Meningitis
Meningitis tuberculosa.
Es la manifestación de una diseminación casi siempre precoz y se encuentra en
condiciones semejantes a las de la tuberculosis miliar, de la que muchas veces forma
parte. Aunque desde el uso masivo del BCG es de rara ocurrencia, hay que tenerla en
cuenta porque tiene una alta mortalidad y suele dejar secuelas. La tuberculosis
meníngea (TBM) es la manifestación extra pulmonar más grave de la infección por
Mycobacterium tuberculosis y constituye un problema de salud pública en los países en
desarrollo dada su alta morbimortalidad, a pesar de los tratamientos actuales y la
disponibilidad de los mismos.
Epidemiologia:
La tuberculosis constituye un problema global de salud pública con mayor impacto en
los países menos industrializados; de manera especial, la meningitis tuberculosa (MTB)
constituye entre 7% y 12% de todas las formas de tuberculosis, y a pesar de la
disponibilidad de fármacos efectivos se asocia a una tasa de mortalidad hasta del 30% y
secuelas neurológicas en el 20% al 25% de los sobrevivientes. Entre 1% y 2% de los
niños con tuberculosis (TB) extrapulmonar no tratada desarrollan meningitis. Esta
entidad representa el 20- 40% de todos los tipos de TB en los niños, comparada con 2.9
- 5.9% en adultos.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo que favorecen dicha progresión incluyen: edad temprana,
desnutrición, infección por sarampión o infección por VIH (5), inmunosupresión y
enfermedades crónicas (6). Los niños menores de 5 años tienen mayor riesgo de
presentar compromiso meníngeo debido a la inmadurez de su inmunidad celular (7).
Patogénesis
En la mayoría de los casos de TB en niños existe un adulto bacilífero que contagia al
menor. La transmisión ocurre por inhalación de aerosoles producidas por un adulto con
enfermedad pulmonar o laríngea. Los niños menores de 10 años con TB pulmonar
raramente transmiten la infección porque sus lesiones pulmonares son muy pequeñas,
no presentan tos productiva y son poco bacilíferos. El Mycobacterium
Tuberculosis (MT) es un bacilo grampositivo que tiñe poco, es resistente a la
decoloración por alcohol ácido, no móvil, no formador de esporas, de reproducción
lenta, y en la mayoría de los casos compromete inicialmente el pulmón. En los niños,
suele presentarse luego de una primo-infección, de 2-6 meses después. Los bacilos
alcanzan el sistema nervioso central por diseminación hematógena, forman granulomas
y posteriormente se fusionan para conformar los focos caseosos de Rich, los cuales
pueden sufrir una ruptura en el espacio subarancoideo y desencadenar una meningitis.
Signos y síntomas
Clásicamente se describen tres períodos clínicos: fase prodrómica (Fase 1) caracterizada
por síntomas inespecíficos, que refleja la inflamación meníngea. Una Fase 2, más
florida: donde aparecen elementos de hipertensión endocraneana (HTE) e injuria
cerebral; además, aparecen datos de focalización: alteración de pares craneales III, VI y
VII, hemiparesia, paraparesia y convulsiones. En la tercera fase (Fase 3) el nivel de
conciencia se altera en forma progresiva, desde somnolencia, confusión y estupor hasta
coma; opistótonos, posición de descerebración o decorticación y muerte.
Diagnostico
Examen directo y citoquímico del líquido cefalorraquídeo
Algunos hallazgos característicos del LCR sirven para diferenciar la MTB de otras
meningitis (19). La presión de apertura está elevada hasta en el 50% de los casos. El
aspecto es xantocrómico debido al aumento de proteínas (usualmente de 100 a 200
mg/dL, pero puede llegar hasta 1 a 2 gr/dL). Comúnmente hay pleocitosis con menos de
500 células por milímetro cúbico, aunque el conteo puede ser desde normal hasta
exceder las 4.000 células. Característicamente hay predominio de linfocitos, no
obstante, esto varía dependiendo del tiempo de evolución. Adicionalmente hay
hipoglucorraquia (glucosa < 50% del valor de glucosa plasmática).
