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 Módulos de principios de epidemiología
para el control de enfermedades
(MOPECE)
Tercera edición

Módulo 5: Investigación epidemiológica de campo:

aplicación al estudio de brotes

Editores
Gabriela Fernández Quintanilla
Marco Fidel Suarez Agudelo
Fernando José Amado y Luarca
Federico Gerardo de Cosio
Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE). Tercera
edición. (Serie PALTEX para Técnicos Medios y Auxiliares No 26).

Contenido: Manual del facilitador - v.1: Presentación y marco conceptual - v.2: Salud y enferme-
dad en la población - v.3: Medición de las condiciones de salud y enfermedad en la población
- v.4: Vigilancia en salud pública - v.5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al
estudio de brotes - v.6: Control de enfermedades en la población - v.7: Herramientas tecnológi-
cas e información complementaria de apoyo a la epidemiología básica aplicada al nivel local.

ISBN: 978-92-75-31980-2

© Organización Panamericana de la Salud 2017

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(OPS) están disponibles en su sitio web en ([Link]). Las solicitudes de autorización para
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Forma de cita propuesta. Organización Panamericana de la Salud. Módulos de principios

de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE). Tercera edición. Serie PALTEX
para Técnicos Medios y Auxiliares No 26. Washington, D.C.: OPS; 2017.

Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección

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ductos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende
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La Organización Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables

para verificar la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el
material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector
es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la
Organización Panamericana de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno
causado por su utilización.
Contenido

AGRADECIMIENTO v

PRÓLOGO vii

AUTORES ix

COMPETENCIAS Y SUBCOMPETENCIAS 1

LA INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA 2

INVESTIGACIÓN DE BROTES 7

Conglomerados, brotes y epidemias 8

¿CUÁNDO INVESTIGAR? 12

La enfermedad es prioritaria para la vigilancia 12

La enfermedad excede su ocurrencia habitual en número o distribución 13

La enfermedad tiene una fuente común 13

La enfermedad tiene una severidad mayor que la habitual 14

La enfermedad es nueva, emergente o “desconocida” en el área 14

¿QUÉ Y CÓMO INVESTIGAR? 16

Confirmar la ocurrencia de un brote 17

Organizar el trabajo de campo 18

Establecer una definición operacional de caso 21

Realizar la búsqueda activa de casos y contactos 25

 Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona 25

Generar hipótesis y adoptar acciones de prevención y control inmediato 36

Evaluar las hipótesis aplicando métodos de análisis exploratorio 37

Implementar las acciones de prevención y control específicas como respuesta al informe técnico inicial 43

Evaluar la efectividad de las acciones de control 43

Preparar un informe técnico de investigación de campo 44

REFERENCIAS 47

EJERCICIO GRUPAL INTEGRADOR 51

REFERENCIAS 74
  v

Agradecimiento

El contenido de los Módulos de Principios de Epidemiología para el Control de

Enfermedades (MOPECE) incluye información adaptada de diferentes experiencias
epidemiológicas que los países de la Región han tenido; sobre todo, las experiencias
de México, Nicaragua y Ecuador, las cuales fueron de singular importancia y riqueza
de información contenida.

Por ello, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) desea agradecer al Pro-

grama de Residencia en Epidemiología Aplicada, Dirección General de Epidemiología
de la Secretaría de Salud de México, por autorizar el uso del Ejercicio N° 7: Estudio de
Brotes. “Brote de enfermedad ictérica en un área rural 1986”. VIII Curso Internacional
en Epidemiología Aplicada SSA-CDC, preparado por el Dr. Oscar Velázquez Monroy,
en el módulo 5 de la segunda y tercera ediciones de los MOPECE.

Igualmente, la OPS reitera su agradecimiento al Ministerio de Salud de Nicaragua

por autorizar el uso de los datos del brote de rubéola en León, Nicaragua en 1999
para la elaboración del ejercicio que se presenta en los módulos 3 y 7 de la segunda
y tercera ediciones, respectivamente.

Asimismo, la OPS agradece al Ministerio de Salud del Ecuador por su autorización

para usar los datos del brote de sarampión ocurrido en el Ecuador en el 2011, para
la elaboración del ejercicio que se presenta en el módulo 3 de la tercera edición de
los MOPECE.

Finalmente, la OPS expresa su agradecimiento a los múltiples participantes y facili-

tadores de los talleres de los MOPECE en la Región de las Américas, quienes a través
de los años han sugerido recomendaciones importantes.
   vii

Prólogo

A comienzos de los años ochenta, la Organización Panamericana de la Salud (OPS)

publicó la primera edición de los Módulos de principios de epidemiología para el con-
trol de enfermedades (MOPECE) en los cuatro idiomas oficiales de la Organización:
español, francés, inglés y portugués, con el objetivo de proporcionar a los profesionales
que actúan en los servicios locales de salud el conocimiento y la aplicación práctica
del enfoque epidemiológico en la investigación y resolución de los problemas de salud.
Desde entonces, los MOPECE han sido el instrumento de capacitación básica de los
equipos locales de salud en epidemiología aplicada para la prevención y el control de
problemas de salud en toda la Región. En 2001, la OPS publicó la segunda edición
de los MOPECE para incorporar los nuevos conceptos y avances. Esa edición se con-
virtió en la herramienta de capacitación para incrementar el nivel técnico básico de la
epidemiología en el personal local de salud de la Región de las Américas, logrando
capacitar a más de 20.000 profesionales con esta segunda edición.

A casi dos décadas de la publicación de la segunda edición, me complace presentar

la tercera edición de los MOPECE. Esta tercera edición cambia su enfoque educativo
hacia la generación de competencias profesionales en epidemiología básica y consti-
tuye un instrumento útil para mejorar la gestión de los servicios locales de salud.

Esta nueva edición incluye los seis módulos originales, que han sido actualizados,
además de un séptimo módulo completamente nuevo que compila información de
diversas fuentes técnicas y científicas a fin de proporcionar herramientas adicionales
para reforzar las competencias profesionales aprendidas a través de los MOPECE.
Además, los MOPECE tienen como objetivo fortalecer las capacidades de alerta y
respuesta de los sistemas de salud ante emergencias epidémicas, de conformidad con
el Reglamento Sanitario Internacional (2005).

Esta versión actualizada de los MOPECE proporciona los elementos necesarios para
desarrollar las habilidades fundamentales de la epidemiología básica para el personal
de los servicios locales de salud. Estamos seguros de que su uso en talleres de capa-
citación presenciales ayudará a desarrollar y reforzar las capacidades analíticas y de
resolución de problemas de la práctica epidemiológica en la gestión local de la salud.
Aliento a nuestros Estados Miembros a utilizar esta herramienta para desarrollar las
competencias profesionales de los trabajadores de salud.

Dra. Carissa F. Etienne

Directora
   ix

Autores

Carlos Castillo-Salgado
Médico Cirujano, Abogado, Doctor en Salud Pública
Profesor de Epidemiología, Director del Observatorio de Salud Publica Global
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Estados Unidos de América

Edgar Navarro Lechuga

Médico y Cirujano, Magíster en Epidemiología
Coordinador de la Maestría en Epidemiología y docente del Departamento de Salud
Pública, Universidad del Norte
Colombia

Federico Gerardo de Cosio

Médico Cirujano, Master en Salud Pública
Jefe de Unidad de Información y Análisis de Salud
Organización Panamericana de la Salud
Estados Unidos de América

Fernando José Amado y Luarca

Médico Cirujano, Master en Administración de Hospitales
Asesor en Administración de Sistemas de Salud, Promoción de la Salud y Salud Re-
productiva
México

Gabriela Fernández Quintanilla

Médico Cirujano, Master en Salud Pública, Especialista en Epidemiología Aplicada
Asesora en Vigilancia y Análisis de Salud
Organización Panamericana de la Salud
Estados Unidos de América

Ingrid García Velásquez

Bacterióloga, Magister en Epidemiología
Consultora Organización Panamericana de la Salud
Colombia

Jaume Canela-Soler
Médico Cirujano, Master en Salud Pública, Doctor en Filosofía
Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública
Universidad de Barcelona
España
x   

Marco Fidel SuÁrez Agudelo

Microbiólogo, Especialista en Epidemiología Médico-Entomológica,
Magister en Parasitología y Entomología Médica
Docente de postgrado en epidemiología
Universidad Andina Simón Bolívar
Bolivia

Martha Patricia Velandia Gonzalez

Médico Cirujano, Magister en Epidemiología
Asesora en Inmunizaciones
Organización Panamericana de la Salud
Estados Unidos de América

Pablo Bautista Osorno

Médico Veterinario Zootecnista, Especialista en Epidemiología Aplicada,
Master en Ciencias de la Salud con énfasis en epidemiología
Epidemiólogo y maestro de estadística en la residencia en Epidemiología Aplicada
Dirección General de Epidemiología
México

Victoria Patricia Gassibe Klarián

Médico Cirujano, Especialista en Salud Pública y Epidemiología
Docente en el Instituto de Salud Pública
Universidad Andrés Bello
Chile

Virginia Moscoso Arriaza

Médico cirujano, Master en Salud Pública y Doctora en Ciencias de la Salud
Consultora en Salud Pública y Epidemiología
Guatemala

Autores y revisores técnicos ediciones anteriores

Carlos Castillo-Salgado, Oscar J Mujica, Enrique Loyola Elizondo, Jaume Canela Soler,
Gabriela Fernández Quintanilla, Enrique Vázquez Fernández, Patricia Gassibe Klarián,
Soledad Velázquez García, Edgar Navarro Lechuga, Patricia Arbeláez Montoya,
Mayra Cartín Brenes, Eduardo Velas.

COLABORADORES SEGUNDA EDICIÓN

Gilberto Ayala, Julio Alberto Armero, Xiomara Badilla, Itza Barahona de Mosca, Herbert
Caballero, Marco Tulio Carranza, Rocío Cuevas Vargas, Thais Dos Santos, Carlos
Flores, Modesta Haughton, José Federico Hernández, Marlo Libel, Miguel Machuca,
Alfredo Moltó, José Moya, Carlos Muñoz, Maritza Ortega, Alberto Paredes, Rosalía
Quinteros, Patricia Ruiz, Gloria Tewres, Guadalupe Verdejo, Reinaldo Viveros Aguilar.

COLABORADORES SEGUNDA EDICIÓN REVISADA

José Moya, Oscar J Mujica, Steven K Ault, Jacobo Finkelman, Fátima Marinho y Diego
Victoria.
Módulo 5: Investigación epidemiológica de campo:
aplicación al estudio de brotes
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   1

COMPETENCIAS Y SUBCOMPETENCIAS

En el módulo 5 se describen los lineamientos para la investigación epidemiológica de

campo desde el punto de vista operativo y aplicado a los niveles locales de salud. Se
presentan los procedimientos básicos para la generación de datos, información y co-
nocimiento orientados a la detección, caracterización, confirmación y control oportuno
de brotes y situaciones de alerta epidemiológica en la población.

Competencias:
• Identifica y aplica los principios, métodos y procedimientos básicos de la investiga-
ción epidemiológica de campo en el estudio de brotes;
• Identifica y reconoce las situaciones de alerta que demandan investigación epide-
miológica de campo;
• Apoya el componente epidemiológico en la preparación y la respuesta ante emer-
gencias epidemiológicas, y
• Reconoce la relevancia del concepto de “Evento de Salud Pública de Importancia
Global” y los distintos requerimientos del Reglamento Sanitario Internacional, 2005,
aplicado a la investigación epidemiológica de brotes.

Subcompetencias:
›› Establece las bases prácticas para organizar la investigación epidemiológica de
campo en el nivel local de salud, y
›› Reporta a la brevedad los casos identificados de posibles problemas de salud
pública de interés local, nacional e internacional, a su nivel superior de supervi-
sión.
2    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

LA INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA

La expansión del concepto de salud con sus determinantes y la creciente complejidad

epidemiológica de la situación de salud de las poblaciones han producido la diver-
sificación de responsabilidades en los servicios de salud. A la promoción del acceso
universal a la salud se suman las acciones de la vigilancia, prevención y control de
problemas de salud, que incluyen no solo enfermedades transmisibles, sino también
estilos de vida, factores de riesgo, desórdenes genéticos, eventos de salud ocupacional,
discapacidad, enfermedades crónicas no transmisibles, y riesgos ambientales, entre
otros.

La evaluación sistemática de las condiciones de salud y enfermedad requiere de

la disponibilidad de datos recolectados por sistemas de vigilancia en salud pública.
Por su carácter emergente, severidad y potencial de diseminación, muchos de estos
problemas, en determinadas circunstancias, demandan información complementaria
obtenida a través de métodos de investigación rápidos, específicos y apropiados
(Heymann, 2015).

La identificación de los factores de riesgo, individuales y colectivos, que participan

en la ocurrencia de eventos de importancia para la salud pública, es la base para
el desarrollo de intervenciones dirigidas a la promoción de la salud y la prevención
y control de enfermedades. En situaciones de alerta epidemiológica, las acciones de
control deben:

• ser implementadas en forma rápida y eficiente;

• dirigirse a suprimir o eliminar las fuentes de infección y exposición;
• interrumpir la transmisión en la población, y
• reducir la susceptibilidad.

Los principios y métodos de la epidemiología descriptiva y analítica son de gran

valor para la investigación y el control de las situaciones de alerta epidemiológica, sean
éstas brotes de enfermedades infecciosas u otros eventos de carácter agudo y crónico.

La epidemiología descriptiva clásica, aplica la triada de tiempo, lugar y persona,

que es esencial para detectar y caracterizar la ocurrencia de una situación epidémica.
Esta información sirve de base para generar hipótesis.

La epidemiología analítica, proporciona el enfoque básico para comprobar las

 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   3

hipótesis generadas, hacer inferencias y predicciones sobre el modo de transmisión

y las probables exposiciones asociadas a mayor riesgo de adquirir la enfermedad o
el evento de salud en cuestión y para proponer las correspondientes intervenciones
dirigidas a controlar el problema de salud en la población (ENS, 2009). La fuerza de
la asociación entre los posibles factores de riesgo y la presencia de la enfermedad,
particularmente en el caso de brotes de enfermedades transmisibles, puede propor-
cionar evidencia biológicamente plausible y suficiente para implementar las acciones
de control oportunas y efectivas aún en ausencia de confirmación por laboratorio del
agente causal. Así, el enfoque epidemiológico analítico representa una contribución
cada vez más relevante para la acción en salud pública.

Por otra parte, los métodos para la investigación epidemiológica de campo también
deben y pueden ser aplicados para identificar las posibles razones por las cuales las
acciones de control de enfermedad aplicadas no están siendo efectivas. Por ejemplo,
todo brote sospechoso de sarampión debería ser investigado en forma rutinaria para
evaluar la eficacia vacunal y la efectividad del programa de inmunizaciones, a pesar de
que el sarampión ha sido eliminado de las Américas, existe el riesgo de reintroducción.
En general, las acciones aplicadas para el control de un brote deben estar sujetas al
monitoreo de su eficacia (Gregg, 2008).

En ocasiones los hallazgos de la investigación epidemiológica de campo pueden

poner en duda el conocimiento o la creencia percibidos sobre el problema y llevar
a situaciones potencialmente conflictivas en el nivel local. Por ello, la investigación
epidemiológica de campo debe asegurar un adecuado balance entre la necesidad de
responder de manera rápida y la necesidad de responder de manera técnicamente
apropiada (Gregg, 2008).

