SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALES.
SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DE PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO
FORMATO RT-01
Fecha
Día Mes Año
1.- SOLICITUD DE CALIFICACIÓN
C. ___________________________________
SUBDELEGADO (A) DE PRESTACIONES DEL ISSSTE
EN LA DELEGACIÓN________________________________________________
CON APEGO A LO DISPUESTO EN LA LEY DEL ISSSTE, SOLICITO LA CALIFICACIÓN TÉCNICA DEL RIESGO DEL TRABAJO
QUE DESCRIBO A CONTINUACIÓN:
1.1 DATOS DEL TRABAJADOR: PARA USO DEL TRABAJADOR
NOMBRE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
DOMICILIO
PARTICULAR CALLE NO. EXTERIOR NO. INTERIOR
COLONIA CIUDAD CÓDIGO POSTAL TELÉFONO
DELEGACIÓN O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA
NOMBRE DEL FAMILIAR, REPRESENTANTE LEGAL O
CURP AUTORIZADO POR EL TRABAJADOR EN SU CASO.
EDAD SEXO H M NO. DE EMPLEADO
PUESTO
DESCRIPCIÓN DE
ACTIVIDADES
FECHA DE INGRESO
FECHA DE 1a COTIZACIÓN AL ISSSTE
HORARIO DE JORNADA HORA DE HORA DE
MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO MIXTO
TRABAJO ACUMULADA ENTRADA SALIDA
DÍA MES AÑO HORA
FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE O
PROBABLE INICIO DE LA ENFERMEDAD
CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
TIEMPO
DEPENDENCIA COMISIÓN EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO
EXTRA
DESCRIPCIÓN PRECISA DE LA FORMA Y EL SITIO O AREA DE TRABAJO EN LOS QUE OCURRIO EL ACCIDENTE., EN CASO DE
ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN A LOS MISMOS.
ATENTAMENTE:
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR_______________________________________________________
1.2 DATOS DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD:
NOMBRE DE LA DEPENDENCIA NÚMERO DE RAMO
CENTRO DE
DOMICILIO
ADSCRIPCIÓN
CALLE NÚMERO
COLONIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO
JEFE INMEDIATO QUE TOMA CONOCIMIENTO INICIAL DEL RIESGO DEL
TRABAJO
PUESTO NO. EMPLEADO
FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL MISMO
DIA MES AÑO HORA MIN
SELLO DE LA
NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA DEPENDENCIA __________________________________ DEPENDENCIA
NOTA: EL ANVERSO LO LLENA LA DEPENDENCIA EN DONDE LABORA EL TRABAJADOR Y EL REVERSO LO LLENA MEDICINA DE TRABAJOY SE
CONSIGNARAN LAS FIRMAS DE LAS AUTORIDADES DE LA SUBDELEGACIÓN
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALES.
SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DE PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO
FORMATO RT-01
ISSSTE
PARA USO DEL MEDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO
DICTAMEN DE CALIFICACIÓN
FECHA
NATURALEZA DEL RIESGO
DIA MES AÑO HORA
ACCIDENTE CENTRO DE TRABAJO
ACCIDENTE EN COMISION
ACCIDENTE EN TRAYECTO
ENFERMEDAD DE TRABAJO
DEFUNCION
DÍA MES AÑO HORA
FECHA EN QUE SE PRESENTÓ POR PRIMERA VEZ A LA ATENCIÓN MÉDICA
ANTECEDENTES
MARQUE CON UNA “X” LO QUE SE RELACIONA CON EL PADECIMIENTO ACTUAL
USO DE NARCOTICO O DROGAS (SALVO
SE OCASIONÓ UNA LESIÓN
ESTADO DE EMBRIAGUEZ PRESCRIPCIÓN MÉDICA CON
INTENCIONALMENTE
CONOCIMIENTO DEL JEFE)
INTENTO DE SUICIDIO RIÑA AL COMETER UN DELITO
CAUSA EXTERNA
NATURALEZA DE LA LESIÓN
DIAGNÓSTICOS
CONCLUSIONES
CONFORME A LOS ELEMENTOS APORTADOS Y ANALISIS DEL MECANISMO REALIZADO ENTRE EL RIESGO OCURRIDO Y EL TRABAJO DESEMPEÑADO
SE DETALLAN COMO CAUSAS QUE FUNDAN Y MOTIVAN LA CALIFICACIÓN DE PROCEDENCIA O IMPROCEDENCIA DE PROFESIONALIDAD, LAS
SIGUIENTES:
POR CONSIGUIENTE, EL RIESGO DEL TRABAJO SE CALIFICA “SI DE TRABAJO” “NO DE TRABAJO”
COMO
LO ANTERIOR CON FUNDAMENTO EN EL ARTICULO 56, 57, 58, 59, 60, 61 y 62 DE LA LEY DEL ISSSTE; 63,131,126 FRACCION II, DEL REGLAMENTO DE
SERVICIOS MÉDICOS DEL ISSSTE-, III DE LA LEY FEDERAL DE LOS TRABAJADORES AL SERVICIO DEL ESTADO; 15 FRACCION I Y VI DEL REGLAMENTO DE
LAS DELEGACIONES DEL ISSSTE; 58 DE LA LEY DEL ISSSTE, EN CASO DE IMPROCEDENCIA, EL TRABAJADOR TIENE 30 DIAS NATURALES PARA
TRAMITAR SU DESACUERDO, 13 DE LA LEY FEDERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS.
LUGAR Y FECHA EN QUE SE ELABORÓ:
NOMBRE, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE
DE MEDICINA DEL TRABAJO QUE CALIFICA. Vo. Bo. DEL DELEGADO EN CASO DE IMPROCEDENCIA
VO. Bo.
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PENSIONES Y SEGURIDAD FIRMA DEL SUBDELEGADO DE PRESTACIONES
E HIGIENE EN EL TRABAJO ECONÓMICAS
C.c.p. TRABAJADOR
DEPENDENCIA. PRESENTE SELLO DE LA
UNIDADES MÉDICAS. PRESENTE DELEGACIÓN
SUBDELEGACIÓN MÉDICA. PRESENTE
SUBDELEGADO DE PRESTACIONES. PRESENTE
NOTA IMPORTANTE: EN CASO DE IMPROCEDENCIA ESTE FORMATO DEBERÁ TENER LA FIRMA DEL DELEGADO
ESTE DOCUMENTO CARECE DE VALIDEZ SI PRESENTA TACHADURAS O ENMENDADURAS