Cultivo de LCR
El diagnóstico se confirma por la demostración de bacilos tuberculosos por cultivo del
LCR o por el aislamiento de BAAR en frotis de LCR mediante tinción de Ziehl-
Neelsen.
Es el "estándar de oro"; en el diagnóstico de MTB; sin embargo, sus resultados toman
mucho tiempo. La sensibilidad varía entre el 25% y el 75% y depende del volumen de
LCR analizado y la carga bacteriana. La sensibilidad es similar a la coloración de ZN,
además la capacidad de aislar MT cae dramáticamente una vez se ha iniciado el
tratamiento antituberculoso. Solo del 5% al 10% de pacientes con cultivos positivos
permanecerán así a las setenta y dos horas después de iniciarlo; por otro lado, los
bacilos muertos (visibles con ZN) permanecen en el LCR durante varios días. La
probabilidad de aislar el bacilo aumenta cuando el volumen de LCR es mayor de 5 ml,
la calidad de la muestra es buena y la búsqueda se hace cuidadosamente en el
laboratorio por personal entrenado.
Tradicionalmente se han utilizado medios sólidos para el cultivo de MT. El más usado
es el de Lowenstein-Jensen (LJ), con una sensibilidad entre 45% y 90%
denosín deaminasa (ADA)
Es una enzima producida por linfocitos CD4 positivos y monocitos, y es un marcador de
respuesta inmune mediada por células; su actividad está aumentada en MTB (26). Se
utiliza desde 1980, pero no se ha definido un punto de corte que se considere
diagnóstico (35). La sensibilidad del ADA varía del 44% al 100%, dependiendo del
valor asignado. Se evaluó la medición simultánea de ADA en LCR y plasma en niños
con MTB comparados con pacientes con meningitis aséptica o meningitis bacteriana, o
sin meningitis; se hallaron valores promedio significativamente más altos en los
pacientes con MTB (0,24 UI/L y 12,61 U/L) y meningitis bacteriana (0,59 UI/L y 15,43
UI/L), que en los pacientes con meningitis aséptica y sin meningitis (0,06 UI/L y menos
de 2 UI/L). Esta prueba puede ser útil para diferenciar MTB de meningitis aséptica, pero
no ofrece mayores ventajas sobre los criterios tradicionales de estudio citoquímico del
LCR.
Otros estudios incluyen anticuerpo anti- PPD y PCR. Se ha usado ampliamente la PCR
en el diagnóstico de neurotuberculosis, tanto en LCR como en especímenes de biopsia;
el resultado ha sido positivo en 50-70% de los casos; en comparación, la tasa de
aislamiento del Mycobacterium en cultivos ha fluctuado entre 5-20%.
A pesar de que no hay características específicas en las neuroimágenes de MTB, la
tomografía computarizada (TC) y la imagen por resonancia magnética (IRM) pueden
ser útiles en el diagnóstico temprano (26). Se han descrito cuatro hallazgos en MTB:
realce meníngeo basal, hidrocefalia, infartos y tuberculomas intracraneanos.
Realce meníngeo. Con el contraste se observa realce en las cisternas subaracnoideas
basales y ocasionalmente en las convexidades cerebrales, fisuras silvianas y el tentorio
(55).
Hidrocefalia. Es la complicación más frecuente, más prominente en niños, por bloqueo
de las cisternas basales y ocasionalmente secundaria a lesión parenquimatosa focal o por
atrapamiento de los ventrículos por ependimitis granulomatosa (54). Otra teoría es que
ocurra alteración en la hemodinámica, en la que el proceso inflamatorio restrinja la
pulsatilidad de las arterias (56).
Infartos. Ocurren por trombosis y oclusión debida a extensión del proceso inflamatorio
a la pared arterial, principalmente en los ganglios basales y en la cápsula interna (54).