El beneficio en salud pública de la investigación epidemiológica de campo solo

puede conseguirse si los recursos epidemiológicos se movilizan en forma rápida. Palmer
(1995) identifica tres razones principales de esta necesidad:

• Hay un imperativo de investigar para poder intervenir y prevenir casos. La

pronta identificación de un producto alimenticio contaminado puede prevenir
un gran número de casos, hospitalizaciones y muertes y, por tanto, reducir sig-
nificativamente el impacto socioeconómico de una epidemia y la sobrecarga
de los servicios de salud.
• La investigación de brotes siempre es retrospectiva. El éxito de una investiga-
ción de campo típica, que depende de la memoria y recuerdo de las personas
sobre circunstancias de su vida cotidiana (alimentos, rutas de viaje, contactos),
requiere que la recolección de datos ocurra lo más cercanamente posible a la
propia ocurrencia del evento.
• En algunos brotes, la ventana de oportunidad para ejecutar la investigación se limita
a unas cuantas horas o días (por ejemplo: un brote en un paseo o en un barco).
4    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Por otro lado, el beneficio en salud pública de la investigación de campo no podría

ser conseguido sin aplicar principios de epidemiología simples pero metodológicamente
firmes y sólidos, por razones como las siguientes (Palmer, 1995):

• Los epidemiólogos investigadores de campo pueden tener que persuadir y con-

vencer a las autoridades de gobiernos locales, la industria y el público general
para tomar acciones no necesariamente bienvenidas. La identificación prematura
de “factores de riesgo” como resultado de asociaciones erróneas, sesgos o efecto
confusor en la investigación suele afectar negativamente la credibilidad del equipo
local de salud.
• Las repercusiones sociales y económicas de la identificación de “las causas” del
brote pueden ser muy significativas, pudiendo llegar incluso al cierre de colegios
y hospitales, clausura y bancarrota de establecimientos comerciales, conflictos
laborales y legales, estigma y agresión social y desorden civil.
• Los resultados de las investigaciones epidemiológicas de campo pueden ejercer una
gran influencia en el desarrollo y establecimiento de políticas y normas sanitarias
de alcance nacional.

La investigación (o estudio) de brotes es el estudio epidemiológico de campo más

frecuentemente aplicado y de mayor utilidad práctica entre los equipos locales de salud
y constituye un excelente modelo de investigación comunitaria y de capacitación en
servicio. La historia de la salud pública muestra una gran cantidad de notables ejemplos
de investigación de brotes, desde el clásico estudio de John Snow sobre el cólera en
Londres a mediados del siglo XIX y la investigación epidemiológica de la enfermedad
de los legionarios, hasta los más recientes como VIH, cólera, ébola y zika entre otras
enfermedades emergentes. Algunos de estos temas se incluyen como lecturas comple-
mentarias en el módulo 7.

La investigación epidemiológica de campo tiene su marco de referencia general

en el amplio espectro de las investigaciones en salud. Cualquier clasificación de la
investigación en salud es un intento por delimitar áreas de estudio y campos de acción
diferenciados, con el fin de ubicar mejor el quehacer y la contribución de las diversas
disciplinas de las ciencias de la salud, a fin de facilitar su abordaje y la integración
de conocimientos desde cada enfoque en particular. Desde una perspectiva amplia,
la investigación en salud puede ser diferenciada según su nivel de análisis individual
o poblacional y su objeto primario de estudio, necesidades o respuestas de salud
(Gregg, 2008).

A su vez, la investigación epidemiológica también puede ser clasificada en función

de las estrategias metodológicas particulares que aplica para el estudio de la frecuen-
cia, distribución y determinantes de la salud en la población.

Desde este punto de vista, hay dos grandes clases de investigación epidemiológi-
ca: los estudios experimentales y los no-experimentales u observacionales. Existen, en
general, dos tipos de diseño experimental: ensayos clínicos (con individuos) y ensayos
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   5

comunitarios (con poblaciones). Los estudios observacionales (aquellos que dejan que
la naturaleza siga su curso), en los que no se manipulan las condiciones en las que se
produce el resultado, son de dos tipos: descriptivos y analíticos. Entre los descriptivos,
que investigan la frecuencia y distribución de la enfermedad en tiempo, lugar y persona
y que generan hipótesis, destacan los estudios de caso, series de casos, y las investi-
gaciones de prevalencia. En los estudios analíticos o comparativos, que investigan los
determinantes de la enfermedad y evalúan hipótesis, se ubican los estudios de casos y
controles, los ecológicos y los estudios de cohortes (figura 5.1), (ENS, 2009).

La investigación epidemiológica de campo puede ser definida como la aplicación

de los principios y métodos de la investigación epidemiológica para el estudio de
eventos de salud inesperados, para los cuales se demanda una respuesta inmediata y
una intervención oportuna en la población. La demanda por una respuesta inmediata
implica que el estudio opera en el terreno donde ocurre el evento; el imperativo por
la intervención oportuna implica que esta investigación tiene duración y extensión
limitadas en el tiempo.

La investigación epidemiológica de campo utiliza una variedad de principios,

métodos y aplicaciones de las ciencias básicas, clínicas, sociales, estadísticas y epide-
miológicas. Entre estas últimas, la investigación de campo, incluye la investigación de
brotes, y suele aplicar un diseño descriptivo (estudio de caso y serie de casos, estudio
de prevalencia, o ambos), seguido de un diseño analítico (en general un estudio ca-
so-control), habitualmente de carácter exploratorio. En el primer nivel de atención a la
salud se realizan los estudios de caso, las series de casos y los estudios transversales.

La investigación epidemiológica de campo, por su procedimiento ágil y eficaz,

está diseñada para ofrecer las respuestas urgentes que requieren los que toman las
decisiones, especialmente los de nivel local, ante situaciones de brote o epidemia. La
investigación de brotes representa una de las actividades básicas del trabajo epide-
miológico de campo en cualquier sistema local de salud y es un excelente modelo para
estimular y ejercitar el desempeño de los equipos locales de salud.

La incorporación de recursos tecnológicos de computación resulta valiosa para

la investigación epidemiológica de campo. El prototipo de software de apoyo a la
investigación epidemiológica de campo es el programa EpiInfo. Por otra parte, el
uso de sistemas de información geográfica aplicados a epidemiología adquiere gran
importancia para el análisis espacial de los eventos de salud y el diseño de mapas de
riesgo. Están disponibles gratuitamente QGIS; HealthMapper, y SIGEpi.

La imagen del epidemiólogo es la de un investigador que puede trabajar en un

laboratorio empleando los métodos más sofisticados o por el contrario, su área de
trabajo puede estar enfocada en la comunidad, lo que significa que se puede trasladar
a un barrio urbano, un área marginal o una comunidad indígena. El campo de la epi-
demiología es tan vasto como la imaginación del investigador le lleve a la búsqueda
de respuestas. El epidemiólogo es un investigador en el seno de un grupo multidisci-
6    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

plinario de trabajo, dispuesto a laborar en ambiente variados, según los patrones de

enfermedad a los que deba enfrentarse (Hernández-Chavarría, 2002). Este módulo
mantiene la imagen del epidemiólogo como detective en la búsqueda de respuestas
en la investigación epidemiológica de campo.

Figura 5.1 Clasificación de la investigación epidemiológica

Ensayo terapéutico
Ensayos clínicos
Ensayo preventivo
Estudios experimentales
(con intervención)
Experimento de campo
Ensayos comunitarios Experimento epidémico
(simulación modelada por computadora)

Estudios de reporte de casos

Estudios descriptivos Estudios de serie de casos
Estudios transversales (estudios de prevalencia)
Estudios observacionales
(sin intervención) Estudios de casos y controles
Estudios analíticos Estudios de cohortes
Estudios ecológicos (de correlación problacional)

Tomado y adaptado de: Ministerio de Ciencias e Innovación, Instituto de Salud Carlos iii. Escuela Nacional de Sanidad (ens). Método
epidemiológico. Octubre 2009. Disponible en: [Link]
_Manual_epidemiologico_ultimo_23-[Link] Acesso: 24 de agosto del 2016.
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   7

INVESTIGACIÓN DE BROTES

La investigación de epidemias es una función vital de la salud pública. En la mayoría

de los países, los ministerios de salud tienen el mandato legal de investigar los casos
de enfermedades o eventos de salud que pueden representar una amenaza para la
salud de la población. A nivel internacional, este compromiso fue renovado con la
actualización en 2005 del Reglamento Sanitario Internacional, como se indicó en el
módulo 4.

La investigación de brotes y epidemias es el ejemplo típico y más frecuente de una

investigación epidemiológica de campo. La investigación de un brote en curso es, en
general, un trabajo que demanda una acción rápida y una respuesta correcta del
equipo local de salud a fin de mitigar y suprimir oportunamente los efectos del brote
sobre la población (McKenzie, 1996).

La capacidad local de actuar frente a un brote, incluyendo su investigación, guarda

relación directa con:

• Detectar una alerta epidemiológica, en función del nivel de desarrollo del sistema
local de vigilancia en salud pública (¿Cuándo investigar?), e
• Implementar una respuesta epidemiológica, en función del nivel de organización
del equipo local para aplicar un abordaje sistemático del problema (¿Qué y cómo
investigar?).

Lo fundamental es realizar detección temprana, respuesta oportuna y rápida.

Es importante tener presente que cualquier sospecha surgida en el nivel local sobre
la posible ocurrencia de un brote en la comunidad debiera ser comunicada sin demora
a su nivel superior y, además, ser verificada y manejada de manera reservada.

La comunicación de toda sospecha de la ocurrencia de brote es importante porque

el posible brote:

• Pudiera ser la primera manifestación de una epidemia de amplias dimensiones que

sobrepase el nivel local.
• Pudiera ser la primera manifestación en la comunidad de un brote que está ocu-
rriendo en otro lugar.
• Es posible que las acciones de control ya estén disponibles y las decisiones hayan sido
tomadas por un nivel superior al local y sea necesario implementarlas en la comunidad.
8    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

• Se puede recibir asesoría epidemiológica de los niveles superiores, incluyendo

recursos para la investigación epidemiológica de campo.

Conglomerados, brotes y epidemias

En la investigación epidemiológica de brotes, toma especial relevancia la jerarquiza-
ción que hacen los investigadores de todos los casos potenciales como confirmados,
probables y sospechosos, para estar seguros de que nadie está faltando, como fue
mencionado ya en el módulo 4.

Un aspecto fundamental para la investigación epidemiológica de campo es la

adopción de conceptos y definiciones estandarizados, que hagan posible el abordaje
sistemático de los problemas de salud inesperados en la población.

En epidemiología es importante distinguir la diferencia entre los términos conglo-

merado, brote y epidemia. Esta diferencia tiene que ver con la magnitud del problema
a nivel poblacional. Estos conceptos están asociados con la transmisión de la enfer-
medad en la población, el tiempo de evolución del problema y también con el tipo de
evidencia que los genera y orienta la magnitud de la respuesta.

Un conglomerado es la agregación inusual, real o aparente, de casos de enfermedades

o eventos de salud que están agrupados en un lugar o tiempo definidos en una cantidad
que se supone es mayor a la que cabría esperar por el azar. En teoría, un conglomerado
(espacial o temporal) podría ser la expresión inicial de un brote y, por tanto, su identificación
sería la manera más temprana de detectarlo. En la práctica, la búsqueda de conglomera-
dos, usualmente a partir de rumores locales, puede ser una forma de vigilar la ocurrencia
de posibles brotes subsecuentes en la población (CDC, 2013).

Un brote es una situación epidémica limitada a un espacio localizado. También

se puede expresar como la aparición súbita de casos, que representa un incremento
no esperado en la incidencia de una enfermedad, en un espacio geográficamente
limitado, por ejemplo, una comunidad, un pueblo, un barco, una institución cerrada
(escuela, hospital, cuartel, monasterio). La identificación de un brote requiere la revi-
sión sistemática de la evidencia, a partir de los datos de vigilancia en salud pública y
debe ser seguida de una investigación epidemiológica que confirme la relación causal
común entre los casos.

Un brote puede ser la expresión inicial de una epidemia y, por ello, su identificación
oportuna constituye la manera más temprana de prevenir una epidemia mayor subse-
cuente. En la práctica, la identificación de brotes es una actividad básica de los sistemas
de vigilancia y su investigación es un requisito para la implementación de acciones
de prevención y control oportunas y efectivas en el nivel local. En algunas ocasiones,
un brote puede ser cuando dos o más casos están relacionados epidemiológicamente.
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   9

Brote: es una epidemia limitada al incremento localizado en la incidencia de una enfer-

medad en un lugar determinado.

La decisión de investigar un brote requiere de:

• integración de los registros de las enfermedades en estudio;

• procedimiento de notificación;
• identificación del diagnóstico correcto;
• experiencia en investigación, y
• un buen criterio.

También debe considerarse que las autoridades de salud manifiesten su interés de

apoyar la decisión de investigar el brote. En algunas ocasiones la comunidad demanda
iniciar la investigación y atención de brotes ante el incremento de casos.

Las enfermedades endémicas denotan la presencia habitual de una enfermedad o

un agente infeccioso en una determinada zona geográfica o grupo de población. Es la
medida basal de la enfermedad en una zona geográfica.

Enfermedad endémica: es la ocurrencia constante de una enfermedad, desorden o

agente infeccioso nocivo en un área geográfica o grupo de población; también se
refiere a la prevalencia elevada de una enfermedad determinada de forma permanente
en dicha zona o grupo.

Una epidemia es un problema de salud pública relacionado con la ocurrencia y

propagación de una enfermedad o evento de salud superior a lo esperado y que tras-
ciende los límites geográficos y poblacionales de un brote. En general, una epidemia
puede ser considerada como la agregación simultánea de múltiples brotes en una zona
geográfica.

Sin embargo, por su connotación de “situación de crisis” en función de las metas

y objetivos en salud pública, una epidemia no necesariamente se define por un gran
número de casos. Por ejemplo, en el escenario de erradicación de la poliomielitis aguda
por poliovirus salvaje en las Américas, la ocurrencia de un solo caso confirmado se
trata como una epidemia.

Epidemia: es la ocurrencia de casos de enfermedad u otros eventos de salud con una

incidencia mayor a la esperada para un área geográfica y periodo determinados. El
número de casos que indican la presencia de una epidemia varía según el agente, el
tamaño y tipo de población expuesta, su experiencia previa o ausencia de exposición a
la enfermedad y el lugar y tiempo de ocurrencia.
10    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

El aumento de la incidencia de una enfermedad puede ocurrir:

1. Por cambios súbitos en su numerador o su denominador; cambios en las defini-

ciones de caso, en los procedimientos de notificación, y en el tipo de vigilancia
(sobre todo cuando se decide pasar de un sistema de vigilancia pasiva a uno
de vigilancia activa), y
2. Mejor acceso a los servicios de salud y mejoría en los procedimientos diagnós-
ticos, que pueden provocar un incremento aparente súbito de casos.

Se llama pandemia a la propagación mundial de una nueva enfermedad o un

nuevo serotipo del agente (OMS, 2010). Por ejemplo: se produce una pandemia de
gripe cuando surge un nuevo virus gripal que se propaga por el mundo y la mayoría
de las personas no tienen inmunidad contra él. Por lo común los virus que han cau-
sado pandemias con anterioridad han provenido de virus gripales que infectan a los
animales (zoonosis).

Pandemia: es una epidemia que ocurre en un área muy amplia, cruza fronteras inter-
nacionales y usualmente afecta a un gran número de personas. Las características del
agente infeccioso que causa una pandemia debe:
›› tener la capacidad para infectar a los humanos,
›› causar enfermedad en los humanos, y
›› diseminarse fácilmente de persona a persona.

Los conceptos de conglomerado, brote y epidemia tienen en común que describen

un cambio en el comportamiento de una enfermedad en la población; es decir, se
identifican como resultado de una comparación de la diferencia entre lo observado y lo
esperado: la incidencia observada de una enfermedad o la presentación de un evento
de salud en la población es mayor a la incidencia esperada de dicha enfermedad o
evento en un lugar y tiempo específicos.

La diferencia entre el número observado y esperado de eventos de salud puede

deberse a razones reales o ficticias. Entre las reales el incremento de una enfermedad
por mejoría en la definición de caso, de vigilancia y de diagnóstico. Entre las ficticias
está la acumulación de semanas de notificación que se reportan juntas en una misma
semana (brotes de papel).

