Response Sheet BnwS Adult Self-Report Form ™ unlocking potential Ages 21-87 years S PM . 2 LLDiane Parham, [Link]/L,FAOTA Cheryl L. Ecker, MA,OTR/L_ Tara J. Glennon, 4D, OTR/L, FATA Diana A. Henry, MS,OT/L, FAOTA Heather Kuhaneck, PhO, OTR/L. FAOTA Translation by Susana Utina PHO Nombre Fecha de hoy Fecha de nacimiento | Edad Proveedor/Agencia| ‘Sexo Instrucciones: Por favor contesta estas preguntas en base a fu conductatpica durante el mes pasado. Selecciona solo la respuesta que mejor deseribala frecuencia con la cual esta conducta acurre, usando la siguiente escala de evaluacién. Nunea: La conducta nunca o casi nunca ocurre Ocasionalmente: La conducta ocurre a veces Frecuentemente: La conducta acurre a menudo, ‘Siempre: La conducta ocurre siempre ocas! siempre, VISION [ nancaOcmlomar Freserte siempre 1. La luz del solo luces brilantes me fastidian. NO FOS 2. Yo tengo problemas para encontrar objetos en un estante. N 0 Fos 3. Las luces que parpadean me fastidian N 0 Fos 4, Yo tengo problemas para seguir a objetos que se mueven con a vista N 0 Fos 5. Yome topaz cntancosso con agente porque nome doy cunnta de quv estén No ros 6. Yo tengo problemas para percibir los letreros de las calles o las sefales de trénsito nD 8 e 38 cuando estoy en un lugar nuevo, 7. Yo tengo dificultad para juzgar la velocidad de autos que se acercan. N 0 Fos 8. Yo tengo delta para encontrarioquebusco enunmapacenlaguiadeuncentro | yy ros 9. Yo me cistraigo por objetos que se mueven y que puedo ver con el rabillo del ojo. N 0 Fos 10. Yo pierdo mi ugar cuando muevo la vista de un sito a otro, por ejemplo leyendo de tuna linea de texto ala siguiente ne Fs ‘Continda en a siguiente pagina Copyright © 2021 by Western Payeholgiel Services Permission i ranted to qualified insvidual ures ofthe WPS Online Evaluation System tereprocice ths form for she cole purpore of eallecting » lens SPW-2 responce No ater use—inelng ane no imted o adaptation and/or Teanslaton—may be made without the pri writen permission of WPS (ghts@upspublshcom).Allights reserved 9875543210100 [nae Sea” PER Reno TI Mo fastidian os sonidos fuerles come aldo una asprador NO FS 12. Yonecesito estar en un sitio muy silencio para poder trabajar o dorm N 0 F 8 1s Yoneciavageeimeteconrucorsuiesenslantintecomoetnudedslave | yg pg 14. Los sonidos fuertesoinesperados me haven sobresaltartaclimente, N 0 Ff 68 3. Yonoto sonidos que os dems no notan No 5 PNA eR ne OT CESSES) No s 17 Los sono gus comolosde sacs oapartsparahaerbulaeniasfestes, | yg pg 18, Yo et los lugares donde hay misie 6 ruldo fuerte N 0 Ff 68 39 Yotngo etd parva nine cuando yrs owe come Noo rs 20. Yo tengo dicultad para or ala gente cuando me estén abandon unsitobullcoso | yg gg como un restaurants TacTO 2A. Yo tengo diicltad pare encontrar cosas en unboblo unabolsa,ouna mochlasinmirar | NO FS 22. No me gusta que la gente me toque o que esté demasiado cerea de mi N 0 F 8 23. La sensacin de certas ropas me disgust N 0 F 68 24. Me disgusta toner cosas pogajosasosucias en mis manos N 0 F 8 25, olostenenquedcrmecuandoyoneesto mpi aigodelacarapoveyono | y 9 pg me doy cuents de so. 26, Lacaia tne questa vaste a a operat crests para que yore yoo Fs 27. Yo eto certas comidas debido asus texturas No s 28. Yo hago caer las cosas porque no las siento desizarse de entre mis dedos N 0 F 8 29, ote temas con cers au no punto ver came pata tena ul Noo Fs 30, Me es fel sentir cuando laropa se me ha enrolado en el cuerpo No Fs GUSTO Y OLFATO 3a. Yo evo probar comidas nuevas No FS SR eee eae N 0 F 8 33. Nome gusta comer en restaurantes debid aos eferentesoloesysabores N 0 F 68 24. Me fastidlanolores que alos demés no les molestan, N 0 F 8 35. Yosuit estar con grupos de gente en sts encerrados, como enlosascensoresoen | yg gg habtacionesatestadas, debde l olor 236, Cuando me encuentro con algo nueve, me gusta olerl, N 0 F 68 37. Los sabores de clertas comidas me dsgustan N 0 F 6 238, Yo detecto sabores amargosodcidos aunque sean muy eves, N 0 F 68 439, Me gusta olfatear uoler ala gente. N 0 F 6 70.6 Inlto en Sombra lama marcd de Sait wise debs a BSH No Ff 68 Continia en la siguiente pagina Copyright © 2021 by Western Payeholgiel Services Permission i ranted to qualified insvidual ures ofthe WPS Online Evaluation System ‘to reproduce ths form forte sole purpose of collecting a clen'sSPN?