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Entrega de Equipos de Protección Personal

Este documento es un registro de entrega de equipos de protección personal y de emergencia a trabajadores. Contiene secciones para los datos del empleador y del trabajador, una lista de posibles equipos de protección marcables, un registro para fechas de entrega de cada equipo con firma del trabajador, espacios para comentarios adicionales y datos del responsable de la entrega.

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ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y EMERGENCIA*

I. DATOS DEL EMPLEADOR


1. RAZON SOCIAL 2. RUC 3. DOMICILIO 4. ACTIVIDAD ECONÓMICA 5. AREA

II. DATOS DEL TRABAJADOR III. MARCAR CON "X" DONDE CORRESPONDA

APELLIDOS Y NOMBRES

DNI EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EXTINTOR DE …........KG OTROS:….....................................

PUESTO DE TRABAJO

EQUIPO DE PROTECCIÓN

N° FECHA DE ENTREGA Lentes de FIRMA


Mandil de Escarpines de Guantes de Guantes de Careta para Mascarilla con Filtro Tapones Capucha de Casco de Zapato de
Mangas de Cuero seguridad (claros
Soldador Cuero Cuero Largo Cuero Corto Soldar para Soldar Auditivos Soldador Seguridad Seguridad
u oscuros)

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IV. COMENTARIOS ADICIONALES V. RESPONSABLE DE LA ENTREGA

Apellidos y nombres:

Cargo:

Fecha:

Firma:

*En concordancia con la RM N°050-2013-TR

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