Un aspecto clave en esta característica común es que tal alteración del comportamiento in-
esperado de la enfermedad o evento se refiere, implícitamente, a un aumento en la transmisión
de la enfermedad, es decir, que el aumento observado de la incidencia de la enfermedad se
atribuye a la existencia de un conjunto de causas comunes entre los casos y no a otra razón,
de ahí la necesidad de investigar un brote. Es importante subrayar que en algunos brotes es
posible observar un aumento de la incidencia mayor a la esperada, sin que estemos frente
a una situación epidémica; por ejemplo: un brote de casos de intoxicación alimentaria en
una fiesta local, puede no rebasar los casos esperados en una localidad.
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   11

Otro aspecto clave a considerar ante posibles situaciones epidémicas es que tal
alteración del comportamiento observado de la incidencia de enfermedad no se refiere
exclusivamente a la frecuencia de ésta, sino también a su distribución.

Puede ser insuficiente prestar atención únicamente al número total de casos observa-
dos, o incidencia general observada en la población, para constatar que se encuentra
en los límites esperados y asegurar que no se está frente a un brote. En otras palabras,
puede ocurrir una situación epidémica sólo por cambios en la distribución observada
de la enfermedad, incluso sin llegar a reflejarse en un aumento del número total de
casos observados en la población. Por ejemplo, una autoridad sanitaria concluyó que
no existía un brote de sarampión al constatar que, hasta la semana 12 de 1992, el
número de casos observados de sarampión (392) en su área de responsabilidad no
superaba el número esperado (412) para ese período y lugar, sin advertir que más del
65% (258) de los casos observados estaban ocurriendo en niños mayores de 2 años,
cuando el valor esperado o normal en este grupo de edad era 14% (58). Existía un
brote de sarampión en curso, en un grupo de población distinto al esperado, que pasó
inadvertido hasta que, eventualmente, el número total de casos observados de saram-
pión superó al valor esperado. Claramente, esta situación pudo haber sido prevenida.
12    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

¿CUÁNDO INVESTIGAR?

Como se ha mencionado, en general, la capacidad de identificar situaciones po-

tenciales que requieren investigación de brotes depende del nivel de desarrollo
del sistema local de vigilancia en salud pública, es decir, de la capacidad local
de alerta epidemiológica. Es importante identificar las circunstancias generales en
las que se recomienda realizar una investigación epidemiológica de campo, en
especial porque esta decisión conlleva la inversión de recursos y la dedicación del
equipo local de salud. La tabla 5.1 presenta una lista de condiciones de cuándo
se recomienda investigar.

Tabla 5.1 Investigación epidemiológica de campo: ¿Cuándo investigar?

Investigue si la enfermedad:
• es prioritaria y tiene impacto en la salud pública;
• excede su ocurrencia habitual en número o distribución;
• tiene una fuente común;
• tiene una severidad mayor que la habitual, y
• es nueva, emergente o “desconocida” en el área.

La enfermedad es prioritaria para la vigilancia

Las autoridades sanitarias definen las enfermedades que deben ser objeto de vigilancia
en forma prioritaria e incluyen la instrucción de investigar todo caso notificado. En
tal situación, el requerimiento para efectuar una investigación de brotes deriva de los
objetivos generales del sistema de salud relacionados con el control de enfermedades y
el reconocimiento del peligro real o potencial epidémico para la población, contenidos
en los planes de salud y guías normativas oficiales.

Cada caso de las enfermedades o eventos de salud señalados en la lista de prio-

ridades del sistema de salud, deberá ser investigado sin consideración de otro criterio
debido a su alto potencial de transmisión. Estas listas incluyen:

• Enfermedades de notificación obligatoria (inmediata, semanal, mensual).

• Padecimientos en proceso de erradicación, eliminación u otra forma de control.
• Enfermedades definidas como emergentes o reemergentes.
Las enfermedades o eventos de salud de acuerdo a lo estipulado por el Reglamento
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   13

Sanitario Internacional se deberán registrar y reportar a la autoridad nacional y a la

OPS/OMS, por los canales acordados.

Las situaciones de emergencia o desastre, en ocasiones conllevan la aparición de

brotes de distintas enfermedades, a veces en forma simultánea, debido a la movili-
zación de grupos de población afectada, generalmente numerosos y en condiciones
sanitarias deficientes (hacinamiento, limitaciones de acceso a agua segura para con-
sumo humano, saneamiento deficiente, disposición inadecuada de excreta y residuos
sólidos), lo cual aumenta los riesgos de contraer enfermedades.

Algunos eventos de salud captan la atención y provocan preocupación en la po-

blación ante la posibilidad de contraer una enfermedad derivada de situaciones de
emergencia y desastres, la cual demanda una respuesta por parte de las autoridades;
el equipo de salud debe evaluar técnicamente la pertinencia de la investigación de
campo ante esta demanda e informar los resultados a las autoridades locales y a la
población afectada.

La enfermedad excede su ocurrencia habitual en número o distribución

Es necesario efectuar una investigación cuando la incidencia de una enfermedad ex-
cede su frecuencia habitual, en un determinado período de tiempo, área geográfica,
y en una población específica. La ocurrencia de enfermedad implica el estudio de su
frecuencia, distribución y determinantes.

Dependiendo del nivel de desarrollo del sistema de vigilancia, es posible sospechar

o detectar cambios en los determinantes (factores y conductas de riesgo y estilos de
vida) habituales de la enfermedad en una población y tiempo específicos. Sin embar-
go, está supeditado a la operación de sistemas de vigilancia de factores de riesgo,
conductas de riesgo y estilos de vida específicos.

La identificación del exceso de incidencia observada respecto de la esperada exige

un ejercicio continuo de comparación en el tiempo que forma parte de las funciones
del sistema de vigilancia en salud pública. Específicamente, la construcción y mante-
nimiento de corredores (canales) endémicos para cada enfermedad bajo vigilancia y
el seguimiento de su curva epidémica facilita identificar cuándo está indicado realizar
una investigación epidemiológica de campo.

La enfermedad tiene una fuente común

La sospecha de una enfermedad o evento de salud infrecuente originado por una fuente
común para dos o más casos es, en general, razón suficiente para iniciar un estudio. La inves-
tigación de los primeros casos descubiertos, llamados casos índice, puede permitir identificar,
prevenir y controlar tempranamente el problema y, con ello, evitar la ocurrencia de un brote
de mayores proporciones, especialmente en el caso de enfermedades transmisibles por agua
o alimentos, así como de aquellas asociadas a exposición a sustancias tóxicas ambientales.
14    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

La sospecha de una fuente común puede surgir de:

• La notificación de la ocurrencia inusual y reciente de “varios” casos de una enfer-
medad, por parte de uno o más médicos o de cualquier otro trabajador de salud,
cuando probablemente exista una relación entre dichos casos.
• El hallazgo de una relación aparente entre casos: sexo, edad, lugar de residencia
o de trabajo, apellidos, fecha de inicio, y otros, luego de revisar y analizar los
informes de notificación y de morbilidad. La fecha de inicio de una enfermedad
suele constituir un dato muy útil para identificar la fuente común de un brote.
• La presencia de conglomerados espaciales, o sea, el agrupamiento inusual de
casos en un espacio territorial circunscrito, cuando se localizan sistemáticamente
en un mapa los datos de la notificación de casos.
• Los rumores o información informal generados en la comunidad, en particular
sobre la posible presencia de una enfermedad con posterioridad a la celebra-
ción de un determinado evento social (fiestas, reuniones cívicas, celebraciones
religiosas, velorios, entierros, etc.).

La enfermedad tiene una severidad mayor que la habitual

La ejecución de una investigación epidemiológica de campo también está recomendada
en todas aquellas situaciones en las que una enfermedad se presenta con gravedad
mayor a la habitual. El análisis sistemático de la letalidad a partir de la información
del sistema local de vigilancia y de la tasa de hospitalización a partir de los registros
hospitalarios y de los servicios de urgencias son importantes para determinar esta
necesidad de investigación.

La resistencia a drogas antimicrobianas es una causa cada vez más común de

cambios en el espectro de gravedad de ciertas enfermedades; los sistemas de farma-
covigilancia son, por tanto, de importancia creciente para la vigilancia de la salud
pública. Un cambio en el nivel de acceso oportuno a los servicios de salud, a recursos
terapéuticos específicos, o una caída en la calidad de atención de los servicios de
salud, son también circunstancias relativamente comunes que pueden transformar ne-
gativamente el espectro de severidad de una enfermedad bajo vigilancia. De ahí la
necesidad de investigar los casos.

Las situaciones exactamente opuestas, es decir, aquellas en las que se observa la

ocurrencia de una enfermedad con severidad menor que la esperada deben llamar la
atención y, eventualmente, generar una investigación de casos. La notificación negativa
de defunciones asociada a la notificación positiva de casos de leptospirosis, rabia hu-
mana, tétanos, fiebre amarilla, dengue grave y otras enfermedades notificables de alta
virulencia y letalidad debe servir para realizar una supervisión inmediata del sistema
de vigilancia, así como la investigación de tales casos.

La enfermedad es nueva, emergente o “desconocida” en el área

La presencia probable de uno o más casos de una enfermedad que ocurre por pri-
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   15

mera vez, o que hace mucho tiempo no ocurría en una zona geográfica específica,
es otra de las condiciones suficientes para realizar una investigación epidemiológica.
De manera similar, la presencia de casos de una enfermedad cuyo cuadro clínico no
es compatible con ninguna otra conocida, debe ser objeto de investigación de caso.

La gran mayoría de las enfermedades nuevas, emergentes y reemergentes cumplen

potencialmente con estos criterios de investigación de campo. De hecho, su creciente
presencia demanda la operación de sistemas de vigilancia en salud pública que sean
sensibles para detectar su ocurrencia inicial en nuevas áreas, a lo cual debe seguir
una investigación epidemiológica de campo. El notable aumento en la movilidad de
las personas y el incremento en el comercio de todo tipo de productos, principalmente
alimenticios, entre otros factores, han dado forma a fenómenos conocidos como la
expansión de riesgos y la importación de enfermedades. Con la mayor probabilidad
de ocurrencia de brotes causados por este tipo de riesgos y enfermedades en los
niveles locales, se requiere contar con sistemas de vigilancia flexibles que incluyan
estos eventos (o sistemas menos convencionales de alerta epidemiológica), así como
equipos locales de salud entrenados en la investigación epidemiológica de campo y
listos para la acción en salud pública. Entre los mejores ejemplos identificados en los
últimos tiempos figuran el ébola, chikunguña y zika.
16    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

¿QUÉ Y CÓMO INVESTIGAR?

El objetivo principal de una investigación epidemiológica de campo en el estudio de

un brote es la identificación de los factores causales asociados a la presencia epidé-
mica de la enfermedad en la población para su control y prevención. En general, ello
implica determinar el agente causal, su fuente y modo de transmisión, los grupos de
población en mayor riesgo, así como la exposición y otros factores relacionados con
la enfermedad.

La investigación epidemiológica de brote se ejecuta mediante dos tipos de activi-

dades de campo:

• Una descriptiva que caracteriza al brote en tiempo, lugar y persona. El producto de

esta etapa permite sugerir la fuente y modo de transmisión del agente e identificar
aquellos individuos que están en riesgo de desarrollar la enfermedad. En esta fase
se generan hipótesis para adoptar acciones de control inmediato, y
• Una analítica que consiste en la comparación de grupos de personas enfermas y
sanas de la población, a fin de identificar y cuantificar la fuerza de asociación entre
determinadas exposiciones a factores de riesgo y la presencia de la enfermedad,
que se aplican para establecer las acciones de prevención y control definitivas. Esta
etapa es muy útil y sirve para confirmar la fuente, modo, riesgos y exposiciones
para la propagación del brote.

En la práctica, la investigación epidemiológica de campo requiere ser ejecutada me-

diante un abordaje sistemático, con pasos ordenados y secuenciales, mediante un trabajo
en equipo. Los pasos para la investigación de brotes se describen en la tabla 5.2.
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   17

Tabla 5.2 Pasos para realizar investigación epidemiológica de campo

aplicada al estudio del brote

1. Confirmar la ocurrencia de un brote.

2. Organizar el trabajo de campo.
3. Establecer una definición operacional de caso.
4. Realizar la búsqueda activa de casos.
5. Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona.
6. Generar hipótesis y adoptar medidas de control inmediato.
7. Evaluar las hipótesis aplicando métodos de análisis exploratorio.
8. Poner en marcha las acciones de prevención y control específicas en respues-
ta al informe técnico inicial.
9. Evaluar las acciones de prevención y control, y
10. Preparar un informe técnico de investigación de campo.

1. Confirmar la ocurrencia de un brote

Este es un paso fundamental en la investigación de brotes. Comprende dos tareas
secuenciales: en primer lugar se debe verificar el diagnóstico presuntivo de los casos
notificados de donde se genera la sospecha de brote; y en segundo lugar, luego de
confirmar los casos conocidos, se debe comparar la incidencia, es decir, establecer si
la ocurrencia observada de la enfermedad es superior a la esperada.

El objetivo de la verificación diagnóstica es asegurarse de que el evento ha sido

correctamente identificado. En consecuencia, en esta fase es necesario revisar las
historias clínicas y resultados de laboratorio de los casos notificados. Esta información
servirá para construir un cuadro de frecuencias de síntomas y signos de la enfermedad
y posibles requerimientos de laboratorio para la confirmación de futuros casos o para
descartar algunos de los casos notificados.

Adicionalmente, Gordis (2014), sugiere que para la confirmación de la existencia

de un brote es preciso efectuar las siguientes acciones:

a. Defina el numerador (los casos) y de respuesta a las siguientes preguntas:

• Características clínicas: ¿Es una enfermedad conocida?
• ¿Cuál es su serología y resultados de cultivo?
• ¿Las causas son conocidas?

b. Defina el denominador: ¿Cuál es la población en riesgo de desarrollar la enfer-

medad (por ejemplo: susceptible)?

c. Determine si el número observado de casos excede el número esperado.

d. Calcule la tasa de ataque.

18    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

La figura 5.2 muestra la ocurrencia usual esperada de una enfermedad por medio
de su corredor (canal) endémico, en contraste con la curva epidémica observada, lo
que permite la comparación de la incidencia observada y la esperada.

Figura 5.2 Salmonelosis: canal endémico 2002-2012 y curva epidémica, país X, 2013  
70

60

50 Cuartil 3
Casos notificados

40 Mediana

30 Cuartil 1

20

10

0
E F M A M J J A S O N D
Meses
Fuente: Registro de notificación semanal, país X

2. Organizar el trabajo de campo

El equipo local de salud debe planificar los aspectos operativos del trabajo de campo.
En general se debe prestar especial atención a tres tipos de requerimientos:

• Aspectos de comunicación y coordinación. La investigación epidemiológica de bro-

tes no es un trabajo individual y aislado. Las investigaciones exitosas de epidemias
requieren un enfoque multidisciplinario con comunicación y colaboración efectiva.
La disponibilidad de recursos y personal capacitado será un factor determinante o
limitante. Se debe establecer contacto y coordinación adecuados con las autorida-
des de todos los niveles para lograr su cooperación activa y efectiva.
• Aspectos logísticos y de gestión. Se debe establecer una coordinación de campo
que asegure la disponibilidad de los recursos, equipo (incluye elementos de labo-
ratorio, comunicación y cómputo) e insumos necesarios; organice la integración
y participación de las personas idóneas; distribuya adecuadamente las tareas, y
supervise la ejecución general del trabajo de campo.
• Aspectos técnicos. Se debe disponer de la información técnica pertinente, inclu-
yendo los datos de notificación de casos, datos socio-demográficos, mapas y car-
tografía necesaria, modelos de cuestionarios, manual de normas y procedimientos
oficiales vigentes, información clínica y de laboratorio relevantes y asesoramiento
estadístico y epidemiológico.

