INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD,

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 71

ANESTESIA EN EL PACIENTE GERIÁTRICO

Edgardo Ferniza Graciano. Residente de segundo año de anestesiología

Titular de la materia: Dra. Alejandra Mayela Valdez Domínguez
Agosto - septiembre 2021
 CONTENIDO
GENERALIDADES
Definición de envejecimiento
Tendencia social del envejecimiento
Demografía del envejecimiento
Composición corporal del anciano

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL ANCIANO

Sistema cardiovascular
Sistema respiratorio
Sistema nervioso
Sistema renal
Sistema hidroelectrolítico
Sistema endócrino e inmunológico
Nutrición, visión y audición

FARMACOLOGÍA DEL PACIENTE ANCIANO

Farmacocinética y farmacodinamia
Cambios farmacológicos inducidos por la edad
Farmacología en anestesia
Interacciones medicamentosas y farmacología

MANEJO PERIOPERATORIO
Valoración preoperatoria

MANEJO ANESTÉSICO
Anestesia general vs anestesia regional
Anestesia para cirugía mayor abdominal
Anestesia para cirugía ortopédica
Procedimientos fuera de quirófano
Cirugía de urgencia

MANEJO POSTANESTÉSICO
Retraso del despertar del paciente anciano
Cuidados postoperatorios
Complicaciones: Disfunción cognitiva, Delirio postoperatorio, Ictus postoperatorio

ÉTICA DECISIÓN COMPARTIDA Y CUIDADOS PALIATIVOS

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 GENERALIDADES
Definición de envejecimiento: Proceso dinámico, progresivo e irreversible el cual cursa con un
deterioro progresivo y generalizado de las funciones que produce una pérdida de respuesta
adaptativa al estrés y un mayor riesgo de sufrir enfermedades relacionado con la edad.

Definición de la OMS
Edad avanzada: 60-74 años
Ancianos: 75-90 años
Grandes longevos: más de 90 años
Tercera edad: más de 60 años

En México, 10-15% de la población tiene más de 65 años y representan el 40% de los pacientes en
el quirófano. Las principales cirugías en el paciente geriátrico son: cirugía cardiaca, artroplastia de
cadera, artroplastia de rodilla, urológica, de catarata y retina, oncología, vascular y cateterismo
cardiaco.
Según la OMS se estiman más de 1.2 billones de personas mayores de 60 años en 2025 y cerca del
22% de la población mundial tendrá más de 60 años en 2050.

Características del paciente geriátrico: Enfermedades crónicas, alteraciones en la capacidad

cognitiva, déficit visual y auditivo, disminución de la reserva fisiológica, fragilidad, menor accesos a
los servicios de salud.

Edad funcional: Estadod e salud, comorbilidades (EVC, estenosis aórtica, enfermedad coronaria,
ICC, EVC, HAS, DM2, EPOC, depresión, alteracionescognitivas, demencia, abandono social),
cognición, estado funcional, capacidad funcional, calidad de vida, factores económicos.

Síndromes geriátricos: Demencia, alteraciones cognitivas, delirium, osteoporosis, caídas/fractura

de cadera, incontinencia, polifarmacia, dependencia, fragilidad.

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Composición corporal:
Aumento y redistribución de masa grasa (30%), sobre todo en región superior del tronco,
disminuyendo en extremidades.
Descenso de masa magra, agua corporal total y contenido mieral.
Reducción de las necesidades energéticas debido a la pérdida del metabolismo basal

CAMBIOS CELULARES DEL ENVEJECIMIENTO

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 CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL ANCIANO

Sistema cardiovascular
Disminución de la respuesta a la estimulación de los receptores beta y alfa con oscilaciones en la
activación simpática originando cambios en las resistencias vasculares
que contribuyen a labilidad en la TA sumando menor eficacia del control
de los barorreflejos y de la respuesta de la FC debido a un defecto en el
acoplamiento intracelular de los receptores B.
Endurecimiento del miocardio, las arterias y las venas originando
hipertensión sistólica por dos mecanismos: para distender la aorta
endurecida y para trasmitir la onda de presión con más rapidez
produciendo un aumento de la carga cardiaca.
Las alteraciones en la poscarga del VI llevan a un aumento del grosor de
la pared del VI, hipertrofia y alteraciones del llenado diastólico, misma
disfunción que aumenta con la edad.
Cambios del SNA con una mayor actividad simpática y disminución de la
parasimpática (menor tono vagal que interfiere con la respuesta a
atropina).
Modificaciones en el sistema de conducción, fibrosis relacionada a bloqueos de conducción y
síndrome del seno enfermo, dilatación auricular relacionada a FA.
La ateroesclerosis inevitablemente lleva a un deterioro funcional.

Sistema respiratorio
Endurecimiento e la pared torácica y menor rigidez del parénquima
pulmonar por la pérdida de elastina requiriendo una mayor insuflación
del pulmón.
Aumento del volumen residual entre un 5 y 10% por década con
reducción de la capacidad vital y mantenimiento de la capacidad
pulmonar total.
Tórax en tonel, aplanamiento del diafragma y amento del trabajo
respiratorio con predisposición a fatiga.
Menor área de superficie alveolar con descenso modesto de la PaO2 en
reposo, disminución del 50% de la respuesta ventilatoria a la
hipercapnia y mayor en relación con la hipoxia.
Menor tono muscular en los músculos hipofaríngeos y genioglosos que predispone a la obstrucción
de las vías respiratorias superiores, tos menos eficaz y perturbación en la deglución.

Sistema nervioso
Disminución de la masa encefálica a partir de los 50 años, para los 80 años se ha perdido el 10% de
su peso y 15% de la sustancia blanca.
Deterioro de los neurotransmisores: dopamina, noradrenalina, serotonina, GABA y acetilcolina.

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 Aumenta el tiempo de respuesta y se dificulta el aprendizaje, pero conservan
mejor el vocabulario, la sabiduría y los conocimientos adquiridos.
Reducción de la reserva cerebral origina disminución de las AVD funcionales,
mayor sensibilidad a los fármacos anestésicos, mayor riesgo de delirium
perioperatorio y mayor riesgo de disfunción cognitiva postoperatoria.
Mayor sensibilidad a fármacos anestésicos: reducción del 6% de CAM por
cada década, aumento de la sensibilidad a bloqueos neuroaxiales por
disminución del espacio peridural, mayor permeabilidad a la duramadre y
disminución del volumen de LCR, disminución del diámetro y número de
fibras mielinizadas en las raíces nerviosas dorsales y ventrales.

Función renal
Disminución De la masa cortical del 20% al 25%, de los glomérulos hasta del 50% a los 80 años, de
la TFG alrededor de 1ml/min/años pasados los 40 años y del FSR aproximadamente 10% por década
(se recomienda ajuste de dosis a partir de los 60 años).
Menor secreción de aldosterona.
Homeostasis de líquidos y electrolitos vulnerable.

Balance hidroelectrolítico
Considerar cambios en composición corporal y potencial estado de deshidratación latente.
Riesgo de hipovolemia: Hipotensión, FOM, falla renal, choque y taquicardia.
Riesgo de sobrecarga hídrica: Edema intersticial, hipertensión, edema periférico, pobre
cicatrización, falla respiratoria.

