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Aviso de Siniestro

Este documento proporciona información sobre un siniestro de seguro de vehículo. Incluye detalles sobre la póliza, el vehículo, el asegurado, el conductor si aplica, la fecha y ubicación del siniestro, una breve descripción de lo sucedido, y detalles sobre daños a terceros u objetos. El asegurado firma declarando que la información provista es exacta y que cooperará con la compañía de seguros para resolver el siniestro.

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Este documento proporciona información sobre un siniestro de seguro de vehículo. Incluye detalles sobre la póliza, el vehículo, el asegurado, el conductor si aplica, la fecha y ubicación del siniestro, una breve descripción de lo sucedido, y detalles sobre daños a terceros u objetos. El asegurado firma declarando que la información provista es exacta y que cooperará con la compañía de seguros para resolver el siniestro.

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LATINA SEGUROS Y REASEGUROS C. A.

INFORME DE SINIESTRO
POLIZA No.: SINIESTRO No.:

DATOS DEL VEHÍCULO:


MARCA: MODELO: AÑO:
TIPO: CHASIS: PLACA:

DATOS DEL ASEGURADO:


NOMBRE: C. I.:
DIRECCION:
TELEFONO: CELULAR:

DATOS DEL CONDUCTOR (si es el Asegurado no registrar esta información):


NOMBRE: C. I.:
EDAD: LICENCIA EXPEDIDA EN:
RELACION CON EL ASEGURADO: TELEFONO:

DATOS DEL SINIESTRO:


DIRECCION
FECHA: HORA: :
EL VEHÍCULO ERA UTILIZADO EN:
No. DE OCUPANTES: VELOCIDAD: CIRCULABA POR: DER. ( ) IZQ. ( )
HUBO REGISTRO POLICIAL: SI ( ) NO ( )
DESCRIBA COMO OCURRIERON LOS HECHOS:

LUGAR DONDE SE ENCUENTRA SU VEHÍCULO:


PERSONA/EMPRESA QUE MOVILIZO EL AUTO:
TALLER DONDE SERA REPARADO:

RESPONSABILIDAD CIVIL:
CAUSO USTED EN EL ACCIDENTE DAÑOS A TERCEROS: SI ( ) NO ( )
DAÑOS A COSAS: SI ( ) NO ( ) OBJETO DAÑADO:
DETALLE:

DAÑOS A PERSONAS: SI ( ) NO ( ) NOMBRE:


EDAD: SEXO: DIRECCION:
NATURALEZA DEL DAÑO:
LA VICTIMA RECIBIO SOCORRO: SI ( ) NO ( ) IMPRUDENCIA DE LA VICTIMA: SI ( ) NO ( )
TESTIGOS: SI ( ) NO ( ) TELEFONOS:

DECLARO QUE LAS INFORMACIONES, SON EXACTAS EN TODOS SUS DETALLES Y QUE ESTOY
PRONTO A PRESTAR A LA COMPAÑÍA TODA LA ASISTENCIA Y APOYO QUE ESTE A MI ALCANCE
PARA LA BUENA LIQUIDACION DE ESTE SINIESTRO.

FIRMA DEL ASEGURADO: FIRMA DEL CONDUCTOR:


FECHA:

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