FORMULARIO DE ADMISIÓN
DE CONSULTA DE PIEL
TODA LA INFORMACIÓN ES CONFINDENCIAL
Complete el siguiente formulario lo más detalladamente posible:
Nombre ___________________________________________ Ocupación ___________________________
Teléfono_____________________________ Email ______________________________________________
¿Cómo se enteró de nosotros?_________________________________________________________
¿Podemos agregarlo a nuestra lista de correo electrónico? Sí No, gracias
La siguiente información es fundamental para optimizar los resultados de su servicio:
¿Qué preocupaciones se aplican a su piel?
Por favor marque todos los que apliquen:
Tono de piel desigual Manchas oscuras Sensibilidad / Enrojecimiento
Líneas finas/Antienvejecimiento Sequedad Laxitud de la piel
Acné Poros obstruidos Oleosidad excesiva
Cicatrices Pelo no deseado Enumere
Otras preocupaciones: _________________________________________________________________
Verifique los productos para el cuidado de la piel que usa actualmente y sus marcas:
Limpiador _____________________ ___ Tóner ____________________________
Exfoliante__________________________ Suero _____________________________
Hidratante/Día _____________________ Hidratante/Noche ___________________
Crema para los ojos __________________ FPS_______________________________
Otro _______________________________
Marque los medicamentos recetados que está usando actualmente:
Accutane Differin Retin-A, Renova Tazorac Antibióticos
Otro, Enumere ____________________________________________________________________
¿Es alérgico a algún ingrediente cosmético, medicamento o alimento?
Por favor liste _______________________________________________
En los últimos 30 días, enumere todos los servicios profesionales faciales o dermatológicos que haya recibido (es
decir, Peeling, Microdermoabrasión, Laser, Botox, etc.): _________________________________________
Tómese un momento para leer detenidamente la siguiente lista de afecciones y marque las que hayan afectado su
salud recientemente o en el pasado:
Usando lentes de contacto Embarazada: ¿En qué trimestre? __________________
Virus del herpes Terapia hormonal Cáncer de piel
Presión arterial alta o baja Tiroides Enfermedad cardíaca/ marcapasos
Diabetes Epilepsia o convulsiones Cirugías
Dolores de cabeza por tensión Implantes metálicos. Ubicación:_____________________
Alto nivel de estrés Infección sinusal Condiciones contagiosas
Toda la información anterior es verdadera y precisa a mi leal saber y entender.
Asumo toda la responsabilidad de alertar a mi Esteticista sobre cualquier condición física o mental que
pueda afectar mi servicio o resultados.
Entiendo que mi tratamiento es de naturaleza terapéutica y alertaré a mi esteticista sobre cualquier
molestia.
Renuncia
Entiendo que reconozco que existen riesgos relacionados con el tratamiento de faciales, peelings, microdermoabrasión,
microcorriente, tratamientos eléctricos para la piel y depilación con cera.
He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre estos riesgos y otras posibles complicaciones.
Entiendo que cualquier información falsa o engañosa que he proporcionado puede llevar a resultados y complicaciones
no deseados y por el presente renuncio a la responsabilidad del esteticista si se producen tales resultados o complicaciones.
Además, entiendo que mi incumplimiento de las instrucciones posteriores al cuidado también puede dar lugar a
resultados, complicaciones o efectos no deseados y por el presente renuncio a la responsabilidad del esteticista si se producen
dichos resultados o complicaciones.
En consideración por el esteticista que realiza este procedimiento, acepto que asumiré el riesgo y la responsabilidad
total por todas y cada una de las lesiones, pérdidas o daños que puedan ocurrirme mientras me someto a este procedimiento
o los efectos secundarios que pueda experimentar después de que finalice el procedimiento.
Entiendo que el esteticista no diagnostica enfermedades, dolencias o cualquier otra condición física o mental.
Cualquier conducta sexual inapropiada exhibida por el Cliente resultará en la terminación inmediata de la sesión, y el cliente
será responsable del pago de la cita programada.
En la medida máxima permitida por la ley, acepto renunciar y liberar todos y cada uno de los reclamos, demandas
o causas de acción relacionadas presentes y futuras contra el esteticista, proveedores de servicios, propietarios, funcionarios,
empleados o agentes por negligencia, lesión, pérdida, muerte, costos u otras lesiones o daños a mí como resultado de este
procedimiento.
Acepto que esta renuncia y exoneración vinculará a los miembros de mi familia y a cualquier cónyuge o pareja de
hecho, si estoy vivo, así como a mi patrimonio, familia, herederos, administradores, representantes personales o cesionarios
si he fallecido, y se considerará una “Liberación, Renuncia, Descarga y Convenio” para no demandar al esteticista ni a
ninguno de los proveedores de servicios.
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Firma del cliente Nombre impreso Fecha de hoy
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Firma del padre/Tutor si es menor de 18 años Nombre impreso Fecha de hoy
