PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD

AUTORIZACIÓN

RÚBRICA
DRA. SILVIA RODRÍGUEZ GUERRERO
GESTOR DE CALIDAD

RÚBRICA
DR. ERNESTO VILLARREAL GÓMEZ
SUB- DIRECTOR MÉDICO DEL HOSPITAL GENERAL DE OCCIDENTE

RÚBRICA
DR. JOSÉ MIGUEL ÁNGEL VAN-DICK PUGA
DIRECTOR MÉDICO DEL HOSPITAL GENERAL DE OCCIDENTE

Hospital General de Occidente

DOM-P320-HM1_001
Sello
CÓDIGO:
DOCUMENTO DE REFERENCIA
DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012
FECHA DE

ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017 El Presente procedimiento Sí cumple con lo establecido

AUTORIZACIÓN en la Guía Técnica para Documentar Procedimientos.

II Versión: 001
Sello
NIVEL DOCUMENTAL:
CLAVE: HM1

Este documento es vigente y está actualizado porque responde a las necesidades actuales de la unidad, y no hay uno nuevo
que lo sustituya.
Responsable de la información: Área de Calidad del Hospital General de
Occidente Responsable de la Publicación: Depto. de Organización y Métodos
13 octubre 2016
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

Analizar los problemas y avances en relación con la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad del paciente; proponer y
1.- Objetivo recomendar acciones a favor de la mejora continua, la calidad y la seguridad del paciente.

Límites del procedimiento:

Inicia Cuando el Personal que integra el área de calidad da inicio a cualquier procedimiento como INDICAS, Comité de
COCASEP, Felicitaciones, Ssugerencias y quejas, Capacitación, Programa de estímulos a la calidad del desempeño del personal
de salud, Proyecto de mejora, Convocatorias, Relación con aval ciudadano.

Termina En INDICAS cuando Imprime las “graficas con los resultados de los indicadores” y publica en las vitrinas de la consulta
externa y urgencias; y la presentación en COCASEP, En Comité de COCASEP es cuando da seguimiento a los acuerdos y
compromisos generados en la reunión, En Felicitaciones, Sugerencias y quejas cuando da la respuesta al quejoso vía telefónica
e infórmale las medidas, En Capacitación es cuando entrega las constancia al personal recaba firma, Programa de estímulos a la
2.- Alcance calidad del desempeño del personal de salud es cuando envía la documentación al comité estatal para la emisión de su cheque.
En Proyecto de mejora es cuando se hacer la entrega de los reconocimientos, En Convocatorias es cuando obtiene
financiamiento económico y lleva a cabo el proyecto en el servicio correspondiente, En Relación con aval ciudadano es cuando
Recaba evidencias de las acciones de mejora para supervisiones Estatales y o Federales,

Áreas que intervienen:

Dirección General, División de Enseñanza, Investigación, Capacitación y Ética, Subdirección medica, Subdirección administrativa,
Coordinación de Capacitación del Hospital General de Occidente, Coordinación de capacitación en cada departamento o servicio.

3.- Reglas de Operación

1. Los procedimientos documentados deberán sujetarse a las siguientes disposiciones y éstas serán de observancia para todos los Centros de
Responsabilidad y la Dirección de Contraloría del Organismo.
 Un procedimiento es vigente mientras no haya uno nuevo que lo supla o sustituya; por lo tanto se sigue aplicando aunque las fechas de
autorización no correspondan a los del mes y año en curso, ni los nombres de los directivos a los que ostentan el cargo en la actualidad. Los
documentos son institucionales.
 Un procedimiento actualizado es aquel que está vigente que responde a las necesidades y dinámica actual del Organismo.
 Un procedimiento es obsoleto cuando su contenido ya no responde a las necesidades actuales del Organismo o éste, se encuentra en desuso.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 2
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

3.- Reglas de Operación

 Un procedimiento es dictaminado favorablemente, cuando éste cumple con los lineamientos establecidos en la guía técnica correspondiente.
2. Además de vincular calidad y seguridad del paciente, el COCASEP busca ser una estructura obligada para conducir la calidad en todas las
organizaciones de salud como un espacio técnico consultivo, integrador de otros comités dedicados a la calidad, evitando dispersión de esfuerzos y
la atomización e incomunicación de las propuestas de mejora continua que se desarrollan en los establecimientos médicos.
3. EL COCASEP deberá reunirse al menos tres veces al año en sesión ordinaria y en sesión extraordinaria cuando el asunto a tratar así lo aconseje.
Las convocatorias ordinarias requerirán de 5 días hábiles e incorporaran la documentación soporte de los asuntos a tratar. Las reuniones
extraordinarias requerirán dos días hábiles de anticipación a estas y se adjuntara exclusivamente el orden del día.
4. El Comité sesionará válidamente con la asistencia de por lo menos la mitad mas uno de sus miembros y siempre que se encuentre el Presidente o
persona que le represente.
5. Las Actas del COCASEP que se generen de las reuniones celebradas deberán ser firmadas por todos los integrantes.
6. Corresponderá al Presidente del COCASEP:
Presidir las reuniones del Comité;
Aprobar y proponer el orden del día;
Formular las recomendaciones que deben ser sometidas a acuerdo en el seno del COCASEP;
Favorecer el consenso y adoptar voto de calidad en caso de empate a la hora de formular recomendaciones;
Determinar los criterios para elaborar la Memoria Anual y realizar su presentación a todo el personal del establecimiento medico;
Autorizar la creación de Subcomités de Calidad y Seguridad del Paciente;
Firmar las Actas de las sesiones del Comité y Vigilar el cumplimiento de las recomendaciones en el ámbito de su competencia
7. La Ley General de Salud en al Artículo 51 bis 3, obliga a los prestadores de servicios de salud, a contar con un sistema para la atención y resolución
en forma oportuna y efectiva de las quejas que los usuarios presenten.
8. Los Trabajadores tienen derecho a 1 acceder a la capacitación para el desempeño conforme a los programas que se elaboren de capacitación
9. Los participantes del Programa de estímulos a la calidad del desempeño del personal de salud, deben contar con nombramiento federal de base o
confianza operativa, estar cubriendo interinato ininterrumpido por dos años o ser contratado por honorarios contar con una antigüedad de 2 años en
el servicio, estar adscrito a un establecimiento para la atención Médica en
Cualquiera de sus tres niveles.
10. Debe de contar con un código funcional autorizado por la Institución para participar, este código debe de ser congruente con su formación
académica de acuerdo al profesiograma y su función, prestar servicios de salud con responsabilidad directa de atención al usuario.
11. El personal que solicite al programa y reúne los requisitos para ser candidato del mismo estará otorgando su consentimiento para someterse al
proceso de evaluación del desempeño comprometiéndose a colaborar en el.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 3
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

3.- Reglas de Operación

12. EL programa de estímulos a la calidad del desempeño del personal de salud se divide en 3 etapas: etapa1 de Inscripción, etapa 2 de Evaluación,
etapa 3 Seguimiento.
13. El Coordinador de Calidad debe de Convoca a reunión a la Comisión Evaluadora para la revisión y calificación de expedientes de cada una de las
disciplinas. todas las veces necesarias hasta terminar la evaluación de los expedientes
14. Personal que integra el área de calidad debe de Capacita al becario de nuevo ingreso en el manejo y aplicación de la encuesta
15. Evaluación de Expedientes La validación de cada uno de los factores del programa por parte de las comisiones internas, obliga a una corroboración
cuidadosa de los elementos de validación del mismo, ya que la Contraloría Universitaria, audita su operación y de las desviaciones observadas
solicitará las correcciones correspondientes.
16. Los organismos académicos que concluyan formalmente la evaluación, serán liberados para continuar el proceso de dictamen y asignación de
estímulos.
17. En la primera etapa, Sino coloca En El Plazo Establecido los documentos requeridos en su expediente electrónico y entrega en la comisión de su
unidad la constancia de inscripción al presentar los documentos para validación, su baja es automática
18. El Programa señala claramente que los participantes pueden ser dados de baja en cualquier momento del proceso de evaluación, en caso de
incurrir en alguna de las causas de baja que se encuentran establecidas.
19. La respuesta a la inconformidad será emitida por la institución de adscripción del participante.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 4
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