Sistema endócrino
Menor secreción de insulina y aumento de la resistencia a la insulina.

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Disminución de la producción de testosterona, estrógeno,
hormona del crecimiento, cortisol, DHEA, T3 y T4.
Disminución de la amplitud de los pulsos nocturnos de la LH y GH
y una desaparición de los pulsos diurnos de GH.
Alteraciones en las funciones hipotalámicas de termorregulación,
control de la presión arterial y de la sensación de sed, descenso de
melatonina.
Desequilibrio entre reabsorción y formación ósea que conlleva a
osteoporosis.

Sistema musculoesquelético
Disminuye la masa de fibras tipo 2, siendo el músculo infiltrado con grasa y
tejido conectivo. Además, daño por estrés oxidativo, disfunción mitocondrial,
acumulación de lipofuccina y falla en la síntesis de proteínas relevantes para
la formación de miofibrillas.
La sarcopenia tiene importantes repercusiones metabólicas, tanto en la
regulación de la glucosa, de la masa ósea, del balance de proteínas y del
control de la temperatura.

Nutrición
Considerar alteraciones de la dentadura y la deglución, trastornos de la
motilidad gastroesofágica y la absorción.

Visión
Atrofia de tejidos periorbitarios, caída del párpado superior y eversión del párpado inferior, rigidez
del iris, pupila más pequeña y lente amarilla por oxidación de triptófano.

Audición
Atrofia del canal auditivo externo con cerumen más denso, engrosamiento del tímpano, alteración
de la cadena de huesecillos y disminución de las células de Corti y neuronas cocleares.

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FARMACOLOGÍA DEL PACIENTE ANCIANO

Efectos más pronunciados por mayor sensibilidad de órgano blanco (cerebro).

La principal proteína de unión plasmática para los fármacos ácidos es la albumina, para los fármacos
básicos, la glucoproteína ácida.
Una reducción en ACT podría llevar a un menor compartimento central y elevación de
concentraciones séricas tras la administración en bolo de fármacos hidrófilos.
El aumento de la grasa corporal puede dar lugar a un mayor volumen distribución con el potencial
de prolongar el efecto clínico de fármacos lipofílicos.
En la fase de redistribución del fármaco, la concentración sanguínea es mayor en los ancianos, en
parte por una contracción moderada del volumen sanguíneo y reducción de la masa muscular
(menor cantidad de fármaco extraído por el músculo), por lo que una cantidad mayor entrara a
órganos con vasos abundantes (cerebro y corazón) pero posiblemente con mayor lentitud de
transferencia.
Los efectos del fármaco son consecuencia de las concentraciones en los tejidos y no en el plasma.
Además, muchos de los medicamentos intravenosos utilizados en anestesia son muy liposolubles;
por esa razón, gran parte del fármaco terminará depositado en la grasa.
Después de la redistribución inicial dentro de tejidos con abundantes vasos, poco a poco el fármaco
retornará lentamente por difusión al plasma y seguirá sien absorbido en la grasa, descendiendo y
distribuyéndose en todo el cuerpo (regularmente concentraciones demasiado bajas como para
tener efecto clínico significativo).
Sin embargo, dosis muy elevadas o repetidas y el goteo por venoclisis finalmente aportarán
suficiente fármaco para dejar niveles residuales que producirán efectos terapéuticos. En este punto,
la única forma de disminuir los niveles en sangre y en órganos efectores y eliminar los efectos es
mediante el metabolismo.
El efecto farmacocinético más pronunciado y constante del envejecimiento es la disminución del
metabolismo de los fármacos, lo que suele deberse tanto a disminución de la depuración como al
aumento en el volumen de distribución en estado de equilibrio dinámico, este último condicionado
por el aumento de grasa.
Hay que considerar que, en el metabolismo hepático al existir disminución de la masa y flujo
sanguíneo hepático, hay disminución en la depuración de fármacos e inhibición del metabolismo
medicamentoso en casos polifarmacia. Mientras que en el metabolismo renal hay reducción de la
filtración glomerular existen alteraciones en el efecto neto del medicamento.
Con independencia de si se aplica anestesia general o neuroaxial, la fase de mantenimiento de la
anestesia originará resultados adversos por cambios en TA. Los agonistas a también tienden a
inducir vasoconstricción, devolviendo la sangre a la circulación central y aminorando la disminución
de la precarga ventricular por acción de la congestión venosa.
La administración de grandes volúmenes de soluciones en el anciano pudiera ser una problemática
con una finísima línea entre el exceso y la carencia.
Si se utiliza VPP, un objetivo importante es que el volumen pulmonar rebase la capacidad de cierre
durante el ciclo respiratorio, y así evitar la atelectasia, estrategia preferida es la del volumen
corriente pequeño, además de PEEP.

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Fármacos inhalatorios
La CAM disminuye aproximadamente un 6% por década
para la mayoría de los anestésicos inhalatorios.
El mecanismo de acción de los anestésicos inhalatorios
está relacionado con una alteración de la actividad de los
canales iónicos neuronales asociados con los receptores
nicotínicos, de acetilcolina, de GABAA y de glutamato. El
envejecimiento puede producir alteraciones en los
canales iónicos, la actividad sináptica o la sensibilidad de
los receptores.

Anestésicos intravenosos y benzodiacepinas.

• Menor requerimiento de tiopental por
disminución del volumen de distribución inicial.
En el caso del etomidato ocurre disminución del
aclaramiento y del volumen de distribución
inicial, pero ocasiona hipotensión de menor magnitud (en comparación con el propofol).
• Con el propofol el cerebro se vuelve más sensible a sus efectos por disminución de su
aclaramiento aumentando del 30-50% su sensibilidad. Además, origina una disminución
mayor de la actividad cerebral y de TA.
• La dosis requerida de midazolam para producir sedación disminuye un 75%, estos cambios
se deben tanto a un aumento de la sensibilidad cerebral como a una disminución del
aclaramiento del fármaco.

Opiáceos
• Necesidad de menos fármaco para lograr un alivio del dolor (disminuye el aclaramiento de
la morfina).
• La morfina y su metabolito morfina-8 glucuronido tienen propiedades analgésicas.
• La morfina-6 glucuronido depende de la excreción renal.
• El sufentanilo, el alfentanilo y el fentanilo son aproximadamente dos veces más potentes
por aumento de la sensibilidad cerebral a los opiáceos con la edad.
• Hay cambios en la farmacocinética y farmacodinamia del remifentanilo: aumenta su
sensibilidad cerebral, requiriendo solo el 50% de la dosis en bolo.

Bloqueantes Neuromusculares
• Generalmente, la edad no afecta de forma significativa a la farmacodinamia de los relajantes
musculares, su duración de su acción puede ser prolongada si el fármaco depende del
metabolismo hepático o renal (por ejemplo, vecuronio por reducción de la reserva hepática
o renal).
• En el atracurio su vida media de eliminación está prolongada, su aclaramiento no cambia
con la edad, lo que sugiere vías alternativas de eliminación (hidrólisis de éster y eliminación
de Hofmann).
• El cisatracurio sufre degradación de Hofmann y no se ve afectado por la edad.

