DESLIZAMIENTO EPIFISIARIO DE CABEZA FEMORAL
lunes, 5 de diciembre de 2022 10:03 a. m.
Desprendimiento de cabeza femoral juvenil, Desprendimiento epifisario juvenil
DEFINICION
-afección de cadera adolescente más común.
- se refiere al desplazamiento posterior e inferior de la cabeza femoral ( epifisis femoral capital)en
relación con el cuello femoral a nivel de la fisis o placa de crecimiento femoral proximal
-->es un nombre inapropiado porque en realidad es la metáfisis del cuello femoral la que se desplaza
hacia delante y hacia arriba en relación con la epífisis femoral.
-Su importancia radica en su alta morbilidad si no se diagnostica y trata en etapas tempranas, no solo
en la infancia sino también como causa de artrosis en la edad adulta.
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencia : Trastorno de cadera más frecuente en adolescentes
• Incidencia global 10,8 casos por 100 000 niños.
• Edad de presentación
• en : 11 -16 años → usualmente 13.5 años.
• en :10-14 años. → usualmente 12 años.
la edad al diagnóstico disminuye con el aumento de la obesidad
• Sexo : > -->testosterona debilidad
• Afectacion bilateral: La mayoría de las series reportan una incidencia de 18% a 50%, pero estudios
recientes con seguimientos a largo plazo indican afectación bilateral hasta en 60% de los pacientes
ETIOLOGIA/FACTORES DE RIESGO
La etiología exacta aún se desconoce . Sin embargo, hay algunos factores de riesgo que generan estrés
y se asocian a debilidad en la placa de crecimiento
• Obesidad
• Historia familiar
• Factores endocrinos u hormonales (hipotiroidismo , tumores pituitarios/hipopituitarismo , síndrome de
down , osteodistrofia renal , craneofaringioma, hipoestrogenismo, aumento de hormona del
crecimiento )
• Aumento del nivel variables de actividad hormonal asociados con el crecimiento acelerado de la
adolescencia
• Hiperactividad.
• Pacientes sometidos a radioterapia.
• Retroversión femoral-->cuello de femur tiene deslizamiento hacia atrás respecto a condilos femorales
• Trauma (lesión o caída relacionada con el deporte )
FISIS DEBILITADA
-La obesidad es reconocida como un factor fuertemente asociado-->El aumento del IMC aumenta el
esfuerzo cortante en la fisis, debilitándola y provocando un deslizamiento.
-Testosterona-->efecto debilitante en la fisis, puede explicar alta incidencia en varones
-Estrogenos-->aumenta fuerza de fisis y reduce su anchura, puede ser motivo de menor incidencia en
niñas
Hormona de crecimiento aumenta la zona hipertrófica de la fisis y esto disminuye la fuerza de la misma
-Puede estar asociado con trastornos endocrinos aunque la mayoria de pacientes son simplemente
obesos
-Anteversion femoral -->La anteversión femoral en adolescentes sanos es de 11º y en obesos es de 0º.
Esto aumenta el estrés sobre la fisis.
FISIOPATOLOGIA
• La mala maduración cartilaginosa y la osificación endocondral en el cartílago de crecimiento
epifisario conducen a un cartílago de crecimiento epifisario femoral proximal inusualmente ancho e
inestable.
• factores mecánicos como la retroversión del fémur, el aumento de la oblicuidad fisaria y la obesidad
ejercen una tensión o estres anormal sobre la fisis. Esta fuerza de cizallamiento anormal puede ser
suficiente para causar un deslizamiento cuando ocurre un crecimiento rápido
-->La falla se desarrolla a través del cartílago de crecimiento, creando una deformidad tridimensional, con
el fragmento distal en varo en el plano coronal, en extensión en el plano sagital y en rotación externa en
el plano axial.
A tráves de cuál capa de la fisis se produce el deslizamiento: en la zona hipertrófica
Ocasionalmente, la metáfisis se mueve posteroinferiormente(generalmente anterosuperior) creando
SCFE anterosuperior, conocido como SCFE en valgo??
-Entre el 50% y el 60% de los pacientes con deslizamiento bilateral se presentan con afectación bilateral
de forma aguda, lo que significa que tienen circulación comprometida
-De aquellos que presentan afectación unilateral y luego desarrollan contralateral, la mayoría desarrollará
el segundo deslizamiento dentro de los 18 meses posteriores al primero.
