SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA
PLAN RED MAX
SIN COBERTURA DE MATERNIDAD
SLIP DE COTIZACION PARA ASEGURADOS NUEVOS
SIN RECONOCIMIENTO DE ANTIGUEDAD
DATOS DE LA PÓLIZA
Tomador/Pagador: VANESA DEL CASTILLO
Sistema de Atencion: Abierto y Cerrado
Ámbito Geográfico: Nacional
NOMINA/VIGENCIA/PRIMA/FORMA DE PAGO
Prima Mensual
N° Nomina de Asegurados Parentesco Edad Vigencia: 365 DIAS
$us.
1 VANESA DEL CASTILLO TITULAR 35 50,00 Moneda: Dólares Americanos
Pago: Mensual (Pre pago) o Anual (al contado) con descuento del 2.5%
3 HIJO HIJ@ 1 66,00
Total Prima Mensual $US. 116,00
Total Prima Anual $US. 1.392,00
Pago Anual al Contado $US. 1.357,20
RIESGOS CUBIERTOS
La presente Póliza cubre los Gastos por tratamientos hospitalarios y/o ambulatorios en que incurra el Asegurado debido a enfermedades y/o accidentes, posterior a los siguientes deducibles y coberturas:
COBERTURA DEDUCIBLES ($US)
CONSULTA MÉDICA 10,00
ATENCIÓN AMBULATORIA * 10,00
ATENCIÓN HOSPITALARIA 100,00
* Se aclara que el deducible ambulatorio es por cada prestación médica requerida.
SUBLIMITE DEDUCIBLES ($US) CARENCIA
COBERTURA FRECUENCIA OBSERVACIONES
($US) AMB. HOSP. (DIAS)
ATENCIONES MEDICAS 100.000,00 10,00 100,00
MEDICAMENTOS 100.000,00 10,00 100,00
ADENOMA DE PRÓSTATA 100.000,00 10,00 100,00 365
ALERGIAS AGUDAS 100.000,00 10,00 100,00 Según Anexo.
ALERGIAS CRÓNICAS 200,00 10,00 100,00 730 Se excluyen los test alérgicos.
ALQUILER DE EQUIPO LAPAROSCÓPICO 300,00 10,00 100,00 Incluye el Ligasure.
ALQUILER DE MULETAS Y SILLAS DE RUEDA 40,00 10,00 100,00 Por año póliza.
AMBULANCIA 100.000,00 10,00 100,00 Según Anexo.
ARTROSCOPÍA 100.000,00 10,00 100,00 Incluye el alquiler del equipo hasta USD 300 por evento.
ASISTENCIA EN VIAJES 10.000,00 10,00 100,00 Según Anexo.
AVITAMINOSIS 200,00 10,00 100,00 Sólo curativas no asi preventivas
CEFALEA, MIGRAÑA O JAQUECA 100.000,00 10,00 100,00 Sólo consultas.
CHEQUEO MÉDICO 100.000,00 10,00 100,00 1 365 Sólo para titulares. Bajo sistema cerrado. Según Anexo. Al finalizar la gestión.
CIRCUNCISIÓN POR REQUERIMIENTO MÉDICO 1.000,00 10,00 100,00
CIRUGÍA CARDIACA 100.000,00 10,00 100,00 365
CIRUGÍA MENOR EN CONSULTORIO 100.000,00 10,00 100,00
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 100.000,00 10,00 100,00
CLIMATERIO O MENOPAUSIA 200,00 10,00 100,00 365 Se excluye todo tipo de tratamientos y/o medicación.
CONSULTAS PSICOLÓGICAS 100.000,00 10,00 100,00 15 90
CONSULTAS PSIQUIÁTRICAS 100.000,00 10,00 100,00 15 90
DENSITOMETRIA OSEA 100.000,00 10,00 100,00 365 Siempre y cuando el diagnostico no este excluido por el Condicionado.
DESAMPARO FAMILIAR SÚBITO 10.000,00 10,00 100,00 Según Anexo.
DIABETTES MELLITUS TIPO 2 100.000,00 10,00 100,00 365
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS 200,00 10,00 100,00 365
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS Y/O ENDÉMICAS 2.000,00 10,00 100,00
1
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 100,00 10,00 100,00 Excluye SIDA, Virus del Papiloma Humano y Hepatitis B y sus consecuencias.
FISIOTERAPIA 100.000,00 10,00 100,00 20 Por patologia.
FONOAUDIOLOGIA 100.000,00 10,00 100,00 10 90 Por año poliza.
