Consentimiento Informado

De conformidad con lo estipulado en la Ley 23 de 1981 y los paquetes instruccionales de

Seguridad del Paciente emitidos en 2010 por Ministerio de Salud y Protección Social   

Yo, ________________________________________, identificado con documento de

identidad CC______________________, se me ha informado los siguientes lineamientos
sobre  el procedimiento de APLICACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A en cara y/o
cuello.

¿Cómo se llama el procedimiento?

Aplicación de Toxina Botulínica Tipo A en cara y/o cuello

¿Qué es la Toxina Botulínica Tipo A?

Es un medicamento que produce la relajación de los músculos donde se aplica.  Esta

relajación es transitoria y el músculo recuperará su fuerza original al cabo de cierto
tiempo.

¿Para qué se realiza este tratamiento?

Los movimientos de los músculos debajo de la piel de la cara y del cuello se encargan de
generar todos los gestos normales en una persona.  Sin embargo, con el tiempo esta
constante gesticulación produce marcas a nivel de la piel, más conocidas como arrugas. 
El tratamiento con Toxina Botulínica Tipo A, busca relajar esta musculatura para que en
consecuencia los dobleces y marcas en la piel sean menos visibles o se evite su
aparición.

¿Cómo se realiza este tratamiento?

Se hace a través de la inyección intramuscular del medicamento, usando agujas muy

finas y delgadas que atraviesan la piel.

¿Todas las arrugas se pueden tratar con Toxina Botulínica Tipo A?

No. Solamente aquellas asociadas a los movimientos musculares debajo de la piel, las
más frecuentes son las líneas de la frente al levantar los ojos, las líneas en el entrecejo al
fruncir el ceño y algunas de las líneas alrededor de los ojos al sonreír.  También se
pueden tratar las líneas o depresiones que se forman a nivel del mentón al hablar o hacer
gestos de tristeza, se puede disminuir la caída de las comisuras (esquinas de la boca)
cuando dependen de un movimiento muscular exagerado, se puede disminuir el tamaño
de los músculos masticadores  llamados maseteros cuando el paciente presenta una
condición llamada bruxismo (mordida nocturna), se puede usar para disminuir la elevación
excesiva del labio superior al sonreír llamada sonrisa gingival, se puede usar para
disminuir algunas líneas del cuello siempre y cuando sean causadas por la contracción de
un músculo llamado platisma, se puede usar para mejorar el contorno inferior de la cara
cuando el músculo platisma actúa de forma excesiva, se puede usar para evitar o mejorar
la caída de la punta nasal cuando se detecta actividad excesiva de un músculo llamado
depresor de la punta nasal y se puede usar en microdosis muy superficialmente en toda la
piel de la cara para mejorar el aspecto de la piel y disminuir la sudoración o el exceso de
producción de grasa.

¿La Toxina Botulínica Tipo A rellena las arrugas?

No. Solamente tiene efecto sobre los músculos debajo de la piel.  No produce ningún
efecto de relleno o aumento de volumen del tejido tratado.

¿Existen alternativas a este tratamiento que puedan mejorar el aspecto de mi piel y

arrugas?

Si. Existen otros tratamientos orientados a la mejoría del aspecto de la piel desde no
invasivos como el uso de cremas, mascarillas y lociones, el uso de aparatos no invasivos
como la radiofrecuencia o la microdermoabrasión, tratamientos mínimamente invasivos
como la aplicación de inyecciones de estimuladores de colágeno y también cirugías
plásticas. Sin embargo, ninguno de los tratamientos mencionados comparte el mismo
mecanismo de acción, por lo que los resultados serían distintos a los obtenidos con la
aplicación de Toxina Botulínica Tipo A.

¿Cuándo se ven los resultados?

Lo más común es que empiecen a hacerse visibles hacia el tercer día de la aplicación y
su resultado alcanzará su pico máximo entre el día 10 y 15 después de la aplicación. 
Recuerda que los tiempos aquí descritos son los tiempos promedio, esto significa que
aunque la gran mayoría reaccionan de esta manera, pueden existir pacientes que
muestren los cambios antes, o después.

¿Cuánto duran los resultados?

El efecto de la toxina Botulínica tiene una duración promedio de 120 días, es decir 4
meses.  Esto significa que habrán pacientes a quienes les dure menos de 4 meses y
pacientes que les dure más de 4 meses.  Se ha comprobado también que la realización
de actividad física frecuente acorta el efecto de la Toxina Botulínica Tipo A. 

¿Voy a ver el mismo resultado durante todo el tiempo de duración del efecto?