Es de especial importancia asegurar el abastecimiento previo de insumos de labo-

ratorio mínimos para la confirmación diagnóstica de casos, incluyendo material para
la recolección, almacenamiento y transporte de muestras biológicas, así como también
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   19

del material requerido para el procesamiento y análisis de datos. Si la investigación

incluye encuestas por entrevista a individuos sanos y enfermos, el formulario debe ser
estandarizado y probado en el campo previamente. En todo el proceso se debe garan-
tizar la debida confidencialidad y discreción respecto de la información recolectada.

Es indispensable considerar la disponibilidad de teléfonos celulares y otros medios

de comunicación, así como computadoras (laptops o tabletas) para la elaboración
y transmisión de la información obtenida durante el proceso de investigación epide-
miológica de campo. Es importante recordar que en muchos lugares no se cuenta
con electricidad, acceso a internet o telefonía, incluyendo la celular, lo que debe ser
considerado cuando se realiza la preparación del trabajo de campo.

Existe el compromiso de cumplir con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) el

cual proporciona el marco para las actividades de la OMS de alerta y respuesta rápida
ante epidemias que se llevan a cabo en colaboración con los países para controlar los
brotes internacionales y reforzar la seguridad internacional en materia de salud pública.
Esto obliga a cada país a contar con un equipo de alerta y respuesta ante epidemias.
Cada país desarrollará, reforzará y mantendrá la capacidad necesaria para responder
con prontitud y eficacia a los riesgos para la salud pública y las emergencias de salud
pública de importancia internacional.

El equipo local de salud de alerta y respuesta deberá estar previamente organizado,

capacitado y listo para responder a una situación de alerta epidemiológica. La capa-
cidad de mantenerse organizado con anticipación a los hechos es una característica
deseable en un equipo de investigación epidemiológica de campo.

El Centro Nacional de Enlace es la entidad nacional para el RSI designada por

cada país, con el que se podrá establecer contacto en todo momento para recibir
las comunicaciones de los puntos de contacto de la OMS para el RSI previstos en el
propio Reglamento.
20    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Ejercicio 5.1
Revise y analice la información contenida en la figura 5.3; luego responda las pre-
guntas.

Figura 5.3 Incidencia de infección por VIH en mujeres embarazadas, país B, 2010
30

25
Incidencia por millón

20

15

10

0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52
Semanas epidemiológicas
Fuente: Registros de casos de infección por VIH en mujeres embarazadas, país B

Pregunta 1. De acuerdo con la información presentada, ¿considera usted que hubo

una epidemia de infección por VIH en la población de mujeres embarazadas del país
B durante el año 2010?

Pregunta 2. A mediados del mes de mayo de 2010 el programa nacional de

prevención y control del VIH del país B anuncia la distribución gratuita de tratamiento
antirretroviral a toda mujer gestante seropositiva al VIH. A la luz de la nueva informa-
ción ¿considera usted que se inició una epidemia de infección por VIH en la población
femenina del país B durante el año 2010?
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   21

3. Establecer una definición operacional de caso

El tercer paso en la investigación epidemiológica de campo es el establecimiento de
una definición de caso. Es importante precisar que una definición de caso para los
fines de la investigación de brotes puede diferir de la que se utiliza rutinariamente en
el sistema de vigilancia en salud pública. De hecho, habitualmente es distinta y está
sujeta a posibles modificaciones de acuerdo con la evolución del brote.

Una definición de caso es una estandarización de criterios empleada para decidir

si se acepta o no como caso a cada individuo en quien se sospecha la enfermedad
objeto de la investigación. Es por ello importante que se emplee sistemática y unifor-
memente para la búsqueda de casos adicionales y la determinación de la magnitud
real del brote.

Definición de caso: es el conjunto de criterios (no necesariamente criterios diagnósticos)

que deben ser llenados para identificar a una persona como caso representativo de
una enfermedad o condición particular. Esta es diferente del diagnóstico de caso. La
definición de caso está basada en criterios geográficos, clínicos, de laboratorio o en
una combinación de clínicos y de laboratorio.

En general, la definición operacional de caso toma en cuenta una serie de condi-

ciones de inclusión, exclusión o restricción con relación a los siguientes tres tipos de
criterios:

• Criterios clínicos; que toman en cuenta los síntomas y signos de la enfermedad más
frecuentemente observados en los casos notificados; pueden incluir la secuencia
con la que se presentan y la duración promedio de los mismos.
• Criterios de laboratorio; que toman en cuenta la evidencia bioquímica, anato-
mo-patológica o microbiológica de infección o enfermedad más importantes para
la confirmación etiológica de la enfermedad en los casos notificados.
• Criterios epidemiológicos; que toman en cuenta las características relevantes de la
distribución de los casos notificados en función del tiempo, lugar y persona. Estos
criterios toman en cuenta también la inclusión o exclusión en relación al periodo de
incubación, periodo probable de exposición, contacto con los casos índice, casos
secundarios y de fuente común, tipo de exposición y restricciones sobre el tiempo
y el área geográfica específicos.

Para ejemplificar los criterios antes mencionados se presenta el estudio de la

enfermedad de los legionarios que se anexa en las lecturas complementarias en el
módulo 7 de los MOPECE. En este estudio los investigadores decidieron establecer
una definición de caso “típico” de enfermedad, con una parte clínica y otra epide-
miológica: La parte clínica establecía que un caso típico debería haber mostrado
los primeros síntomas de enfermedad entre el l de julio y el 18 de agosto de 1976
y haber tenido fiebre de 39°C ó más y tos seca; o fiebre y neumonía confirmada
por examen radiológico de tórax.
22    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Como esta definición clínica era poco específica (enumera síntomas que podrían
atribuirse a virus, bacterias, rickettsias, hongos o toxinas químicas) se aplicaron tam-
bién criterios epidemiológicos de restricción, para conseguir una mejor selección de
los casos del brote. Además del cuadro clínico definido, para ser considerada como
caso, la persona tenía que haber asistido a la convención de la Legión Americana o
haber estado presente en el hotel Bellevue Stratford, sede de la convención y principal
lugar de la reunión, a partir del l de julio de 1976.

La definición de caso, tiene atributos de calidad que deben ser evaluados. En especial,
en una investigación de brote la definición de caso debe ser sencilla y clara. Atributos
importantes son también su sensibilidad y especificidad. Precisamente, la definición de
caso empleada en la investigación de un brote pudiera ser modificada, dependiendo de
la fase en que se encuentre el estudio, a fin de priorizar su sensibilidad o su especificidad:

1. En su fase inicial, el propósito principal de una investigación de brotes es

detectar todos los casos posibles de la enfermedad en la población; ello de-
manda, por tanto, una definición de caso con alta sensibilidad, es decir, con
alta capacidad de detectar como positivos a todos los que estén enfermos.
2. En su fase avanzada, el propósito de la investigación es concentrarse sólo en
los casos que tengan mayor probabilidad de estar verdaderamente asociados
con el brote; ello demanda, por tanto, una definición de caso con alta especi-
ficidad, es decir, con elevada capacidad de detectar como negativos a todos
aquellos que no estén enfermos.

Algunos factores pueden ayudar a determinar el grado de sensibilidad y especifici-

dad de una definición de caso en situaciones de alarma epidémica. Estos se describen
a continuación:

• La razón usual entre casos clínicos aparentes e inaparentes; es decir, una medida
de la patogenicidad.
• La presencia de signos y síntomas patognomónicos o fuertemente sugestivos de la
presencia clínica de enfermedad.
• La disponibilidad de técnicas serológicas de identificación o aislamiento bioquímico
o microbiológico que sean fáciles, prácticas y confiables.
• La accesibilidad a los servicios de salud de los pacientes y los individuos en mayor
riesgo de enfermar.
• La reproducibilidad de la definición de caso, es decir, la capacidad de ser aplicada
de manera fácil y consistente por otras personas ajenas al equipo de investigación,
y
• La necesidad de investigar a todos los casos en la fase inicial del estudio o única-
mente a aquellos que sean notificados, atendidos u hospitalizados.

Independientemente de los criterios que se estén empleando, se debe aplicar la

definición de caso igualmente y sin sesgos a todas las personas bajo investigación
(Gregg, 2008).
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   23

Ejercicio 5. 2
En la tabla 5.3 se muestra la frecuencia de síntomas y signos entre los 46 casos de
una enfermedad aguda inicialmente notificados a un centro de salud local. Todos los
casos resultaron ser profesionales de salud foráneos que asistían a una reunión técnica
del programa nacional de control de leishmaniasis, que se estaba realizando en un
complejo hotelero rural cercano. La reunión tuvo 192 participantes, duró cinco días
y fue a puerta cerrada. El estudio de brote identificó un total de 108 casos, implicó
al consumo del sándwich de jamón y queso ofrecido durante el receso vespertino del
segundo día de la reunión y confirmó su etiología estafilocócica.

Tabla 5.3 Brote de intoxicación estafilocócica (n=46)

Síntomas N° de casos
Náusea 46
Vómito 44
Diarrea 32
Dolor abdominal 29
Gases intestinales 18
Dolor de cabeza 13
Pujo 12
Escalofríos 10
Sed 9
Mareo 4
Heces mucosas 1

Pregunta 1. ¿Cuál fue la tasa de ataque inicial de la enfermedad? ¿Cuál fue la tasa
de ataque final de la enfermedad?
24    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Pregunta 2. ¿Qué definición de caso propondría usted? Compare su propuesta

con las de los otros miembros del equipo y establezcan una definición por consenso.
Anote ambas propuestas.

Individual:

Grupal:
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   25

4. Realizar la búsqueda activa de casos y contactos

Si ya se ha confirmado el brote, se tiene organizado al equipo local y se ha estable-
cido una definición operacional de caso, el siguiente paso es buscar casos, lo que
constituye el trabajo de campo.

La primera medida para incrementar la detección de casos es poner en práctica

un sistema de vigilancia intensificada que puede incluir la conversión de la vigilancia
pasiva a vigilancia activa, la ampliación de la frecuencia y modo de notificación
(usualmente inmediata), la inclusión de fichas de investigación de casos y contactos,
así como otras acciones inmediatas.

En algunos eventos de salud, los brotes suelen afectar a ciertos grupos en riesgo
claramente identificables, lo cual puede favorecer el progreso rápido en el estudio
epidemiológico.

La búsqueda activa de casos con informantes claves: médicos, laboratorios, hospi-

tales, escuelas, fábricas o a través de algún medio de información pública puede ser
de utilidad para localizar la mayoría de los casos aún no notificados y sus contactos.
Sin embargo, en ocasiones se requieren esfuerzos más intensos para localizar los nue-
vos casos; con este fin se utilizan encuestas para la investigación de casos, las cuales
pueden incluir también muestreo serológico y visitas casa a casa, entre otras acciones.
Independientemente del método escogido, el equipo local debe establecer un sistema
para la búsqueda y notificación de casos durante y después de la investigación del
brote (Gregg, 2008).

5. Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona

Tiempo
La curva epidémica es el instrumento básico para precisar un brote en el tiempo. Ca-
racterizar un brote en tiempo implica establecer la duración del brote, identificar el
tipo de fuente y estimar el periodo probable de exposición.

La duración de un brote o epidemia depende, básicamente, de los siguientes

factores:

• La velocidad del brote, en relación con la infectividad del agente y modo de transmisión;
• El tamaño de la población susceptible;
• La intensidad de exposición de la población susceptible;
• El periodo de incubación de la enfermedad, y
• La efectividad de las acciones de control inmediato.

La figura 5.4 presenta la curva epidémica correspondiente a un brote de rubéola

que afectó a 37 personas y ocurrió entre el 21 y el 29 de junio (duración = 9 días).
26    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Figura 5.4 Brote de rubéola; curva epidémica, país X, 2015

10
9
8
7
6
Casos

5
4

3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121314 15 1617 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Días
Mes de junio Duración= 9 días

Fuente: Investigación de brote de rubéola, país X, 2015

Por su tipo de fuente, los brotes o epidemias pueden ser de tres tipos (figura 5.5).

1) De fuente común: Cuando varias personas son expuestas simultáneamente a la

misma fuente de infección. En tal situación, la relativa uniformidad del período
de exposición lleva a un agrupamiento de los casos en el tiempo. Se distinguen
dos tipos de fuente común:

• Puntual o explosiva: La exposición simultánea a la fuente común ocurre

durante un periodo usualmente breve. Por ejemplo, la exposición a un ali-
mento contaminado servido en una reunión social. El punto máximo de la
curva epidémica suele alcanzarse tan rápidamente como dura el periodo
de incubación de la enfermedad y, en general, todos los casos se presentan
dentro del rango del periodo de incubación (figura 5.6).
• Continúa: La duración de la exposición se prolonga e incluso puede ser
intermitente, tal como la exposición a contaminantes fecales en las redes
de abastecimiento de agua.

2) De fuente propagada: También llamadas epidemias lentas o por diseminación;

son aquellas en las que ocurre transmisión de persona a persona (figura 5.7).

3) De fuente mixta: Es cuando inicia con una fuente común y posteriormente apa-
recen nuevos casos por diseminación secundaria.
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   27

Figura 5.5 Ejemplos de tipos de curva epidémica

[Link] de una curva de fuente común explosiva [Link] de una curva de fuente común continua
16 18
14 16
12 14
No. Casos

No. Casos
10 12
10
8
8
6
6
4 4
2 2
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Fecha de inicio Fecha de inicio

[Link] de una curva de fuente propagada [Link] de una curva de fuente mixta
25
16
20 14
12
No. Casos

No. Casos
15 10
8
10
6
5 4
2
0 0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 1921 2325 272931 33 35 37 39 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920
Fecha de inicio Fecha de inicio

Figura 5.6 Casos de salmonelosis: brote de fuente

común, curva epidémica, país Z, 2015
20
18
16
14
12
Casos

10
8
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Días (agosto)

Fuente: Registro de notificación semanal, país Z, 2015

28    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Figura 5.7 Hepatitis viral A: brote propagado; curva epidémica, país Y, 2015
14

12

10

8
Casos

0
7 21 5 19 2 16 30 13 27 11 25 8 22 6 20 3 17 31 14 28 14 28 11 25
JUN JUL AGO DIC ENE

Semanas
Fuente: Registro de notificación semanal, país Y

Durante la investigación de un brote se pueden identificar:

• El caso índice es el caso que llama la atención sobre el brote. Es el primer caso
notificado o el primer caso que llama la atención o alerta a la autoridad sanitaria.
• El caso primario es el que inicia la secuencia de casos posteriores. Es el primero
que ocurre en orden cronológico. En general son las personas que se infectaron
inicialmente de la misma fuente.
• El caso secundario es el caso nuevo de una enfermedad transmisible surgido a
partir del caso primario. Es el siguiente al primer caso de modo tal que, por el
período de incubación puede imputarse a la transmisión a partir del caso primario.
Las personas que se infectan por transmisión persona a persona a partir de casos
primarios, con frecuencia son familiares.

Caso índice: es el primer caso de un grupo o familia que atrae la atención del epide-
miólogo.

Caso primario: es la persona que introduce la enfermedad en una familia o grupo en

estudio. No necesariamente corresponde con el primer caso diagnosticado.

En las epidemias de fuente común puntual se asume que la infección con el agente
causal ocurre en el momento mismo de la exposición a la fuente común. Bajo este
supuesto lógico, el periodo de incubación se estima usando la mediana de la serie de
datos sobre el tiempo que transcurre entre la exposición al agente y la aparición de la
enfermedad en cada uno de los casos investigados.

