Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-195966112 Página 1 de 2

Fecha de Expedición: abr 28 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: BERTA LUCIA DAVILA HINCAPIE Identificación CC 42886676 Teléfono: 3319067
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14000

Medicamento: (7039) ENALAPRIL - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 11 de 2021
Prescribe: LINA GARCIA ECHEVERRI - CC 1128450330 - RM: 1128450330 Fin sep 17 de 2021
Recomendación: Próxima may 28 de 2021

Medicamento: (8088) GEL DE HIDROXIDO DE ALUMINIO EQUIVALENTE A HIDROXIDO DE ALUMINIO - 6/100 G/ML SUSPENSION ORAL X 360 ML
Dosificación: 10 ML cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 3 (TRES) FRASCOS Fecha Inicio: mar 11 de 2021
Prescribe: LINA GARCIA ECHEVERRI - CC 1128450330 - RM: 1128450330 Fin sep 17 de 2021
Recomendación: Próxima may 28 de 2021

Medicamento: (280076) ESOMEPRAZOL - 40 MG TABLETA CON CUBIERTA ENTERICA CON PELICULA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 11 de 2021
Prescribe: LINA GARCIA ECHEVERRI - CC 1128450330 - RM: 1128450330 Fin sep 17 de 2021
Recomendación: Próxima may 28 de 2021

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 129936
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 28 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/05/24. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270195966112000(92)001000000042886676(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-195966112 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: abr 28 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: BERTA LUCIA DAVILA HINCAPIE Identificación CC 42886676 Teléfono: 3319067
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14000

Medicamento: (281088) ROSUVASTATINA - 40 MG CAPSULA BLANDA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: mar 11 de 2021
Prescribe: LINA GARCIA ECHEVERRI - CC 1128450330 - RM: 1128450330 Fin sep 17 de 2021
Recomendación: Próxima may 28 de 2021

Medicamento: (281151) QUETIAPINA FUMARATO - 200 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 11 de 2021
Prescribe: LINA GARCIA ECHEVERRI - CC 1128450330 - RM: 1128450330 Fin sep 17 de 2021
Recomendación: Próxima may 28 de 2021

Medicamento: (282060) CALCIO CITRATO 1500 MG COMO CALCIO CITRATO TETRAHIDRATADO/VITAMINA D3 EQUIVALENTE A 200 UI DE
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 11 de 2021
Prescribe: LINA GARCIA ECHEVERRI - CC 1128450330 - RM: 1128450330 Fin sep 17 de 2021
Recomendación: Próxima may 28 de 2021

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Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 129936
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 28 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/05/24. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270195966112000(92)001000000042886676(93)
 COMPROBANTE DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN

Fecha de Expedición: 13/05/2021 No. DE SOLICITUD:

IPS que Genera: AUDIORESPUESTA IVR 53026947
Institución que Remite:SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S.
NI:811007832

INFORMACIÓN DEL AFILIADO

CC 42883380 MARTA LUCIA ARIAS GARCIA

INFORMACIÓN DE LA SOLICITUD

Código Prestación Solicitada Fecha posible de Prestador que la realizará

Respuesta del
Prestador
280084 LEFLUNOMIDA 18/05/2021

Observaciones

Apreciado afiliado: Su solicitud ha sido recibida. A partir de la Fecha de Posible de Respuesta usted recibirá una respuesta por parte del Prestador
de servicios de salud. Articulo 7 de la resolución 4331 de 2012.

Usted podrá consultar y reclamar su orden a través de los siguientes medios:

- En su IPS actual: allí puede realizar el pago y reclamar su orden
- A través de: www.epssura.com : en la opción Servicios a un clic - Autorización de Ordenes - Consulta: ¿Cómo va mi solicitud POS?. Allí revise
el estado de su orden, realice el pago e imprima su orden y preséntela el día de su cita.

