MEDICINA II Degras pa’ no biquear

S10 (T14)

ANEMIA: UN PROBLEMA DE SALUD  Por ello la anemia es el signo más evidente.

PÚBLICA  Se afectarían también órganos del sistema músculo
La anemia se define como la disminución del nivel de esquelético y el corazón que son altamente
hemoglobina en sangre, cuyos valores de normalidad a dependientes del hierro, en el caso del corazón para
nivel del mar están establecidos por la OMS, son las la producción de la mioglobina.
siguientes.  No podemos dejar de lado otras importantes
repercusiones como:
o El deterioro cognitivo en niños pequeños
o Efectos adversos durante el embarazo tanto para
las madres como para los recién nacidos
o Disminución física y disminución de la capacidad
de trabajo en los adultos
o Deterioro cognitivo en los ancianos entre otros.
Por lo tanto, decimos que el hierro es un elemento clave
en la bioquímica de todos los elementos vivos
La biodisponibilidad del hierro depende del estado
 Si nos referimos a niños menores de 5 años, su nivel químico en que se encuentra (hemo o no-hemo) y de su
hemoglobina idealmente debe estar por encima de interrelación con otros componentes de la dieta. Los
11 y si está por debajo de este valor pues hablamos alimentos que más hierro aportan son los de origen
de anemia. animal.
 En caso de mujeres gestantes, el punto de corte es
el mismo 11.
 Es distinto a lo que pasa en mujeres que no son
gestantes donde el punto de corte es 12 g/dl y en el
caso de los valores adultos es 13 g/dl.
DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA
Hay muchas causas de anemia en el mundo, pero sin
lugar a dudas, las más frecuentes son las CAUSAS
CARENCIALES, y de ellas, la Anemia Ferropénica,
producida por una deficiencia o agotamiento del hierro
corporal total, especialmente en los macrófagos y en las
reservas de hierro en los hepatocitos.  Hierro Hemo: Es el hierro de mejor disponibilidad,
pues es absorbido sin sufrir modificaciones y sin
interrelacionar con otros componentes de la dieta.
Este se encuentra principalmente en los alimentos de
origen animal como son las carnes rojas, el pollo, el
hígado, el pescado, los huevos, entre otros.
El contenido de hierro del organismo es
aproximadamente de 3 a 4 gramos. Aproximadamente
2/3 lo hallamos formando parte de los hematíes y 1/3 se
 El equilibrio del hierro en el organismo es esencial
almacena en el hígado y bazo en forma de ferritina.
para toda la vida celular
 Si tenemos déficit de hierro se afectaría la
producción rutinaria de los eritrocitos que se
producen en la médula ósea
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 Cuando hay deficiencia de hierro se afecta esta
homeostasis que depende de una sustancia que se
denomina Hepcidina
 La Hepcidina es una hormona que se produce en el
hígado cuyos niveles se incrementan cuando hay
una sobrecarga de hierro cuando hay una inflamación
limitando la entrada de hierro al plasma. Sus niveles
se reducen cuando hay anemia hipoxia.
 La Hepcidina al unirse a su receptor que es la
Ferroportina bloquea la salida de hierro entonces
en la deficiencia de hierro pasa todo lo contrario. Más
 20 a 25mg se reciclan diariamente a partir de los bien favorece su salida de hierro al torrente sanguíneo
eritrocitos senescentes debido a la absorción como la liberación del mismo de
 3mg está en el compartimiento de transporte unido los macrófagos al plasma.
a la proteína transferrina.  Otra respuesta a la anemia o la hipoxia es el
 En relación a las pérdidas fisiológicas son de incremento de la eritropoyetina en respuesta la
aproximadamente 1mg por día en varones y 2mg en medula ósea lo que hace es producir eritropoyetina
mujeres fértiles a partir de la descamación de las que suprime aún más la Hepcidina
células muertas (ciclo menstrual), es la única forma de  Por lo tanto la Hepcidina es la molécula clave en el
perder hierro es por sangrado porque no hay un control de la absorción y el tránsito celular del hierro a
sistema excretor como en el caso de la vía urinaria través de su acción sobre la proteína ferroportina.
FISIOPATOLOGÍA El Estado Nutricional de Hierro de una persona depende
del balance determinado por la interacción entre contenido
en la dieta, biodisponibilidad, pérdidas y requerimientos
por crecimiento.

 Hay periodos de la vida en que este balance es

 El hierro que perdemos lo recuperamos mediante su negativo, debiendo el organismo recurrir al hierro de
absorción en el duodeno el hierro Hem y el hierro depósito para sostener una eritropoyesis adecuada.
inorgánico son transportados a través del enterocito  Es así que a partir de los 4 a 6 meses de vida, el niño
por sus transportadores específicos para que vayan depende de gran medida de la ingesta dietética para
al torrente sanguíneo a través de la membrana mantener un balance adecuado de hierro. Por lo cual
basolateral del enterocito la anemia ferropénica en el lactante y durante la
 Para que pueda unirse a su transportador primera infancia generalmente va a estar determinada
plasmático, que es la Transferrina. por una dieta insuficiente o una dieta mal balanceada
 La mayor parte del complejo va a viajar a la medula  Se consideran sujetos de riesgo, por los altos
que se une al receptor de las células en división que requerimientos de hierro, niños < 5 años, mujeres
son las células madre que va a estimular la jóvenes que menstrúan, mujeres en el 2do y 3er
producción de glóbulos rojos, una parte se trimestre embarazo y post parto, también
internaliza en el hepatocito donde se almacena en adolescentes por el rápido crecimiento.
forma de deposito
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Las causas más frecuentes de anemia ferropénica son La deficiencia de hierro también provoca síntomas
las que influyen con el metabolismo del hierro. Así infrecuentes:
tenemos:
 Síndrome Anémico:
 La deficiencia del hierro mayormente es adquirida,
excepcionalmente se heredan.
 En los países en desarrollo, la deficiencia de hierro
es mayormente de causa nutricional debido a una
ingesta insuficiente de hierro biodisponible o ser
vegetariano debido a la restricción de la dieta

 Ingesta dietética insuficiente o  Síndrome Anémico:

Absorción inadecuada
Insuficiente  Síndrome de malabsorción
 Resección intestinal
 Prematuros
 Gemelares
Depósitos
disminuidos  Hemorragia Intrauterina
(transfusión feto-materna o
gemelo-gemelar)
 Tomar Suplementos
Vitamínicos (coalamina, folatos
 Coiloniquia:
o eritropoyetina) en pacientes
renales, sobretodo en diálisis
Aumento de
 Crecimiento acelerado
requerimientos
 Lactantes
 Adolescentes
 Embarazo
 Lactancia
 Pérdidas de Hierro tipo urinario,
post procedimiento quirúrgico
 Hemorragias perinatales  Pica: Es una ansia anormal de lamer o comer
Pérdidas  Hemorragias digestivas sustancias no nutritivas y poco usuales como la tierra,
aumentadas  Pérdidas menstruales excesivas pintura, hielo, etc.
 Epistaxis reiteradas
 Pérdidas de sangre por otros
órganos
 La anemia puede ser aislada o puede ocurrir en el
contexto de múltiples condiciones patológicas
como por ejemplo: Ancianos, tienen muchas
comorbilidades o pacientes renales en diálisis.
 En este último grupo, hay una reducción de hierro
debido a la afectación en la absorción como también
hay una perdida sanguínea en las diálisis.
 Estomatitis
 Se estima que un paciente en diálisis pierde al año
entre 2 a 3 gramos de hemoglobina.  Glositis
 Mareos
La mayoría de los síntomas son derivados de la anemia,  Queilosis
pudiendo existir otros como consecuencia de la falta de  Alopecia
hierro. Por ejemplo: Cansancio, pérdida de resistencia,  Trastorno del crecimiento y aprendizaje
disnea, debilidad, mareo, palidez.  Irritabilidad
Otro síntoma común es el síndrome de las piernas  Alteraciones digestivas
inquietas, que es un impulso desagradable de mover las  Alteraciones dérmicas
piernas durante periodos de inactividad
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DIAGNÓSTICO  Frotis: Microcitosis (glóbulos rojos más pequeños),
Para diagnosticar ANEMIA FERROPÉNICA tenemos que anisopoiquilocitosis (gran variación en su tamaño y
realizar: forma), ocasionalmente punteado basófilo.
A. Historia Clínica: Abordando los Síntomas y Signos
B. Laboratorio, que nos permitan confirmar la
deficiencia
A. Historia Clínica
Saber si una paciente lleva una dieta vegetariana, si
consume alimentos ricos en hierro o está tomando algún
suplemento:
 Al realizar la historia clínica tenemos que tener en
cuenta el Tipo de dieta: Déficit en la ingesta de
alimentos ricos en hierro, exceso de carbohidratos y
leche, suplementos de hierro y tipo de
suplementación, dieta vegetariana.
 Antecedentes de prematurez: En las mujeres  Perfil de hierro:
gestantes hay un antecedente importante para o Hierro del compartimento funcional (ferremia,
conocer si tuvo embarazos múltiples y déficit de hierro transferrina, porcentaje de saturación de la
en la madre. transferrina, capacidad total de saturación d
 Pérdidas de sangre: color de heces, epistaxis, hierro).
hematuria, hemoptisis, etc. o Hierro de depósito (ferritina sérica).
 Saber si ha habido algún foco de sangrado digestivo,
Trastornos gastrointestinales: diarrea, esteatorrea,
etc.
 Procedencia geográfica: zonas de parasitosis
(uncinariasis) endémicas.
 Hábito de pica.
 Trastornos cognitivos: bajo rendimiento escolar,
etc.
B. Laboratorio: Sangre
La confirmación por laboratorio normalmente nosotros la
iniciamos con un hemograma que evidencia: IMAGEN: Un frotis de una paciente con Anemia
 Anemia microcítica (VCM <80 fl) (VCM: volumen ferropénica caracterizada por la hipocromía, es decir, se
corpuscular medio) trata de glóbulos rojos que tienen menos color de lo
 Anemia hipocrómica normal al examinarlos obviamente bajo microscopio, esto
 Reticulocitos N o bajo, son los glóbulos rojos generalmente ocurre cuando no hay suficiente cantidad de
jóvenes que se encuentran disminuidos ya que el pigmento que transporta el oxígeno, es decir la
déficit de hierro inhibe la eritropoyesis. Salvo si la hemoglobina en otras palabras hematíes, podemos ver
causa de la ferropenia es un sangrado, en donde, los también anisopoiquilocitosis marcada, glóbulos rojos
reticulocitos se pueden encontrar altos que van a variar en su tamaño y su forma, incluso se ve
glóbulos rojos con forma elíptica (eliptocitos y
 RDW o ADE aumentado, ADE o amplitud de
queratocitos) que puede también presentarse en este
distribución eritrocitaria indica el grado de
tipo de pacientes.
diferencia en el tamaño de los hematíes siendo muy
útil en el diagnóstico diferencial de ferropenia y El PERFIL DE HIERRO nos permitirá establecer la
talasemia. deficiencia de hierro:
NOTA: Se encuentra incrementado en la
FERROPENIA y suele ser normal en las  Niveles bajos de Hierro Sérico
TALASEMIAS  Disminución de la Saturación de Transferrina por
debajo de 30%
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 Disminución de la Ferritina debajo de 30 en las Las etapas iniciales, del déficit de hierro, la
mujeres y debajo de 100 en los varones (<30 - 100 concentración de hemoglobina puede estar normal; por lo
ug/L). Debajo de 100 quizás en los pacientes con tanto, no se debe de descartar una ferropenia en
alguna enfermedad crónica pacientes que tengan una hemoglobina normal. Al igual
 Aumento de la Capacidad Total de Saturación que las constantes corpusculares que pueden estar
normal o levemente disminuida en fases iniciales hasta
Tener en cuenta que no es necesario recurrir a todos estos descender rápidamente y producir, ya en el estadio 3, una
parámetros para hacer el diagnóstico de anemia microcitosis, una hipocromía ya totalmente instaurada
ferropénica: Si nosotros tenemos una buena historia
clínica adjunto a un buen frotis de sangre y por lo menos No se debe descartar una ferropenia en pacientes que
uno de estos marcadores como ferritina y saturación de tengan un valor de hemoglobina normal
transferrina, podremos establecer claramente el
C. Laboratorio: Médula Ósea
diagnóstico.
 Si bien es cierto que el nivel de hemosiderina en la
NOTA: Definitivamente la FERRITINA es el marcador que médula ósea es el parámetro más confiable para el
mejor indica el estado de los depósitos de hierro diagnóstico en la anemia ferropénica
 No se recomienda realizar un aspirado de médula
Si en caso nosotros no disponemos de este perfil de
con la única finalidad de evaluar las reservas de hierro
hierro y la clínica es muy sugestiva, podemos realizar una
que en caso pues estarían ausentes o disminuidos
PRUEBA TERAPÉUTICA
Cuando hacemos nosotros una médula en un paciente
*Prueba terapéutica positiva (patrón oro): Administrar
con anemia ferropénica que como bien he recalcado que
sulfato ferroso a dosis terapéuticas (3-6 mg/kg/día). La
no es mandatorio, no es obligatorio:
prueba es positiva si se detecta un pico reticulocitario a los
5–10 días, o un aumento de hemoglobina >1 gr/dL a los  Podemos encontrar que la celularidad va a estar
30 días. aumentada (Hipercelular) sobre todo a predominio
de la célula eritroide (Hiperplasia eritroide) y
ENTONCES:
nosotros esto podemos utilizar una tinción
En esta deficiencia se reconocen tres etapas de denominada la tinción de Perls para poder detectar
severidad progresiva: Ferropenia latente o subclínica, los niveles de hemosiderina como sabemos es el
eritropoyesis ferropénica y anemia ferropénica hierro de depósito que en estos casos se va a
encontrar disminuido.
1. Ferropenia Latente o Subclínica: Se evidencian los
 Coloración de Perls: Hemosiderina y
depósitos de hierro disminuidos y esto lo podemos
sideroblastos negativos.
evaluar con una ferritina baja, con una
hemosiderina disminuida o ausente en la médula
ósea.
2. Eritropoyesis Ferropénica: Se evidencia un aporte
de hierro insuficiente para la síntesis de
hemoglobina por lo tanto la saturación y la
Transferrina van a estar disminuidas, pero con los
valores eritrociticos normales.
3. Anemia Ferropénica: Hay una disminución de los
valores eritrocíticos.

Incremento de la celularidad en la médula ósea

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Mayormente se van a realizar con todas esas anemias de
tipo microcítico, es decir que tiene un volumen
corpuscular medio debajo de 80, como, por ejemplo:
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Talasemia, Anemias por Enfermedades Crónicas, fue necesario para poder alcanzar la normalización de los
Sideroblásticas. valores, es decir, para reponer depósitos de hierro.
NOTA: Toda ferropenia, cualquiera sea su estadio, debe
ser corregida.
HIERRO ORAL
 Es un hierro de elección debido a su mejor absorción
intestinal y bajo costo.
 El preparado de elección es el SULFATO FERROSO,
que debe administrarse alejado de las comidas, media
hora antes o dos horas después. La asociación a
cítricos favorece su absorción.
ANEMIA MICROCITICA  La dosis diaria debe aportar entre 100 a 200 mg de
Algoritmo Diagnóstico hierro elemental, lo cual es una dosis de 2 a 3 tabletas
a lo largo del día (60 mg por dosis)
 Comprimidos de sal ferrosa (sulfato, fumarato,
succinato, etc) contienen 60mg hierro elemental!
 Siempre se recomienda darse antes de las comidas y
asociarlo a cítricos para mejorar su absorción

Para ello es importante realizar un Perfil de Hierro que

incluya por lo menos una ferritina:
 Si la ferritina se encuentra disminuida, pues estamos
en el contexto de una anemia ferropénica, pero si se
encuentra normal o alta, entonces podemos
orientarnos hacia una talasemia o hacia una anemia Las complicaciones habituales son intolerancia
por enfermedad crónica digestiva (nauseas, constipación, diarrea, vómitos, dolor
abdominal) y coloración negruzca de dientes (reversible
TRATAMIENTO con la suspensión del tratamiento).
Toda ferropenia cualquiera sea su estadio debe ser
corregida. El tratamiento busca corregir la causa primaria, HIERRO PARENTERAL
la anemia y restaurar los depósitos de hierro. Indicado en intolerancia al hierro oral, existencia de una
enfermedad digestiva que afecte la absorción (en el caso
1. Corregir la causa. de una cirugía gastrointestinal) o necesidad de corregir
2. Mejorar el aporte de hierro de los alimentos, si valores con prontitud (paciente que tiene previsto una
tenemos una mujer con hipermenorrea ósea, un cirugía a la prevedad)
sangrado menstrual abundante, se puede reducir
administrando anovulatorios y de esta forma
corregimos la causa para luego mejorar el aporte de
hierro en la dieta y si es necesario usar suplementos
(punto 3)
3. Medicar con hierro oral o parenteral.
*La transfusión de glóbulos rojos está indicada en
pacientes con anemia severa sintomática.
 El preparado recomendado para administración
*La duración del tratamiento es variable. Una vez intramuscular es el Hierro Dextrán de bajo peso
alcanzado valores normales de Hb debe continuarse el molecular
tratamiento al igual dosis durante un tiempo igual al que
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 En el caso de administración intravenosa, podemos Consejos Generales para aumentar la absorción de
usar el mismo preparado (Hierro Dextrán) así como Hierro:
Hierro Sacarato o Carboximaltosa de Hierro  Espaciar entre una y dos horas el consumo de té o
café de la comida
Las complicaciones que pueden observarse son: dolor  Incluir en la comida zumos de frutas y otras fuentes
en el sitio de inyección, linfadenitis regional, hipotensión de ácido ascórbico
arterial, shock anafiláctico, cefalea, malestar general,
 Consumir productos lácteos entre comidas. No como
urticaria, fiebre, mialgias, artralgias.
postres
RESPUESTA AL TRATAMIENTO  Consumir productos pobres en hierro junto con
 <7d: Mejoría de los síntomas, se ve a los primeros 7 alimentos que impiden su absorción (cacao con
días cereales, por ejemplo)
 7d: Pico reticulocitario
 Posteriormente, entre la 3-4 sem: Mejora de los
valores eritrocitarios. Logrando la normalización de
los mismo a los 3 o 4 meses del tratamiento
 1-3 m: Presencia de doble población eritrocitaria
Una vez corregidos valores e índices eritrocíticos
continuar tratamiento medicamentoso a dosis más bajas
durante aproximadamente 3 meses a fin de llenar los
depósitos de hierro.
PRONÓSTICO
 El pronóstico es bueno si la anemia es tratada.
 Por lo general no hay complicaciones; sin embargo,
la anemia ferropénica puede reaparecer, por lo que se
recomiendan controles regulares con su médico.
 Un control cada 6 meses para ver que siga
manteniendo los niveles adecuados de hierro y no
llegue a la etapa avanzada de la anemia
PREVENCIÓN
 La prevención tiene como finalidad evitar la aparición
de la ferropenia
 La prevalencia es prácticamente igual en todas las
poblaciones del mundo, y dado que existen grupos
de altos riesgos, como los niños menores de 5 años,
mujeres gestantes, mujeres fértiles, adultos mayores,
los adolescentes, entre otros, pues este tema en
realidad compete a todas las autoridades sanitarias
de todos los países.
El hierro está contenido en carne, pescados, aves y
mariscos. Alimentos que aportan mayor cantidad de
hierro:

 El hierro de las hortalizas, las frutas, los cereales se

absorben con dificultad, sin embargo, al mezclarlo con
los alimentos que son ricos en vitamina C aumentan
la absorción de hierro: Aumenta casi 3 veces la
absorción de hierro de fuentes vegetales
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Anemia Megaloblástica
DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA Así como también un aumento del consumo, como pasa
en la gestación, por enfermedades o cirugías que afectan
el tubo digestivo involucrados en el metabolismo de estas
vitaminas, así también por infecciones como por ejemplo
las producidas por el Diphyllobothrium latum; este es un
parásito que nosotros podemos encontrar en el pescado
crudo que podemos ingerir de repente con un ceviche y
este pues absorbe en grandes cantidades de Vit B12 y
de esta forma produce una deficiencia de la misma y de
forma secundaria una anemia megaloblástica.

Puede ser congénita. La mayoría de los pacientes

presenta manifestaciones hematológicas y/o neurológicas
en la infancia, aunque algunos se diagnostican en la
Producida principalmente por la deficiencia de vitamina adolescencia o en la edad adulta:
B12 y/o Ácido fólico, estos compuestos son necesarios
para la formación y duplicación de ADN, por lo que sí
existe la deficiencia de uno o ambos se altera la
síntesis de material genético, afectando así a todas las
células del organismo que tienen capacidad proliferativa.

La expresión clínica de este efecto se hace evidente de

forma precoz en aquellos territorios cuya renovación
celular es más rápida, como, por ejemplo; la médula
ósea. Estas se deben a mutaciones o polimorfismos
genéticos de compuestos que están involucrado en el
Por ejemplo, a este nivel se produce una hematopoyesis metabolismo de estas vitaminas como por ejemplo
ineficaz, secundaria a la alteración del ciclo celular y así mencionar uno que es el más famoso: el factor intrínseco,
puede afectar otros órganos como los epitelios o las o proteínas como la Transcobalamina o el
gónadas principalmente. transportador de folatos.

Las causas más frecuentes de anemia megaloblástica son En la mayoría de los casos, los pacientes que tienen una
las que influyen con el metabolismo de la vitamina B12 y deficiencia por causa congénita presentan
de los folatos. Puede ser adquirida o pueden ser manifestaciones hematológicas y/o neurológicas
congénitas: durante la infancia, aunque en algunos casos se
diagnostican en la adolescencia o en la edad adulta.

Consecuencia por ejemplo de las adquiridas por los

malos hábitos alimenticios, la malnutrición,
desnutrición; es decir de un aporte insuficiente.
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FISIOPATOLOGÍA hilio para su absorción, luego pasa a la circulación y
gracias a la Transcobalamina, es entregada a la médula
ósea, al hígado y a otros tejidos para poderla usar o como
depósito.
Las demandas diarias de vitamina B12 son mínimas, por
lo tanto, las reservas hepáticas pueden durar varios
años

La anemia perniciosa es causada por la destrucción

autoinmune de las células parietales/ factor intrínseco.

• En la dieta la vitamina b12 se encuentra unida a

proteínas, siendo liberada por la acidez y proteólisis
gástrica.
• En el duodeno se une al factor intrínseco, secretado
por las células parietales del estómago.
• La vitamina B12 se absorbe en el íleon distal.
• La B12 se almacena en el hígado.
Una causa de anemia megaloblástica es la anemia
Para poder entender la fisiopatología de la anemia perniciosa la cual es un trastorno autoinmune que es
megaloblástica es importante conocer el metabolismo producido por la destrucción de las células parietales del
de estas vitaminas. estómago que producen el factor intrínseco afectando así
a la absorción de la vitamina B12; así mismo la atrofia de
La vitamina B12 por ejemplo es sintetizada por el ser estas células mediadas por mecanismos inmunitarios
humano, pero en cantidades muy pequeñas, por tanto, es hace que desaparezca el ácido gástrico y esto produce un
necesario consumirla en alimentos de origen animal. estado de aclorhidria disminuyendo así la absorción de
hierro.
Esta una vez que ingresa y se encuentra con el tubo
digestivo, llega a la cavidad gástrica y se une a una Esta enfermedad es más frecuente en mujeres sobre
proteína transportadora que es aquella que le permite su todo en mayores de 60 años tiene tendencia a ocurrir en
mantenimiento dentro de un entorno ácido. grupos familiares y suele asociarse a otras enfermedades
de tipo autoinmune como por ejemplo el vitíligo, T.
Posteriormente este complejo (Vitamina B12 y la Hashimoto entre otros.
proteína transportadora) va a ser lisado(destruido) por
las proteasas pancreáticas para poder liberar esta
vitamina B12 a nivel intestinal.

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE QUE SE LIBERE?

Porque se tiene que unir con una proteína que se llama
factor intrínseco. Este factor intrínseco se produce a nivel
de la mucosa gástrica, por las células parietales.

La formación de este complejo es sustancial para la

absorción de la vitamina B12. La vitamina B12 se absorbe
de 2 formas, una forma pasiva que es la que reabsorbe
menos del 1% de la dosis oral y que ocurre
principalmente en el duodeno o en el hilio. Los folatos y ácido fólico se absorben en el duodeno y
yeyuno.
La forma activa es la que reabsorbe más del 90% de la En cuanto a los folatos y el ácido fólico el organismo
dosis oral y se lleva a cabo principalmente en el hilio, y no los produce, por lo cual es indispensable que se
depende del factor intrínseco. ingiera con la dieta o con suplementos encontrándose
Este complejo va a ser importante porque va a ser principalmente en los vegetales, leche, hígado, entre
reconocido por receptores en las células de la mucosa del otros.
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Estos ingresan el tubo digestivo y es a nivel intestinal CLASIFICACIÓN
principalmente del duodeno yeyuno es donde se La anemia megaloblástica corresponde al grupo de:
absorben, cosa distinta que pasa con la vitamina B12 que • Anemias carenciales: porque hay una deficiencia de
se absorben en las partes distales íleon distal. un factor especifico, así como la anemia ferropénica
que hay una deficiencia de hierro.
Una vez que se absorben pasan a la sangre a través de • Anemias macrocíticas: porque hay un aumento del
transportadores y es ahí donde se encuentra unido a la tamaño de los glóbulos rojos y esto secundario a la
albumina para ser llevada a los tejidos como los riñones, alteración del ciclo celular, ya que generan glóbulos
medula ósea entre otros para su uso y reserva. rojos inmaduros y estos son glóbulos rojos más
grandes.
Se produce por otras causas, no solo la anemia lo
genera; por ejemplo, es secundaria al alcoholismo
crónico, enfermedades crónicas tipo hepatopatías, Sx
mieloide aplásicos, aplasia medular, etc.
• Anemias hemolíticas: porque al haber una alteración
del ciclo celular, se producen células inmaduras
generando una hematopoyesis ineficaz y estas
células comienzas a destruirse, y a liberar su
contenido.
Metabolismo intracelular de los folatos, ácido fólico y
vitamina B12.
El Ác. fólico, por ejemplo, dentro de las células va a ser
reducido a 5- metitetrahidrofolato reductasa; este
compuesto actúa como cofactor en la conversión de
homocisteína en metionina.

En esta transformación también participa una enzima que

es la metionina sinteta, utilizando como cofactor la Vit.
B12. En general las causas de la deficiencia de Vit. B12 y Ác.
fólico pueden dividirse en, ya sea por una falta de aporte
Posteriormente la metionina es convertida en porque esas vitaminas usualmente el cuerpo no lo
adenosilmetionina para sintetizar creatinina, proteínas, produce, tenemos que conseguirlo con la dieta, entonces
fosfolípidos, ADN, ARN, entre otros. una de las tantas causas es la falta de aporte como los
vegetarianos, ya que esta Vit se encuentra
Por lo tanto, si nosotros tenemos una deficiencia de Vit principalmente en productos de origen animal; también
B12 o folatos, que son los cofactores en esta conversión; puede deberse a un momento del consumo como les pasa
entonces esta homocisteína no se convierte y comienza a las gestantes, Pctes con Enf. Renal Crónica que están
a aumentar en sangre. en diálisis o puede haber disminución de la absorción o el
transporte por causas gástricas, causas intestinales que
A nivel mitocondrial, tenemos la enzima metilmalonil- afectan al tubo digestivo, ya que es indispensable para el
CoA mutasa, que es el que usa de cofactor la Vit B12 para metabolismo de estas vitaminas.
poder transformar el metilmalonil-CoA en Succinil-CoA.

Entonces, si nosotros tenemos una deficiencia de Vit.

B12 el ácido metilmalonico empieza aumentar en
sangre y esto lo resalto porque tanto la homocisteína
como el ac. Metilmalonico son formas indirectas de poder
diagnosticar la deficiencia de estos factores.

• Homocisteína -> ve deficiencia de Vit. B12 y Ac.

fólico
• Metilmalonil-CoA -> ve deficiencia de Vit. B12
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SINTOMATOLOGÍA • En algunos casos podemos encontrar que la anemia
• Los síntomas son de instalación lenta e insidiosa sea normocítica y esto debido a que puede haber
(progresiva), se presentan cuando la anemia es una asociación a deficiencia de hierro que no es cosa
moderada a severa. rara, hay que tenerlo en cuenta.
• Corresponden a un cuadro anémico donde el Px • Podemos encontrar que los ↑reticulocitos, que son
puede debutar con dolor de cabeza, con cansancio. los glóbulos rojos más jóvenes, se encuentran
debilidad, palpitaciones. incrementados en sangre y esto en respuesta a la
eritropoyesis ineficaz.
• Cuando tomamos una muestra de nuestro paciente y
lo extendemos en nuestra lámina periférica, hacemos
un frotis de sangre periférica podemos ver algunas
características peculiares como la presencia de los
macroovalocitos que son glóbulos rojos más
grandes y ovalados comparados a un glóbulo rojo
normal. También podemos encontrar algunos
residuos intraeritrocitarios como es el punteado
• La ictericia también se puede encontrar en estos basófilo de los cuerpos Hower-Jolly y los anillos de
pacientes como secundaria a la hemólisis por la Cabot.
destrucción de los glóbulos rojos en la médula • Además, también esta enfermedad no solamente
ósea que es la coloración amarilla de las escleras. afecta la serie roja, sino también a la serie
• También podemos encontrar lesiones orales tipo granulocítica y podemos ver en un frotis bien
Glositis que es característica de esta lengua lisa en extendido neutrófilos hipersegmentados que son
la anemia megaloblástica. neutrófilos más grandes y con aumento en el número
• Se puede encontrar queilitis y Estomatitis o aftas de lobulaciones, podemos ver una comparación entre
orales con frecuencia los neutrófilos en una persona normal y los con
anemia megaloblástica. Definitivamente más grande y
• Alteraciones neurológicas que son consecuencia
con más lobulaciones en su interior, que un neutrófilo
de la afectación de la síntesis de mielina. Puede
normal tiene entre 3 a 5 lobulaciones y en anemia
presentar parestesias, alteraciones del equilibrio, de
megaloblástica vamos a encontrar más de 5, es
la sensibilidad, degeneración combinada grave de la
decir, hipersegmentados.
médula espinal con neuropatía progresiva qué afecta
a los nervios sensitivos. • La repercusión en otras líneas es también
característica, no solamente va a haber compromiso
• Diarreas
de la serie roja, también de la serie blanca.
• Amenorrea
Podemos encontrar reducción en el número,
• Hiperpigmentación
leucopenia, trombocitopenia, que usualmente es
• Manifestaciones cerebrales como estado de moderada.
confusión, demencia, Incluso psicosis. • Podemos encontrar aumento de los niveles de
• Infertilidad bilirrubina sobre todo a predominio indirecto y esto
• Impotencia es consecuencia de la hemólisis.
• Podemos encontrar niveles incrementados de LDH
LABORATORIO: SANGRE que es una enzima que está contenida en la
El estudio de laboratorio en la anemia megaloblástica membrana celular de los eritroblastos o la
implica hacer un hemograma donde nosotros haptoglobina baja que es una proteína que se une a
evidenciamos: la hemoglobina libre, en estos casos está
• La anemia, que es de tipo macrocítica, es decir disminuida, por lo tanto, también la haptoglobina.
glóbulos rojos más grandes.
Esto se traduce en términos laboratoriales a un VCM
> 100 fl, porque cuando decimos megaloblástica
hacemos referencia al cambio morfológico que sufren
los glóbulos rojos debido a las alteraciones en el ciclo
celular que impactan en el crecimiento normal del
mismo. Entonces aquí por ejemplo podemos
comparar al glóbulo rojo de una persona normal al de
una con anemia megaloblástica, definitivamente son
mucho más grandes y esto por alteraciones en el ciclo
celular.
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• Y esto es secundario a una eritropoyesis o a una
hematopoyesis anormal.
• En la cual algunos casos se han reportado médulas
óseas hipocelulares, pero no es lo habitual.

Entonces aquí podemos ver los hallazgos que

encontramos en una sangre periférica en un paciente con
anemia megaloblástica, como les comentaba
encontramos neutrófilos polisegementados, son
típicos, son neutrófilos más grandes de lo habitual con
5 o más lobulaciones en su interior.

También tenemos inclusiones eritrocitarias como es el

caso del punteado basófilo que son como estos puntitos
de color azul grisáceo que corresponde a agregado
ribosómicos en el interior de los glóbulos rojos. Lo característico al hacer un extendido de médula ósea es
encontrar gigantismo en las células.
También podemos encontrar los anillos de Cabot que
son unas inclusiones en forma anular que corresponden (ABAJO) Vemos células de la serie eritroide y de la serie
a la membrana del núcleo. granulocítica, en la población normal.
(ARRIBA) podemos ver en la población con anemia
O los cuerpos de Hower-Jolly que son unas inclusiones megaloblástica; y es característico el aumento del
violáceas que nos restos del núcleo eritroblastos que se tamaño de las células en ambas series; esto es algo
han sido degradado, liberado y que se han unido a la característico del paciente con anemia megaloblástica,
membrana del hematíe, entonces estas inclusiones además de los cambios en la morfología y en el aumento
corresponden a material secundario de la destrucción de de la celularidad en la cantidad de células que
estos glóbulos rojos que han sido liberados y la encontramos en la médula ósea.
encontramos como inclusiones.
DIAGNÓSTICO
LABORATORIO: MÉDULA ÓSEA
No solamente nosotros hacemos extendidos de lámina
periférica o de sangre periférica, también podemos hacer
extendidos de médula ósea, y esto pues nos confirma el
diagnóstico.
No en todos los casos lo usamos, solo en caso de que
tengamos una duda diagnóstica.

