Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-176573712 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: dic 06 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: IVAN DARIO GALLEGO RENDON Identificación CC 70511370 Teléfono: 3313706
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400
Medicamento: (280757) CARVEDILOL - 6.25 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (9 de 9)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 12 de 2020
Prescribe: ISABEL CRISTINA VALDERRAMA PEREZ - CC 1128283738 - RM: 1128283738 Fin feb 08 de 2021
Recomendación: Próxima ene 05 de 2021 Renovacion
Medicamento: (281137) ROSUVASTATINA - 20 MG CAPSULA BLANDA
Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (9 de 9)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: may 12 de 2020
Prescribe: ISABEL CRISTINA VALDERRAMA PEREZ - CC 1128283738 - RM: 1128283738 Fin feb 08 de 2021
Recomendación: Próxima ene 05 de 2021 Renovacion
Observaciones
Código de
Tratamiento
Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 428886
código del tratamiento.
Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: dic 06 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/12/30. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270176573712000(92)001000000070511370(93)
Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-176573712 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: dic 06 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: IVAN DARIO GALLEGO RENDON Identificación CC 70511370 Teléfono: 3313706
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400
Medicamento: (280757) CARVEDILOL - 6.25 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (9 de 9)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 12 de 2020
Prescribe: ISABEL CRISTINA VALDERRAMA PEREZ - CC 1128283738 - RM: 1128283738 Fin feb 08 de 2021
Recomendación: Próxima ene 05 de 2021 Renovacion
Medicamento: (281137) ROSUVASTATINA - 20 MG CAPSULA BLANDA
Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (9 de 9)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: may 12 de 2020
Prescribe: ISABEL CRISTINA VALDERRAMA PEREZ - CC 1128283738 - RM: 1128283738 Fin feb 08 de 2021
Recomendación: Próxima ene 05 de 2021 Renovacion
Observaciones
Código de
Tratamiento
Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 428886
código del tratamiento.
Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:
NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: dic 06 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53 F
Datos de 3348107 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/12/30. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270176573712000(92)001000000070511370(93)