CLASIFICACIONES
CLASIFICACION CLINICA
-Predictiva de pronostico
-se basa sobre la estabilidad fisaria y la capacidad de el niño a deambular
→ estima riesgo de osteonecrosis.
ESTABLE
-pueden caminar y soportar peso sobre la pierna afectada con o sin apoyo(muletas)
-La mayoría (>90%) de todos los casos son deslizamientos estables
-debe tratarse lo antes posible, ya que es posible una progresión rápida a un deslizamiento más grave, o
incluso a un deslizamiento inestable.
Riesgo de osteonecrosis cercano al 0%- 1.4%
INESTABLE
- Aquellos que no pueden soportar peso con o sin apoyo.
-el niño tiene un dolor tan intenso que no puede caminar ni siquiera con muletas, independientemente de
la duración de los síntomas. El niño tiene un dolor insoportable y se resiste a cualquier intento de mover
la extremidad inferior.
-la circulación hacia la cabeza femoral puede verse comprometida si los vasos retinaculares hacia la
cabeza femoral están interrumpidos -->puede tener hasta un 50% de incidencia de
osteonecrosis(necrosis avascular) en comparación el 0% de la estable
CLASIFIACION TEMPORALIDAD/HISTORIA CLINICA
se basa en el historial del paciente, la duración de los síntomas, el examen físico y las radiografías.
-deslizamiento previo
- deslizamiento agudo
-deslizamiento crónico
-deslizamiento agudo sobre crónico.
-deslizamiento previo
-debilidad en las extremidades minferiores, cojera o dolor por esfuerzo en la ingle, el muslo o la rodilla. -
En el examen físico, el hallazgo más consistente es la disminución de la rotación interna y la protección
de la cadera afectada.
En
pacientes que han estado cojeando o que
han limitado su actividad, las radiografías
anteroposterior (AP) y de pelvis lateral en
ancas de rana pueden revelar osteoporosis
por desuso en el ilion y el fémur proximal.
También puede haber ensanchamiento e
irregularidad de la fisis femoral proximal
-Deslizamiento agudo
-Desplazamiento abrupto a travez de la fisis similar a una fractura
-10-15% de los pacientes se presentan en forma aguda, han tenido sintomas por menos de 3 semanas
-examen fisico : deformidad en rotación externa de la extremidad inferior, con acortamiento y una
marcada limitación del movimiento de la cadera secundaria al dolor intenso, no soporta peso.
-historia de síntomas prodrómicos--> dolor de cadera, muslo, rodilla o cojera
-dolor en la rodilla y/o en la parte inferior del muslo es el síntoma inicial en hasta el 46% de los
pacientes
-Posterior a traumatismo
-Deslizamiento crónico
-es el tipo más común--> 85% de los pacientes con la condición.
-duración de los síntomas > 3 semanas , meses a años.
-dolor vago en la ingle, el muslo o la rodilla y camina cojeando.
-puede tener antecedentes de exacerbaciones y remisiones del dolor y cojera.
examen físico--> marcha antiálgica, con pérdida de la rotación interna, la abducción y la flexión de
la cadera, discrepancia en la longitud de las extremidades con una deformidad en rotación externa del
fémur.
-Deslizamiento agudo sobre crónico
-paciente con deslizamiento crónico que desarrolla una exacerbación aguda repentina del dolor que le
impide caminar.
CLINICA
Síntomas
- dolor de rodilla, cadera, ingle, muslo o todo
- rotación externa de la extremidad y cojera-->cojera indolora es otra presentación relativamente común.
-La gran mayoría de los tienen algo de cojera y son capaces de soportar peso.
-Pocos (<10 %) se presentan con un trauma desencadenante, como una caída, y se quejan de dolor
intenso en la cadera
Examen fisico
Arcos de movimientos: Hay limitación para la rotación interna, flexión y abducción.
- La rotación debe ser examinada con la cadera en total extensión y en flexión a 90°.
- Rotación interna: esta típicamente reducida con a la cadera flexionada a 90° porque la cadera debe
rotar externamente y abducirse para prevenir la impactación del bulto metafiseal en el acetábulo (rotación
externa obligada).
