"2022.
Año del Quincentenario de Toluca, Capital del Estado de México "
ESCUELA SECUNDARIA OFICIAL No. 0266 “18 DE MARZO”
CLAVE ESTATAL: 0107BSESRM0266 C.C.T. 15EES0365Y CLAVE FEDERAL: 1546875
TURNO MATUTINO
HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO
CICLO ESCOLAR 2022-2023
Señor Padre de Familia, con el propósito de prever y brindar atención oportuna y eficaz a su hijo(a) durante el ciclo escolar,
se solicita contestar con veracidad la siguiente información:
1.- Nombre del alumno(a) (Apellido paterno, materno y nombres):
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2.- Domicilio: Referencia:
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3.- Tel. Casa: Celular: Correo Electrónico:
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4.- Edad: Años Meses Sexo Peso Estatura Tipo de Sangre
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5.- En caso de emergencia avisar a:
Nombre, Parentesco, Lugar de Trabajo y Teléfono:
______________________________________________________________________________________________
6.- Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los últimos 12 meses:
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7.- Enfermedades que padece con mayor frecuencia y mencionar sus recomendaciones:
_____________________________________________________________________________________________
8.- Institución que brinda el servicio médico a su hijo(a) como derechohabiente:
ISSEMyM______ ISSSTE________ IMSS________ SEGURO POPULAR______ OTRO________
9.- En caso de no ser derechohabiente, proporcionar nombre y número de teléfono del médico familiar:
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10.- Mencione si la madre del menor presento complicaciones durante el embarazo y/o al momento del nacimiento del
menor:
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11.- ¿Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades?
MARQUE CON LA X LA RESPUESTA SI NO SI NO
Sobrepeso u obesidad Diabetes (azúcar en la sangre)
Enfermedad del corazón Desnutrición
Bronquitis Amigdalitis (anginas)
Hemorragias Anemia
Epilepsia (ataques, convulsiones) Hepatitis
Fiebre Reumática Neoplasias (tumores)
Cáncer ¿Otras enfermedades crónicas?
Especifique:
HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) QUE: SI NO SI NO
¿Duerme bien durante la noche? ¿Le duelen las piernas por la noche?
¿Le da fiebre con frecuencia mayor de 40º ¿Se desmaya con frecuencia?
¿Le falta el aire después de hacer ¿Es alérgico a algún alimento y/o bebida?
ejercicio? Especifique
¿Es alérgico a algún medicamento? ¿Ha recibido alguna vez transfusión
Especifique: sanguínea?
¿Presenta hemorragias (sangrados ¿Tiene impedimento para realizar
frecuentes) Especifique: actividades físicas y/o deportivas?
¿Cuenta con algún antecedente médico ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
que le prohíba a su hijo(a) realizar Especifique
actividad física? Especifique:
MARQUE CON “X” SI REQUIERE EL USO DE SI NO SI NO
ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES
AUXILIARES
Auditivo Anteojos o Lupa
Tratamiento Ortopédico (Plantillas, cuñas, Aparato ortopédico para su desplazamiento
zapatos y/o mangueras ortopédicas) (andadera, muleta, bastón y/o silla de
Especifique cual: ruedas)
Especifique cual:
ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL SI NO SI NO
ALUMNO(A)
¿Tiene algún familiar diabético? ¿Tiene algún familiar hipertenso?
Parentesco: Parentesco:
¿Tiene algún familiar enfermo del ¿Tiene algún familiar enfermo de cáncer?
corazón? Parentesco: Parentesco:
Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo(a) o tutorado (a):
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Que cursará el ____________________________ grado de __________________________________________________
En la escuela _______________________________________________________________________________________
Del municipio _______________________________________. Asimismo, al firmar este documento autorizo a la
Institución educativa que pueda hacer uso de la información cuando sea necesario y en el caso de que, durante el presente
ciclo escolar, mi hijo(a) presentara alguna sintomatología o enfermedad que limite su desempeño en alguna actividad a
realizar en la escuela, me comprometo a informarle inmediatamente por escrito.
Nombre y firma del Padre/Madre o Tutor
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Considerando que la Institución, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades físicas e intelectuales de
los alumnos; así como de sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo realice las actividades
escolares programadas.
Si autorizo No autorizo
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Nombre y firma Nombre y firma
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Lugar y Fecha