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 • El rocuronio se asocia a una duración prolongada en pacientes de edad avanzada, y la
recuperación tras administración de sugammadex puede verse retrasada.
• El vecuronio y el rocuronio, tienen un metabolismo un poco más lento (mayor duración del
efecto). En mayores de 75 años muestran el doble de riesgo de bloqueo neuromuscular
residual y episodios respiratorios adversos.

Anestesia neuroaxial y bloqueo de nervios periféricos

No existen alteraciones en la duración del bloqueo motor de la anestesia espinal con bupivacaina.
Disminuye su momento de aparición con propagación más extensa en bupivacaina hiperbárica.
Cuando se utiliza ropivacaína al 0,75% para el bloqueo de nervios periféricos, la edad es un factor
fundamental a la hora de determinar la duración del bloqueo motor y sensitivo.

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 VALORACIÓN PREOPERATORIA

Permite la evaluación de un adulto

mayor mediante herramientas que
permiten identificar y medir ciertas
variables que determinarán la
evaluación de su situación actual.
Incluyendo una valoración
sistémica, de las comorbilidades y
de la funcionalidad del individuo.

Hay que individualizar al paciente y

considerar estudios pertinentes
(BH, tiempos, ES, QS, albumina, rx
de tórax (+70años), EKG, pruebas de
función pulmonar) ya que la edad no
justifica solicitarlos todos. Para la
valoración preoperatoria, se
aceptan como válidos, valores
normales de laboratorio de hasta 4
meses previos a la cirugía si no se
presentan eventualidades.

El riesgo preoperatorio se estructura en riesgo

geriátrico, anestésico y por aparatos y sistemas.

Evaluaciones del estado general

Estado funcional
La capacidad funcional es la facultad presente en una
persona para realizar las actividades de la vida diaria
sin necesidad de supervisión, dirección o asistencia.
Incluyendo incapacidad, autovalidez, autonomía y
handicap.

Nutrición
El diagnóstico se realiza sobre parámetros clínicos,
antropométricos y de laboratorio según el lugar de
residencia de los pacientes. El valor de la albumina
plasmática es importante, ya que la mortalidad
postoperatoria varía en función de su valor. Por
ejemplo, en un grupo de pacientes la mortalidad fue
del 1% para un valor de albumina mayor de 4,6 g/dl y
del 29% para un valor de albumina menor de 2,1 g/dl

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La albumina presenta una vida media de entre 18 y 21 días y puede ser afectada por cambios en los
compartimientos intra y extravascular, su capacidad para mostrar cambios agudos está limitada.

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ÍNDICE DE KATZ

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INTERPRETACIÓN MUJERES
PUNTOS
TOTAL 0-1
SEVERA 2-3
MODERADA 4-5
LEVE 6-7
INDEPENDENCIA 8

INTERPRETACIÓN HOMBRES
TOTAL 0
SEVERA 1
MODERADA 2-3
LEVE 4
INDEPENDENCIA 5

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Situación social
ESCALA DE GIJON

5 a 9 PUNTOS BUENA
SITUACION SOCIAL

-10 a 14 PUNTOS RIESGO

SOCIAL

>15 PUNTOS PROBLEMAS

SOCIALES

Evaluación de la función cardiaca

La enfermedad cardiovascular es la comorbilidad con mayor prevalencia en los adultos mayores
sometidos a cirugía general

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16
17
Valoración del riesgo cardiaco
Las complicaciones cardiacas son la causa más frecuente de mortalidad postquirúrgica: ICC (4-10%)
e IAM (1-4%) dentro de los primeros 5 días postcirugía, siendo 50% indoloros y el resto puede
manifestarse con hipotensión sostenida, arritmias, delirio, insuficiencia cardiaca.

GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE LA ACC/AHA

Propósitos:
1) Evaluación del riesgo perioperatorio
2) Determinación de la necesidad de cambios en la gestión
3) Identificar condiciones cardiovasculares o factores de riesgo que requieran un tratamiento
a largo plazo.

Paso 1: ¿Hay indicación de cirugía no cardiaca de urgencia?

Evitar retraso en cirugía de urgencia y enfocar esfuerzos en el manejo de posibles complicaciones
en el postoperatorio: hemorragia, falla cardiaca.
Transanestésico: Obtener datos clínicos que sugieran patología cardiovascular, resuelta la urgencia
quirúrgica se debe proseguir al estudio y manejo.
Clasificaciones:
• Cirugía de emergencia: Está en riesgo la vida, el procedimiento indicado debe realizarse
dentro de las primeras 6 horas
• Cirugía de urgencia: hay tiempo de una evaluación clínica, la vida o un miembro es
amenazada si no se opera (6-24 hrs)
• Cirugía de tiempo sensible: retrasar 1- 6 semanas, donde no se verán complicaciones:
oncológicas, cirugía de cadera.
• Electivas: retrasar hasta 1 año

Paso 2: ¿Existe condición cardiaca activa o síndrome coronario agudo?

Obliga al retraso del procedimiento quirúrgico electivo y lleva a estabilización clínica del problema
cardiaco, una vez controlada la condición se puede continuar con la evolución preoperatoria.
Los datos sugieren que deben transcurrir 60 días después de un IAM antes la cirugía no cardiaca en
ausencia de una intervención coronaria.
IAM postoperatorio (6 meses) factor de riesgo para accidente cerebrovascular (aumenta x8 la
mortalidad).
Casos de intervencionismo coronario con STENT: Esperar 14 en días angioplastia, 30 días en stent
convencional y 1 año para los liberadores de fármacos(estable).

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ESTENOSIS AORTICA
Estenosis aortica grave sintomática: procedimiento electivo de alto riesgo con monitorización
hemodinámica intraoperatorio y posoperatorio

INSUFICIENCIA AORTICA/MITRAL
Paciente Insuficiencia asintomática + FEVI normal: Cirugía no cardiaca electiva de riesgo elevado:
uso de monitorización invasiva.

ARRITMIAS
Pacientes con antecedente de FA asintomáticos clínicamente estables no requieren modificaciones
en el tratamiento médico o evaluación adicional. Pacientes retraso en la conducción intraventricular
(bloqueo de rama izquierda/derecha) sin bloqueo cardiaco avanzado o síntomas rara vez progresan
a un bloqueo AV.

DISPOSITIVOS CARDIACOS IMPLANTADOS NO SELECTIVO

Valoración: conocimiento del hardware, programación específica del paciente, afectación cardiaca
por la cual se implanto el dispositivo, ritmo cardiaco, antecedentes de arritmias, el manejo debe ser
individualizado. Comunicación efectiva: procedimiento, interferencia electromagnética

ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR

Terapia dirigida: inhibidores de fosfodiesterasa 5, estimuladores de guanilato ciclasa soluble,
antagonistas ca, receptor de endotelina y prostanoides deben de continuarse.