Esta información puede ser usada para estimar la fecha probable de exposición
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   29

al agente causal del brote, para este cálculo existen dos métodos:

1. El método del promedio del periodo de incubación, para lo cual se resta la

cantidad de tiempo que corresponde a la mediana del periodo de incubación
del pico de la curva epidémica. La figura 5.8 ilustra este método con el brote
de rubéola descrito, en donde la mediana del periodo de incubación entre los
37 casos investigados fue 18 días y donde se muestra que el período probable
de exposición, ocurrió el 8 de junio.
2. El método de máximos y mínimos, que usa el rango o amplitud del periodo
de incubación ya sea el observado a partir de los datos investigados o, más
frecuentemente, usando el periodo de incubación establecido en la historia
natural de la enfermedad. Para este procedimiento, el periodo de incubación
mínimo se resta de la fecha de ocurrencia del primer caso del brote y, luego,
el periodo de incubación máximo se resta de la fecha de ocurrencia del último
caso del brote. La diferencia entre ambas mediciones representa el periodo
probable de exposición al agente causal. La figura 5.9 ilustra este método con
el brote de rubéola descrito; en el que se considera el rango del periodo de
incubación de la rubéola de 14 a 21 días y donde se muestra que el período
probable de exposición, ocurrió entre el 7 y el 9 de junio.

Estos métodos básicos son adecuados para identificar la exposición colectiva a

una fuente común puntual o única, una situación observada con bastante frecuencia.

Cuando hay diseminación secundaria y un periodo de incubación muy corto, la

presencia de casos secundarios puede dificultar la identificación del punto de exposi-
ción común y, por tanto, el periodo probable de exposición.

Un brote de fuente común única debe tener una duración igual al rango del pe-
riodo de incubación de la enfermedad en cuestión; sin embargo, cambios en el nivel
de exposición, variabilidad en la respuesta del huésped, subregistro de notificación o
insuficiente investigación de casos, entre otros factores, pueden acortar o extender la
duración prevista de un brote.
30    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Figura 5.8 Brote de rubéola; fecha probable de exposición (promedio)

Fecha probable
de exposición 18 días Pico del brote
Periodo de incubación
10
9

8
7

6
Casos

5
4

3
2
1

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Días Duración: 9 días
Fuente: Investigación de brote de rubéola, país X, 2015

Figura 5.9 Brote de rubéola; fecha probable de exposición (máximos y mínimos)

21 días: máximo periodo

10 de incubación

8
7

6 Periodo probable
de exposición
Casos

5
14 días: mínimo periodo
4 de incubación
3
2
1

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Días Duración: 9 días

Fuente: Investigación de brote de rubéola, país X, 2015

 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   31

Ejercicio 5.3
La figura 5.10 muestra la curva epidémica observada en un brote de leptospirosis. El
brote afectó a 102 personas. Con base en esta información, establezca la duración
del brote y estime el periodo probable de exposición al agente causal. La leptospiro-
sis tiene un periodo de incubación de 4 a 19 días (promedio de 10 días). Anote sus
respuestas y discútalas en el grupo.

Figura 5.10 Leptospirosis: curva epidémica, lugar X, abril 2012

20

16

12
Casos

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Días (abril, 2012)

Fuente: Registro de casos de leptospirosis, país X, 2012

Pregunta 1. La duración del brote fue: ____________

Pregunta 2. El periodo probable de exposición fue: ______________

32    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

La figura 5.11 muestra la curva epidémica observada en un brote de meningitis

meningocócica ocurrido en el servicio de pediatría del hospital M en mayo de 1999.
El brote afectó a 9 personas. Con base en esta información, establezca la duración
del brote y estime el periodo probable de exposición al agente causal. La meningitis
meningocócica tiene un periodo de incubación de 2 a 10 días (promedio de 4 días).
Anote sus respuestas y discútalas en grupo.

Figura 5.11 Meningitis meningocócica: curva epidémica, hospital M, mayo 2014

5

3
Casos

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Días (mayo, 2014)
Fuente: Registro de casos de meningitis meningocócica, hospital M, mayo 2014

Pregunta 3. La duración del brote fue: _________________

Pregunta 4. El periodo probable de exposición fue: _________________

 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   33

Lugar
La caracterización de un brote desde el punto de vista del lugar implica describir la
distribución geográfica o espacial de los casos, a partir de las respectivas tasas de
ataque para orientar hacia su etiología, exposición y propagación.

De acuerdo a las circunstancias de cada brote, las características espaciales pueden

comprender la localidad de ocurrencia de los casos, área de residencia, área de trabajo,
posición relativa con respecto a determinados elementos geográficos como: ríos, vertederos,
pozos, rellenos sanitarios, vecindad con el caso índice, distancia relativa a los servicios de
salud, el lugar de atención médica y otras referencias espaciales sugestivas de exposición
a fuente común. Es importante que se analice la interacción tiempo-lugar.

La información descriptiva del brote con relación al lugar puede ser presentada
en tablas, figuras, croquis y mapas como se muestra en la tabla 5.4 y la figura 5.12.

Tabla 5.4 Enfermedad de los legionarios: incidencia por lugar de hospedaje

Lugar de hospedaje Casos N° de huéspedes Tasa de ataque (%)

Hotel A 75 1.161 6,5
Hotel D 21 1.046 2,0
Hotel E 19 403 4,7
Hotel F 12 312 3,8
Hotel G 4 104 3,8
Otro hotel 7 210 3,3
Casa 8 294 2,7
Desconocido 3 153 2,0
Total 149 3.683 4,0

El uso de mapas para los fines de una investigación de brotes en el nivel local pue-
de comprender desde métodos sencillos como la representación gráfica de los casos
marcados con puntos sobre un croquis simple, elaborado a mano o con la ayuda de
programas computarizados como Google Earth, EpiMap asociado a EpiInfo 2014,
entre otros, hasta el uso de programas avanzados de Sistemas de Información Geo-
gráfica (SIG), como QGIS, HealthMapper y SIGEpi.
34    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Figura 5.12 Brote de fiebre tifoidea; distribución de casos por parroquia, país X, 2015
Incidencia por 100.000
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

San Andrés

San Jorge

Victoria

Caroni

San Patricio

Nariva-Mayaro

Fuente: Investigación de Brote de fiebre tifoidea, país X, 2015

El empleo de mapas para presentar datos sobre un brote puede facilitar la iden-
tificación de conglomerados y proporcionar pistas importantes sobre la presencia de
fuentes comunes de infección y exposición a riesgos.

El ejemplo clásico, aún vigente, para la caracterización de un brote, según el lugar,

para su descripción e identificación de medidas de control es el que empleó John Snow
al estudiar la epidemia de cólera en Londres entre los años 1849 y 1854 (figura 5.13),
el cual se anexa en las lecturas complementarias en el módulo 7.

Figura 5.13 Defunciones por cólera y fuentes de agua, Soho, Londres, 1855
Fuentes de suministro de agua
Muertes de cólera

d Street
Oxfor
Dea

St.
Pol

Wa

nS

ug h
and

rdo

oro
tree

rlb
Ma
ur
Str

.
t

t
Str

G et
ee

e
Str
t

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ad
Ber

Bro
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kS
Ki

Lex

tre
ng
Str

et
ing
e
et

ton
et
e

Re
Str

Str
gen
uit

e
t St

et
nd

n
lde
Co

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Go
t

re
ua
Wa

Sq
rw

et
re
ick

St
Sav

er
St

ew
ille

Br
Ro
w

illy
cad
Pic
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   35

Persona
La caracterización del brote, por persona, incluye la descripción de la distribución de
los casos según características relevantes de los individuos. Aunque muchas caracte-
rísticas del individuo pueden ser importantes, no siempre están disponibles durante la
investigación. Se requieren, además, datos para el denominador en cada categoría
de las variables para poder calcular las tasas de ataque, o sea, estimar el riesgo de
enfermar según cada una de las características. Este paso involucra la elaboración
de un cuadro resumen de la distribución de los casos por sexo y grupos de edad así
como, otras variables de interés (tablas 5.5 y 5.6).

Tabla 5.5 Brote de fiebre tifoidea: distribución de casos por edad, país X, 2013

Edad en Tasa de Ataque

Casos Población
años por 100.000
0-4 4 148.300 2,7
5-9 44 152.200 28,9
10 -14 58 131.050 44,3
15 - 19 10 105.200 9,5
20 - 29 3 156.050 1,9
30 - 39 5 109.550 4,6
40 - 49 3 89.250 3,4
50 - 59 0 69.650 0,0
60 y más 1 59.300 1,7
Total 128 1.020.550 12,5
Fuente: Estudio de brote de fiebre tifoidea, país X, 2013

Tabla 5.6 Brote de fiebre tifoidea: distribución de casos por sexo y edad, país X, 2013

Edad Varones Mujeres

(Años) Casos Población TA Casos Población TA
(por 100.000) (por 100.000)
0-4 1 75.150 1,3 3 73.150 4,1
5-9 19 77.550 24,5 25 74.650 33,5
10 -14 18 65.800 27,4 40 65.250 61,3
15 - 19 5 52.900 9,5 5 52.300 9,6
20 - 29 1 76.600 1,3 2 79.450 2,5
30 - 39 1 55.400 1,8 4 54.150 7,4
40 - 49 1 43.950 2,3 2 45.300 4,4
50 - 59 0 35.750 0,0 0 33.900 0,0
60 y más 1 27.050 3,7 0 32.250 0,0
Total 47 510.150 9,2 81 510.400 15,9
Fuente: Estudio de brote de fiebre tifoidea, país X, 2013
36    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

6. Generar hipótesis y adoptar acciones de prevención y control inmediato

Esta fase de la investigación epidemiológica de campo demanda un esfuerzo de síntesis
a partir de la evidencia disponible (Gregg, 2008). En este punto, disponemos de dos
fuentes de evidencia:

• La información médica general sobre las enfermedades y daños a la salud que

podrían estar causando el brote, — ¿qué?— y
• La información epidemiológica descriptiva, caracterizada en el paso previo, sobre tiempo
—¿cuándo?—, lugar —¿dónde?— y persona —¿quién?— relacionados con el brote.

Hipótesis: una suposición, a la que se llega mediante la observación o la reflexión, que

conduce a una predicción refutable. Una conjetura que se presenta en forma tal que
permite ser probada o refutada.

Ejemplos de hipótesis son:

• Consumir regularmente mucha azúcar y carbohidratos conduce a la aparición

de diabetes.
• La exposición al sol causa cáncer de piel.
• La exposición al virus del zika en las mujeres embarazadas conlleva el riesgo
de nacimientos de productos con microcefalia.
• El embarazo en adolescentes incrementa el riesgo de bajo peso al nacer y
muerte perinatal.

La generación de hipótesis como parte de la investigación de brotes debe estar

enfocada a responder las tres características siguientes:

• La fuente del agente causal;

• El modo de transmisión, y
• La exposición asociada a mayor o menor riesgo de enfermar.

Las hipótesis proveen una base lógica para la fase analítica de la investigación
epidemiológica de campo, con miras a establecer las causas básicas de la ocurrencia
del brote y la aplicación oportuna y efectiva de acciones de prevención y control defini-
tivas (Gregg, 2008). Asimismo, Gordis (2014), sugiere evaluar las hipótesis aplicando
métodos de análisis exploratorio de la siguiente manera:

1. Desarrollo y prueba de hipótesis basadas en:

a. el conocimiento existente de la enfermedad (si lo hay);
b. analogía con enfermedades de etiología conocida, y
c. hallazgos de la investigación del brote.
2. Analizar los datos existentes (estudios de casos y controles).
3. Redefinir la hipótesis y obtener datos adicionales necesarios.

La información analizada debe acompañarse de recomendaciones específicas para es-

 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   37

tablecer acciones de control de carácter provisional y adopción inmediata. Las acciones de

control inmediato deben estar dirigidas a la fuente, al modo de transmisión y la exposición.

En aquellas situaciones en las que la investigación de brote sugiere una fuente

común estas medidas deben dirigirse a la remoción, resguardo, supresión, eliminación
o corrección de dicha fuente común.

En la transmisión de persona a persona, las medidas de control deben estar dirigidas

a la fuente de infección (los enfermos) y a la protección de los susceptibles (los contactos),
particularmente, en el caso de alta patogenicidad o virulencia del agente causal.

7. Evaluar las hipótesis aplicando métodos de análisis exploratorio

Ya que las enfermedades y las epidemias no se producen por azar, es necesario
comparar características de los grupos de población para identificar las causas que
incrementan el riesgo de presentar un evento en salud y proponer las acciones de
control e intervenciones sanitarias que lo modifiquen positivamente.

En la práctica, es posible identificar al menos cuatro ventajas de un estudio ana-

lítico de brote:

1. Obtener información más detallada sobre los casos, adicional a la información

proporcionada por la vigilancia;
2. Identificar a individuos sanos (controles) en la vecindad de los casos, en el
trabajo de campo de búsqueda de casos;
3. Proveer beneficios inmediatos y concretos a la comunidad y sus autoridades
sanitarias para la contención del evento, y
4. Capacitar en servicio a los equipos locales de salud.

Los estudios de casos y controles son los más apropiados y empleados en la inves-
tigación de brotes y se pueden complementar con otros estudios confirmatorios.

El diseño básico de un estudio de casos y controles consiste en la selección de

dos grupos: un grupo que tiene el evento de interés (casos) y otro grupo sin el evento
(controles). Tanto en los casos como en los controles se investiga la exposición a las
fuentes de infección y factores de riesgo epidemiológico mediante la aplicación de un
cuestionario estandarizado. Los datos se disponen en tablas de 2x2 para cada fuente
y factor sospechoso.

La estrategia básica de análisis consiste en la comparación de la prevalencia de

exposición en ambos grupos. Si un determinado factor sospechoso está efectivamente
implicado en la producción del brote, entonces la prevalencia de exposición a dicho
factor será más alta en los enfermos (casos) que en los sanos (controles).

En el análisis se explora la presencia de asociación entre exposición y el evento a

38    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

través de la significancia estadística con pruebas estadísticas como Chi Cuadrado (X2).
La fuerza de asociación por medio del cálculo de la OR (odds ratio) (Gregg, 2008;
Gordis, 2014).

Razón de posibilidades (odds ratio): es el cociente entre dos odds. Se define de forma
diferente según la situación de que se trate. En un estudio de casos y controles, la razón
de posibilidades (OR) es el cociente entre las ventajas (odds) a favor de la exposición
en los casos (a/c) y los controles (b/d) (OR de exposición). En un estudio de cohortes o
un estudio transversal, el OR es el cociente entre las ventajas (odds) a favor de la enfer-
medad en los expuestos (a/b) y los no expuestos (c/d) (OR de enfermedad). En ambos
casos el cálculo queda reducido a ad/bc.

En el diseño de un estudio de casos y controles para la investigación de brotes se

deben tener en consideración los siguientes elementos:

• La selección de casos. Los casos deben ser confirmados, de acuerdo con la defini-
ción de caso empleada en la investigación. Esta definición debe cumplir el criterio
de especificidad a fin de evitar incluir como caso a un individuo que no lo sea
(falso positivo).
• La selección de los controles. La selección apropiada de los controles es el aspecto
más crítico de un estudio de casos y controles. Los controles aportan la información
sobre la exposición al factor estudiado para compararla con la exposición en los
casos. Los controles deben ser representativos de la población de donde surgen los
casos y no diferir de ellos en ninguna otra variable estudiada, aparte de no tener
el evento en estudio y que por ello presumiblemente, su nivel de exposición a los
factores que causan la enfermedad es distinto. Todas las variables en los controles
deben ser medidas de la misma forma como se miden en los casos.
• La selección de las variables. El número de variables en estudio debe restringirse al
mínimo y su selección debe estar acorde con las hipótesis generadas por el estudio
descriptivo del brote. Las variables y sus categorías deben tener una definición
operacional incluida en el formulario mediante el cual se recogerá la información.
Dicho formulario debe ser probado en el campo antes de su aplicación.

