Response Sheet BnwS Chile School Form ™ unlocking potential Ages 5-12 years S Pp M . 2 CCherylL. Ecker, MA, OTR/L Tara¥[Link], EdD, OTR/L,FAOTA. Diana A. Henty, MS, OT/L, FAOTA Heather Kuhaneck, PhD, OTR/L, FAOTA L. Diane Parham, PHO, OTR/L, FAOTA Tronlation by Susana Urina, PHO Nombre del/de la estudiante Fecha de hoy Fecha de nacimiento | Edad Escuela/Agencia Grado escolar ‘Sexo Nombre del respendiente La relacién del respondiente con el/la estudiante Instrueciones: Por favor conteste estas preguntas en base ala conduct tpicadel/e la estudante durante eles pasado. Seleccione solo la respuesta que mejor descria la frecuencia con la cual esta conducta acurre, usando la siguiente escala de evaluacién, ‘Nunes: La conducta nunca o casi nunca curr. Ocasionalmente: La conducta ocurre a veces, Frecuentemente: La conducta ocurre a menude. ‘Siempre: La conducts ocurre siempre ocas! siempre, ‘Algunas preguntas inquleren acerca de que si este/a estudiante se “angustia" en clertassituaciones. Angustia puede inclur ‘expresiones verbales (gimiendo, lorando,gitando) o expresiones sin uso de palabras (aparténdose, haciendo gestos, descartando alguna cosa, escapandose, haciendo gestos de dolr, azotando). Este/estaestudiante VISION [ nen ORE PE Seno 1. Se dstrae con objetos o gente que estinvsibles NO. FS 2. Mira alrededor del salén oa sus compateros mientras eViamaestro/aestéhablando. | N 0 FS 3. Mira fjamente ala gente 0 alos obetos, N 0 Fs 4, Gusta mirara objets que girano que se mueven N 0 F Ss 5. Pierde su lugar alleerocopiar textos. N 0 Fs 6. Tene fcutad para seguira objetos que se mueven con la vista N 0 F Ss 7. Tiene problemas para encontrar un objeto en medi de otros. N 0 Fs 8. Se ropieza con las cosas o coma gente com sino estuvieran ah N 0 F Ss 9: Tene dcutadparreconocercomaseparszenocomoaerenisabitesentaes | yg gg 10. Miraaobjetos con el rabillo del oja No Fos Gontinia en la siguiente pagina Copyright © 2021 by Western Payeholgiel Services Permission i ranted to qualified insvidual ures ofthe WPS Online Evaluation System tereprocice ths form for she cole purpore of eallecting » lens SPW-2 responce No ater use—inelng ane no imted o adaptation and/or Teanslaton—may be made without the pri writen permission of WPS (ghts@upspublshcom).Allights reserved 987554321Este/esta estudiante... 0100 [nes SY PRE see 1. Se angustia cuando hay sonidos fuertes o inesperados, como el de un aflador de No mFS Iapices oun anuncio pore altoparlante 12, Se angustia cuando os dems aplauden o cantan N 0 F 8 13, Tene dlficultad para seguirinstrucciones verbales. N 0 F 5s 14. Hace demasiado ruido durante periods de transicén, N 0 F 8 15, Tararea, canta, ohace rudos extraios durante la clase N 0 F 5s 16. Confunde palabras que suensan mas o menos igual como cuando y cuanto N 0 F 8 17 See os sti con uo en lambing oes gran coo es yoo Fs 18. No responde cuando laman su nombre N 0 F 8 19, Tiene problemas para prestaratencién cuando hay ruidos en el salén de clase N 0 Fs 20. Parece estar intensamente interesado/a en sonidos que otros no notan, No Fos Este/esta estudiante TACTO 21. Se angustia con fa sonsacin de clertastextras, No FS 22, Cuando otros lo/ia tocan por accident, fs alaca ose aparta N 0 Fs 23. No teacciona cuando l/latoean. N 0 Fs 24, Decode. dun gee, oars. anu comanrscuranela clas cuando Noe Fs 25. Nose impala salva ola comida de a cara N 0 Fs 26. Rehiisa comidas con mezclas de textures como el yogurt con fruta N 0 Fs 27. Tene difcutad para encontrar cosas en un olsilo,una bola, ounamochilasinmrar, | NO FS 28, Distruta de sensaciones que a otros les causarian dolor comocl tarse contralasparedes. | N 0 FS 29, Djstruta metiendo su cuerpo en espacios pequetios, N 0 F S$ 30, Tene ificultad para manipula objetos pequentos en su mano, No Fos Este/esta estudiante GUSTO Y OLFATO 31. Se angustia con sabores de comidas que a olosrifos no les molestan N0. FS 32. Nota olores fuertes 0 rros como el olor de la pintura ode los plumones N 0 Fs 33. Huele los objetos nuevos olas cosas nuevas antes de usarlos N 0 Fos 34, Olfateaohuele ala gente. N 0 Fs 35, Se angusia debido a aromas deljabén, del perfume ode las lociones para la pel N 0 Fos 36. Have arcadas 0 vomita a causa de ciertos olores N 0 Fs 37. Evita el bao debido aos olores. N 0 F 58 38, Rehsa probarcomidas o reigrios nuevos. N 0 Fs 39, Insiste en comer soo ciertas comidasociertas marcas de alimentos N 0 Fos 40, Evita las comidas que tengan un sabor oun olor fuerte. No Fos ‘Continda en a siguiente pagina Copyright © 2021 by Western Payeholgiel Services Permission i ranted to qualified insvidual ures ofthe WPS Online Evaluation System ‘to reproduce ths form forte sole purpose of collecting a clen'sSPN?