- Rotación externa suele ser mayor en la cadera con DECF que en la cadera no afectada.
- Abducción suele estar reducida comparada con el lado no afectado como resultado del deslizamiento
epifiseal inferior, llevando a una deformidad en varo.
b. Contracturas musculares
c. Acortamiento: el lado afectado suele ser más corto.
d. Signo de Trendelemburg
e. Atrofia muscular: cuadríceps y pantorrilla.
-Signo de Drehmann positivo : rotación externa y abducción durante la flexión pasiva de la cadera
afectada en posición supina.
-marcha:Pacientes con deformidad por DECF severa pueden caminar con los dedos hacia fuera en el
lado afectado porque el deslizamiento resulta en rotación externa.
Marcha en trendelemburg
DIAGNOSTICO
Radiografía AP de pelvis
-Hasta el 60% de los pacientes pueden tener deslizamiento bilateral y, por lo tanto, ambas caderas deben
visualizarse en la radiografía
Vista lateral de pierna de rana o lowestein ( posición supina , flexión de 45° y abducción de 45° en la
cadera )
Desplazamiento temprano (suele ser posterior) a menudo solo se ve en la proyección lateral de la pelvis
en rana.
-Permite una mejor evaluación de ambas caderas, cabeza femoral y cuello.
Hallazgos
• Ampliación del espacio articular
• La cabeza femoral se desplaza hacia atrás y hacia abajo en relación con el cuello femoral.
• Línea de Klein que no pasa por la cabeza femoral : Es una línea recta trazada a lo largo del borde
superior del cuello femoral que normalmente pasa por la cabeza femoral.
En la vista AP, la línea de Klein, que se dibuja a lo largo de la cara superior del cuello femoral,
normalmente cortará alguna parte de la cabeza femoral. En el desplazamiento esta línea no cruza la
cabeza femoral.
En deslizamiento, no pasa por la epifisis (signo de trethowan)
• Línea de proyección de ancas de rana : no pasa por la cabeza femoral
Clasificación de southwick
• (para la medición del ángulo de deslizamiento/ángulo epifisario-diáfisis): se refiere a la inclinación
del cuello femoral en relación con la cabeza femoral
• El grado de deslizamiento es calculado restando el ángulo del eje epifiseal del lado no afectado y en
correspondencia el ángulo del lado con DECF.
• Determinar el grado de desplazamiento
- leve (<30),moderado (30–60) y grave (>60).
-es un reflejo más preciso de la verdadera magnitud del deslizamiento
-clasificación de Wilson
se basa en el desplazamiento relativo de la epífisis sobre la metáfisis.
deslizamiento leve :Menos de un tercio de desplazamiento
deslizamiento moderado: de un tercio a la mitad de desplazamiento
deslizamiento severo: más de la mitad de desplazamiento
SIGNOS RADIOLOGICOS
SIGNO DE BLANQUEAMIENTO METAFISIARIO DE STEEL: en Rx AP de pelvis → doble densidad
radiográfica creada por la epífisis desplazada posteriormente que se superpone a la metáfisis medial.→
Fase de predeslizamiento: Alteraciones fisarias y metafisarias. Y es un DATO DE DESLIZAMIENTO
POSTERIOR.
SIGNO DE SCHAM: formación de hueso en el borde inferior del cuello femoral y va hacia la epifisis
Pruebas de laboratorio :
-excluir endocrinopatías en pacientes con una edad de inicio atípica o baja estatura (Edad <10 años y
peso corporal en el percentil 50 o menos)
-->deficiencia en la función tiroidea , GH , función renal, endocrina.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
FRACTURAS
se sospechan si existe un antecedente informado de trauma importante. Las radiografías pueden mostrar
un aumento de la sombra blanda y el desplazamiento de la epífisis en cualquier sección
NECROSIS AVASCULAR/ENFERMEDAD DE PERTHES
Algunas radiografías pueden mostrar esclerosis, quistes o colapso de la cabeza femoral.
OSTEMIELITIS
niveles elevados de glóbulos blancos, proteína C reactiva, fiebre y tasa de sedimentación de eritrocitos.
La resonancia magnética mostrará un aumento de la intensidad , absceso intraóseo/subperióstico.
ARTRITIS SEPTICA
radiografías simples pueden mostrar un aumento del espacio articular. El derrame articular se ve en la
ecografía.