La herramienta básica para el análisis de un estudio de casos y controles es la tabla

2x2, la cual tiene los siguientes componentes (tabla 5.7):

Tabla 5.7 Tabla 2x2 de un estudio de casos y controles

Caso Control
Expuesto a b a+b
No expuesto c d c+d
a+c b+d
a = casos expuestos
b = controles expuestos
c = casos no expuestos
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   39

d = controles no expuestos

a + c = total de casos
b + d = total de controles
a + b = total de expuestos
c + d = total de no expuestos

n = total de casos y controles (a + b + c + d)

Como se indicó, la estrategia básica de análisis del estudio de casos y controles en

una investigación de brote consiste en la comparación de la prevalencia de exposición
al factor investigado de los casos y de los controles:
a
Prevalencia de exposición en los casos =
a+c

b
Prevalencia de exposición en los controles =
b+d

Si el factor investigado está implicado en la generación de la enfermedad, enton-

ces la prevalencia de exposición a dicho factor será más alta en los casos que en los
controles. La significancia de la asociación entre exposición y enfermedad se explora
estadísticamente con la prueba de Chi Cuadrado:

n(ad − bc )2
x2 =
(a + c)(b + d )(a + b )(c + d )

La decisión se toma con base en el valor estadístico del Chi Cuadrado calculado:
si es mayor que 3,84 (para una tabla de 2x2), se concluye que existe asociación entre
exposición y enfermedad, estadísticamente significativa al nivel de 5% de significancia
(95% de confianza).

La fuerza de la asociación entre exposición y enfermedad se cuantifica por medio

del OR (odds ratio), que corresponde a la razón de productos cruzados en la tabla 2x2:

a×d
OR =
b×c
El OR en los estudios de casos y controles es una medida de la fuerza de asociación
análoga al riesgo relativo de los estudios de cohortes.

• OR igual a 1 sugiere ausencia de asociación entre exposición y enfermedad;

• OR mayor de 1 sugiere exposición de riesgo
• OR menor de 1 sugiere un efecto protector
40    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Consideremos el siguiente ejemplo. Durante la segunda semana de un brote de

listeriosis se explora la posibilidad de que la exposición a mantequilla no pasteurizada
sea el factor de riesgo asociado al brote. Se realiza un estudio de casos y controles
con 40 casos y 120 controles seleccionados de la comunidad. Los resultados son los
siguientes:

Caso Controll
Expuesto 31 61 92
No expuesto 9 59 68
40 120 160
31
la prevalencia de exposición en los casos es: × 100 = 77, 5%
40

61
la prevalencia de exposición en los controles es: × 100 = 50, 8%
120

Para explorar si existe significancia de la asociación entre la mantequilla no pas-

teurizada y la listeriosis usamos:

160 × [(31 × 59) − (61× 9)]2

X =2
= 8, 73
40 × 120 × 92 × 68

como 8,73>3,84, concluimos que existe asociación estadística entre la exposición

a mantequilla no pasteurizada y la presencia de listeriosis (p<0,05).

La fuerza de asociación entre exposición a mantequilla no pasteurizada y listeriosis es:

31 × 59
OR = = 3, 3
61 × 9
En resumen, el estudio de casos y controles halló una asociación estadística-
mente significativa entre el consumo de mantequilla no pasteurizada y la presencia
de listeriosis; asimismo, el estudio sugiere que las personas que consumieron man-
tequilla no pasteurizada (expuestos) tienen un riesgo de 3,3. Por lo tanto tienen
2,3 veces mayor riesgo de presentar listeriosis que los que no consumieron dicho
producto (no expuestos).

En poblaciones de estudio cerradas o cautivas como hospitales, escuelas, cuarteles,

conventos o más y otras actividades sociales donde se posibilita el estudio de la fre-
cuencia de exposición o no exposición a posibles factores de riesgo, se puede aplicar
un diseño de estudio de cohortes.

De esta forma es posible reconocer dos grupos: uno de personas expuestas al fac-
tor y otro de no expuestas y se procede a comparar sus respectivas tasas de ataque
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   41

de enfermedad. La fuente sospechosa que presente la máxima tasa de ataque entre

los expuestos y la mínima entre los no expuestos, será considerada como la fuente
implicada en el brote.

En los estudios de cohorte la tabla de 2x2 tiene los siguientes componentes (tabla 5.8):

Tabla 5.8 Tabla de 2x2 de un estudio de cohorte

Enfermo Sano
Expuesto a b a+b
No expuesto c d c+d
a+c b+d n

a = expuestos enfermos
b = expuestos sanos
c = no expuestos enfermos
d = no expuestos sanos

a + b = total de expuestos
c + d = total de no expuestos
a + c = total de enfermos
b + d = total de sanos

n = total de expuestos y no expuestos (a + b + c + d)

Como se indicó, la estrategia básica de análisis del estudio de cohortes consiste en

la comparación de la tasa de ataque en expuestos y no expuestos al factor investigado:

a
Tasa de ataque entre los expuestos =
a+b

c
Tasa de ataque entre los no expuestos =
c+d

Si el factor investigado está efectivamente implicado en la generación de la enferme-

dad, entonces se espera que la tasa de ataque, es decir, la incidencia de enfermedad
sea más alta entre los expuestos al factor que entre los no expuestos. La significancia
de la asociación entre exposición y enfermedad se explora estadísticamente con la
prueba de Chi Cuadrado, como hemos revisado anteriormente. Como la tasa de ataque
es una tasa de incidencia, la fuerza de asociación se explora por medio del riesgo
relativo (RR), es decir, por la razón de riesgos o de incidencias:
42    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

a / (a + b )
RR =
c / (c + d )

• RR igual a 1 sugiere ausencia de asociación entre la exposición y la enfermedad;

• RR mayor de 1 sugiere exposición al riesgo
• RR menor de 1 sugiere un efecto protector

Retomemos el ejemplo presentado en el Ejercicio 5.2. La situación descrita permitió

estudiar a los 192 participantes de la reunión técnica y determinar su exposición a los
alimentos servidos en los tres primeros días. Por medio de un cuestionario, cada persona
indicó si comió o no comió cada alimento sospechoso. Los resultados en relación al
sándwich de jamón y queso servido durante el receso vespertino del segundo día de
reunión se presentan a continuación:

Enfermo Sano
Expuesto 89 23 112
No expuesto 19 61 80
108 84 192

89
la tasa de ataque en los expuestos es: × 100 = 79, 5%
112

19
la tasa de ataque en los no expuestos es: × 100 = 23, 8%
80

Para explorar si existe significancia de la asociación entre el consumo del sándwich

y la diarrea usamos:
192 × [(89 × 61) − (23 × 19)]2
x =
2
= 58, 86
108 × 84 × 112 × 80

Cómo 58,86>3,84, concluimos que existe asociación estadística entre la expo-

sición al sándwich de jamón y queso y la presencia de enfermedad diarreica aguda
(p<0.05).

La fuerza de la asociación la calculamos por medio del riesgo relativo:

79, 5%
RR = = 3, 3
23, 8%

En resumen, en el estudio de cohorte se encontró una asociación estadísticamente

 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   43

significativa entre el consumo de sándwich de jamón y queso y la presencia de enferme-

dad diarreica aguda; el estudio sugirió que las personas que consumieron el sándwich
tenían un riesgo de 3,3. Eso significa que tienen 2,3 veces más riesgo de desarrollar
diarrea que las personas que no lo consumieron. En este caso, eventualmente se pudo
demostrar la etiología estafilocócica del brote.

En algunas ocasiones se requerirá confirmar hipótesis o replantearlas con estudios

adicionales.

8. Implementar las acciones de prevención y control específicas como respuesta

al informe técnico inicial
Con base en la información recabada durante el proceso de investigación y el análisis
donde se confirmen los factores de riesgo causantes del brote los investigadores deben
preparar un informe técnico inicial donde se recomienda a las autoridades locales,
municipales y de salud, las acciones de prevención y control más efectivas para la
remoción, resguardo, supresión, eliminación o corrección de las fuentes y factores de
riesgo, así como participar en su implementación en caso de ser necesario.

En aquellas situaciones en las que la investigación de brote sugiere o confirma

transmisión de persona a persona y se sospecha alta patogenicidad o virulencia del
agente causal, las acciones de control deben estar dirigidas a la fuente de infección
(los enfermos), mediante el aislamiento de los mismos y la protección de los susceptibles
(los contactos), incluyendo la inmunización, el tratamiento y la profilaxis. En general,
son recomendables campañas de promoción de la salud específicamente dirigidas a
las acciones de control del brote en la comunidad (Gregg, 2008; Gordis, 2014). Estas
acciones deben ser dirigidas al control del brote en curso, así como a la prevención
de brotes similares futuros.

9. Evaluar la efectividad de las acciones de control

La investigación epidemiológica de campo debe considerar el monitoreo de la
situación de brote luego de que se han implementado las acciones de control en la
población. Se debe continuar la observación de las características epidemiológicas
en tiempo, lugar y persona, usualmente a través de la información provista por el
sistema de vigilancia.

Es frecuente que las características clínicas y epidemiológicas del brote en estudio

presenten modificaciones súbitas, en ocasiones asociadas a cambios en el tipo y nivel
de exposición a ciertos factores.

La efectividad de las acciones de control se evalúa al comparar la frecuencia de la

enfermedad antes y después de la intervención. Si la frecuencia observada es menor
o igual a la esperada las acciones de control resultan efectivas.
44    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

10. Preparar un informe técnico de investigación de campo

Durante el proceso de identificación, investigación y control de un brote en la
población se genera información de interés para diversos propósitos con relación
al brote. El equipo local de salud debe realizar un informe técnico que documente
el proceso completo de la investigación de campo, los hallazgos y resultados, así
como la comunicación de las recomendaciones para la prevención y control a las
autoridades de salud responsables y también a las autoridades civiles, la comuni-
dad y sus líderes.

Se recomienda que el informe técnico tenga el siguiente contenido: introducción

y antecedentes, justificación, materiales y métodos, resultados, discusión, recomenda-
ciones (acciones de prevención y control) y referencias.

El informe técnico también debe servir de guía para los resúmenes ejecutivos y las
comunicaciones verbales que el equipo de investigación presenta a las autoridades
locales, los medios de comunicación y el público en general.

Se recomienda documentar la experiencia de la investigación de brote y las leccio-

nes aprendidas a través de la publicación de artículos en revistas científicas o técnicas.

La tabla 5.9 presenta una lista de chequeo para la verificación de un incidente o

evento (brote), y la tabla 5.10 muestra los errores más frecuentes cuando se realiza
una investigación de brote. Ambas tienen el propósito de destacar los puntos más im-
portantes de la investigación de brote, así como detectar rápidamente los errores que
se pueden cometer durante el proceso.
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   45

Tabla 5.9 Lista de chequeo de información de un brote, incidente o evento

1. ¿Quién informó del incidente/evento?

›› Nombre
›› Organización
›› Detalles de contacto
2. ¿Cómo se dio a conocer el incidente/evento?
3. ¿Cuál es el diagnóstico primario?
4. ¿Ha sido confirmado el agente etiológico?
5. ¿Es esta enfermedad endémica en el país?
6. ¿Qué se sabe acerca de la exposición (medio/modos de transmisión)?
7. ¿Dónde han ocurrido los casos?
8. ¿Los casos están agrupados en tiempo y/o lugar?
9. ¿Durante qué periodo de tiempo se han detectado los casos?
10. ¿Quiénes son los casos?
11. ¿Son de un determinado grupo social o establecimiento?
12. ¿Cuántos casos se han reconocido en este momento?
13. ¿Cuáles son los síntomas experimentados por los casos?
14. ¿Alguno de los casos ha sido visto por un médico especialista?
15. ¿Cuál es su diagnóstico y hallazgo clínico?
16. ¿Cuál es la definición del caso?
17. ¿Se han tomado muestras y dónde se han remitido para análisis?
18. ¿Qué prueba de laboratorio se ha realizado y que prueba se ha solicitado?
19. ¿Cuándo estarán los resultados disponibles?
20. ¿Cuáles son las limitaciones del resultado de la prueba que deben ser considerados?
21. ¿Ha habido muertes?
22. ¿Cuál es el resultado de la autopsia?
23. ¿El servicio de ambulancia, el hospital local o los médicos (incluyendo la práctica
privada) han advertido este evento?
24. ¿Dónde están siendo manejados los casos?
25. ¿Qué se está haciendo para controlar los casos en este momento?
26. ¿Qué tratamiento, si alguno, se ha iniciado?
27. ¿Quién más, posiblemente, ha sido expuesto y podría aumentar el riesgo de desarro-
llar esta enfermedad?
28. ¿Se ha hecho una lista de ellos?
29. ¿Protección del personal de emergencia y de salud; cuarentena; tratamiento profilác-
tico, u otros. Existen condiciones que estén ocurriendo y que podrían aumentar los
riesgos a los otros, por ejemplo, trabajadores de la salud expuestos, evento en curso,
las previsiones meteorológicas?
30. ¿Qué se está haciendo para prevenir el desarrollo de nuevos casos en este momento?
31. ¿Qué agencias están involucradas en este momento? Consiga los detalles de contac-
to. ¿Alguna agencia ha declarado el siniestro importante?
32. ¿Quién más se ha informado?
Tomado y adaptado de ECDC, 2014. Disponible en:
[Link]
46    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Tabla 5.10 Algunos de los errores más frecuentes cuando

se realiza una investigación de brote

1. Declarar solo los brotes que parecen importantes.

2. Mala definición de caso (varias definiciones, pocos atributos).
3. Incluir el factor de exposición en la definición de caso.
4. No distinguir entre caso confirmado, sospechoso, etc.
5. Cambios en clasificación de caso por nuevas definiciones que no toman en cuenta
las nuevas pruebas diagnósticas.
6. No buscar todos los posibles casos.
7. Definir mal la población en riesgo.
8. Iniciar el análisis sin una buena descripción de tiempo, lugar y persona.
9. No tener una buena hipótesis, o aceptar la que alguien nos sugiere.
10. Usar una escala inadecuada en la curva epidémica.
11. Confundir la fecha de diagnóstico con la fecha de primeros síntomas.
12. Hacer mapas sólo por lugar de residencia.
13. No usar tasas en la representación en mapas.
14. No calcular tasas de ataque para cada una de las características personales.
15. Realizar acciones de control desproporcionadas para una hipótesis pobre.
16. No asegurarnos que se implementan las acciones de control.
17. Fijarse en la OR sin tener en cuenta el valor de p y el intervalo de confianza.
18. No hacer el informe final o hacer uno inadecuado o incompleto.
19. No recoger la información mínima sobre quien informa y lo que informa.
20. No darle valor a esta información.
21. No contestar al informador.
22. No alertar al siguiente nivel.
23. Empezar recogiendo muestras.
24. Definir mal el tiempo y área geográfica.
25. Usar estadísticas complejas antes de usar las básicas.
26. Mala calidad de los registros.
27. Empezar investigación causal antes de confirmar el exceso de casos.

Tomado de Protocolo de Investigación de Brote Epidémico. Junta de Andalucía España.

[Link]
Protocolos_actuacion/protocolo_brote_epidemico.pdf
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   47

REFERENCIAS

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 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   51

EJERCICIO GRUPAL INTEGRADOR1

1 Adaptado de: Ejercicio N° 7: Estudio de Brotes. “Brote de enfermedad ictérica en un área rural 1986”.
VIII Curso Internacional en Epidemiología Aplicada SSA-CDC. Preparado por Oscar Velázquez Monroy.
Programa de Residencia en Epidemiología Aplicada. Dirección General de Epidemiología. Secretaría de
Salud. México.
52    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   53

BROTE DE ENFERMEDAD ICTÉRICA EN UN ÁREA RURAL

(PARTE 1 de 4)

Introducción
El 26 de agosto de 1986 la Dirección General de Epidemiología (DGE) de la Secre-
taría de Salud de México recibió la notificación de un posible brote de enfermedad
ictérica en un área rural del Estado de Morelos, en la parte central del país (Tavera,
1987; Velázquez, 1990). Por la información inicial, se supo que entre el 1 de junio y
el 26 de agosto de ese año se habían atendido 31 casos con síndrome ictérico en el
servicio de salud de la localidad de Huitzililla, Morelos, a 110 kilómetros al sur de la
ciudad de México. Los 31 casos de ictericia reportados se caracterizaban por presentar
un cuadro clínico de inicio abrupto, acompañado de fiebre, anorexia, astenia, dolor
abdominal y cefalea, seguido de ictericia. El grupo de edad más afectado era el de
25 a 44 años, con 23 de los casos notificados, no reportándose diferencias por sexo.

