DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
Registro dietético nutricional para pacientes con enfermedad renal nd-09b
Fecha: / / ______ Unidad Consulta Externa ( )
DD MM AAAA Hospitalización ( ) No. Cama
I.-DATOS GENERALES
Nombre del paciente: No. Seg. Social.
Médico Tratante: Diagnostico Servicio de envío: No. telefónico
Edad: Sexo: Escolaridad: Ocupación:
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO: Sin TSFR ( ) Estadio: Con TSFR ( ) hemodiálisis ( ) D. Peritoneal
( )
No. Sesiones por semana: DPI ( ) DPCA ( ) DPA ( ) No. de cambios al día _____
Hemodiálisis Días L M M J V S D Diálisis Tipo de Sol de 1.5 %/ 2.5 %/ 4.5 %/
Perit Diálisis No. bolsas
FACTORES SOCIECONOMICOS (SERVICIOS EN EL DOMICILIO)
AGUA Potable ( ) Drenaje ( )
No. de Familia ( ) Adultos menores lugar que ocupa entre los hermanos
II DATOS NUTRICIONALES
Patológicos Nutricionales Hereditarios No patológicos Alergias
Diabetes Cirrosis Cardiopatías Anemia Diabetes Alcoholismo Medicamento
Hipertensión Cáncer Gastritis Bajo peso Hipertensión Tabaquismo
Neuropatías Colitis Tuberculosis Obesidad Cáncer Drogas
Pree-eclampsia Hipotiroidismo Desnutrición
Enf.Resp Enf. Hepáticas Sobrepeso
Has recibido orientación nutricional con anterioridad SI ( ) No ( ) donde: Cuando:
Alimentos que no consume por alergia, intolerancia o aversión:
Durante las últimas ___________ semanas su ingesta de alimentos ha sido:
Incrementada ( ) Normal ( ) Disminuida ( ) Mínima ( )
USO DE SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS SI ( ) no ( ) Especifique _________________________________
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Y FISICOS Vomito ( ) Diarrea ( ) Estreñimiento ( ) Reflujo ( )
Problemas de masticación ( ) Hiporexia ( ) Salud dental ( ) Bucal ( ) Otros ( )
Alimentos que no consume por alergia, intolerancia o aversión:
QUIRURGICOS: Pancreatitis Fistulas Colecistectomías Ileostomías Peritonitis Otros.
Medicamento Interacción Fármaco Nutrimento
III.- RECIRDATORIO 24 HORAS: No. de raciones
CER Y TURB Beb. Agua
CARNES LECHE LEGUMIN GRASA Azúcar Alco ml
R B Entera Descrem c/G S/g OSAS C/Prot S/Prot c/GR s/GR h
VERDURAS FRUTAS
Nutrimento % Kcals Gr Nut Na mg K mg Pmg Agua ml
Hid. De Carb Gr de Prot Kgpeso/día________
Proteínas
Lípidos
Totales
2660-009-080
Valor inicial interpretación Monitoreo interpretación Monitoreo interpretación
IV.- PERFIL ANTROPOMETRICO
Peso actual / Peso seco Kg
Estatura m
Peso ideal Kg
Peso habitual Kg
Peso Ajustado Kg
% Cambio de pé rdida de peso
% Peso ideal
% Peso Habitual
Índice de masa corporal Kg/m2
Pliegue cutá neo Bicipital mm
Pliegue cutá neo Tricipital mm
C. Med Brazo/C. Mus Brazo
Dé ficit Grasa/Dé ficit MMusc
Complexió n Circunfer. Carpo cm. Complexió n
Valor Inicial Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monitoreo
V.- PERFIL BIOQUIMICO Valor Normal
Hemoglobina 13.80 – 16.7
Hematocrito 40.5 – 52.0
Leucocitos/linfocitos 5.30 – 24.4 -
9.70 42.8
Linfocitos absolutos 1.30 - 4.10
Glucosa 70.00 – 105.00
Urea 2.3 – 46.7
Á cido ú rico 2.60 – 6.00
Proteínas totales 6.40 – 8.30
Creatinina 0.57 – 1.11
Albú mina sé rica 3.50 – 5.20
Colesterol 0 – 199
Triglicé ridos 50.00 – 150.00
Sodio 136.00 – 145.00
Potasio 3.50 – 5.10
Calcio 8.4 – 10.2
Fósforo 2.30 – 4.70
Índice de Riesgo Nutricional
Depuración de creatinina
Albúmina urinaria
Volumen urinario
F.G. (calculado)
VI.- DIAGNOSTICO NUTRICIO
VII.- PLAN DE MANEJO NUTRICIO:
ESQUEMA DIETETICO:__________________________Kcals %H. de Carb._________ % Prot:__________ % Lípidos__________
INDICACIONES:
VIII.- GRUPO Y/O CONSULTA CON ESPEC. QUE SE RECOMIENDA ASISTIR:
IX.- ALTA:
Elaboró (Nombre,Matrícula,Firma):__________________________________________________________________________
2660-009-080
Nota: inclúyase al expediente clínico
