Ascitis
● La ascitis es la acumulación de líquido en
la cavidad peritoneal. Representa un estado
de retención corporal total de sodio y agua
y su causa más frecuente es la cirrosis,
independientemente de la etiología.
Etiología
La causa más común de ascitis es secundaria a
procesos cirróticos, seguida por malignidades y
luego falla cardiaca. Casi el 19% de los pacientes
con cirrosis van a presentar ascitis hemorrágica. La
ascitis puede clasificarse de acuerdo a su
fisiopatología, debido a hipertensión portal,
hipoalbuminemia, enfermedad peritoneal, y otras
enfermedades menos comunes como sarcoidosis y
enfermedad de whipple.
FISIOPATOLOGÍA
En condiciones normales existe en la cavidad abdominal cierta cantidad de
líquido libre que tiene un papel primordial en la lubricación de las ví[Link]
condiciones anormales se puede producir 2 mecanismos diferentes:
El principal factor que contribuye al desarrollo de ascitis en un paciente con cirrosis es la hipertensión
portal.
CUADRO CLÍNICO
•Puede enmascarar ascitis. Obesidad generalmente
tiene años de evolución, mientras que ascitis suele
OBESIDAD evolucionar en el transcurso de semanas, además
pacientes con ascitis suelen consultar durante las
primeras semanas por síntomas inespecíficos
•Causa principal de cirrosis hepática. Generalmente
minimizado por paciente y familiares. No basta solo
ALCOHOL con preguntar por antecedente de consumo, además
se necesita objetivarlo.
•En pacientes con daño hepático crónico, siempre se
VIRUS debe descartar infección por VHB y VHC. Para esto, en
HEPATOTROPOS la anamnesis se debe preguntar por factores de riesgo
para su contagio
CUADRO CLÍNICO
HISTORIA •Se debe indagar en historia de enfermedades
familiares hepáticas y autoinmunes (AR, patología
FAMILIAR tiroides, etc.)
•Después del OH, NASH es 2º causa más frecuente de
cirrosis hepática. Estos pacientes presentan
NASH típicamente historia de obesidad, insulino-resistencia o
DM, dislipidemia (Sd. Metabólico)
FACTORES DE •Antecedente de otras patologías que causan cirrosis
RIESGO PARA hepática: Enfermedad de Wilson, Hemocromatosis,
Enfermedad celiaca, Hepatitis autoinmune, etc.
CIRROSIS
EXAMEN FÍSICO
Teleangiectasias Palma
aracniformes hepática
Pérdida de
Parotido vello corporal
megalia -
Ginecomastia
Circulación Atrofia
colateral muscular
abominal - Ictericia
El hallazgo más característico de ascitis al examen físico es la matidez
desplazable en ambos flancos a la percusión.
Otro hallazgo importante al examen es la presencia de
ingurgitación yugular.
Normalmente no debiera estar presente en paciente
cirrótico, su presencia sugiere ascitis a tensión,
hipertensión pulmonar e insuficiencia renal.
En estos pacientes siempre se debe buscar presencia de
linfadenopatías, que podrían orientar a un proceso
neoplásico subyacente
CLASIFICACIÓN DE ASCITIS
100-200 ml
1500 ml
6000 - 10000
ml
DIAGNÓSTICO Y EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
1. Lo primero que se va a realizar en un
paciente para cuantificar la cantidad de
líquido es la ecografía, a través de este
examen se diagnostica y se cuantifica el
líquido.
2. Análisis de líquido ascítico:
Parecentesis Diagnóstica (LA MÁS
IMPORTANTE). Esta se realiza
siempre y cuando los tiempos de
coagulación y las plaquetas se
encuentren dentro de los parámetros
normales.
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
Indicaciones
Ascitis de
reciente
comienzo
Sospecha de Cada nuevo
LO QUE SE ANALIZA CON EL LÍQUIDO:
infección y ingreso en el
A. Aspecto hospital de todo
B. Recuento celular Hemorragia
paciente cirrótico
C. Citoquímico con cuantificación de albúmina digestiva con ascitis
D. Cultivos 2
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
Aspecto del Líquido
AMARILLO Típico de Pacientes Hepatópatas
TURBIO Sugiere infección
LECHOSO Ascitis quilosa
Ascitis carcinomatosa o pancreatitis
HEMÁTICO
CAFÉ Por bilirrubina
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
Recuento Celular
● Si el recuento es > 250 Polimorfonucleares (PMN)
para ver si es un exudado o trasudado.
● Si es (+) hablamos del exudado (se trata de un
líquido inflamatorio) y se debe iniciar antibiótico
terapia. Las proteínas van a estar aumentadas, los
PMN va a estar (+) y una densidad de >1115
● Mientras que en el Trasudado el líquido no es
inflamatorio, las proteínas están bajas, la densidad
<1115
● Gradiente de Albúmina entre suero y ascitis
(SAAG)
Clasificación de acuerdo al Gradiente de
Albúmina entre suero y ascitis
Gradiente > 1.1 g/dl: Gradiente < 1.1 g/dL
● Cirrosis hepática ● Carcinomatosis
● Metástasis hepáticas peritoneal
● Hepatitis fulminante ● Ascitis pancreática.
● Síndrome de Budd-Chiari ● TBC peritoneal
● Hepatitis alcohólica ● Ascitis biliar (sin
● Mixedema cirrosis).
● Hígado graso del ● Síndrome nefrótico
embarazo ● Serositis.
● Insuficiencia cardíaca
● Trombosis portal
● Relacionada con la diálisis
La LDH y la
Glucosa se
debe también
realizar en
sangre
MANEJO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA
El tratamiento debe de individualizarse según la edad del paciente y su situación funcional
Sodio (Na urinario > 30 mEq/24 h) dieta pobre en sodio
Retención renal de sodio es muy dosis altas de espironolactona 100 mg/d
importante asociadas a furosemida 40 mg/d
Paracentesis de gran volumen (PGV)
MANEJO DE LA ASCITIS COMPLICADA
Necesario su ingreso hospitalario
Ascitis que no se puede eliminar o la recurrencia temprana de esta (después de una
Ascitis refractaria paracentesis evacuadora total) que no se puede prevenir con el tratamiento
medicamentoso
● Paracentesis evacuadoras + albúmina (8g/L) a
repetición, seguida de tratamiento diurético (si
es efectivo induciendo natriuresis)
● Inserción de derivación portosistémica
transyugular intrahepática (TIPS)
● Trasplante hepático.
Ascitis refractarias no estudiadas: Descartar como causa la
presencia de complicaciones como PBE, trombosis portal,
hepatocarcinoma o el empeoramiento de la hepatopatía.