No. como ha sido explicado antes, el efecto empieza a ser visible a los 3 días
aproximadamente, alcanza un punto máximo hacia el día 15, momento desde el cual
inicia su descenso paulatino y gradual hasta volver al punto inicial.  Es decir que los
resultados no se mantienen estáticos hasta el día final de duración, sino que van
lentamente desapareciendo.  En promedio si el efecto de la toxina botulínica Tipo A dura
120 días (4 meses) es probable que en la mitad de ese tiempo (60) días, ya se tenga una
pérdida del resultado inicial que se encuentre en algún punto entre el efecto del día 15 y el
estado previo a la aplicación.  

¿Las dosis (unidades) aplicadas influyen en el resultado?

Si.  Principalmente en la duración del mismo.  Aplicar dosis por debajo de las
recomendadas acorta el tiempo de duración de los resultados, por esta razón el médico
aplicará siempre las dosis completas.
¿Puedo elegir la dosis (unidades) para mi tratamiento?

No. Existen dosis determinadas para cada área según estudios clínicos científicos que
definen la cantidad necesaria de unidades para conseguir el efecto deseado.  El médico
usará las dosis que se conocen como dosis efectivas para cada caso, evitando que exista
una subdosificación (poner menos unidades de las necesarias) que conduzca a un
resultado insatisfactorio.

¿Cuáles son los cuidados que debo tener después del tratamiento?

No aplicar maquillaje el día del procedimiento, no entrar en contacto con superficies o

agua contaminada, abstenerse de hacer ejercicio el día del procedimiento, abstenerse de
entrar en cuerpos de agua como piscinas, lagos, o el mar, no consumir licor en el día del
procedimiento, no usar medicaciones distintas a las prescritas por su médico, no masajear
las zonas tratadas, no manipular las zonas tratadas, no acostarse a dormir hasta tanto no
hayan transcurrido 4 horas después de la aplicación del medicamento.

¿Debo volver a algún control?

Si. Se recomienda que asistas a una cita de control entre el día 10 y 15 después de la
aplicación.  Esto permitirá en algunos casos, no en todos, realizar pequeños ajustes
adicionales a los resultados.   No debes asistir antes, pues los resultados aún no serán
evaluables, y aunque puedes asistir después del día 15 solamente servirá para tomar nota
de los resultados pues no se recomienda realizar re-aplicaciones pasados los 15 días.  En
ese caso se debe esperar un tiempo mínimo de 3 meses.

¿Cuáles son los riesgos a los que me expongo al realizarme este procedimiento?

Aunque la mayoría de los pacientes no experimentan efectos adversos, secundarios y/o

complicaciones, pueden aparecer después de la aplicación de la toxina botulínica a nivel
de la cara o cuello los siguientes riesgos:

Riesgos asociados al uso de agujas que atraviesan la piel de la cara y/o cuello: Cefalea
(dolor de cabeza), parestesia (alteraciones de la sensibilidad), tirantez de la piel, dolor
facial, edema (hinchazón), dolor, parálisis facial, irritación, hematomas y prurito (comezón)
en el sitio de inyección, equimosis (moretones), infección de los puntos de inyección. 

Riesgos asociados al medicamento: Raramente diplopía (visión doble), ptosis de alguno o

ambos párpados (caída de los párpados), debilidad muscular, nódulos inflamatorios
persistentes en los sitios de inyección, alteraciones en la deglución de alimentos y saliva
(dificultad para tragar), asimetrías faciales en reposo o al realizar movimientos, dificultad
para retener líquidos en la boca.

Pueden existir efectos secundarios y/o adversos que no estén descritos anteriormente
debido a la respuesta biológica única e irrepetible de cada persona ante un procedimiento
o medicamento.  Sin embargo han sido mencionados los que figuran en la literatura
científica.
¿Hay alguna forma de minimizar los riesgos?

Si. En primer lugar proveer toda la información que el médico tratante pregunte, no ocultar
nada de la historia clínica, informar de tratamientos previos o eventos adversos previos si
los hubiera, informar acerca de todos los medicamentos que esté tomando este momento,
no tomar medicamentos que favorezcan el sangrado en los 3 a 7 días previos como
aspirina, antiinflamatorios, o suplementos como el omega o las vitaminas.  Mantener una
higiene del área tratada, no manipular las zonas tratadas y seguir todas las indicaciones
que el médico ordene.

Además, el entrenamiento y amplio conocimiento del médico tratante permitirá reducir la

posibilidad de algunos de los eventos adversos.

¿Hay alguna forma de GARANTIZAR que no ocurran eventos adversos, efectos

secundarios o complicaciones?

No.  No existe forma de garantizarlo.

¿Hay alguna forma de NO CORRER NINGÚN RIESGO?

Si. Abstenerse de realizarse el procedimiento lo mantendrá libre de todo riesgo asociado

al procedimiento.

¿Es posible que el tratamiento no surta ningún efecto en mi caso?