Se solicitó apoyo de investigación. Un equipo de 4 médicos del Programa de Re-

sidencia en Epidemiología Aplicada de la DGE se trasladó a Huitzililla para reunirse
con las autoridades de salud locales y evaluar la situación actual.

Pregunta 1. ¿Puede usted determinar si se trata de una epidemia, o de un brote?

¿Por qué?

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Pregunta 2. ¿Con qué datos epidemiológicos cuenta usted por ahora? ¿Cuáles
llaman más su atención?

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
54    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Antecedentes
Huitzililla tiene una población de 1.757 habitantes, distribuida en 20 manzanas de
viviendas. La comunidad no cuenta con servicios públicos de agua, ni disposición de
excreta. El período de lluvias es de mayo a septiembre. La comunidad es atravesada
por tres pequeños arroyos que nacen de las filtraciones del Gran Canal de Tenango,
procedente de Agua Hedionda. El arroyo Chalapa, que corre de norte a sur, mantie-
ne permanente su caudal de agua y sirve para el riego de terrenos de cultivo en la
comunidad; también se emplea con fines domésticos, como aseo personal, lavado de
ropa y utensilios de cocina, así como para la disposición de aguas negras. El arroyo
El Salto, que corre de este a oeste, es de menor caudal pero éste aumenta con las
lluvias y al mezclarse con las aguas servidas de las granjas establecidas en el límite
este de la comunidad, ambos arroyos desembocan en la Barranca de la Cueva, por
fuera de la comunidad. El tercer arroyo, que nace en el noroeste de la comunidad y
desemboca en el arroyo El Salto, es conocido como Venero del Sabino y se usa como
surtidor de los pozos familiares, así como con fines domésticos.

La gran mayoría de casas cuenta con pozo propio, cuya agua es utilizada para
consumo humano. Los pozos son de poca profundidad, pues los mantos freáticos se
localizan a escasa distancia bajo el suelo. El 95% de la población realiza fecalismo al
aire libre. Las pocas letrinas existentes no tienen un diseño que evite la contaminación
de los mantos freáticos.

La población de Huitzililla es atendida por un médico pasante en servicio social

que la visita una a dos veces por semana; cuenta también con una promotora de salud
que realiza acciones de atención primaria en la comunidad.

Pregunta 3. Enumere las posibilidades diagnósticas que deberían tenerse en cuenta.

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Pregunta 4. ¿Cómo definiría usted un caso en esta situación (definición operacional

de caso)?

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   55

Pregunta 5. ¿Considera usted que son éstos todos los casos? ¿Cómo buscaría usted
más casos y qué preguntaría?

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
56    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

BROTE DE ENFERMEDAD ICTÉRICA EN UN ÁREA RURAL

(PARTE 2 de 4)

Metodología para la búsqueda de casos

Durante los 12 meses previos a junio 1 de 1986, se había conocido la ocurrencia de cuatro
casos de enfermedad ictérica en Huitzililla, a través del médico pasante que visitaba regu-
larmente la localidad. Dos de estos casos habían ocurrido en una misma familia, durante
el mes de marzo de 1986. Los otros dos casos no tenían relación aparente en tiempo ni
persona. Con base en esta información, se concluyó que estaba ocurriendo un brote de
enfermedad ictérica en Huitzililla, porque el número observado de casos era superior al
número esperado. También llamó la atención la poco usual distribución por edad de los
casos observados: en México, los brotes de hepatitis A suelen ocurrir en niños menores de
10 años de edad y los brotes de hepatitis B en ciertos grupos de población con conductas
de alto riesgo (adicción a drogas endovenosas, contacto sexual con múltiples parejas
sexuales, contacto sexual homosexual, etc.) (Bradley, 1988; Villarejos, 1975).

Cuando el equipo de investigación llegó a Huitzililla, se habían informado 31

casos de enfermedad ictérica, que habían sido reconocidos por el médico pasante.
El equipo de investigación decidió realizar un censo de población en la localidad y,
con ello, buscar otros casos de enfermedad ictérica, para lo cual adoptó la siguiente
definición operacional de caso: “toda aquella persona que vive en Huitzililla y que
haya presentado ictericia a partir del 1 de junio de 1986”.

A partir de este procedimiento el equipo de investigación pudo identificar un total

de 88 casos de enfermedad ictérica compatibles con la definición de caso utilizada.
Además, se estableció un sistema activo de vigilancia epidemiológica que permitiera
identificar nuevos casos en la población y establecer el control del brote. Este sistema
activo consistió en que el médico y la enfermera recorrieran toda la localidad cada
semana con la finalidad de detectar más casos de enfermedad ictérica, de acuerdo
con la definición de caso adoptada.

Con el objetivo de profundizar en las características de la enfermedad, se diseñó

y aplicó en los casos identificados un cuestionario individual en donde se captaron,
además de datos demográficos básicos, las características clínicas de los casos, así
como antecedentes epidemiológicos de importancia para la descripción del brote. El
desarrollo de esta etapa constituyó la base para el diseño y ejecución posterior de un
estudio de casos y controles, dirigido a la identificación de factores de riesgo asociados
a la presencia de la enfermedad en la población de Huitzililla.

A fin de precisar la etiología de la enfermedad, el estudio clínico se comple-

 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   57

mentó con exámenes de laboratorio disponibles. Se tomaron muestras de sangre

para la detección de “marcadores serológicos” de exposición a virus de hepatitis
A y B. En particular, se examinó la presencia en suero de inmunoglobulinas G y M
(IgG e IgM) para hepatitis viral A y de antígeno de superficie (HBs) y anticuerpos
anti-core (Anti-HBc) de tipos IgG e IgM para hepatitis viral B. Adicionalmente, en
los casos agudos se tomó muestras de heces para identificación de partículas virales
por microscopía electrónica.

Caracterización del brote

La metodología de búsqueda de casos en la población que empleó el equipo de in-
vestigación de Huitzililla proporcionó un conjunto de datos que se presentan en las
tablas 1 y 2. La información que se obtiene del análisis de estos datos, así como de la
figura 1 (mapa de Huitzililla), puede ser usada para caracterizar el brote en tiempo,
lugar y persona. Además, esta información es de gran ayuda para generar hipótesis
(explicaciones tentativas) acerca de la fuente y mecanismo de transmisión implicados
en la propagación del brote.

Pregunta 6. Usando los datos de la tabla 1, caracterice el brote en tiempo: use la

tabla 1 y la figura 1 para construir la curva epidémica. ¿Qué le sugiere esta figura?

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Pregunta 7. Usando los datos de las tablas 1, 2 y 3, caracterice el brote en lugar:

prepare la tabla 4 y anote las tasas de ataque por manzana sobre la figura 1. ¿Cómo
interpretaría esta información?

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
58    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Pregunta 8. Use los datos disponibles para caracterizar el brote según persona
(edad y sexo): prepare la tabla 5. Describa y analice esta información. Calcule las
tasas de mortalidad y letalidad específicas de este brote. Use los datos de la tabla 6
para describir el cuadro clínico observado en el brote de Huitzililla.

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Pregunta 9. Considere la información sobre períodos de incubación presentada a

continuación:

Agentes etiológicos más probables en la Período de incubación

enfermedad ictérica de Huitzililla
Hepatitis viral A 15 a 50 días; promedio 28-30 días
Hepatitis viral B 45 a 180 días; promedio 60-90 días
Hepatitis viral E (No-A, No-B entérica) 15 a 64 días; promedio 26-42 días
Hepatitis viral C (No-A, No-B parenteral) 14 a 180 días; promedio 42-63 días
Leptospirosis 4 a 19 días; promedio 8-10 días

Con la información epidemiológica disponible hasta el momento, proponga hipó-

tesis plausibles sobre la fuente de infección y el modo de transmisión implicados en el
brote de enfermedad ictérica en la población de Huitzililla. Discuta en su equipo las
posibilidades diagnósticas. ¿Qué información adicional requeriría?
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   59

Tabla 1. Casos de enfermedad ictérica en Huitzililla, Morelos, junio-octubre de 1986

Caso n° Edad Sexo Manzana Inicio ictericia

1 13 M 1 05-Jun-86
2 3 F 1 15-Jun-86
3 10 M 5 15-Jun-86
4 34 F 5 15-Jun-86
5 22 M 6 18-Jun-86
6 56 F 5 20-Jun-86
7 49 M 6 20-Jun-86
8 9 F 5 28-Jun-86
9 30 M 10 30-Jun-86
10 15 F 5 01-Jul-86
11 31 F 5 05-Jul-86
12 25 M 9 05-Jul-86
13 18 F 12 07-Jul-86
14 18 F 12 07-Jul-86
15 43 F 13 08-Jul-86
16 53 M 18 11-Jul-86
17 36 M 4 15-Jul-86
18 60 M 8 19-Jul-86
19 18 F 12 20-Jul-86
20 34 M 4 20-Jul-86
21 34 M 5 20-Jul-86
22 22 M 5 20-Jul-86
23 19 F 15 22-Jul-86
24 21 M 1 25-Jul-86
25 31 M 15 25-Jul-86
26 35 M 10 28-Jul-86
27 28 F 1 30-Jul-86
28 20 M 5 30-Jul-86
29 18 M 1 31-Jul-86
30 20 F 12 31-Jul-86
31 26 F 18 01-Ago-86
32 29 M 4 01-Ago-86
33 4 F 5 02-Ago-86
34 17 M 3 02-Ago-86
35 28 M 9 02-Ago-86
36 18 F 6 03-Ago-86
37 57 F 1 05-Ago-86
38 62 M 5 06-Ago-86
39 25 M 8 07-Ago-86
40 75 F 11 07-Ago-86
41 16 M 1 07-Ago-86
42 25 M 5 08-Ago-86
43 22 F 11 08-Ago-86
44 65 F 7 08-Ago-86
60    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Tabla 1. (continuación) Casos de enfermedad ictérica en

Huitzililla, Morelos, junio-octubre de 1986
Caso n° Edad Sexo Manzana Inicio ictericia
45 25 M 9 10-Ago-86
46 21 F 15 14-Ago-86
47 44 M 4 15-Ago-86
48 48 F 5 15-Ago-86
49 55 F 6 18-Ago-86
50 24 F 5 18-Ago-86
51 14 M 9 18-Ago-86
52 46 F 19 19-Ago-86
53 40 M 6 20-Ago-86
54 26 M 11 22-Ago-86
55 25 F 5 23-Ago-86
56 7 M 15 24-Ago-86
57 18 F 1 25-Ago-86
58 52 M 11 25-Ago-86
59 10 F 2 25-Ago-86
60 21 F 11 25-Ago-86
61 30 M 4 26-Ago-86
62 31 F 10 26-Ago-86
63 44 M 1 28-Ago-86
64 16 F 15 28-Ago-86
65 54 F 15 28-Ago-86
66 18 F 15 31-Ago-86
67 16 M 12 31-Ago-86
68 25 F 8 31-Ago-86
69 17 F 15 31-Ago-86
70 23 M 12 02-Sep-86
71 30 M 1 03-Sep-86
72 30 F 15 06-Sep-86
73 19 M 17 11-Sep-86
74 11 M 15 11-Sep-86
75 15 F 5 17-Sep-86
76 17 M 19 17-Sep-86
77 28 F 16 22-Sep-86
78 85 F 11 23-Sep-86
79 3 F 5 26-Sep-86
80 14 F 1 26-Sep-86
81* 25 F 15 28-Sep-86
82 10 M 5 30-Sep-86
83 18 M 12 02-Oct-86
84 20 M 5 10-Oct-86
85* 23 F 19 15-Oct-86
86 25 M 1 15-Oct-86
87 24 F 19 16-Oct-86
88 20 M 18 29-Oct-86
*Defunción
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   61

Tabla 2. Calendario Epidemiológico de 1986 (S.E.: semanas epidemiológicas)

Mes S.E. Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa
Enero 1 29 30 31 1 2 3 4
2 5 6 7 8 9 10 11
3 12 13 14 15 16 17 18
4 19 20 21 22 23 24 25
Febrero 5 26 27 28 29 30 31 1
6 2 3 4 5 6 7 8
7 9 10 11 12 13 14 15
8 16 17 18 19 20 21 22
9 23 24 25 26 27 28 1
Marzo 10 2 3 4 5 6 7 8
11 9 10 11 12 13 14 15
12 16 17 18 19 20 21 22
13 23 24 25 26 27 28 29
Abril 14 30 31 1 2 3 4 5
15 6 7 8 9 10 11 12
16 13 14 15 16 17 18 19
17 20 21 22 23 24 25 26
Mayo 18 27 28 29 30 1 2 3
19 4 5 6 7 8 9 10
20 11 12 13 14 15 16 17
21 18 19 20 21 22 23 24
22 25 26 27 28 29 30 31
Junio 23 1 2 3 4 5 6 7
24 8 9 10 11 12 13 14
25 15 16 17 18 19 20 21
26 22 23 24 25 26 27 28
Julio 27 29 30 1 2 3 4 5
28 6 7 8 9 10 11 12
29 13 14 15 16 17 18 19
30 20 21 22 23 24 25 26
Agosto 31 27 28 29 30 31 1 2
32 3 4 5 6 7 8 9
33 10 11 12 13 14 15 16
34 17 18 19 20 21 22 23
35 24 25 26 27 28 29 30
Septiembre 36 31 1 2 3 4 5 6
37 7 8 9 10 11 12 13
38 14 15 16 17 18 19 20
39 21 22 23 24 25 26 27
Octubre 40 28 29 30 1 2 3 4
41 5 6 7 8 9 10 11
42 12 13 14 15 16 17 18
43 19 20 21 22 23 24 25
44 26 27 28 29 30 31 1
Noviembre 45 2 3 4 5 6 7 8
46 9 10 11 12 13 14 15
47 16 17 18 19 20 21 22
48 23 24 25 26 27 28 29
Diciembre 49 30 1 2 3 4 5 6
50 7 8 9 10 11 12 13
51 14 15 16 17 18 19 20
52 21 22 23 24 25 26 27
53 28 29 30 31 1 2 3
62    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Figura 1. Casos por fecha de inicio de la ictericia, Huitzililla, Morelos, 1986

12
11

10
9
8
Número de casos

7
6

5
4
3
2

1
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
May Jun Jul Ago Sep Oct Nov

Semana epidemiológica

Tabla 3. Censo de Población, Huitzililla, Morelos, 1986.