• Si es que hacemos una médula, en un paciente con

una anemia megaloblástica, lo que vamos a encontrar
es que hay un incremento de la celularidad
(HIPERCELULAR)en las 3 líneas o series, lo que se
denomina hiperplasia eritroide, en la que se ve la Cuando hacemos el diagnóstico hay que basarnos
serie eritroide como los megaloblastos; serie en cuatro pilares diagnóstico fundamentales como lo es
granulocítica donde se ve metamielocitos gigantes, una historia clínica completa en la que se aborden
neutrófilos hipersegmentados y megacariocítica antecedentes tanto personales como familiares del
(MEGACARIOCITOS) en la que vemos núcleos paciente, una valoración clínica por ejemplo si el
hiperlobulados. paciente refiere cansancio tendencias al sueño,
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palpitaciones que nos hacen pensar en un síndrome Investigar la causa de la deficiencia
anémico, un examen físico inicial que revele de repente
palidez de repente coloración amarilla de las escaleras, de
repente glositis y un abordaje laboratorial que va
desde un hemograma hasta los casos más
complicados un estudio de médula ósea.

Esto nos permite confirmar el diagnóstico y el siguiente lo

que va a hacer es buscar el tipo de deficiencia.

Establecer el tipo de deficiencia

[Link] clínica
[Link] familiares
[Link] físico
[Link]ámenes complementarios
[Link]ámenes específicos:
•Test Schilling
•Ac anti-factor intrínseco y anti-células parietales
Para establecer que factor es el que esta deficiente porque
gástricas
está produciendo la anemia megaloblástica, hacemos un
• Endoscopía alta
dosaje de esas vitaminas como es la vitamina B12 y el
ácido fólico y consideramos deficiencia de vitamina B12 • Biopsia de mucosa gástrica, yeyuno o íleon terminal
con niveles <200 picogramos/mL y deficiencia de ácido
fólico con niveles <4mg/mL, así también tenemos otros Sobre todo, el Test de Schilling la cual se realiza para
exámenes que indirectamente nos pueden sugerir evaluar la absorción de vitamina B12.
deficiencia de estas vitaminas como es el caso de la Esta vitamina va a contribuir a la formación de glóbulos
homocisteína sérica y el ácido metilmalónico. rojos, al mantenimiento del sistema nervioso central y es
importante para el metabolismo.
Si ustedes recuerdan la fisiopatología cuando lo
comentamos cuando hay deficiencia de vitamina B12 y Los anticuerpos contra el factor intrínseco son muy
ácido fólico aumenta la homocisteína sérica esto es parte específicos (95-100%) para anemia perniciosa, esto
del metabolismo intracelular, en el caso de a nivel quiere decir que, si el resultado es positivo eso sería
mitocondrial ustedes recuerdan que el ácido anemia perniciosa , pero son pocos sensibles .
metilmalónico para que se convierta en Succinil-CoA
necesita de la vitamina B12, entonces si existe una Por eso un resultado negativo no descarta la enfermedad
deficiencia de la vitamina B12 vamos a tener incremento debido a la baja sensibilidad de la prueba (50-60%).
del ácido metilmalónico, entonces son pruebas que lo
podemos utilizar de forma indirecta para poder llegar al POR LO QUE NO EXISTE UNA PRUEBA ESTÁNDAR
diagnóstico, ahora bien ninguno de estos parámetros es DE ORO PARA ANEMIA PERMISIOSA
considerado de forma aislada como un indicador
absoluto y confiable de deficiencia de estas vitaminas, por
este motivo se aconseja realizar por lo menos dos o más
pruebas diferentes.

Ahora bien, la compleja tecnología para poder

determinar ácido metilmalónico hace que esta prueba
no esté al alcance de todos los laboratorios sobre todo
laboratorios como hospitales del ministerio de salud o
EsSalud, esto es una limitante para poder establecer el
diagnostico completo.
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TRATAMIENTO PRONÓSTICO
El tratamiento se basa en la administración de la vitamina • El pronóstico es, en general, muy bueno, siempre que
que este deficiente, ya sea por vía oral, o parenteral, esta se diagnostique a tiempo y se indague la
última se usa si la absorción intestinal está comprometida. posible causa subyacente.
• En caso de anemia perniciosa se recomienda
1. Vitamina B12 (hidroxicobalamina, monitoreo con endoscopía debido a la alta incidencia
cianocobalamina) de cáncer gástrico de tipo adenocarcinoma gástrico.
• Es importante destacar que la degeneración
• Administración oral de B12 es segura y efectiva. Se neurológica combinada, que es una consecuencia
recomienda dosis de 1000 a 2000 ug por día. severa de la anemia megaloblástica no remite tras el
• Administración parenteral es intramuscular, 1000 tratamiento, pero si evita su progresión.
ug/día por 1 semana, luego se hace más prolongada
1000 ug/semana por 4 semanas y luego mensual PREVENCIÓN
1000 ug/mes si el trastorno persiste. • A modo de prevención se debe asegurar un aporte
alimentario de Vit 12 que la encontramos en productos
2. Ác. Fólico (Ác. Folínico, leucovorina) de origen animal (carnes, pescados, hígado, huevo)
• Folatos, preparaciones farmacéuticas de 1 a 5 mg y los folatos en vegetales de hojas crudas, el hígado,
diarios con una dosis oral a dar. Tenemos cuando hablamos de vegetales tiene que ser frescos
formaciones parenterales como el ácido Folínico o ya que los folatos se inactivan con el calor de la
leucovorina que se usa para tratamiento por cocción, la luz ultravioleta, etc.
interferencia medicamentosa como en oncológicos
que reciben metrotexato, este fármaco inhibe el • Esta recomendación es en la población en general,
metabolismo de folatos. Les recomemos folatos por pero sobre todo para grupos de riesgo como niños,
vía parenteral mujeres en edad fértil, ancianos, aquellos que
• EV: 5mg 2v/semana tienen afectaciones en el tubo digestivo, pacientes
La respuesta del tratamiento de ese tipo no es rápido. que usan anticoagulantes como tratamiento con
warfarina.
Si el paciente tiene anemia severa sintomática o
repercusión hemodinámica, se debe hacer una trasfusión • Suplementar a los pacientes en hemodiálisis crónica
de glóbulos rojos. con ácido fólico (15 mg/día), vitamina B6 (100 mg/día)
y vitamina B12 (1 mg/día).
Posteriormente si damos tratamiento de B12 y ácido
fólico, la respuesta de ambas es precoz por lo que se
observa en los 7 días, se mide a través de conteo de
reticulocitos incrementados. Con las semanas, las
contantes corpusculares de normaliza, y a las 4 a 6
semana corrige hemoglobina, si tienen efectos
neurológicos, requieren tratamiento o mayor tiempo de
tratamiento, depende mucho de la conducción
subyacente.

Si hay deficiencia en la dieta, se continua con el

tratamiento hasta que se corrija a comparación de un
paciente con anemia perniciosa, en ese caso, se lleva
• No hay que administrar ácido fólico o ácido Folínico
tratamiento de por vida.
sin vitamina B12 a pacientes en quienes no se ha
descartado previamente la deficiencia de vitamina
B12.
• Porque si no hay un tratamiento específico se podría
condicionar un compromiso neurológico severo.
• Aconsejar a los pacientes con anemia perniciosa, y
aquellos con gastritis crónica atrófica, que se
controlen por endoscopía digestiva alta en forma
periódica. El riesgo de desarrollar cáncer gástrico es
más alto en estos pacientes que en la población
general.
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Por último les presento un boletín del grupo Argentino

de farmacovigilancia que fue publicado en el año 2016,
en la que se reportan un grupo de medicamentos que
producen anemia megaloblástica, en la mayoría de los
casos pues sabemos que se debe a un déficit de
vitamina B 12 o folato, de repente por problemas de la
absorción, en la mala alimentación o ambos; sin embargo,
dado que se han corregido la mayoría de causas
dietéticas, de déficit de ácido fólico o vitamina B12, los
fármacos pues se han convertido en una causa
importante de anemia megaloblástica, que puede afectar
tanto la absorción, el transporte, el suministro a nivel
celular, así como también puede producir una destrucción
directa a estas vitaminas como lo hace el óxido nítrico
frente a la vitamina B12.

Por eso es que en nuestro país la TBC es una

enfermedad endémica, siendo el pilar del tratamiento de
la TBC es la isoniacida, y esta pues disminuye la
absorción de la vitamina B12.

El cáncer es la causa más frecuente de muerte en

niños, predomina sobre todo la leucemia linfoblástica
aguda, y para tratar esta enfermedad nosotros
utilizamos quimioterapia, dentro de la quimioterapia
tenemos al metrotexato , y este afecta el metabolismo
de los folatos , entonces disminuye de esta forma
su biodisponibilidad, y así tenemos una lista bastante
larga de medicamentos que también producen anemia
megaloblástica.

Como la metformina, el omeprazol, las penicilinas, tan

usadas en emergencia, entre otros, entonces aquí les
dejo esta lista de todos los medicamentos que pueden
influir en el metabolismo de estas vitaminas y que pueden
condicionar anemia megaloblástica.
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Etiología: Insuficiencia Medulares

ETIOLOGÍA
Adquiridas
¿Que entendemos por Insuficiencia Medular?
Debemos recordar la Hematopoyesis Normal, como Aplasia Medular Hemoglobinuria
podemos ver en este gráfico tenemos un sten cel Adquirida Paroxística Nocturna
multipotencial de la cual van a derivar un progenitor
 Es la causa más  Trastorno adquirido
común mieloide y un progenitor común linfoide. Del frecuente de aplasia por el cual la célula
progenitor común mieloide va a madurar hacia una medular. madre
línea megacariocítica o hacia una línea eritroide o una  En el 75% de casos no hematopoyética se
línea mieloide es posible determinar hace vulnerable al
una etiología ataque del sistema
(idiopática) del complemento.
 Hipótesis vigente es la  Se ha encontrado
de un mecanismo mutaciones
inmune que lleva a la somáticas en el
activación de ciertas gen PIGA que dan
poblaciones lugar a la aparición
linfocitarias que de esta entidad.
provoca una  Tiene tres formas de
respuesta inhibidora presentación:
hematopoyética. o Típica, asociada
 Entre las causas a un fenómeno
Entonces la insuficiencia medular se va a definir como una
identificables están: hemolítico.
producción disminuida de uno o más de los linajes
o Medicamentos: o Relacionada
hematopoyéticos principales, por lo que vamos a
antiepilépticos, con aplasia
encontrar la anemia, las plaquetopenia o la
antibióticos y o Subclínica
neutropenia, de acuerdo a la anemia que se haya visto
agentes  En estas dos
afectada
citotóxicos. últimas, la
o Virus: parvovirus detección del clon
Las Insuficiencias Medulares se clasifican según su
B19, HIV, hepatitis HPN es < 10% ó
causa sea adquirida (aprox. 85-90%) o congénita (10-
viral A, B y C 1%.
15%). Estas últimas son más frecuentes en la edad
o Inmunitario: lupus y
pediátrica.
artritis reumatoide.
• Aplasia medular adquirida
• Hemoglobinuria paroxística Etiología: Insuficiencia Medulares
Adquirida nocturna
Congénitas

Disqueratosis
Anemia de Fanconi
Congénita
• Anemia de Fanconi
• Disqueratosis congénita
 Es la causa más  Enfermedad
Congénita • Síndrome Shwachman-
Diamond frecuente de producida por
• Anemia de Diamond-Blackfan mutaciones en
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insuficiencia medular genes implicados Etiopatogenia, características clínicas y

congénita. en el mantenimiento diagnóstico de las principales causas de
 Síndrome de la longitud de los Insuficiencia Medular
caracterizado por telómeros.
citopenias,  Los genes más
malformaciones y frecuentemente
alto riesgo de mutados son DKC1
presentar cáncer (ligado al X), TERC
(leucemia aguda, y TERT.
síndromes  Aprox. un 70% de
mielodisplásicos). pacientes pueden
 Síndrome asociado a ser caracterizados
inestabilidad genéticamente.
cromosómica  Manifestaciones
ocasionado por clínicas son
mutaciones en genes variables, desde la CUADRO RESUMEN: Sobre las principales causas de
responsables de la triada clásica de la Insuficiencia Medular:
reparación del ADN. alteración  Tenemos a la ANEMIA DE FALCONI que se va a
 Se han descrito hasta mucocutánea deber a una mutación en la ruta FANC/BRCA. El
22 genes implicados (leucopaquia, diagnostico de confirmación la vamos a hacer
siendo el más displasia ungueal y encontrando la mutación en el gen FANC.
frecuente los que pigmentación  Por otro lado la DISQUERATOSIS CONGÉNITA se
afectan al gen FANCA. cutánea reticular) a va a deber a acortamiento de telómeros, por lo que
Siguen un patrón de insuficiencia el diagnostico de confirmación va a ser encontrando
herencia recesiva. medular, fibrosis la mutación en los genes de mantenimiento de
pulmonar o cirrosis telómeros (TERT, TERC).
hepática.  En el caso de APLASIA ADQUIRIDA se va a deber a
una destrucción de las células madre por
Causas de Insuficiencia Medular y mecanismo inmune o toxico, por lo que el
diagnostico de confirmación lo vamos a hacer
Evolución
mediante estudio medular y genético el cual debe
ser negativo para otras entidades.
 La HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
se va a ver por la mutación de los genes PIG, por lo
que la confirmación del diagnóstico mediante
confirmación de la ausencia de expresión de DC55
y CD59.
FISIOPATOLOGÍA
Aplasia Adquirida

Podemos observar las causas mas frecuentes de

Insuficiencia Medular como la aplasia medular y la
hemoglobinuria paroxística nocturna y las de causa
genética como es la anemia de Fanconi y las
enfermedades de los telómeros como la esqueratocis
genética.

Además también nos menciona la posibilidad de evolución Esta patologia de la Aplasia Adquirida, es un proceso
a un Síndrome Mieloide Displásico y luego hacia una autoinmune; el cual se va a deber a la activacion de
leucemia aguda. celulas T citotoxicas, las que a traves de diversas
señales, mediante interluquinas van a producir la
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inactivacion y destruccion de STEM C y progenitores Dentro de los exámenes auxiliares están:

hematopoyeticos a traves de la disminucion del ciclo  Estudios convencionales (Hemograma con el estudio
celular, el aumento de la apoptosis y la disminucion de la de frotis)
sintesis proteica  Determinación de hemoglobina fetal en niños
Aplasia Congénita  Estudio Bioquímico con la Función Hepática, Renal,
Ácido Úrico, Vitamina B12 y Ácido Fólico, Perfil de
Hierro.
 Revisar Serologías Virales: Hepatitis A, B y C, VIH
 Despistaje de conectivopatías
También los estudios específicos:
 Realización del estudio de fragilidad cromosómica con
DEB y/o MMC
 Estudio de longitud de telómeros
 Secuenciamiento de algunas mutaciones
Por otro lado la biopsia de la médula ósea, mediante el:
 Aspirado y biopsia de médula ósea con estudio
morfológico de citometría y citogenética
Las Insuficiencias Medulares Congenitas son
EVALUACIÓN CLÍNICA
enfermedades geneticas raras, en las que van a existir
Primero debemos hacer siempre hincapié realizar una
mutaciones en determinados genes; los cuales van a
adecuada anamnesi:
producir diversos grados de deficit en la produccion de
eritrocitos, granulocitos y plaquetas en la éedula ósea; lo Anamnesis Sintomatología
que genera la anemia, neutropenia y la  La mayoría de casos  Presentación
trombocitopenia. son idiopáticos. subaguda y van a
DIAGNÓSTICO  Antecedentes presentarse sobre
Cuándo tenemos un paciente con sospecha de Aplasia personales: anemia todo relacionado con
Medular tenemos que tener en cuenta dentro de la historia de causa no la anemia, con la
clínica realizando: identificada, ictericia, trombocitopenia o
 Una adecuada anamnesis preguntando hemoglobinuria, con la neutropenia.
Antecedentes familiares de hemopatías o trombosis pueden Los síntomas de
antecedentes de conectivopatía o exposición a sugerir HPN presentación más
tóxicos o algún medicamento, procesos infecciosos o (Hemoglobinuria comunes son:
Antecedentes de trombosis. paroxística  Síntomas
Dentro de la exploración física tener en cuenta: nocturna) relacionados con la
 Buscar alteraciones constitucionales anomalías  Antecedentes de anemia (cansancio,
estructurales. ictericia, disnea, dolor
hepatoesplenomegalia precordial,
 Evaluar adecuadamente piel y mucosas.
o alteraciones en el palpitaciones,
 Realizar procesos de despistaje de procesos
perfil hepático pueden hipotensión, mareos,
infecciosos e infiltrativos
sugerir aplasia post- etc.)
hepatitis.  Los síntomas
 Antecedentes de relacionado con la
exposición previa a Trombocitopenia
tóxicos (bencenos, (púrpura petequial,
pinturas, insecticidas) hematomas,
o consumo de hemorragias de
medicamentos. mucosas como
 Siempre preguntar epistaxis,
Antecedentes gingivorragias y
familiares acerca de hemorragias
patología digestivas, sangrado
hematológica previa menstrual excesivo y
y/o enfermedades de prolongado, etc.)
aparición temprana  Fiebre o infecciones
Es necesario una cuidadosa evaluación clínica y estudio
aparecen en el curso
de pruebas complementarias
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apoya una etiología crónico de la  También se debe solicitar un Perfil de coagulación

congénita. enfermedad. Las (fibrinógeno, tiempo parcial de tromboplastina
infecciones son activada, tiempo de protrombina).
típicamente  Citometría de flujo: Sobre todo para el estudio de
bacterianas, de piel y CD55 y CD59, se puede encontrar monocitopenia,
mucosas, pero deficiencias de linfocitos B, NK y células dentríticas.
frecuentemente son Bioquímica:
graves, como sepsis,  Perfil hepático, función renal, como la urea y
neumonía e infección creatinina, ácido úrico, DHL
del tracto urinario.  Determinación de vitamina B12, ácido fólico
 Perfil de hierro ( ferritina, sideremia, índice de
Exploración Física saturación de transferrina)
 Se debe recoger datos como peso, altura, signos  En algunos casos, Pruebas de función pancreática
vitales y una exploración física detallada. exocrina (tripsinógeno pancreático, isoamilasa sérica)
 Mucocutáneo: A nivel cutáneo: palidez, equimosis, pueden estar alteradas en Sindrome de Shwachman-
petequias. A nivel de mucosas: epistaxis, Diamond).
gingivorragia, etc. Laboratorio de microbiología:
 En estos pacientes no se suelen detectar adenopatías
ni hepatoesplenomegalia salvo por una infección o  Determinación de virus de hepatitis A, B y C.
trastornos asociados.  Determinación de virus de Epstein-Barr, CMV
 En adolescentes y adultos jóvenes, se debería buscar (citomegalovirus)
si el paciente presenta una baja estatura, trastornos  Determinación de HIV, parvovirus B19.
de pigmentación y anomalías esqueléticas son
sugestivas de la anemia de Fanconi (aunque hasta Laboratorio de Inmunología:
un 30% estas no presentan malformaciones).
 Se recomienda realizar el descarte de causas de
 Por otro lado, se debe buscar si el paciente presenta
conectivopatía (como solicitar exámenes como el
Tríada de Distrofia Ungueal, pigmentación reticular
factor reumatoide y ANA: anticuerpos antinucleares)
de la piel y leucoplaquia oral, nos orientarían a
descartar la disqueratosis congénita. Pruebas de imagen:
 Ecografía abdominal (malformaciones
nefrourológicas, infiltración grasa pancreática)
 Ecocardiografía
 RMN cerebral

Estudio de Médula Ósea

Analítica Convencional
 Es necesario realizar el aspirado medular y la biopsia
Laboratorio de Hematología:
de médula ósea para poder evaluar la celularidad y
 Hemograma completo: Donde vamos a encontrar la
existencia de fibrosis o infiltrados anormales.
hemoglobina disminuida, leucocitos disminuidos y el
 Para un buen estudio histológico, el cilindro de biopsia
recuento de plaquetas disminuidos, también se debe
de médula debe tener al menos 2 cm de longitud.
solicitar reticulocitos, frotis sanguíneo, para ver si hay
alguna alteración en la morfología de las células y  Aspirado medular: eritropoyesis está muy reducida
hemoglobina fetal. o ausente, así como la megacariopoyesis y
precursores mieloides también van a estar reducidos
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o ausentes. Lo que si vamos a encontrar es la

presencia de Linfocitos, o células plasmáticas pueden
estar aumentados y pero estas no deben presentan
alteraciones morfológicas.
 Respecto a la Biopsia medular: Va ser de tipo
hipocelular (celularidad < 25%) con espacios grasos
prominentes. No se debe encontrar aumento de
reticulina ni de elementos displásicos o exceso de
blastos, de células inmaduras

CUADRO: Se observan los principales genes alterados de

acuerdo a cada enfermedad; los que se pueden solicitar y
que están incluidos en un estudio llamado panel
molecular de falla medular
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El Diagnóstico Diferencial principalmente lo vamos a
revisar con esta 3 entidades ya que en estos también el
paciente va a presenciar pancitopenia, es decir los
Estudio Genético-Molecular leucocitos disminuidos; la anemia y la plaquetopenia.
 La etiopatogenia es variable y la realización de
estudios genéticos, como el cariotipo, o estudios
moleculares proporcionan importante información
para el diagnóstico.
Estudios genéticos convencionales: Cariotipo y FISH:
 Se recomienda usar sondas para los cromosomas 5,
7, 8 y 13 a fin de descartar en el diagnóstico un
Síndrome Mielodisplásico Asociado.
 La anomalía cromosómica más común es la pérdida
de heterocigocidad en el brazo corto del cromosoma
6.
Estudios genéticos específicos: Test de fragilidad
cromosómica y la evaluación de telómeros
 El Estudio de fragilidad cromosómica se debe realizar 1. Síndrome Mielodisplásico Hipocelular: La
en el screening diagnóstico en todo paciente < 50 diferencia va a ser que en estos pacientes en el
años, ya que este de ser positivo nos va a indicar una estudio medular si van presentar alteraciones
Anemia de Fanconi. morfológicas.
Estudios moleculares: 2. Leucemia Aguda: Hay exceso de blastos de
 El número de genes con valor diagnóstico o formas inmaduras, más del 20% en el estudio de
marcadores de transformación leucémica se han médula.
incrementado notablemente. 3. Anemia Megaloblástica: Hay déficit de vitamina
 El estudio molecular permite confirmar el diagnóstico B12 o de ácido fólico.
de pacientes con Insuficiencia Medular Congénita.
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Fallas en las Producción Medular IMAGEN: En esta imagen observamos la presencia de

células epiteliales en un estudio de médula ósea, esto
por ejemplo en un paciente con cáncer gástrico
TRATAMIENTO
Es recomendable un enfoque multidisciplinario para la
atención de estos pacientes y depende de la severidad de
la enfermedad.

• Mejorar las citopenias, ofreciendo la

mejor calidad de vida y expectativa de
supervivencia.
• Las opciones de tratamiento y el
Objetivo objetivo deseado se deben analizar
individualmente con cada paciente.

• Todos los pacientes con aplasia

medular grave o muy grave
Otras causas pancitopenia como son: • Pacientes con aplasia medular
1. Leucemia Aguda moderada y citopenia grave de al
Inicio de menos una línea, deben iniciar
2. Mieloma tratamiento tratamiento.
3. Mielofibrosis
4. Deficiencia grave de B12 y Folato
5. Síndrome Mielodisplásico
6. Linfohistiocitosis hemofagocítica
Mieloptisis Las opciones terapéuticas disponibles son:
 Infiltración de la médula ósea por células no
A) Trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas.
hemopoyéticas (TCPH) de donante relacionado:
 Se produce con mayor frecuencia por células
tumorales generalmente provenientes de un cáncer  Tratamiento de primera línea en:
epitelial de mama, pulmón y próstata, o de un o Pacientes pediátricos o adultos hasta 50 años
neuroblastoma. o Sobre todo se realiza en paciente con
 Otras causas son las neoplasias hematológicas, ausencia de comorbilidades significativas
infecciones y el depósito de lípidos dentro de las o Presencia de un donante familiar
células como en la enfermedad de Gaucher. histoidéntico: Se realiza con estudio de
histocompatibilidad con el paciente,
mayormente se hace con los hermanos, con
un 30% de encontrar donante histo idéntico
B) Tratamiento inmunosupresor (IS):
 Pacientes sin indicación de TCPH o que no
cuenten con donante histoidéntico relacionado.
 Globulina antitimocítica de caballo o de conejo:
Produce intensa depleción de las células T en
sangre, bazo, ganglios, por lisis mediada por
complemento
 Ciclosporina: Inhibidor potente de los linfocitos T,
vía inhibición de la calcineurina.
 Metilprednisolona
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necesaria mientras se busca un donante compatible, debe

evitarse su uso prolongado para evitar la sensibilización.

GRÁFICO: Se pueden encontrar las distintas opciones de

tratamiento, y como se menciono anteriormente, el
tratamiento se va a iniciar de acorde a la severidad:  Transfundir plaquetas si el nivel es < 10 000/mm3 o <
20 000/mm3 + Fiebre
 En este caso empezamos el tratamiento en pacientes
 Mantener una Hb > 7g/dl, de acuerdo a las
con neoplasia medular grave o muy grave.
comorbilidades y estado hemodinámico.
 En los pacientes menores de 50 años, la primera
 Leucodepleción de glóbulos rojos y plaquetas.
opción de tratamiento es el trasplante de
progenitores hematopoyéticos de un donante  Transfundir hemoderivados irradiados para evitar
relacionado, pero de no contar con este donante se algunas complocaciones como el Injerto contra
procede a la realización del tratamiento huésped.
inmunosupresor PRONÓSTICO
 En los pacientes mayores de 50 años, la primera  Evolución de esta enfermedad es muy variable (de
opción de tratamiento es el tratamiento semanas a años).
inmunosupresor.  Aplasia Medular Grave:
Respuesta al tratamiento inmunosupresor: La o Tiene una Mortalidad en 5 años: 70%
respuesta se observa en tiempo promedio de 120 días y o Logran una Recuperación parcial: Hasta un 20%
la podemos clasificar en una respuesta completa cuando o Curación: 10%
logramos una independencia transfusional y los valores Por eso es importante el diagnóstico con prontitud,
del paciente, encontramos: para poder empezar el tratamiento
 Una hemoglobina >11, Plaquetas >100 000,  Las 2 principales causas de mortalidad:
neutrófilos > 1500; o Hemorragias
Lo consideramos una respuesta parcial, cuando el o Infecciones
paciente logra independencia transfusional, pero no
alcanza esos cortes de Hemoglobina, plaquetas y
neutrófilos, por lo que lo consideramos como no
respondedores cuando no logra la independencia
transfusional.

El tratamiento de soporte con hemoderivados, el

soporte transfuncional, sobre todo de plaquetas el cual se
debe de evitar el uso prolongado para evitar la
sensibiilizacion y la creacion de anticuerpos, puede ser
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ANEMIAS HEMOLITICAS
CONCEPTO La hemólisis extravascular ocurre fuera de los vasos
Hemólisis: sanguíneos, fuera del sistema circulatorio.
¿Dónde?
En el bazo, los glóbulos rojos son hemolizados, son
destruidos por los macrófagos del bazo que los van a
reconocer como extraños; por ejemplo, si es que tienen
una forma diferente, esferocitos, eritrocitos y van a
fagocitarlos van a destruirlos.

• Destrucción prematura del GR >> reducción del

tiempo de vida normal del hematíe, sabemos que los
glóbulos rojos viven 120 días de los cuales hemoliza,
esa hemólisis filológica se conoce como
hemocatéresis, sin embargo, la hemólisis que ocurre
de forma patológica ocurre de forma prematura antes
de los 100 días.
En cambio, en la hemólisis intravascular va a ocurrir
• ¿Qué vamos a ver a nivel de sangre periférica?
dentro de los vasos sanguíneo, entonces los glóbulos
La presencia de estos fragmentos de glóbulos rojos
rojos van a ser hemolizados y al romperse estos van a
que se llaman esquistocitos
expulsar o van a dejar en el plasma; todos los
• Respuesta medular es insuficiente >> Anemia componentes inter – eritrocitarios dentro de ellos las
bilirrubinas, entonces a nivel clínico vamos a tener en las
CLASIFICACIÓN hemólisis intravasculares vamos a tener la hemoglobina
Las anemias hemolíticas pueden ser : en urea.
• Congénitas o adquiridas
Y de acuerdo con hemólisis:
• Extravascular o intravascular
CLASIFICACIÓN

DIFERENCIAS ENTRE HEMOLISIS EXTRA-

INTRA VASCULAR

Ahora hablaremos de las anemias hemolíticas clasificadas

de acuerdo con su origen, y de acuerdo con esto pueden
ser congénitas o adquiridas.
• Congénitas, el mecanismo de la destrucción de los
glóbulos rojos se da de 3 maneras :
o Por defecto de la membrana es decir alteración de
la forma del glóbulo rojo ocasionando esferocitosis y
eliptocitosis.
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
o El 2do mecanismo es por alteración en las
cadenas de globina y en este caso tenemos las Membranopatías obedecen en general a unos efectos
talasemias, las anemias falciformes como ejemplos. proteicos o funcionales de la membrana del glóbulo rojo
o Y como 3er mecanismo tendremos los déficits estos defectos van a familiarizar la hemolisis o la
enzimáticos, entre ellos el más característico es el destrucción de los GOD.
déficit de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Algunos textos de estas alteraciones van a producir
CUADRO CLÍNICO algunos cambios de nivel de la morfología del glóbulo rojo
Todas las anemias hemolíticas van a tener como cuadro tan característicos que por sí solos viendo una lámina
clínico en común: periférica podríamos hacer el diagnostico dentro de
• anemias ellas están la esferocitosis.
• ictericia
• esplenomegalia. ESFEROCITOSIS

El síndrome anémico se da por cansancio, disnea, La esferocitosis hereditaria o enf. De Minkowski-Chauffard

palpitaciones, cefaleas, todos estos signos y síntomas es la causa más frecuente de hemolisis crónica
que representa el paciente, así como la intensidad será de hereditaria.
acuerdo con la cantidad de hemoglobina que tengan. La característica de esta es la presencia de hematíes
esféricos (esferocitos).
¿Cuál es el mecanismo de la hemolisis en esta
anemia?
• Hay un defecto proteico a nivel de la anquirina o
espectrina generalmente, que causa la perdida de
unión esqueleto-bicapa lipídica con la consiguiente
vesiculación y perdida de membrana.
LABORATORIO • Como consecuencia de este mecanismo tenemos los
fácilmente reconocibles, esferocitos.
• Disminución de valores de Hb.
• Incremento de eritropoyesis
¿Cuál es el tipo de herencia que tiene esta
o DHL incrementada
enfermedad?
o Incremento de reticulocitos
• La transmisión es por herencia dominante en un 75%,
o Hiperplasia eritroide: MO
recesiva en un 20% y de "novo" , es decir sin
• Hemólisis:
antecedentes, en un 5%.
o Extravascular:
• La incidencia al norte de Europa : 1 de cada 5000
✓ Hiperbilirrubinemia a predominio indirecto
nacimientos y en el litoral mediterráneo es 1 de cada
✓ Urobilinógeno/ Estercobilinógeno
2000 nacimientos.
o Intravascular:
¿Qué van a presentar estos pacientes?
✓ Descenso de Haptoglobina
✓ Hemoglobinuria • En la clínica van a tener un cuadro de Sd hemolítico
crónico, es decir que va a hemolizar constantemente
y la intensidad será variable.
• Entonces de acuerdo con ella vamos a clasificar la
esferocitosis en esferocitosis hereditaria leve (Hb >
10 g/dl), moderada (Hb: 8-10 g/dl) y grave (Hb < 8
g/dl).

En frotis de sangre periférica: ESQUISTOCITOS

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
CONGÉNITAS
MEMBRANOPATÍAS
Cuando hablamos de las anemia hemolíticas congénitas
hemos dicho que hay 3 mecanismos: Membranopatías,
hemoglobinopatías, y los defectos enzimáticos.
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
CUADRO CLÍNICO COMPLICACIONES
El cuadro clínico de un Pcte con esferocitosis hereditaria Una vez diagnosticado sabemos que él siempre tendrá un
se va a dar por la triada que ya hablamos: síndrome de hemólisis crónica, es decir, son pacientes
Anemia, ictericia y esplenomegalia. que van a estar hemolizando todos los días.
La anemia estará presenta en 50% de estos Pctes, la
ictericia se dará de acuerdo con la intensidad de la Entonces, va a haber ciertos momentos en los que va a
hemolisis de 10 a 15% y la esplenomegalia también tener complicaciones.
estará presente en un 75-90% de los Pctes. Crisis:
• Estás se van a dar generalmente por la crisis
Hemolíticas ( +frec) >> significan que la hemólisis va
a ser aún más intensa y generalmente van a estar
desencadenada por algún proceso infeccioso, por lo
que el paciente vendrá con FIEBRE. Esta es la causa
más frecuente de las crisis
• También hay otras crisis que las conocemos como las
Aplásicas (van a estar producidas por la infección del
Parvovirus B19)
• Las muy raras son las crisis Megaloblásticas (raras)
• Otras complicaciones de los pacientes es la presencia
del Barro/litiasis biliar (40%)
TRATAMIENTO
LABORATORIO En un Px con esferocitosis hereditaria será:
• Encontraremos un hemograma con Disminución de • Transfusiones sanguíneas si es que tenemos una
cifra de Hb anemia severa o una anemia que esté causando una
• A nivel de SP (sangre periférica): podremos ver inestabilidad hemodinámica.
esferocitosis (señalados con **) • Ácido Fólico va a tener que recibirlo diariamente.
Este es el elemento que más se necesita para la
Tenemos también pruebas que nos hablarán del producción de glóbulos rojos cuando hay
Aumento de Eritropoyesis como son: hemólisis.
• DHL elevada • Esplenectomía: En el caso de que tengamos un bazo
• Reticulocitosis muy grande.
• Hiperplasia eritroide en MO Para realizarla debemos recordar que debemos
Pruebas de Hemólisis: vacunar a los pacientes porque los vamos a hacer
• Elevación de bilirrubina a predominio indirecto susceptibles a infecciones.
Especialmente por meningococo y neumococo e
• Descenso de haptoglobina
influenza.
• Presencia de urobilinógeno
Entonces nuestros pacientes tendrán que ser
DIAGNÓSTICO:
vacunados y luego cumplir sus esquemas de
• TEST DE FRAGILIDAD OSMÓTICA vacunación.

ELIPTOCITOSIS
Herencia Autosómica Dominante

Con todos estos datos nosotros. Tendremos una

sospecha diagnóstica de esferocitosis que la podremos
confirmar con el test de fragilidad osmótica.
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
Herencia Autosómica dominante >90% mujer la probabilidad de sea portada de este déficit enzima
es también del 50%.

