DIRECCIÓN DE AUDITORÍA MÉDICA
PROVINCIA DE FORMOSA
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS OBLIGATORIOS (VÁLIDO POR 60 DÍAS)
1) RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX (FRENTE); DE COLUMNA LUMBOSACRA (FRENTE Y PERFÍL).
2) ELECTROCARDIOGRAMA CON INFORME CARDIOLÓGICO.
3) EVALUACIÓN PSICOLÓGICA CON INCLUSIÓN DE TEST PROYECTIVOS Y PSICOMÉTRICOS.
4) EVALUACIÓN DEL OTORRINOLARINGÓLOGO (EN CASO DE PERSONAL DOCENTE).
5) EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA.
6) LABORATORIO: CON GRUPO SANGUINEO Y FACTOR. HEMOGRAMA, ERITROSEDIMENTACIÓN,
UREMIA, GLUCEMIA Y ORINA COMPLETA.
7) H.I.V., HEPATITIS B. Y V.D.R.L. (EN CASO DE PERTENECER AL MINISTERIO DE DESARROLLO
HUMANO).
EXCLUSIVO PARA DIRECCIÓN DE AUDITORÍA MÉDICA.
A- APTO PARA TODO TIPO DE TAREAS
B- APTO CON PREEXISTENCIAS
C- NO APTO PARA TAREA PROPUESTA
OBSERVACIONES:
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Fecha………/………/…….
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FIRMA DEL MÉDICO AUDITOR
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INFORME PERSONAL
PREGUNTA SI/NO DESCRIPCIÓN
1 ¿TOMA MEDICAMENTOS?
2 ¿PERDIÓ PESO RECIENTEMENTE?
3 ¿ES PORTADOR DE ALGUNA ENFERMEDAD VIRÓSICA?
4 ¿PORTA ALGUNA ENFERMEDAD INFECCIOSA?
5 ¿TIENE PALPITACIONES?
6 ¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CARDÍACA?
7 ¿SE LE HINCHAN LOS TOBILLOS?
8 ¿TIENE DOLORES EN EL PECHO?
9 ¿PRESIÓN ARTERIAL ALTA?
10 ¿ALERGIA A ALGÚN MEDICAMENTO?
11 ¿ALERGIA?
12 ¿MALESTAR O DOLOR DE ESTÓMAGO?
13 ¿VÓMITOS?
14 ¿DIARREAS?
15 ¿ENFERMEDAD HEPÁTICA?
16 ¿TOSE A MENUDO?
17 ¿TOSIÓ CON SANGRE ALGUNA VEZ?
18 ¿LE HA FALTADO EL AIRE?
19 ¿VIVIÓ CON ALGUNA PERSONA CON TUBERCULOSIS?
20 ¿TIENE DOLORES DE HUESOS O ARTICULACIONES?
21 ¿DOLORES DE CABEZA FRECUENTES?
22 ¿HORMIGUEO O FALTA DE SENSIBILIDAD?
24 ¿SIENTE FRECUENTES MAREOS?
25 ¿TIENE ÉPOCAS DE INSOMNIO?
26 ¿TIENE ÉPOCAS DE IRRITABILIDAD?
27 ¿HA RECIBIDO TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO?
28 ¿SUFRE DE DIABETES?
29 ¿TUVO ALGÚN ACCIDENTE SERIO?
30 ¿TUVO FIEBRE REUMÁTICA?
31 ¿ORINÓ ALGUNA VEZ SANGRE?
32 ¿TUVO ENFERMEDADES VENÉREAS?
33 ¿ASMA?
34 ¿FUE DADOR DE SANGRE ALGUNA VEZ?
35 ¿RECIBIÓ SANGRE ALGUNA VEZ?
36 ¿TUVO CHAGAS?
37 ¿HEPATITIS?
38 ¿ESTÁ VACUNADO CONTRA LA HEPATITIS B?
¿CUÁNTAS DOSIS?
39 ¿UD. CREE QUE SU SALUD ESTÁ DESMEJORANDO?
¿DESDE CUÁNDO?
El que suscribe……………………………………………………………………………D.N.I/L.E/L.C………………………………… declara
que la información suministrada es completa y verídica.
Firma:……………………………………………
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EXAMEN CLÍNICO GENERAL
ASPECTO GENERAL
APARATO LOCOMOTOR
Estatura:……………………………………………………………. Marcha:………………………….……………………………........
Peso: …………………………………………………………………. Columna:……………………………………………….…………….
Defectos sicos:………………………………………………… Movilidad:
Adenopa as:…………………………………………………….. Escoliosis:
Otros:……………………………………………………………….. Lordosis:
Cifosis:
PIEL Miembro superior:……………………………………………..
Color:………………………………………………………………….. Miembro inferior:………………………………………………..
Tropismo:……………………………………………………………. Arcos plantares:…………………………………………………..
Temperatura:……………………………………………………… Várices:………………………………………………………………..
Cicatrices:…………………………………………………………… Otros:………………………………………………………………....
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
Normal:…………………………………………………………….. SISTEMA NERVIOSO
Nódulos:……………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
Edemas:……………………………………………………………..
Otros:…………………………………………………………………. VISIÓN
Agudeza visual:……………………………………………………
APARATO CARDIOCIRCULATORIO OD:…………………………………………..…………………….
Área cardiaca:……………………………………………………… OI:………………………………………………………………....
Pulso radial:………………………………………………………… Visión de colores:…………………………………………………
Pulso periférico: ………………….................................
Tonos cardíacos:………………………………………………… AUDICIÓN
Tensión arterial:…………………………………………………. ………………….………………………………………………………..
Otros:…………………………………………………………………..
GARGANTA–NARIZ
APARATO RESPIRATORIO …...........................................................................
Tipo de tórax:………………………………………………………
Tipo respiratorio:…………………………………………………
Auscultación:……………………………………………………….
Otros:…………………………………………………………………..
ABDOMEN
Inspección:………………………………………………………….
Palpación………………………………………………………….
Otros:………………………………………………………………….
APARATO GENITOURINARIO
Hernias:………………………………………………………………
Varicocele:………………………………………………………….
Hemorroides:……………………………………………………..
Otros:………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
FIRMA
3
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ANEXO RESOLUCIÓN N°121/16.
FORMULARIO DE EXAMEN PSICO FÍSICO PARA ASPIRANTES Y AGENTES DE LA
ADMINISTRACIÓN PÚBLICA DEPENDIENTES DEL PODER EJECUTIVO PROVINCIAL.
FECHA…/…../….
DATOS DEL TRABAJADOR O ASPIRANTE
NOMBRE Y APELLIDO: ………………………………………………………………………………………….
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:………………………………………………………………………..
EDAD: ………………………………………………………………………………………………………………….. FOTO
DNI: ………………….…………………………………………………………………………………………………..
ESTADO CIVIL: …………………………………………………………………………………………………….. . CARNET
TAREAS A REALIZAR: ………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………..
SECTOR: ………………………………………………………………………………………………………………..
TELÉFONO: ………………………………………………………………………………………………………..….
DIRECCIÓN Y LOCALIDAD: …………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES LABORALES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DECLARACIÓN JURADA
ANTECEDENTES FAMILIARES
PARENTESCO ENFERMEDAD FALLECIDO EDAD AL FALLECER
PADRE
MADRE
HERMANOS
OTROS………………………………
……………………………….
HÁBITOS
TÓXICOS SI NO
Bebidas alcohólicas
Psicotrópicos
Drogas adic vas
OTROS
Dietas Deportes
Otros………………………
………………………………
