ANEXO 5

CERTIFICADO DE ORIGEN Y DECLARACION DE ORIGEN

Sección A: Certificado de Origen

Original

1. Nombre y Dirección del Exportador: Certificado No.:

Oretga Salvador Sarai Pricila
CERTIFICADO DE ORIGEN
San Marcos - Huari - Ancash
2. Nombre y Dirección del Productor, si es Formulario para TLC China-Perú
conocido: Palta Has San marcos - huari - anchas Emitido en:____________
(Ver instrucciones al reverso)
3. Nombre y Dirección del Consignatario:
Portella Rivera Yanila
Santa Cruz, La Paz, Bolivia

4. Medios de transporte y ruta (hasta donde se Solo para uso official:

conozca):

Fecha de Partida:

Buque/Vuelo/Tren/Vehículo No.
5. Observaciones:
Puerto de carga:

Puerto de descarga:

6. Item 7. Número y clase de 8. Código 9. Criterio 10. Peso bruto, 11. Número y 12. Valor
del paquetes; descripción de S.A. de Origen cantidad fecha de factura Facturado
artículo las mercancías (Código a (Unidad de
Max seis dígitos) Cantidad) u
20) otras medidas
(litros , m3, etc.)

13．Declaración del exportador: 14．Certificación:

El abajo firmante declara por este medio, que la Sobre la base del control efectuado, se certifica por este medio
información arriba indicada y declaración son correctas , que la información aquí señalada es correcta y que las
que todas las mercancías fueron producidos en: mercancías descritas cumplen con los requisitos de origen
especificados en el TLC China-Perú.

（País）
y que cumplen con los requisitos de origen especificados
en el TLC para las mercancías exportadas a:

Lugar y fecha, firma y sello del funcionario autoridad

（País de importación） certificadora

Lugar y fecha, firma del representante autorizado

 INSTRUCCIONES AL REVERSO

Certificado No.: Número correlativo del certificado de origen asignado por la entidad certificadora.
Campo 1: Indique el nombre legal completo y dirección (incluyendo país) del exportador.
Campo 2: Indique el nombre legal completo y dirección (incluyendo país) del productor. Si se incluyen más de una mercancía
de un productor en el certificado, liste los productores adicionales, incluyendo sus nombres legales completos y
dirección (incluyendo país). Si el exportador o el productor desean que la información sea confidencial, se acepta que
establezca “Disponible a solicitud de la autoridad certificadora”. Si el productor y el exportador es el mismo,
completar el campo con “MISMO”. Si el productor es desconocido, se acepta señalar “DESCONOCIDO”.
Campo 3: Indicar el nombre legal completo y dirección (incluyendo país) del consignatario domiciliado en China o Perú.
Campo 4: Complete los medios de transporte y la ruta y especifique la fecha de salida, el Número del vehículo de transporte,
puerto de carga y puerto de descarga.
Campo 5: Cualquier información adicional como el Número de Orden del Cliente, Número de la Carta de Crédito, etc. puede ser
incluido. Si la mercancía es facturada por un operador de un país no Parte, se deberá indicar en este campo el
nombre legal completo del operador del país no Parte y el productor de las mercancías.
Campo 6: Indique el item del artículo, y no podrá exceder de 20.
Campo 7: Se debe especificar el número y clase de paquetes. Proporcione una descripción completa de cada mercancía. La
descripción deberá ser lo suficientemente detallada para permitir su identificación por los funcionarios de la Aduanas
que examinen los productos, y para poder relacionarlo con la descripción de las mercancías contenida en la factura y
en el Sistema Armonizado (S.A). Si las mercancías no están empacadas, indicar “A granel”. Cuando la descripción
de las mercancías finalice, añada “***” (tres estrellas) o “\” (línea de término).
Campo 8: Para cada mercancía descrita en el campo 7, identifique los seis dígitos correspondientes a la clasificación
arancelaria del S.A.
Campo 9: El exportador debe indicar en el Campo 9 el criterio de origen, en base al cual solicita que sus mercancías califican
para trato arancelario preferencial, de acuerdo con lo indicado en el siguiente cuadro:

Criteria de Origen Inserte en Campo 9

La mercancía es totalmente obtenida o producida en el territorio de las Partes tal como se establece y se
define en el Artículo 3 (Mercancías Totalmente Obtenidas), incluyendo cuando se requiera así lo requiere WO
el Anexo 4 (Reglas Específicas de Origen).
La mercancía es producida enteramente en el territorio de las Partes, exclusivamente de materiales
originarios de conformidad con las disposiciones de la Sección A (Reglas de Origen) del Capítulo 3 WP
(Reglas de Origen y Procedimientos Relacionados con el Origen).

Criterio de Origen Inserte en Campo 9

La mercancía es producida en el territorio de las Partes, utilizando materiales no originarios que cumplen
con el cambio de clasificación arancelaria, valor de contenido regional, requerimiento de proceso u otros
requisitos especificados en el Anexo 4 (Reglas Específicas de Origen), y la mercancía cumple todos los REO1
demás disposiciones de la Sección A (Reglas de Origen) del Capítulo 3 (Reglas de Origen y
Procedimientos Relacionados con el Origen).

Campo 10: En este campo debe indicarse el peso bruto en kilos. Otras unidades de medida e.g. como volumen o número de
artículos que indiquen cantidades exactas, pueden ser utilizadas cuando corresponda
Campo 11: En este campo se debe indicar el número y fecha de la factura. En el caso de que la mercancía sea facturada por
un operador de un país no Parte y el número y fecha de la factura comercial se desconozca, se deberá señalar en
este campo el número y fecha de la factura comercial original emitida en la Parte exportadora,.
Campo 12: En este campo se deberá indicar el valor facturado. En el caso que una mercancía sea facturada por un operador
de un país no Parte y el valor facturado sea desconocido, se deberá indicar en este campo el valor facturado de la
factura comercial original.
Campo 13: El campo debe ser completado, firmado y fechado por el exportador.
Campo 14: El campo debe ser completado, firmado, fechado, y sellado por la persona autorizada de la autoridad certificadora.

1
Cuando la mercancía está sujeta a un requisito de valor de contenido regional (VCR) señalado en el Anexo 4 (Reglas Específicas de
Origen por Producto), indicar el porcentaje de VCR alcanzado en la producción de la mercancía.

2
 Sección B: Declaración de Origen

Yo, ___________________________________________________________ siendo el

(nombre, cargo, y nombre legal y dirección de la empresa)

EXPORTADOR / PRODUCTOR / EXPORTADOR Y PRODUCTOR

(tache las que no aplica)

mediante la presente declara que las mercancías enumeradas en esta factura

___________________(insertar el número de la factura) son originarios de

CHINA / PERU
(tache las que no aplica)

en el sentido que cumplen con las reglas de origen requeridas por el Tratado de Libre
Comercio China-Perú.

Firma: __________________________________________________

Fecha: __________________________________________________

Número de Registro del Exportador o Número de Identificación de Impuestos:

_________________

Nota: Esta declaración debe ser impresa y presentada como un documento separado
acompañando la factura comercial arriba mencionada. El número de artículos cubierto por
esta declaración no debe exceder de 20.