Aquí les dejo 2 ejemplos más de los que son las

Membranopatías y tenemos los glóbulos rojos en forma de
eliptocitos en la eliptocitosis cuya herencia es
autosómica dominante, al igual que en la DIAGNÓSTICO
estomatocitosis donde en más de un 90% la herencia es • Se basa en la estimación de la actividad de esta
autosómica dominante. enzima G6PD
• Y va a ser un análisis cuantitativo espectrofotométrico
ENZIMOPATÍAS de la cantidad tasa de NADPH
El segundo mecanismo de los que son las anemias
hemolíticas congénitas son las enzimopatías.

Las enzimopatías eritrocitarias abarcan un número

importante de enfermedades metabólicas que afectan
la vida media del eritrocito, se van a expresar como
anemias hemolíticas que generalmente van a ser
episódicas.

Dentro de este grupo de anormalidades bioquímicas la

más frecuente es la deficiencia de la glucosa-6-fosfato • G6PD cataliza la 1ª reacción de las vías de las
deshidrogenasa. pentosas (podemos verlo en la imagen), esta vía es
la cual proporciona NADPH , que protege a las células
Es una de las alteraciones enzimáticas de mayor del estrés oxidativo cómo, pues manteniendo el
prevalencia a nivel mundial y está relacionada a glutatión reducido
fenómenos de estrés oxidativo. • Entonces este glutatión reducido es Esencial para la
reducción del peróxido de hidrógeno, de los radicales
Déficit de glucosa – 6 – fosfato deshidrogenasa del oxígeno y el mantenimiento de la Hb.
• Lo que va a ocurrir es un Defecto metabólico del
hematíe CLÍNICA
• A causa de un >> estrés oxidativo. • Crisis hemolíticas agudas, es decir Crisis de
• Esta es una eritroenzimopatía CON CRISIS hemólisis, rotura del glóbulo rojo que van a ocurrir al
HEMOLITICA AGUDA, crisis que se va a ir contacto con agente oxidante
desencadenando, crisis que no son crónicas • La Hemólisis va a ser intensa, pero autolimitada
• Se asocia mucho la ingesta de habas, lo conocemos • Y vamos a tener Hemoglobinuria
como el FAVISMO
• El ejemplo más característico, y el que siempre
• La Incidencia es de > 400 millones individuos en el asociamos con el déficit de esta enzima es el
mundo (con predominio en la pob. Negra y asiática) Favismo: es la hemólisis aguda tras ingesta de
habas, recordar que es una hemolisis aguda.
La HERENCIA es ligada al CROMOSOMA X quiere decir
que la madre es portadora y el hijo varón es el afectado, Habíamos dicho que está hemolisis se daba porque el
ahí tenemos un ejemplo de herencia ligada al cromosoma paciente entra en contacto con Agentes oxidantes,
X, donde tenemos a la madre portadora, el padre no cuáles pueden ser, aparte de las habas, medicamentos,
afectado, entonces cada vez que tengan un hijo varón la como:
probabilidad de que exista el déficit de esta enzima va
• Sulfametoxazol
ser de un 50/50%; igual, cada vez que tengan una hija
• Azul de metileno
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
• Nitrofurantoina HEMOGLOBINA
• AAS
• Cloranfenicol
• Isoniacida
• Fenitoína

TRATAMIENTO
• No hay tratamiento específico • Tenemos a la molécula de hemoglobina y
• Evitar contacto con estos agentes oxidantes podemos ver que está formada por 2 cadenas alfa
(medicamentos o ingesta de habas) y 2 cadenas beta.
• Es muy raro que se llegue a hemólisis que necesiten • Tenemos el grupo HEM y el hierro que se fija en
Transfusiones de Paquete Globular (raro) el grupo HEM (A LA DERECHA).
• Y lo que sí deben recibir los pacientes es el Ácido • Vemos los tipos de hemoglobina; tenemos en la parte
fólico diariamente inferior la hemoglobina fetal que es la que tenemos
cuando la persona está intrautero; la hemoglobina
A1, que es la más frecuente (95% de la
hemoglobina del adulto) y la hemoglobina A2 que
ocupa el 5%

TALASEMIA - HERENCIA AUTOSÓMICA

RECESIVA
HEMOGLOBINOPATÍAS
Y el tercer mecanismo por el que ocurren las anemias
hemolíticas congénitas son las hemoglobinopatías, es
decir, cuando hay una producción anormal de la
molécula de la hemoglobina, esto generalmente es por
defectos que pueden ser de tipo cuantitativo o cualitativo
de las cadenas de globina, como representantes de
estas hemoglobinopatías se tiene a la talasemia y a las
anemias drepanocíticas. Es conocida también como: ANEMIA DEL
MEDITERRÁNEO
TALASEMIAS
Ahora distribución es mundial: 300 000 niños nacen
Son un tipo de Hemoglobinopatía ESTRUCTURAL con Sd. talasémico en el mundo

Donde ocurre una MUTACIÓN GENÉTICA: y tras esta Dx: frotis de sangre periférica: Encontramos glóbulos
una DISMINUCIÓN PARCIAL /o TOTAL DE LA rojos pequeños (microcitosis). Sin embargo, el número
SINTESIS DE LAS CADENAS DE GLOBINA. de hematíes va a estar elevado.

Al hablar de mutación genética, hablamos de mutación en Entonces vamos a tener una anemia con número de
el ADN, por lo tanto, son patologías que se van a dar de hematíes elevado, con la cifra de Hb baja, con presencia
forma hereditaria. de microcitosis (volumen corpuscular bajo) y cuyo Dx
vamos a tener que confirmar por los estudios genéticos.
MUTACIÓN EN EL ADN
Las CONSECUENCIAS de estas mutaciones van a ser: El tipo de trasmisión va a ser por una herencia autosómica
• Disminución o ausencia de cadenas de globina alfa recesiva; aquí tenemos 2 ejemplos:
(Es una alfa TALASEMIA) (IZQUIERDA) Si tenemos a los 2 padres portadores,
• Disminución o ausencia de cadenas de globina beta necesitamos que coincida la trasmisión de esta mutación
(Es una beta TALASEMIA) de ambos para que el hijo tenga la enfermedad; al ser
• Disminución o ausencia de cadenas de globina beta una herencia autosómica recesiva necesito el alelo
y delta (Es una beta delta TALASEMIA) mutado de la mamá y el del papá para poder tener la
• Es decir, el nombre va a ir de acuerdo con la enfermedad; si no ocurren estos 2 alelos mutados en una
cadena de globina afectada sola persona; y más bien tenemos la presencia de 1 solo
alelo mutado; este hijo será portador y si es que no tiene
ningún alelo mutado en una persona sana.
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
Entonces, necesitaré a los 2 padres portadores para huesos más delgados más,
tener un 25% de probabilidad de que tengan un hijo con quebradizos que muchas veces los van a
talasemia. predisponer a fracturas.
• La Esplenomegalia (empeora la anemia) y si
En el caso de que solamente 1 de los progenitores sea hacemos la esplenectomía por mejorar esa anemia
portador y el otro sano, en ese caso ninguno de los hijos podemos predisponerlo a infecciones.
va a tener la enfermad; el 50% será portador y el 50% • Si es que hay alteraciones o deformidades óseas
estará sano. podemos tener disminución de la talla de
crecimiento.
CLÍNICA • Y también son pacientes que presentan Problemas
En la ALFATALASEMIA, la gravedad depende del cardiacos (tipo Insuficiencia Cardiaca Congestiva ,o
número de deleciones o de mutaciones heredas de tus las arritmias en formas graves)
padres. (Cromosoma 16)
TRATAMIENTO
Tenemos 4 genes que pueden estar mutados >> si la • Si es que las anemias son severas, si es que hay
mutación es solo 1 (1 de las cadenas de globina sintomatología en el paciente Transfusiones.
mutada): el paciente es asintomático; si tenemos 2 • Si es que tenemos una esplenomegalia que además
mutaciones: anemia leve; si tenemos 3 mutaciones: empeora este grado de anemia podemos hacer una
anemia moderada/severa y se le conoce como esplenectomía.
hemoglobina H; si tenemos 4 mutaciones: se le conoce • Un medicamento que también se utiliza para
como Hb de BART que es incompatible con la vida estimular la eritropoyesis es la eritropoyetina
(muerte) (EPO), también lo podemos utilizar.
• Al haber hecho muchas veces transfusiones en estos
En la BETATALASEMIA, las mutaciones ocurren en el pacientes, hemos sobrecargado de hierro, por
cromosoma 11 y vamos a tener la presencia de 1 o 2 lo tanto, necesitamos quelar ese
genes mutados hierro, necesitamos dar quelantes de
1 gen mutados >> b-talasemia ( menor) hierro dentro del tratamiento, el deferasirox,
2 genes mutados >> b-talasemia (mayor) por ejemplo.
Anemia de Cooley
• Y esto más si es que pensamos llevarlo al paciente a
un trasplante de médula ósea, que sería el
COMPLICACIONES tratamiento curativo para él.
• De acuerdo con la cantidad de transfusiones que • No olvidar siempre el ácido fólico.
reciban vamos a tener sobrecarga de hierro. En todas las hemólisis, en todas las
• Si es que les hacemos la esplenectomía anemias hemolíticas por destrucción, siempre
(INFECCIÓN), recuerden que, al ser es importante el ácido fólico.
una hemólisis extravascular, el órgano que más
trabaja ahí va a ser el bazo, por lo tanto, este bazo va
a estar crecido, y si está crecido va a aumentar con la
intensidad de la hemólisis, y las anemias se van a
hacer más graves.
Entonces, si nosotros tenemos esto de una
esplenomegalia, el tratamiento puede ser
esplenectomía, y al hacer la esplenectomía podemos
predisponer a nuestros pacientes a infecciones.
• Entonces, es importante la prevención con las
vacunas.
• Otra de las complicaciones son las Deformidades
óseas ¿y estas porque se dan? se dan porque al
haber una anemia, una hemólisis de forma crónica, la
médula ósea trata de compensar, por Aquí les he dejado además una laminita de sangre
lo tanto, empieza a producir a híperproducir ¿y qué periférica, donde vemos la microcitosis de la talasemia,
pasa? Empieza a expandirse, y en los además de la hemólisis de los esquistocitos.
niños empiezan a expandirse los huesos.
• Entonces, en los más pequeñitos podemos encontrar
lo que se llama cráneo en cepillo. En los Huesos
largos puede haber alteraciones; también, se hacen
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
ANEMIA FALCIFORME - ANEMIA Habíamos comenzado hablando de las crisis vaso-
DREPANOCÍTICA oclusivas como complicaciones de los pacientes con
HEMOGLOBINA S anemia falciforme, crisis aplásicas, secuestro
esplénico, pero también tenemos otras complicaciones
como son el dolor crónico, la anemia que se agudiza
muchas veces por infecciones o una esplenomegalia que
finalmente lo que hace es mayor secuestro de estos
hematíes, también se puede complicar por infecciones,
son pacientes que pueden tener cálculos biliares o
varones que vienen a emergencia con priapismo y todo
el dolor que esto produce, también pueden haber daños
oculares principalmente en la retina (+frec.) y hasta
Otro ejemplo de hemoglobinopatía es la tener síndrome de dolor torácico agudo y esto por el
anemia falciforme o anemia drepanocítica o daño pulmonar que a la larga podría llevar a una
hemoglobina S, es una hemoglobinopatía que se va a hipertensión pulmonar.
heredar de forma autosómica recesiva y dónde los
hematíes van a tener la forma de O, esta forma
característica que se muestra en la lámina.

ANEMIA FALCIFORME
La anemia falciforme se conocía como más común en
la gente de raza negra:
• Aprox. 1 de cada 3 bebés negros
o afroamericanos nacía con el rasgo de células TRATAMIENTO
falciformes. • Es la Hidroxiurea lo que hace es destruir los glóbulos
• Aprox. 1 de cada 365 bebés negros rojos, es un citoreductor.
o afroamericanos nacían ya con anemia de células • Pero ¿cómo va a destruir los glóbulos rojos si el
falciformes. Sin embargo, esto ya no es tan exclusivo paciente ya tiene anemia? La intención con ese
de estas personas, sino que la distribución se ha tratamiento es destruir los glóbulos rojos
hecho más mundial. drepanocitosis ósea destruir esta mioglobina S y
• Tanto así que hay muchas personas con que en vez de ella se empiece a producir hemoglobina
esta enfermedad que provienen de origen hispano, fetal, entonces con la hidroxiurea lo que uno quiere es
también en el sur de Europa, en el Medio Oriente, disminuir el porcentaje de hemoglobina S para que
en Asia o en la India. disminuyan las crisis de hemolisis y la propia
hemolisis, y la anemia tenga un grado de severidad
DIAGNÓSTICO menor.
• Morfología eritrocitaria >> hematíes falciformes o • Habíamos hablado también del ácido fólico,
drepanocitos importante en todo lo que son las anemias
• Electroforesis de hemoglobina hemolíticas, si es que el paciente viene con síntomas
de síndrome anémico y necesite transfundirse se le
trasfundirá y el único tratamiento curativo para ellos
es el trasplante de progenitores hematopoyéticos
(TPH).
• Entonces en la anemia falciforme tendremos el
tratamiento en 2 momentos: de forma crónica y
cuando hay crisis de dolor de forma crónica es el
que ya hemos hablado la hidroxiurea a la cabeza y
CLÍNICA en el tratamiento de crisis de dolor cuando el paciente
• ANEMIA llegue a emergencia lo que tenemos que hacer es
• ICTERICIA hidratarlo, calmar el dolor con AINES, tramal,
podemos hacer una trasfusión de paquete globular
COMPLICACIONES intentando aumentar la cantidad de hemoglobina a
• Crisis de dolor >> Vaso- oclusivas, Abdomen – 1 del paquete transfundido y disminuir así la cantidad
extremidades de hemoglobina S del paciente.
• Desencadenadas por >> altura (msnm), cambios Tº,
deshidratación.
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
ANEMIAS HEMOLÍTICAS LABORATORIO
ADQUIRIDAS • Descenso de hemoglobina (Hb), volumen corpuscular
• Destrucción de los hematíes debida a factores medio (VCM) aumentado
externos que alteran a los propios hematíes o el medio • Descenso de haptoglobina
en el que se encuentran. • DHL incrementada
• Igual vamos a ver en sangre periférica los • Reticulocitosis (incrementados)
esquistocitos que son los glóbulos rojos rotos • Hiperplasia eritroide en médula ósea
(imagen) • Hiperbilirrubinemia ( incrementadas) a predominio
indirecto
Y dependiendo de la hemolisis si es intra o
extravascular tendremos la presencia de
urobilinógeno, estercobilinógeno o de hemoglobinuria.

ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNE

Después de haber hablado de la clasificación de las
anemias hemolíticas adquiridas de acuerdo con la
positividad del Test de Coombs directo en inmunes y
no inmunes, desarrollaremos lo que son las anemias
hemolíticas inmunes y esta a su vez va a poder ser de
tipo autoinmune, aloinmune y las asociadas a trasplante.

CLASIFICACIÓN Las anemias hemolíticas inmunes son las que presentan

anticuerpos contra antígenos eritrocitario.
Estos son los que nos van a dar la positividad del test de
Coombs directo, se da por prueba de antiglobulina
directa (PAD) y se van a clasificar según el antígeno con
el que vayan dirigido.
• Es decir, las anemias hemolíticas autoinmunes
serán por presencia de anticuerpos que van a ir
dirigidos contra los antígenos del propio paciente
por lo tanto son mis anticuerpos contra mis propios
hematíes
• Las anemias hemolíticas inmune de tipo
aloinmune van a ocurrir cuando va a ver presencia de
anticuerpos contra antígenos de hematíes
TEST DE COOMBS DIRECTO extraños, ya no contra los míos si no contra los
antígenos otros glóbulos rojos, ¿otros como qué?
Como por ejemplo glóbulos rojos que se trasfunden.
• El tercer tipo serían las anemias hemolíticas
inmunes asociadas a trasplante, estas solo las
vamos a nombrar, se conocen como el síndrome de
linfocito pasajero y ocurre por la presencia de
anticuerpos en los linfocitos del donante contra
los antígenos eritrocitario del receptor

ANEMIA HEMOLÍTICA
AUTOINMUNE
El proceso de test de Coombs directo, la cual dice que los Se divide en:
eritrocitos tienen o están unidos a IgG y c3, la cual una • Por anticuerpos calientes
vez estos se expongan ante el reactivo del test de Coombs • Por anticuerpos fríos
(reactivo que contiene anticuerpos contra IgG y C3), ✓ CRIOAGLUTININAS
entonces ocurrirá la aglutinación entre antígenos y ✓ DONATH - LANDSTEINER
anticuerpos apreciándose en la última imagen.
Esta aglutinación generará la positividad en la prueba.
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES paciente pueda mejorar, si es que nuestro paciente no
(70-80%) responde a esta primera línea de tratamiento con
Las anemias hemolíticas autoinmunes por anticuerpos corticoides se puede plantear como segunda línea la
calientes son las más frecuentes de todas las anemias esplenectomía (esta no asegura un 100% de curación,
hemolíticas autoinmunes, representan del 70 a 80%. pero es un tratamiento de segunda línea), pero si el
El tipo de anticuerpo presente es principalmente el de paciente aún no responde a dicho tratamiento se pueden
IgG. utilizar inmunosupresores.
Tenemos un test de Coombs directo positivo a IgG en
el 95% de pacientes. La transfusión en estos pacientes sólo se realiza en
Se llama de anticuerpos caliente debido a que la casos de anemia grave y pidiendo la unidad menos
temperatura de actividad de ellos va a ser de 37°C, y incompatible (recalca que la mejor transfusión es la
la etiología es idiopática, sin causa aparente en el 50 a que no se hace) y en el caso de AHAI la transfusión esta
60% de causas. contraindicada (porque aumenta más la cantidad de
El otro % es secundaria a síndromes linfoproliferativos anticuerpos).
como leucemia linfática crónica, leucemia
linfoblástica aguda, secundaria a tumores sólidos, En otras palabras, nosotros al transfundir en una AHAI lo
timoma, cáncer de ovario, los más frecuentes; también que estaríamos haciendo sería “avivar el fuego” y es por
secundario a procesos autoinmunes y conectivopatías, lo que solo se transfunde si el paciente esta sintomático y
principalmente el lupus, artritis reumatoide , con una inestabilidad hemodinámica, de no darse el caso
panarteritis nodosa; o secundaria a procesos se le da el tratamiento habitual con corticoides.
infecciosos como VIH.
AHAI POR ANTICUERPOS FRÍOS
CLÍNICA CRIOAGLUTININAS(20-30%)
• Similar a todas las anemias hemolíticas (anemia, El otro tipo de AHAI es la de por anticuerpos fríos y dentro
ictericia con o sin esplenomegalia). de esta tenemos 2:
• La hemolisis es extravascular con intensidad variable. • Crioaglutininas (más frecuentes 20-30%): el tipo de
Generalmente llega a emergencia con intensad o anticuerpo es IgM
frecuencia grave de la anemia, hemoglobina baja. • Hemoglobinuria paroxística. Frigol
• Estas anemias hemolíticas autoinmunes y la • El Coombs directo va a ser positivo para el
trombopenia primaria autoinmune (coexistencia de complemento C3d, la temperatura de actividad va
ambas citopenias inmunes) corresponde a síndrome a estar entre 0-4C° .
de Evans (anemia hemolítica autoinmune + PTI) • La etiología de estas AHAI va a ser en su mayoría
idiopática (con mayor prevalencia en los ancianos)
o debida a algunos procesos infecciosos como el de
M. pneumoniae, mononucleosis, la sífilis o
asociados a algunos síndromes linfoproliferativos
crónicos.

CLÍNICA
• Generalmente Asintomática
• Cuando hay hemólisis >> INTRAVASCULAR
• Hemoglobinuria
• EN ANCIANOS: ANEMIA LEVE Y ACROCIANOSIS
TRATAMIENTO
El tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune va a TRATAMIENTO
depender de si esta es idiopática o es secundaria a una Sólo en SINTOMÁTICOS
enfermedad de fondo, si esta es secundaria a una • También va a depender si es secundario a una
enfermedad de fondo o base habrá que tratar esta enfermedad de base, entonces tendremos que tratar
enfermedad y con ella se tratará la AHAI; por ejemplo, si esta enfermedad.
tenemos una AHAI secundaria a un linfoma nosotros • En las IDIOPATICAS, lo más importante es evitar
daremos tratamiento al linfoma (quimioterapia), y una vez exposición al frío, si es que nos encontramos frente a
tratado el linfoma la AHAI también desaparecerá. anemias hemolíticas por anticuerpos fríos,
crioglutininas que nos dan la guerra en el tratamiento,
En cambio si la AHAI es idiopática lo que se utiliza por lo podemos utilizar los anti CD20.
general son corticoides como la prednisona 1-2mg/kg/d • Podemos usar también el Anti CD20 como el rituximab
con la intención de bajar la carga inmune para que el que es el tratamiento de elección actualmente, pero si
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
este no responde usamos mientras este responda, REACCIÓN POST TRANSFUSIONAL.
dependiendo de las cifras de hemoglobina que tenga • HEMÓLISIS INTRAVASCULAR GRAVE:
el paciente podemos usar Inmunosupresores y o Hemoglobinuria
recambios plasmáticos. o Dolor lumbar
• Nuevas drogas que se estén utilizando ahora, pues o Disnea
hay unos anticuerpos monoclonales como el o Opresión torácica
Eculizumab, en todo caso, lo más importante de ellos • ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIEN
es evitar la exposición al frío. NACIDO
o 1ra inmunización IgM >> NO atraviesa barrera
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA A placentaria. No hay sintomatología
FRIGORI (<1%) O TAMBIÉN LLAMADA o 2da exposición IgG >> ATRAVIESA PLACENTA
ENFERMEDAD DE DONATH- Si habrá sintomatología en el bebe , esto ocurre
LANDSTEINER generalmente en mamas Rh - y mama Rh+.
• Tipo de anticuerpos presente es el >> IgG bifásica
• Nuestro COOMBS DIRECTO : Va a ser positivo para OCURRE POR:
IgG MEDICAMENTOS, dentro de ellos:
o Sulfonamidas >> Nitrofurantoina
Decimos bifásica porque nuestra temperatura de actividad o Dapsona >> Sulfasalazina
va a ser: o Salicilatos >> Fenazopiridina
• Cuando estemos entre 0- 4ºC >> será presencia de
aglutinación; 37ºC >> habrá hemólisis Cuando hay contacto con SUSTANCIA TOXICA que NO
¿Cuál es la etiología? son MEDICAMENTOSA:
Infecciones como sífilis, viriasis (mononucleosis o Azul de metileno >> Nitratos y nitritos
infecciosa, esta es una de las más comunes tanto en o Naftaleno >> Anilina
niños como en adultos) en niños el virus del Epstein
Barr, igual que la varicela zóster como el citomegalovirus, MECÁNICA POR LESIONES CARDIACAS Y DE
pero más se asocia a mononucleosis infecciosa. GRANDES VASOS, está producida por:
o Prótesis valvulares sintéticas, Valvuloplastias
o Reparaciones intracardiacas, Estenosis Ao
o Circulación extracorpórea, Hemodiálisis
En estos pacientes la hemolisis, va a ser de tipo mecánico,
no hay presencia de antígeno anticuerpo.

INFECCIOSAS, producida por :

o C. Perfringens, Estreptococos
o Neumococos, Estafilococos
o Meningococos, H. influenzae
o Salmonella, Aspergillus
Corresponde alrededor del 1% en los adultos,
aunque en su frecuencia es más alta en niños. Si ven bien son gérmenes bastante frecuentes.

CLÍNICA
• HEMOLISIS INTRAVASCULAR BRUSCA Y
TRANSITORIA, generalmente leve.

TRATAMIENTO
• EVITAR EXPOSICION AL FRIO
• SOPORTE TRANSFUSIONAL
Es controvertido el uso de corticoides en este tipo de
anemias.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
AULOINMUNES
Anemias aloinmunes es decir anticuerpos que van a ir
dirigidos contra glóbulos rojos extraños.
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S11 (T18)

Leucemia Aguda
Definición: La infiltración blástica en Médula Ósea o
DEGRABADA DE SESIÓN Sangre Periferica requerido para el diagnóstico es >20%
SINCRÓNICA (OMS 2016)
La siguiente clase se basa en el ppt explicado en la Dentro de las Leucemias Agudas encontramos diversos
clase sincrónica.
tipos: De acuerdo a la células progenitora alterada y a
Definiciones
Hematopoyesis: Formación de células en la médula ) la forma de instauración:
ósea, ya que es aquel órgano encargado de la fabricación
de las células de la sangre
 Leucocitos (Glóbulos Blancos)
 Hematíes (Glóbulos Rojos)
 Plaquetas
Estás células viajan a la sangre periférica y es lo que se
observa cuando se solicita un hemograma

Incidencia de Leucemias según edad

 CLL: Leucemia Linfática Crónica
 AML: Leucemia Mieloide Aguda
 CML: Leucemia Mieloide Crónica
LEUCEMIA AGUDA (LA)  ALL: Leucemia Linfoide Aguda
Es una proliferación neoplásica (maligna) de las células
precursoras de la sangre (blastos –células inmaduras-),
con origen en la M.O., alterando su capacidad de
maduración y desplazan a las células normales. Puede
afectar a otros tejidos del sistema inmune y puede infiltrar
otros órganos

En el gráfico podemos observar que en los primeros años

de vida hay mayor prevalencia la Leucemia Linfoide
Aguda (LLA) (línea celeste). En la etapa adulta, en la
segunda década de vida, hay un incremento de
Leucemias Mieloides Agudas (LMA) (línea verde)
Etiología
 En la población general, la incidencia de LA es de 1 a
Por eso es que los pacientes con Leucemia Aguda, 10 casos/100 000 habitantes y año
tendrán la hemoglobina baja, es decir Anemia, así como  La LLA 75% de los casos afectan a los niños menores
de 6 años, con leve incremento a los 35 años y un
trombocitopenia, plaquetas disminuirda segundo pico de incidencia a partir de los 80 años
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 La LMA cuya incidencia ha permanecido estable Hemos avanzado en el conocimiento: La LAM
desde los 60 años y aumenta con la edad de manera representa una neoplasia muy heterogénea, con una
que constituye el 90% de las leucemias agudas en compleja biología subyacente, que sugiere que existen
adulto múltiples patrones de alteraciones genéticas y
 La etiología es desconocida epigenéticas, pero aún falta mucho por descubrir
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)

Incidencia:
 10 casos/1000 000 niños
 1.5 casos/100 000 adultos (mediana “60-64 años”), Sintomatología
incremento progresivo con la edad
Etiología Desconocida: Hay factores que aumentan el
riesgo de un desarrollo de Leucemia Mieloide Aguda
Factores Individuales:
 Inestabilidad Cromosómica (S. Down, Anemia
Fanconi)
 Tratamientos Previos (Quimioterapia/Radioterapia)
 Evolución de otras enfermedades hematológicas
(SMPc/SMD)
Factores Ambientales:
 Exposición a radiaciones ionizantes
Como los pacientes tienen una alteración a nivel de la
 Productos Químicos (Benzenos, disolventes), ya que médula ósea, que se encuentra infiltrada por los blastos,
pueden alterar la composición del ADN
se va a tener afectaciones de las otras líneas celulares
Alteraciones genéticas adquiridas en la
(glóbulos rojos, plaquetas, glóbulos blancos)
Hematopoyesis: Leucemia IMAGEN: Se observa una lámina de una médula ósea, en
donde identificamos a los blastos como células rosadas,
lo que se observa en el microscopío con la tinción, se
observan a los blastos como células iguales, de la misma
forma y tamaño.
En el paciente se da un desplazo a la maduración de las
demás células. Una Disminución de células normales
en sangre:
 Neutropenia: Disminución de glóbulos blancos, se
manifiesta como Fiebre e infecciones
 Anemia: Disminución de glóbulos rojos, se manifiesta
En diversos estudios se ha evidenciado que todos como astenia, debilidad y Palidez
tenemos una célula madre normal, pero que se pueden  Trombopenia: Disminución de plaquetas, se
adquirir ciertas mutaciones genéticas originando manifiesta como Hemorragia, de piel, mucosas u otros
“muraciones fudadoras” adquiridas en células madres órganos gastrointestinales o del SNC
pre-leucémicas y que puede progresar en el paciente, También se ha evidenciado que no solo afecta a las
manifestándose como una Leucemia Frank células de la médula ósea, porque también hay invasión
Fisiopatología de tejidos por “blastos”: Presencia de adenopatías
Es importante las evaluaciones a nivel genético y (afectación de ganglios linfaticos), hígado, bazo,
molecular porque tratan de explicar o poder buscar la inflamación de encías (en el caso de leucemia mieloide
causa o el punto de corte donde se favorece la aguda), dolor de cabeza (afectación SNC, cuando es alta
proliferación anormal de las células inmaduras.
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la carga tumoral no solo afecta la sangre sino también el  Dolor persistente en huesos y abdomen
líquido cefalorraquideo), piel, testículos (en el caso de  Fiebre sin causas o por más de una semana
niños porque hay órganos que son reservorios de esta  Sudoración abundante sin causa alguna
enfermedad, aparte de la médula ósea y sangre)  Mancha blanca en el ojo cuando le pega la luz
 Abdomen o ganglios que crecen rápidamente
En relación a los SÍNTOMAS, son variables:  Cansancio fácil, palidez o anemia súbita
 Presencia de adenopatías: Cervicales, axilares,  Moretones o sangrado de nariz o encías
inguinales. Hay que recordar que una adenopatía  Dolor de cabeza y vómitos por la mañana durante
patológica es mayor de 2 cm varios días
 Sangrado de mucosa: Epistaxis  Pérdida de peso
 Al momento de tomar una muestra el sangrado  Infección que no mejora
puede ser mucho mayor
Laboratorio
 Sudoración Nocturna, baja de peso, baja de apetito, ¿Cómo se diagnostican?
mayor cansancio
 Si es mayor la infiltración en la médula ósea, se
pueden encontrar dolor óseo
 Infecciones, escalofríos y fiebre
 En algunos pacientes, se observa hepatomegalia o
esplenomegalia

 Se debe solicitar un hemograma para observar

alguna Alteración Analítica: Se encuentra Anemia
(Hb disminuida), Leucocitosis / Leucopenia (glóbulos
blancos disminuidos o aumentados), Trombocitopenia
(plaquetas disminuidas)
 Posteriormente, se debe solicitar un frotis de sangre
periférica, se encuentra lo que se observa en la
imagen:
10 síntomas que ayudarán a detectar a tiempo el o Células anucleadas: Glóbulos Rojos
cáncer en niños y niñas o Células de tamaño a mediano o grande, (ubicadas
Recordemos que las leucemias linfoides agudas son al medio de la lamina) con núcleo central y
prevalentes en la niñez, por lo que se deben tener en nucléolos (más claros en la tinción): Blastos
cuenta los síntomas de alerta: Al tener los hallazgos de la clínica y las alteraciones a nivel
del hemograma se pasa al siguiente examen:
 Aspirado de médula ósea: Se realiza a nivel de la
espina iliaca postero superior o en pacientes adultos
se puede realizar en el manubrio esternal.
o Procedimiento: En el caso de los adultos solo de
realiza con anestesia local en la zona. Se
introduce la aguja para el aspirado, y se toma la
muestra. En el caso de pacientes pediátricos, se
realiza en sala de cirugía con anestesia
inhalatoria, se le toma la muestr
o Objetivo: Este examen ayuda a realizar diversos
tipos de muestras: Mielograma, que es cuando la
muestra que se toma, se hace un extendido en
lámina, y se pasa a hacer la tinción Wright que
ayuda a observar morfológicamente el tipo de
célula inmadura alterada: Identificar tipo de
Leucemia: Mieloide – Linfoide
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También para otros exámenes, como el estudio RESUMEN:
citogenetico y también el estudio de Citometría de  Diagnóstico: Mielograma, para la Clasificación
flujo o inmunofenotipo, observar las Morfológica
características genéticas de la célula  Tomar muestra para la Caracterización
leucémica. También se puede solicitar un estudio Citogenética y Molecular, a través de Citometría de
avanzado que es el del panel molecular flujo o análisis citogenética
 Situación basal del paciente, es importante su
análisis, porque las guías de tratamiento deben
adecuarse al paciente, porque no es igual si tenemos
un paciente que tiene leucemia y ninguna infección en
ese momento a otro paciente que si tiene, el cual será
mucho más frágil en el inicio de la quimioterapia:
Caracterización Pronóstica
 Tratamiento Individualizado:
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA)
Al momento de realizar el aspirado de médula ósea, se
hace la caracterización inmunológica mediante la
Citometría de flujo. En el cuadro podremos observar los
 Ingreso Urgente (en la mayoría de los casos) marcadores que se utilizan para clasificar el tipo de
 Como hay afectación de otros órganos, debemos leucemia:
Completar estudios (extensión/evaluar situación Clasificación inmunológica de las neoplasias de
basal) linfoblastos B
o Estudios imagen:  Marcadores: CD19 (+),CD22 (+),CD79a (+), HLA-DR
 Radiografía: Si el paciente tiene síntomas (+)
respiratorios  Sub estadios: Pro B, Común, Pre B, Madura B
 Ecografía: Puede ser abdominal para
 Es importante establecer los estadios, porque
visualizar la visceromegalia (tamaño de
mientras más inmadura es la célula (pro B), hay mayor
hígado o bazo)
riesgo de la enfermedad
 TAC
Para no solo ver infecciones por plaquetopenia,
sino también cuando el paciente tiene
leucocitosis (mayormente con más de 100 000
leucocitos en el hemograma), se puede observar
leucoestasis, que es infiltración a nivel pulmonar
o Ecocardiograma (Función cardiaca), porque al
inicio la quimioterapia, generalmente tiene efectos
citotóxicos
o Análisis Líquido Cefaloraquídeo (punción
lumbar, e idealmente enviar muestra para
Citometría de flujo, para verificar que la afectación
sea por blastos y no por una infección paralea a
la leucemia aguda), si el paciente tiene síntomas
neurológicos, ya sea cefalea o convulsiones. Si
hay afectación de un par craneal o una paresia Clasificación inmunológica de las neoplasias de
 Posterior a todos los exámenes de base, se debe dar linfoblastos T
Inicio de tratamiento  Marcadores: CD7 (++),CD3c (+),CD3m (-/+) débil
 Sub estadios: Pro T (T I), Early T, Pre T (T II),
Intermedia o cortical T (T III), Madura T
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Factores de Alto Riesgo en pacientes adultos con
LLA: Tenemos clasificaciones para estrateficar el riesgo
en los pacientes: Si un paciente tiene una leucemia
linfoblastica aguda de riesgo estándar, riesgo intermedio
o alto riesgo