4.- Responsabilidades
Documento Manual de Organización Hospital General de Occidente
Funciones
1. Elaborar y proponer a la dirección del establecimiento médico, el plan de mejora continua para la calidad y la seguridad del paciente (PMC),
realizando el seguimiento de las acciones contenidas en éste y actualizando sus contenidos y metas. A todos los efectos el PMC constituirá el
plan de trabajo del COCASEP.
2. Coordinar los diferentes subcomités de calidad (mortalidad, prevención de muerte materna, seguridad del paciente, expediente clínico, tumores y
tejidos, etc.) existentes en el establecimiento médico, cuando la complejidad del establecimiento médico lo aconseje, formulando
recomendaciones para la mejora de la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad de los pacientes al equipo directivo y personal de salud.
De manera especial, el COCASEP tendrá la responsabilidad de constituir y efectuar el seguimiento de los lineamientos establecidos para el
sector salud que garanticen un expediente clínico integrado y de calidad.
3. Promover la adhesión, asociación y participación del establecimiento médico a las líneas de acción e iniciativas institucionales y sectoriales,
destinadas a mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes.
4. Adoptar iniciativas destinadas a difundir y actualizar el conocimiento de la normativa aplicable en materia de calidad, especialmente las Normas
Oficiales Mexicanas.
5. Analizar y formular las recomendaciones sobre los principales procesos asistenciales del centro, promoviendo medidas correctoras para la mejora
de la satisfacción de los usuarios y sus familias.
6. Asegurar la atención basada en evidencias, mediante la incorporación a la práctica profesional de las guías de práctica clínica (GPC) y los planes
de cuidados de enfermería (PLACE).
7. Apoyar al establecimiento médico para lograr la acreditación y certificación, realizando el seguimiento en el seno del COCASEP de los avances e
incumplimientos observados.
8. Desarrollar las propuestas contenidas en el Programa de Seguridad del Paciente e incluidas en el PMC de la unidad, fomentando el registro de
los eventos adversos, generando una cultura de seguridad del paciente y el desarrollo de las acciones recomendadas a nivel nacional e
internacional por el programa en los diferentes niveles de atención.
9. En colaboración con el comité de detección y control de las infecciones nosocomiales (CODECIN), articular desde el COCASEP un modelo de
gestión de riesgos destinados a prevenir y reducir la infección nosocomial en la unidad.
10. Conocer los resultados anuales del programa de estímulos a la calidad del desempeño para el personal de salud en el componente de calidad,
proponiendo medidas para mejorar las evidencias presentadas y destacar las buenas prácticas profesionales.
11. Analizar con regularidad las propuestas de mejora que formula el aval ciudadano del establecimiento y el grado de cumplimiento de la carta
compromiso suscrita entre la dirección del centro y el aval ciudadano. Asimismo, corresponde al COCASEP considerar la casuística de las quejas
y sugerencias que los pacientes y familiares formulan en la propia unidad, a nivel institucional o en la CONAMED. Promover la realización de
encuestas regulares para la medición de la confianza de los pacientes y sus familias en la unidad médica, analizando sus resultados en el
COCASEP.
12. Cuando en la unidad médica esté constituido el comité de farmacia y terapéutica (COFAT), trabajar en estrecha coordinación en la prevención e
identificación de los principales errores de medicación y reportes de Farmacovigilancia que notifique la unidad; ello, en cumplimiento con la norma
oficial en la materia.
13. Animar a la participación del establecimiento médico en las convocatorias de premio de calidad y premio a la innovación de calidad, proyectos de
capacitación en calidad, mejora de indicadores de calidad y jornadas técnicas de calidad y seguridad del paciente, propias del establecimiento o

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 5
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

de forma conjunta con otras unidades.

14. Apoyar la difusión, reconocimiento y publicación de experiencias exitosas desarrolladas en el establecimiento médico para la mejora de la calidad
y la seguridad del paciente.
15. Proponer mejoras a los programas docentes que se imparten en el establecimiento médico en pregrado y postgrado a futuros profesionales de
las ciencias de la salud, en los contenidos de calidad y seguridad del paciente.
16. Elaborar en el primer trimestre del año la memoria anual del COCASEP como informe de actividades, que se recomienda sea presentado en acto
público a todo el personal del establecimiento médico.
17. Atender todas aquellas observaciones derivadas de los procesos de auditoría externa sobre procedimientos, desempeño, cumplimiento de metas,
que los órganos fiscalizadores, legislativos, de derechos humanos y otros formulen al establecimiento médico; y que se refieran a deficiencias en
la atención de calidad, trato digno y seguridad del paciente.

18. Participar como órgano técnico permanente para el asesoramiento de la dirección de la unidad en temas de calidad y seguridad del paciente.
Documento Manual de Organización Específico División de Enseñanza e Investigación Hospital General de Occidente.
Funciones
1. Realizar la programación operativa anual del área de calidad y adoptar medidas de supervisión en las áreas para verificar el cumplimiento de las
acciones para la mejora continua.
2. Realizar las convocatorias, elaboración del orden del día, seguimiento de acuerdos y custodia de actas de los comités de Calidad y Seguridad del
Paciente (COCASEP) en su establecimiento o ámbito territorial correspondiente, como Secretario Técnico del mismo.
3. Coordinar y, en su caso, asesorar a los diferentes comités o subcomités de Calidad que en materia de Seguridad del Paciente, expediente clínico,
muerte materna u otros se hayan constituido en su establecimiento de salud.
4. Ser el enlace de la unidad de salud con las organizaciones o personas que desempeñen la función de Aval Ciudadano en su establecimiento de
salud, apoyando su funcionamiento y realizando el seguimiento de los compromisos establecidos en la Carta Compromiso.
5. Asesorar las acciones a realizar por las unidades de salud dirigidas a lograr la acreditación como garantía de calidad y la certificación del Consejo
de Salubridad General.
6. Rendir cuentas de los avances de la estrategia SICALIDAD en los órganos de Gobierno del establecimiento de salud o institución, con la finalidad
de favorecer la toma de decisiones directivas basadas en evidencias para la mejora continua institucional.
7. Implantar, realizar el seguimiento y difundir los Indicadores Nacionales de Calidad en Salud (INDICAS) en su área de influencia, y de aquellos
objetivos estratégicos en materia de calidad establecidos por las áreas rectoras de su organización de salud.
8. Impulsar, realizar el seguimiento y la evaluación de la asociación de las unidades médicas a su cargo a los proyectos de SICALIDAD: Seguridad del
Paciente; Expediente Clínico Integrado y de Calidad (ECIC); Prevención y Reducción de la Infección Nosocomial (PREREIN); Prevención de muerte
materna; Cuidados Paliativos (PALIAR); Uso Racional de Medicamentos (URM), y Servicios de Urgencia que Mejoran la Atención y Resolución
(SUMAR).
9. Participar, cuando sea convocado, en las reuniones de trabajo del equipo directivo del establecimiento de salud, formulando propuestas de mejora
en la calidad percibida, técnica y en la seguridad de los pacientes. Asimismo, asistir cuando sea requerido por el Comité Estatal de Calidad, para
informar de las acciones desarrolladas en sus unidades de salud.
10. Informar, en el componente de compromiso con la calidad, las solicitudes del Programa Anual de Estímulos a la Calidad en el Desempeño de
Médicos, Enfermeras y Odontólogos.
11. Formular propuestas al equipo directivo de su establecimiento de salud para la programación anual de actividades de capacitación en calidad.
12. Analizar y canalizar las quejas, sugerencias y felicitaciones que se reciban en el establecimiento de salud, proponiendo acciones correctoras en su
SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 6
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