-2 responses. No other use—~inluding ané not ited t adaptation and/or Teanslaton—may be made without the pri writen permission of WPS (ghts@upspublshcom).Allights reserved 987554321 ‘Spanish Child School Form 2Este/esta estudiante... CONCIENCIA DEL CUERPO | tines stirs Facuen siemore 41. Muerde los juguetes, la ropa, u otros abjetos repetidament N FOS 42. Mueve los muebles de la clase de una manera brusca 0 con mucha fuerza, N 0 Fos 43, Pisa con fuerza o planta sus ples al caminar 0 al subir las escaleras. N 0 Fos 44, Salta de sitios en atto impactando sus pies con mucha fuerza N 0 Fos 45, Usa demasiada fuerza para ciertas cosas, por ejemplo tira las puertas o presiona el teclado muy fuerte Ne Fs 46. Juega con sus companeros/as de una manera demasiado brusca. N 0 Fos 47. Escribe y colorea con demasiada 0 muy poca fuerza, N 0 Ff os 48, Derrama o vuelea las cosas. N 0 Fos 49, Rompe las cosas al presionarlas, jalarlas, o empujarlas demasiado fuerte. N 0 Ff os 50. Pone demasiada comida en su boca No Fos Este/esta estudiante EQUILIBRIO Y MOVIMIENTO '51. Engancha sus pies por la parte de abajo de a sila cuando esta sentado/a. n 0. F 52, Se mece, se balancea,o se retuerce al estar sentado/a. N 0 F 53, Elta carinar sobre superficiesdesiguaes que requeran equlirio come a era Nooo es el pasto '54, Tiene que apoyarse en algo cuando se sienta en el suelo. N 0 Fos '55, Se desploma hacia adelante, o se echa hacia atrds, ose sujetalacabezaconlasmanos | y gpg cuando esté sentado/a, 56. Muestra poca coordinacién en el uso de los dos lados de su cuerpo como en actividades que requieren as dos manos, por ejemplo, cortar con tijeras 0 N 0 Fos agarrar una pelota, 57. No se sujeta cuando se esté cayendo. nr) Fos ‘58. No mantiene bien el equilibrio. N 0 Fos 59. Se tropieza, se cae, o pierde el equilibrio al correr o hacer deportes. nr) Fos 60. Busca oportunidades para estar de cabeza No Fos Este/esta estudiante PLANIFICACION E IDEAS G1. No hace las tareas diarias de forma consistent. a) FOS 62. No soluciona los problemas de una manera eficaz. N 0 F s 63. No desempefia la secuencia logica de acciones necesarias en su rutina diaria como Noo ros al guardar sus articulos escolares 64, No termina las tareas que requieren varios pasos. N 0 F s 65. Tiene dificultad imitando movimientos, sonidos, o expresiones correctamente. N 0 Fos 66. Tiene dificultad copiando un modelo completo correctamente para crear uno idéntico. | NO F s 67. Tiene problemas manteniendo un cuaderno o el espacio donde trabaja organizados. N 0 Fos 68. Necesita mas préctica que los demas para adquitir una habilidad nueva. N 0 F s 69. Toma mas tiempo que los dems en completar las tareas necesarias. N 0 Fos 70. Tiene dificultad en generar ideas de que hacer o que construir como cuando esta no ; 5 jugando con bloques o con materiales para el arte. ‘Continda en a siguiente pégina Copyright © 2021 by Western Payeholgiel Services Permission i ranted to qualified insvidual ures ofthe WPS Online Evaluation System ‘to reproduce ths form forte sole purpose of collecting a clen'sSPN?-2 responses. No other use—~inluding ané not ited t adaptation and/or Teanslaton—may be made without the pri writen permission of WPS (ghts@upspublshcom).Allights reserved 987554321 ‘Spanish Child School Form 3Come’ Pr Seno Este/esta estudiante ... PARTICIPACION SOCIAL 7A. Trabaja bien en grupo. 72. Demuestra atencién hacia otros estudiantes. 73. Maneja la frustracién sin arrebatos o conducta agresiva 74, [Link] aos juegos y actividades de sus companeros de buena gana 75. Se une al juego con otros sin alterar lo que esta transcurriendo. 76. Conversa con otros sin pararse o sentarse demasiado cerca de ellos. 77. Mantiene contacto visual apropiado al conversar. 78, Pasa de una actividad a otra con facilidad 78. Comparte los materiales de la clase cuando se lo piden, zzzzzzz2222{|f oo 0000000 ‘80. Demuestra respeto y cortesfa hacia los maestros y empleados. Copyright © 2021 by Western Payeholgiel Services Permission i ranted to qualified insvidual ures ofthe WPS Online Evaluation System ‘to reproduce ths form forte sole purpose of collecting a clen'sSPN?-2 responses. No other use—~inluding ané not ited t adaptation and/or Teanslaton—may be made without the pri writen permission of WPS (ghts@upspublshcom).Allights reserved 987554321 ‘Spanish Child School Form 4