Biología Molecular y Genética

Es importante hacer la caracterización molecular y Es importante su estadificación porque nos permitirá
citogénetica. saber la intensidad de la quimioterapia que se le brindará
Recordar: La traslocación t (9;22)(q24;q11.2), llamado al paciente y conocer que los de alto riesgo deben ir a un
el “cromosoma Filadelfia”. Es importante porque si el trasplante de progenitores hematopoyéticos, es decir,
paciente tiene esta translocación a nivel citogénetico, el trasplante de médula ósea.
paciente tendrá mucho mayor riesgo desfavorable. Pacientes alto riesgo:
 Se expresará como un gen “BCR-ABL1”, que tiene  Leucocitos > 30 000 (linaje B) y > 100 000 (linaje T)
múltiples implicancias.  Pro-B
 Por lo que aparte de la quimioterapia, el paciente debe  Presencia de cromosoma filadelfia, o traslocación
recibir otro medicamento, que es un inhibidor de la 4;11
tirosin cinasa, para contrarestar el gen alterada  Presencia de BCR-ABL1 (+) y MLL (+)
(usualmente se usa el IMATINIB)  Si ha tenido afectación en el SNC
 El paciente con esta traslocación, debe ir a un Sin embargo, es tan variable la sangre que se necesita
trasplante de médula ósea tener evaluaciones durante el tratamiento:
 Generalmente se empieza con corticoides, y se tiene
una evaluación en el día 8 de tratamiento
(respuesta a la prednisona). Se observa que si sale
más de 1000 blastos en sangre, le da alto riesgo a la
enfermedad
 Controles de médula ósea, en el día 8 al 15: Si tiene
más de 5% de blastos
 Evaluaciones posteriores a la primera
quimioterpia, se realiza nuevamente un control en la
médula ósea y de Citometría de flujo: Si se tiene un
Enfermedad Mínima Residual positivo, le da riesgo al
paciente, por lo que debe ir a consulta para evaluar el
trasplante
NOTA: Persistencia o reaparición de Enfermedad
Mínima Residual (MRD) es el factor pronóstico adverso +
importante

Otras alteraciones de alto riesgo son:

 Pacientes con Hipodiploidia, que tendrán menor
cantidad de cromosomas, recordando que a nivel del
estudio citogenético lo normal es que tengamos 46
cromosomas, por lo que es un mayor riesgo
desfavorable.
 Pacientes con Hiperdiploidia, mayor cantidad de
cromosomas tienen riesgo favorable, por lo que no
aumenta el riesgo de la enfermedad.
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Resumen: Tratamiento LLA Recordar que habrá alteraciones desde el inicio de la
enfermedad como presencia del cromosoma filadelfia o
el gen BCR-ABL1, que son debe indicar una evaluación a
trasplante de médula ósea
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)

RESUMEN: Tenemos la clínica del paciente, se ha hecho

el examen de laboratorio, tenemos las alteraciones del
hemograma.
 Se procede a realizar el aspirado de médula ósea, se
hace el estudio morfológico, inmunofenotipo,
citogénetico, molecular.
Despúes de realizar el estudio de médula ósea se tendrá
 Se empieza la primera fase de tratamiento con
una clasificación morfológica: Clasificación FAB: Se
corticoides (5-7 días), posteriormente la quimioterapia
observa de acuerdo a la maduración de los blastos, una
endovenosa, que es la 1era quimioterapia de
clasificación de M0 a M7
inducción.
 Se hace nuevamente el control de la médula ósea
Biología Molecular y Genética
para poder ver si ha podido eliminar a los blastos
En estos pacientes también se debe realizar las
 Hasta ese punto se puede definir el riesgo del evaluaciones de Citometría de flujo o citogenética:
paciente:
o Si tiene alto riesgo, debe ir a evaluación de
trasplante, y si es compatible, ir a un trasplante de
médula ósea
o Si no es de alto riesgo o es de riesgo estándar,
o no tiene donante, debe pasar la siguiente
etapa de quimioterapia que es la consolidación (4
a 6 bloques)
 Si continua negativo, pasa a otra LAM es una enfermedad genéticamente heterogénea.
quimioterapia llamada “mantenimiento”, La citogénetica y alteraciones molecular no solo
durante 2 años definen distintas entidades biológicas, sino que son
Pacientes con factores de alto riesgo al diagnóstico relevantes para su clasificación y tratamiento. Nos permite
(Ph+, MLL+) se recomienda Alo-TPH en RC1 (las establecer el mejor tratamiento de intensificación tras la
indicaciones de Alo-TPH están en continua REVISIÓN) remisión para conseguir “la curación”
 Riesgo favorable: Si el paciente tiene traslocación
(8;21), inversión del cromosoma 16 o traslocación
(16;16),
 Riesgo favorable: Estudio citogénetico es normal, no
tiene alteraciones, o solo tiene presencia de trisomía
de 8 o traslocación de (9;11)
 Alto riesgo o pobre pronóstico: A nivel del cariotipo
tiene más de 3 alteraciones crómosomicas, o un
cariotipo con monosomías (cromosoma 5 o 7). Así
como la presencia de la traslocación (9;22)
NOTA: En las Leucemias Mieloides Agudas es importante
RC: Remisión completa, Alo-TPH: Transplante alogénico, EMR: la clasificación citogenética porque nos define el riesgo del
Enfermedad Mínima Residual
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paciente, y conocer que tan intensas deben ser las
quimioterapias que debe recibir el paciente
Utilidad de clasificar LMA
Predecir respuesta al tratamiento, planificar tratamiento de
intensificación (quimioterapia/AloTPH), buscar dianas
terapéuticas Grupos de riesgo (<60-65 años/situación basal del
paciente)
 Bajo: Quimioterapia
 Intermedio: Quimioterapia/TPH (alogénico)
 Alto: TPH (alogénico)
La LMA es una enfermedad de “pacientes mayores”.
Mediana edad “65-70 años”
¿Quién es candidato a tratamiento intensivo?
Se observa el pronóstico que puede tener un paciente Se debe observar no solo la clasificación de riesgo sino el
despúes de una primera inducción de quimioterapia. estado basal del paciente: Comorbilidad, Función
 En los pacientes que tienen monosomías, se ha cognitiva, Función física, Salud psicológica, Nutrición,
encontrado que 30-35% tienen una respuesta Soporte social. Todo lo mencionado se debe evaluar
despúes de la 1era quimioterapia. para individualizar el tratamiento y conocer su
tolerancia a la quimioterapia
 Pero pacientes que tienen otros marcadores
moleculares, como la presencia del RUNX1-
RUNX1T1, CBFB-MYH11, NPM1 mutado, son
marcadores favorables porque un 80-90% van a
responder despúes de la 1era quimioterapia.

Decisión Inicial de Tratamiento

Ya que como sabemos la quimioterapia esta conformada
por citotóxicos que van a eliminar no solo blastos sino
también células normales. Por lo que si el paciente tiene
una comorbilidad de fondo se debe reducir la intensidad
de la quimioterapia.
Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardiaca, las dosis
de la quimioterapia no deben ser al 100%, y pueden
reducirse al 85% o 80%. En pacientes de 80 años,
tampoco resistirán a las quimioterapias intensivas, por lo
Tratamiento complejo/variable: Es importante conocer que se les brindará tratamiento de soporte o
la situación basal del paciente, es decir, conocer: mantenimiento.
 Tipo Leucemia Prevención
 Edad, situación del paciente No hay prevención, pero se deben tener en cuenta los
 Tratamientos previos síntomas de alerta sobretodo en niños como adultos, así
Objetivos: como descartar las alteraciones (anemia, leucopenia o
 Alcanzar remisión citológica (<5% blastos en MO) tras leucocitosis, trombocitopenia)
Quimioterapia Intensiva: 1er paso hacia “CURACIÓN”
 Recuperación hematológica e independencia DEGRABADA DEL PPT
transfuncional La siguiente clase se basa en el ppt colgado al aula
Quimioterapia Intensiva: 1° ciclo de QUIMIOTERAPIA virtual, el cual NO presento audio y es diferente al
DE INDUCCIÓN, y si responde bien el paciente, pasa a explicado en la clase sincrónica.
una QUIMIOTERAPIA DE CONSOLIDACIÓN, y si hay LEUCEMIAS AGUDAS
una adecuada respuesta pasa a una QUIMIOTERAPIA Generalidades
DE INTENSIFICACIÓN.  Las leucemias se caracterizan por la proliferación
Remisión no significa Curación clonal de células madre hematopoyéticas o de células
(¿Cuántos ciclos) progenitoras de un linaje específico, ya sean
mieloides o linfoides (células B o T).
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
 El clon puede comprometer una o varias líneas
hematopoyéticas.
 Las Células Germinales Hematopoyéticas tienen 2
propiedades esenciales:
o Pluripotencialidad
 Capacidad de una sola CGH para generar
todas las células hematopoyéticas maduras
o Capacidad de autorrenovación.
 La característica de generar células hijas con
las mismas propiedades que su progenitor
para evitar la depleción de células
germinativa.

Clasificación

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)

Epidemiología
 La LMA representa del 15 al 20% de las leucemias
agudas en niños y el 80% en adultos.
 La LMA es la forma predominante de leucemia en el
periodo neonatal y adulto, pero representa una
pequeña proporción de casos durante la infancia y la
adolescencia.

Etiopatogenia
 El modelo de los 2 hits hipotetiza que la LMA es
consecuencia de la colaboración entre al menos 2
tipos de mutaciones.
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
o Mutaciones de clase I: o Esplenomegalia.
 Confieren ventajas proliferativas o de o Linfadenomegalias.
supervivencia. o Erupciones cutáneas.
o Mutaciones de clase II:
 Alteran los procesos de diferenciación celular
y apoptosis.
o Mutaciones sin clasificar:
 Promueven modificaciones epigenéticas.

Diagnóstico
Se debe sospechar LMA:
 Cualquier persona con citopenias inexplicables.
 Presencia de blastocitos circulantes en la sangre
periférica.
 El frotis de sangre revelará blastos circulantes y
esquistocitos si hay CID.
 Insuficiencia renal secundaria al síndrome de lisis
Clasificación de la LMA en base al tumoral que es una urgencia oncológica.
Sistema Franco-Americano-Británico  LDH elevada e hiperuricemia, lo que sugiere síndrome
(FAB) de lisis tumoral, que es una emergencia médica.
 Aumento de la β2 microglobulina.
Adult AML
FAB
Name patients
subtype
(%)
M0 Undifferentiated acute 5%
myeloblastic leukemia
M1 Acute myeloblastic leukemia 15%
with minimal maturation
M2 Acute myeloblastic leukemia 25%
with maturation
M3 Acute promyelocytic leukemia 10%
M4 Acute myelomonocytic 20%
leukemia
M4eos Acute myelomonocytic 5%
leukemia with eosinophilia
M5 Acute monocytic leukemia 10%
M6 Acute erythroid leukemia 5%
M7 Acute megakaryocytic leukemia 5%

Manifestaciones Clínicas
Debido a la eritropoyesis ineficaz y la insuficiencia de
la médula ósea, los pacientes pueden experimentar:
 Infecciones recurrentes
 Síntomas de anemia:
o Debilidad generalizada, fatiga, dificultad para
respirar y opresión en el pecho.
 Cefaleas  Diagnostico mediante aspiración de médula ósea y
 Hematomas Biopsia de hueso.
 Coagulación intravascular diseminada.  La presencia de al menos un 20% de blastos en la
 Fiebre. médula ósea o en la sangre periférica es diagnóstica
 Dolor óseo. de LMA.
 Al examen físico: o Citometría de flujo para inmunofenotipificación.
o Hepatomegalia
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o Cariotipo convencional para detección de o Problemas del sistema gastrointestinal.
fusiones de genes comunes. o Insuficiencia renal debido al síndrome de lisis
tumoral y alteraciones electrolíticas.
o Cardiotoxicidad por antraciclinas
B. Terapia de consolidación
 Después de lograr la Remisión Completa con la
terapia de inducción, se inicia la terapia de
consolidación con citarabina en dosis altas, llamada
HiDAC y trasplante de células hematopoyéticas
(TCH).
 El TCH se prefiere en personas menores de 60 años
con pronóstico intermedio o desfavorable.
 Si hay un donante disponible, entonces se prefiere el
HCT alogénico sobre el HCT autólogo. Deben ser
monitoreados para detectar signos o síntomas de
enfermedad injerto contra huésped (EICH) aguda o
crónica.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS  Después de lograr la Remisión Completa con la
 Ecografía abdominal: terapia de inducción, se inicia la terapia de
o Estudio basal (organomegalias – vesícula y vía consolidación con citarabina en dosis altas, llamada
biliar). HiDAC y trasplante de células hematopoyéticas
 Rx tórax/TC de tórax. (TCH).
 Rx/TAC senos paranasales.  Si hay un donante disponible, entonces se prefiere el
 Ecocardiograma: TCH alogénico sobre el TCH autólogo.
o Fracción eyección ventricular izquierda: FEVI
 TAC/RMN cerebro:
o En caso de signos o síntomas neurológicos,
RMN con gadolinio.
 Evaluación odontológica-oftalmológica y
psicológica.
 Estudio de histocompatibilidad
 Morfología – Citoquímica
 Test de embarazo y criopreservación de esperma
de acuerdo a posibilidad y preferencia.
Tratamiento de la LMA
El tratamiento incluye:
 Terapia de inducción
 Terapia de consolidación o pos-remisión.
A. Terapia de inducción:
 Para los pacientes menores de 60 años y con
enfermedad recientemente diagnosticada, se
recomiendan las dosis estándar de tratamiento de
inducción que incluyen citarabina combinada con una
antraciclina.
 En los pacientes mayores de 60 años deberá
decidirse su tratamiento según su grupo de riesgo y LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA)
su estado funcional.  La leucemia linfoblástica aguda es la enfermedad más
importante en la hematología pediátrica, dado que es
la neoplasia más común en niños menores de 15
Mortalidad relacionada con el tratamiento años, grupo en el que constituye el 30% de todos los
 La terapia de inducción es altamente tóxica: cánceres.
o Pancitopenias y complicaciones hemorrágicas.  Hasta 60% de los casos suele ocurrir en personas
 Los recuentos de células pueden tardar menores de 20 años, con una mayor incidencia entre
hasta 1 mes en recuperarse los dos y cinco años en los países desarrollados; la
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LLA representa 76% de las leucemias en menores de la exposición al benceno, la radiación ionizante o la
15 años. exposición previa a quimioterapia o radioterapia.
 El padecimiento afecta de modo predominante al  La leucemia linfoblástica aguda no se considera una
género masculino. En Estados Unidos, la incidencia enfermedad familiar y no se han desarrollado
de LLA en menores de 15 años es de 3 a 9 por cada programas de detección para detectarla en la infancia.
100 000 habitantes.
La LLA es una proliferación neoplásica clónica de células
linfoides inmaduras del sistema hematopoyético, que
infiltran médula ósea, diferentes órganos y/o sistemas.

FACTORES PRONÓSTICOS DE LA LEUCEMIA

LINFOBLÁSTICA AGUDA

Cuadro Clínico de la LLA

 Fiebre
Epidemiología  Signos y síntomas de anemia.
 Sangrado
 Coagulación intravascular diseminada (CID) en el
momento del diagnóstico (alrededor del 10% de los
casos)
 Linfadenomegalia palpable
 Síntomas relacionados con una gran masa
mediastínica (p. Ej., Dificultad para respirar), en
particular con leucemia / linfoma linfoblástico de
células T (LLA-T)
 Dolor óseo (puede ser severo y a menudo atípico)
 Plenitud en el cuadrante superior izquierdo y saciedad
temprana debido a esplenomegalia (alrededor del
10% de los casos)
Etiología  Síntomas de leucostasis (p. Ej., Dificultad respiratoria,
 Se desconoce la etiología de la leucemia linfocítica estado mental alterado)
aguda.  Insuficiencia renal en pacientes con alta carga tumoral
 Ciertos factores ambientales han estado implicados  Infecciones, incluida neumonía
en la etiología de la leucemia linfocítica aguda, como
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 Petequias (particularmente en las extremidades EVALUACIÓN DE RIESGOS Y FACTORES
inferiores) y equimosis PRONÓSTICOS
 Erupciones por infiltración cutánea con células
leucémicas.
Diagnóstico

Tratamiento

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO DE LA

LLA
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DEFINICIÓN, INCIDENCIA Y
EPIDEMIOLOGIA
DEFINICIÓN DE MIELOMA MÚLTIPLE
Es una proliferación de células plasmáticas. Estas células
plasmáticas normalmente producen inmunoglobulinas que
nos da la Inmunidad humoral.
En este caso van a producir una inmunoglobulina
monoclonal que no nos va a servir y va a estar en una
cantidad excesiva que podría ser en la mayoría de las veces
es mieloma múltiple Ig G hasta en un 50- 60% y estas
inmunoglobulinas G clonales no tienen funcionabilidad, son
aberrantes.
En cuanto a definición de displasia en células plasmáticas Las células plasmáticas van a proliferar en la médula ósea
tenemos 3 entidades bien definidas: produciendo estas lesiones líticas, osteopenia y fractura
• Gammapatía monoclonal de significado incierto patológica.
• Mielomas múltiples molde INCIDENCIA
• Mieloma sintomático Se da en 5-7 pacientes en cada 100000 pacientes por año,
Los cuales nos van. es el 1% de todas las neoplasias siendo una buena
proporción.
Y dentro de las neoplasias hematológicas llega a ser hasta
En cuanto a mieloma múltiple tenemos a más del 10% un 17% (casi una quita parte de todas las neoplasias
en células plasmáticas coronarias, que puede ser tanto hematológicas).
como en médula ósea o extramedular, un pico monoclonal EPIDEMIOLOGÍA
que más adelante lo vamos a ver y una lesión Crab Es rara por debajo de los 40 años (2%)
cualquiera de estas atribuible a mieloma. La edad media del diagnóstico es 67 años (65-70años)

La lesión Crab viene de las iniciales C de calcio , R de

riñón, A de anemia y la B de hueso en inglés; bone.

Mielomas múltiples Smoldering este pico monoclonal va

a ser mayor de 3 g o mayor de 10% de células
plasmáticas y no va a haber lesión ósea ni anemia, no
va a haber ninguna de estas lesiones Crab que tenemos
aquí.

En la Gammapatía monoclonal de significado incierto el

pico monoclonal va a ser < de 3g y las células
plasmáticas van a ser < de 10% en médula ósea. Vemos una imagen de evolución del mieloma múltiple; la
parte inferior la faceta de la enfermedad células B centro
Entonces más o menos, en resumen, mieloma múltiple germinal nos lleva a una Gammapatía monoclonal de
con síntomas 10% de células plasmáticas, pico significado incierto como vimos inicialmente se caracteriza
monoclonal y lesión Crab, Mielomas múltiples por una proteína M pequeña se caracteriza por células
Smoldering más de 3 g en el pico monoclonal o mayor de no plasmáticas más de 10%, usualmente es menor del
10% en células plasmáticas, pero sin lesión Crab y la 10% y sin lesión Crab; se dice que en los pacientes
Gammapatía monoclonal menos de 3g, menos de 10% mayores de 50 años hasta con 3 o 4% puede tener una
de células plasmáticas y no lesiones Crab. Gammapatía monoclonal de significado incierto y esto
muchas veces no evoluciona a mieloma múltiple
muchos de estos pueden evolucionar a un mieloma
intramedular y luego a una fase extramedular como vemos
tenemos diferentes fases de tipos de eventos oncogénicos
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en las células plasmáticas deleción del 13, DIAGNÓSTICO
translocaciones IgH, trisomías en el gen especifico
Ras, desregulación del gen MYC, mutación del TP53 y
mutaciones de las vías NF-kB.

En el diagnóstico del mieloma múltiple tenemos 2 criterios

definidos:
1) Células plasmáticas clonales de medula ósea >
10% ó extramedular comprobado por biopsia, la
biopsia va a decir si es clonal o no.
¿Como se determina eso?
Otra vez para ver lo mismo célula B del centro germinal Normalmente una célula plasmática tiene cadenas
evoluciona a un mieloma múltiple, Smoldering, ligeras Kappa y Gamma a la vez, si solo tiene Kappa
mieloma intramedular, extramedular todas las líneas eso me dice que es clonal.
de las células del mieloma, pero como vemos también Algunos marcadores por citometría de flujo también
puede ir de la célula B al centro germinal al mieloma me pueden decir si es clonal o no, normalmente una
intra y extramedular no necesariamente tiene que pasar célula plasmática tiene un marcador por citometría de
por esta fase; en la parte superior destrucción ósea, flujo CD-45 y CD-19, si tiene CD-45 , Cd-19 y CD-56
génesis a partir del mieloma intramedular no antes del esa es una célula plasmática clonal y anormal.
mieloma y también tenemos algunas alteraciones Además, después de haber cumplido este criterio
cariotípicas que se pueden ir sumando en torno avance la debe de tener lesión CRAB: "C : calcio /R : riñón/A :
enfermedad. anemia /B : huesos (bone) ¨. Si tiene una de ellas
alterado por mieloma múltiple, pongamos un ejemplo:
PATOGÉNESIS anemia que es por deficiencia de hierro, por perdida
sanguínea pero no es por el mieloma; si es por el
mieloma entonces ya tenemos 1 de los criterios de
mieloma múltiple y que allí lo definen:
2) Calcio > 0,25 mmol/L (>1 mg/dl) / Daño renal < 40ml
por min o creatinina sérica >2 , anemia > 20g por
debajo del límite inferior y una o más lesiones
osteolíticas por Rx, TC o PET-TC.
Si no tuviera estos, si solo tuviese células clonales y
no Crab, si fuera mieloma múltiple si las células
plasmáticas clonales son > 60% en la medula ósea. Si
hay cadenas ligeras libres comprometidas > 7 ( se
dosan y sale mayor en comparación a las kappa y
Gamma) ya me dice que es una lesión por mieloma
múltiple o si hay más de una lesión focal > 5mml por
En la patogénesis del mieloma múltiple no tenemos nada
imagen de resonancia magnética. Entonces:
de etiología comprobada, se cree que algunos puntos
como una infección, inflamación o radiación hacen • sí tengo lesión clonal > 10% + lesión Crab ->
algunas alteraciones a nivel genómico, traslocaciones mieloma múltiple
a nivel de los cromosomas; el cual nos va a llevar a una • si no tengo lesión Crab, pero tengo una de
Gammapatía monoclonal por otros eventos no muy o estas alteraciones finales -> mieloma múltiple
realmente conocidos u alteraciones genómicas N-Ras,
K-Ras; metilación nos va a llevar a la hiperproliferacion
de estas células plasmáticas llevándonos a un mieloma
múltiple con todas sus fases de aumento de reabsorción
ósea, aumento de IL, disminución del sistema inmune
llevándonos a la patologia del mieloma múltiple.
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Vemos las células plasmáticas aumentadas
aproximadamente en un 50%. Las células plasmáticas
usualmente tienen un núcleo excéntrico, tienen un
citoplasma basófilo y tienen un halo perinuclear.

El primer punto en la definición de Mieloma Múltiple que

es más de 10% de células plasmáticas que lleva a hacer
un aspirado de médula ósea, hacer una biopsia de hueso, Vemos células de las mismas características: con
de un tejido medular. núcleos aberrantes, algunas con dos núcleos, y la que
• En el cuerpo debe haber una cantidad mayor del 10% tiene la flecha tiene como un mamelón encima de un
de células plasmáticas. núcleo, la que está más a la izquierda es la que está con
• Entonces, acá tenemos aproximadamente 10 células dos núcleos.
de 15 en total sería como un 70- 75%. Esto se debe
contar en 500 células, y si ahí da más del 10% y son
coronales ya se está frente a un MM.
• Solo observarlos morfológicamente en estas fotos si
es clonal o no. En el mundo actual determinamos por
inmunohistoquímica por colorante. Un colorante para
Kappa, un colorante para gamma.
• Si estas células no marcan Kappa ni gamma son
células normales.
• Estas células normales se pueden presentar en
infecciones, en quemaduras, en pacientes con VIH
y son normales.
• Las células están saliendo para tratar de compensar Vemos un hacerlas Mott como se le llama. Las
el proceso periférico, pero si solo al marcar me sale inmunoglobulinas se cristalizan y se forman como
una sola capa clonal eso significa que se está ante racimos de uvas que podemos apreciar en el mieloma de
un probable MM. células plasmáticas.
• Si a estas células se le hace citometría de flujo que es
otro método y marca 45, 19 y 46, también se concluye
que es clonal.

MÉDULA ÓSEA
Las células plasmáticas de la médula ósea se pueden
estimar a partir de:
• Biopsia central con tinción de hematoxilina y eosina.
• Aspirado de medula ósea usando la tinción de Wright.

También estas células plasmáticas se pueden

acumular en cualquier tejido, usualmente en el hueso,
también puede ser extramedular. Acá lo vemos en piel,
una lesión púrpura rojiza en una espalda inferior en el
cual la biopsia nos corrobora que es un plasmocitoma.
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CADENAS LIGERAS LIBRES EN
SUERO PATOLOGÍA
FALLO RENAL: Proteínas muy elevadas, las cadenas
ligeras libres; unen a proteína Tamm-Horsfall en AH para
formar cilindros, que causan nefropatía.

¿Cómo daña el mieloma múltiple a los riñones?

Sabemos que la inmunoglobulina está formada por dos
cadenas ligeras y dos cadenas pesadas, se forma esta
inmunoglobulina y muchas veces se produce una
hiperproliferación de cadenas ligeras tanto kappa o
lambda ligeras en mayores cantidades, y estas
La misma lesión de un plasmocitoma, ya que, se puede cadenas ligeras van a sobrepasar la capacidad de
hacer una biopsia guiada, lo miramos en los 2 gráficos. reabsorción del riñón y se van a formar proteínas, estas
En la parte superior como una masa que al biopsiarse se van a unir a la proteína de Tamm Horsfall en la Asa
resultan ser células plasmáticas. de Henle para formar cilindros que van a causar esta
Entonces puedo tener células plasmáticas en médula nefropatía, produciendo daño renal que es característico
ósea o extramedular. Si se corrobora que son células en un 20 a 30% en los pacientes con mieloma múltiple.
plasmáticas atípicas más del 10% de toda la
proporción, estoy con un criterio, uno de los más
importantes en definición para mieloma múltiple. DIAGNÓSTICO
Entonces, ya tenemos el primer criterio de células
plasmáticas más del 10% que puede ser tanto
en médula ósea o extramedular que sean clonales,
más una lesión CRAB (Calcio elevado, lesión renal,
anemia y lesiones óseas líticas u osteoporosis
severa).

Dentro de la lesión CRAB, empezaremos primero con la

de la anemia:
• Anemia normocítica normocrómica: 73% al
diagnóstico y 97% en la evolución de la enfermedad
de mieloma múltiple.
• Dolor óseo y fracturas patológicas: En un 60%. El
El mieloma múltiple nos da estas lesiones en sacabocado, dolor usualmente involucra el eje central del esqueleto
es muy característicos en mieloma múltiples cuando y a menudo es inducido por el movimiento, el paciente
pedimos en un Rx en el sur vellosos que solíamos pedir se mueve y se produce el dolor, cuando duermen no
cada vez que está aumentando, el sur vellosos nos da 6 hay mucho dolor, cuando se mueven ahí está el dolor.
radiografías simples, Rx de cráneo, Rx de toda la • Daño o enfermedad renal: Se tiene a la creatinina
columna, Rx cervical, dorsal torácica, Rx coxis, Rx de aumentada en un 50% y mayor de 2mg/dL en un 20%.
cadera, Rx de M. inferiores en ambos muslos y parrilla ¿Cuál es la causa de este daño renal?
costa l, ese es el sur velloso, un barrido panorámica sobre • Son los cilindros de cadena ligera y la hipercalcemia.
todo en el eje central para buscar esto, lesiones líticas, • También esta hipercalcemia, el calcio se eleva, el
pero para que se pueda demostrar por Rx estas lesiones motivo por desmineralización ósea inducida por las
líticas tienen que haber abarcado el 30% del hueso células plasmáticas del mieloma múltiple (28 %),
trabecular, la sensibilidad y la especificidad es baja y calcio sérico mayor a 11 mg/dL en un 13% de los
actualmente se está haciendo el dato morfía de todo el pacientes y en los pacientes con mieloma
cuerpo a baja dosis de radiación. múltiple podemos apreciar calcio elevado en un 28%
de los casos.
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DIAGNÓSTICO DISTRIBUCIÓN DE SUBTIPOS
• Es importante ver la formación de Rouleaux (> 50 Como el mieloma múltiple es una neoplasia de
por ciento). Esta formación de Rouleaux se da por células plasmáticas, y estas células plasmáticas
estas células plasmáticas que producen mayor producen normalmente IgG, IgA, IgM que son
cantidad de Ig y da como una hiperviscosidad y anticuerpos que nos van a defender en la inmunidad
hace que se peguen estas células rojas y se formen humoral.
como unas pilas de monedas. Cuando se da el mieloma múltiple produce cantidades
• Leucopenia (20 por ciento) excesivas de células plasmáticas, y estas células
• Trombocitopenia (5 por ciento) plasmáticas en exceso producen una determinada estirpe
• La formación de Rouleaux es el fenómeno en el que de estas inmunoglobulinas que son clonales, por
los glóbulos rojos adquieren la apariencia de una pila ejemplo, tenemos:
de monedas. En raras ocasiones, reacción • IgG - 52 %
leucoeritroblástica. • IgA - 21 %
• Las células plasmáticas clonales rara vez se observan • Cadena ligera Kappa o lambda (Bence Jones): 16 %
en el frotis periférico en pacientes con MM. Excepto • IgD - 2 %
en leucemia de células plasmáticas, una forma rara • Biclonal - 2 %
pero agresiva de MM caracterizada por niveles altos • IgM - 0,5 %
de células plasmáticas en SP. • Negativo (MM no secretor u oligo sensorial) - 6.5 %
Cuando es del tipo de cadena ligera Kappa es el que
predomina en comparación con lambda (2 a 1), con
la excepción de que las cadenas ligeras lambda son
más comunes en el mieloma IgD y el Mieloma asociado
con amiloidosis.

ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS
SÉRICAS

CUADRO CLÍNICO Proteínas séricas elevadas

SÍNTOMAS %
97 % secretan inmunoglobulinas
Síndrome anémico 73
monoclonales.
Dolor óseo 58
Cr elevada 48 1o >> IgG
Debilidad/fatiga (Síntomas inespecíficos) 32 2o >> IgA

Hipercalcemia 28 • En estadio positivo vamos a apreciar el

proteinograma electroforético, en la parte superior
Pérdida de peso 24 derecha tenemos un proteinograma electroforético
normal con su fracción de albúmina y su fracción de
globulina.
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• La fracción de globulina como vemos está divido en 4 consolida con más quimioterapia y se da
subtipos α1, α 2, β(beta) y γ(gama). mantenimiento como la terapia continua, no entra al
• Las células plasmáticas al producir Ig G y Ig A, esta trasplante; y por último existen los pacientes
proteínas se van a ubicar en la fracción gamma frágiles el cual solo se les dan cuidados de apoyo.
entonces en un mieloma múltiple yo voy a apreciar
que la fracción gamma es la que se va a elevar y
nos va a producir el mieloma múltiple, de acuerdo con
una inmunofijación que nos va a decir si es
específicamente Ig G o Ig A o Ig M.
• En general lo que vamos a ver es un pico elevado en
la fracción gamma y al elevarlo se le conoce como
pico M que se traza que se ve en el proteinograma
electroforético.
• En un 95 a 97% los vamos a apreciar en estos
exámenes porque secretan algún tipo de
inmunoglobulina estas células plasmáticas. En este algoritmo vamos a haber el tratamiento del
• Existen tipos de que no producen estas mieloma múltiple de acuerdo con su estratificación, pero
inmunoglobulinas lo cual vamos a observar en un la estratificación se va a determinar si tiene por FISH (por
proteinograma electroforético normal. una prueba molecular), si tiene translocación 11:14,
4:14, 6:14, 14:16 y deleción de la 17p13.
ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS • Alto riesgo va a definirse por 14:16 translocación
SÉRICAS 14:20 o deleción 17p
Ya entrando en el punto de mieloma, teníamos • Riesgo estándar los que no tienen estas
la Gammapatía monoclonal de significado incierto lo cual translocaciones y no tienen deleción del 13 o
solo se observa se dice que anualmente el 1% hipodiploidias por citogenética.
evoluciona a mieloma múltiple, mientras no haya • Convencional y riesgo intermedio >> lo que tienen
evolucionado a mieloma múltiple sintomático no se trata, translocación 11 y 14
solo se trata los mielomas múltiples sintomáticos, no para • Los paciente con alto riesgo se da 4 ciclos de una
monoclonal ni asintomáticos no hay evidencia de que el poliquimioterapia. 3 es la base para todos, 3
tratamiento temprano haya demostrado beneficio ni fármacos: un inhibidor del proteasoma que es el
prolonga la supervivencia en este tipo VRCD, un inmunomodulador que es la lemminomida
de Gammapatía monoclonal o asintomático, solo se trata y un corticoide.
sintomáticos. • Entonces se evalúa la respuesta si es alto riesgo y se
colecta, si logramos colectarlo podemos dar
trasplante autólogos que el paciente es elegible y se
da en alto riesgo de mantenimiento basado en
bortezumid
• Si es un riesgo estándar entonces decimos es
elegible para trasplante, si no lo es se le da
dexametasona continuamente. Si es elegible se le
da 4 ciclos de melcadex, ciclofoxasino dexa,
levamida dexas, se hace colecta y se trasplanta y se
da mantenimiento por.
• Si es una riesgo intermedio le doy 4 ciclos de
En cuanto al tratamiento, primero debemos determinar si melcadex, ciclofosfamida dexa, vemos si es
es elegible o no elegible el trasplante, corte de edad elegible y se da una terapia con bortezumid con
debemos mantener entre 65-70 años; además si tiene o mantenimiento.
no algunas comorbilidades.
• Si el paciente es elegible al trasplante, usualmente PRONÓSTICO
es menos de 65 años y no comorbilidades, • En general de (Supervivencia media: 5 años.)
entonces se dará una terapia de inducción, luego se • Pronostico en base a Escala Durie-Salmon se utiliza
consolida (lo que vendría a ser el trasplante en sí) y desde 1975, pero tiene limitaciones.
se da un mantenimiento.
• Actualmente tenemos un último Sistema estadiaje
• Si fuera no elegible para el trasplante, mayor de 65 internacional, divide a los pacientes en tres estadios
o 70 o con muchas comorbilidades mayor de 65,
entonces se da una terapia de inducción, luego se
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y grupos dependiendo de los niveles de Albúmina y Tenemos la sobrevida de diferentes continentes de
B2-microglobulina. estadio 1, 2 y 3.
• Para el estadio 1 la sobrevida es en promedio de uno
ESTADIOS CLÍNICOS 7 a 9 años , para el estadio 2 es 5 años y para el
estadio 3 es 2 años de sobrevida

En esta tabla se puede apreciar el estadiaje de Durie-

Salmon, en donde se toman parámetros de
hemoglobina, calcio, proteína M, rayos X.
Se subclasificar a su vez tanto en estadio A y B si la Y como ya lo habíamos visto anteriormente tenemos una
creatinina era mayor o menor de 177 µmol/l, en base a estratificación de riesgo de acuerdo con las pruebas por
esto se puede clasificar en estadio I, II o III (está en desuso FISH:
actualmente). • El cual nos da deleción 17, translocación 14;17,
translocación 14;20, que nos califica en alto riesgo y
PRONÓSTICO otras más.
• El riesgo estándar, hiperdiploidia 11;14, 6;14
también nos dice un riesgo estándar.
• Intermedio Riesgo, FISH, traslocación 4;14.
• De acuerdo con esta estratificación de riesgo
vamos a dar los tratamientos, y el trasplante si es que
el paciente califica.

