REVERSO
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALES.
REQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS DEL TRABAJO
(TRAYECTO)
FORMATO RT-03 B
SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES EN: ____________________________________________________
TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________
DIA MES AÑO
RFC TELÉFONO FECHA DE SOLICITUD (RT01)
NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO
REQUISITOS
(ART. 40 DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y VIVIENDA DEL ISSSTE)
EL MÉDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBERÁ SOLICITAR LA DOCUMENACIÓN QUE SE CONSIDERE
NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR
LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS
I.
1.* SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO (RT-O1)
2.* ACTA ADMINISTRATIVA (CON 2 TESTIGOS QUE DEN FE DEL ACCIDENTE)
3.* CERTIFICACIÓN DE SUELDOS
4.* HORARIO DE LABORES
5. TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA
6. CROQUIS Y TIEMPOS DE RECORRIDO HABITUAL
(DOMICILIO-CENTRO DE TRABAJO / CENTRO DE TRABAJO-DOMILICIO)
7. TALÓN DE PAGO RECIENTE
LA DOCUMENTACIÓN 1, 2, 3, 4 Y 5, DEBERÁ ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO
CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR.
II.
CERTIFICADO MÉDICO INICIAL (RT-02)
8.* -FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBIÓ AL PACIENTE
-LESIÓN Y DIAS DE LICENCIAS MEDICAS OTORGADAS
9. COPIA DE LICENCIAS MEDICAS
10. NOTA MÉDICA INICIAL DE URGENCIAS.
-FECHA, HORA Y DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES EN QUE SE RECIBIÓ AL PACIENTE
LA DOCUMENTACIÓN DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTÓGRAFA DE LA AUTORIDAD MÉDICA QUE TUVO
CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MÉDICA RESPECTIVA.
III.
11.* AVERIGUACIÓN PREVIA (EN SU CASO)
12. REPORTE DE ASEGURADORA DE AUTOMÓVIL, EN SU CASO
13. PARTE DE AMBULANCIA
LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN ESTE APARTADO III, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA
AUTORIDAD QUE TUMÓ CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO.
ANVERSO
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALES.
REQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS DEL TRABAJO
(TRAYECTO)
FORMATO RT-03 B
IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR
14.* COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIÓN
15. COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY
16. EXAMEN QUÍMICO-TOXICOLÓGICA POST-MORTEM
ADEMÁS DEBERÁ ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN LOS
APARTADOS I, II, Y III.
EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL(LA):
C.___________________________________________________________________________________________,
PARA QUE EN TÉRMINOS TITULO SEGUNDO, CAPÍTULO II DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIÓN EN
MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLAZO
DE 10 DÍAS HÁBILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FECHA, QUEDANDO APERCIBIDO QUE LA OMISIÓN DE
PRESENTACIÓN DE ALGÚN DOCUMENTO REQUERIDO POR EL MÉDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO, DEBERÁ
SUBSANARSE EN UN TÉRMINO NO MAYOR A 10 DÍAS HÁBILES, CONTADOS A PARTIR DEL DÍA SIGUIENTE A
AQUÉL EN QUE CONCLUYA EL PRIMER PLAZO DE 10 DÍAS. DE LO CONTRARIO, EL ISSSTE LLEVARÁ A CABO EL
ANÁLISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS QUE TENGA A LA VISTA.
______________________________________________ __________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE
ESTE FORMATO DE REQUISITOS
__________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO QUE
ENTREGA EL PRESENTE FORMATO
SELLO DE LA SUBDELEGACIÓN
DE PRESTACIONES
C.C.P. EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR
REVERSO
