ANEXO 03
FORMATO DE DECLARACION JURADA
(Base Legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo Nº 083-200-PCM)
Yo: LIÑAN CASTAÑEDA Carlos Raymundo, Comandante PNP, identificado con DNI Nº 44547046,
domiciliado en Mz P1 Lote 15 Calle 29 Urbanización San Antonio de Carapongo Lurigancho –
Chosica, Teléfono fijo Nº………………………celular Nº………………………...correo
electrónico………………………………………………………………………declaro lo siguiente:
1. Estoy enterado/a y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con
factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias
emitidas por la Autoridad Sanitaria.
2. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud, validado por el/la médico
responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores/as o quien haga sus veces en el
centro de labores de la empresa o entidad, al que deja expresa constancia que me
encuentro APTO para la prestación de labores presencial a favor de la empresa/entidad.
3. Asimismo, el empleador y/o el/la médico responsable de la vigilancia de la salud de los/as
trabajadores/as o quien haga sus veces me ha informado que la realización de labores
presencial que me asignen no incrementa mi exposición a riesgo.
4. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores.
5. Se me ha informado sobre la identificación del peligro, la valoración del riesgo y la
aplicación de jerarquía de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio
por COVID-19.
6. Se me ha informado y remitido información sobre las medidas preventivas que se han
tomado en el centro de trabajo y en mi puesto.
7. Se me ha informado de los signos y síntomas característicos del COVID-19 del Documento
Técnico “Lineamientos para vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores
con riesgo de exposición a COVID 19” contenido en la Resolución Ministerial Nº 239-2020-
MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento.
8. Se me ha informado que cumple la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y
modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la
vigilancia, prevención y control del COVID 19, según la Resolución Ministerial Nº 239-2020-
MINSA y modificatorias; y las demás normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional
Sanitaria.
9. Se me ha informado que garantiza la entrega, capacitación sobre su uso adecuado, ,
conservación y eliminación de los equipos de protección personal requeridos para mi
cargo/puesto de trabajo.
Firmado en la ciudad de …………… el día ……… del mes de ……………. del año 20……
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Carlos Raymundo LIÑAN CASTAÑEDA
DNI Nº 44547046
El/la Representante legal de la entidad y el/la medico responsable de la vigilancia de la salud o
quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa firman la presente declaración
jurada en señal de conformidad y veracidad de la información declarada por el/la
trabajador/a.
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Nombre completo y firma del representante legal
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Nombre completo, firma y sello del Medico Responsable
o quién haga sus veces que autoriza.
SOLICITA: Reincorporación a sus funciones policiales
en su Unidad de Origen, al encontrarse en
AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO
por COVID
19.--------------------------------------------
SEÑOR GENERAL PNP DIRECTOR DE INVESTIGACIONES - IGPNP.
SG.
Yo, Carlos Raymundo LIÑAN CASTAÑEDA, Comandante PNP,
identificado con CIP.Nº 00220613 y DNI. Nº 44547646, prestando servicios en la
IGPNP-Dirección de Investigaciones - ID-HUARAZ; ante Ud., con el debido
respeto me presento y expongo:
Que, encontrándome actualmente en la situación de AISLAMIENTO
SOCIAL POR FACTOR DE RIESGO desde el mes de setiembre del año 2020, al
haber contraído el COVID 19 y presentado Neumonía e Hipertensión Arterial
asociada, habiendo la Clínica NOVASALUD emitido con fecha 05ENE2021, un
Informe Médico firmado por el Dr. Javier ASCA PIZARRO con CMP 21582 - RNE
10961, informando lo siguiente: “Actualmente el paciente se encuentra
asintomático, con presión arterial 120/70mm Hg, SatO2 98%, evaluación clínica
normal. Diagnóstico: Paciente sano. Puede reincorporarse a sus labores”.
Solicitando el suscrito por conducto regular al Señor General S PNP
Director del Complejo Hospitalario “Luis N. SAENZ” PNP, la validación del mismo
con el Oficio Nº 48-2021-IGPNP-SEC/OFAD-AREREHUM del 06ENE2021, y
recepcionado el Informe Nº [Link] del
02MAR2021, firmados por el Cap. Med. PNP Eduardo CANALES MAYORGA
CMP 56086 Cardiología y Mayor S PNP Edgar GALLARDO ARENAS CMP 42263
Jefe (e) del Departamento de Cardiología, por cuyas recomendaciones médicas,
solicito respetuosamente a su Despacho, la reincorporación a mis funciones
policiales para realizar trabajo presencial en mi Unidad de Origen, de conformidad
a lo normado en el RM Nº 448-2020-MINSA del 30JUN2020, al encontrarme a la
fecha recuperado en mi estado de salud.
POR LO EXPUESTO:
Solicito a Ud., Señor General PNP acceder a mi petición por ser de
justicia.
Surquillo, 10 de marzo del 2021.
___________________________
OA-220613
CARLOS R. LIÑAN CASTAÑEDA
COMANDANTE PNP