• Luego tenemos el sistema de estadiaje internacional

que los divide de acuerdo con los beta 2
microglobulina y la albúmina como parámetros de
corte, para recordarlos, hacia la beta 2
microglobulina 3,5, 5,5 y en la albúmina igual es
3,5 el corte.
• Si la beta 2 microglobulina está por debajo de 3,5
que es lo normal y la albúmina está por arriba de
3,5, ese es grupo 1.
• Si tenemos más de 5,5 en la beta 2 microglobulina
es grupo 3 independientemente de lo demás y si
está en el intermedio es grupo 2.

PRONÓSTICO
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S11 (T20)

DEFINICIÓN ósea) o secundarias (a un estímulo excesivo de la médula

ósea por eritropoyetina, andrógenos, etc).
 Policitemia se refiere al aumento en sangre de las
Eritrocitosis Primaria Secundaria
células de más de una línea hematopoyética
Mutaciones en los
(eritroide, granulocitica, plaquetaria).
genes:
 El incremento exclusivo de la serie eritroide puede  De proteínas
referirse como poliglobulia o eritrocitosis. reguladoras de la
 Eritrocitosis: síntesis de
o Hto > 48% (mujer) o >52% (varón) eritropoyetina:
o Hb > 16.5 g/dl (mujer) o >18.5 g/dl (varón) EGLN1, VHL,
también se dirá que estamos frente a un paciente Mutaciones en el EPAS1
con eritrocitosis Hereditaria gen del receptor  De globina:
de eritropoyetina Hemoglobinas
con afinidad
aumentada por el
oxígeno
 De 2,3DPG
mutasa con
deficiencia de
2,3DPG
Hipoxia, patología
Policitemia vera respiratoria, cardiaca,
Adquirida
(clonal) tumores productores
de Epo, etc.
Debemos diferenciar estas definiciones:

Poliglobulia
Pseudopoliglobulia
verdadera

Cuando el paciente Una vez confirmado el

presenta una Hb y/o aumento de masa
Hto alto pero con una eritrocitaria, debemos
masa eritrocitaria total diferenciar entre la
normal y/o un volumen poliglobulia primaria y
plasmático bajo. la secundaria.

Para ello debemos

Ejm: Uso de
medir la eritropoyetina
diuréticos,
(EPO) endógena que
deshidratación o
estará baja en las
síndrome de Gaisböck
poliglobulias primarias
(pseudoeritrocitosis
y normal o alta en las
por estrés).
secundarias.

ETIOLOGÍA
Las eritrocitosis se clasifican en primarias (defectos
intrínsecos en el compartimento eritroide de la médula NOTA: El Dr. lee el cuadro. PV: policitemia vera y EPO:
eritropoyetina
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FISIOPATOLOGÍA Signos de disminución de la Saturación de Oxígeno:
 Cianosis Periférica
Signos de Hipervolemia:
 Ingurgitación Venosa
 Edema

Cada una de las eritrocitosis patológicas presenta

La fisiopatología va a variar de acuerdo a la causa de la sintomatología adicional propia que las distingue unas
Policitemia: de otras:

 En el caso de la Policitemia Vera (eritrocitosis  Eritrocitosis Secundaria generalmente presenta una

primaria) va a existir una alteración en la patología cardiopulmonar
transmisión de las señales mediadas por JAK 2  Policitemia Vera presenta sintomatología propia de
que eso va a ser lo que va a producir el aumento de enfermedades neoplásicas, como evento trombótico
la eritropoyesis. frecuente, esplenomegalia y pérdida de peso.
 En las eritrocitosis secundarias como en las
personas que viven en las alturas, lo que va a suceder
es una disminución de la disponibilidad del
oxígeno ambiental lo que va a aumentar la
ventilación, que va a causar es una alteración en la
difusión alveolo capilar, y esto va a disminuir el
transporte de oxígeno en la sangre y también para
disminuir la entrega de oxígeno a tejidos. Se van a
priorizar ciertos órganos para que puedan recibir EXAMENES AUXILIARES
oxígeno, esto a nivel del riñón va a causar un
aumento en la síntesis de la eritropoyetina con la
finalidad de aumentar la eritropoyesis.
SINTOMATOLOGÍA
Síntomas de Hiperviscosidad Sanguínea:
 Cefaleas
 Parestesias
 Tinnitus
 Hipersomnias
 Disnea
 Visión Borrosa
 Mialgias
 Alteraciones Del Estado De Conciencia
Signos de aumento de masa eritrocitaria:
Dentro de las pruebas diagnósticas de la poliglobulia:
 Hiperemia
 Primero debemos realizar una adecuada anamnesis,
 Facies Pletórica preguntando la edad del paciente, la procedencia del
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paciente, si quizás viene de algún lugar de altura, el estemos ante el caso de una enfermedad
antecedente de alguna enfermedad previa, sobre todo cardiopulmonar y si nos sale > 92%,
enfermedades cardiopulmonares o neoplasias, si el debemos de ver si el paciente es fumador; ya
paciente es usuario de algún tipo de medicamento, los que si no es fumador, debemos de buscar la
síntomas con los que viene el paciente. presión media de oxígeno y buscar si tiene
 Posteriormente, en la exploración física buscar los una hemoglobina con alta afinidad al
signos subyacentes, si tiene esplenomegalia, una oxígeno. Si esta de aquí es normal o buscar
facie pletórica, ingurgitación yugular. una neoplasia productora de
 En los exámenes auxiliares tenemos el hemograma eritropoyetina
donde debemos tener en cuenta a la hemoglobina, el
hematocrito y el volumen corpuscular medio:
o Si encontramos la hemoglobina más de 18.5 en el
hombre y en el caso de la mujer más de 16.5
debemos realizar el dosaje de eritropoyetina
o En los pacientes con eritropoyetina disminuida
tenemos que realizar el estudio medular con el
aspirado de médula y la biopsia de médula ósea y
también el estudio mutacional sobre todo del
JAK 2.
DIAGNÓSTICO
Si tenemos a un paciente con una clínica sospechosa de
Policitemia Vera, consideramos:
 Un Hematocrito elevado sin hipoxia, Paciente con
Esplenomegalia, con Trombocitosis y Leucocitosis
debemos de realizar el dosaje de Eritropoyetina:
o Si está elevada: nos indica una eritrocitosis
secundaria.
o Si está disminuida: ya nos habla de una
Policitemia Vera
o Si está normal: se debe realizar una biopsia
medular para definir el diagnóstico de
Policitemia Vera. Si con la biopsia medular no
Podemos ver el algoritmo diagnóstico de la es suficiente para el diagnóstico: se debe realizar
poliglobulia: el estudio mutacional de JAK-2, y si este es
 Ante todo paciente con poliglobulia (que lo positivo, ya también nos confirma el diagnóstico
definimos como el hematocrito, en el caso de la mujer de Policitemia Vera.
> 48% o del varón > 52%; o respecto a la
hemoglobina, en la mujer > 16.5 y en el varón > 18.5)
debemos de realizar el estudio de masa eritrocitaria
para ver si es que está elevado o normal:
o Si es normal probablemente nos encontremos
frente a un caso de pseudopoliglobulia.
o Si está elevada, debemos hacer el dosaje de
eritropoyetina. Si esta eritropoyetina esta
disminuida o es normal debemos descartar una
Policitemia Vera:
 Si esta eritropoyetina está elevada, estamos
ante un caso de una eritrocitosis
secundaria. Por lo que debemos realizar
una pulsoximetría; si la saturación de
oxígenos nos sale < 92%, probablemente
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A los pacientes sin clínica sospechosa para para  En la Poliglobulia Secundaria este dosaje esta
Policitemia Vera pero que tengan eritrocitosis: aumentado.
Debemos realizar dosaje de eritropoyetina:
 Si esta disminuido debemos realizar una biopsia de
medula ósea para poder definir el diagnostico de
Policitemia Vera
 Si esta elevada ya nos hablaría de una hidrocitosis
secundaria
 Si esta normal debemos tener en cuenta el valor de
hemoglobina y tenemos que el corte:
o Menor de 18.5 en los varones
o Menor de 16.5 en las mujeres
Debemos retener un nuevo control de hemoglobina
dentro de los 3 meses, pero si los valores de Además, también la Poliglobulia Relativa va a tener un
hemoglobina son mayores de 18.5 en los varones y nivel aumentado de hematocrito, pero el volumen
menor de 16.5 en las mujeres debemos realizar eritrocitario esta normal y el volumen plasmático
nuevamente el aspirado y biopsia de medula ósea mayormente esta disminuido como es en el caso de
para poder ver el diagnostico de Policitemia Vera. deshidratación o en el uso de diuréticos
Criterios Diagnósticos para PV de la WHO TRATAMIENTO
1. Hb > 18.5 g/dL en el hombre, >16,5 g/dL en Objetivos del tratamiento:
la mujer u otra evidencia del aumento del
Criterios volumen eritrocitario ***  Minimizar y prevenir los eventos trombóticos y
Mayores 2. Presencia de JAK2V617F o de otra hemorrágicos, síntomas de hiperviscosidad (cefalea,
mutación, como la mutación del JAK2 en el mareos), prurito y reducir la esplenomegalia.
exón 12  Reducir el riesgo de las complicaciones a largo
1. Patología de la MO con hipercelularidad plazo de la PV, como son la mielofibrosis y la
correspondiente a la edad, crecimiento transformación en Leucemia mieloide aguda/
trillinaje (panmielosis) con importante
Síndrome mielodisplásico.
proliferación eritroide, granulocítica y
megacariocítica. Prolferación y El tratamiento se basa en los criterios pronósticos de
agrupamiento (clustering) de pequeños y riesgo cardiovascular.
Criterios
grandes (pleomórficos) MK. Ausencia de
Menores Los pacientes con niveles de Hto > 50% tienen 2.4
Fe. Poca o ninguna reacción inflamatoria
(plasmocitosis, restos celulares) veces (95% IC 1.6-3.5) riesgo de presentar un evento
2. Niveles de eritropoyetina (EPO) por debajo cardiovascular fatal.
del rango normal de referencia
3. Formación de colonias eritroides
espontáneas in vitro (CEE)
Diagnóstico Policitemia Vera: 2 criterios mayores + 1
criterio menor o 1er criterio mayor + 2 criterios
menores
Diagnóstico Diferencial
En el siguiente cuadro podemos observar el diagnóstico
diferencial de las poliglobulias tanto en la Policitemia
Vera como en la Poliglobulia Secundaria se encuentran En esta tabla se puede ver la estratificación del riesgo
aumentado los niveles de hematocrito y el volumen para orientar el tratamiento:
eritrocitario, pero básicamente la diferencia va a ser en  BAJO RIESGO: A los pacientes menores de 60 años
el dosaje de eritropoyetina: que no tengan antecedentes de trombosis, que
 En la Policitemia Vera, este dosaje va a estar tengan un recuento plaquetario menor a 1.500.000/ul
disminuido o normal y que tengan ausencia de factores de riesgo
cardiovascular como son el no consumir
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tabaco, no HTA, no DBM, no tengan obesidad y no crecimiento de la esplenomegalia o evidencias de
hipercolesterolemia. aumento de fibrosis en la médula ósea.
 RIESGO INTERMEDIO: A los pacientes que no  El citorreductor más utilizado es la HU.
reúnen los criterios ni de bajo ni de alto riesgo.
Dosis habitual de citorreductores:
 ALTO RIESGO: A los pacientes mayores de 60 años
o que tengan antecedentes de trombosis o que tengan  HU: 1-1.5g/d (dosis inicial) regulando luego la dosis
presencia de factores de riesgo cardiovascular de mantenimiento según el hemograma (0.5-1g/d).
anteriormente mencionados.  INFα: 3.000.000U x 3 veces a la semana.
PRONÓSTICO
 La morbimortalidad se relaciona con las
complicaciones trombóticas o hemorrágicas, la
evolución a MF (mielofibrosis) o la transformación a
LMA (Leucemia Mieloide Aguda).
 Desde que se establecieron criterios diagnósticos
Entonces el tratamiento se dará en base a la más precisos y se comenzó el tratamiento con
estratificación de riesgo: flebotomía, manteniendo niveles normales de Hb y
BAJO RIESGO: Recibirán como tratamiento acido acetil Hto, la sobrevida aumentó > 12 años.
salicílico de 100 mg/día + Flebotomía al igual que los de  En los últimos años, el uso de flebotomía y otros
RIESGO INTERMEDIO citorreductores con menor actividad leucemogénica,
como la Hidroxiurea (HU), IFN y el agregado de
Pero en los pacientes de ALTO RIESGO recibirán aspirina como agente antitrombótico, ha mejorado la
Hidroxiurea (citoreductor) con o sin el uso de ASS y sobrevida, siendo el promedio de vida > 20 años.
flebotomía.
 El tratamiento más importante es la FLEBOTOMÍA
NORMOVOLÉMICA, tratando de disminuir el nivel de
Hto y Hb a niveles normales (<45% en varones y
<42% en mujeres), aunque para algunos autores los
niveles adecuados pueden ser <48%.
 Las desventajas de la flebotomía son:
o Alta tasa de trombosis arteriales y venosas en los
primeros tres años de tratamiento.
o No controla la masa eritrocitaria, la
esplenomegalia, el prurito ni la actividad
mieloproliferativa (leucocitosis, trombocitosis).
o Alta incidencia de MF luego del 10mo año (32%)
en los pacientes flebotomizados por más de tres
años, lo que no ocurre si hay control de las cifras
de plaquetas con citorreductores como la
hidroxiurea.
 En el estudio ECLAP, se aconsejó a todos los
pacientes con PV que no posean contraindicación
(sangrado mayor o intolerancia), el uso de 100mg de
AAS asociada a las flebotomías o al tratamiento
citorreductor como preventivo de trombosis (IAM,
ACV, TEP, TVP).
 El empleo de citorreductores (hidroxiurea, interferón
alfa) es aconsejable en casos de pacientes de “alto
riesgo” trombótico, en los que no responden a la
flebotomía o los que persisten con eritrocitosis
elevada, leucocitosis, trombocitosis, o aquellos con
MEDICINA II S11 (T21) Degras Pa’ no biquear

Leucemias Crónicas
MOTIVACIÓN varía de 100 a 120 días, en el caso de las células de
memoria y del sistema inmune pueden durar toda la
vida y ante la presencia de muerte celular se a requerir
una producción periódica de diferentes linajes
hematopoyéticos

¿Y quién las va a compensar? ¿Quién les va a

permitir la renovación de ellas?

Las células madre hematopoyéticas, ellas van a estar

encargadas del proceso de la hematopoyesis.

Como se puede apreciar en el cuadro en la parte superior,

está el dibujo de una célula madre hematopoyética con
capacidad multipotencial.

A lo largo de su vida los seres humanos requieren una Esta a su vez se va a dividir brindando 2 linajes, la
renovación constante periódica de los tipos celulares primera un linaje de precursores mieloides y la segunda
que conforman el organismo, de tan forma las células un linaje de precursores linfoides, esas aun a nivel de
encargadas de esta renovación son denominadas médula ósea van a dar origen a los precursores o a los
células madre y estas a su vez se caracterizan por una blastos de las diferentes estirpes.
alta capacidad de autorrenovación, además tiene la
capacidad de responder a señales y estímulos generados En el caso de los precursores mieloides, se va a
en el ambiente donde estos se encuentran. encontrar el megacarioblasto que a su vez en una serie
de diferenciaciones y divisiones va a permitir la formación
Estas células madre a su vez se van a clasificar de de plaquetas. También vamos a encontrar al
acuerdo con el tejido de origen, las células madre proeritroblasto que a su vez a través de una serie de
embrionarias o adultas, de acuerdo también al divisiones y diferenciación permite la formación del
potencial de su diferenciación, las células eritrocito; finalmente el mieloblasto que a su vez permite
totipotenciales, células pluripotenciales, la formación de los segmentados
multipotenciales o también unipotenciales.
¿Qué significa esto?
Siendo así que las células totipotenciales son capaces Neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocito. Entonces de
de dar origen desde un tejido extraembrionario hasta las estructuras granulopoyéticas y de las estructuras
un organismo completo. monocitopoyéticas.

En el caso de las células pluripotenciales originarán a En el brazo derecho los precursores linfoides a su vez
las células que derivan de cualquier capa embrionaria permiten la formación de linfoblasto, este a su vez
haciendo referencia al ectodermo, endodermo o al permite la formación de los linfocitos y por una serie de
mesodermo. mediadores citoquímicos se diferencian en linfocitos de
El tejido hematopoyético proviene del mesodermo y está tipo T y linfocitos tipo B, a su vez los linfocitos tipo B
conformado por células que se encargan del buen permiten la formación de plasmocitos y la liberación de
funcionamiento del organismo. anticuerpos.

¿De qué forma? Es ahora en ese escenario en el cual vamos a tratar de

A través de la correcta oxigenación, a través de la plantear que son las Leucemias. (Imagino que todos ha
eliminación de desechos biológicos, a través del repasado esta clase antes de tener esta potencia) y
transporte de las células y a su vez de componentes del recordaremos que las Leucemias vienen a ser
sistema inmunológico y la supervivencia de este enfermedades clonales, enfermedades malignas de las
tejido va a depender de cada población; por ejemplo, en células hematopoyéticas de la médula ósea, que se van a
el caso del eritrocito tiene un tiempo de vida media que caracterizar por la presencia de leucocitos ya sea en
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
forma de blastos, si es que son Leucemias agudas o en • Y las leucemias que afectan las líneas linfoides dan
formas maduras si es que vienen a ser Leucemias origen a las leucemias linfoides.
crónicas.
Estoy seguro de que en las clases de Leucemias agudas
Esta presencia de leucocitos de manera anormal va a ir les enseñaron cuáles son las características de las
sustituyendo progresivamente al tejido hematopoyético leucemias agudas, porque la palabra aguda y Crónica
normal, por lo cual se va a ocasionar un descenso suelen causar confusión.
progresivo de las células normales de las 3 series
hematopoyéticas. De manera muy sucinta cuando ustedes vean la palabra
“aguda” no es porque sea de un corto periodo de inicio,
Es decir, por ejemplo, en el compromiso de una leucemia sino que se refiere a la presencia de blastos, de
mieloide crónica va a ver una mayor neutrofilia, pero al precursores inmaduros. Cuando ven la palabra “ crónica”
haber una mayor neutrofilia yo afectó la producción de las hace referencia a células más diferenciadas.
otras series, puede haber alteraciones a nivel de los
trombocitos o de las plaquetas, van a haber alteración a • En el caso de las leucemias linfoides crónicas cómo
nivel de los eritrocitos. se ve en la imagen se tiene que afectar Sí o sí a
Linfocito. Les mencioné que la leucemia son
Repito, la proliferación, la presencia de leucocitos enfermedades malignas y clonales que deberían
anormales en el casos de las leucemias sustituyen al caracterizar a una leucemia linfoide, una
tejido hematopoyético normal, causando un descenso sobreproducción de Linfocitos. Eso se llama
progresivo de las células normales de las otras 3 series Linfocitosis.
hematopoyéticas. • Y si es que la leucemia mieloide es crónica para lo
que se presenta en su Px que debería existir más
Si hay afectación de la serie roja Anemia, si hay afectación neutrofilia (aumento de la cantidad de Leucocitos,
en la serie blanca, Leucopenia y la susceptibilidad a las neutrófilos y segmentados). También puede haber
infecciones y si hay afectación en la serie afectación en los eritrocitos y en las plaquetas, pero
megacariocítica va a haber plaquetopenia. eso va a depender del tipo de afectación. Se dice del
“ tipo”, porque la leucemia mieloide crónica forma
Algo que es importante recordar es de que las células parte de un grupo conocido como neoplasias
maduras o formas maduras se una a encontrar en mieloproliferativas crónicas.
sangre periférica y las formas inmaduras o • Repito: La leucemia mieloide crónica forma parte de
precursores se hallan en médula ósea, es por eso si un grupo conocido como neoplasias
quieren hacer estudios de algún tipo de patología mieloproliferativas crónicas, que a su vez se
hematológica, pueden hacer primero un estudio en subdividen en clásicas y en no clásicas.
sangre periférica con frote periférico, y si es que • Dentro de las clásicas, además de leucemia mieloide
determinan de que la causa puede ser central, se crónica se encuentra la policitemia vera (que afecta
progresa con un estudio ya sea de un mielograma, espiro la serie roja), la trombocitosis esencial (afecta la
médula ósea o biopsia de médula ósea. serie megacariocítica), la mielofibrosis con
metaplasia mieloide que afecta la presencia de
INTRODUCCIÓN fibrosis o la presencia de tejido fibroso de
características de colágeno a nivel de la médula ósea.
Eso lo vamos a tocar a detalle cuando veamos el tema
de leucemia mieloide crónica.
• Pero debemos diferenciar leucemias mieloides de
leucemias linfoides.

DEFINICIÓN
• Las leucemias son enfermedades clonales malignas
• La células madre hematopoyéticas tenía la capacidad de las células hematopoyéticas de la médula ósea.
de seguir dividiéndose y permitiendo la formación de • Existen muchos tipos de leucemia
estirpes celulares.
• Este precursor hematopoyético a su vez se divide
entre precursores de tipo mieloide y precursores de
tipo linfoide.
• La leucemia que afecta a los precursores mieloides da
origen a la leucemia mieloide.
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
Bueno entonces el término de leucemia engloba un pesar que el paciente presente una gran cantidad de
concepto bastante amplio que describe a los cánceres linfocitos B, clínicamente se va a caracterizar por una
de las células sanguíneas. inmunodeficiencia humoral.

Y el tipo de leucemia depende del tipo de célula La leucemia más frecuente del adulto, vuelvo a repetir
sanguínea que se convierten en cáncer, en el generalmente es más frecuente en varones que en
crecimiento, en hacerse rápido o lento y una serie de damas, y la edad de aparición es alrededor de la 7ma
características genotípicas de los componentes celulares. década de vida, está vinculada con unas alteraciones
genéticas, y también está vinculado con una serie de
Dependiendo del tipo de leucemia, si es aguda o crónica alteraciones inmunológicas, con respecto a la etiología, la
y de sus variantes, para ver factores epidemiológicos de etiología es desconocida , sin embargo sabemos que
afectación; por ejemplo, cuando ustedes hablen de una existe una transformación maligna la cual va a ocurrir a
leucemia aguda o una leucemia linfoblástica aguda nivel de la célula progenitora la cual permite que aumente
sabremos que la mayoría de las incidencias son a la resistencia a la apoptosis, entonces si yo tengo una
temprana edad en niños. célula con resistencia a la apoptosis significa que esta
célula va a tener mayor supervivencia y en consecuencia
Si hablamos de la leucemia mieloblástica aguda por va a tener una mayor proliferación estas células
ejemplo son aquellas que se presenta en pacientes de neoplásicas, esta a su vez va a depender mucho de los
mayor edad. estímulos sobre el receptor de la célula B , cuando ustedes
escuchen o lean la palabra de receptor de células B,
En el caso de la leucemia crónica, si hablamos de la muchas veces va hacer representado en inglés como la
leucemia linfocítica crónica por lo general son en letra BCR, entonces la supervivencia y proliferación de la
pacientes adultos mayores o también conocido como célula neoplásica depende de los estímulos del receptor
ancianos. de la célula B por parte del microambiente tisular.

Y en el caso de la leucemia mieloide crónica, suelen Constituye alrededor del 25% de las leucemias, suele ser
presentarse a la edad de adultez media entre los 30 a un poco más frecuente en el occidente que en el oriente.
los 50 años por lo general.
Cuando mencione que estaba ligada con una serie de
En la diapositiva a su vez, vemos ese refuerzo del problemas inmunológicos rápidamente debe de venir a su
concepto de agudo, presencia de blastos, pero estos mente la asociación que puede tener con las anemias
blastos son formas inmaduras deben de estar presentes hemolíticas autoinmunes que se caracterizan por
en al menos el 20% del total, ya sea a nivel de sangre anemia e ictericia generalmente y la presencia de purpura
periférica o en médula ósea. trombocitopenia idiopática que se caracteriza porque
plaquetopenia y la susceptibilidad a patología asociado al
En la imagen ustedes van a ver las células de sangrado, con respecto a las alteraciones cromosómicas
características grandes, redondas, con un núcleo bastante la vincula mucho con las trisomías.
segmentado y en las formas crónicas vemos como las
células tienen más fragmentaciones como son • ETIOLOGIA: DESCONOCIDA
polisegmentados, esos son indicativos de que son • FISIOPATOLOGIA: Resistencia a la apoptosis
células maduras y la característica de las leucemias
crónicas es la presencia de menos del 20% de blastos,
menos del 20% de formas inmaduras, hay que
memorizar este número: 20%.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRÓNICA

Viene a ser una neoplasia monoclonal de linfocitos, en ese SINTOMATOLOGÍA
caso puede ser linfocitos T o B , la más frecuente es una Respecto a la sintomatología o a la presencia de
leucemia linfocítica crónica a predominio de linfocitos B síntomas asociados o a la clínica de la enfermedad es
respecto a las T, los cuales van a estar funcionalmente importante, por si no se tiene acceso a laboratorios.
incompetentes con una vida media alargada que van a
acumularse de forma progresiva, o sea tienen mucho La manifestación clínica más común en un paciente con
linfocitos pero que no cumplen su tarea, van a presentar leucemia linfocítica crónica es que se encuentre
una menor concentración de inmunoglobulinas; las cuales ASINTOMÁTICO, significa que un paciente que no tiene
van a tener una superficie normal y que casi nunca van a ningún tipo de molestia, al cual quizás se le puede realizar
secretar inmunoglobulinas hacia la sangre por lo que a un hemograma de rutina y se le encuentra la presencia
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
de linfocitosis, a partir del mismo, quizás le hacen una • Anemia: Porque no hay una adecuada producción de
serie de pruebas y hallazgos compatibles con una las células precursoras eritroides.
leucemia linfocítica crónica, eso es lo más común, que se • Trombocitopenia: Porque hay afectación de la serie
haga un diagnóstico de manera incidental en un megacariocítica
paciente asintomático.

Sin embargo, cuando el paciente ya presenta síntomas,

una de las características más frecuentes es la presencia
de adenopatías y la aparición de estos síntomas o la
presencia clínica va a depender de la progresión de la
enfermedad, por ejemplo, si se tiene infiltración de la
médula ósea, se puede desarrollar un síndrome
anémico, que se caracteriza por palidez, astenia, ¿Qué son las manchas de Grumpchet o sombras?
cansancio, disnea. Son linfocitos rotos, hay tanta proliferación de linfocitos,
que algunos explotan y estos linfocitos rotos son las
Si tengo infiltración de algún órgano o tejido como el manchas o sombras de Grumpchet.
hígado o el bazo: hepatoesplenomegalia, va a haber un
aumento en el tamaño de muchas vísceras, las cuales a También hay que recordar que esta enfermedad podría
su vez van a generar dolor en el paciente, sensación de estar ligada con problemas inmunológicos, quizás por
masa, sensación de llenura precoz. ahí podrían desarrollar una anemia hemolítica
autoinmune y si es que, si esta estuviera presente,
Este paciente va a tener defectos en la liberación de las debería ser de tipo Ig G por anticuerpos calientes.
inmunoglobulinas porque tiene linfocitos que son
incompetentes, entonces, el paciente es susceptible al ¿Cómo se va a encontrar la prueba de Coombs?
desarrollo de infecciones y justamente esta es la causa ¿positiva o negativa?
más frecuente por la cual un paciente con leucemia Debe ser positiva, porque puede desarrollar anemia
linfocítica crónica muere por la presencia de infecciones, hemolítica autoinmune. LA ANEMIA HEMOLÍTICA
las cuales no son bien tratadas. Y hemorragias. AUTOINMUNE VA A DAR UN COOMBS POSITIVO.

También hay algo conocido como la presencia de ¿Cómo se va a encontrar la médula ósea?
síntomas ´´B´´, estos síntomas B incluyen: Va a haber proliferación de linfocitos con blastos menor
• Presencia de fiebre sin infección al 20% del total, entonces, estos pacientes generalmente
• Pérdida de peso, pérdida ponderal son ancianos y por lo mismo, desarrollan mayor
• Y la presencia de diaforesis o sudoración nocturna. susceptibilidad a descompensaciones.
Hay también algunas otras entidades un poco raras como
el síndrome de Mikulicz que hace referencia a la TENER EN CUENTA QUE:
infiltración linfocitaria a nivel de las glándulas parótidas, no Una diferencia de las leucemias crónicas con respecto a
es común. las leucemias agudas es que en las leucemias agudas el
paciente puede llegar a curarse porque existe una buena
También saber que estas leucemias linfocíticas crónicas respuesta a la quimioterapia, en cambio en los pacientes
pueden transformarse, pueden hacerse mucho más con leucemias crónicas, estos pacientes no se curan,
malignas y quizás transformarse en un linfoma no estos pacientes solamente se controlan.
Hodgkin de células grandes, a este cambio o a esta
transformación se le conoce como transformación de
Richter que es poco común.

También esta leucemia linfocítica crónica puede

transformarse en una leucemia prolinfocítica que
también es posible.
Ambas son poco comunes, pero son posibilidades.

CON RESPECTO AL LABORATORIO:

• Lo más frecuentes es linfocitosis (linfocitos mayor a
5000 en sangre periférica), Leucocitosis, Manchas
de Grumpchet
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El diagnóstico de una leucemia linfocítica crónica de una mayor cantidad de linfocitos, una duplicación
dependerá de la presencia de leucocitosis, linfocitosis de estos en menos de 6 meses).
absoluta; los cuales van a ser de pequeño tamaño y de 5. Anemia autoinmunitaria y/o trombopenia.
morfología normal con la presencia o no de las sombras o (Presencia documentada de anemia autoinmune
manchas de Grumpchet. o la presencia de púrpura trombocitopénica idiopática,
lo cual de por sí le da mal pronóstico a la enfermedad.)
Con la presencia de una serie de marcadores 6. Sintomatología constitucional: Pérdida de peso,
inmunológicos como, por ejemplo, Inmunofenotipos: fiebre, diaforesis, emaciación
CD19, CD5, CD23, CD20, ZAP – 70, CD38, etc.
Respecto al tratamiento se puede emplear
Existen una serie de parámetros que permiten QUIMIOTERAPIA.
clasificarlos, en realidad resaltan 2 tipos de Pero ¿en quiénes se realiza monoquimioterapia? y
clasificaciones: ¿en cuales poliquimioterapia?
Por ejemplo, un régimen de quimioterapia o
La clasificación de Rai y de Binet; sin embargo, la que monoquimioterapia se puede utilizar en pacientes
alguna vez fue preguntada fue la de Binet. ancianos o pacientes que tengan comorbilidades.
La clasificación de Binet es sencilla; solo recuerdan 3 ¿Cuál es el fármaco que van a utilizar?
letras: A, B y C Se llama CLORAMBUCILO: Este fármaco no es muy
• A: Buen pronóstico, hay afectación de < 3 grupos caro, se puede indicar de forma oral, no tiene altas tasas
ganglionares, no hay anemia ni trombocitopenia. de toxicidad.
• B: Hay afectación de > 3 áreas ganglionares, pero También se le puede dar a este paciente
sigue sin haber anemia ni trombocitopenia. BENDAMUSTINA, FLUDARABINA, RITUXIMAB, como
• C: Presencia de anemia o plaquetopenia; cuando esquemas alternativos.
nos enfrentamos a un Binet C, tiene peor pronóstico. Y ¿a quiénes les das poliquimioterapia? En pacientes
jóvenes. ¿Qué inicias en un paciente joven?
Con respecto a la citogenética es frecuente encontrar De frente FLUDARABINA, CICLOFOSFAMIDA,
una serie de aberraciones genéticas (> 80%) y destacan RITUXIMAB, siempre y cuando haya positividad para la
las deleciones, por ejemplo: Deleción del cromosoma 13 presencia de anti-CD 20.
brazo largo (13q), deleción del brazo largo del cromosoma Anti-CD 20 entonces puedes utilizar RITUXIMAB si no,
11 (11q), deleción del brazo corto del cromosoma 17 no. Si no hubiera mejoría con ello, se puede plantear el
(17p). uso de radioterapia, también quizás en algunos casos
Es frecuente la presencia de aberraciones genéticas trasplante de médula ósea.
como parte de los estudios de citogenética.