TIRON EN LA INGLE
El tirón en la ingle o la distensión del músculo aductor es extremadamente raro en un adolescente.
Cualquier sospecha de tirón en la ingle en un preadolescente o adolescente debe considerarse SCFE
hasta que se descarte. Los pacientes informarán dolor en la aducción; la sensibilidad estará directamente
sobre los tendones de la ingle y los aductores, sin deformidad en rotación externa.
FRACTURAS POR ESTRÉS
La fractura por estrés del cuello femoral o de la pelvis también es una posibilidad en el diagnóstico
diferencial. Las radiografías pueden mostrar edema o reacción de estrés en la región del cuello femoral,
aunque es posible que se requiera una resonancia magnética para el diagnóstico definitivo o la exclusión.
TRATAMIENTO
- no cargar peso sobre la cadera afectada
-Analgesia
-derivar de inmediato a un cirujano ortopédico.
La intervención quirúrgica temprana puede prevenir la progresión del deslizamiento y las complicaciones
como la necrosis avascular (NAV)o la condrólisis
INTERVENCION QX
ESTABLE
• El estándar de oro del tratamiento de un deslizamiento estable leve es la fijación in situ de la
epífisis con un solo tornillo. Si la corrección de la deformidad no es necesaria, la fijación in situ
generalmente se logra empleando simplemente anestesia general y el control de la inserción del
tornillo con un Intensificador de imágenes.
• la fijación in situ con un solo tornillo es una técnica sencilla, baja tasa de deslizamiento adicional y
la prevención de complicaciones
• soporte de peso con muletas .
• control clínico y radiográfico cuidadoso para garantizar que la curación (cierre de la placa de
crecimiento femoral proximal) ocurra sin progresión del deslizamiento.
INESTABLE
• aspiración urgente de la articulación de la cadera seguida de reducción cerrada y fijación con uno o
dos tornillos--> mejor ambiente para un resultado satisfactorio, al mismo tiempo que minimiza el
riesgo de complicaciones
• Después de la operación, los pacientes no cargan peso durante las próximas 6 a 8 semanas a
medida que avanza la curación.
FIJACION PROFILACTICA DE CADERA CONTRALATERAL
• no hay consenso sobre la fijación profiláctica de la cadera contralateral
• Como la decisión de colocar clavos profilácticos es difícil, se desarrolló un modelo de análisis de
decisión con probabilidades de ocurrencia de deslizamiento contralateral y severidad del
deslizamiento.
• Llegaron a la conclusión de que la colocación profiláctica de clavos es beneficiosa para el resultado a
largo plazo. Sin embargo, recomiendan que los médicos utilicen un buen juicio al considerar la edad
del paciente, el sexo y el estado endocrinológico
COMPLICACIONES
OSTEONECROSIS
• en SCFE inestable (3-84%), sobre reducción de SCFE, reducción de SCFE estable (0%) informan
dolor en la ingle, el muslo y / o la rodilla.
• En el examen físico, hay pérdida de movimiento de la cadera, particularmente rotación interna, y la
cadera es irritable.
• El diagnóstico de osteonecrosis se hace radiografías simples, que demuestran fractura/fractura
• subcondral, esclerosis, colapso de la cabeza femoral
• dolor de cadera, muslo o rodilla y tiene restringido el rango de movimiento de la cadera,
particularmente la rotación interna.
CONDROLISIS
-disolución aguda del tejido articular en asociación con rigidez articular progresiva rápida y dolor.
-se informa como una complicación del tratamiento -->penetración persistente de pines en las
articulaciones, deslizamiento avanzado, reducción manipulativa, movilización prolongada en
espiga de cadera y osteotomías de realineación.
- Con la mejoría en el método de fijación percutánea, la incidencia parece haber disminuido
Coxartrosis en la edad adulta, comenzando los cambios degenerativos en la parte anterior del
acetábulo.
artroplastia cadera: cuarta o quinta década de la vida
SECUELAS
-limitación en el movimiento, particularmente limitación en la flexión y rotación interna, asociada
con el pinzamiento del cuello femoral deformado en el borde anterior del acetábulo. Este pinzamiento
daña el cartílago acetabular anterior y puede causar osteoartritis.