Sólo para Titulares. Siempre que el fallecimiento ocurra a consecuencia de una
GASTOS DE SEPELIO 1.000,00 10,00 100,00 enfermedad o accidente cubierto por la póliza, previa presentación del certificado de
defunción.
HERNIAS ACCIDENTALES 100.000,00 10,00 100,00 365 Sólo inguinal, femoral, disco e hiato.
Cubre Sólo en casos curativos; no así preventivos, para mujeres mayores a 45 años
HISTERECTOMÍA 3.000,00 10,00 100,00 365 previa aprobación de la compañía, presentando justificación médica e informe
histopatológico.
LENTES CERRADO TITULARES 90,00 10,00 100,00 1 90
MEDICINA NUCLEAR 100.000,00 10,00 100,00 365
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS 50,00 10,00 100,00
MIOPIA Y ASTIGMATISMO 100.000,00 10,00 100,00 Sólo consultas y tratamientos con excepcion de cirugias de refraccion ocular
MUERTE ACCIDENTAL O INVALIDEZ PARCIAL O
10.000,00 10,00 100,00 Según Condicionado General.
TOTAL PERMANENTE
NUTRICIONISTA 100.000,00 10,00 100,00 6 Sólo para las consultas.
ODONTOLOGÍA CERRADA 100.000,00 10,00 100,00 Según Anexo.
ONCOLOGÍA 100.000,00 10,00 100,00 365
ONCOLOGÍA A PRIMER REQUERIMIENTO
5.000,00 10,00 100,00 365 Según Anexo.
(INDEMNIZACIÓN)
OPTOMETRÍA 100.000,00 10,00 100,00 1 Por año póliza
POLISOMNOGRAFIA 350,00 10,00 100,00 1 Bajo sistema cerrado
PRÓTESIS INTERNAS Y/O EXTERNAS 700,00 10,00 100,00 1 Por año poliza
RADIOTERAPIA 100.000,00 10,00 365
RESONANCIA MAGNÉTICA 400,00 10,00 100,00 365 En sistema cerrado por evento, una vez cumplido el deducible.
SEDACION PARA COLONOSCOPIA 50,00 10,00 100,00 365
SEGUNDA Y TERCERA OPINION DE
100,00 10,00 100,00 En caso de cirugia.
DIAGNÓSTICO
Con cobertura los gastos relacionados con la transfusión y por la transfusión de sangre y/o
TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y/O PLASMA 100.000,00 10,00 100,00 plasma; no así la compra de la misma.
Con cobertura todos los gastos en los que incurra el asegurado en el trasplante, no así la
TRASPLANTE DE ORGANOS Y/O MÉDULA 100.000,00 10,00 100,00 compra de órganos y/o médula, ni los gastos realizados por el donador.
TRANSPORTE POR EMERGENCIA 10.000,00 10,00 100,00 Según Anexo.
VACUNAS CURATIVAS 100.000,00 10,00 100,00 Sólo antitetanica, antirrabica y antiofivicas presentando hoja de emergencia
YESO ACRÍLICO 50,00 10,00 100,00 Por Evento.
SERVICIOS ADICIONALES
•Reembolsos por importes menores o iguales a Bs. 1.500.- a traves de la aplicación de BISA Seguros o a través de la página web. Para descargar la aplicación ingresa a Play Store o App Store y crea tu usuario en nuestra
página web: [Link]
• En nuestra aplicación Bisa Seguros también encontrarás:
*Tú póliza y Credencial *Red Médica a nivel Nacional
*Opción de pago de primas QR, Kipu y Tigo Money *Solicitud de Autorizaciones Médicas, entre otros.
• Salud Web:
Órdenes de Atención Médica vía Web.
La Paz: saludlpz@[Link]
Cochabamba: saludcbb@[Link]
Santa Cruz: saludscz@[Link]
• Servicio de Call Center: 800-10– 6060 y/o 901-10-5050:
Orientación en casos de urgencias médicas.
Autorización a proveedores medicos (Clinicas) por atención médica de Emergencia.
Manual de procedimientos en caso de consultas, emergencias y hospitalizaciones.
Guía de la red médica, laboratorios clínicas, hospitales y centros de diagnóstico.
• Ordenes de Atención.- Las órdenes de exámenes complementarios se autorizan de la siguiente manera:
Ambulatorias, Emergencias y Hospitalaria
800-10– 6060 y/o 901-10-5050, sólo casos de Emergencias.