Ahora bien, cuando tratamos una leucemia linfocítica

crónica. Por lo general, en la fase inicial se prefiere
vigilancia sin tratamiento, recordando que la quimioterapia
en las leucemias crónicas no tiene intención curativa
simplemente tienen la finalidad de controlar la enfermedad
(la inmunoquimioterapia no es curativa), entonces:

¿cuándo tratamos una leucemia linfocítica crónica? La leucemia se caracteriza por proliferación
cuando hay enfermedad activa. ¿Y cómo se define incontrolada de alguna población anómala de células de
enfermedad activa? la sangre, las cuales van a infiltrar la medula ósea
Para iniciar tratamiento debe existir enfermedad activa: impidiendo así la producción de las demás estirpes o
1. A la evidencia de enfermedad medular progresiva. series celulares ya sean eritroides o megacariocítica.
(Por ejemplo: anemia, trombocitopenia).
2. Cuando hay Esplenomegalia (progresiva En el caso ya revisado de la leucemia linfocítica crónica,
asintomática): Masa, dolor, quizá por ahí algunos pacientes mayores ancianos de 60, 70 años
infartos esplénicos, anemia marcada por generalmente de países occidentales, tienen una
hemocatéresis, podría ser una causa. sobrevida de 10 a 12 años, la enfermedad no se cura
3. Cuando hay Adenopatías masivas (progresivas simplemente se controla, el tratamiento puede ser por
asintomáticas) poliquimioterapia o monoquimioterapia dependiendo
4. Cuando hay Linfocitosis progresiva (Con un de la comorbilidad y edad del paciente además de una
aumento mayor al 50% en dos meses o la presencia terapia mono-supresora.
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Ahora bien, vamos a pasar a tratar el tema de la leucemia Ahora hablando de la mielofibrosis con metaplasia
mieloide crónica aprovechando la diapositiva hay que mieloide, se caracteriza por la presencia de tejido
recordar que se presenta en edades medianas de 30 y fibroso colágeno, sin permitir la proliferación de las otras
50 años, la gran mayoría de estos pacientes tienen la células, de todos los datos recalco la presencia de fibrosis
enfermedad controlada, y constituyen cerca del 15 o 20% de médula ósea (+++), presencia de esplenomegalia
del total de las leucemias. (+++), hematíes bajos, leucocitos altos o bajos, plaquetas
altas o bajas, fosfatasa alcalina leucocitaria altas o
SINDROME MIELOPROLIFERATIVO normales y presencia de mutación JAK2.
CRÓNICO
Ahora continuando con la trombocitosis esencial,
recalcó que encontraremos plaquetas elevadas muy
elevadas, presencia o no de fibrosis de médula ósea,
presencia de esplenomegalia, mutación JAK2 positivo y
elevación o no de fosfatasa alcalina leucocitaria.

Y finalmente, el linfoma mieloide crónico, recalcando los

leucocitos muy elevados, esplenomegalia muy presente,
presencia de cromosoma philadelphia, fosfatasa alcalina
leucocitaria disminuida, presencia o no de fibrosis de
médula ósea y la no presencia de mutación JAK2.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

Con respecto a las neoplasias proliferativas crónicas o los Con respecto a la leucemia mieloide crónica, hay que
síndromes proliferativos crónicos, vienen a denominarse recordar que es:
así aquellas mielopatías clonales en las que la GENERALIDADES:
mutación de la célula germinal pluripotencial tiene • Una neoplasia mieloproliferativa y la que va a haber
como característica la proliferación excesiva, dando una afectación de la serie blanca, es decir, un
lugar a un aumento en la eritematopoyeticas, tanto en la aumento en los leucocitos.
sangre periférica como también en la médula ósea, el • Va a haber una alteración de la fosfatasa alcalina
predominio de esta estirpe medular determina la causa. leucocitaria. Cuando esta se encuentra disminuida,
podemos plantear leucemia mieloide crónica. Si es
El doctor mencionó en las primeras diapositivas de que se que se encontrará elevada, deberíamos descartar la
podían clasificar en dos: Neoplasias proliferativas presencia de reacción leucemoide.
crónicas clásicas y no clásicas, dentro de las clásicas • La alteración genética más importante es la
encontramos a las enfermedades que están en aquella Traslocación 9-22, también conocido como
tabla como por ejemplo la presencia de policitemia cromosoma Filadelfia. En este caso, la presencia del
vera, mielofibrosis con metaplasia mieloide, cromosoma Filadelfia es de buen pronóstico. Las
trombocitosis esencial y finalmente el problema de leucemias mieloides crónicas que presenten
leucemia y mieloide crónica o leucemia mieloide Traslocación 9-22, tienen un buen pronóstico. Algo
crónica granulocítica. que es diferente a la leucemia mieloide aguda. En la
leucemia mieloide aguda, la presencia del cromosoma
Analizando un poco la tabla, en la tabla podemos apreciar Filadelfia es de mal pronóstico.
las siglas PV, que significan policitemia vera, recalca que • Se puede presentar en pacientes de edad avanzada,
hay hiperviscosidad, hemoglobina elevada, 50-60 años.
disminución de la eritropoyetina, hematíes elevados • El hallazgo clínico más frecuente es la presencia de
(dos flechitas), leucocitos elevados, plaquetas elevadas, esplenomegalia.
fosfatasa alcalina leucocitaria elevada (dos flechitas), • Suele ser más frecuente en varones que en damas.
presencia o no presencia de fibrosis de médula ósea, Etiología:
presencia de esplenomegalia debido al aumento de las • La leucemia mieloide crónica está claramente
otras series (roja y blanca) y mutación JAK2, también relacionada con este marcador citogenético: el
comento si en caso encontramos un paciente con cromosoma Filadelfia en más del 95% de los casos.
hemoglobina elevada y eritropoyetina elevada, debemos Fisiopatología:
pensar en una policitemia secundaria, como por ejemplo • También hace referencia a una resistencia hacia la
a una neoplasia (como hipernefroma o tumor de células apoptosis, la cual permite una mayor supervivencia
claras) quizás también en pacientes con EPOC y cáncer de la vida media de la serie afectada.
hepáticos.
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Con respecto a la genética hay que recordar que el 95%
de los pacientes presentan cromosoma filadelfia
detectada a través de la técnica por hibridación in situ por
fluorescencia (FISH), aunque también puede detectarse a
través de PCR, técnicas de PCR que detectan el gen de
fusión para poder encontrar el receptor de las células B
(BRC/ABL1)
Se pueden encontrar una serie de fases que clásicamente
se dividen en 3:
SINTOMAS/SIGNOS: 1. Crónica o Indolente: esta caracterizado por un
• 20 a 40% de pacientes se encuentran asintomáticos. aumento progresivo de la proliferación de la serie
• Dentro de la sintomatología más frecuente es la blanca sumado a una desdiferenciación con aumento
presencia de esplenomegalia. de células inmaduras en la sangre periférica. En otras
• También encontramos palidez, astenia, llenura palabras, habrá anemia y hepatoesplenomegalia
precoz, disminución del peso ponderal, disnea, sumado a leucocitosis, en esta etapa se le puede
priapismo; que se puede englobar en síndrome dar tratamiento (mejor tasas de mejoría se obtiene con
anémico progresivo (astenia, palidez, disnea, el tratamiento)
presencia de hepatoesplenomegalia por infiltración) 2. Acelerada: esta se denomina así por un aumento
y presencia de hipermetabolismo (metabolismo llamativo en la hepatoesplenomegalia y que al
acelerado, fiebre, diaforesis, pérdida de peso, más mismo tiempo existe infiltración de diferentes órganos
sed), llanura precoz. por las células leucémicas como un aumento
Hallazgos de laboratorio: porcentual de los blastos tanto a nivel de medula ósea
• Incremento de glóbulos blancos sobre todo en etapas como en sangre periférica.
maduras, neutrofilia asociada a leucocitosis. 3. Crisis Blástica: hace referencia a la presencia de una
• Presencia de promonocitos, mielocitos, transformación en leucemia aguda caracterizado
metamielocitos. Los leucocitos estarán elevados por por la presencia de blastos en sangre periférica o
encima de 25000 generalmente. en medula ósea por encima del 20% del total,
• Encontramos afectación de serie roja que se durante esta fase blástica o fase de transformación
comporta como anemia Normocítica normocrómica leucémica la cual se puede producir hasta en un 80%
sin elevación de reticulocitos, no regenerativa. de las leucemias mieloides crónicas para predominar
• En la serie plaquetaria tenemos trombopenia, por ejemplo la leucemia aguda de tipo no linfoide o
trombocitopenia, trombocitosis (muy variable). mieloblástica y después de ello también predomina la
• Característica de disminución de algunas enzimas leucemia aguda linfoblástica.
de neutrófilos como fosfatasa alcalina leucocitaria
estará disminuida, también la amiloperoxidasa, RESPECTO AL TRATAMIENTO SE PUEDE UTILIZAR
lactoferrina, aumento de lactato deshidrogenasa, LA PRESENCIA DE:
ácido úrico y B12. Trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, los
cuales son curativos, pero que no se emplean de rutina
• En medula ósea en la citomorfología habrá
durante la fase crónica, solo se emplean en esa fase si es
hipercelularidad con aumento de relación mieloide
que existe resistencia a otros fármacos y cuando existe
sobre eritroide.
progresión a una fase acelerada o a una fase plástica
• Recordemos que la leucemia mieloide crónica tiene el
bajo el tratamiento, respecto a qué fármaco es el que más
95% de casos asociadas a una alteración de
se utiliza, uno de los más utilizados es el imatinib que
traslocación de cromosoma 9-20 (cromosoma
actúa como un inhibidor de la proteína tirosina kinasa,
filadelfia) las otras neoplasias mieloproliferativa
el cual es bastante empleado y por qué se utiliza imatinib.
crónica como policitemia vera, mielo fibrosis mieloide
y trombocitosis esencial cursan con otra alteración
Porque estos pacientes con leucemia mieloide crónica
como mutación del gen jak2.
suelen tener positividad para el cromosoma filadelfia
por ese motivo es quienes tienen un mejor pronóstico,
debido a que tenemos terapia dirigida contra ellos,
también se pueden usar otros fármacos como sulfan,
hidroxiurea, interferón alfa, ARA-C, lo que les pueden
preguntar a ustedes tranquilamente es imatinib que actúa
como inhibidor de la tirosina kinasa bloqueando la
actividad del cromosoma filadelfia o translocación 9, 22.
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Otros tratamientos, por ejemplo, la leucoforesis al haber • Y en ambos casos en las leucemias crónicas la terapia
una gran presencia de leucocitos se trata de barrer esta está dirigida había el control de la enfermedad.
cantidad disminuyéndola.

No sé si recuerden, pero dentro de los signos y síntomas

mencionamos la presencia de priapismo que va a ser
producida por esta excesiva producción de leucocitos.

• Qué otra cosa debemos hacer durante el tratamiento,

debemos evitar complicaciones, quizá complicaciones
infecciosas, progresión de otras comorbilidades,
lesiones de otros sistemas o aparatos debido a la
infiltración de diferentes órganos a través de estas
células neoplásicas.
• Quimioterapia
• Prevenir complicaciones

¿QUÉ CONDICIONES DEFINEN LA ENFERMEDAD

CON MAL PRONÓSTICO?
Son factores de peor pronóstico:
• Primero, una edad avanzada, lo cual nos va a limitar
bastante el accionar terapéutico.
• Segundo, un recuento muy elevado de células
blancas en sangre periférica.
• Tercero, anemia grave
• Cuarto, esplenomegalia gigante
• Quinto, un alto porcentaje de blastos en médula ósea
y sangre periférica
• Sexto trombocitosis grave y sexto aparición de
nuevas alteraciones citogenéticas.

Leucemias crónicas aumento de una estirpe tanto

mieloide como linfoide y células maduras, mayor
producción de granulocitos en la leucemia mieloide
crónica y de linfocitos en una leucemia linfoide crónica.
• Características: presencia de cromosoma 9 22
buen pronóstico. Un 80% se puede transformar en
una leucemia aguda , tratamiento por trasplante
medula o sea e imatinib
• En caso de la linfocítica crónica es la más
frecuente en ancianos, cuando hay alteraciones
inmunológicas con anemia hemolítico autoinmune
suele ser por anticuerpos tipo 20 G y también puede
haber la presencia e alteraciones de las plaquetas
una trombocitopenia marcada.
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CASCADA DE LA COAGULACIÓN células en el proceso de coagulación no están aquí

consideradas, o por ejemplo algunas alteraciones
clínicas que no pueden explicarse por el modelo de
la coagulación.
 Por ejemplo, hay pacientes que tienen deficiencia de
este factor 12, pero nunca tiene un problema de
sangrado o de formación de coágulos, a pesar de
que el factor 12, es iniciador importante de la vía
extrínseca como ya lo hemos explicado.
 Entonces por todas estas cosas que quedan
pendientes de explicar Hoffman propuso el Modelo
Celular de la Coagulación
Modelo Celular de la Coagulación
Históricamente, el modelo de coagulación está definida
por la CASCADA DE LA COAGULACIÓN, a partir de dos:
Vía Intrínseca y Extrínseca, permite conocer ¿cómo se
forma el tapón sanguíneo a partir de fibrina?
 Por el lado de la VÍA INTRÍNSECA, la activación se
inicia con el factor 12, que permite la conversión de
factor 11 a factor 11 activado.
 Una vez que tenemos el factor 11 activado se
procede a la activación del factor 9. Este factor
activado activa al factor 8 que en presencia de iones
de calcio permite la transformación de factor 10 a
factor 10 activado llegando así a una VÍA COMÚN.
 Por el lado de la VÍA EXTRÍNSECA, se da por
activación del factor 7 junto al FACTOR TISULAR,
los cuales también en presencia de otros iones
permiten que el factor 10 se convierta en factor 10
activado.
 En la VÍA COMÚN, lo que pasa es que el factor 10
activado permite también la activación del factor 5
y otra vez en presencia de algunos iones este
complejo permite la transformación de protrombina
en trombina ¿y porque es importante la trombina?
Por qué esta permite finalmente la transformación Este es el nuevo modelo de coagulación que es el
de fibrinógeno en fibrina, lo que va a permitir MODELO CELULAR, el cual tiene 3 fases importantes:
finalmente la transformación, la conformación del
1. Fase de iniciación: Se da porque hay daño a nivel
tapón sanguíneo o coágulos sanguíneo
vascular, un daño en el endotelio, el cual activa el
 Entonces este es el modelo clásico de la
FACTOR TISULAR (factor clave), que permite la
coagulación, sin embargo hay cosas que quedan
activación del factor 7 generando un complejo factor
pendientes por explicar en este modelo tan clásico;
tisular factor 7. Este complejo va a permitir que el
como por ejemplo, la función que cumplen algunas
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factor 10 se active y una vez generada el factor 10 Sin embargo, la CASCADA DE COAGULACIÓN
activado va a permitir la transformación y la CLÁSICA sirve todavía porque es importante para
activación del factor 5 formando el complejo que ya determinar los objetivos terapéuticos de determinadas
conocemos. El Factor 10 activado, factor 5 medicinas como:
activado, este complejo es muy importante porque es
el que inicia desde ya la conversión de protrombina  Las diferentes heparinas, heparina de bajo peso
en trombina, que es el factor 2 se empieza a formar molecular que actúa a nivel de la conversión del factor
en pequeñas cantidades trombina y esta pequeña tisular o para el caso de las plaquetas
formación de trombina es la que va a permitir dar  El tema de los antiagregantes como la aspirina y el
paso a la amplificación. Clopidogrel o también de algunos trombolíticos que se
2. Fase de amplificación: Permite consolidar esta pueden medir junto con la conversión de trombos en
respuesta, se observa como la trombina ya activada fibrina ya degradados.
o formada no solo va a permitir que se convierta en NOTA: Cabe resaltar que cuando usamos algún tipo de
factor 11 activado sino que también va a activar en heparina, hay que cuidar el nivel de plaquetas porque
sí a las plaquetas a través de la activación del factor tiene influencia en esta
5. Entonces es como un ciclo, no solo la trombina es
activada por el factor 5, sino que posteriormente en INFLAMACIÓN Y COAGULACIÓN
manera de feedback permite la estimulación IMPACTO DE LA INFLAMACIÓN
plaquetaria. Por otro lado, la conversión de
protrombina en trombina permite que se active el
factor 8. Este factor 8 permite la activación del
Factor Von Hillebrandt que a su vez también permite
la adhesión plaquetaria importante necesaria vital
para formar el tampón sanguínea y esto genera
activación plaquetaria que cuando llegue a su punto
más alto inicia la siguiente fase de propagación.
3. Fase de propagación: Se consolida el tampón
sanguíneo a través de los siguientes procesos, un
proceso por el cual se activa el factor 9 a través del
factor 11 ya activado, se vuelve activar el factor 10,
5 y 8, los cuales propician la formación de más El daño a nivel endotelial (gráfico) genera la activación
trombina y con ello la formación de fibrinógeno en de todos los factores de inflamación como también los
fibrina. factores pro coagulantes, asi como los antifibrinolíticos
El MODELO CELULAR es un modelo más complejo, Impacto del COVID-19 en la coagulación
más integral, en el que no solo un paso supone la Hay una relación entre el COVID-19 y la alteración de
activación del otro sino que se complementa desde un la coagulación era esperable que esto pueda suceder:
inicio al final con las diferentes células y sustancias
implicadas en este proceso: Trombina, el factor 10 y 5  Reportes de pacientes con hallazgos laboratoriales
actúa a todo nivel, no solo en la etapa final sino desde el hipercoagulabilidad
inicio  Aumento de los eventos tromboembólicos (VTE, TEP)
 Pacientes con COVID 19 presentan disnea,
hypoxemia e inestabilidad hemodinámica asociada a
SDRA
 Biopsia de pulmón (cadáveres) > Infiltrado
mononuclear y polimorfonuclear + apoptosis de
células endoteliales
 La CASCADA DE LA COAGULACIÓN se activa
como un mecanismo de defensa, este mecanismo
permite que diferentes sustancias inmunes se elevan
formando la tormenta de citoquinas
 En el caso de COVID-19 están involucrados: FNT-α,
IL-1β, IL-6, interferon-γ, factor estimulante formador
de colonias granulociticas.
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 La producción de citoquinas estimula a los agentes Antes de hablar de ello tenemos que considerar unas
procoagulantes como el factor tisular, crucial en la cosas: El coronavirus causa una activación de los
activación de toda el modelo de coagulación medular macrófagos, y estos macrófagos son los que van a
 Toda esta respuesta inflamatoria sistémica, va a causar la apoptosis. Una vez que los macrófagos generan
generar un aumento del fibrinógeno y la generación apoptosis liberan una serie de sustancias inflamatorias,
de trombina como el factor de necrosis tumoral, las interleuquinas.
 La producción de citoquinas estimula agentes Estás interleuquinas posteriormente causan la apoptosis
procoagulantes como el factor tisular de linfocitos o la activación de estos.
 Hay reportes de casos en los que no solo se evidencia
la alteración de la coagulación a este nivel sino
también formación de Anticuerpos Antifosfolipídicos
que pueden estar asociados a la presentación de
Trombosis arterial, ahí vemos algunos pacientes que
pueden ver estas alteraciones a nivel cerebral y
cardiaco
Hay otros factores que son importantes mencionar en
la relacion del COVID-19 con la alteracion a nivel de la
coagulación:
 Rápida replicación viral. En general cuando
 Disminucion del activador plasminógeno tipo tenemos una infección por COVID 19 tenemos una
urokinasa infección de una reaplicación viral alta y esa alta
 Esta activacion tambien es reducida por el inhibidor reaplicación produce una: Apoptosis masiva celulas
de la activación del plasminógeno endoteliales
 Hay un disvalance entre los procoagulantes y las  Lo que a su vez se traduce en una: Pérdida de
sustancias anticoagulantes: función anticoagulante en el lumen vascular
 Aumento Plasmina, Aumento Actividad Así mismo cabe mencionar que hay otra vía que también
fibrinolítica, , lo que se traduce en un aumento del se produce también el daño vascular que es la vía del
Dimero D, esto es crucial porque puede ser perjudicial complemento. El coronavirus activa el sistema de
en los pacientes con COVID-19. complemento lo que produce el daño en el endotelio
vascular y lo que induce la formación de tampones
Se ha visto que los pacientes con enfermedades sanguíneos
metabolicas o cardiovasculares que son cronicas:
 HTA, DM2, enfermedades cardiacas (elevación pre-
existente plasmina) esto permite que haya un mayor
grado de virulencia y aumento de infectividad, lo
que se traduce en una mayor mortalidad o mayor Aumento del Riesgo de TVP + TEP
presencia de complicaciones, razon por la que estos
Cuando hablamos de COVID-19 en la coagulación
pacientes tienen un desenlace mas fatal. tenemos que considerar que hay un aumento del riesgo
Estas enfermedades ya de por si tienen un grado de de la trombosis venosa profunda y del
inflamacion pre existente (tormenta de citoquina, reaccion tromboembolismo pulmonar, que son eventos
inflamatoria). asociados a trombos. Entonces, no solo hay un tema de
inflamación, un tema de que se activa de manera
 Para el caso de injuria pulmonar (via transmision y exagerada la coagulación y que se suprime la fibrinolisis
daño del COVID-19 es la via respiratoria). Gattinoni sino también:
et > 2 tipos de injuria pulmonar y son importantes  Un punto importante es la Immovillización,
tambien para la alteracion de la coagulacion Inflamación, Activación coagulación, supresión
o Tipo Injuria Pulmonar tipo L: Mas esta fibrinólisis.
comprometida compliance (-) elastancia  Un paciente con un cuadro severo o moderado de
o Tipo Injuria Pulmonar tipo H: (-) compliance (+) COVID-19, tiene una actividad física reducida, lo que
elastancia aumenta su riesgo de formación de trombos.
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Lo que se ha encontrado en diferentes reportes aumento de la Activación plaquetaria y en algunos

aproximadamente es que: casos como lo mencione la activación de
anticuerpos antifosfolípidicos.
 25% pacientes UCI (asintomáticos) > Trombosis
(ningún síntoma de trombosis tenían la presencia de  En la circulación venosa (derecha), los trombos se
esta enfermedad y esto se detectó por ecografía) generan también por aumento del Fibrinógeno, aquí
 20 – 27% de pacientes de pacientes en UCI tuvo algún el factor 8 tiene también un rol importante junto con la
un cuadro de trombosis venosa profunda (TVP) Activación de la coagulación y obviamente el daño
 3 – 11% que también fueron admitidos en UCI tuvo un endotelial que encierra toda esta alteración que se
cuadro de tromboembolismo pulmonar (TEP) genera a nivel de la coagulación.
 Elevación Fibrinógeno, Dimero D, leve  En el centro, el daño y nivel de la microcirculación
proloongación TP/TTPa que es el daño más importante porque aquí se inicia
todo. Hay una coagulación intravasvular muy
Es importante todo lo implicado en el desarrollo de esta
localizada a partir de esta activación exagerada de
patología respecto al impacto hematológico porque va a
los leucocitos, de los linfocitos de las citoquinas,
producir enfermedades y condiciones que para el paciente
del daño endotelial, de diferentes activaciones que
van a ser mortales, ¿cómo podemos evidenciar esto
hay a nivel de la coagulación y generan la formación
laboratorialmente? Va a haber elevación del
de micro trombos.
fibrinógeno, elevación del dímero D, alguna
prolongación del tiempo de protrombina y tiempo
parcial de protrombina activado.
Uso de Anticoagulantes
PREVENCION TVP + EFECTO ANTIINFLMATORIO
El uso de anticoagulantes para el caso del COVID-19 no
solo tiene una implicancia a nivel de destrucción de los
microtrombos; sino también una reducción del efecto
antiinflamatorio.
Con los anticoagulantes se reduce toda esa tormenta de
MECANISMOS DE INJURIA PULMONAR
citoquinas que se está produciendo. Asimismo, como
ASOCIADOS A ALTERACIÓN
recordamos, la plasmina juega un rol importante por eso
HEMATOLÓGICA
los anticoagulantes permiten que el plasminógeno
aumente la actividad para así destruir esta plasmina y
la actividad inflamatoria sea bastante menor de ahí la
importancia del uso de estos medicamentos
ACV, SICA Coagulación Tromboembolismo
Intravascular Venoso
Localizada
 (+)  Activación  (+) Fb (+)
Fibrinógeno coagulación Factor VIII
 Activación  Activación  Activación
plaquetaria leucocitos coagulación
 AC AF  Daño  Daño endotelial
endotelial
Este gráfico permite resumir los diferentes daños
generados en la circulación a partir de la infección por
COVID-19:
Gattinoni presento un modelo por el cual hay dos
 En el lado arterial (izquierda), la asociación con diferentes tipos de daño pulmonar a nivel alveolar que
accidente cerebrovascular y Síndrome Isquémico se asocian con alteraciones hematológicas en la
Coronario Agudo es importante y este está generada coagulación.
obviamente por el aumento de Fibrinógeno, el
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 El COVID-19 entra al alveolo por la vía respiratoria and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF).
Proinflammatory cytokines and SARS-CoV-2 infection of the
y estimula a los macrófagos. Estos macrófagos van endothelium contribute to hypercoagulability by upregulation of
a estimular posteriormente a sustancias procoagulants such as tissue factor (TF), P-selectin, factor VIII (FVIII),
inflamatorias, las cuales van a activar también fibrinogen, and von Willebrand factor (vWF); downregulation of
células de defensas como los neutrófilos. Todo esto anticoagulants such as thrombomodulin (TM) and endothelial protein
C receptor (EPCR); and modulation of fibrinolysis by increased
va a producir una reacción de inflamación que no expression of type 1 plasminogen activator inhibitor, and leukocyte
solo va a traer a macrófagos o neutrófilos sino también recruitment. Finally, the hypoxia and immobility in hospitalized patients
a linfocitos los cuales en presencia de estas with COVID-19 are potent triggers of thrombosis.
sustancias inflamatorias van a generar apoptosis, es Este gráfico de la Sociedad Americana de Hematología,
decir, van a morir. es muy importante porque permite determinar todas las
 Todo este proceso de inflamación daña la vías de daño a nivel de la coagulación generadas a
membrana alveolar y posteriormente esta partir del COVID-19.
inflamación, se traslada también al capilar y en el Como vimos en el gráfico anterior, el coronavirus invade
capilar todas estas sustancias inflamatorias van a el epitelio alveolar a través del receptor ECA2, una vez
producir daño endotelial y edema intersticial. Este que invade el epitelio alveolar, entonces iniciar la
edema o daño endotelial va a producir otra vez la replicación, teniendo tres componentes importantes para
activación de factores inflamatorios, la activación dañar la coagulación:
de factores procoagulantes y la activación
1. Activación de la respuesta inmune
plaquetaria como bien hemos visto en los modelos
2. Origen de la tormenta de citoquinas
anteriores.
3. Estado de hiperinflamación, lo cual ocasionará una
 Entonces de acuerdo a la magnitud de ese daño las desregulación de la coagulación y así produciéndose
reacciones pueden ser: TIPO L (más pequeña, y es trombosis
donde la compliance es más comprometido cuando
hablamos de compliance recuerden que hablamos Formación de trombo en COVID-19
de expansión del alveolo) o TIPO H (ya no va a estar El TROMBO se forma porque el coronavirus a través del
daño endotelial permite la activación de la
muy comprometida la compliance, es decir, si hay un
coagulación:
compromiso. Pero el mayor compromiso es el de la
elastancia, proceso por el cual el alveolo, el musculo  Se activa el Factor tisular, el cual activa el Factor 7
liso pulmonar tiene la capacidad de contraerse y y se desencadena toda la cascada o el modelo de
generar respuesta en esta primera expansión que coagulación tisular
haya al tomar aire)  Las citoquinas, como ya lo mencionamos aumentan
 Entonces son dos procesos importantes que se la inflamación, formando finalmente el trombo a
relacionan mucho con la injuria generada a nivel través del proceso que ya conocemos y como
mencionamos también hay una activación
pulmonar que se traslada al daño a nivel de la
exagerada de plaquetas.
vasculatura.
 Hay un proceso de vasocontracción, o sea, el
COVID-19 E IMPACTO HEMATOLÓGICO volumen del vaso se reduce evidentemente va a
permitir que la sangre fluya en procesos finales y
propicie también la formación de trombos.

SARS-CoV-2 infects respiratory epithelial cells by binding to the

angiotensin-converting enzyme 2 (ACE-2) receptor. Shed virus elicits
an inflammatory response, which can be maladaptive in some cases
leading to a cytokine storm mediated by proinflammatory cytokines
such as interleukin 1β (IL-1β), IL-2, IL-6, tumor necrosis factor (TNF),
MEDICINA II Degras pa’ no biquear

El fármaco de elección serán aquellos que reduzcan no

solo la coagulación o que la interrumpan, sino que
también que permitan un estado que reduzca lo niveles de
inflamación.
En esta caso las HEPARINAS son los tratamientos de
elección. Existen diferentes tipos de HEPARINA:
 No fraccionadas
 Bajo peso molecular
Pero las que se suelen utilizar con mayor frecuencia en el
Perú son la ENOXAPARINA (esta de acuerdo si se va a
una profilaxis o un tratamiento la dosis puede cambiar),
para casos de profilaxis 40 mg una vez al día y para
En general para resumir el COVID-19 y las coagulopatías casos de tratamiento 1 mg/kg dos veces al día
se asocian a 4 puntos importantes, todos forman
microtrombos, pero estas se generan porque el COVID- Manejo Basado en Parámetros de
19 y la inflamación generan una activación de la Laboratorio
coagulación y suprimen fibrinolisis, hay una tormenta
de citoquinas que estimulan a los factores
procoagulantes se estimulen y causen microtrombos o
trombosis venosa.
 También se activan la anticardiolipina y anti b2
glicoproteina tipo IgA/IgG también se correlación
con trombos arteriales y venosos
 Otro sistema importante no menor es la activación
del complemento y el factor Von Willerbrand que
permite a su vez la formación de microtrombos a
nivel arterial como venosos.
 Es compleja la formación a partir del COVID-19, son
muchas las sustancias y mecanismos implicados,
Finalmente, es importante que el manejo de los
pero es claro para el pronostico de la enfermedad.
pacientes con COVID-19 esté basado en parámetros
 Debemos tener clara la coagulación de cada laboratoriales
paciente, esta varía dependiendo a cada caso como
un paciente hipertenso, tome medicación,  Generalmente cuando evaluamos un paciente
enfermedad oncológica de fondo, niveles de evaluamos todo: Manifestaciones clínicas, los
plasminas, agentes procoagulantes elevados, lo que Parámetros de Laboratorio, etc.
exagera la respuesta de la infección por COVID-19  Hay que tener cierto cuidado con algunos puntos en
el COVID-19 como el dímero D, con el tiempo de
Recomendaciones para el uso de protrombina, con el control de plaquetas y con el
Heparina No Fraccionada y de Bajo Peso control de fibrinógeno.
Molecular  Si evidentemente están elevados habrá que tener
más cuidado con el paciente, ver si no tiene algún otro
antecedente de fondo que puedan predecir o no un
mal pronóstico del mismo.
 En todos lo pacientes admitidos a hospitalización
deben iniciar por lo mínimo una profilaxis con
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR, de
acuerdo al estadio de la enfermedad
 Si es severa o no ya determinaremos si esa
profilaxis la cambiamos a dosis de tratamiento
 Por otro lado no olvidemos que también cuando
tratemos pacientes con HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR, hay que tener en consideración los
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niveles de plaquetas porque las HEPARINAS  Los tiempos de coagulación pueden o no estar
reducen los niveles de plaquetas alterados, el fibrinógeno va a estar elevado, los
 Entonces si tiene un nivel muy disminuido, es niveles de antitrombina normales, la activación del
necesario estar atento porque quizá requiera complemento y del factor willebrand también va a
transfusión o detener el medicamento unos días, ser importante, porque el coronavirus los activa
hay que monitorizar el fibrinógeno y el tiempo de directamente, en algunos casos va a haber formación
protrombina. de anticuerpos fosfolípidos.
Ensayos Clínicos para optimizar RECORDAR: Al igual que en otras infecciones con
prescripción de anticoagulantes citoquinas, como IL-1B e IL-6 están estimuladas y
elevadas que van a activar los factores de coagulación,
los factores que propician la activación de un trombo.