Recuerde:
- Tener a la mano el númermero de su solicitud
- EPS SURA se comunicará con usted a través de un mensaje de texto en su celular y/o correo electrónico

Celular: 3117297639 Correo: [email protected]

Si cambia de teléfono o de correo electrónico, cuéntenos cómo podemos encontrarlo nuevamente a través de nuestras sedes o en la Línea de
Atención 4486115 o 018000519519
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-199238012 Página 1 de 3
Fecha de Expedición: may 18 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUZ AMPARO OCAMPO GALINDO Identificación CC 32334083 Teléfono: 3333459
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (8087) COLESTIRAMINA RESINA - 4 G/G GRANULOS

Dosificación: 1 SOBRES cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (7 de 7)
Cantidad: 60 (SESENTA) SOBRES Fecha Inicio: dic 16 de 2020
Prescribe: JULY MARCELA HERNANDEZ BARRIENTOS - CC 1037615909 - RM: 00801-15 Fin jul 21 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021 Renovacion

Medicamento: (12174) LIDOCAINA BASE U.S.P./HIDROCORTISONA ACETATO - 60/5 MG/MG SUPOSITORIO

Dosificación: 1 SUPOSITORIOS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: RECTAL RAF: (7 de 7)
Cantidad: 30 (TREINTA) SUPOSITORIOS Fecha Inicio: dic 16 de 2020
Prescribe: JULY MARCELA HERNANDEZ BARRIENTOS - CC 1037615909 - RM: 00801-15 Fin jul 21 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021 Renovacion

Medicamento: (14029) SALBUTAMOL SULFATO - 100 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (7 de 7)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: dic 16 de 2020
Prescribe: JULY MARCELA HERNANDEZ BARRIENTOS - CC 1037615909 - RM: 00801-15 Fin jul 21 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021 Renovacion

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Código de
Tratamiento

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código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 18 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/06/13. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270199238012000(92)001000000032334083(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-199238012 Página 2 de 3
Fecha de Expedición: may 18 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUZ AMPARO OCAMPO GALINDO Identificación CC 32334083 Teléfono: 3333459
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (280075) ESOMEPRAZOL - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 4)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 01 de 2021
Prescribe: JULY MARCELA HERNANDEZ BARRIENTOS - CC 1037615909 - RM: 00801-15 Fin jul 21 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021 Renovacion

Medicamento: (280151) BECLOMETASONA NASAL - 50 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION NASAL X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (7 de 7)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: dic 16 de 2020
Prescribe: JULY MARCELA HERNANDEZ BARRIENTOS - CC 1037615909 - RM: 00801-15 Fin jul 21 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021 Renovacion

Medicamento: (280209) LOSARTAN POTASICO/HIDROCLOROTIAZIDA - 100/25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (7 de 7)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 16 de 2020
Prescribe: JULY MARCELA HERNANDEZ BARRIENTOS - CC 1037615909 - RM: 00801-15 Fin jul 21 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021 Renovacion

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Tratamiento

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Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 18 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/06/13. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270199238012000(92)001000000032334083(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-199238012 Página 3 de 3
Fecha de Expedición: may 18 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUZ AMPARO OCAMPO GALINDO Identificación CC 32334083 Teléfono: 3333459
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (282008) CITRATO DE CALCIO/VITAMINA D3 - 1500/800 MG/UI TABLETA RECUBIERTA EQUIVALENTE A 315 MG DE CALCIO
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: feb 06 de 2021
Prescribe: JULY MARCELA HERNANDEZ BARRIENTOS - CC 1037615909 - RM: 00801-15 Fin ago 15 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 867282
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 18 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/06/13. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270199238012000(92)001000000032334083(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-195738412 Página 1 de 3
Fecha de Expedición: abr 27 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUZ DARY OCAMPO GALINDO Identificación CC 42868516 Teléfono: 3333459
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (5004) ACIDO ACETIL SALICILICO - 100 MG TABLETA