-2 responses. No other use—~inluding ané not ited t adaptation and/or Teanslaton—may be made without the pri writen permission of WPS (ghts@upspublshcom).Allights reserved 987554321 ‘Spanish Adult Selt-Report Form 2CONCIENCIA DEL CUERPO | Nines ets Fetuen™ siemore 7. Wo toa plata con demasiadn 0 cn ray poca fuerza para embocarl No. FS 42. Yo tendo a derramar oderibar las cosas que leo en un azafate N 0 F 8 42, omangplos recipes tantrscamenteatanturtequeseabotinseronpens | y 9 fg 44. Yo agarto las cosas de un modo tan suelto que se me caen de a mano, o oF 6s 45, Yorompo Is cosas al pesionalas,jalarls,oempujarlas demasiado fuerte o oF os 46, Yo weleolas cosas por acidente o oF os 17 Tomas punta dls lies aleserbit nn hctense Per slomple Nooo oF os 48, Me gusta chocar contra las cosas N 0 s 49, Los dems se quejan de que yo empuio, abrazo, opego demasiado fuerte N 0 s 50, Yo to as puertas a erates as empuj labrias con demasiada fuera No s EQUILIBRIO Y MOVIMIENTO. 51. Nome gustan las actividades que me hagan echar la cabeza hacia atrds como para No rs rmirar algo que este encima o para enjuagarme el cabello. 52. No me gusta subir en ascensores 0 en escaleras mecénicas porque el movimiento me pone incémodo/a 53. Yo evito caminar sobre superticies desiguales que requieran equilibrio como la N tierra oel pasto. ° Fos ‘54. Yo me tropiez0 0 pierdo el equilibrio. ° F 158. Yome siento incémodo/a en escaleras o escaleras de mano. ° Fos ‘56. Cuando me siento en el suelo tengo que apoyarme en algo. ° Fos 557. Yome mareo cuando tuerzo mi cabeza de un lado a otro como al mirar en los dos ne ros sentidos antes de eruzar la calle. '58, Yo me pongo incémodo/a cuando tengo que sentarme en un asiento sin respaldo, N 0 Fos 58. Yo memezo ome doy wets en sila cuando esto sentado/aen unesertoriooen | y ros 660. Yo me desplomo o sujeto mi cabeza en alto con las manos cuando estoy sentado/a en Un escritori. N 0 Fos PLANIFICACION E IDEAS “1. Yo necesito mas practica que los demas para adquirir una habilidad nueva, NO FS 662, Yo tengo dificultad para planear como cargar varias cosas al mismo tiempo N 0 Fos 63, Mees dificil mantener las cosas organizadas. N 0 Fos 64, Yonecesito decir los pasos de una tarea dentro de m{mismo/a mientras ia estoy haciendo. | NO Fos 65. Yo tengo cificutad para completar las tareas que requieren muchos pasos quettienen | yg ros que ser hechos en el orden correcto, 66. Yo tengo dificultad para seguir los pasos de una tarea nueva, como los de una recetao los de un manual de reparaciones. ns a 67. Yo tengo problemas en generar ideas para nuevas actividades. N 0 F s 6B. Yo tengo problemas siguiendo un diagrama para construir algo como por ejemplo para armar muebles ne ros 669, Yo tengo dificultad usando mi imaginacién para crear nuevos juegos o actividades No Fos cuando juego con nics. 70. Yo tengo dificultad para generar ideas durante juegos como charadas. No Fos ‘Continia en a siguiente pagina Copyright © 2021 by Western Payeholgiel Services Permission i ranted to qualified insvidual ures ofthe WPS Online Evaluation System ‘to reproduce ths form forte sole purpose of collecting a clen'sSPN?-2 responses. No other use—~inluding ané not ited t adaptation and/or Teanslaton—may be made without the pri writen permission of WPS (ghts@upspublshcom).Allights reserved 987554321 ‘Spanish Adult Selt-Report Form 3PARTICIPACION SOCIAL | Nunca Ocasional Frecuerte- sempre 71. Yome levo bien con los demas NO FS 72. Yo distruto estando con mis amigos. N 0 Fos 73. Yo evito actividades sociales con gente que no conozco. N 0 Fos 74, Yo disfruto participando en reuniones familiares. N 0 Fos 75. Yome uno a actividades con otros sin perturbar la actividad que esté en progreso. N 0 Fos 76. Me es difcl hacer contacto visual con la gente cuando les hablo. N 0 Fos 77. Yome cuedo atascado/a en un solo tema cuando hablo con otros. N 0 Fos 78. Los demas me dicen que yo parezco estar ignorando a la gente, cuando en realidad a p38 yori siquiera me haba dado cuenta de que estaban all 79. La gente me dice que yo hablo demasiado suavemente o con voz demasiado alta N 0 8 80. Me gusta trabajar como parte de un equipo. No 8 Copyright © 2021 by Western Payeholgiel Services Permission i ranted to qualified insvidual ures ofthe WPS Online Evaluation System Sr use~including ane no mite io adaptation and/or sBuaspubsheom).Allrghts reserved. 987654321 ‘te reproduce ths form fr te sole purpose of callecingaclen'sSPW-2 responses. Noo Teaneltion-may be mace what te pir writen persian of WPS (rg ‘Spanish Adult Selt-Report Form