Aún se están haciendo ensayos si uno u otro tiene

mejor actividad:
 No podemos decir si la heparina es mejor, lo que
sabemos es un uso de la heparina en diferentes
enfermedades
 Sin embargo, hay estudios donde ponen el uso de
heparina con algunos antiagregantes, agregas
nuevos agregantes coagulante.
 Aun no se esta muy claro si esto puede servir para
una mejora en procesos hospitalizados
Diferencias de las Alteraciones
Hematológicas en COVID-19 y otras
enfermedades

 El COVID-19 es una infección que produce

inflamación pero no es la única, porque hay también
una serie de enfermedades que producen también
estados de hipercoagulación
 Sin embargo, el COVID-19 se diferencian de otras
enfermedades, en donde el COVID-19, las plaquetas
pueden o no estar elevadas, no es algo categórico
 Evidentemente, por la inflamación uno esperaría que
estén altas, pero hay casos menores en los que se ha
visto que también están disminuidos, lo que sí está
claro es que el dímero D si se eleva, y se eleva a
partir de la elevación exagerada de la fibrina y de la
plasmina.
MEDICINA II S12 (T23) Degras Pa’ no biquear

TROMBOCITOPENIA: PÚRPURA
TROMBOCITOPÉNICA
DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA de 12 meses los paciente se pueden regresionar
• Desorden autoinmune caracterizado por plaquetas espontáneamente.
bajas y sangrado mucocutáneo.
Se caracteriza por una destrucción de estas ETIOLOGÍA
plaquetas el cual el cuerpo no los va a reconocer Las causas que nos pueden producir trombocitopenia
como propios, va haber anticuerpos que se van a independientemente que vaya aislado o acompañado con
unir a estas membranas plaquetarias, el cuerpo no lo leucopenia o anemia
reconoce como propios y va iniciar la destrucción, • Infecciones
antiguamente se conocía como púrpura o Viral, incluido dengue
trombocitopénica inmune, actualmente solo quedó o Sepsis, leptospirosis
como trombocitopenia inmune, retiraron el término de • Drogas, incluyendo citotóxicos (pancitopenia)
púrpura ya que muchos pacientes con plaquetas • Falla Médula Ósea
entre 80 o 100 mil o incluso 50 mil a 100 mil no o Leucemia Aguda
tienen síndrome purpúrico en el cuerpo. o SMD (síndrome mielodisplásicos)
• Antes ITP (Immune Thrombocytopenic purpura), o AA (Anemia aplásica)
actualmente Immune Thrombocytopenia. • Enfermedad Hepática
• TPI es un desorden autoinmune caracterizado por o Cirrosis
destrucción inmunológica de plaquetas normales en o Hepatopatía
respuesta a estímulos desconocidos. o Hipertensión portal
• Puede ser: Primario en el cual no tenemos una causa • Por mecanismo Inmune (trombocitopenia inmune)
por el que se da, según los estudios hasta en un 80% o Primario (más común)
o Secundario el cual tenemos una determinada o Secundario (20% de los casos)
causa, por ejemplo un VIH, por ejemplo un virus de
hepatitis ; es decir, tenemos una ideología precisa que
nos diga o nos demuestra una trombocitopenia solo
en un 20% y en un 80% no se sabe cuál es la causa,
se piensa que puede ser cualquier virus que al
ingresar al cuerpo hay una destrucción o una
alteración antígeno- anticuerpo el cual mediante las
células b siguen produciendo anticuerpos que se van
a unir a las membranas plaquetarias y estas van a ser
reconocidas como extrañas y va a producirse la
destrucción plaquetarias.
• Actualmente en el (IWG) lo catalogan a las plaquetas
por debajo de 100 mil mcL para definirlo como
trombocitopenia. Sabemos que, al conteo normales
de 150 mil a 450 mil por microlitro, pero para
trombocitopenia se considera por debajo de 100 mil,
entre 100 y 150 mil hay un vacío, debido a que hay
personas inclusive de origen asiático en mayor
proporción que pueden vivir 110 mil toda su vida y
nunca bajar por debajo de 100 mil y estar entre 110
mil y 130 mil y no tener ninguna complicación debía a
la plaquetopenia
• La trombocitopenia puede ser de reciente
diagnóstico menos de 3 meses, persistente de 3 a La principal causa trombocitopenia inmune primaria
12 meses o crónica mayor de 12 meses, se abarca el 80%, luego tenemos muchas causas de
pusieron estos parámetros porque en el corte de 12 trombocitopenias ya sea inducida por drogas, por
meses por encima de 12 meses aparentemente ya no heparina, quininas, sulfonamida, acetaminofén.
hay una regresión espontánea, entonces por debajo
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Terminología de la ITP: 3 fases

• La trombocitopenia tiene 3 fases y estas fases a

• También tenemos infecciones: VIH, virus de partir de los 12 meses lo consideran como crónica
hepatitis B; que son las que debemos buscar en un porque la posibilidad de remisión espontanea es
paciente con trombocitopenia inmune sobre todo menor.
porque son dentro de las infecciones las más • Como vemos entre 0 a 3 meses diagnostico reciente
frecuentes. Virus de Epstein Barr, H. Pylori. hay una probabilidad de remisión espontanea
• Hay algunos estudios relacionados entre infección y persistente que va disminuyendo cuando es
trombocitopenia; algunos estudios dicen que está muy crónico es menos probable que remita.
a favor y otro lo han descartado. Sepsis, parásitos, • Algunos estudios dicen que puede remitir en el primer
hiperesplenismo, alcohol, deficiencia de año hasta un 25 a 30% y en el periodo más largo
nutrientes , embarazos. Tenemos muchas causas, puede remitir hasta un 5%
pero la que predomina es la primaria hasta un 70-
80%, las demás causas las encontramos en un 20%. PATOFISIOLOGÍA

• Aquí tenemos más causas: síndrome

mieloneoplásico, neoplasias, microangiopatía
trombótica, hemoglobinuria paroxística nocturna, o Este es una imagen muy importante publicado en el
síndrome antifosfolipídico anemia aplásica y New England en el 2002, el cual va a representar la
trombocitopenia hereditaria. patofisiología de la trombocitopenia inmune.
• Existen diversas causas siempre pensar en casi ¾ o En la parte central superior vemos a las plaquetas
partes va a ser de causa idiopática primaria pero con el antígeno-anticuerpo, los anticuerpos son
siempre buscar todas estas causas cuando nos proteínas que se van a unir a la membrana de las
enfrentamos a pacientes con trombocitopenia plaquetas. Dentro de las membranas, la
autoinmune. glicoproteína IIB/IIIA ó IB/IX son partes normales de
las plaquetas.
o Estos anticuerpos son una imitación viral, probable
con otros virus que ya paso, lo van a reconocer como
extraños a estas glicoproteínas que son parte de las
plaquetas y se van a unir a ellas, luego van a ser
presentados a los monocitos por su receptor Fc.
o Estos monocitos los van a fagocitar y a través de
los linfocitos T y B van a producir mayor cantidad de
anticuerpos para que destruyan a estas plaquetas
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que las reconocen como extrañas a través de • En el examen físico nos va a manifestar un
su glicoproteína IIB/IIIA ó IB/IX. Entonces, va a ser sangrado tipo plaquetario, es decir, podemos
como un círculo vicioso: van a llegar, van a fagocitar y encontrar lesiones petequiales, purpúricas,
van a producir mayor cantidad de anticuerpos para la equimosis, hematomas.
destrucción de estas plaquetas. • Las purpuras son lesiones puntiformes hasta 1mm de
o Esta es una publicación del 2002 que hasta ahora se diámetro que a la presión no blanquean, permanecen,
mantiene como tal. no son palpables.
• Las púrpuras ya llegan hasta 1 cm, por encima de
1cm es equimosis y más grandes son hematomas.
En la sangre periférica podemos encontrar plaquetas
inmaduras grandes, los anticuerpos antiplaquetarios
no nos ayudan mucho, tienen una sensibilidad y
especificidad muy baja.

SINTOMATOLOGÍA
Examen físico revela sangrado tipo plaquetario, este
puede ser seco y húmedo.

En este gráfico vemos la patofisiología publicada por

Nichola Cooper en el 2017 en el cual nos habla de las
células presentadoras de antígeno, linfocito Th, los LB
que van a producir anticuerpos.
o Estos anticuerpos van a unirse a la membrana de las
plaquetas y de los megacariocitos. Hasta ahí muy
similar a lo publicado el 2012, pero también está
células Th a través de las células presentadoras Entonces al examen físico vemos estas lesiones
de antígeno tipo monocito van a ser unas células petequiales hasta 1 mm, no son palpables, suelen ir a
T citotóxicas. Estas van a destruir in situ en la médula zonas declives aquí vemos en la figura A en la zona del
ósea a las plaquetas, los megacariocitos. pie y tobillo, en la figura B también vemos algunas
o Entonces, la patofisiología del antígeno anticuerpo petequias en la cavidad oral y una lesión, una hemorragia
producido por la membrana de las plaquetas y por bullosa en la comisura labial. Se conoce como purpura
las LB produciendo anticuerpos, también por las séptica la que vemos en la piel y como purpura húmeda
células T citotóxicas que van a destruir in situ a estas si vemos en la cavidad oral.
plaquetas.
o También la importancia de los inmunosupresores
que inhiben las células T y que pueden dar una
respuesta de los pacientes con trombocitopenia
severa refractaria.
DIAGNÓSTICO
• Trombocitopenia inmune es de exclusión.
• Plq inmaduras (grandes)
• Ac. antiplaquetarios: sensibilidad 49-66%,
especificidad 78-92%
• Debemos de descartar todas las causas que me
produzcan esta plaquetopenia, si nos quedamos con Lo que nos recomienda la guía para el diagnóstico de ITP
lo primario es una trombocitopenia inmune primaria, si o PTI en adultos:
encontramos una causa diremos que es una • Todos los pacientes se deben hacer pruebas para
trombocitopenia asociada a VIH, a virus de hepatitis, hepatitis C y VIH
asociado a hepatopatía y será una trombocitopenia • Un examen de médula ósea no es necesario no es
secundaria. necesario independientemente de la edad si tienen
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
una trombocitopenia inmune típica, es decir, no Aquí tenemos lesiones petequiales en el miembro inferior
debemos realizar un aspirado de médula ósea, si de un paciente con trombocitopenia inmune,
solamente tenemos una plaquetopenia aislada y los puntiformes, hay algunas púrpuras hasta de 1 cm,
demás componentes los encontramos dentro de los petequiales hasta de 1 ml, son no palpables
valores normales. a diferencia de una vasculitis que son palpables, y
usualmente las petequias van a zonas en declives si uno
está parado van hacia los pies, si uno está postrado van
hacia la zona de la espalda a diferencia de la vasculitis
que puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo.

TPI: OPCIONES TERAPEÚTICAS

DISMINUCION DE DESTRUCCION PLAQUETARIA
• Disminución de depuración Plq x RES
• Corticosteroides, IgIv, anti-RhD, esplenectomía
• Inhibición de producción de Ac.
• Corticosteroides, rituximab, micofenolato, azatioprina,
ciclofosfamida, ciclosporina.
Entonces la primera línea de tratamiento son los
corticoides igual tiene efectos adversos y tiene una
• Que nos dice la guía americana en cuanto al dosis que debemos de empezar muy altas y a las 3
diagnóstico, las pruebas que debemos requerir. semanas empezar a hacer la disminución progresiva,
• Es más amplio, a aparte del virus de la Hepatitis C y ahora si logre fallar a los corticoides y a algunos más
del VIH, también nos pide H. Pylori, anticuerpos que estos tipos rituximab, inmunoglobulina,
antinucleares, pruebas de función tiroides, esplenectomía podemos pasar al otro pilar que es
Hepatitis B, una ECO abdominal, hemograma, el incremento de la producción plaquetaria.
pruebas de función renal, hepática, dosaje de Ig; • A nivel de los macrófagos que no fagociten
es más amplio. INCREMENTO DE PRODUCCION PLQ
• La guía americana (2011) es más escueta, solo nos • Agonistas de receptores de TPO
dice, si es que tiene problemas de artralgias o Romiplostim, eltrombopag
síntomas sistémicos, pedir anticuerpos • Corticosteroides. Incrementan la producción de
antinucleares, si tiene clínica de dolor abdominal (H. plaquetas.
Pylori), en general todas las demás pruebas también El tratamiento con glucocorticoides es un periodo de 2 o
se pueden solicitar o se pueden pedir según la guía 3 semanas.
americana, pero si es que tiene asintomatología, la
guía americana, si nos da como parámetros solicitar
todos estos.
• Y, además, la guía británica, nos dice que, si la
trombocitopenia es persistente refractaria o hay
cambios atípicos, solicitemos un examen de MO,
anticuerpos antiplaquetarios, PCR para
citomegalovirus, VEB, pruebas genéticas para
trombocitopenias y los niveles de
trombopoyetina.

MANEJO DE TPI EN ADULTOS

Presentación inicial
• Plq>30,000/mcl sin o con mínimo sangrado:
Observación
• Plq<30, y sangrado menor: Glucocorticoides
• Plq<10, y sangrado mayor: Gluc, IgIv, transfusión plq.
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Ahí es donde hay otro punto, si hay un sangrado es leve solamente se le da observación
excesivo, las plaquetas están menos de 10mil, se independientemente del conteo plaquetario.
puede utilizar 3 o 4 parámetros, corticoides en la cabeza • Estos requieren tratamiento cuando existe un
de más rápida acción, Inmunoglobulina intravenosa que sangrado mayor en donde se van a presentar
actúa rápidamente, se dice que puede actuar rápidamente hematomas o una epistaxis se le puede dar un curso
como de 30 minutos a 2 horas y trasfusión de de inmunoglobulinas o un corto curso de
plaquetas, incluso algunos dicen que agreguemos corticoesteroides como terapia de primera línea, si
ácido tranexámico si el sangrado es persistente y quiero aumentar rápidamente la inmunoglobulina
mejora, podemos agregar un agonista de debemos aumentar rápidamente las plaquetas; el
eritropoyetina. rituximab debe ser también considerado si se
presenta un significante sangrado a pesar de haber
Luego de falla de tto inicial: recibido inmunoglobulina o dosis de corticoesteroides,
• Plq>20, c o s sangrado mínimo: OBS la esplenectomía también puede ser utilizada en niños
• Plq<20, y sangrado significante: Esplenectomía, o adolescentes con ITP crónico o persistente, que
Rituximab, AR-TPO tienen un sangrando significante sumado a la falta de
respuesta a otras terapias.

La guía americana dice lo mismo, publicada en el

2011.
• Tratamiento debe administrarse a pacientes
recientemente diagnostica son con conteo menor a
30 mil en corticoide
• Cuando utilizar esplenectomía, cuando han fallado
corticoides, cuando usan agonista de
trombopoyetina cuando fallan corticoides u otra
terapia.
• Actualmente en segunda línea tenemos a los 3
rituximab, esplenectomía, agonista de
trombopoyetina. Esplenectomía cada vez a la parte
inferior. Entre rituximab y agonistas de
trombopoyetina se escoge un: si el paciente tiene En este artículo tratamos de ver cuándo se debe realizar
trombocitopenia severa marcada y no responde al la esplenectomía, las guías americanas, las guías
tratamiento de corticosteroides de primera línea por 3- francesas, las guías noruegas, guías germanas, todas nos
4 semanas y persiste el sangrado, puede optar por los dicen que debe ser más de 6 meses a 12 meses,
agonistas que te que son fáciles de administrar. básicamente debido a que pueden producir una
Puede producir trombosis regresión espontánea esta plaquetopenia, entonces
• Esplenectomía se usa tras meses o 1 año a pesar diferir lo más lejos posible, entre 6 meses a 12 meses y si
de todos los tratamientos, se considera la el paciente sigue con trombocitopenia presente, sigue con
esplenectomía. Debido a que algunas pacientes sangrados y ya agotamos las .otras líneas podemos pasar
regresiones espontáneamente 25%. a una esplenectomía.
• Si se realiza, condicionamos al paciente a procesos
infecciosos con el pasar de tiempo. • En el manejo de la trombocitopenia inmune las
MANEJO EN NIÑOS primeras líneas corticosteroides que puede ayudarse
• En cuanto al manejo en niños de una con inmunoglobulina con antidep , esta
trombocitopenia es parecido, los niños usualmente inmunoglobulina su efecto es transitorio dura
¾ partes regresionan espontáneamente, por lo que entre 8 a 14 días es rápido pero transitorio, si no hay
algunos consideran solo observar y esperar que esto repuesta escogemos dentro de los 3 vasos ,tenemos
se resuelva, pero si no hay sangrado o el sangrado
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la esplenectomía , rituximab y los
agonistas receptores de trombopoyetina.
• Cuando escoger esplenectomía: primero si es un
paciente crónico, si tiene buena proporción de cura ,
logra Rpta hasta 5 años , pueden embarazarse
• Cuando rituximab o antagonista de
trombopoyetina: si son mayores , si hay
complicación en la esplenectomía , si no puede
cumplir con las dietas
• Cuando antagonistas de trombopoyetina: si no
tiene riesgo de trombosis, si quiere una Rpta alta
hasta de 80%

PREVENCIÓN
• En cuanto a prevención, no existe una prevención
típica, en cuanto a la trombocitopenia inmune en un
80% no tenemos una causa, al parecer
probablemente podría ser un virus, que pasa
inadvertido al paciente, podría ser un proceso viral de
gripe que más adelante produce una reacción
antígeno anticuerpo , y empieza a destruirse las
plaquetas. Evitar procesos infecciosos.
• Una vez que ya tenemos la trombocitopenia como tal
se tiene que evitar todo tipo de contacto,
sobrepeso, porque los pacientes rápidamente
pueden producir equimosis, hematomas, sangrado
intenso, evitar estreñirse, ya que con una maniobra de
Valsalva puede producirse una hemorragia
intracelular
• Si tienen úlceras previamente dar antiácidos, dar
omeprazol para tratar de compensarlo, en los niños
hasta el 70% revierten espontáneamente y en ese
periodo si se detecta una trombocitopenia severa, y
no hay un sangrado activo evitar todo tipo de
contacto para que pase y pueda revertirse, no se
sabe el tiempo en el que se revierte , entre dos o tres
semanas podemos esperar para la reversión en un
niño. En niños 2/3 de niños revierten
espontáneamente, por lo que debe evitarse todo
tipo de contacto
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S12 (T24)

TROMBOCITOSIS
DEFINICIONES como las enfermedades de tejido conectivo,
Las PLAQUETAS son una estructura de alta complejidad. trombocitosis de rebote (por ejemplo post
 Su principal función es mantener la homeostasia, quimioterapia, hemorragias, ferropenias, post
también están implicadas en la modulación de esplenectomía, anemia hemolítica, neoplasias
respuestas inflamatorias y en la formación de la placa como tumores sólidos o linfomas, secundarias a
ateromatosa. reacciones por drogas (Vincristina, Epinefrina,
 Cumplen sus funciones a través de: Acido trans retinoico).
o Cambio en su estructura externa, con proyección o En algunas etiologías renales como insuficiencia
de seudópodos ante su activación renal e síndrome nefrótico, ejercicio externo y en
o Agregación plaquetaria, mediante la acción de la la supresión de la adicción alcohólica
glicoproteína IIb/IIIa
o Secreción de sus gránulos densos, alfa y
lisosomas, favorecido por entrada de calcio y el
complejo SNARE
 TROMBOCITOSIS se define como un recuento total
en sangre de plaquetas > 450 000/mm3
 Se ha relacionado con una amplia gama de
desenlaces patológicos que pueden amenazar la vida,
como eventos tromboembolicos y hemorrágicos.

ETIOLOGÍA
 Es esencial la clasificación de la etiología, ya que
ayudará a tomar las decisiones terapéuticas
 Encontramos Trombocitosis Primarias y FISIOPATOLOGÍA
Trombocitosis Reactivas (más comunes) Para hablar sobre la fisiopatología, la tenemos que
o Trombocitosis Primarias destacan la dividir de acuerdo a su etiología:
trombocitosis esencial y la trombocitosis A) Trombocitosis Congénita
congénitas o hereditarias.  Se encuentra dentro de las Trombocitosis Primarias
o Trombocitosis Reactivas tienen múltiples  Principalmente reportes de caso
causas como infecciones agudas y crónicas,  Se encuentra alteración de una única línea celular,
injuria tisular como el infarto agudo de que es la línea megacariocítica (línea de las
miocardio, procesos inflamatorios crónicos plaquetas).
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 No tiene reportes de progresión a leucemia mieloide C) Trombocitosis Secundarias

aguda (LMA), pero si va a tener un Patrón de  Es la más común (65-85%)
herencia autosómico dominante, con mutaciones  Lo que va a pasar es que las infecciones de tracto
en los genes de la TPO, TPOR, JAK2 y gelsolina. respiratorio o meninges, deficiencia de hierro, alcohol,
 La aparición principalmente en pacientes menores de daño tisular abundante como cirugía, inflamación
11 años y van a presentar una trombocitosis extrema crónica, neoplasias
(se refiere a un recuento de plaquetas mayor a 1 000
 Van a generar una liberación de citoquinas (IL-6,
000/uL) como única alteración hematológica.
Encontramos cuando tenemos: INF-G, TPO, IL-1, IL-4, INF-A)
Mutación en TPO  En el cual va hacer que sobre todo la IL-6 se ha
 Mutaciones génicas para transcripción de un relacionado con mayor producción hepática de TPO y
mRNA con 5´-URT acortada estimulación de la megacariopoyesis
 Van a producir una traducción más efectiva de la El recuento de plaquetas debe alcanzar rangos normales
cadena, lo cual va a favorecer un aumento de la de 3-4 semanas después del manejo de la condición
función de la vía JAK-STAT, y de esa forma va a primaria que ha desencadenado esta Trombocitosis
generar una Proliferación Plaquetaria Secundaria
Mutación en TPOR CUADRO CLÍNICO
 Se relaciona con Mutaciones en el codón 515
En el cuadro clínico vamos a encontrar Manifestaciones
 Va a provocar que un Receptor tipo citoquina I se
Trombóticas y Manifestaciones Hemorrágicas.
dimerice por sí mismo en la usencia de TPO
 Esto va hacer que Desencadene vías de señalización Entre las Manifestaciones Trombóticas encontramos:
intracelular y proliferación celular
 Mutación P106L del mismo gen -> TPOR más activo, Manifestaciones trombóticas
es decir, va hacer que estas alteraciones sean mas Microcirculación periférica
activas. • Eritromelalgia–Acroparestesias –Acrocianosis –
Gangrena.
Mutación en JAK2
Circulación cerebral y ocular
 Es la mutación en el gen JAK2617I
• Cefalea símil migraña.
 Persiste cierta dependencia a la estimulación de • Accidentes isquémicos transitorios (AIT) (ceguera,
citoquinas paresias, inestabilidad, disartria, escotomas
 En la mutación JAK2V617F es independiente de la centellantes).
influencia de citoquinas, pero en ambos casos lo que • Accidente Cerebrovascular (ACV).
van a producir es el aumento de la proliferacion Síntomas coronarios agudos
plaquetaria. • IAM –Angina inestable.
B) Trombocitosis Esencial Trombosis arteriales periféricas
 Trombocitosis primaria adquirida • Claudicación intermitente –Tromboembolismo
 Neoplasia mieloproliferativa sin cromosoma filadelfia arterial.
(BCR-ABL1 negativo) Trombosis vasos abdominales
 Mutación somática G1849T del dominio • Vena porta –Venas suprahepáticas (Budd-Chiari).
pseudoquinasa en el gen JAK2V617F (cromosoma • Arteria mesentérica.
9p24.1) 50% Trombosis venosas periféricas
 Inactiva su función inhibidora constitucional • TVP (Trombosis Venosa Periférica) –TEP
 Favorece señalización intracelular en ausencia de (Tromboembolismo Pulmonar)
estas citoquinas
En 25% muta el gen de la calreticulina (CALR), en 5%
TPOR y también se reportan casos con un genotipo triple
negativo para las mutaciones. Son mutuamente
excluyentes.
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Entre las Manifestaciones Hemorrágicas encontramos: DIAGNÓSTICO

Manifestaciones hemorrágicas
 Mucocutáneas (podemos encontrar hematomas,
epistaxis, gingivorragia).
 También podemos encontrar pacientes con
Hemorragia digestiva aguda o crónica con
ferropenia.
 Urogenitales (metrorragias –sangrado post-coito).
 Hemorragias secundarias a cirugía o trauma.

Presenta un algoritmo de estudio y manejo sobre el

hallazgo de Trombocitosis:
 Si tenemos un paciente con un hallazgo de novo de
recuento plaquetario mayor a 450 000 plaquetas
por mm3:
o Debemos descartar que se trate de una
pseudotrombocitosis. Por ejemplo, en un
CUADRO: Es un cuadro comparativo del cuadro paciente con crioglobulinemia o que tengan
clínico de la Trombocitosis Clonal vs. la Trombocitosis fragmentos citoplasmáticos
Secundaria o Si no es el caso, hay que valorar si estamos frente
a un paciente que está infectado, que ha tenido
Trombocitosis consumo reciente de licor, en un postoperatorio,
Trombocitosis
Hallazgo clínico esencial o que tenga alguna inflamación crónica o que sufra
secundaria
clonal alguna enfermedad renal, anemia hemolítica,
Enfermedad Clínicamente ferropenia o que haya sometido a una
sistémica de No identificada o esplenectomía o que tenga sangrado o que tenga
base sospechada alguna vasculitis.
Isquemia o De presentar alguna de estas condiciones
cerebral, estaríamos probablemente frente a un caso de
Muy frecuente No
vascular o una Trombocitosis Secundaria
digital o Por lo que en ese caso tendría que estudiar la
Riesgo de condicion subyacente e iniciar el manejo
trombosis apropiado y de esa forma monitorizar la
Aumentado Bajo riesgo
venosa o normalización en el recuento de plaquetas
arterial  En cambio si no estamos frente a ninguna de esas
Complicaciones condiciones:
Aumentado Bajo riesgo
por sangrado o Debemos ver si la Trombocitosis es persistente
Esplenomegalia Muy frecuente Infrecuente o Si es así debemos de preguntar si el paciente
Función Generalmente tiene antecedentes familiares de trombocitosis
Normal
plaquetaria anormal o si está haciendo una aparición temprana, sobre
Megacariocitos todo en menores de 11 años; si esto es así,
Incrementados Incrementados debemos de buscar mutaciones
en médula ósea
MEDICINA II Degras pa’ no biquear

o Hacer el estudio de mutaciones, genes; como el ej. inflamación) que ha provocado la alteración
JAK 2, TPO y gelsolina. En caso de ser (+), hematológica en el paciente.
estamos frente al caso de un Trombocitosis  Para estos pacientes las complicaciones trombóticas
Congénita. son considerablemente menores a las de la TE, aún
o Por otro lado, si no tenemos estos no se conoce la relación exacta de riesgo, ni su
antecedentes; debemos de realizar al aspirado modificación dada por manejo médico.
de MO, el estudio de mutaciones, sobre todo para  Es por esto que la terapia dirigida anti-plaquetaria no
el gen JAK2. De estos estudios seropositivos se encuentra indicada para el manejo de estos
vamos a estar probablemente al caso de una pacientes.
Trombocitosis Escencial. B) Trombocitosis Esencial
A) Trombocitosis Secundaria OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
 El paciente presentará manifestaciones clínicas  El tratamiento corriente es conservador, para
típicas relacionadas con el proceso patológico disminuir el riesgo trombótico y no exponer al paciente
subyacente que se encuentra generando esta al riesgo de transformación leucémica.
alteración  Está dirigido a mejorar los trastornos de la
 Hallazgos en hemograma como microcitosis, microcirculación y a prevenir las complicaciones
mayormente estos pacientes no van a tener trombóticas y hemorrágicas.
transformación a leucemia mieloide aguda o PMF, si  En aquellos pacientes con indicación de terapia
podemos encontrar cuerpos de Howell-Jolly en el citoreductora, el objetivo es la normalización del
extendido de sangre periférica recuento plaquetario que se asocia con la reducción
 Además también en otros exámenes como la de la tasa de eventos hemorrágicos y trombóticos.
Velocidad de sedimentación globular aumentada,
proteína c reactiva aumentada, probamente la ferritina El tratamiento de la TE tiene una base de evidencia
consumida limitada, incluyendo a la aspirina y el posible agregado de
terapias citoreductoras
 Se va a realizar una Biopsia de médula ósea, que
probablemente tenga características normales. En este cuadro se observan las categorías del riesgo de
Deben orientar la impresión diagnóstica hacia una la Trombocitosis Esencial. La elección del tratamiento
trombocitosis reactiva debe basarse en la categorización del riesgo, dividido
B) Trombocitosis Esencial en 3 categorías:
Es una neoplasia mieloproliferativa con criterios Categoría
diagnósticos aprobados por la OMS. Edad < de 40 años, sin historia previa
WHO – Criterios 2008 - (Tefferi, Vardiman, de trombosis
Bajo
Leukemia 2008)  Recuento de plaquetas < 1500x109/L
Riesgo
1. Recuento plaquetario > 450 x 109/l y sostenido  Ausencia de factores de riesgo
2. Biopsia de MO: Proliferación de MK con morfología cardiovascular
madura y grande, con proliferación normal o leve Todos los pacientes entre 40 y 60 años
aumento de la serie granulocítica y eritroide con factores de riesgo cardiovascular* sin
Riesgo
3. No debe reunir criterios de las OMS para LMC, PV, factores de alto riesgo (sin trombosis o
Intermedio
MP, MDS o cualquier otra neoplasia mieloide hemorragia previa, plaquetas menor a
4. Demostración de la mutación JAK2V617F u otro 1500x109/L)
marcador clonar, en ausencia de mutación Edad mayor de 60 años, o historia previa
Alto
JAK2V617F, sin evidencia de trombocitosis de trombosis o hemorragia relacionada a
Riesgo
reactiva TE, plaquetas mayor a 1500x109/L
MO: medula ósea MK: megacariocitos LMC: leucemia mieloide
crónica PV: policitemia vera MDS: síndromes mielodisplásicos TRATAMIENTO SEGÚN ESTRATIFICACIÓN DEL
RIESGO:
Se debe cumplir los 4 criterios para el diagnóstico
Pacientes de bajo riesgo:
TRATAMIENTO Se consideran dos grupos: asintomáticos o
A) Trombocitosis Secundaria sintomáticos.
 El enfoque terapéutico en esta patología debe
basarse en la resolución de la condición conocida (p.
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Asintomáticos:  Estratificar el tratamiento de acuerdo al riesgo de

 En estos pacientes las opciones son: Abstención de trombosis.
tratamiento o dosis bajas de AAS (81-100 mg por  En pacientes de alto riesgo trombótico, se sugiere el
día). Esta última opción es una recomendación que uso de HU+AAS en primera línea.
surge por extrapolación de los resultados obtenidos  En los pacientes intolerantes o refractarios a la
por el estudio ECLAP en Policitemia Vera pero no hay primera línea o menores de 50 a 60 años se debe
estudios en Trombocitosis Esencial que lo avalen utilizar drogas no leucemogénicas como el interferón-
 Un estudio retrospectivo reciente en TE demostró que alfa o la anagrelida.
el beneficio de la AAS, en pacientes de riesgo bajo e
Bajas dosis de AAS (50-100mg/ día)
intermedio, se limitaría a la prevención de la TV en
Hidroxiurea: dosis de 15 a 20mg/kg/día
pacientes positivos para la mutación JAK2V617F y de
la trombosis arterial en pacientes con factores
PRONÓSTICO
cardiovasculares asociados  La disregulación en el número de plaquetas en sangre
Sintomáticos: dada en la trombocitosis, lleva a un trastorno de los
 Las alteraciones de la micro circulación mejoran con mecanismos de homeostasis. Complicaciones como
el sangrado, fenómenos vasomotores, y trombosis;
el agregado de AAS a bajas dosis (81-100 mg por día)
amenazan la salud del paciente y deben ser
Pacientes de riesgo intermedio: abordados objetivamente desde la perspectiva de
 En este grupo no hay datos claros que indiquen riesgo con prontitud.
beneficio alguno con el uso de drogas citorreductoras  La TE es la NMP de mejor pronóstico a corto y largo
 Se utilizará como tratamiento (acido acetilsalicilico) plazo, con bajo riesgo de evolución a LA y MF. Las
causas mayores de morbimortalidad son las
AAS en dosis bajas, siempre que el cofactor de
tromboembolias arteriales con eventos
ristocetina sea superior al 50% y, en general, el
cerebrovasculares, infarto de miocardio y oclusiones
recuento de plaquetas inferior al 1000 x 109/l. Las arteriales periféricas. La sobrevida media global de los
bajas dosis de AAS no producen sangrado. Lo pacientes con TE es de 22.6 años.
podemos encontrar realizando un estudio de
agregación plaquetaria para ver la función de las
plaquetas
 Se deben corregir los factores de riesgo
cardiovascular, recomendar el cese del hábito de
fumar, el control del peso, de la presión arterial y
glucemia.
 Es importante establecer un plan de ejercicios físicos
acorde con la edad y la función cardiovascular
Pacientes de alto riesgo:
 El tratamiento consiste en la citorreducción (uso de
drogas citorreductoras ) y bajas dosis de aspirina
 La meta es mantener las cifras de plaquetas por
debajo de 400 x 109/l
Recomendaciones terapéuticas:
 Se basa en la estratificación del riesgo realizando una
exhaustiva exploración en cada paciente por la
probable morbilidad asociada al tratamiento.
 Control de los factores de riesgo cardiovascular:
cigarrillo, diabetes, dislipidemia (corrección con
estatinas), hipertensión arterial, etc.
 Uso de aspirina en dosis baja excepto en aquellos con
antecedentes de hemorragia o presencia de
Enfermedad de von Willebrand adquirida.
MEDICINA II
S12 (T25) Degras Pa’ no biquear

Defectos De Factores De La Coagulación Adquiridos:

Coagulación Intravascular Diseminada
DEFINICIONES COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
• Los sangrados anormales pueden deberse a DISEMINADA
trastornos del sistema de la coagulación, de las • Coagulación intravascular diseminada (CID) es una
plaquetas o de los vasos sanguíneos. de las microangiopatías trombóticas.
• Las principales causas de los trastornos adquiridos de • Se acompaña de un laboratorio característico que
la coagulación son: evidencia el consumo de factores, plaquetas e
Deficiencia de vitamina K inhibidores naturales y la acción de citoquinas.
• Es consecuencia de la activación de la coagulación
Enfermedad hepática generalizada y persistente, con formación de fibrina
y depósito intravascular en vasos pequeños/
Coagulación intravascular diseminada
medianos de lo cual resulta daño orgánico.
• Primera etapa de la activación
Desarrollo de anticoagulantes circulantes
• El laboratorio de rutina no se altera
• Permanece compensada y solo es
CID inaparente
evidente por la presencia de ciertos
marcadores moleculares.

DEFICIENCIA DE VITAMINA K
Los factores que pueden verse afectados por la carencia
de vitamina K se denominan Vitamina K dependientes. • Los mecanismos de compensación se
agotan o son sobrepasados
• Se clasifica en diferentes grados:
Factor II Factor VII Factor X • Descompensada aguda (descenso de
factores, plaquetas e inhibidores)
• Completada o Sd de desfibrinación
Proteína S Proteína C Proteína Z CID aparente (Niveles de factores muy bajos, sobre
todo fibrinógeno)
• Sobrecompensada o de rebote
ETIOLOGIA (coexisten valores normales de
fibrinógeno, Factor VIII y plaquetas con
Déficit Provocado: aumento de DD)

• Mayormente se va a deber a una Ingesta de fármacos

anticoagulantes (warfarina). Ya que estos Inhiben G
carboxilación de proteínas precursoras mediadas por
Vit. K
ETIOLOGÍA
Déficit Espontáneo:
• Se da por la Falta de aporte (Dieta, alteración de la
flora).
• Disminución de la absorción (por ejemplo, Síndrome
de malabsorción, ausencia de sales biliares).
• Síntesis defectuosa de los factores de coagulación
(por ejemplo, en pacientes con hepatopatía).

