Tórax
Mide la frecuencia respiratoria además del
ritmo, la profundidad y el esfuerzo
Signos de dificultad
respiratorios. Un adulto saludable en reposo
respiratoria respira de forma tranquila y regular casi 20
veces por minuto.
■ Taquipnea (frecuencia mayor de 25 respiraciones/min).
■ Haz una inspección del color del paciente en cuanto a cianosis o palidez. Recuerda hallazgos previos
importantes, como la forma y el color de las uñas de las manos.
■ Escucha los ruidos audibles de la respiración. ¿Hay algún silbido audible sobre el cuello o los pulmones
durante la inspiración?
■ Haz una inspección del cuello. Durante la inspiración, ¿hay contracción de los músculos accesorios, a saber,
esternocleidomastoideo y escalenos, o retracción supraclavicular? Durante la espiración, ¿hay contracción de
los músculos intercostales u oblicuos abdominales?, ¿se encuentra la tráquea en la línea media?
También observa la forma del tórax, que normalmente es más ancho que su diámetro anteroposterior. El
cociente del diámetro anteroposterior (AP) respecto del lateral suele ser de 0.7 a 0.75 o hasta 0.9, y aumenta
con la edad.
Exploración de la cara posterior del tórax
Inspección
Parado en una posición media detrás del paciente, observa la forma del tórax y cómo se
mueve, incluyendo lo siguiente:
■ Deformidades o asimetrías en la expansión
■ Retracción anómala de los músculos en los espacios intercostales durante la
inspiración, visible al máximo en los inferiores
■ Alteración o un retraso unilateral (o retardo) de los movimientos respiratorios en uno
o ambos lados
Palpación. Conforme palpas el tórax, ■ Identifica zonas hipersensibles. Palpa con cuidado cualquier
enfócate en zonas de zona donde el paciente manifieste dolor y muestre lesiones o
equimosis visibles. Nota cualquier crepitación palpable, definida
hipersensibilidad o equimosis,
por un sonido crujiente o rechinido sobre huesos, articulaciones
expansión respiratoria y frémito. o piel, con o sin dolor, debido a la presencia de aire en el tejido
subcutáneo.
■ Valora cualquier anomalía cutánea, como masas o trayectos sinuosos
(estructuras ciegas inflamatorias con forma de tubo que se abren en la piel)
■ Prueba de expansión torácica. Ubica tus pulgares aproximadamente a nivel de la
10.a costilla a ambos lados, con tus dedos sujetando de manera laxa la cara externa
de la caja costal y en paralelo. Conforme colocas tus manos, desplázalas hacia el
centro, apenas lo suficiente para elevar un pliegue laxo de piel entre tus pulgares
sobre la columna vertebral. Pide al paciente que inhale profundamente. Observa la
distancia entre tus pulgares conforme se separan durante la inspiración, y percibe
el rango y la simetría de la caja costal conforme se expande y contrae. Este
movimiento a veces se denomina de excursión pulmonar.
■ Palpa sobre ambos pulmones en busca de frémitos simétricos.
Los frémitos son las vibraciones palpables que se transmiten a través del
árbol broncopulmonar a la pared del tórax cuando el paciente está
hablando y suelen ser simétricas. El frémito es, en general, más notorio en la
región interescapular que en los campos pulmonares bajos, y más fácil
de detectar sobre el pulmón derecho que en el izquierdo. Desaparece bajo
el diafragma.
Para detectar frémitos, usa la parte ósea de la palma de la mano (en la base de los dedos) o la región
hipotenar, para hacer óptima la sensibilidad vibratoria de los huesos. Pide al paciente repetir las palabras
“noventa y nueve” o “uno, uno, uno”. Inicialmente practica con una mano hasta que percibas las vibraciones
transmitidas. Utiliza ambas manos para palpar y comparar zonas simétricas sobre los pulmones con el patrón
que se muestra en la fotografía. Identifica y localiza cualquier zona de aumento, disminución o ausencia de
frémito. Si el frémito es débil, pide al paciente hablar con mayor volumen o con una voz más grave.
El frémito corresponde a una técnica de valoración algo imprecisa, pero dirige la atención del explorador a
posibles asimetrías. Confirma cualquier disparidad al escuchar los ruidos respiratorios subyacentes, el sonido
de la voz y los susurros; todos deben aumentar o disminuir juntos.
La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos de aire, líquido o
consolidados. No obstante, el golpe de percusión penetra sólo 5-7 cm al interior del tórax y no
ayudará a la detección de lesiones profundas.
■ Hiperextiende el dedo medio de tu mano izquierda, conocido como dedo
plexímetro. Haz presión con la articulación interfalángica distal con firmeza sobre la
superficie a percutir. Evita el contacto superficial con cualquier otra parte de la mano,
porque esto obstaculiza las vibraciones. Nota que el pulgar y los dedos segundo, cuarto
y quinto no tocan la pared del tórax.
■ Coloca tu antebrazo derecho bastante cerca de la superficie con la mano
levantada. El dedo medio debe estar parcialmente flexionado, relajado y preparado
para golpear.