Dosificación: 3 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 90 (NOVENTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Medicamento: (7039) ENALAPRIL - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Medicamento: (14029) SALBUTAMOL SULFATO - 100 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (3 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 996076
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 27 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/05/23. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270195738412000(92)001000000042868516(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-195738412 Página 2 de 3
Fecha de Expedición: abr 27 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUZ DARY OCAMPO GALINDO Identificación CC 42868516 Teléfono: 3333459
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (14102) BECLOMETASONA BUCAL - 250 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION BUCAL X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (3 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Medicamento: (280053) ATORVASTATINA - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Medicamento: (280075) ESOMEPRAZOL - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 996076
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 27 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/05/23. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270195738412000(92)001000000042868516(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-195738412 Página 3 de 3
Fecha de Expedición: abr 27 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUZ DARY OCAMPO GALINDO Identificación CC 42868516 Teléfono: 3333459
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (280199) SERTRALINA CLORHIDRATO - 50 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 996076
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 27 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/05/23. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270195738412000(92)001000000042868516(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-197804512 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: may 09 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUZ ENITH ARIAS GARCIA Identificación CC 42868590 Teléfono: 2760647
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (8076) METFORMINA CLORHIDRATO - 850 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 25 de 2021
Prescribe: CARMEN ELENA CABALLERO ROSILLO - CC 32797150 - RM: 2085 Fin ago 03 de 2021
Recomendación: Próxima jun 08 de 2021

Medicamento: (9050) LEVOTIROXINA SODICA - 50 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 25 de 2021
Prescribe: CARMEN ELENA CABALLERO ROSILLO - CC 32797150 - RM: 2085 Fin ago 03 de 2021
Recomendación: Próxima jun 08 de 2021

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Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 223698
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 09 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/06/04. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270197804512000(92)001000000042868590(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-195694612 Página 1 de 3
Fecha de Expedición: abr 27 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA SOLEDAD OCAMPO DE CUERVO Identificación CC 32326294 Teléfono: 2767139
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14000

Medicamento: (7056) FUROSEMIDA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: CINDY ROCIO VARGAS FORERO - CC 1036935337 - RM: 1036935337 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Medicamento: (7084) LOSARTAN POTASICO - 100 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: CINDY ROCIO VARGAS FORERO - CC 1036935337 - RM: 1036935337 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Medicamento: (8005) GEL FLUIDO DE HIDROXIDO DE MAGNESIO/GEL FLUIDO DE HIDROXIDO DE ALUMINIO/SIMETICONA 30% - 4/4/0.4/100 G/ML
Dosificación: 5 ML cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 2 (DOS) FRASCOS Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: CINDY ROCIO VARGAS FORERO - CC 1036935337 - RM: 1036935337 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

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Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 27 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/05/23. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270195694612000(92)001000000032326294(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-195694612 Página 2 de 3
Fecha de Expedición: abr 27 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA SOLEDAD OCAMPO DE CUERVO Identificación CC 32326294 Teléfono: 2767139
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14000

Medicamento: (12174) LIDOCAINA BASE U.S.P./HIDROCORTISONA ACETATO - 60/5 MG/MG SUPOSITORIO

Dosificación: 1 SUPOSITORIOS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: RECTAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) SUPOSITORIOS Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: CINDY ROCIO VARGAS FORERO - CC 1036935337 - RM: 1036935337 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Medicamento: (14029) SALBUTAMOL SULFATO - 100 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (3 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: CINDY ROCIO VARGAS FORERO - CC 1036935337 - RM: 1036935337 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Medicamento: (20185) AMLODIPINO - 10 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: CINDY ROCIO VARGAS FORERO - CC 1036935337 - RM: 1036935337 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

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Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 27 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/05/23. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270195694612000(92)001000000032326294(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-195694612 Página 3 de 3
Fecha de Expedición: abr 27 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA SOLEDAD OCAMPO DE CUERVO Identificación CC 32326294 Teléfono: 2767139
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14000

Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: CINDY ROCIO VARGAS FORERO - CC 1036935337 - RM: 1036935337 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Medicamento: (280076) ESOMEPRAZOL - 40 MG TABLETA CON CUBIERTA ENTERICA CON PELICULA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: CINDY ROCIO VARGAS FORERO - CC 1036935337 - RM: 1036935337 Fin sep 16 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Medicamento: (281297) CARBONATO DE CALCIO/VITAMINA D3 - 1500/400 MG/UI TABLETA (EQUIVALENTE A CALCIO 600MG)
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: mar 10 de 2021
Prescribe: CINDY ROCIO VARGAS FORERO - CC 1036935337 - RM: 1036935337 Fin sep 16 de 2021
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Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 27 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/05/23. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270195694612000(92)001000000032326294(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-195749112 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: abr 27 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARTA LUCIA ARIAS GARCIA Identificación CC 42883380 Teléfono: 5973610
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (7050) METOPROLOL TARTRATO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 01 de 2021
Prescribe: ANA MARIA VILLEGAS RENDON - CC 1039454216 - RM: 05512315 Fin nov 07 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Medicamento: (16137) ACETAMINOFEN - 500 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 6 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 120 (CIENTO VEINTE) TABLETAS Fecha Inicio: may 01 de 2021
Prescribe: ANA MARIA VILLEGAS RENDON - CC 1039454216 - RM: 05512315 Fin nov 07 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

Medicamento: (281088) ROSUVASTATINA - 40 MG CAPSULA BLANDA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: may 01 de 2021
Prescribe: ANA MARIA VILLEGAS RENDON - CC 1039454216 - RM: 05512315 Fin nov 07 de 2021
Recomendación: Próxima may 27 de 2021

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código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 27 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/05/23. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270195749112000(92)001000000042883380(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-196414012 Página 1 de 2
Fecha de Expedición: may 01 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARTA LUCIA ARIAS GARCIA Identificación CC 42883380 Teléfono: 5973610
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (4191) CLOROQUINA - 150 MG TABLETA EQUIVALENTE A CLOROQUINA FOSFATO 250 MG

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 05 de 2021
Prescribe: ANA VICTORIA BECERRA LEAL - CC 68289484 - RM: 81496-2000 Fin oct 12 de 2021
Recomendación: Próxima may 31 de 2021

Medicamento: (9032) PREDNISOLONA - 5 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 05 de 2021
Prescribe: ANA VICTORIA BECERRA LEAL - CC 68289484 - RM: 81496-2000 Fin oct 12 de 2021
Recomendación: Próxima may 31 de 2021

Medicamento: (15006) ACIDO FOLICO - 1 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 05 de 2021
Prescribe: ANA VICTORIA BECERRA LEAL - CC 68289484 - RM: 81496-2000 Fin oct 12 de 2021
Recomendación: Próxima may 31 de 2021

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código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 01 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/05/27. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270196414012000(92)001000000042883380(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-196414012 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: may 01 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARTA LUCIA ARIAS GARCIA Identificación CC 42883380 Teléfono: 5973610
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (116063) TRAZODONA CLORHIDRATO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 0.5 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 15 (QUINCE) TABLETAS Fecha Inicio: abr 05 de 2021
Prescribe: ANA VICTORIA BECERRA LEAL - CC 68289484 - RM: 81496-2000 Fin oct 12 de 2021
Recomendación: Próxima may 31 de 2021

Medicamento: (282008) CITRATO DE CALCIO/VITAMINA D3 - 1500/800 MG/UI TABLETA RECUBIERTA EQUIVALENTE A 315 MG DE CALCIO
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: abr 05 de 2021
Prescribe: ANA VICTORIA BECERRA LEAL - CC 68289484 - RM: 81496-2000 Fin oct 12 de 2021
Recomendación: Próxima may 31 de 2021

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código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 01 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/05/27. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270196414012000(92)001000000042883380(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-197834312 Página 1 de 3
Fecha de Expedición: may 09 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: NICOLAS ALBERTO OSSA ROMERO Identificación CC 70547905 Teléfono: 6004866
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14000

Medicamento: (5004) ACIDO ACETIL SALICILICO - 100 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 20 de 2021
Prescribe: CARMEN ELENA CABALLERO ROSILLO - CC 32797150 - RM: 2085 Fin ago 29 de 2021
Recomendación: Próxima jun 08 de 2021