La secuencia Flair puede ayudar a distinguir infartos antiguos con apariencia quística de
tuberculomas con área de encefalitis en los bordes (55).
Tuberculomas. Corresponden a granulomas, más comunes en pacientes con VIH y con
TB pulmonar miliar. Pueden verse en encéfalo, principalmente en lóbulo parietal y
frontal, medula espinal, espacio subaracnoideo, subdural o epidural, y pueden ser únicos
o múltiples. En niños predominan en el área infratentorial y en adultos en la
supratentorial.
Tratamiento
El tratamiento se basa en tres pilares: administración de fármacos antituberculosos,
modulación de los efectos destructivos de la respuesta inmune, y control de la PIC.
Actualmente con el fin de abordar el problema de la resistencia, se prefieren cuatro
drogas (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) para los primeros 2 meses de
tratamiento, continuando 7 a 10 meses más con rifampicina e isoniazidaDados los
mecanismos inflamatorios subyacentes a la MT se sugiere el empleo
de corticoesteroides. Los glucocorticoides reducen significativamente el riesgo de
muerte y las secuelas neurológicas con mínimos efectos adversos, por lo que debe
añadirse a la terapia antituberculosa en todos los niños(9). Las OMS recomienda
administrar dexametasona durante cuatro semanas.
el tratamiento se hace por cuatro semanas a una dosis de 0,4 mg/kg la primera semana;
0,3 mg/kg la segunda; 0,2 mg/kg la tercera y 0,1 mg/kg la cuarta; luego se hace
suspensión progresiva en las cuatro semanas siguientes.
La dificultad del diagnóstico temprano y el alto riesgo de muerte y secuelas, resaltan la
importancia de la prevención de esta enfermedad, específicamente la vacunación. Existe
evidencia de que la vacuna BCG es una de las mejores medidas preventivas para las
formas graves de TBC, incluyendo la MT en niños. Si bien el paciente presentaba la
vacuna BCG esta prevención no es absoluta(30). En un estudio observacional realizado
por Kelekçi S y colaboradores se muestra que la vacuna BCG protege de la muerte
encontrándose que la tasa de mortalidad en el grupo de vacunados con BCG fue cero.
Un diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son esenciales para un mejor
pronóstico. El diagnóstico representa un desafío, por lo que se debe tener un alto índice
de sospecha, y se establece en la mayoría de los casos por la presencia de síntomas y
signos neurológicos en un niño con el antecedente de contacto epidemiológico. Las
complicaciones más frecuentes son la hidrocefalia y el infarto ganglio basal que se
asocian con peor pronóstico. Ambos merecen un tratamiento enérgico y aportan claves
diagnósticas en los casos dudosos. Se debe iniciar el tratamiento empírico temprano de
los casos sospechosos, sin esperar a la prueba confirmatoria, que a su vez presenta sus
limitaciones.
Meningitis por parasitos
La meningitis eosinofílica se define como la presencia de >10 eosinófilos/ mm3 en el
LCR o el hallazgo de que al menos el 10% de los leucocitos en el LCR son eosinófilos.
La causa más frecuente de pleocitosis eosinofílica en todo el mundo es la infección por
parásitos helmínticos
ETIOLOGÍA
Aunque cualquier helminto que emigre a los tejidos puede causar una meningitis
eosinofílica, la causa más frecuente en todo el mundo es la infección humana por el
nematodo de la rata Angiostrongylus. La segunda helmintiasis que puede provocar una
meningitis eosinofílica es la cisticercosis, producida por la Taenia solium. Afecta al
SNC en el 60-90% de los casos y produce meningoencefalitis en un 5% de los mismos.