■ Con un movimiento rápido, agudo, pero relajado de la muñeca, golpea el dedo
plexímetro con el dedo medio derecho, llamado plexor. Trata de hacerlo sobre tu
articulación interfalángica distal. La meta es transmitir las vibraciones a través de los
huesos de esta articulación a la pared torácica subyacente. Usa la misma fuerza para
cada golpe de percusión y la misma presión del dedo plexímetro, para evitar
cambios en la nota obtenida debido a la técnica, más que a los hallazgos
■ Golpea utilizando la punta del dedo percutor, no la yema. El dedo que golpea
debe estar casi en ángulo recto respecto del plexímetro. Se recomienda tener las
uñas cortas para evitar lesiones en los nudillos.
■ Retira el dedo percutor con rapidez, para evitar obstaculizar las vibraciones
creadas (fig. 8-18).
En resumen, el movimiento se hace en la muñeca; es dirigido, brusco y, no
obstante, relajado y ligeramente saltón.
La auscultación valorar el flujo de aire a través del árbol traqueobronquial. Implica (1) escuchar los ruidos
generados por la respiración, (2) escuchar cualquier sonido accesorio (adventicio) y (3) si se sospechan
anomalías, escuchar los sonidos de la voz normal o en susurro del paciente conforme se transmiten a través de
la pared del tórax.
Antes de iniciar la auscultación, pide al paciente toser 1-2 veces para despejar la atelectasia leve o el tapón de
moco en la vía aérea que pueden generar ruidos adicionales no importantes. Escucha los ruidos respiratorios
con el diafragma del estetoscopio después de instruir al paciente para respirar profundamente a través de la
boca abierta. Siempre coloca el estetoscopio directamente sobre la piel.
Utiliza el patrón en escalera sugerido para la percusión, pasando de un lado al
otro y comparando zonas simétricas de los pulmones. Escucha durante al
menos una respiración completa en cada localización. Si percibes o sospechas
ruidos anómalos, ausculta zonas adyacentes para valorar la extensión de
cualquier anomalía. Si el paciente se marea por hiperventilación, déjalo
realizar unas cuantas respiraciones normales.
Registra la intensidad de los ruidos respiratorios, que refleja la velocidad del
flujo de aire en la boca y puede variar de una zona a otra. Los ruidos
respiratorios son por lo general más fuertes en los campos pulmonares
posteriores e inferiores. Si los ruidos respiratorios parecen atenuados, pide al
paciente respirar con mayor profundidad. Tanto la respiración poco profunda
como una pared torácica gruesa pueden alterar la intensidad de los ruidos
respiratorios.
Exploración de la cara anterior del tórax
Inspección. Observa la forma del tórax del paciente y el movimiento de su pared. Registra:
■ Deformidades o asimetrías del tórax
■ Retracción anómala de los espacios intercostales inferiores durante la inspiración o cualquiera de ubicación
supraclavicular
■ Retraso o alteración local de un movimiento respiratorio
Palpación. Palpa la pared anterior del tórax para lograr los siguientes
propósitos:
■ Identificación de zonas hipersensibles.
■ Valoración de la equimosis, trayectos sinuosos u otros cambios cutáneos.
■ Valoración de la expansión del tórax. Coloca tus pulgares a lo largo de
cada borde costal, y las manos sobre la cara lateral de la caja costal. Al
colocar tus manos, deslízalas hacia la línea media para elevar pliegues laxos
de piel entre tus pulgares. Pide al paciente que inhale profundamente.
Observa qué tanto divergen tus pulgares conforme se expande el tórax y
percibe el grado y la simetría del movimiento respiratorio.
■ Valoración de un frémito. Si se requiere, compara ambos lados del tórax utilizando la
palma o la eminencia hipotenar de tu mano. El frémito suele estar disminuido o ausente
sobre el precordio. Cuando explores a una mujer, desplaza con suavidad las mamas,
según sea necesario.
Percusión. Según sea necesario, percute las caras anterior y lateral del tórax, de
nuevo comparando ambos lados. El corazón por lo general produce una zona de
matidez a la izquierda del esternón, desde el 3.er hasta el 5.oespacio
intercostales.
Percute en busca de la matidez hepática y timpanía gástrica. Con tu dedo
plexímetro por arriba y paralelo al borde superior esperado de la matidez hepática,
percute en pasos progresivos descendentes sobre la línea medioclavicular derecha.
Identifica el borde superior de la matidez hepática. Conforme percutas el tórax a la
izquierda de manera descendente, la resonancia del pulmón normal, por lo general,
cambiará a la timpanía de una burbuja de aire gástrica.
Auscultación. Ausculta el tórax en la cara anterior y externa mientras el paciente respira con la boca abierta
y algo más profundamente de lo normal. Compara zonas simétricas de los pulmones con el patrón
sugerido para la percusión y con extensión hasta zonas adyacentes, si está indicado
■ Escucha los ruidos respiratorios señalando su intensidad e identificando cualquier variación respecto de
los vesiculares normales, que suelen ser de volumen más alto en los campos pulmonares superiores y
anteriores. Los ruidos respiratorios broncovesiculares pueden escucharse en todas las vías aéreas grandes,
en especial la derecha.
■ Identifica cualquier ruido adventicio, correlaciónalo en tiempo con el ciclo respiratorio y localízalo sobre
la pared del tórax. ¿Desaparece con la respiración profunda?
■ Si está indicado, escucha ruidos de la voz transmitida