Grupos de edad (años) y sexo

Man- Gran
<1 1-4 5-14 15-24 25-44 45 y + Total
zana Total
M F M F M F M F M F M F M F
1 0 2 2 3 12 15 8 5 4 6 3 2 29 33 62
2 0 0 2 1 10 10 5 2 8 4 2 2 27 19 46
3 3 1 3 8 11 14 8 8 7 6 4 3 36 40 76
4 1 0 8 10 22 16 6 7 12 10 5 4 54 47 101
5 4 1 10 12 15 21 6 9 15 13 4 3 54 59 113
6 1 3 7 6 17 20 9 9 13 10 4 3 51 51 102
7 0 0 1 0 2 5 1 2 1 2 2 2 7 11 18
8 1 1 5 3 6 9 5 8 6 4 1 1 24 26 50
9 2 1 3 3 6 5 4 7 7 5 5 4 27 25 52
10 1 4 6 2 13 11 5 4 9 7 6 7 40 35 75
11 2 4 8 10 37 27 12 18 14 15 15 11 88 85 173
12 0 0 4 3 4 5 2 5 4 2 1 1 15 16 31
13 0 0 5 3 11 12 15 7 8 7 5 8 44 37 81
14 1 2 4 5 12 16 6 3 7 9 4 1 34 36 70
15 6 2 18 12 41 27 26 24 20 23 15 14 126 102 228
16 3 6 11 17 28 20 10 13 19 18 8 7 79 81 160
17 0 2 2 8 15 9 11 9 9 5 2 3 39 36 75
18 1 2 7 7 14 12 10 7 9 5 5 7 46 40 86
19 2 2 5 6 20 20 18 8 7 11 5 7 57 54 111
20 0 1 1 4 7 6 7 4 3 4 5 5 23 24 47
Total 28 34 112 123 303 280 174 159 182 166 101 95 900 857 1.757
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   63

Tabla 4. Casos de enfermedad ictérica y tasas de ataque por 100 habitantes

según manzana, Huitzililla, Morelos, 1986.

Manzana N° de casos Población Tasa de ataque por

100 habitantes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total
64    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Figura 2. Croquis de la Comunidad de Huitzililla, Morelos, México, [Link] de

ataque de enfermedad ictérica por 100 habitantes según manzana de residencia
N

Granjas Granjas
Camino Real
7 8

Calle Miguel Hidalgo y Costilla

Calle la Palma
Arroyo de Chalapa
Carretera

Tanque

Calle Cinco de Febrero

elevado Escuela

14
1
6 9
13

Calle Niño Artillero

Centro de
salud

el Sabino
Municipio

Venero d
5 12 15
Calle Primero de Mayo
Mercado

16

3 4
Arroyo de Chalapa

10 11 17 18

Escuela Granjas

2 19 20

Tierras de cultivo
Tierras de cultivo

Arroyo el Salto
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   65

Tabla 5. Casos de enfermedad ictérica y tasas de ataque

por 100 habitantes Huitzililla, Morelos, 1986

Edad Varones Mujeres Total

(Años) Casos Pob. TA% Casos Pob. TA% Casos Pob. TA%
<1
1-4
5-14
15-24
25-44
45 y +
TOTAL
Pob. = población; TA% = tasa de ataque por 100 habitantes

Tabla 6. Síntomas y signos de la enfermedad ictérica en Huitzililla,

Morelos, 1986. Distribución de frecuencias (N = 88 casos)

Síntomas & Signos Frecuencia Frecuencia relativa (%)

absoluta
(N°)
Ictericia 88 100,0
Anorexia 86 97,7
Coluria 86 97,7
Astenia 86 97,7
Dolor abdominal 77 88,6
Cefalea 72 81,8
Artralgias 68 77,3
Fiebre 47 53,4
Vómitos 43 48,9
Acolia 36 40,9
Náuseas 23 26,1
Diarrea 22 25,0
Prurito 19 21,6
66    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

BROTE DE ENFERMEDAD ICTÉRICA EN UN ÁREA RURAL

(PARTE 3 de 4)

Establecimiento de hipótesis
Las características observadas en cuanto a la configuración y duración de la cur-
va epidémica y otros datos epidemiológicos sugieren la presencia de un brote de
hepatitis infecciosa, de probable etiología viral. La información disponible también
sugiere que, inicialmente, el brote fue por fuente común continua y posteriormente
por transmisión de persona a persona. El equipo de investigación consideró que
la exposición para la primera etapa del brote debió ocurrir, aproximadamente,
hacia finales del mes de mayo y principios de junio, cuando se inició el período
de lluvias en la localidad.

El cuadro clínico observado fue característico de una hepatitis viral. El análisis

de la información por grupos de edad permitió identificar que el grupo más afectado
fue el de 15 a 24 años. Esta distribución etárea sugiere hepatitis viral No-A, No-B de
transmisión entérica.

De acuerdo con la localización geográfica, los casos se distribuyeron en 18 de las

20 manzanas de viviendas que conforman la comunidad de Huitzililla. Se observó una
marcada concentración de casos (por ejemplo: conglomerados) alrededor de dos de
los tres pequeños arroyos que bordean la localidad: Chalapa y Venero del Sabino. El
equipo de investigación consideró que el agua de los arroyos podría ser una probable
fuente de propagación del brote.

Pregunta 10. ¿Qué información adicional requeriría para confirmar o descartar sus
hipótesis y, en consecuencia, definir las acciones de control del brote?

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Estudio de casos y controles

El estudio de casos y controles se realizó en 32 casos primarios con enfermedad
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   67

ictérica (hepatitis infecciosa) y 20 controles sanos seleccionados aleatoriamente a

partir del censo de población, con base en las variables de sexo, grupo de edad y
manzana de residencia. El propósito de este estudio epidemiológico fue identificar
factores de riesgo asociados a la presencia de la enfermedad ictérica en Huitzililla,
así como comprobar la hipótesis principal que implicaba al agua como probable
vehículo de transmisión.

Pregunta 11. Los datos recolectados en el estudio caso-control se presentan en

las tablas 7 y 8; utilice la tabla 9 para la identificación de las variables. Resuma
apropiadamente dichos datos en la tabla 10, para ello calcule la proporción de
prevalencia de exposición de los casos y de los controles para cada exposición
estudiada (probable factor de riesgo). Finalmente, complete la tabla 11, calculando
las medidas de asociación y de fuerza de asociación, odds ratio (OR) para cada
factor considerado. ¿Cómo interpreta usted esta información epidemiológica? ¿Qué
hipótesis acerca de la fuente de transmisión más probable en el brote de Huitzililla
es respaldada por esta evidencia? ¿Qué medidas inmediatas de control propondría
con base en esta evidencia?

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

El estudio de casos y controles exploró un conjunto adicional de variables ini-

cialmente consideradas como posibles factores de riesgo de hepatitis infecciosa en
Huitzililla, entre ellas el consumo de alimentos de venta callejera, la participación en
eventos sociales, el tipo de alimentos consumidos y la aplicación de inyecciones. Para
el análisis de todas ellas se desarrolló el mismo procedimiento básico empleado en
las tablas 10 y 11, así como otras pruebas de significación estadística. Con base en
el análisis epidemiológico, ninguna de estas variables fue considerada como un factor
de riesgo significativo en el brote de Huitzililla.
68    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Tabla 7. Estudio de casos y controles en Huitzililla, Morelos, 1986.

Características de los casos
t

Caso Var01 Var02 Var03 Var04 Var05 Var06 Var07 Var08 Var09
1 N N N Y N N N Y N
2 N Y N N N N Y Y N
3 N N N Y N N N Y N
4 N N N N N N Y Y N
5 N N N Y N N N Y N
6 N Y N Y N N N Y N
7 Y Y N Y N N N Y Y
8 N N N Y N N N Y N
9 Y Y N N N N Y N N
10 N Y N N Y Y Y Y N
11 Y Y N N Y Y Y Y Y
12 N Y N N Y Y Y Y N
13 Y N N N Y Y Y Y Y
14 Y Y Y N Y Y Y N N
15 N N N Y N N N Y N
16 N Y N Y N N N Y N
17 N Y N N N N Y Y N
18 N Y Y Y N Y N Y N
19 N Y N N N N N Y Y
20 N Y Y Y Y Y Y N N
21 N Y N Y N N N Y N
22 N Y N Y N Y Y Y N
23 Y Y N N Y Y Y Y Y
24 N N N Y N N N Y N
25 N Y N N N Y Y Y Y
26 N Y Y N Y N Y Y N
27 N N N N Y N Y Y N
28 Y Y N N N Y Y Y N
29 N Y N N N N Y Y N
30 N Y N N Y N Y Y N
31 N N N N Y Y Y Y N
32 N N N N Y N Y Y Y
Ver Tabla de descripción de variables (siguiente página).
Nota: Y=si, N=no.
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   69

Tabla 8. Estudio de casos y controles en Huitzililla, Morelos, 1986.

Características de los controles

Control Var01 Var02 Var03 Var04 Var05 Var06 Var07 Var08 Var09
1 N N N Y N Y Y N Y
2 N N N N N Y N N Y
3 N N N N N Y N N Y
4 Y N N Y N Y Y N Y
5 N N N N N Y N N Y
6 Y N N N N Y N N Y
7 Y Y N N Y Y N N N
8 N N N N Y Y Y N N
9 N N N Y Y Y Y N Y
10 Y N N Y N Y N Y N
11 Y Y N N Y Y Y Y N
12 N N N N Y Y Y N N
13 N N N Y Y N N Y Y
14 N Y N N N Y Y N Y
15 N Y N N Y N Y N N
16 Y N N N Y Y Y N N
17 Y N N Y Y N N Y Y
18 Y N N N Y Y Y N Y
19 Y N N N Y Y Y N Y
20 Y N N N Y Y Y N Y
Ver Tabla de descripción de variables (siguiente página).
Nota: Y=si, N=no.

Tabla 9. Estudio de casos y controles en Huitzililla, Morelos, 1986.

Tabla de descripción de variables

Variable Factor de Riesgo estudiado

Var01 Hervido del agua para beber
Var02 Contacto con un caso
Var03 Relación sexual con un caso
Var04 Pozo a ras del suelo
Var05 Pozo cubierto
Var06 Pozo con pared protectora interna
Var07 Pozo con pretil
Var08 Agua sucia visible en el pozo
Var09 Tratamiento del agua
70    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Tabla 10. Resumen del estudio de casos y controles sobre factores de riesgo implicados
en el brote de enfermedad ictérica en Huitzililla, Morelos, 1986.

Factor Casos Controles Prevalencia de

exposición
No ex- No ex-
Expuestos Expuestos Casos Controles
puestos puestos
Hervido del
agua para
beber
Contacto
con un caso
Relación
sexual con
un caso
Pozo a ras
del suelo
Pozo cubier-
to
Pozo con
pared
protectora
interna
Pozo con
pretil
Agua sucia
visible en el
pozo
Tratamiento
del Agua

Tabla 11. Estudio de casos y controles: Resumen de las medidas de asociación

Factor en estudio Chi Cuadrado (OR)

Hervido del agua para beber
Contacto con un caso
Relación sexual con un caso
Pozo a ras del suelo
Pozo cubierto
Pozo con pared protectora interna
Pozo con pretil
Agua sucia visible en el pozo
Tratamiento del agua
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   71

BROTE DE ENFERMEDAD ICTÉRICA EN UN ÁREA RURAL

(PARTE 4 de 4)

Control del brote

La caracterización del brote según tiempo, lugar y persona, con base en el censo de
población y la búsqueda activa de casos, proporcionó información suficiente para
sospechar del agua contaminada como probable mecanismo de transmisión de la
enfermedad y, en consecuencia, recomendar el establecimiento inmediato de acciones
de control. Estas se dirigieron principalmente a garantizar la inocuidad del agua para
consumo humano (agua segura), informando e instruyendo a la población sobre la
necesidad de hervir el agua o de tratarla químicamente (cloración). También se imple-
mentaron medidas dirigidas a mejorar las condiciones de saneamiento ambiental y los
hábitos de higiene personal, a fin de reducir el riesgo de transmisión secundaria de
persona a persona. Estas acciones de control fueron reforzadas cuando los resultados
del estudio de casos y controles confirmaron que la transmisión de la enfermedad es-
taba asociada a factores relacionados con la contaminación del agua para consumo
humano. De hecho, el estudio de casos y controles identificó que tanto el tratamiento
de agua para consumo, así como la protección del pozo de agua conferían efecto
protector contra la enfermedad.

Establecimiento del agente causal

Ninguno de los 62 casos de enfermedad ictérica de Huitzililla de quienes se obtuvo
muestras de sangre presentó evidencia serológica de infección reciente con virus de
hepatitis A o B. Mediante microscopía electrónica en el laboratorio de virología de
los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC), en Atlanta, EUA, se
identificaron partículas virales en muestras fecales de dos de los casos. Dichas partícu-
las virales, con diámetro de 32 a 34 nanómetros, tenían características morfológicas
semejantes a las observadas en brotes de hepatitis No-A, No-B de transmisión entéri-
ca recientemente estudiados en Burma, Nepal y Pakistán. Por otro lado, mediante la
técnica de inmunofluorescencia, se detectó anticuerpos en una muestra combinada de
cuatro sueros de casos agudos de la enfermedad ictérica de Huitzililla; estos anticuer-
pos reaccionaron aglutinando partículas virales de 32-34 nm observadas en muestras
fecales de casos de un brote de hepatitis No-A, No-B de transmisión entérica ocurrido
en Tashkent, Unión Soviética.
72    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Pregunta 12. Con toda la información que ahora usted dispone, prepare un resumen
del brote de enfermedad ictérica en Huitzililla y sintetice una secuencia metodológica
que usted recomendaría para iniciar una investigación de brote en la población.

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
 MÓDULO 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes   73

Conclusión
La situación epidémica descrita en este ejercicio realmente ocurrió y corresponde efecti-
vamente al primer brote de hepatitis viral No-A, No-B de transmisión entérica registrado
y claramente documentado en las Américas. A esta enfermedad se le conoce hoy como
hepatitis viral E (HVE), en contraste con la hepatitis viral No-A, No-B de transmisión
parenteral, o hepatitis C (HVC). Ambas son consideradas enfermedades emergentes.
La HVE se transmite por vía fecal-oral y ha provocado grandes brotes en India, Nepal,
Burma y la Unión Soviética. Aunque ocurre transmisión de persona a persona, la ma-
yor transmisión epidémica ha ocurrido luego de intensas lluvias en poblaciones con
disposición inadecuada de excreta. En los grandes brotes de HVE se ha observado
una letalidad particularmente alta (hasta de 20%) entre mujeres embarazadas.

En Huitzililla, el equipo de investigación pudo establecer la relevancia que tienen

las condiciones de saneamiento ambiental en la propagación de una enfermedad de
transmisión básica fecal-oral, así como la eficacia de las acciones de control dirigidas
a modificar positivamente estas condiciones. Es imposible determinar si el brote de HVE
en Huitzililla fue consecuencia de una introducción reciente del virus HVE en México.
El área rural de Morelos emplea a una gran cantidad de trabajadores migrantes nacio-
nales y la alta movilidad de estas poblaciones pudo haber contribuido a la circulación
y propagación del agente. En efecto, en agosto de 1986 se inició otro brote de HVE
en Telixtac, una comunidad rural de 2.194 habitantes, de características similares a
Huitzililla, de la que dista sólo 15 km. En julio de 1987, un tercer brote de HVE fue do-
cumentado en la comunidad rural Marcelino Rodríguez, de 1.682 habitantes, distante
3 km de Telixtac. La situación observada estimuló el fortalecimiento de los sistemas de
vigilancia activa y el análisis de datos de vigilancia de las hepatitis a nivel regional, por
el cual la ocurrencia de cualquier brote de hepatitis predominantemente entre adultos
en una población que se conoce o sospecha es inmune a la hepatitis A y exhibe baja
endemicidad por hepatitis B, alerta a los investigadores sobre la presencia de HVE y
desencadena la ejecución de medidas de control apropiadas.
74    Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

REFERENCIAS

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non-A, non-B hepatitis. J Virol 1988;69(Pt 3):731-8.

Tavera C, Velásquez O, Avila C, Ornelas G, Alvarez C, Sepúlveda J. Enterically transmitted

non-A, non-B hepatitis – Mexico. Mortality and Morbidity Weekly Report (MMWR)
1987:36(36):597-602.

Velásquez O, Stetler HC, Avila C, et al. Epidemic transmission of enterically transmitted

non-A, non-B hepatitis in Mexico, 1986-1987. J Am Med Assoc (JAMA) 1990:263(24):3281-
3285.

Villarejos VM, Visoná KA, Eduarte CA, Provost PJ, Hilleman MR. Evidence for viral hepatitis
other than type A or B among persons in Costa Rica. N Engl J Med 1975:293(26):1350-2.
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