• Equimosis
• Hematomas subcutáneos
Manifestaciones
clínicas
• Hemorragia de mucosas
gastrointestinales y
Respecto a las causas de CID existen varias. Pero van a
genitourinarias resaltar: Las infecciones y sepsis, las neoplasias, los
traumas y las calamidades obstétricas.
• Alargamiento del Tiempo de
• Dentro de las infecciones y sepsis se van a
Pruebas
protrombina encontrar infecciones por Gram - y +, malaria y otras
• Alargamiento del tiempo de
diagnósticas tromboplastina parcial activado parasitemias, así como también la fiebre hemorrágica.
• Dentro de las neoplasias resaltan los
adenocarcinomas, las leucemias como la leucemia
• Aporte exógeno de vitamina K:
linfoblástica aguda, la leucemia aguda M3 y M5.
• Oral • Dentro de los traumas, sobre todo, cuando se tiene
Tratamiento • Parenteral (Sd malabsorción) pacientes con multi trauma, trauma craneal,
quemaduras.
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• Dentro de las calamidades obstétricas se encuentra FISIOPATOLOGÍA
el abruptio placentae, embolismo amniótico, feto
muerto y retenido.
Y en otras causas como:
• Malformaciones vasculares como el hemangioma
gigante, síndrome de Kasabach - Merritt, grandes
aneurismas de aorta.
• También, en reacciones inmunológicas y tóxicas como:
Reacciones transfusionales, Hemólisis
intravascular, rechazo trasplante, SAF catastrófico,
también secundario a ciertos venenos y picaduras, y
vasculitis.
• También van a haber causas cardiopulmonares, como:
Post paro cardiorrespiratorio y también como el
tromboembolismo pulmonar.
• También puede ser por falla hepática severa como:
hepatitis fulminante, Hepatitis hipóxica, una cirrosis
avanzada con peritonitis bacteriana.
• También van a ver otras causas como el golpe de calor,
hipertermia, Shock con acidosis severa/ hipotermia/
hipoxia sostenida de la microvasculatura.
• Respecto a la fisiopatología de la CID, se sostiene
que el evento estimulante va a producir una
liberación del factor tisular, lo cual va a hacer que
Cuando la noxa es fugaz, las anomalías del laboratorio y
el sangrado suelen ser un reflejo de la activación y el
consumo iniciales. En estos casos la CID suele ser
transitoria y responder al aporte de glóbulos rojos haya una activación de trombina y eso genera una
desplasmatizados y hemocomponentes como único
tratamiento y en este caso el pronóstico es bueno. conversión de fibrinógeno a fibrina, lo que va a
llevar a que haya una activación de la plasmina.
• Y eso también en el dímero D producto de la
Cuando la noxa se perpetúa (como en el caso fibrinólisis haya un agotamiento de proteínas C, S
de sepsis) la CID es sostenida y el pronóstico
empeora. y antitrombina, justamente se produzcan los trombos
de fibrina y eso sobre todo relacionado con los
eventos trombóticos, también va a haber una
Ocasionalmente, las neoplasias y el feto muerto y
activación plaquetaria produciendo una
retenido producen una forma de CID de bajo grado o
crónica, caracterizada por poca trombosis/sangrado y con
trombocitopenia, esto está relacionado con los
escaso o nulo descenso de factores y/o plaquetas. eventos hemorrágicos.

CUADRO CLÍNICO

En esta tabla encontramos otra formas de clasificar las

causas según su forma clínica:
• Así por ejemplo en pacientes con CID AGUDA
probablemente la causa sea una infección, un
trauma tisular o calamidades obstétricas
• Mientras los pacientes con CID CRÓNICA: Causa
probablemente sea un cáncer, feto muerto y
retenido, o mieloproliferativos, y también algunas
hepatopatías, colagenopatías como LES, y
nefropatías
• Y en CID LOCALIZADA: probablemente la causa
hemangioma gigante, o un aneurisma aorta Respecto al cuadro clínico, vamos a encontrar diversas
abdominal formas de clasificar estas formas clínicas; por ejemplo,
aquí vamos a encontrar una forma localizada donde el
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear
laboratorio va a ser compensado o inaparente; quiere DIAGNÓSTICO
decir, que solo va a haber positividad de marcadores
moleculares, vamos a encontrar otra forma clínica: la
diseminada aguda o trombohemorrágica donde ya se
va a encontrar alteraciones de laboratorio, aquí podemos
encontrar las formas hemorrágicas, formas isquémicas,
las formas transitorias y las formas sostenidas y otra forma
clínica va a ser la diseminada crónica o subaguda, en
la cual, puede estar el laboratorio sobrecompensado o de
rebote con aumento de fibrinógeno y también, podemos
encontrar dentro de la diseminado crónica o subaguda, un
laboratorio compensado o descompensado.
CID AGUDA CID CRÓNICA

• Eventos isquémicos son precoces • Sangrado escaso y subagudo

Ya que los dos últimos fueron recientemente añadidos por
pero usualmente no visibles. (púrpura, equimosis en napa).
• Sangrado o púrpura (usualmente • Trombosis local y fugaz
3 ó mas sitios de sangrado no
relacionados: babeo por heridas o
(tromboflebitis migrans et saltans)
• Descompensaciones periódicas a
la JAAM. Tener en cuenta el cuadro.
sitios de punción, equimosis en la forma aguda clásica
napa, bullas hemorrágicas,
hematomas en TCS).
• Y/o evidencia de trombosis macro
o microvascular (cianosis,
isquemia acral, necrosis o
gangrena, púrpura fulminans)

Los criterios diagnósticos más aceptados son los de la

Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia para
el diagnóstico de CID aguda.
• Aquí va a tener en cuenta 4 criterios diagnósticos: uno
va a ser el recuento de plaquetas, otro el producto de
degradación de fibrina o Dímero D, el otro es el tiempo
de protrombina y el cuarto es el fibrinógeno.
• De acuerdo con el valor que se tenga, se va a dar un
puntaje de 0 a 3. Así, por ejemplo:
1. En lo que es el recuento de plaquetas, si tenemos un
EXÁMENES DE LABORATORIO valor mayor a 100 000 será un puntaje de 0, si es
menor de 100 000 será un puntaje de 1 y si es
menor de 50 000 será un puntaje de 2.
2. En segundo lugar, si el producto de degradación de
fibrina o Dímero D es normal se le d un puntaje de
0, si es menor de 5 veces el límite superior normal se
le da un puntaje de 2 y si es mayor o igual a 5 veces
el límite superior normal se le da un puntaje de 3.
3. En tercer lugar, el tiempo de protrombina es menor
a 3 segundos se le da un puntaje de 0, si es mayor
a 3 segundos se le da un puntaje de 1 y si es mayor
a 6 segundos se le da un puntaje de 2.
4. En cuarto lugar, si el fibrinógeno es mayor a 1
gramo por litro se le da un puntaje de 0 y si es
menor o igual a 1 gramo por litro se le da un puntaje
• PDFs: Productos de la degradación de la fibrina de 1.
• DD: dímero D
• TP: tiempo de protrombina Así luego de sumar un puntaje por cada uno de los 4
criterios, si obtenemos un puntaje mayor o igual a 5, esto
• APTT: tiempo de tromboplastina parcial activada
va a tener una sensibilidad de 93% y una especificidad
de 98% para el diagnóstico de CID.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL seguros de plaquetas para la anticoagulación y de
acuerdo al caso también se puede evaluar el uso de filtros
transitorios como en el caso de las tromboembolias
pulmonares o de las trombosis venosas profundas altas.

TRATAMIENTO

Este gráfico sobre todo nos va a ayudar a entender el

manejo de pacientes con una CID aguda establecida
sobre todo en el caso de los pacientes que presentan
sangrado, se va a presentar sangrado al inicio.
• Va a ser un control mecánico o una cirugía por el
sangrado, revertir la hipotermia y la acidosis.
• Y en el caso de que sea debido a una causa obstétrica
evacuar y contraer el útero, si luego de realizar estas
En este esquema podemos observar el tratamiento de la medidas la noxa ya cesó o está resuelta que sobre
CID aguda, por ejemplo si tenemos una situación clínica todo se va a tener en el caso de las causas obstétricas
proclive se debe calcular el índice ISTH, si el puntaje debemos tratar la secuela de consumo, podemos
obtenido es menor a 5 se debe repetir este índice a utilizar el soporte transfusional de plasma fresco
diario, pero si es mayor o igual a 5 se debe tratar la congelado, de plaquetas de crioprecipitado buscando
enfermedad de base y se debe tener en cuenta si el alcanzar y mantener valores hemostáticos como
paciente tiene sangrado y/o trombosis, si este paciente un TP o un TTPA menor a 1,5 del límite normal, las
no tiene sangrando ni tampoco trombosis entonces el plaquetas >50000.
monitoreo debe ser diario de laboratorio, se puede • Y en estos casos si el sangrado persiste, luego de
valorar una profilaxis con heparina y en si las alteraciones varias transfusiones de plasma fresco congelado o
de laboratorio no se tratan (excepto si los valores de riesgo haya riesgo de sobrecarga de volumen o hay
son inminentes). hipocoagulabilidad profunda o hay criterios de
sangrado exsanguinante podemos utilizar otro
Si tenemos a un paciente con sangrado y necesidad de tipo de terapéutica como el uso del factor VII
un procedimiento invasivo se tiene que usar ya lo que activador recombinante y por otro lado si al realizar las
es transfusiones de concentrados plaquetarios y el medidas la noxa no cesa o todavía no está resuelta
objetivo es mantener el recuento de plaquetas mayor como es en el caso de las sepsis, neoplasias y del
a 30 000 o 50 000, también transfusión de plasma fresco SIRS debemos tener un soporte hemostático y frenar
o congelado con el objetivo de tener un tiempo de la activación o restaurar los inhibidores, si en este
protombina menor a 3 seg o un INR menor o igual a caso persiste el sangrado a pesar de las medidas que
1.3, también transfusión de crioprecipitado con el objetivo ya se tomaron igual podemos pasar a la otra
de mantener el fibrinógeno mayor a 150 o mayor a 1.5 g/L, terapéutica como es el uso del factor VII activado
también podemos usar la vitamina K si se tiene la recombinante; y por otro lado, si el laboratorio no
sospecha de deficiencia, asimismo se pueden usar mejora y el alfa 2 antiplasmina es <30% también
antifibrinolíticos si hay una excesiva hiperfibrinólisis, en ese caso podemos utilizar los antifibrinolíticos.
también se podría usar el factor VII activado recombinante
si nos encontramos frente a un paciente con un sangrado
incontrolable y en el caso de que el paciente tenga una
trombosis, purpura fulminans o isquemia acral se tiene
que utilizar heparina terapéutica y también utilizar
hemocomponentes si es necesario mantener los valores
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En la CID crónico se debe de tratar la enfermedad de

base también podemos usas heparinas no fraccionadas o
de bajo peso molecular subcutáneo si tenemos un perfil
de consumos de valores de riesgo también podemos
usar con o sin heparina de bajo peso molecular en
pacientes con cáncer de próstata.

PRONÓSTICO - MORTALIDAD

Respecto a la mortalidad en la CID aguda:

• Esta va a ser < 5-10% en el caso de la CID
transitoria, en formas como hemorragia o
hiperfibrinólisis. Por ejemplo, no en el caso de
Abruptio Placentae, Leucemias Agudas, Cáncer de
próstata metastásico o aneurisma de Aorta.
• Mientras que por el otro lado la mortalidad en CID
Aguda va a ser mayor al 40% en pacientes con CID
sostenida o con formas isquémicas, esto por ejemplo
en pacientes con sepsis por gram - , o en paciente con
trauma, pacientes con CID + síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica
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S12 (T26)

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA LINFOMA E INFECCIONES

Los LINFOMAS son malignidades hematológicas que En relación a la etiología, mayormente no se identifica una
tienen su origen en los linfocitos anormales de los ganglios causa subyacente. Sin embargo, se conoce una serie de
linfáticos o tejido extraganglionar, divididos en dos grupos: factores de riesgo ambientales o genéticos que
predisponen a desarrollar linfoma:
 LINFOMA NO HODKING (90%)
 LINFOMA DE HODKING (10%) El factor más importante es una infección viral previa:

Si bien es cierto esta enfermedad se origina en los  Burkitt / T-NK: Virus de Epstein-Barr (agente
ganglios, puede afectar cualquier órgano y la causal de la mononucleosis) está asociado al
sintomatología nos puede orientar al lugar afectado. desarrollo de linfomas agresivos como Burkitt y el
Por ejemplo, un paciente que cursa con cefalea o parálisis linfoma de T-NK.
craneal nos orienta a un compromiso del SNC y así el  ATL: HTLV1 (Virus Linfotrópico T Humano) está
linfoma puede afectar a cualquier órgano del cuerpo que ligado a linfoma de células T del adulto, que es una
nos podamos imaginar. enfermedad endémica en ciertas regiones como
países del sur este asiático, Caribe y algunos países
El espectro de este grupo de enfermedades es bastante
de sur américa.
amplio, va desde cuadro de presentación lenta y
 LNH: HIV o Virus de Inmunodeficiencia Humana que
progresiva a otros que son mucho más agresivos pero
predispone al desarrolla de linfomas en general, de
potencialmente curables.
forma predominante los Linfomas No Hodgkin
FISIOPATOLOGÍA  Virus de Hepatitis C que está asociado a Zona
marginal
 No dejar de mencionar a otros a agentes infecciosos
como algunas bacterias, como la infección de
Helicobacter Pylori, que es bastante frecuente en
países como el nuestro y está asociado a un riesgo
incrementado de Linfoma MALT, que es el linfoma
asociado a mucosas del cual es potencialmente
curable.
SINTOMATOLOGÍA
El LINFOMA afecta el Sistema Linfático, que es un
sistema de conductos distribuidos a lo largo de todo el
cuerpo que transporta la LINFA:
 La LINFA es un líquido filtrado de la sangre que
contiene los linfocitos B y los linfocitos T
o Los linfocitos B son células de defensa que
producen anticuerpos para combatir las
infecciones.
o Los linfocitos T son los que se encargan de
destruir los virus y células tumorales y así mismo En relación a la clínica es característico en los linfomas, el
activan a los linfocitos B para cumplir su función. desarrollo de los SINTOMAS B, que incluyen:
 Los LINFOMAS pueden empezar en cualquier lugar  Fiebre que no está relacionada a una infección.
del cuerpo donde se encuentre tejido linfático
 Sudoración nocturna, profusa.
 En la gráfica se observa que no solo consiste en la red
 Pérdida de peso (más del 10% del peso normal en un
de vasos linfáticos si no también incluyen los ganglios,
lapso de 6 meses o menos), asociado usualmente a
el bazo, el timo y las amígdalas.
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la presencia de ganglios palpables a nivel de cuello, Con el transcurso de los años la clasificación de las
axila o ingle. enfermedades ha ido cambiando a la fecha. Hablamos de
un grupo de las de 60 patologías que tienen diferencias
Puede haber en algunos casos dolor óseo, dolor
particulares en cuanto a su presentación clínica, a su
abdominal, dolor a nivel de ganglios asociado a la ingesta
tratamiento, y pronostico.
de alcohol (efecto Antabus). En casos sobre todo de
linfoma de Hodgkin, puede encontrarse la presencia de Tal cual lo establece la OMS en su última revisión del
Prurito año 2016, se presenta una lista enorme de subtipos de
linfomas entre linfomas de células B y linfomas de
Esto es básico recordar que cuando tenemos la sospecha
células T, que son los 2 grandes grupos.
de un LINFOMA. Dentro de la clínica debemos tener en
cuenta la presencia de masas cervicales, axilares, LINFOMA NO HODGKIN
inguinales y los síntomas B Según la estirpe:
 LNH células B (85%)
DIAGNÓSTICO
 LNH células T y NK (15%)
 Para llegar al diagnóstico es importante realizar una
Historia clínica completa (Procedencia, Según grado/agresividad:
antecedentes familiares, tratamientos previos, tiempo  Indolentes o Bajo grado (células pequeñas)
de enfermedad, o ausencia de síntomas B).  Agresivos o Alto grado (células grandes)
 Examen físico (es importante buscando palpar estos
Ganglios, o palpando el abdomen para ver si Según lugar de afectación:
encontramos hígado o bazo grande a lo que  Nodal (80%)
denominamos visceromegalia, lesiones cutáneas,  Extranodal (20%)
porque no es raro que los linfomas se infiltren en la
piel).
 Analítica sanguínea (Hemograma, perfil hepático,
perfil renal, DHL, serología viral, calcio, ac. Úrico y
electrolitos).
 Biopsia de ganglio u órgano afectado (por exéresis)
 Para el plan de estudio también se solicitan imágenes
(TAC TAP, PET CT) dependiendo la disponibilidad
 Biopsia de hueso con IHQ y citogenética para
descartar infiltración a este nivel en caso el paciente
tenga síntomas digestivos
 Endoscopía
 En caso tenga síntomas neurológicos sería bueno el
estudio de LCR
CLASIFICACIÓN En este grafico se observa la frecuencia de
No es una enfermedad, es un grupo de más de 60 presentación de los distintos subtipos de LNH.
patologías con diferencias particulares en su presentación Encabeza la lista, el Linfoma difuso grandes de células
clínica, tratamiento y pronóstico B (30 %) y el linfoma folicular (25 %), ambos
corresponden al grupo de los linfomas de células B
LNH CÉLULAS B
Linfoma células B grandes (30%)
 Linfoma más común en un 30%.
 Es un linfoma de Alto grado, agresivos.
 Morfología: Células grandes (como su nombre lo
dice).
 La última clasificación de la OMS en el 2016:
Subtipos (OMS 2016):
o LDCGB células b activadas (ABC)
o LDCGB centro germinal (GCB)
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o Alto grado doble/tripe hit (DH/TH) típico del linfoma folicular. La expresión fuerte es típica de
o Alto grado no especificado (NOS) este linfoma
o Linfoma Burkitt (LB), es el más agresivo. Tiene
Linfoma del manto (5-10%)
tres formas de presentación: endémica,
 Se origina en la zona del manto del ganglio linfático
espontánea y la no asociada a
(como su nombre lo dice)
inmunosupresión:
 Forma Endémica: Es reconocida por Dennis  Es más común en adultos mayores
Burkitt, un científico que trabajó en Uganda y  Variantes agresivas: Clásica, blastoide. Excepto
lo describió de forma típica porque los niños forma indolente.
de esta región presentaban un tumor  Frecuente infiltración y compromiso en zonas
mandibular que iba muy relacionado a la extranodal (principalmente el tubo digestivo y la
infección del virus de Epstein-Barr, que al medula ósea).
hacer un extendido en la sangre de la médula o Compromiso Digestivo: Se puede ver casi en la
encontraba típicamente unas células que se totalidad de los pacientes aprox. el 92% de los
caracterizan por la presencia de múltiples casos con el hallazgo típico de una Poliposis
vesículas en su citoplasma. Linfomatosa en endoscopia, donde se ven
múltiples lesiones a nivel de la mucosa del colon.
La afectación es principalmente intestinal.
 Este linfoma es su mayoría es agresiva en su variante
clásica y blastoide.
 Existe una variante que es indolente y es todo lo
contrario, es decir no es agresiva pero es sumamente
rara
IMAGEN: Se observa un citoplasma lleno de estas  Sobreexpresión de ciclina D1 en el 95% resultado de
inclusiones vacuolares característico del Linfoma de la translocación (11,14).
Burkitt. En niños africanos, compromete huesos Entonces es importante tener en claro los marcadores de
faciales y es asociado a infección por Epstein-Barr. las alteraciones genéticas porque nos va a permitir
Linfoma folicular (25%) establecer un diagnóstico definitivo del subtipo de
 Es el segundo más frecuente Linfoma No Hodgkin
 Bajo grado, tipo indolente, ya que el paciente puede
ser asintomático por muchos años
 Morfología: Células pequeñas.
 Se origina en el centro germinal.
 Se caracteriza por una Sobreexpresión de bcl2
resultado de la t (14,18), una alteración genética

LNH CÉLULAS T
(menos frecuente y peor pronóstico con pobre
respuesta al tratamiento)
Linfoma T anaplásico
 Morfología: Células grandes.
 Se caracteriza por la expresión fuerte del CD30 en
el estudio de la biopsia. Todo los marcadores se
encuentran en la biopsia, es decir, nos va a informar
el anatomopatólogo, o lo vamos a encontrar en un
IMAGEN: Se observa un corte histológico de un ganglio estudio llamado Citometría de flujo.
linfático que se ha infiltrado por un Linfoma Folicular y  Pueden ser: ALK + o – (es importante para valorar el
que al hacer por Inmunohistoquímica por el marcador pronóstico, porque si es ALK positivo es de mejor
bcl-2, prácticamente todo es positivo para este marcador pronóstico.)
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 Mejor pronóstico: ALK+  Se caracterizan por la proliferación de linfocitos que
tienen ciertas características morfológicas
Dentro de este grupo tenemos otra nueva entidad, en
realidad no tan nueva porque fue reportado el primer caso Si se observa el grafico, se caracterizan porque tienen un
en el año 97, que es el linfoma de células grandes núcleo medio atrebolado o núcleo en flor que lo
anaplásico asociado a prótesis mamaria. El 1er caso en podemos ver al hacer un extendido de sangre periférica
el año 97 se dio en una mujer estadounidense de 41 años
que desarrolló linfoma en la cápsula que rodeaba el
implante mamario. Hasta la fecha se han reportado más
de 300 casos y ello llevó a la FDA a lanzar una alerta, sin
embargo, es de buen pronóstico con un tratamiento
potencialmente curable, es un tratamiento quirúrgico

Linfocitos atrebolados en un extendido de sangre

periférica.

 Este tipo de linfomas tiene 4 Variantes: 2 agresivas

como la aguda y linfomatosa, y 2 indolente que es la
Linfoma extranodal T/NK crónica y la Indolente propiamente dicha.
 Es una entidad endémica en Asia y en algunos países  Sobrevida en variantes agresivas: Es bastante corto,
de Sudamérica, en el mejor de los casos de 6-10 meses.
 Localización más frecuente: fosas nasales y senos Linfoma T Periférico No Especificado (NOS)
paranasales.  Es un diagnóstico de exclusión.
 Asociado, al igual que el linfoma de Burkitt, a la  Subtipo T más frecuente.
infección por el virus Epstein Barr.  Alta frecuencia de afectación extranodal (médula
 Altamente agresivo: Produce destrucción ósea. ósea). Suele producir tanto compromiso nodal como
 Es un linfoma muy agresivo, produce destrucción extranodal con afectación frecuente de la médula
ósea. ósea

IMAGEN: Se observa la generación de necrosis, una

lesión necrótica importante a nivel de las fosas nasales Podemos ver el aumento del tamaño de los ganglios a
típica de linfoma de células TNK. nivel cervical que es bastante frecuente en este tipo de
Linfoma/leucemia células T adulto (ATL) linfoma, compromiso ganglionar múltiple frecuente en
LTP NOS y también extraganglionar.
 Subtipo T de peor pronóstico.
 Morfología: Linfocitos atrebolados. LINFOMA HODGKIN
 Asociado a la infección por HTLV1 o Virus Linfotrópico  Se denomina “Hodgkin” porque fue descrito por el
T Humano. A diferencia del VIH, tiene cierta patólogo británico Tomas Hodgkin en el año 1832
distribución epidemiológica siendo endémico en  Se define por la presencia de unas células grandes
países como Japón, algunos de África y Sudamérica multinucleadas, suele llamarse Reed-Sternberg, en
el estudio de biopsia del tejido afectado.
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 Distribución bimodal, es decir tiene 2 picos de Según este sistema tenemos cuatro estadios
incidencia: Gente Joven alrededor de los 30 años y establecidos por números romanos del 1 al 4. Si el
Gente Adulta alrededor de 50 años. paciente se encuentra en:
 Tiene formas agresivas e indolentes.  ESTADIO I: Hay un compromiso ganglionar único.
 Según clasificación morfológica OMS: Se divide en En la imagen, se observa el compromiso ganglionar
variante Clásica e Indolente: solo cervical izquierdo.
o Clásico (95%) → Agresiva. Se subdividen en 4  ESTADIO II: Hay compromiso de 2 o más regiones
tipos: ganglionares, pero que se encuentran a nivel
 Esclerosis nodular (15-35 años), se supradiafragmático. En la imagen, se observa el
presenta con más frecuencia en gente compromiso cervical derecho y mediastinal.
jóvenes y en mujeres;  ESTADIO III: Hay compromiso de 2 o más regiones
 Celularidad mixta (>50 años), se presenta ganglionares, pero tanto a nivel supradiafragmático
con más frecuencia en adultos mayores como infradiafragmático. En la imagen, se observa a
 Depleción linfocítica nivel cervical izquierdo, a nivel axilar, a nivel
 Rico en linfocitos abdominal y a nivel inguinal.
o Predominio linfocítico nodular (5%) →  ESTADIO IV: Hay compromiso extranodal, o sea
Indolente aparte del compromiso ganglionar, tenemos
compromiso en otros órganos. En la imagen, se
observa un compromiso en el hueso, en el esqueleto
axial, en los alerones del sacro.
Entonces, en líneas generales de esta forma nosotros
estadificamos a un paciente con linfoma.
NOTA: Si el paciente tiene “síntomas B”, es decir,
 Usualmente estos pacientes que tiene linfoma de pérdida de peso, fiebre, sudoración profusa, se agrega al
Hodgkin presentan cambios crecidos que en su número del estadio que está en números romanos.
mayoría suele afectar el cuello
 En la imagen, hay un incremento de los ganglios a La letra B si es que hay “síntomas B”, si es que “no hay
nivel cervical derecho. En la imagen podemos síntomas B” se agrega la letra A
observar el Compromiso cervical en paciente con TRATAMIENTO
LH El tratamiento es individualizado y determinado por
 También tener compromiso de otros campos parámetros como:
ganglionares como Masa mediastinal en paciente
con LHC esclerosis nodular, también por ejemplo  Edad/comorbilidades, si el paciente tiene alguna
puede ser a nivel abdominal que es más subjetivos de alteración hepática de fondo o si tiene algún
la variante de celularidad mixta compromiso renal de fondo
 Status performance, importante para valorar el
ESTADIFICACIÓN estado funcional del paciente
Cuando uno diagnostica LINFOMA, debe estadificarse,  Tipo histológico, Si es un LNH o un LH, el subtipo
para ello usamos el sistema de Ann Arbor, que se usa histológico, celular; si es un linfoma de células B, por
tanto para no Hodgkin como para Hodgkin: ejemplo, folicular o es un difuso o es un TNK
 Estadio, a partir del sistema de Ann Arbor
 Grado de agresividad
 Localización, si es compromiso nodal o extranodal
 Preferencias del paciente, si acepta o no recibir
tratamiento
Entre otras opciones tenemos: Quimioterapia,
radioterapia, inmunoterapia, terapia biológica, ensayos
clínicos.
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LINFOMAS EN ESTADIO TEMPRANO  Quimio-inmunoterapia y radioterapia (Linfoma
El linfoma en estadio temprano, es decir, un estadio 1 Hodking)
o 2, se realiza lo siguiente:  Quimioterapia y antiviral (ATL, linfoma de células T
adulto que está asociado por el virus HTLV-1)
 En algunos casos pues no requiere tratamiento y solo
es Observación como pasa en algunos casos con Recaídos/refractarios: Pacientes que no responden a la
Linfoma Folicular terapia habitual o pacientes recaídos que respondían
 Quimio-inmunoterapia como es el caso de Linfoma inicialmente o que luego perdieron la respuesta se
difuso de células grandes B (LDCGB). Inmunoterapia recomienda que el tratamiento sea más intensivo y puede
se refiere principalmente al uso de anticuerpos consistir en:
monoclonales. El Linfoma difuso de células  Quimio-inmunoterapia
grandes B afecta a los linfocitos B y se característica  Trasplante autólogo/alogénico
por expresar en su superficie un marcador que se o Trasplante autólogo: donante es el propio
denomina CD20. Este marcador es potencialmente paciente
reconocido y destruido por este anticuerpo o Trasplante alogénico: donante es otra
monoclonal que se denomina RITUXIMAB, entonces  Ensayo clínico, en caso haya disponibilidad en el
cuando hablamos de RITUXIMAB, cuando hablamos país persona
de usar esta medicina pues hablamos de usar
inmunoterapia. BIOLOGÍA MOLECULAR Y GENÉTICA
 Radioterapia local como en el caso del Linfoma Los linfomas tienen una asociación importante con
primario gástrico marcadores genéticos específicos lo que ha permitido su
definición y clasificación:
 Quimio-inmunoterapia y radioterapia (Linfoma
Hodking) Se recalca la importancia de estos 4 tipos de linfomas (por
 Cirugía (Linfoma marginal esplénico) ser las más representativas) con sus respectivas
 En caso de Linfoma MALT está asociado a esta translocaciones:
bacteria que es el Helycobacter Pylori. El tratamiento
LINFOMA TRANSLOCACIONES
es habitualmente con Antibioticoterapia
Linfoma de Burkit T(8,14)
Linfoma folicular T(14,18)
Linfoma del manto T(11,14)
Linfoma anaplásico T(2,5)
Aquellas patologías de deben a ciertas técnicas
citogenéticas como las de arriba: Citogenética
convencional, FISH y PCR

La detección de estas traslocaciones se puede realizar

mediante técnicas citogenéticas, citomoleculares (FISH) y
moleculares (Southern-blot y reacción en cadena de la
polimerasa PCR).
Rituximab: Anticuerpo monoclonal contra el CD20.
CITOMETRÍA DE FLUJO
LINFOMAS EN ESTADIO AVANZADO Metodología diagnóstica que permite establecer el linaje y
En casos de linfoma en estadio avanzado (estadio 3 y el estadio madurativo celular.
4 de Ann Arbor), en algunos casos:
 Se usan marcadores que se van a expresar en la
 Observación (Linfoma Folicular) superficie o en el interior de los linfocitos
 Quimioterapia (Linfomas T). Todos los linfomas T  Nos permite identificar la estirpe del linfoma
deben recibir tratamiento  Estos marcadores se llaman “CD” que corresponde
 Quimio-inmunoterapia (linfoma difuso de células a clase de diferenciación
grandes (LDCGB))  Se le asocia a estos “CD” un número, por ejemplo
cuando hablamos de linfocitos B
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Entonces tenemos un resumen de los marcadores más negativo para CD10 y BCL, es un linfoma de células de
representativos de la línea linfoide, lo que nos permite manto.
saber si nuestro linfoma es de células B, T o de células
Es un estudio complejo que puede ser de difícil
NK:
comprensión, pero sirve mucho para el diagnóstico, se
LINAJE B (85%) LINAJE T LINAJE NK recomienda que siempre vaya con biopsia
CD19 CD1 CD56
PRONÓSTICO
CD20 CD2 CD16
 Sobrevida a 5 años depende de factores asociados al
CD22 CD3 paciente o a la enfermedad, por ejemplo, la edad
CD10 CD4 (influye mucho), el estado funcional, el tipo de linfoma,
CD79a CD5 el estadio de la enfermedad, entre otros.
IgM CD7  Linfomas indolentes pueden vivir muchos años si se
CD8 diagnostican en estadios tempranos (Estadio I-II) pero
Ello se logra mediante el marcado con anticuerpos de se diagnostican en estadios avanzados (III-IV). Alta
identificación genérica (Marcadores pan B, pan T y NK) y frecuencia de recaída o transformación en linfomas
también marcadores asociados a determinadas etapas agresivos (llamado fenómeno Richter).
madurativas como lo son TdT para los precursores (B y  Linfomas agresivos, si la enfermedad es muy florida
T), CD5 para las células Naive o maduras de línea B, pueden causar la muerte más rápido, pero si se trata
CD10 y bcl6 para identificar células centro germinales del a tiempo pueden ser potencialmente curables.
ganglio linfático y CD38 y CD138 como identificadores de
estadios postgerminales.
Marcadores de estadíos madurativos:
 TdT
 CD5
 CD10
 BCL6
 CD38
 CD138
Es una técnica compleja y es un poco engorrosa, pero con
la práctica se hace muy útil para poder llegar a un
diagnóstico de linfoma. A la fecha nosotros usamos un SCORE PRONÓSTICO
para LINFOMAS en general que se denomina IPI
 El Índice de Pronóstico Internacional (IPI), se utiliza
a los factores como:
o La edad > 60 años
o El nivel de lactato deshidrogenasa o DHL
elevado
o El status perfomance con un ECOG de 2 o más
o El estadio ann arbor avanzado (III o IV)
o La presencia de más de un sitio extranodal
comprometido.
 A cada uno de estos parámetros se les da un punto y
esto nos va a permitir agrupar a los pacientes en
Con la Citometría de flujo se lleva al tipo que tenemos riesgos: Riesgo Bajo, Riesgo Intermedio y Riesgo
definitivo CD20 positivo y células pequeñas Alto.
 Un puntaje bajo predice un mejor resultado y un
Tenemos muchos tipos de linfoma, más de 60 tipos de puntaje alto nos habla de un mejor pronóstico o
linfoma, pero la sintomatología ayuda mucho. En la parte sobrevida.
inferior encontramos CD5 y ciclina CD1. Si es positivo y
MEDICINA II Degras Pa’ no biquear

A modo de recordar tenemos 3 puntos más importantes

del LINFOMA:
 Proliferación maligna de linfocitos (células defensivas
del sistema inmunitario), origina en los ganglios
linfáticos
 El origen de los linfomas no se conoce exactamente
aunque se han asociado a determinados virus, como
el de Epstein-Barr, o bacterias
 El síntoma más común es la presencia de un bulto,
que no suele ser doloroso, en cuello, axila o ingles

IMAGEN: Se observa un comunicado de seguridad del

IETSI
 El IETSI es el Instituto de Evaluación de
Tecnologías de Salud e Investigación que fue
publicado en el año 2019
 Acerca de los implantes mamarios y el riesgo de ser
linfoma anaplásico de células grandes, hacer hincapié
de que no se trata de un cáncer de mama sino de
un trastorno linfoproliferativo que está relacionado
con la cápsula peri protésica.
 Por lo tanto, se recomienda que este dato sea incluido
en la información que se le da a un paciente cuando
este va a recibir un implante mamario sobre los
riesgos que implica este procedimiento