Medicamento: (7056) FUROSEMIDA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 20 de 2021
Prescribe: CARMEN ELENA CABALLERO ROSILLO - CC 32797150 - RM: 2085 Fin ago 29 de 2021
Recomendación: Próxima jun 08 de 2021

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 20 de 2021
Prescribe: CARMEN ELENA CABALLERO ROSILLO - CC 32797150 - RM: 2085 Fin ago 29 de 2021
Recomendación: Próxima jun 08 de 2021

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código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 09 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/06/04. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270197834312000(92)001000000070547905(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-197834312 Página 2 de 3
Fecha de Expedición: may 09 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: NICOLAS ALBERTO OSSA ROMERO Identificación CC 70547905 Teléfono: 6004866
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14000

Medicamento: (8076) METFORMINA CLORHIDRATO - 850 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 90 (NOVENTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 20 de 2021
Prescribe: CARMEN ELENA CABALLERO ROSILLO - CC 32797150 - RM: 2085 Fin ago 29 de 2021
Recomendación: Próxima jun 08 de 2021

Medicamento: (23998) TIRILLAS DE GLUCOMETRIA (TIRILLAS Y LANCETAS MENSUALES) - MENSUALES

Dosificación: 1 GLUCOMETRIA cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: TOPICA (EXTERNA) RAF: (4 de 6)
Cantidad: 50 (CINCUENTA) TIRILLAS Fecha Inicio: feb 20 de 2021
Prescribe: CARMEN ELENA CABALLERO ROSILLO - CC 32797150 - RM: 2085 Fin ago 29 de 2021
Recomendación: Próxima jun 08 de 2021

Medicamento: (80931) AGUJAS PARA APLICACION DE INSULINA POR SISTEMA PEN -5MM- - 5 MM
Dosificación: 1 UNIDADES cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: SUBCUTANEA RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) UNIDADES Fecha Inicio: feb 20 de 2021
Prescribe: CARMEN ELENA CABALLERO ROSILLO - CC 32797150 - RM: 2085 Fin ago 29 de 2021
Recomendación: Próxima jun 08 de 2021

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código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 09 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
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Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/06/04. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270197834312000(92)001000000070547905(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-197834312 Página 3 de 3
Fecha de Expedición: may 09 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: NICOLAS ALBERTO OSSA ROMERO Identificación CC 70547905 Teléfono: 6004866
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14000

Medicamento: (280162) INSULINA GLARGINA - 300/3 UI/ML SOLUCION INYECTABLE SOLOSTAR (LAPICERO (PEN) PRECARGADO)
Dosificación: 24 UNIDADES cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: SUBCUTANEA RAF: (4 de 6)
Cantidad: 3 (TRES) LAPICERO (PEN) PRECARGADO Fecha Inicio: feb 20 de 2021
Prescribe: CARMEN ELENA CABALLERO ROSILLO - CC 32797150 - RM: 2085 Fin ago 29 de 2021
Recomendación: Próxima jun 08 de 2021

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Código de
Tratamiento

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código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 09 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/06/04. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270197834312000(92)001000000070547905(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-196553912 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: may 02 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ORLANDO OCAMPO GALINDO Identificación CC 70549243 Teléfono: 3319067
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14000

Medicamento: (7084) LOSARTAN POTASICO - 100 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 1 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 18 de 2021
Prescribe: LINA GARCIA ECHEVERRI - CC 1128450330 - RM: 1128450330 Fin jul 27 de 2021
Recomendación: Próxima jun 01 de 2021

Medicamento: (20185) AMLODIPINO - 10 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 18 de 2021
Prescribe: LINA GARCIA ECHEVERRI - CC 1128450330 - RM: 1128450330 Fin jul 27 de 2021
Recomendación: Próxima jun 01 de 2021

Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 18 de 2021
Prescribe: LINA GARCIA ECHEVERRI - CC 1128450330 - RM: 1128450330 Fin jul 27 de 2021
Recomendación: Próxima jun 01 de 2021