caso.
13. Promover la participación de su establecimiento de salud en las convocatorias anuales de Compromisos de Calidad en Acuerdos de Gestión,
Proyectos de Capacitación, Premio Nacional a la Calidad en Salud y Premio a la Innovación en Calidad.
14. Distribuir en el seno de su organización información relacionada con el compromiso de calidad de su organización, los avances y logros obtenidos,
informando a la comunidad y a los trabajadores de la salud.
15. Adoptar medidas para favorecer la difusión y conocimiento de los derechos de los pacientes en los establecimientos de salud.
16. Asesorar y facilitar herramientas de análisis y de reingeniería de proceso para la mejora de la atención a la salud en los establecimientos de salud
de su competencia.
17. Formar parte de la red de gestores de calidad bajo la coordinación del área de calidad estatal, central o delegacional, favoreciendo el intercambio
de experiencias que contribuyan a la mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes en los establecimientos de salud.
18. Realizar, en su caso, el seguimiento de los contenidos de calidad que se hubieren incorporado en los Convenios de Gestión que tenga establecidos
el Régimen Estatal de Protección Social en Salud (REPPS) y las unidades médicas que correspondan al ámbito de actuación del Gestor Médico.
19. Aplicar las encuestas sobre calidad de vida profesional y compromiso con la calidad que SICALIDAD desarrolle a nivel nacional, formulando
propuestas para la mejora de las condiciones de trabajo, reconocimiento profesional y ambiente laboral de los profesionales y trabajadores de la
salud de las unidades a cargo del Gestor Médico.
20. En aras de una mayor profesionalización de los gestores de calidad, se propone que con carácter indicativo los responsables estatales de calidad
pudieran realizar una evaluación comparativa del desempeño de los gestores de calidad tomando como referencia los avances logrados en relación
con las funciones mínimas descritas en el apartado anterior.
21. En la selección de los gestores de calidad se sugiere valorar de manera preferente la capacitación previa en temas de calidad, el haber formado
parte de los equipos de acreditación y/o evaluación del Premio Nacional de Calidad, y el haber participado de manera destacada en Compromisos
de Calidad en Acuerdos de Gestión, proyectos asociados de SI CALIDAD en su unidad de salud u otras actividades institucionales de capacitación
en materia de calidad.
22. En los programas de capacitación en calidad, las áreas centrales de calidad, favorecerán la participación de los gestores de calidad, especialmente
los de nuevo ingreso al puesto, en un “Programa de inducción”. Parte de este programa tratará sobre los contenidos que se presentan en esta
instrucción.
23. Con carácter periódico, los responsables estatales de calidad requerirán de los gestores de
24. calidad información en relación con el contenido funcional del puesto al que se refiere la presente instrucción.
25. Las áreas centrales de calidad de los Servicios Estatales de Salud e instituciones de salud procurarán la inclusión de la figura del Gestor de Calidad
en los organigramas de las organizaciones de salud como staff de apoyo de la Dirección.
26. En general, todas aquellas que le confiera el Reglamento de la Ley de Creación del Organismo, las disposiciones jurídicas y administrativas
aplicables y las asignadas por su superior jerárquico en la materia que se le estableció para el cumplimiento de su objetivo..

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 7
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

5.- Modelado de Proceso (Flujograma)

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 8
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 9
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

6.- Desarrollo:
No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT

Personal que integra el área de calidad Determina las Acciones a seguir conforme a la siguiente tabla.

¿Acciones a seguir? Entonces

Indicas Aplica Siguiente Actividad
Comité de COCASEP Aplica Actividad 16
Felicitaciones, sugerencias y quejas Aplica Actividad 34
Personal que integra el Capacitación Aplica Actividad 54
1.
área de calidad Programa de estímulos a la calidad del Aplica Actividad 77
desempeño del personal de salud.
Proyecto de mejora Aplica Actividad 110
Convocatorias Aplica Actividad 127
Relación con aval ciudadano Aplica Actividad 136
Riesgos y Eventos Adversos Aplica Actividad 150

Etapa Indicas
Aplica cuestionario recolección de datos 1.- Trato digno en consulta externa, 2.- Trato digno en urgencias, 3.-
Organización de los Servicios en Consulta Externa Urbano, 4.- Organización de los Servicios Urgencias, 5.- Atención
Médica efectiva Consulta Externa, 6.- Atención Médica Efectiva en Segundo Nivel, 7.- Atención de Enfermería
Hospitalización, 8.- Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (Se incluyen en el año 2015). para hacer la
muestra de forma cuatrimestral en el formato “hoja recolección de datos (para surtimiento de medicamentos de
Apoyo en el área de
2. seguro popular se hace en la farmacia, trato digno y tiempo de espera se hacen en urgencias) y entrega la
calidad
información a apoyo en el área de calidad.

Notas:
• Capacita al becario de nuevo ingreso en el manejo y aplicación de la encuesta.
• Las encuestas se trabajaran en el trascurso del cuatrimestre.
Apoyo en el área de
3. Captura las hojas de recolección de datos en el sistema INDICAS, guarda hasta completar la muestra.
calidad
Apoyo en el área de Fotocopia el informe mensual de ginecología así como las hojas diarias de la productividad de toco, entrega a la
4.
calidad estadígrafa.
Estadígrafa Recibe las hojas diarias de la productividad de toco, trabaja la información sumando los totales de cada hoja; se
5.
parando nacimientos por cesaría y vaginales por cada turno y mes, entrega a la coordinadora de calidad.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 10
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT

6. Coordinador de calidad Recibe la información del estadígrafo, entrega al Gestor de calidad la información del área de ginecología
Gestor de calidad Recibe la información de ginecología, llena el “formato de recolección de datos de infecciones nosocomiales”
7.
correspondientes al cuatrimestre.
Gestor de calidad Concentra la información de epidemiologia en el formato “recolección de datos” sumando la información de cada
8.
mes para contar con él % del cuatrimestre, captura en INDICAS y guarda.
Solicita al archivo clínico los expedientes seleccionados para cada indicador hasta completar 60 archivos mínimos
por cuatrimestre del servicio de cirugía general programada.
9. Gestor de calidad
Nota:
Los expedientes deben corresponder al cuatrimestre evaluado.
Gestor de calidad Registra en el “formato de recolección de datos “numero progresivo, nombre del paciente, número de expediente,
10.
fecha de solicitud, fecha de realización, días trascurridos, al término entrega al apoyo en el área de calidad.
Apoyo en el área de
11. Recibe y Agrupa la información “por cuatrimestre en el formato recolección de datos,
calidad
Apoyo en el área de Captura en sistema INDICAS la información del “formato de recolección de datos” y notifica al gestor de calidad
12.
calidad que se realizo la captura
Verifica en el sistema INDICAS que estén completos los datos de los indicadores en cada uno de los archivos, en el
lugar que corresponda, indica al apoyo en Calidad que la información esta correcta para que se imprima y se envíe al
Sistema Nacional de Indicadores.
13. Gestor de calidad
Nota:
Verifica que la captura del área de enfermería sea correcta y completa.
Apoyo en el área de
Envía al Sistema Nacional de Indicadores la Información. Imprime las “graficas con los resultados de los
calidad
14. indicadores”, publica en las vitrinas de la consulta externa y urgencias ; extrae los archivos electrónicos y resguarda
para la realización de la presentación en COCASEP, entrega al Coordinador de calidad
Conjunta los resultados de los indicadores para realizar la presentación para su análisis en COCASEP. Aplica
actividad 24.
15. Coordinador de Calidad
Fin de Etapa de INDICAS
Etapa de Comité de COCASEP
Elabora la actualización del acta Constitutiva, calendario de reuniones ordinarias y programa de trabajo del año que
16. Coordinador de Calidad
inicia; recaba minuta del mes próximo pasado y lista de asistencia.
Entrega previamente al director y sub-director de la unidad el programa de trabajo del año que inicia así como el
17. Coordinador de Calidad
calendario de reuniones para su revisión.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 11
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT
Director y Subdirector de Recibe programa de trabajo del año para su revisión que inicia así como el calendario de reuniones. Una vez
18. la unidad revisado lo entrega a Gestor de calidad.
Recibe programa de trabajo del año, Confirma fecha y lugar de la reunión con el director y comunica al Subdirector
19. Gestor de calidad
administrativo la misma información
20. Subdirector administrativo Recibe y revisa la información del programa de trabajo del año y entrega al Gestor de calidad
Recibe, Confirma fecha y lugar de la reunión con el Subdirector administrativo, solicita al apoyo en calidad el oficio de
21. Gestor de calidad
invitación
Elabora “oficio de invitación” para integrantes del COCASEP, especificando día hora, lugar, recaba firma del
Apoyo en el área de
22. Gestor de calidad, prepara lista de recibido y entrega a los integrantes, una vez firmada la lista pasa la información al
calidad
Coordinador de calidad.
23. Coordinador de Calidad Recibe la información Corrobora y verifica la temática a tratar para la siguiente reunión.
Prepara presentación electrónica, clasifica los puntos por servicios, frecuencia y motivos (quejas, sugerencias y
felicitaciones) entrega la información al Gestor de calidad para su presentación en el comité de COCACEP.
24. Coordinador de Calidad
Nota:
Tratándose de la inexistencia de respuesta del jefe de servicio a la(s) quejas abra un punto alterno en la cesión para
hacerlo del conocimiento del comité.
25. Gestor de calidad Recibe información y Expón la presentación al Comité.
Narra los hechos acontecidos en la sesión de trabajo en la minuta borrador, registra los acuerdos y compromisos
26. Gestor de calidad
adquiridos por los integrantes del comité.
Agradece a los integrantes por su presencia y concluye la sesión del comité, entrega al coordinador de calidad para
27. Gestor de Calidad
que los integrantes del COCACEP firmen la minuta de conformidad.
Recibe la minuta y recaba firmas en la “lista de asistencia” y en los acuerdos y compromisos establecidos en la
28. Coordinador de Calidad
“minuta” próxima pasada con cada uno de los integrantes del comité, entrega al gestor de calidad.
Recibe minuta anterior firmada por todos los integrantes del comité, Trascribe en el “formato la minuta de
29. Gestor de Calidad
COCASEP” la información recabada en la reunión en un tiempo no mayor a 5 días.
Resalta los acuerdos y compromisos, asigna un número progresivo, solicita a el apoyo en el área de calidad para el
seguimiento a los acuerdo.
30. Gestor de Calidad
Nota:
Tratándose de acuerdos o compromisos derivados de una BFSQ se utilizara el mismo número de folio.
Verificar seguimiento a los acuerdos y compromisos generados en la reunión de COCASEP, recaba evidencia
31. Gestor de Calidad
documental, visual anexa a la minuta.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 12
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT
Elabora un análisis de las actividades más relevantes, selecciona los temas de mayor impacto; menciona todos los
32. Gestor de Calidad
acuerdos del año así como las acciones trascendentes , estructura con forme a la instrucción 256/2010
Imprime en un tanto, recaba firma del presidente del comité; envía al área de calidad a nivel estatal para que se
evalué y en base a ese resultado saber si participa en el concurso anual de reconocimiento a la memoria anual del
33. Gestor de Calidad COCASEP, solicita firma del secretario de salud.

