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SG-SST
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FORMATO PERMISO TRABAJO EN ALTURAS Página 1 de 2
PERMISO
FECHACONCEDIDO A LOS TRABAJADORES
DE DILIGENCIAMIENTO D (NOMBRE,
M CARGO;
A EPS "SALUD"; AFP "PENSIÓN"; ARL
HORA "RIESGOS" FIRMA)
LUGAR
NOMBRE CARGO EPS AFP ARL FIRMA
TIPO DE TRABAJO
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:
ALTURA A LA CUAL SE VA DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:
PERMISO VALIDO DESDE: FECHA HORA: HASTA: FECHA HORA:
LAS CONDCIONES MEDIO AMBIENTALES SON LAS ADECUADAS PARA EJECUTAR LA TAREA SI NO
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS
CARGO
DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA "CONTROLES REQUERIDOS (Preventivos, Protectivos y Reactivos)"
RESPONSABLE
REQUISITOS DE APTITUD
APTO CON
REQUISITO APTO NO APTO APTO EN OBSERVACION
RESTRICCIONES
LOS TRABAJADORES ESTAN APTOS PARA DESARROLLAR LA
LABOR (ESTADO DE SALUD Y CON CONCEPTO MEDICO
VIGENTE)
LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS
TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)
CASCO CON BARBUQUEJO ESLINGA CON ABSORVEDOR DE IMPACTOS KIT DE RESCATE
GAFAS DE SEGURIDAD ESLINGA DE POSICIONAMIENTO AUTORRETRACTIL
GUANTES ANTIDESLIZANTES MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO SILLA PARA TRABAJO EN SUSPENSIÓN
PROTECCION AUDITIVA ANCLAJE PORTATIL (TIEE OF) ANDAMIOS
PROTECCIÓN RESPIRATORIA LINEA DE VIDA PORTATIL ESCALERA EXTENSIBLE
BOTAS ANTIDESLIZANTES PRETALES ESCALERA TIJERA
ARNÉS DE CUERPO COMPLETO OTRO(S):
(MULTIPROPÓSITO O DIELÉCTRICO, SEGÚN DESCENDEDORES
APLIQUE)
RIESGOS ASOCIADOS AL PROCESO
HERRAMIENTAS DE
RIESGO ¿CUAL(ES)? CAUSA
TRABAJO
Herramienta de mano
Biológico
Andamio
Físico
Herramientas electricas
Químico
Escaleras
Psicosocial
Mangueras
Biomecanicos
DESCRPCION DE TIPO
DE HERRAMIENTAS?
Condicione de Seguridad
Fenomenos naturales
Otro ¿Cuál?
COMPROBACIÓN PREVIAS AL INICIO DE TRABAJO
(Solo lo diligencia el Coordinador de Trabajo Seguro en Alturas y/o delegado para tal actividad)
REQUERIMIENTO SI NO NO APLICA
1 ¿El trabajador ha verificado el sistema de ascenso / descenso a utilizar?
2 ¿Se encuentra los equipos mecánicos en buen estado?
3 ¿Los trabajadores cumplen con los requisitos de aptitud?
4 ¿Se ha verificado el punto de anclaje antes de utilizar para garantizar su buen funcionamiento?
5 ¿Se dispone de arnés y cuerda de seguridad en buen estado?
6 ¿La línea de vida se encuentra en buen estado y anclada a sistemas fijos, por encima de la cabeza del trabajador?
7 ¿En caso de utilizar escaleras fijas y los andamios, estos cumplen con las normas de seguridad y son certificados?
8 ¿En caso de utilizar plataformas elevadoras, éstas cumplen con las normas de seguridad?
9 ¿Quién va a ejecutar el trabajo, ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea?
10 ¿Las herramientas a utilizar se encuentran revisadas y en buen estado?
11 ¿Los trabajadores tienen información específica sobre los riesgos y medidas preventivas?
12 ¿Los trabajadores tienen capacitación de trabajo en alturas certificada por una entidad competente ACTUALIZADA?
13 ¿Existe supervisión directa de los trabajos a realizar?
14 ¿Se ha delimitado el área de trabajo y aislado correctamente?
15 ¿Se han previsto PLAN DE gestion del riesgo de desastre en caso de ser necesario?
16 ¿El trabajador manifiesta estar libre de alicoramiento o efectos de sustancias alucinógenas?
17 ¿Se realizó el Análisis de Trabajo Seguro (ATS) en alturas?
18 ¿Se tienen los elementos y equipos de protección personal apropiados para realizar el trabajo seguro en alturas?
¿Se han desenraizado (energía eléctrica, hidráulica, neumática, mecánica, química y térmica) los equipos del área donde se
19
realiza el trabajo.?
20 Otro ¿cuál?
PREPARACIÓN DEL AREA (MARQUE CON X) SI NO N.A.
SE HA INSTALADO SEÑALIZACIÓN PREVENTIVA QUE DELIMITE EL ÁREA DE TRABAJO (CINTA, CONOS, SEÑALES TUBULARES O POLISOMBRAS,
DE TAL MANERA QUE SE PUEDA AISLAR O RESTRINGIR LA ZONA Y NO SE PERMITA EL PASO DE PERSONAS O VEHÍCULOS AJENOS A LA
LABOR)
EL TRABAJO EN ALTURAS MÍNIMO LO VAN A REALIZAR DOS TRABAJADORES O EJECUTORES
LOS TRABAJADORES ESTAN CERTIFICADOS EN ALTURAS (CURSO AVANZADO Y/O RE-ENTRENAMIENTO VIGENTE)
LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
LOS TRABAJADORES REVISAN LOS ACCESOS AL ÁREA DE TRABAJO Y LOS REQUERIMIENTOS DE RESCATE EN CASO DE PRESENTARSE UNA
EMERGENCIA
LOS TRABAJADORES REALIZAN EL PERMISO DE TRABAJO EN EL LUGAR A INTERVENIR
LOS TRABAJADORES REALIZAN EL ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Y LO SOCIALIZAN ANTES DE INICIAR LA LABOR
EL LUGAR DONDE REALIZARÁ LA TAREA TIENE INSTALADA LA LÍNEA DE VIDA O UNA ESTRUCTURA DONDE EL TRABAJADOR PUEDE
ASEGURARSE
SE TIENEN EN CUENTA MEDIDAS DE TRABAJO SEGURAS PARA ADELANTAR LABORES EN CERCANIAS A LINEAS Y/O EQUIPOS ELECTRICOS
ENERGIZADOS
FIRMA DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
"HE SOCIALIZADO EL ANALISIS DE RIESGOS, COMPRENDO LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS
DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR CUALQUIER DAÑO DE EQUIPOS O INCIDENTES
Y/O ACCIDENTES PRESENTADOS"
NOMBRE FIRMA CEDULA
OBSERVACIONES
TRABAJADORES O EJECUTORES:
SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR)
FIRMA DEL SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
"PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS Y/O ÁREA PARA EL TRABAJO Y LO CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIÓN Y ME COMPROMETO A
VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN
ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES, MEDIO AMBIENTE."
NOMBRE FIRMA CEDULA