Si. Existen casos documentados en la literatura médica de pacientes que son resistentes
al medicamento.  También se ha documentado que en algunas personas puede
desarrollarse resistencia al repetir el tratamiento por lo que es posible que aunque hubiera
funcionado antes, no haya efecto en una futura aplicación, esto ocurre generalmente
cuando el paciente hace de forma repetida aplicaciones en períodos de tiempo menores a
3 meses.

¿Están garantizados los resultados positivos y a mi agrado?

No. Garantizamos que usamos el medicamento adecuado y en cumplimiento con la ley

vigente de las entidades sanitarias, garantizamos que quien realiza el procedimiento se
encuentra plenamente capacitado para ello y cuenta con experiencia suficiente,
garantizamos que los métodos usados cumplen con los estándares de calidad y
académicos a nivel mundial, sin embargo la práctica de la medicina no es una ciencia
exacta, y aunque se esperan buenos resultados no hay garantía explícita de que puedan
obtenerse, pues están afectados por factores intrínsecos y extrínsecos del paciente.

¿Qué pasa si no me gusta el resultado y quiero eliminar el efecto del medicamento?

La primera opción es esperar a que el resultado ceda por sí mismo.  En caso de querer
acelerar el proceso, se ha documentado en la literatura médica que el uso de la
radiofrecuencia puede algunas veces hacer que el efecto pase más rápidamente.  Los
gastos que se generen en este caso no serán cubiertos por el médico tratante.

¿Si no me agrada el resultado se me devolverá el dinero?

Como se explicó antes, no es posible asegurar el resultado y toda realización del

procedimiento genera un costo independientemente del resultado, por este motivo no
habrá lugar a devoluciones una vez haya sido realizado el procedimiento.  Sin embargo, si
el procedimiento aún no ha tenido lugar, el paciente está en todo su derecho de cambiar
de opinión y solicitar la devolución del dinero pagado.

Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mi en su

integridad. Doy fe que no he omitido o alterado datos al exponer mi historial clínico
y antecedentes clínico-quirúrgicos.

Certifico que lo aquí escrito me ha sido explicado adicionalmente de forma personal

por mi médico y que ha respondido de forma satisfactoria a todas las preguntas
adicionales que he tenido.

Declaro haber comprendido cuáles son los cuidados posteriores al tratamiento y

exonero a mi médico tratante de cualquier responsabilidad derivada del
imcumplimiento de los mismos.

Me ha sido explicado de forma comprensible el procedimiento de aplicación de

toxina botulínica tipo A, los procedimientos alternativos u otros métodos de
tratamiento, los riesgos del procedimiento de aplicación de toxina botulínica tipo A,
y que estoy en total libertad de elegir no correr ningún riesgo a través de la
abstención de la realización del procedimiento aquí descrito.
Anexo Covid 19: 
Es posible que después de un tratamiento médico, su sistema inmunológico se
pueda ver comprometido y por ende facilitar el riesgo de contagio frente a esta
enfermedad, por lo cual se han tomado y debe tomar medidas por mitigar su
contagio, sin embargo este riesgo existe y por ello se le hace entrega de un
instructivo para mitigar este riesgo en el momento que solicita su cita, ademas sera
atendido bajo protocolos de seguridad que disminuyan el riesgo de un posible
contagio durante la atención médica. En caso de que se presente la enfermedad,
tomará las medidas sanitarias necesarias de aislamiento social para salvaguardar la
salud de todas las personas de su entorno, dicha enfermedad podría llegar a afectar
los resultados del tratamiento realizado y también comprometer de manera
importante su salud.

Medidas de Mitigación Covid 19: 

Aseguró no haber estado en contacto con mi familia, amigos, y en el trabajo que
presenten síntomas respiratorios o sugestivos de Covid 19 o que sean Covid 19
positivos en el último mes. no he tenido sintomas como tos, fiebre, malestar
general, fatiga, alteración del olfato, alteraciones del gusto o cualquier otro síntoma
relacionado con Covid 19 en el último mes. He cumplido con las medidas
preventivas de contagio de Covid 19 como lavado de manos, uso de tapabocas y
lentes protectores, distanciamiento social de mínimo 2 metros con otras personas,
desinfección adecuada de alimentos, superficies y además en mi entorno, con el fin
de evitar el riesgo de contagiarme. en caso de iniciar algún síntoma posterior a la
realización del tratamiento, me pondré inmediatamente en contacto con mi médico
tratante para evaluar la posibilidad de un posible contagio con Covid 19. En caso de
no cumplir con estas medidas enunciadas para evitar el contagio, el médico podrá
negarse a la realización de mi consulta y procedimiento.
Autorizo al Dr. Luis Alberto Parra Hernández a llevar a cabo en mi rostro y/o cuello
el procedimiento APLICACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A. 

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL PROFESIONAL 

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FECHA: TP: