CASO CLÍNICO 7

Motivo de consulta: Dolor abdominal

Un varón de 47 años de origen caucásico y sin antecedentes familiares o personales de

interés consultó al servicio de urgencias por un dolor abdominal. En la anamnesis, se
recogía dolor en epigastrio, continuo y no irradiado, de 3 días de evolución, sin otra
sintomatología digestiva asociada. El paciente refería poliuria y polidipsia de 6-8 semanas
de evolución, así como astenia y pérdida ponderal de 8 kg. En la exploración física
presentaba un peso de 80 kg, una talla de160,5 cm y un índice de masa corporal de 31
kg/m2. La presión arterial fue de 140/90 mmHg, la frecuencia cardíaca de 98 lat/min, la
frecuencia respiratoria de 25 resp/min y la temperatura axilar de 38 °C. Se objetivó
sequedad mucocutánea, y la auscultación cardiopulmonar fue normal. La exploración
abdominal reveló un abdomen sin signos de peritonismo, levemente doloroso a la palpación
en el epigastrio y sin evidencia de masas ni visceromegalias.

SÍNTOMAS SIGNOS

 Dolor abdominal  Hipertensión arterial

 Dolor en epigastrio  Fiebre
 Poliuria  Taquipnea
 Polidipsia  Sequedad mucocutánea
 Astenia  Pérdida ponderal de 8 Kg

PLANTEAMIENTOS JUSTIFICACIÓN
SINDRÓMICOS

1. Síndrome De acuerdo con el cuadro clínico presenta

Hiperparatiroidismo hipertensión arterial, dolor en epigastrio, poliuria,
polidipsia, pérdida de peso y astenia.
 2. Síndrome Debido al cuadro clínico de pérdida de peso
hiperglucémico ponderal de 8 Kg, polidipsia, poliuria, astenia y
sequedad mucocutánea. Encuentra una relación con
la hipertensión arterial.
3. Síndrome Hipofisiario
Debido a la clínica como poliuria, polidipsia,
del lóbulo posterior -
sequedad mucocutánea
Diabetes insípida

4. Síndrome medular – Debido al cuadro clínico de dolor abdominal,

síndrome de hipertensión arterial, taquicardia, fiebre; pero se
hiperfunción médula descarta porque aquí no existe poliuria, polidipsia y
suprarrenal pérdida de peso.

SÍNDROME MÁS SEMIODIAGNÓSTICOS

PROBABLE

Síndrome Hiperglucémico  Diabetes Mellitus tipo 2

 Cetoacidosis Diabética
 Hiperosmolaridad

DIAGNÓSTICOS JUSTIFICACIÓN
DIFERENCIALES

Diabetes mellitus tipo II Porque esta enfermedad presenta una hiperglicemia,

y se caracteriza por su cuadro clínico de las 4 P
como son poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de
peso que en este caso fue de 8 Kg. Y también
influye un factor como es la edad y la hipertensión
 arterial.

Cetoacidosis diabética Porque existe la presencia de dolor abdominal,

taquipnea, sensibilidad abdominal a la palpación
que puede simular abdomen agudo. También
presenta polidipsia, poliuria, mucosas secas. No se
descarta hasta que se le realice exámenes.

Se produce por un relativo déficit de insulina,

Hiperosmolaridad
presenta taquipnea, poliuria, polidipsia, mucosa
seca, pero se descarta porque no existe presencia de
dolor abdominal que es el motivo de consulta del
paciente. No se descarta hasta que se le realice
exámenes.

Pancreatitis aguda Porque es una enfermedad que se caracteriza por la

presencia de un dolor abdominal en epigastrio,
fiebre y en ocasiones existe relación con la poliuria
y polidipsia. No se descarta hasta que se le realice
exámenes.

Debido a la clínica que presento como la polidipsia

Diabetes insípida central
intensa y la poliuria, pero se descarta porque no
existe causa primaria que las produzca. No se
descarta hasta que se le realice exámenes.

PARACLÍNICOS JUSTIFICACIÓN

Prueba de glucemia Porque uno de los hallazgos típicos que permite

diferenciar entre una cetoacidosis y una
hiperosmolaridad. En donde en la cetoacidosis
glucosa va desde 250 – 600 y en la
 hiperosmolaridad es sumamente elevado de 600 a
1200.

Para determinar si existe un acidosis o alcalosis,

Gasometría arterial:
medir el pH y el bicarbonato, y diferenciar entre
 pH una cetoacidosis y una hiperosmolaridad.
 Bicarbonato

Analizar la función renal del paciente, mediante la

Función renal:
creatinina y la excreción urinaria. Para confirmar

 Creatinina una cetoacidosis diabética porque la creatinina se

 BUN encuentra elevada.

Analizar el contenido químico de la muestra de

Bioquímica de orina:
orina y verificar la presencia de cuerpos cetónicos y

 Cuerpos cetónicos diferenciar entre una cetoacidosis diabética y una

 Glucosuria hiperosmolaridad.

Por la sospecha de un desequilibrio ácido base,

Electrolitos:
debido a la clínica que presenta, tiene el fin de
 Sodio diferenciar si existe cetoacidosis diabética o
 Potasio hiperosmolaridad. Verificar las descompensaciones
 Magnesio, etc electrolíticas

Mediante esto se descartará la presencia de

Perfil pancreático: pancreatitis aguda, mediante la evaluación de
amilasa y lipasa.
  Amilasa Para descartar la presencia de diabetes insípida, que
 Lipasa es una prueba donde tras las administración de un
análogo de ADH comprobar la capacidad de
Prueba de privación hídrica concentrar orina antes y después de la misma.

PLANTEAMIENTO JUSTIFICACIÓN
NOSOLÓGICO

Diabetes mellitus tipo 2 con Es una diabetes mellitus tipo II porque paciente
complicación aguda: presenta signos y síntomas característicos
Cetoacidosis Diabética principalmente las 4 P, como son poliuria,
polidipsia, polifagia y pérdida de peso evidente,
junto a esto factores de riesgo como la edad y la
presencia de hipertensión. Se llega a la conclusión
de una cetoacidosis diabética por la presencia de la
triada bioquímica de hiperglucemia entre 464
mg/dL; acidosis metabólica, pH 7.20, HCO3 13
mEq / L, más bioquímica de orina que presenta
cuerpos cetónicos 150 mg/dl y glucosa 1.000 mg/dl.
Se acompaña también de dolor abdominal,
taquipnea y mucosas secas.

Se realizó en cálculo de osmolalidad efectiva y el

resultado fue 296 mOsm/ mL con lo que se descarta
una hiperosmolalidad. También se realizó el
cálculo de sodio corregido donde el resultado fue
140. 92 mEq/L
CASO CLÍNICO 8

Motivo de consulta: Visión borrosa

Se presenta el caso de una paciente de 26 años de edad, que consulta a nuestro servicio en
julio de 2013 por episodios intermitentes que inician en octubre del año precedente
consistentes en visión borrosa, cambios conductales y discurso incoherente, sin relación
con la ingesta o el ayuno, que aumentan en frecuencia los meses previos a la consulta y
llegan a asociarse a pérdida de conocimiento y relajación de esfínteres; requerían asistencia
médica prehospitalaria. Dichos episodios ameritaron valoración en emergencias, llegando a
mejorar la sintomatología con la administración de hidratación parenteral. Al examen
físico, TA 110/60 mmHg, peso 106 kg, talla 171 cm, IMC 36,3 kg/m2. Obesidad
homogénea. Giba dorsal. Estrías rosadas en abdomen.

SÍNTOMAS SIGNOS

 Visión borrosa  Hipotensión

 Cambios conductuales  Obesidad homogénea
 Discurso incoherente  Giba dorsal
 Pérdida de  Estrías rosadas en abdomen
conocimiento
 Relajación de
esfínteres

PLANTEAMIENTOS JUSTIFICACIÓN
SINDRÓMICOS

1. Síndrome cortical – De acuerdo con el cuadro clínico característico que

Hipercorticismo presenta como giba dorsal, estrías rosadas en el
metabólico puro - abdomen; se descarta este síndrome porque la
 Síndrome de Cushing obesidad debe tener distribución Faciotroncular,
además presenta hipertensión arterial.

De acuerdo con la presencia de estrías rosadas en el

2. Síndrome Hipofisiario
abdomen, pero se descarta porque no presenta
–del lóbulo anterior -
síntomas que se relacionen como obesidad
Síndrome de
Faciotroncular, hipertensión arterial, adelgazamiento
Hiperpituitarismo
o alguna afectación a nivel de extremidades y cara.

De acuerdo con el cuadro clínico de hipotensión,

obesidad, dificultad para asociar ideas, cambios
3. Síndrome hipotiroideo
conducta les; pero se descarta porque no se
mencionan otros síntomas y signos característicos
como aspectos de la piel, cabello, mixedema, edema
palpebral, estreñimiento, etc.

4. Síndrome
Por la presencia de hipotensión, trastornos en el
Hipoglicémico
lenguaje, visión borrosa, estado de confusión, pérdida
de conocimiento, relajación de esfínteres en el caso
de un coma hipoglicémico.

SÍNDROME MÁS SEMIODIAGNÓSTICOS

PROBABLE

Síndrome Hipoglicémico  Insulinoma

 Carcinoma Benigno De Células De Islotes
 Hipoglucemia autoinmunitaria insulínica
  Nesidioblastosis
 Secretagogo de insulina

DIAGNÓSTICOS JUSTIFICACIÓN
DIFERENCIALES

Insulinoma Porque es un tumor raro de las células beta del

páncreas, que hipersecreta insulina y su síntoma
principal es la hipoglucemia en ayunas, presenta
trastornos neurológicos, como alteraciones del
sistema nervioso central como confusión, pérdida del
conocimiento, visión borrosa, discurso incoherente,
relajación de esfínteres. No se descarta hasta que se
le realice exámenes.

Es un tumor que se forma en las células de los islotes

Carcinoma benigno de
pancreáticos que pueden ser benignos, provoca
células de los islotes
hipoglucemia, y causa síntomas como pérdida del
conocimiento y visión borrosa. Pero se descarta
debido a que este carcinoma al igual produce una
proteína IGF 2 que actúa similar a la hormona de
crecimiento y no existe presencia de esta clínica
característica.

Son células infiltradas que se encuentran dentro del

Nesidioblastosis
páncreas, no se visualizan con facilidad presenta una
afección pancreática que provoca hipoglucemia.

Síndrome de Cushing Se piensa en esta patología por la presencia de cuadro

característico como son giba dorsal, estrías rosadas
 en el abdomen; por el aumento de peso y cambios en
la conducta. No se descarta hasta que se le realice
exámenes.

PARACLÍNICOS JUSTIFICACIÓN

Laboratorio básico:

 Glicemia en ayunas Para confirmar la hipoglicemia y determinar cuál es

 Insulina la causa que está provocando la misma clínica y

 Pro – insulina descartar las diversas patologías pensadas.

 Péptido C
 Beta – hidroxibutirato
 Anticuerpos anti –
insulina

Exámenes de hormonas como Para descartar patología clínica pensada y también

cortisol. porque puede deberse por deficiencia de alguna de
esta hormona contrarreguladoras que ayuda a que los
niveles de glucosa se mantengan en niveles normales

Exámenes de imagen:
Para confirmar la presencia del tumor causante de la
 Resonancia magnética hipoglicemia y determinar su localización, detectan
 TAC el 80 % de las lesiones.

Ecoendoscopia Porque es una técnica más sensible y detecta el 94%

de los tumores.
Gammagrafía con octeotride Contribuye a localizar cerca de la mitad de los
(Octreoscan) insulinomas,1 los cuales suelen tener receptores a
somatostatina 2 y 5 (SST 2 y 5), pero su sensibilidad
es modesta.

PLANTEAMIENTO JUSTIFICACIÓN
NOSOLÓGICO

Hipoglicemia por Insulinoma Se llega a esta conclusión por la presencia de triada

de Whipple, por glicemia plasmática 5 µU/ y una
insulinemia >5 µU/ml, esta desproporcionalmente
elevada, péptido C elevado 2,257 ng/mL. Presencia
de un cuadro hipoglucémico como hipotensión,
pérdida de conocimiento y consciencia, diplopía y
visión borrosa también presenta síntomas
neuroglucopénicos. También existe un aumento de
peso debido a la frecuente necesidad de ingestas de
alto contenido calórico y con las pruebas de cortisol
con resultado de 6.9 normales se descarta síndrome
de Cushing.