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Declaración de Ingreso Laboral y Salud

Este documento es una declaración personal de ingreso a la empresa que recopila información sobre un trabajador potencial. Solicita datos personales como nombre, dirección, información de contacto de emergencia, antecedentes laborales y médicos. También incluye un cuestionario sobre hábitos de salud, riesgos ocupacionales y consentimiento para divulgar los resultados de exámenes médicos requeridos. El trabajador firma el documento para confirmar la veracidad de la información proporcionada y autorizar el uso de sus datos con fines laborales y de

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René Ignacio Ossa Sandoval
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Declaración de Ingreso Laboral y Salud

Este documento es una declaración personal de ingreso a la empresa que recopila información sobre un trabajador potencial. Solicita datos personales como nombre, dirección, información de contacto de emergencia, antecedentes laborales y médicos. También incluye un cuestionario sobre hábitos de salud, riesgos ocupacionales y consentimiento para divulgar los resultados de exámenes médicos requeridos. El trabajador firma el documento para confirmar la veracidad de la información proporcionada y autorizar el uso de sus datos con fines laborales y de

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Prevención de Riesgos y Salud Ocupacional PRSO-03

POV E.I.R.L Versión:


DECLARACION PERSONAL DE INGRESO A LA EMPRESA 02
01-07-2022

DATOS DEL TRABAJADOR


NOMBRE COMPLETO
CÉDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO EDAD
ESTADO CIVIL SERVICIO MILITAR AL DÍA
EN CASO DE EMERGENCIA TELEFONO EN CASO
CONTACTARSE CON DE EMERGENCIA
DIRECCIÓN
PROFESIÓN U OFICIO
CORREO ELECTRONICO
CARGO AL QUE POSTULA NUMERO DE HIJOS
TELEFONO FIJO Y/O CELULAR FECHA INGRESO
AFP SALUD
CUESTIONARIO SOCIAL
Nivel educacional (último nivel cursado)
Licencia de conducir (indicar clase)
Último puesto de trabajo
Última empresa donde trabajo
INFORMACIÓN MÉDICA
PESO Kg ESTATURA Mt GRUPO SANGUINEO
CUESTIONARIO PREOCUPACIONAL SI NO OBSERVACIONES
¿Ha sufrido algún accidente laboral y/o común?
¿Ha sido operado?
¿Tiene algún problema cardiaco, pulmonar o renal?
¿Ha sufrido lesión de espalda, huesos o músculos?
¿Sufre de vértigos, mareos, o náuseas en altura?
¿Tiene algún problema alérgico?
¿Tiene visión normal?
¿Utiliza lentes ópticos?
¿Tiene audición normal?
¿Tiene algún problema nervioso o de epilepsia?
¿Padece de Diabetes?
¿Tiene problemas de Presión? Ejemplo: Hipertensión
HÁBITOS SI NO OBSERVACIONES
¿Fuma y qué tan a menudo lo hace?
¿Bebe y qué tan a menudo lo hace?
¿Consume alguna droga? ¿Cuál y que tan a menudo lo
hace?
¿Toma medicamentos en forma permanente?
¿Practica deportes?
ANTECEDENTES SOLICITADOS SI NO N/A
Finiquito última empresa
Papel de antecedentes
Autorización de trabajo por padres o tutores (menores de 18 años)
Otros antecedentes (indicar)

Mediante la firma y huella digital doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y
en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley Nº 19.628, autorizo a mi Empleador y al Organismo
Administrador al cual esté adherido para divulgar los resultados de esta declaración, exámenes
médicos y de laboratorio que me fueren realizados, si estos fueran requeridos.
Consentimiento informado.
HUELLA DIGITAL
________________
FIRMA TRABAJADOR

PREVENCIÓN DE RIESGOS Y SALUD OCUPACIONAL

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