Paso 3: ¿Será el paciente llevado cirugía de bajo riesgo? ¿No se requieren estudios adicionales
como electrocardiograma, Riesgo intermedio?
Ir a Paso 4 (ideal de 1-3 meses entre EKG y cirugía)

Paso 4: ¿Tiene el paciente buena capacidad funcional?

Capacidad funcional es uno de los predictores más relevantes en la evaluación inicial del riesgo
preoperatorio (MET= consumo de oxígeno ml/min por kg de peso, 1 met = 3.5 ml 02/kg/min o
1kcal/kg/hora).
Recuerda: Vivir diario: 3-4 met, Deportistas: 10 met Paso 5 Pacientes con capacidad funcional baja:

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Cirugía de riesgo intermedio (1-5% de IAM o muerte a 30 días): aplicar factores de riesgo clínicos
según índice cardiaco revisado de LEE (- 3 puntos continuar cirugía, +3 puntos ir a paso 6)

Paso 6: Paciente va a cirugía de alto riesgo

Factores de riesgo clínico: Condiciones que se han asociado con incremento de eventos cardiacos
en el periodo perioperatorio.
Modelo NSQIP: American College of surgeons National surgical quality improvement program.
Calculador interactivo de riesgo (http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest)
proporciona una estimación del riesgo según el modelo de probabilidad de infarto al miocardio o
paro cardiaco para cada paciente individual.
En los pacientes que no presenten ningún factor de riesgo se puede proceder con el procedimiento
sin necesidad de estudios cardiacos adicional.
Paciente con clase funcional precaria, pero sin factores de riesgo de Lee puede ser llevado a cirugía
vascular de alto riesgo.
Presencia de 1 o más factores de riesgo, sin condición médica activa, clase funcional independiente:
realizar pruebas cardiacas no invasivas (ecocardiografía de estrés).

PRUEBA DE ESFUERZO
Pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional desconocida considerar prueba de estrés
farmacológico.

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 • BETA-BLOQUEADORES: Continuarlos en casos crónicos, disfunción sistólica con FEVI <40%.
• ESTATINAS: Continuarlas en cirugías vasculares y elevado riesgo.
• AGONISTAS ALFA DOS: No recomendados.
• BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO: Reducen riesgo de isquemia y taquicardia
supraventricular
• IECA/ARA II: Continuarse o reiniciarlo lo más pronto posible
• ANTIPLAQUETARIOS: URGENCIA continuar durante las primeras 4-6 semanas después post
stent. Retirar aspirina preoperatoria. Individualizar en emergencia
• ANTICOAGULANTES: Considerar terapia puente o reversión urgente usar vitamina k o PFC.

ANEMIA PERIOPERATORIA: Transfusión restringida (hb 7g/dl a 8g/dl) pacientes asintomáticos,

hemodinamicamente estables y sin enfermedad coronaria.
ELECCION DE ANESTESIA: Anestesia general vs regional, anestesia peridural para procedimientos de
fractura de cadera.
MANTENIMIENTO: Se recomienda ecocardiograma transesofágico pacientes sometidos a cirugía de
urgencia con inestabilidad hemodinámica, normovolemia, medición de troponinas en signos o
síntomas sugestivos IAM y EKG, no se encuentra beneficio: nitroglicerina profiláctica

EVALUACIÓN PULMONAR: Considerar que la reducción en la reserva pulmonar aumenta el riesgo

de complicaciones pulmonares perioperatorias.
Principales factores de riesgo de insuficiencia respiratoria posoperatoria:
1. Tipo de cirugía
2. Estado de emergencia
3. Estado funcional deficiente y dependencia física
4. Sepsis preoperatoria
5. Clasificación ASA alta
Factores de riesgo adicionales: EPOC, tabaquismo, estado mental alterado, hipoalbuminemia,
pérdida de peso involuntaria, aumento del nivel creatinina sérica e ICC. La evaluación pulmonar
preoperatoria debe incluir una evaluación básica del riesgo de complicaciones o insuficiencia
pulmonar.
EVALUACION NEUROLOGICA: Debe incluir una evaluación dirigida para detectar enfermedad
neurológica sintomática. Considerar debilidades y limitaciones previas para en el posoperatorio,
evitar alarmas y pruebas innecesarias.

EXAMEN MINIMENTAL
Prueba de cribado más utilizada para evaluar la sospecha de síntomas compatibles con deterioro
cognitivo o demencia. Considerar test de Montreal y MEC.

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 VALORACION DE LA FRAGILIDAD EN EL ANCIANO
FRAGILIDAD: Disminución de la
capacidad fisiológica combinada
con alteraciones multisistémicas,
lo que conduce a una disminución
de capacidad para mantener la
homeostasis y está separada de
los cambios normales
relacionados con la edad.
Se caracteriza por una mayor
vulnerabilidad a factores
estresantes como la cirugía y la
anestesia y se asocia con una
mayor mortalidad posoperatoria, un aumento de las complicaciones, una estancia hospitalaria más
prolongada y un aumento del alta en un centro en lugar de en el hogar.
Considerar consultas multidisciplinarias individualizadas, evaluación geriátrica integral, discusiones
abiertas sobre pronóstico y riesgos, y prehabilitación.

Identificación del fenotipo o evaluación de las deficiencias en la fragilidad.

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 ENFERMEDADES CONCOMITANTES

DELIRIO: Padecimiento transitorio de la cognición y la conciencia caracterizado por un inicio agudo

y una evolución fluctuante.
Síntomas: Agitación, somnolencia, retracción social y psicosis.
Factores de riesgo: Edad avanzada, demencia subyacente, uso de sustancias psicoactivas e hipoxia,
hipercapnia y sepsis perioperatorias.
Precipitantes: Fármacos psicoactivos, infecciones, AVC, IM, alteraciones electrolíticas, abstinencia
de drogas y retención urinaria.
Intervenciones: Tratar cualquier afección subyacente, Fomentar interacción de familiares, Ciclos
sueño-vigilia normales, Evitar restricciones, Considerar uso de haloperidol para agitación aguda.

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DEMENCIA
Alteración persistente y progresiva de la cognición que interfiere con las actividades de la vida diaria.
Alzheimer es la causa más común afectando del 30-50% en mayores de 85 años.
Consideraciones anestésicas: Evitar sedación prequirúrgica, anticolinérgicos de acción central, la
hipoxia y la hipercapnia.

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Patología neurológica degenerativa caracterizada por temblor, bradicinesia, rigidez e inestabilidad
postural.
Consideraciones anestésicas: Continuar medicamentos anti parkinsonianos, Evitar fenotiazinas,
butirofenonas, metoclopramida, uso de anticolinérgicos y antihistamínicos ante exacerbaciones
agudas, considerar intubación de secuencia rápida con uso de presión cricoidea por disfunción de
músculos faríngeos y laríngeos, Considerar monitorización invasiva por riesgo de inestabilidad
hemodinámica a la inducción.
Aumento de riesgo de arritmias, precaución ante uso ketamina y AL.
Patogenia: Degeneración de neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra y una reducción del
contenido de la dopamina en el estriado. Cerca del 10 al 15% de estos pacientes desarrollarán
demencia.
Tx: Levodopa, anticolinérgicos, agonistas de dopamina, amantadina e IMAO tipo B.