Aunque poco frecuente, también se ha descrito la presencia de eosinofilia en LCR de
neonatos asociada a toxoplasmosis congénita. y a sepsis precoz por S. agalactiae
EPIDEMIOLOGÍA
A. cantonensis se encuentra en el Sudeste asiático, el sur del Pacífico, Japón, Taiwán,
Egipto, Costa de Marfil y Cuba. La infección se adquiere al ingerir caracoles, babosas,
quisquillas o cangrejos de agua dulce crudos o poco cocinados que contienen larvas
infecciosas en su tercera etapa de crecimiento. Las infecciones por Gnathostoma se
encuentran en Japón, China, India, Bangladesh y el Sudeste asiático. La gnatostomiasis
se adquiere al ingerir pescado, ranas o pájaros crudos o poco cocinados, así como carne
de serpiente. B. procyonis (nematodo del mapache) es endémico en Estados Unidos y
los niños lo pueden adquirir cuando juegan al aire libre cerca de lugares de deposición
habitual de heces de estos animales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cuando la meningitis eosinofílica es consecuencia de una infestación helmíntica, los
pacientes enferman de forma característica entre 1 y 3 semanas tras la exposición, dado
que esto refleja el tiempo de tránsito de los parásitos para migrar desde el aparato
gastrointestinal hasta el SNC. Los hallazgos concomitantes frecuentes incluyen fiebre,
vómitos, dolor abdominal, erupciones cutáneas progresivas, pleuritis o eosinofilia
periférica. Los síntomas neurológicos pueden ser cefalea, meningismo, ataxia, parálisis
de nervios craneales y parestesias. La paraparesia o la incontinencia pueden ser
causadas por radiculitis o mielitis.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de presunción de meningitis eosinofílica inducida por helmintos se basa
en la mayoría de los casos en los antecedentes de un viaje con exposición en presencia
de los hallazgos clínicos y de laboratorio típicos. La visualización directa de los
helmintos en el LCR es difícil porque generalmente la carga de organismos es baja. Los
análisis serológicos para las infecciones por helmintos también tienen una utilidad
limitada ya que no están fácilmente disponibles a nivel comercial y por la presencia de
una reactividad cruzada considerable entre las distintas especies de helmintos. El
diagnóstico directo de la enfermedad se efectúa mediante el hallazgo de larvas en el
LCR, algo que es infrecuente. Por eso lo recomendado es hacer un diagnóstico
presuntivo, el que se apoya en la epidemiología y el cuadro clínico, con énfasis en la
presencia de eosinofilia en sangre y LCR y en la evolución de la enfermedad. (2)
En la meningitis eosinofílica el Líquido Cefalorraquídeo (LCR) es anormal (presión,
proteínas, y leucocitos elevados con eosinofilia).
TRATAMIENTO El tratamiento es de soporte porque la infección es autolimitada y
los fármacos antihelmínticos no parecen influir en el pronóstico de la infección. Deben
administrarse analgésicos para la cefalea y la radiculitis, y, si aparece una hidrocefalia,
se tratará mediante extracciones o una derivación del LCR. Los corticoides pueden
disminuir la duración de las cefaleas en adultos con meningitis eosinofílica. El
tratamiento de B. procyonis debería iniciarse empíricamente con albendazol y
corticoides.
PRONÓSTICO De forma global, el 70% de los pacientes mejora significativamente
dentro de las 4 semanas después del inicio de los síntomas. La tasa de mortalidad
asociada a la meningitis eosinofílica es menor del 5%; la infección por nematodos del
mapache no tratada puede ser letal o asociarse a secuelas graves.
Por tanto, la meningitis eosinofílica es muy rara en niños y que siempre debe
descartarse una etiología parasitaria y en segundo lugar un proceso infeccioso a nivel
del SNC producido por otros agentes infecciosos no parasitarios. Si se descartan estas
etiologías se debe pensar en otras menos frecuentes ya mencionadas. En el recién nacido
debemos estudiar la posibilidad de una infección congénita por Toxoplasma gondii o
bien una infección por S. agalactiae. En general, es una patología que presenta un buen
pronóstico siendo relativamente mejor en adultos que en los niños.