Fin de Etapa Comité de COCASEP

Etapa de Felicitaciones, sugerencias y quejas (MANDE
En el modelo de Gestión para la Atención de Quejas, Sugerencias y Felicitaciones se denomina “MANDE”, que
Apoyo en el área de expresa la voluntad de escuchar y atender dirigido a los usuarios del Sistema Nacional de Salud. Invita al usuario a
34.
calidad presentar su inconformidad, Imprime las “invitaciones de Felicitaciones, sugerencias y quejas” coloca en los
buzones cada lunes un tanto, teniendo como mínimo un tiraje de 500.

Revisa los buzones cada quince días y atiende la invitación del usuario:
¿Invitación? Entonces
Apoyo en el área de De forma personal Aplica Siguiente Actividad.
35.
calidad Por escrito Aplica Actividad 37
Por correo electrónico Aplica Actividad 47
Por teléfono Aplica Actividad 48

De forma personal

Recibe al usuario preséntate e invita a exponer el motivo de su visita; exhorta al usuario a dejar por escrito el motivo
y proporciona el formato de reporte.
¿Sabe escribir el Entonces
36. Gestor de Calidad usuario?
SI Aplica Actividad 38.
NO Aplica siguiente actividad

Toma los datos generales del usuario a) Nombre(s) completo(s), apellido paterno y materno, b) Fecha de nacimiento
c) Género d) Número de póliza, derechohabiencia y/o si lo conoce número de expediente clínico.
Apoyo en el área de
37. e) Domicilio en el que desea se reciba la notificación, la resolución de la queja o en su caso correo electrónico y/o
calidad
número telefónico, su dicho y plasma en el formato; Lee en voz alta en presencia del usuario y dos testigos, plasma la
huella del usuario y la firma de los testigos deposita en el buzón. Aplica Actividad 39.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 13
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT

Llena la “invitación” con los datos solicitados, el motivo seleccionado, firma y deposita en el buzón en el área de
38. Usuario
Calidad para su trámite. Aplica actividad 39

Por escrito

39. usuario Deposita tu “formato de invitación” en el buzón o en el área de calidad y espera respuesta de la misma.
Recolecta de los buzones las invitaciones y clasifica en: Felicitaciones, sugerencias y quejas por servicio; registra
Apoyo en el área de
40. según sea en “bitácora de felicitaciones, sugerencias y quejas”, separa las invitaciones no corroboradas, asigna
calidad.
número de folio y archiva hasta que las solicite el coordinador de calidad.
Determina el tiempo de atención de la invitación
¿Invitación? Entonces
Apoyo en el área de
41. SI Aplica Actividad 43.
calidad.
NO Aplica siguiente actividad

Recibe las invitaciones no corroboradas, por parte del apoyo en el área de calidad, archiva no da seguimiento, se
42. Coordinador de calidad
guardan 5 años.
Apoyo en el área de Toma del archivo las invitaciones, fotocopia en un tanto, ordena por servicios, prepara la información para el día que
43.
calidad se deberán entregar para la presentación en COCASEP.
Elabora la bitácora de las invitaciones, formula memorándum para entregar personalmente la copia de la invitación al
jefe del área involucrada, recaba firma en el acuse, archiva en la carpeta MANDE.
Apoyo en el área de
44.
calidad Nota:
Tratándose de una invitación de queja donde se involucren más de dos servicios fotocopia para cada una de ellos.
Las copias se entregan testadas para guardar la confidencialidad del usuario.
Apoyo en el área de Espera la respuesta de los jefes de las aéreas, si no dan respuesta elabora de nuevo el memorándum con copia de la
45.
calidad invitación.
Apoyo en el área de Recibe el escrito de la respuesta de la invitación, elabora el análisis del contenido, separa por área y entrega la
46.
calidad información al coordinador de calidad.
Registra en bitácora la respuesta, suministra seguimiento a datos de la invitación y el compromiso establecido por
47. Coordinador de calidad
los diferentes involucrados, supervisa que se cumpla el compromiso cada 30 días.
48. Coordinador de calidad Notifica de la resolución al quejoso vía telefónica e informa las medidas para la solución.
Archiva la información para la reunión de COCACEP, solicita al Gestor de calidad la fecha de la próxima reunión para
49. Coordinador de calidad
la entrega en electrónico.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 14
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT

50. Gestor de Calidad Consulta la agenda de sesiones del COCASEP e informa al coordinador de calidad la fecha de la próxima reunión
Determina la entrega previa a la reunión la información. Elabora el informe mensual para la dirección general del
Coordinador y Gestor de
51. hospital de las invitaciones recibidas e informa en la reunión de COCASEP. Aplica actividad 24 procedimientos de
calidad
COCASEP.
Por correo electrónico.
Personal que integra el Revisa diariamente el correo electrónico [Link]@[Link] imprime la queja sugerencia o felicitación y
52.
área de calidad. Aplica actividad 39.
Por vía telefónica
Invita al usuario que se presente a que haga por escrito su invitación espera se presente, para que el usuario lo
Personal que integra el presente Aplica actividad 36.
53.
área de calidad.
Fin de Etapa de Felicitaciones, sugerencias y quejas (MANDE)
Etapa de Capacitación
Realiza un diagnostico de necesidades de capacitación con el personal de los diferentes servicios en conjunto con el
54. Coordinador de calidad coordinador de Capacitación, elabora el programa anual en el mes de octubre, entrega al coordinador de
capacitación.
Recibe el programa de capacitación para ser incluido y aprobado en el programa general del Hospital e informa
55. Coordinador de
cuando ya se encuentra autorizado al Coordinador de Calidad.
capacitación.
Una vez que se aprobó e incluyo el programa anual de capacitación en el General del Hospital, inicia el primer curso
conforme a lo establecido, solicita al Gestor análisis de si calidad.
56. Coordinador de calidad
Nota:
Se capacitara de forma extraordinaria solo en el caso de contar con información nueva en las líneas de acción.
Analiza y evalúa las líneas de acción de SI calidad y determina si se requiere de la programación de un curso
57. Gestor de calidad
extraordinario, informa al Coordinador de calidad.
58. Coordinador de calidad Determina la metodología para dar a conocer la información al personal.