ALTERACIONES VISUALES
DESPRENDIMIENTO DE
CATARATAS GLAUCOMA
RETINA
Opacidades del cristalino que Neuropatía óptica con pérdida de Separación entre los
pueden afectar la agudeza visual, la visión periférica que ocurre fotorreceptores y el epitelio
la sensibilidad al contraste y la antes de la pérdida de la visión pigmentado de la retina con
percepción de la luz. central por aumento agudo acumulación de líquido o sangre
Prevalencia cercana al 100% en crónico de PIO. en el espacio potencial.
mayores de 90 años Tratamiento: B-bloqueadores, Evitar uso de óxido nítrico.
Uso de AGB o AR gotas mióticas, inhibidores de
anhidrasa carbónica y
prostaglandinas sintéticas.
Evitar uso de succinilcolina y
escopolamina.

AFECCIONES ORTOPEDICAS: Cambios en columna cervical, menor flexión y extensión, presión

cricoidea poco efectiva. Laringoscopia directa difícil. 6% fallece durante su hospitalización y hasta
10% en el mes siguiente. Controversia AGB vs AR. Principales: Osteoartritis y fractura de cadera.

ALTERACIONES METABÓLICAS
DESHIDRATACION: Síntomas vagos ausentes, turgencia cutánea deficiente, gravedad específica
urinaria elevad hipotensión ortostática o aumento ortostático de FC, razón de nitrógeno ureico en
sangre-creatinina mayor a 25, requerimientos basales 30ml/kg/día c vigilancia de datos de
sobrecarga hídrica.
DESNUTRICION: Incidencia entre el 20 al 40% de los ancianos, predisponentes: ICC, EPOC y cáncer.
Indicadores: Pérdida ponderal, IMC bajo, hipoalbuminemia (menor a 3.5gr/dL) y anemia.

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 ANESTESIA PARA CIRUGÍA ORTOPÉDICA EN EL ANCIANO

Procedimientos Ortopédicos: Electivos, urgentes, menores y mayores.

Condiciones más comunes: Reemplazo articular, fijación de fracturas, artroscopias, artritis
reumatoide, espondilitis anquilosantes y polifarmacia.

Valoración Preoperatoria incluye preparación: Preoperatoria para cirugía y anestesia, manejo

perioperatorio y postoperatorio.

PREOPERATORIO: Identificar y optimizar cualquier estado de enfermedad con interrogatorio

dirigido, considerar asesoría nutricional (uso de suplementos proteínicos).

CIRUGIA ELECTIVA
Artroplastia total de cadera Considerar: Grupo de edad, comorbilidades, inervación involucrada,
estructuras cercanas, severidad de la cirugía, materiales (cementación), posición. Técnica
recomendada: Regional. Prevenir TVP e infecciones.

AR O AGB + Bloqueo de nervios periféricos o analgesia intratecal: Actualmente se recomienda

punción única espinal con fentanilo 20-25 mcg o morfina 100-200 mcg o AGB con mínimo consumo
de opioide con bloqueo de plexo lumbar. Ventajas: Disminuye TA y TVP, analgesia postoperatoria,
movilización temprana, disminuye riesgo de infecciones respiratorias, menor riesgo de vómito o
confusión.
Complicaciones: Hipotensión, cefalea, bloqueo inadecuado.

ABG: Casos de revisión articular dar AGB o AR con catéter peridural.

Ventajas: Estabilidad cardiovascular y control de vía aérea
Desventajas: Recuperación lenta, movilización tardía, mayor riesgo de náusea y vómito, disfunción
cognoscitiva postoperatoria, mayor infección respiratoria.

Artroplastia total de rodilla: AGB + opioide para analgesia, IOT o ML.

Antibioticoterapia antes de colocar torniquete,
AR + sedación. Vigilar hemostasia antes de liberar torniquete, muy dolorosas las primeras 12 hrs.
Vigilar colocación de torniquete: elevan pierna, usan venda de Esmarch, inflan a 100 mmHg o >PAS

Cirugía de hombro: Artroscopia, manipulación excesiva, posición, circulación cerebral, técnica, AGB
con IOT o ML, analgesia postoperatoria con Morfina IV PCA o catéter subacromial, AR bloqueo plexo
braquial con abordaje interescalénico.

Cirugía distal o de mano: AR, bloqueo de plexo braquial con abordaje axilar + Bloqueo de nervio
periférico, anestesia intravenosa, AGB + ML

Cirugía de pie y extremidad inferior: Bloqueo de nervio periférico acuerdo al nivel o BNF/BNC

Cirugía artroscópica: Diagnósticas, abordaje por US.

26
Cirugía de emergencia: cirugía para fractura de cadera/luxación
Frágiles/Femenino, dentro de las primeras 24-48 hrs, disminuye un año mortalidad, ulceras por
presión, confusión, TEP y dolor. Monitorizar durante 24 hrs posteriores. Analgesia perioperatoria:
BNF o fascia iliaca, AR: menor mortalidad a corto plazo, difícil posicionar, hipotensión (vasopresores,
volumen, sentado, líquidos) o AGB (Paracetamol IV = Morfina o catéter femoral).

Fractura de tibia, peroné, tobillo, muñeca: AR (bloqueo de nervio periférico, anestesia IV), AGB (IOT
ML, VM Inmovilización)

Sedación durante AR: Considerar duración, ruido y posición, midazolam 0.2 a 1 mg. Confusión,
depresión respiratoria.

Profilaxis tromboembólica: TVP frecuente con cirugías de pelvis, cadera, rodilla. Riesgo de TEP fatal
4-14%, opciones warfarina, HBPM, HNF, aspirina medios compresivos

Profilaxis antibiotica: Antibióticos perioperatorios son usados de rutina para disminuir la incidencia
de infección de herida: Cefalosporinas de 1° y 2ª generación son las de elección. La primera dosis
debe administrarse € preoperatorio inmediato y continuarlo durante 24 hrs.
Considerar otros aspectos: Desequilibrio en temperatura, pérdida sanguínea, retención urinaria,
deterioro de la función cognitiva, alivio del dolor postoperatorio y plan de rehabilitación de
recuperación.

27
ANESTESIA GENERAL VS REGIONAL
Se debe evaluar de forma integral la estabilidad hemodinámica del anciano, las complicaciones
cardiopulmonares y trombóticas, el control del dolor y los eventos cognitivos. Según estudios, la AR
disminuye incidencia de TVP y mortalidad.

VENTAJAS DESVENTAJAS
REGIONAL Analgesia postoperatoria, Retención urinaria, dolor o
ambulatorio, mantenimiento del hematoma, compromiso
estado de alerta y menor hemodinámico, riesgo de caída o
prevalencia de deterioro trauma, ausencia de reflejo
cognitivo. doloroso, difícil ante falta de
cooperación.
AGB Inducción rápida, control de Intubación difícil o fallida,
respiración, mayor control sobre broncoaspiración, mayor
resistencias periféricas, deterioro cognitivo, riesgo de
estabilidad hemodinámica, hipoxemia en UCPA.
control de convulsiones.