Pagina web [Link] o a traves de la aplicación oficial de Bisa Seguros y Reaseguros S.A.
ACLARACIONES
• Se aclara que para pólizas que soliciten incrementar la cobertura de Epidemias y/o Endemias (cobertura que se habilita para atención médica de casos positivos de COVID-19 de $us. 2.000 a $us. 10.000 por persona, año
póliza, se debe adicionar a la prima de cada uno de los asegurados indicados en la presente cotización, una extra prima de $us. 15.-/mensuales. Periodo de carencia 14 días. Se requiere la presentación de Formulario de
Solicitud de incremento de cobertura de Epidemias y/o Endemias llenado y firmado por el Titular de la póliza.
• Se establece como límite de edad para el ingreso hasta 64 años para titulares y cónyuges y hasta los 25 años para hijos dependientes.
• Se aclara que la presente cotización no cuenta con cobertura de Maternidad.
• Se aclara que la presente cotización no cuenta con cobertura de Diabetes, salvo Diabetes Mellitus Tipo II.
• Se aclara que Cirugia Laparoscopica Ginecologica y sus complicaciones cuentan con cobertura hasta el sublimite de $us. 3.000 aplica deducible.
• Se aclara que la cobertura de Fisioterapia para el estrés no necesita autorizacion, se debe cancelar el deducible de acuerdo al plan elegido, en el Centro Fisiovic (solo aplica para pólizas emitidas en
Santa Cruz) y Centro de Fisioterapia Nasser (sólo aplica para pólizas emitidas en Tarija)
• A las personas provenientes de otro Seguro Privado de Salud similar se les podrá reconocer la antigüedad, siempre y cuando Bisa Seguros tenga la posibilidad de evaluar la siniestralidad acumulada (por lo menos de dos
gestiones) y ésta fuese menor al 60%, copia de póliza y/o certificado, última factura; además deben haber cumplido los periodos de carencias en el anterior programa de salud y no tener exclusiones particulares otorgadas en
éste. Se aclara que para estos casos No aplica "Tarifario para Asegurados Nuevos sin reconocimiento de antiguedad". Concluida la evaluación la Compañia informará las primas, términos y condiciones para la colocación.
• La Cobertura de riesgos como Pasajeros en Vuelos No Regulares tiene un cúmulo de 3 Personas y de acuerdo a Cláusula.
• Se aclara que los sublímites de la presente cotización son por año póliza salvo se especifique en las "Aclaraciones del contrato" lo contrario.
2
• El asegurado deberá pedir que las facturas de consultas médica, medicamentos, exámenes complementarios, hospitalización programada y/o de emergencia sean emitidas a su nombre, de esa forma utilizará la aplicación de
Salud Express y solicitara el reembolso en líneas sin necesidad de apersonarse a las oficinas de la Compañía, procediendo la Compañía al momento del pago a la deducción de los impuestos de ley correspondientes. Aplica
para las pólizas que cuentan con cobertura bajo sistema abierto.
•Se aclara que la cobertura de Enfermedades Epidémicas sólo cubre Dengue, Zika, Chikungunya y Covid-19.
•Se aclara que la presente póliza no cubre: materiales, insumos, instrumental y/o equipos de uso médico quirúrgico y/o terapéuticos descartables.
ARANCELES
• Los Gastos Médicos por Accidente o Enfermedad en Bolivia, se reembolsarán de acuerdo con las NPV (Nomina de Prestaciones Valorizadas) del plan elegido y/o los aranceles de los Colegios Médicos de Santa Cruz (año 2008),
de Cochabamba (año 2009), de La Paz (año 2007- 2009) y de Tarija (año 2009).
• Atenciones por Accidentes Personales y/o Emergencias en el exterior bajo la cobertura de Asistencia al Viajero (Anexo Adjunto) no están limitados al arancel Boliviano y se indemnizan sobre la base del arancel del país que
corresponda.
DOCUMENTOS DE SUSCRIPCIÓN
1) Declaración Personal de Salud (Titular y cada dependiente).
2) Fotocopia Carnet de identidad y/o Certificado de nacimiento para menores de edad (Titular y cada dependiente).
OBSERVACIONES
* Las DPS presentadas de cada uno de los Asegurados serán sujetas a evaluacion por Auditoria Medica.
* Forma parte integrante del presente Slip el Condicionado General, Condicionado de Asistencia en Viajes, Clausulas y Anexos.
BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A.
LA PAZ, 6 de noviembre de 2020