59. Coordinador de Calidad Contacta a los ponentes e invita a participar en la capacitación.

60. Coordinador de Calidad Realiza oficio para solicitar el curso a los ponentes, aceptan y determinan las necesidades para la presentación.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 15
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT

Coordinador de calidad Realiza carta descriptiva informando el objetivo del curso, las necesidades del ponente, las técnicas, dinámicas y
61.
bibliografía; entrega copia al departamento de enseñanza y capacitación archiva el original.
Registra la información relacionada a la capacitación programada mencionando los temas, ponente, horarios, lugar,
62. Coordinador de calidad
fecha, números de créditos y tipo de personal asistente.
Plasma en borrador el tríptico la información que considera relevante para la capacitación, así como también
63. Coordinador de calidad ponentes, al personal que va dirigido, lugar, fecha, horario, temas, presenta al Gestor de Calidad para que realice la
valoración en conjunto.
64. Gestor de calidad Recibe borrador del tríptico valora y autoriza, entrega al coordinador de calidad

Recibe la autorización del Gestor de calidad, imprime los trípticos autorizados, realiza oficio para solicitar invitados al
65. Coordinador de calidad presídium así como de auditorio o aula, proyector, laptop, café break; imprime en dos tantos recaba firmas del gestor
de calidad y entrega al apoyo de área para su distribución.
Apoyo en el área de Recibe y distribuye oficios, recaba firmas de recibido archiva y notifica al Coordinador de calidad que ya fueron
66.
calidad entregados a las aéreas involucradas.
apoyo en el área de Realiza la lista de Asistencia, arma las carpetas con las hojas blancas, el tríptico, la evaluación del capacitador del
67. calidad curso con los datos de los ponentes y nombre del curso.

68. Coordinador de calidad Registra la asistencia del personal en el formato, entrega el material y corrobora el tiempo de descanso.
Realiza constancias (reconocimientos al ponente) con la coordinación de capacitación, solo del personal que asistió
69. Coordinador de calidad (el que se encuentra en las listas), recaba firmas, entrega en un lapso no mayor de 10 días hábiles las constancias a
los asistentes.
70. Coordinador de calidad Entrega informe de la evaluación a la coordinación de capacitación, recaba firma de recibido.
Coordinador de
71. Capacitación Recibe y firma de recibido informe de la evaluación, entrega a Coordinador de calidad.

72. Coordinador de Calidad Archiva el informe de evaluación firmado por la coordinación de capacitación.

73. Coordinador de Calidad Solicita la elaboración al apoyo en calidad de las listas del personal que se entrega constancias.
Apoyo en el área de
74. calidad Realiza las listas del personal que se le entregara constancia y entrega a la coordinación de calidad

75. Coordinador de calidad Recibe las listas del personal que recibirá constancias para ser entregadas por el personal del área de calidad

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 16
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT

Personal que integra el Entrega las constancia al personal que solicita , recaba firma en el listado, terminando la entrega archiva el listado
76. área de calidad
Fin de etapa de capacitación
Etapa Programa de estímulos a la calidad del desempeño del personal de salud.
Publica convocatoria y bases para participar, en los lugares estratégicos del hospital para el personal que dese
Apoyo en el área de
77. ingresar al programa y cumpla con los requisitos señalados en las bases, indica al participante pasar con el Gestor de
calidad
Calidad para recibir orientación.
78. Gestor de Calidad Otorga orientación sobre la reunión para recibir información del proceso a los aspirantes a participar.

79. Gestor de Calidad Acude a la 1er reunión estatal, recibe información sobre el proceso, calendario estatal y acuerdos realizados.
Cita a reunión para la instalación de la comisión evaluadora e informar sobre el proceso, calendario y acuerdos
80. Gestor de Calidad tomados por el Comité Estatal, entrega Login password a los integrante, para accesar a la plataforma, entrega la
información al Apoyo en el área de calidad, Para elaborar la lista de participantes.
Apoyo en el área de Recibe la información, elabora listado de los aspirantes con cedulas de inscripción, código funcional, datos de los
81.
calidad participantes federales y estatales, entrega al gestor de calidad.
82. Gestor de Calidad Recibe lista de participantes de cada disciplina, tanto federales como estatales:

Verifica que la cedulas de inscripción, y datos de los participantes aparezcan de forma correcta en la plataforma.
¿Correctos? Entonces
Gestor y Coordinador de
83.
Calidad Si Aplica Actividad 85
No Aplica Siguiente Actividad

Notifica al jefe inmediato si existe alguna inconsistencia en los datos personales o errores en documentos
84. Gestor de Calidad
escaneados. Aplica actividad 81.
Envía la información al comité Estatal sobre el número de participantes federales y estatales por disciplina, envía la
85. Gestor de Calidad
base de datos del personal estatal y recaba firma de acuse de recibido.
Acude a la 2da. Reunión del Comité Estatal, recibe la información de la segunda etapa del programa, calendario y
86. Gestor de Calidad
acuerdos tomados.
Gestor y Coordinador de Convoca a reunión de comisión evaluadora, expón sobre lo acordado en la reunión estatal, catálogos de evidencias
87.
Calidad por disciplinas, calendario, acuerdos, realiza la minuta y recaba las firmas.
Gestor y Coordinador de
88. Otorga orientación a participantes en relación a los criterios de calidad y realización de proyectos de mejora.
Calidad

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 17
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT

Verifica que el documento contenga proyecto de mejora:

¿Proyecto de
Entonces
Gestor y Coordinador de mejora?
89.
Calidad Si Aplica siguiente Actividad
No Regresa la información al participante Aplica Actividad 88.

90. Gestor de Calidad Recibe la documentación de los participantes federal y estatal.

Gestor y Coordinador de
91. Revisa físicamente que el expediente contenga la documentación de acuerdo a su disciplina y a su código funcional.
Calidad
Gestor y Coordinador de Verifica en el sistema si se encuentra la evidencia para el criterio 2.1, y en el expediente físico la existencia de
92.
Calidad evidencias para avalar los criterios 1.1, 1.7 y 4.4.
Gestor y Coordinador de Elabora el llenado del formato PECD-12 (que es la cedula de calidad) de cada participante en el Sistema de acuerdo
93.
Calidad a las evidencias verificadas con anterioridad.
Gestor y Coordinador de Elabora el llenado del formato PECD-12B en el sistema, de acuerdo al proyecto de mejora presentado por cada uno
94.
Calidad de los participantes.
Verifica si existe la evidencia en el expediente en físico de la cedula de calidad, PECD-12, PECD-12B, que incluya
95. Gestor de Calidad
los criterios 1.1, 1.7, 2. 1 y 4.4.
Analiza si existe queja de algún participante en relación al trato otorgado al usuario o alguna sanción administrativa.
¿Existe sanción y/o
Entonces
Gestor y Coordinador de queja?
96. Presenta el caso en la reunión de COCASEP quien determinará su participación. Aplica
Calidad Si
Actividad 24
No Aplica Siguiente Actividad.
Gestor y Coordinador de solicita al coordinador de calidad la elaboración de oficio de no queja, Entrega la información al coordinador de
97.
Calidad calidad
Recibe información, Elabora oficio de no Queja anexa al listado de participantes, recaba firma del responsable de
98. Coordinador de calidad
recursos humanos y del Gestor de Calidad en el listado.
99. Coordinador de calidad Entrega por disciplinas el oficio de no quejas al responsable de cada una de las distintas disciplinas en el hospital.
Convoca a reunión a la Comisión Evaluadora para la revisión y calificación de expedientes de cada una de las
disciplinas.
100. Coordinador de calidad
Nota:
Convoca todas las veces necesarias hasta terminar la evaluación de los expedientes.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 18
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT

101. Coordinador de calidad Recaba firma en los expedientes y relación de los participantes del Jefe de Enseñanza y del Director.
Jefe de Enseñanza y
102. Firma en los expedientes y relación de los participante, regresa al Coordinador de calidad.
Director del hospital.
Gestor y Coordinador de
103. Recibe expedientes y listas de participantes firmados por el Jefe de Enseñanza y Director del Hospital
Calidad
Realiza la minuta, recaba las firmas, ordena los expedientes físicos de acuerdo a las disciplinas, coloca en cajas;
Gestor y Coordinador de
104. elabora listado de los participantes por disciplina; incorpora a la base de datos de personal Estatal, entrega al
Calidad
Comité Estatal solicita al gestor de calidad revisar la base de datos.
Verifica en el, sistema que coincidan las calificaciones de los expedientes con el sistema (personal federa) que no
105. Gestor de Calidad
falten datos.
106. Gestor de Calidad Acude a la calificación de expedientes al comité estatal.
Envía al Comité Estatal de acuerdo al calendario las calificaciones del personal participante e informa al coordinador
107. Gestor de Calidad
de calidad que la información ya se encuentra en el sistema.
Consulta en el sistema del programa de estímulos la relación de participantes las calificaciones y la categoría para
108. Coordinador de calidad
imprimir, solicita al gestor de calidad su publicación.
Publica en los lugares estratégicos las calificaciones y categoría de todos los participantes; emitida por el secretario
109. Gestor / apoyo de calidad
técnico del comité Estatal.

Espera el tiempo establecido las inconformidades del personal:

¿Existen
Entonces
inconformidades?
110. Gestor de Calidad
Si Aplica siguiente Actividad.
No Aplica Actividad 112.