¿Qué debemos pensar antes de decidir la técnica?

Complicaciones potenciales en pacientes de alto riesgo. Enfocarse en control de la temperatura, uso
profiláctico de medicamentos antiplaquetarios, efecto inmunosupresor por transfusión, las lesiones
musculoesqueléticas y nerviosas, complicaciones trombóticas perioperatorias, estado de
hidratación preoperatorio y su relación con hipovolemia e insuficiencia renal

ANESTESIA PARA CIRUGIA MAYOR ABDOMINAL EN ADULTO MAYOR

La cirugía abdominal de emergencia es el mayor riesgo de mortalidad en los ancianos, se debe
considerar evaluar la deshidratación, monitoreo intraarterial de la presión arterial. Las pérdidas de
líquido son muy comunes y pueden ser difíciles de medir.
• Preparación: Requiere de administración de laxantes potentes y enemas para eliminar tanta
materia fecal como sea posible, siendo el principal riesgo la deshidratación.
• Premedicación: La medicación preanestésica debemos diferenciar entre enfermedades del
anciano por su propia edad o por la evolución de su envejecimiento normal.
• Monitoreo: Monitorización estándar del paciente al entrar en la sala de anestesia.
• Elección de fármacos: La unión a proteínas es menos eficiente. Los agentes de inducción
deben administrarse más lentamente y con pausas más largas entre las dosis.
• La concentración alveolar mínima de todos los agentes anestésicos por inhalación se reduce
entre un 20% y un 40%.
Impacto de dolor en periodo post operatorio: Presencia de delirium postoperatorio, deterioro y
disfunción cognoscitivos postoperatorio, polifarmacia, fragilidad, abatimiento funcional, síndrome
de caída, desnutrición.
Elección de analgesia: La farmacocinética de los opiáceos apenas se ve afectada por la edad, pero la
sensibilidad del sistema nervioso central a estos fármacos aumenta notablemente en los ancianos.
La dosis de opioides debe reducirse en los adultos mayores. Sin embargo, deben de ser dosis
suficiente para que el paciente curse lo menos posible con dolor.

28
ANESTESIA FUERA DE QUIROFANO Y URGENCIAS EN GERIATRIA
Procedimientos quirúrgicos menores, estudios diagnósticos, cirugías endovasculares o
procedimientos complejos.

Problemas frecuentes con las locaciones fuera de quirófano: Equipo para la administración y
monitoreo de anestesia insuficiente (Succión, equipo resucitación), falta de personal dedicado a
apoyar al anestesiólogo, falta control de temperatura y equipo grande que limita el acceso al
paciente en caso de emergencia.

ASPECTOS POR CONSIDERAR: Ambiente, paciente, procedimiento, recuperación y alta.

• Ambiente: Maquina de anestesia, equipo de monitoreo y oxígeno.
• Monitoreo: Monitoreo hemodinámico y respiratorio básico, medición de temperatura,
monitoreo invasivo de presión arterial, capnografía
• Endoscopias, estudios de imagen y sala de hemodinamia: Procedimientos que requieren
transición controlada entre consciencia total y anestesia general, vida media, volúmenes de
distribución, rangos de eliminación de fármacos, uso de agentes de corta acción y riesgo de
delirium

CONSIDERAR: Sensibilidad a efectos de los medicamentos utilizados para la sedación y riesgo de

efectos secundarios aditivos cuando se administran combinaciones de medicamentos. Alto riesgo
de isquemia miocárdica, hipoxia.

Consideraciones para sedación en paciente anciano

1) Presencia de múltiples comorbilidades
2) Cambios de posición
3) Dolor crónico (especialmente de espalda)
4) Prevalencia de hipoxia crónica y necesidad de oxígeno suplementario
5) Dificultad de comunicación por enfermedad auditiva o visual
6) Demencia o disfunción cognitiva

• RECUPERACION: Los pacientes de edad avanzada tienen control deficiente de las vías
respiratorias durante el sueño y muchos tienen apnea obstructiva del sueño, retraso en la
recuperación por administración de benzodiazepinas y opiáceos.

29
Cirugía de urgencia en geriatría
Cirugías de urgencia son más frecuentes en el adulto mayor que en pacientes jóvenes
(Traumatología, cirugía intraabdominal y vascular)
Mala condición general de los pacientes empeorada por hipovolemia e interrupción de
medicamentos crónicos
Dolor, infección, hipotensión y desordenes metabólicos pueden llevar a demencia
Dificultad para obtener antecedentes de importancia.

MANEJO POSTANESTÉSICO

Retraso en el despertar del paciente anciano

Emersión de la anestesia: Estado de la anestesia general en el cual el paciente progresa del estado
de inconsciencia hasta el despertar y la recuperación de consciencia.

Grados en el retraso del despertar

• Estado de conciencia alterado: Dificultad para pensar en forma adecuada y memoria
alterada
• Delirio: Estado de conciencia afectado, desorientación y alucinaciones
• Obnubilación: reducción en el estado de conciencia el cual responde a estímulos verbales
o táctiles
• Estupor: solo responde a estímulos dolorosos
• Coma: estado sin respuesta y con calificación en escala de Coma de Glasgow <8

Retraso en la emersión: Incapacidad para recuperar un nivel adecuado de consciencia, dejando al

paciente sin responder al medio o bajo una sedación profunda posterior a 30-60 minutos del
término de la anestesia. Incidencia: 9%
Clínica: Estado mental alterado acompañado de sedación, ausencia de iniciativa, ausencia de
respuesta a estímulos y frecuentemente está asociado a complicaciones respiratorias,
hipoventilación que progresa a hipoxia y acidemia. Usar escalas como RASS y GLASGOW, para la
medición de la profundidad de consciencia evaluar NuDESC

Factores de riesgo:
Edad: Disminución en la liberación de los neurotransmisores y disminución de sensibilidad de los
neuro receptores excepto los receptores GABA.
Farmacogenética: Es una de las causas de las diferentes respuestas de los pacientes a los fármacos.
Principalmente defectos genéticos en las enzimas encargadas del metabolismo, biotransformación
y conjugación. (Citocromo P450, Glutation S transferasa, UDP glucuronil transferasas,
Sulfotransferasas).
Obesidad: Mayor dosis, menor CRF, aumento de atelectasias.

30
 Ajuste de dosis de acuerdo con peso corporal
PESO REAL PESO IDEAL
Propofol Tiopental
Midazolam Vecuronio
Succinilcolina Rocuronio
Atracurio Digoxina
Cisatracurio Remifentanil
Fentanil
Sulfentanil

Fármacos anestésicos: Opioides, BNM, propofol, inhalados con alta solubilidad (isoflurano).
Otros: síndrome colinérgico central, alteraciones en glucosa, electrolitos séricos.