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 991049
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 02 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/05/28. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270196553912000(92)001000000070549243(93)
 Ips Genera: (55) SALUD EN CASA MEDELLIN Fórmula 55-1086178012 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: may 18 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: WILSON ARLEY OCAMPO Identificación CC 98663373 Teléfono: 2181964
IPS Afiliado: (55) SALUD EN CASA MEDELLIN Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (23730) ATAZANAVIR - 300 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: may 22 de 2021
Prescribe: GUSTAVO ARTURO SANIN MUÑOZ - CC 71710697 - RM: 50443 Fin nov 28 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021

Medicamento: (197865) RITONAVIR - 100 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: may 22 de 2021
Prescribe: GUSTAVO ARTURO SANIN MUÑOZ - CC 71710697 - RM: 50443 Fin nov 28 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021

Medicamento: (282564) LAMIVUDINA/ABACAVIR - 300/600 MG/MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 22 de 2021
Prescribe: GUSTAVO ARTURO SANIN MUÑOZ - CC 71710697 - RM: 50443 Fin nov 28 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021

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Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 360999
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 18 de 2021
Tipo Convenio: 3 P
Evento:
R
Punto de Entrega: HELPHARMA S.A - CR 43 A # 34 - 95 LCAL 285 ALMACENTRO
O
Datos de 3220689 - 3155072801 - [email protected] V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/06/13. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000551086178012000(92)001000000098663373(93)
 Ips Genera: (55) SALUD EN CASA MEDELLIN Fórmula 55-1086177912 Página 1 de 2
Fecha de Expedición: may 18 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: WILSON ARLEY OCAMPO Identificación CC 98663373 Teléfono: 2181964
IPS Afiliado: (55) SALUD EN CASA MEDELLIN Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (3037) LORATADINA - 10 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 4)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 01 de 2021
Prescribe: GUSTAVO ARTURO SANIN MUÑOZ - CC 71710697 - RM: 50443 Fin jul 09 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021 Renovacion

Medicamento: (8087) COLESTIRAMINA RESINA - 4 G/G GRANULOS

Dosificación: 1 SOBRES cada 1 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 4)
Cantidad: 30 (TREINTA) SOBRES Fecha Inicio: mar 01 de 2021
Prescribe: GUSTAVO ARTURO SANIN MUÑOZ - CC 71710697 - RM: 50443 Fin jul 09 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021 Renovacion

Medicamento: (16137) ACETAMINOFEN - 500 MG TABLETA

Dosificación: 2 TABLETAS cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 180 (CIENTO OCHENTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 01 de 2021
Prescribe: GUSTAVO ARTURO SANIN MUÑOZ - CC 71710697 - RM: 50443 Fin sep 07 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 360999
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 18 de 2021
Tipo Convenio: 3 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 44 # 79 - 128
O
Datos de 4112481 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/06/13. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000551086177912000(92)001000000098663373(93)
 Ips Genera: (55) SALUD EN CASA MEDELLIN Fórmula 55-1086177912 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: may 18 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: WILSON ARLEY OCAMPO Identificación CC 98663373 Teléfono: 2181964
IPS Afiliado: (55) SALUD EN CASA MEDELLIN Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (100420) LOPERAMIDA CLORHIDRATO - 2 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 1 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 4)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: mar 01 de 2021
Prescribe: GUSTAVO ARTURO SANIN MUÑOZ - CC 71710697 - RM: 50443 Fin jul 21 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021 Renovacion

Medicamento: (280151) BECLOMETASONA NASAL - 50 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION NASAL X 200 DOSIS
Dosificación: 1 PUFF (DISPARO) cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (4 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: mar 01 de 2021
Prescribe: GUSTAVO ARTURO SANIN MUÑOZ - CC 71710697 - RM: 50443 Fin sep 07 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021

Medicamento: (281123) LANSOPRAZOL - 30 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: mar 01 de 2021
Prescribe: GUSTAVO ARTURO SANIN MUÑOZ - CC 71710697 - RM: 50443 Fin sep 07 de 2021
Recomendación: Próxima jun 17 de 2021

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 360999
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 18 de 2021
Tipo Convenio: 3 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 44 # 79 - 128
O
Datos de 4112481 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/06/13. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000551086177912000(92)001000000098663373(93)