Recibe inconformidad del participante, envía al Comité Estatal para respuesta en tiempo y forma; recibe la respuesta
111. Gestor de Calidad de inconformidad, entrega a los interesados, recaba firma de recibido, Informa al coordinador de calidad de la
respuesta del comité estatal. Aplica Actividad 108.
Coordinador / apoyo de Convoca a reunión a la comisión evaluadora, para analizar la etapa de seguimiento del programa, informa al gestor
112.
calidad para hacer el seguimiento.
Gestor / Coordinador de Suministra seguimiento al proyecto en el sistema de acuerdo al calendario a las cedula de calidad PECD-12 y
113.
calidad PECD_-12B de cada participante.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 19
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT

Gestor / Coordinador de Elabora oficio de no quejas ni sanciones administrativas en los meses julio a noviembre del año en curso; verifica en
114.
calidad el sistema que la documentación este validada correctamente.

115. Gestor de Calidad Recaba los documentos físicamente de cada participante, con una relación por cada disciplina.

asegúrate de que existe la evidencia documental:

¿Existen evidencia
Entonces
Gestor de Cali documental?
116.
dad No Aplica siguiente Actividad.
Si Aplica Actividad 118.

117. Gestor de Calidad Elimina del programa al participante por falta de cumplimiento y estar fuera del calendario establecido.

Envía la documentación y relación de participantes al comité estatal para la emisión de su cheque.

118. Gestor de Calidad
Fin Etapa del Programa de estímulos a la calidad del desempeño del personal de salud.
Etapa Proyecto de mejora
Recibe propuesta de proyectos de mejora en la fecha fijada dentro de la comisión evaluadora del programa de
119. Gestor de Calidad estímulos.

Verifica que se apegue a la metodología la Ruta de la Calidad, que esté firmado por el líder del proyecto así como el
visto bueno del jefe inmediato y el jefe del área involucrada en donde se trabajará el proyecto.
¿Metodología de la
Entonces
120. Gestor de Calidad Ruta de la Calidad?
No Aplica siguiente Actividad.
Si Aplica Actividad 122.

Gestor/Coordinadora de Asesora al participante para que el proyecto se apegue a la metodología, entrega con las observaciones para que las
121.
Calidad corrija Aplica Actividad 119.
Gestor /Coordinadora de Recibe el proyecto en original y copia, firma, fecha, sella, entrega la copia; relaciona en la lista anotando el nombre
122.
Calidad del líder y nombre del proyecto.

123. Gestor de Calidad Entrega los proyectos y la relación en enseñanza e investigación, capacitación, ética y calidad para su conocimiento.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 20
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT

124. Gestor de Calidad Presenta los proyectos al sub-director médico para su Vo. Bo.

125. Sub-director médico Firma los proyectos con su visto bueno y entrega al gestor de calidad.

126. Gestor de Calidad Recibe los proyectos con el visto bueno del Sub-director Medico.

Muestra al Director del hospital los proyectos para su autorización.

¿Autorización? Entonces
127. Gestor de Calidad
No Aplica siguiente Actividad.
Si Aplica Actividad 129.

Elabora escrito en original y copia de notificación de rechazo de proyecto, firma y llama al líder del proyecto e informa
Gestor de
128. del rechazo del mismo, recaba firma en la copia, archiva en la carpeta correspondiente, queda fuera terminando así
Calidad/Coordinadora
su proyecto.
Informa al líder del proyecto que fue autorizado, solicita que trabaje el 1ero. Y 2do Avance conforme a su
Gestor/Coordinadora de
129. cronograma; asigna número de registro a cada proyecto, elabora la relación; envía esta a calidad en oficina central
calidad
para su validación, publica el número de registro en lugares estratégicos.

130. Gestor de Calidad Informa en las reuniones de COCASEP los proyectos de mejora que se están trabajando por áreas.

131. Gestor de Calidad Revisa el grado de avance de cada proyecto recibe las evidencias sella y firma la copia y reserva la original.

Recibe la conclusión del proyecto con el porcentaje de mejora de acuerdo a la meta planteada al término del
132. Gestor de Calidad
proyecto.

133. Gestor de Calidad Recibe el proyecto de mejora terminado, firma y sella el original y copia, entrega la copia al participante

Selecciona los cuatro proyectos de mayor impacto en conjunto con el Jefe de enseñanza, investigación, capacitación
134. Gestor de Calidad ética y calidad; e invita a los líderes de los proyectos a presentarlos en un curso de calidad o en reunión
extraordinaria de COCASEP invita al jefe de Enseñanza para hacer la entrega de los reconocimientos.
Jefe de Enseñanza/Gestor
135. En compañía del Jefe de Enseñanza entrega a los cuatro seleccionados un reconocimiento por su participación.
de Calidad

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 21
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT
Supervisa la implementación del proyecto de mejora en su servicio.
Responsable de
136.
servicio/Gestor de Calidad.
Fin de Proyectos de mejora
Etapa de Convocatorias

Presenta las bases y reglamento al personal participante:

Acuerdos de Gestión
Proyectos de Capacitación
Premio Nacional de Innovación
Apoyo en el área de Premio Nacional de Calidad
137. Foro Nacional e Internacional de calidad, recibe orientación con el gestor de calidad
calidad
¿Participantes? Entonces
No Espera nueva convocatoria.
Si Aplica Actividad Siguiente.

Orienta y apoya al líder en la elaboración del proyecto Informa que debe de presentar su proyecto por internet en la
138. Gestor de calidad
pagina y fecha indicada.
139. Participante Envía por internet en línea en tiempo y forma, mediante página de internet correspondiente.

140. Gestor de Calidad Identifica el proyecto y asigna número de folio por medio de internet en la página correspondiente.
Envía oficio con el número de folio y documento impreso a líder estatal de calidad para su validación y envió a la
141. Gestor de calidad
DGCES.

Revisa resultados de ganadores por internet.

¿Ganadores? Entonces
142. Gestor de Calidad
No Espera nueva convocatoria
Si Aplica siguiente Actividad.

143. Gestor de calidad Informa al interesado y apoya en la realización de su proyecto

Recibe Información que resulto ganador, obtiene financiamiento económico y lleva a cabo el proyecto en el servicio
144. Participante
correspondiente, entrega evidencia de su avances al gestor de calidad.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 22
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT

145. Gestor de calidad Obtén evidencia de las acciones realizadas de acuerdo al cronograma

Muestra evidencia cuando se soliciten en supervisión Federal y o Estatal.

146. Gestor de calidad
Fin de programa de convocatoria
Etapa Relación con aval ciudadano

147. Aval Ciudadano Acude al hospital para levantamiento de datos, preséntate con el Gestor de Calidad.

Entrega formato de recolección de datos para indicadores de trato digno (F1-TD) o concentración de datos (F2-TD) y
148. Gestor de Calidad guías de cotejo para monitoreo ciudadano (F2- AC).

149. Aval Ciudadano Realiza encuestas para indicadores de trato digno, durante el cuatrimestre a evaluar y completa la muestra

150. Aval Ciudadano Llena guía de cotejo para el monitoreo ciudadano formato (F2-AC) compara sus resultados con los de la unidad

Enumera las principales áreas donde considera necesario trabajar para mejorar el trato digno y escríbelos en el
151. Aval Ciudadano formato (F2-AC).

152. Aval Ciudadano Escribe sugerencias de acciones concretas que ayuden a implementar mejoras en la Unidad en el F2-AC.

153. Aval Ciudadano Firma la guía de cotejo para el monitoreo ciudadano y entrégala al Gestor de Calidad.

154. Gestor de Calidad Recibe información del aval Ciudadano y Muestra al Director General la información y recaba su firma

155. Director General Recibe información y la firma regresa al gestor de calidad.

Gestor de Recibe la información firmada por el director general Invita a reunión de COCACEP donde se analizan Indicadores de
156.
Calidad/Coordinadora trato digno y seguimiento de FSQ para la elaboración de carta compromiso por el gestor de calidad.
Realiza carta compromiso para mejoras de trato digno, anotando áreas o indicadores a mejorar, actividades para la
157. Gestor de Calidad/Apoyo mejora, nombre del responsable y fecha para el complemento de la mejora. Solicita firma del Director General de la
carta compromiso de visto bueno.

158. Director General Recibe carta compromiso para firma de visto bueno la firma y la entrega al gestor de calidad.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 23
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT

Recibe la carta compromiso firmada por el Director General y entrega al Aval Ciudadano recabando firma de recibido
159. Gestor de Calidad
en copia para la unidad.
Realiza informe de seguimiento en formato correspondiente, en forma cuatrimestral y envíalo al Departamento Estatal
160. Gestor de Calidad/Apoyo
de Calidad.
Gestor de
161. Da seguimiento a las acciones para mejorar el trato digno en el Hospital plasmadas en la carta compromiso.
Calidad/Coordinadora
Recaba evidencias de las acciones de mejora para supervisiones Estatales y o Federales.
162. Gestor de Calidad
Fin de programa Relación con Aval Ciudadano
Etapa Los riesgos y/o eventos adversos
Ser reportan al depto. De calidad los riesgos y/o eventos adversos (Incidente desfavorable, percance terapéutico,
Apoyo en el área de
163. lesión, iatrogénica) complicación no intencional consecuencia del cuidado de la salud y que produce prolongación del
calidad
estancia hospitalaria, necesidad de reinternacion, secuela transitoria.

164. Coordinador de Calidad Verifica que los reportes cumplan con los datos requeridos para su seguimiento.

Aplica folio a los formatos de acuerdo al número progresivo del Formato de Registro de Riesgos y Eventos Adversos
165. Coordinador de Calidad
y se registra en el mismo
Determina qué tipo de evento adverso se trata
¿Qué tipo de evento
Entonces
adverso?
Coordinador de Calidad Infecciones
166. Aplica actividad 168
nosocomiales, Evento
Quasi-falla
Evento centinela Aplica siguiente Actividad.

Se invita a junta extraordinaria del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente.

1.- Se cita a los involucrados en el Evento Reportado
Coordinador de Calidad
167. 2.- Se presenta el reporte fidedigno y el análisis del caso
3. - Se elabora causa-raíz del evento reportado con los involucrados
4.- Se generan compromisos a seguir

168. Coordinador de Calidad Registran en el Sistema de Registro de Eventos Adversos de la Dirección General de Calidad.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 24
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

No.
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD
ACT

Verifica el reporte y se indica al apoyo en el área de calidad a que servicio irán dirigidas las solicitudes de gestión y
169. Gestor de Calidad
resolución.
Apoyo en el área de Recibe la información y elaboran oficios con solicitudes de gestión a los responsables de los eventos y entrega de
170.
calidad los mismos.

171. Jefes de servicio Recibe oficio con la solicitud de gestión entrega la respuesta al coordinador de calidad.

Espera la respuesta de los responsables de servicios a la solicitud de gestión.

¿Contestan? Entonces
Apoyo en el área de
172. NO Aplica siguiente Actividad
calidad
Aplica actividad 174
SI

173. Coordinador de Calidad Se elabora solicitud nuevamente para que se implementen estrategias para la resolución de estas problemáticas.

Recibe contestación: Se elabora informe de las respuestas hechas entrega al gestor de calidad para presentarse en
174. Coordinador de Calidad el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente en reunión programada ordinaria.

Coordinador de Calidad y Elaboración de informe sobre las estrategias que se implementaron en los servicios que se vieron involucrados en los
175.
Gestor de Calidad reportes y presentarlas en reunión ordinaria de COCASEP.
Se generan las graficas del Sistema de Registros y Eventos Adversos y se plasman en una presentación,
176. Coordinador de Calidad posteriormente se presentan los resultados en una reunión ordinaria del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente
(COCASEP)
Dar seguimiento directo a las estrategias que se implementan en los servicios por parte de los jefes involucrados .
177. Gestor de Calidad
Fin de Etapa de Los riesgos y/o eventos adversos
Fin del procedimiento del área de calidad.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 25
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

7.- Colaboradores:
PERSONAL DEL DEPARTAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS QUE LO ASESORÓ

Asesorado por: [Link]. Carmen Lucina Sánchez Gutiérrez

PERSONAL DE LA UNIDAD QUE COLABORÓ EN LA DOCUMENTACIÓN

DRA. SILVIA RODRÍGUEZ GUERRERO

[Link]
Palabra, frase o abreviatura Definición
Usuario Individuo que requiere y obtiene el producto o servicios del prestador dentro del proceso de atención medica

Miembros de la comunidad reconocidos y capacitados para desarrollar esta actividad, para que constate el apego a
Aval Ciudadano
la normatividad y la transparencia en el manejo de los recursos
Conjunto de servicios que el participante proporciona en forma personal y bajo su responsabilidad al paciente o
Atención directa al usuario
usuario con el fin de protege, promover y restaurarla salud.
Calidad del desempeño Atención Médica con efectos positivos y trato digno
Listado en que se describen los documentos oficiales que deben presentarse para sustentarla calificación del
Catalogo de evidencias
personal participante de acuerdo a la institución y disciplina.
Cédula de evaluación del Formato concentrador de las evidencias para otorgar el puntaje por criterio del personal participante del programa
desempeño
Sistema Nacional de Indicadores de calidad en salud, es una herramienta que permite registrar y monitorear
INDICAS
indicadores de calidad en las unidades de los servicios de salud.
Comité de calidad y seguridad del paciente. Órgano Colegiado de carácter técnico consultivo que tiene por objeto
COCASEP analizar los problemas de la calidad de atención en los establecimientos de salud y establecer acciones para la
mejora continua de la calidad y seguridad del paciente
MANDE. Modelo de Gestión para la Atención de Quejas, Sugerencias y Felicitaciones
Participa en el desarrollo de las recomendaciones generadas de su unidad de adscripción para la implementación
Criterio de valuación 1.1
de programas y acciones de mejora en los servicios que se otorgan (calidad, ética, investigación etc.)
Se han documentado quejas de superiores, compañeros, pacientes y/o aval ciudadano por la prestación de sus
Criterio 1.7
servicios.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 26
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

[Link]
Palabra, frase o abreviatura Definición
Participa activamente en los programas de capacitación en temas relacionados con calidad y seguridad del paciente
Criterio 2.1
como docente o alumno
Hay evidencia comprobable de que sus aportaciones y su compromiso han contribuidos al mejoramiento de la
criterio 4.4
prestación de los servicios.
PECD-12 Cedula que se elabora en el área de calidad para la Evaluación
metodología de la Ruta de la Aplicar un sistema de control de calidad que se aplique a todos los departamentos considerando cuatro pasos,
Calidad planear, hacer, verificar, actuar
Dirección general de calidad y educación en salud, es responsable de conducir la política nacional de la formación,
DGCES.
capacitación y actualización de los recursos humanos para la salud.

9.- Documentos de Referencia:

Código Documento
DOM-OG093-HM1_003 Manual de Organización Hospital General de Occidente.
DOM-OE114-HM1_002 Manual de Organización Específico
Versión 02 División de Enseñanza e Investigación Hospital General de Occidente.

10.- Formatos Utilizados:

Código Documento

Anexo 01 Formato de recolección de datos de infecciones nosocomiales

N/A
N/A Anexo 02 Formato de recolección de datos Surtimiento de medicamentos
N/A Anexo 03 formato de recolección de datos Cesáreas
N/A Anexo 04 Indicador de trato digno en consulta externa
N/A Anexo 05 Medición de tiempo de espera en consulta externa de primer nivel y del servicios de Urgencias de segundo nivel
N/A Anexo 06 Convocatoria (COCASEP)
N/A Anexo 07 Minuta de sesión del comité de calidad y seguridad del paciente
N/A Anexo 08 Acta de Instalación del comité de calidad y seguridad del paciente

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 27
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

10.- Formatos Utilizados:

Código Documento
N/A Anexo 09 Calendarización de Sesiones del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente
N/A Anexo 10 Seguimiento-Difusión de acuerdos del COCASEP
N/A Anexo 11 Contenido mínimo de la memora anual del COCASEP
N/A Anexo 12 Formato para supervisión a nivel estatal o jurisdicción sanitaria
N/A Anexo 13 Formato para supervisión a nivel establecimiento de salud
N/A Anexo 14 Bitácora de seguimiento de solicitud de atención
N/A Anexo 15 Solicitud de quejas, sugerencias, felicitaciones
N/A Anexo 16 Constancia de participación en capacitación
N/A Anexo 17 Cedula de evaluación formato PCD12
N/A Anexo 18 Guía para la evolución de presupuesto de mejora PCD-128
N/A Anexo 19 Formato solicitud de ingreso y constancia de información PECD-01
N/A Anexo 20 Formato Inconformidad PECD-04
N/A Anexo 21 Formato proyecto de mejora primera etapa
N/A Anexo 22 Formato proyecto de mejora segunda etapa propuestas
N/A Anexo 23 Formato proyecto de mejora segunda etapa plan de acción
N/A Anexo 24 Formato proyecto de mejora tercera etapa ejecución y seguimiento.
N/A Anexo 25 Formato proyecto de mejora tercera y cuarta seguimiento medición de resultados.
N/A Anexo 26 Formato Sugerencias De Mejora F2 TD/02)
N/A Anexo 27 Formato Guía de Cotejo para el Monitoreo Ciudadano Formato F2-AC/03
N/A Anexo 28 Formato Notificación de riesgo y eventos adversos
N/A Anexo 29 Formato riesgo y eventos adversos causa-raíz

11.- Descripción de Cambios

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 28
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

Referenci
No. Fecha del Cambio a del Breve Descripción del Cambio
cambio

1.