ALGORITIMO DE ACCION

CUIDADOS POSOPERATORIOS
OBJETIVOS: Lograr niveles
adecuados de analgesia, detectar
signos de sobrecarga de volumen
(estertores, disnea, taquipnea,
ortopnea), detección de delirio,
estado de consciencia.
RECUERDA: La percepción del
dolor no disminuye con la edad

ANALGESIA
El dolor postoperatorio puede
durar de 3-7 días, el dolor y su
intensidad podría ser difícil de
reconocer y cuantificar en el
paciente anciano por su expresión
apática, los pacientes suelen no
mencionar el dolor por miedo a
crear adicción, o por el deterioro
cognitivo. Se deben tomar en
cuenta los parámetros como:
presión arterial, frecuencia
cardiaca y frecuencia respiratoria,
así como la expresión facial del
paciente. También se debe tomar
en cuenta la siguiente escala:

31
FARMACOLOGIA DE LOS ANALGESICOS: Algunas veces, existe resistencia a la prescripción de
analgésicos potentes en los pacientes ancianos porque se asume, de manera equivocada, que esto
será peligroso en este grupo de edad.

• PARACETAMOL: Inhibidor central de la ciclooxigenasa, es seguro y adecuadamente

tolerado, reduce los requerimientos de opioides y la incidencia de delirio postoperatorio.
Ajustar en enfermedad hepática.
• AINE: Puede presentar efectos secundarios cardiovasculares, renales y gastrointestinales
(infarto, lesión renal y STD). Se recomienda reducir las dosis de 25-50% o aumentar el
tiempo entre cada dosis. TFG menor de 30 ml/min se considera contraindicación
• GABAPENTINOIDES: Usados para tratar dolor neuropático y recientemente más usados en
el postoperatorio. Causan mareo y somnolencia.
• KETAMINA: En infusión continua mejora el dolor y disminuye los requerimientos de
opioides y riesgo de delirio. Sus efectos secundarios incluyen alucinaciones, pesadillas,
miedo, etc. Reducir dosis.
• LIDOCAINA: Buenos resultados en cirugía colorrectal y urológica, dosis: 1 mg/kg/h.
• OPIOIDES: Deben usarse a las menores dosis (25-50%) y por el menor tiempo posible, se
recomienda tramadol y tapentadol (acción analgésica dual).

ANALGESIA REGIONAL: Muy efectivo, no interfiere con la consciencia. Valorar técnica adecuada,
colocación de catéteres, comprensión del paciente, valorar efectos secundarios
ANALGESIA MULTIMODAL: Combinación de cualquier fármaco y cualquier número para disminuir
dosis y por ende, efectos adversos.

CONSECUENCIAS DEL DOLOR: Insomnio, confusión, deficiencia respiratoria, íleo, movilización

subóptima, resistencia a la insulina, taquicardia, hipertensión, etc. Una analgesia eficiente permite
una mejor recuperación, con movilización y rehabilitación más temprana.

32
PROTOCOLO ERAS: Entregar al paciente sus dispositivos de apoyo en cuanto sea posible (gafas,
aparatos auditivos, etc.), movilización temprana, retiro temprano sonda urinaria, evitar náusea y
vómito postoperatorio, elegir la cirugía menos invasiva posible y hacer prehabilitación.

DELIRIO
Alteración transitoria de la atención y la
cognición, con inicio aguda, fluctuante y
origen multifactorial. Complicación más
frecuente en el adulto mayor postoperado.
Incidencia del 15-33%, 10% origen SNC.
Mayores de 80 años con mortalidad a 30
días 25% más que los pacientes sin
complicaciones.
Síndrome confusional agudo con cambios
en la atención y cognición, 50% puede
pasar desapercibido
Ancianos hospitalizados 37-46% subiendo
hasta 80% pacientes quirúrgicos
(Oftalmológicos 4%, Cardiaca 73%,
Ortopédica 15%, Intestinal 26%). A largo
plazo se asocia disfunción cognitiva y
demencia y el delirium puede triplicar la
velocidad de deterioro cognitivo,
pudiendo convertir a un paciente en frágil
Relacionado: Mayor mortalidad, sepsis,
aumento estancia hospitalaria, costos y
peor recuperación funcional y calidad de
vida
CAUSAS: Alteraciones metabólicas, fármacos, anestésicos, infecciones, hipoxemia, dolor,
desnutrición, retención de orina, estreñimiento, iatrogenia, inmovilización.

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34
Delirium de emergencia: En UCPA es peligroso por riesgo de autolesiones, hemorragia,
autoextubación, extracción de catéteres).

DIAGNÓSTICO

35
PREVENCION: Vigilancia dirigida, evitar factores precipitantes, diagnóstico clínico.
PERIOPERATORIO: Protección de vía aérea, oxigenación adecuada, adecuado BH, soporte
nutricional, buen manejo del dolor.
TRATAMIENTO: Descartar y tratar causas corregibles, manejo no farmacológico.
En caso necesario: haloperidol 0.25 a 0.5 mg cada 4 hrs (agitación severa). Dosis máxima: 3-5mg/día

SINDROME DE DETERIORO Y DISFUNCIÓN COGNOSCITIVA

Deterioro moderado de la capacidad intelectual, caracterizado por trastornos de la memoria y la
concentración. Incidencia en cirugía no cardiaca: 25.5% 1er semana, 9.9% 3 meses, 1% año.
Preoperatorio: Adecuada premedicación, corrección de alteraciones metabólicas, selección de
anestésicos y medicamentos, evaluación de deterioro cognoscitivo previo o demencia
Transoperatorio: Evitar uso de atropina, uso cuidadoso de antihistaminicos y reducción factores
negativos en la función cerebral (dolor, tiempo quirúrgico prolongado/anestesia, hipotensión)
Postoperatorio: Adecuado manejo del dolor, comunicación verbal efectiva, reorientación de los
pacientes, inicio temprano de fisioterapia, retiro temprano de catéteres, evitar ruidos y luces
inadecuadas, uso inmediato de lentes y aparatos auditivos y contacto temprano con familiares.

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ICTUS POSTOPERATORIO
Trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la
función de una determinada región del encéfalo. Es la primera causa de muerte y discapacidad
grave, segunda causa más frecuente de demencia, epilepsia y depresión. 80% de los ictus se dan en
pacientes mayores, y más del 50% en pacientes frágiles.
Diagnóstico: Historia clínica (incluir valoración neurológica, escalas para evaluar la gravedad del
ictus con escalas específicas como son: -Escala neurológica canadiense, Escala de NIHSS), análisis de
sangre: hemograma, estudio de coagulación, glucemia, electrolitos, perfil hepático y renal, PCR o
VSG, ECG, TAC o RMN craneal
TRATAMIENTO: El enfoque terapéutico del ACV basado en 3 pilares: 1) Diagnóstico y tratamiento
en fase aguda y subaguda, 2) Prevención secundaria, 3) Pronostico funcional y tratamiento
rehabilitador.

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 ÉTICA EN PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS AL FINAL DE LA VIDA

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Se define como un acuerdo o permiso para proceder,

acompañado de un aviso completo sobre la atención, el tratamiento o servicio a realizar basado en
el principio de autonomía. Proporcionando al paciente los riesgos y alternativas del procedimiento
o tratamiento médico antes de que el médico u otro profesional de la salud comience.
Si el paciente carece de capacidad de tomar decisiones los médicos deben:
1) Evaluar la capacidad del paciente para comprender la información médica relevar y las
implicaciones de las alternativas del tratamiento.
2) Presentar información relevante de manera precisa y sensible, de acuerdo con preferencias
del paciente para recibir información médica. El medico debe incluir información sobre:
diagnóstico, propósito del procedimiento a realizar, riesgo beneficios esperados de todas
las opciones, incluido el abandono del tratamiento.
3) Documentar la conversación de consentimiento informado y la decisión del paciente en el
registro medico de alguna manera.

SITUACIONES DE EMERGENCIA
Si el paciente no puede participar, los médicos pueden iniciar el tratamiento consentimiento
fundamentado previo. Esto se justifica con base en el consentimiento implícito, situación en la que
el paciente otorga simplemente por su presentación para la atención o circunstancias que rodean
el evento.
ΕΙ médico está obligado a informar al paciente o sustituto lo antes posible para continuar con el
tratamiento.

Acciones para la atención de pacientes con órdenes de NO resucitar

• Intento total de reanimación: paciente o sustituto puede solicitar la suspensión total
durante el periodo anestésico y posoperatorio inmediato.
• Intento limitado de reanimación definido con respecto a procedimientos específicos: el
paciente o sustituto puede optar por continuar rechazando ciertos procedimientos de

38
 reanimación específicos (por ejemplo, compresiones torácicas, desfibrilación o intubación
traqueal).
• Intento limitado de reanimación definido con respecto a los objetivos y valores del paciente:
el paciente o el sustituto designado puede permitir que el anestesiólogo y el equipo
quirúrgico utilicen el juicio clínico para determinar qué procedimientos de reanimación son
apropiados en el contexto de la situación y el estado del paciente.

FUTILIDAD MEDICA:
• Futilidad psicológica: describe intervenciones médicas que posiblemente no podrían
resultar en un objetivo fisiológico.
• Futilidad cuantitativa: se centra en la probabilidad numérica de lograr el objetivo de la
terapia.
• Futilidad cualitativa: cambia el enfoque de logar un nivel de certeza a un enfoque en la
calidad de los beneficios potenciales.

Papel de los anestesiólogos en la calidad de la atención al final de la vida

La declaración menciona la importancia del anestesiólogo para mejorar la calidad de la atención al
paciente en este período.
La declaración fomenta la promoción de la educación de nuestros pacientes, familias, trabajadores
de la salud

TOMA DE DESICIONES COMPARTIDA

Representa un enfoque donde tanto el personal clínico como el paciente comparten la evidencia
disponible para enfrentarse a la toma decisiones, donde el paciente tiene el respaldo de considerar
opciones basado en sus preferencias. Es decir, se toma una decisión basada en las opciones
terapéuticas disponibles y las preferencias del paciente.

39
Consideraciones:
• Sólo el 10% de los pacientes se considera bien informado (de procedimientos y opciones
terapéuticas) y el 41% sintió que el procedimiento se apegaba a sus necesidades.
• 1/3 de los adultos mayores entran a cirugía en el último año de su vida.
• 1 de cada 150 hospitalizados muere (40% por complicaciones de la cirugía, siendo el 50%
prevenibles)
• 3/4 de los pacientes críticos no se someterían a algún procedimiento sabiendo que este los
dejarla con disfunción cognitiva o discapacidad.

En 1988, en el Picker Institute, cambia el tratar enfermedades por individualizar pacientes.

Priorizando arropar al paciente, ver sus necesidades y unir al fragmentado sistema de salud para un
tratamiento en conjunto y sobre todo centrándose mucho las preferencias del paciente y sobre todo
el informar que beneficios y comorbilidades hay con ciertos procedimientos y opciones.

Anestesiología y la toma de decisiones compartida

Proveer la suficiente información al paciente de las diferentes opciones anestésicas dependiendo
del tipo de intervención quirúrgica o procedimiento, preferencias del paciente, sus beneficios,
efectos adversos, ventajas y desventajas

Trabajar en paralelo sobre las metas que tiene el tratamiento anestésico y preferencias del paciente
incluyendo escenarios de no reanimación, no intubación.

PATERNALISMO NO ES LA MUERTE: Al no querer saber acerca de su padecimiento dejan las

decisiones a su médico, siendo su deber acompañarlo en todo su trayecto

VOLUNTAD ANTICIPADA: Conjunto de preferencias de una persona respecto cuidado futuro de su

salud, su cuerpo y su vida, y que decide en pleno uso de s facultades mentales, en anticipación a la
posibilidad de que en algún futuro es incapacitado para expresarlas.

CUIDADOS PALIATIVOS

El cuidado paliativo y hospicio son complementarios para manejar la experiencia del paciente y
familiares sobre todo en la actualidad donde va en aumento el número de pacientes en condiciones
terminales. No sólo se refiere al "manejo al final de la vida". sino que es apropiado para cualquier
paciente de cualquier edad para el manejo complementario de cualquier enfermedad crónica.

Deben abordarse lineamientos específicos para definir el estado mental del paciente, objetivos
anestésicos y alcances del abordaje quirúrgico. Para pacientes activamente muriendo, los síntomas
refractarios que no se resuelven con manejo tradicional requerirán sedación paliativa para manejo
del distrés y sufrimiento.

El manejo paliativo incluye:

1. Manejo agresivo y por expertos de los síntomas
2. Apoyo psicosocial al paciente y familia
3. Discusión cuidadosa de las metas de manejo del paciente.

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Diversos modelos de inicio del manejo paliativo:
Tradicional dicotómico, sobrepuesto e individualizado-integrado que incluyen aspectos como:
Enfermedad o inicio, tiempo, terapia para prolongar la vida, intensidad del cuidado, admisión a UCI,
cuidados paliativos, hospicio, muerte y duelo.

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CUIDADOS DEL FIN DE LA VIDA: Proceso de abordar las necesidades médicas, sociales, emocionales
y espirituales del paciente. Manejo paliativo NO ES lo mismo que el hospicio.

El hospicio brinda cuidados de confort sin intención curativa; el paciente ya no tiene opciones de
curarse o ha elegido no someterse a ningún tratamiento ya que los efectos secundarios superan los
beneficios. El cuidado paliativo es un cuidado de confort o sin intención curativa

CUIDADOS DEL FIN DE LA VIDA: Proceso de abordar las necesidades médicas. sociales, emocionales
y espirituales del paciente.

DEFINICIONES:

SEDACIÓN PALIATIVA: Administración deliberada de fármacos, en dosis y combinaciones

requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su
consentimiento explicito, implícito o delegado. Deberá quedar registrado en la historia clínica el
motivo y si se pidió el consentimiento y a quién.
MUERTE DIGNA: Derecho del paciente (o familiares en enfermos imposibilitados) que padece una
enfermedad irreversible y cuyo estado de salud es terminal, de decidir y manifestar su deseo de
rechazar procedimientos invasivos a su cuerpo.
EUTANASIA: Acción del médico que provoca deliberadamente la muerte del paciente.
SUICIDIO ASISTIDO: Asistencia a otra persona que desea terminar con su vida para que lo consiga.

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