2.

3.

4.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 29
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXOS

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 30
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 01: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS INFECCIONES NOSOCOMIALES

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 31
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 02: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS SURTIMIENTO DE MEDICAMENTOS

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 32
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 03: FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS CESÁREAS

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 33
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 04: INDICADOR DE TRATO DIGNO EN CONSULTA EXTERNA

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 34
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 05: MEDICIÓN DE TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA EXTERNA DE PRIMER NIVEL Y DEL SERVICIOS DE URGENCIAS DE SEGUNDO
NIVEL

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 35
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 06: CONVOCATORIA (COCASEP)

Anexo 11.1

C O N V O C A T O R I A.

PARA PARTICIPAR EN EL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE (COCASEP).

Nombre del establecimiento de salud.

El (nombre del establecimiento de salud) se complace en invitarte a ti Profesional de la Salud a formar parte del Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente (COCASEP) con el objetivo de analizar los problemas y avances en relación con calidad percibida, la calidad técnica y seguridad en el paciente
de este establecimiento de salud.

El COCASEP es un Órgano colegiado de carácter técnico consultivo que tiene por objeto analizar los problemas de la calidad de atención en los
establecimientos de salud y establecer acciones para la mejora continua de la calidad y la seguridad del paciente.

¿Qué se logra con el COCASEP?

Con la creación del COCASEP se favorece el trabajo en equipo y se crea el compromiso de los directivos y profesionales de la salud por la mejora
continua a favor de la calidad y la seguridad de los pacientes.
Ven y participa con nosotros!!!

Para mayores informes comunícate con:

_____________________________________________
______________________________________________
Atentamente.
Nombre del Director del establecimiento de salud

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 36
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 07: MINUTA DE SESIÓN DEL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

MINUTA DE SESION DEL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD

DEL PACIENTE (COCASEP).
(Nombre del Establecimiento de Salud)

Convoca: Lugar de la
Reunión

Fecha: Hora de Hora de Minuta

Inicio: Término: N°

TEMA GENERAL:

OBJETIVO DE LA SESIÓN DEL COMITÉ:

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 37
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ORDEN DEL DIA:

SEGUIMIENTO DE ACUERDOS DE LA SESIÓN ANTERIOR:

N°. DE ACUERDO N°. DE ASIGNACIÓN O TAREA ESTADO ACTUAL

MINUTA

ACUERDOS DE LA SESIÓN:

N°. DE ACUERDO ASIGNACIÓN O TAREA RESPONSABLE FECHA DE FECHA DE CIERRE

INICIO

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 38
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

EVIDENCIAS DOCUMENTALES ENTREGADAS:

PROXIMA SESION:

FECHA: _________ HORA: ________ LUGAR: _________

FIRMA DE ASISTENTES A LA SESIÓN DEL COCASEP.

NOMBRE CARGO FIRMA

PRESIDENTE

SECRETARIO TÉCNICO DEL

COCASEP

VOCAL

VOCAL

VOCAL

ESTA ÚLTIMA PAGINA CORRESPONDE A LA ___ MINUTA DE LA SESIÓN ORDINARIA DEL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE (COCASEP), DE FECHA
_______________.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 39
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 08: ACTA DE INSTALACIÓN DEL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
Anexo 11.2

SUBSECRETARIA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DE SECTOR SALUD

DIRECCION GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD
Nombre del estado

ACTA DE INSTALACION DEL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL (nombre del establecimiento de
salud).

En la Ciudad del estado de siendo las horas

de
del del mes del En las instalaciones del
día de
con domicilio
Se reúnen previa invitación del Director (del establecimiento de Salud)
con clave CLUES para
Conformar el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente.

Ante el Dr. ________________________________ Director General del (nombre del establecimiento de salud) y Presidente de este comité, los
vocales integrantes y el Secretario Técnico otorgan protesta correspondiente, declarando formal y materialmente instalado el Comité de Calidad y
Seguridad del Paciente en el (Nombre del Establecimiento de Salud), exhortándolos, a realizar su mejor esfuerzo, dando la bienvenida a los integrantes
del mismo, estableciendo en la integración de éste el objeto que es fungir como un Órgano colegiado de carácter técnico consultivo que tiene por
objeto analizar los problemas de la calidad de atención en los establecimientos de salud y establecer acciones para la mejora continua de la calidad y
la seguridad del paciente, además de proponer y recomendar al equipo directivo del Establecimiento de Salud, acciones en favor de la mejora continua.

Funciones a desarrollar por los Comités de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) en los establecimientos médicos de salud:

o Elaborar y proponer a la dirección del establecimiento médico, el Plan de Mejora Continua para la Calidad y la Seguridad del Paciente (PMC),
realizando el seguimiento de las acciones contenidas en éste y actualizando sus contenidos y metas. A todos los efectos el PMC constituirá el
programa de trabajo del COCASEP.
o Coordinar los diferentes subcomités de calidad (Mortalidad, Prevención de Muerte Materna, Seguridad del Paciente, Expediente Clínico, Tumores
y Tejidos, etc.) existentes en el establecimiento médico, cuando la complejidad del establecimiento médico lo aconseje, formulando
recomendaciones para la mejora de la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad de los pacientes al equipo directivo y personal de salud.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 40
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

De manera especial, el COCASEP tendrá la responsabilidad de constituir y efectuar el seguimiento de los lineamientos establecidos para el sector
salud que garanticen un expediente clínico integrado y de calidad.
o Promover la adhesión, asociación y participación del establecimiento médico a las líneas de acción e iniciativas institucionales y sectoriales,
destinadas a mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes.

o Adoptar iniciativas destinadas a difundir y actualizar el conocimiento de la normativa aplicable en materia de calidad, especialmente las Normas
Oficiales Mexicanas.
o Analizar y formular recomendaciones sobre los principales procesos asistenciales del centro, promoviendo medidas correctoras para la mejora de la
satisfacción de los usuarios y sus familias.
o Asegurar la atención basada en evidencias, mediante la incorporación a la práctica profesional de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y los Planes
de Cuidados de Enfermería (PLACE).
o Apoyar al establecimiento médico para lograr la acreditación y certificación, realizando el seguimiento en el seno del COCASEP de los avances e
incumplimientos observados.
o Desarrollar las propuestas contenidas en el Programa de Seguridad del Paciente e incluidas en el PMC de la unidad, fomentando el registro de los
eventos adversos, generando una cultura de seguridad del paciente y el desarrollo de las acciones recomendadas a nivel nacional e internacional
por el programa en los diferentes niveles de atención.
o En colaboración con el Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), articular desde el COCASEP un modelo de
gestión de riesgos destinado a prevenir y reducir la infección nosocomial en la unidad.
o Difundirlos resultados anuales del Programa de Estímulos a la Calidad del Desempeño para el Personal de Salud en el componente de calidad,
proponiendo medidas para mejorar las evidencias presentadas y destacar las buenas prácticas profesionales.
o Analizar con regularidad las propuestas de mejora que formula el Aval Ciudadano del establecimiento y el grado de cumplimiento de la Carta
Compromiso suscrita entre la dirección del centro y el aval ciudadano. Asimismo, corresponde al COCASEP considerar la casuística de las quejas y
sugerencias que los pacientes y familiares formulan en la propia unidad, a nivel institucional o en la CONAMED.
o Promover la realización de encuestas regulares para la medición de la confianza de los pacientes y sus familias en la unidad médica, analizando sus
resultados en el COCASEP.
o Cuando en la unidad médica esté constituido el Comité de Farmacia y Terapéutica (COFAT), trabajar en estrecha coordinación en la prevención e
identificación de los principales errores de medicación y reportes de Farmacovigilancia que en cumplimiento de la NOM 220-SSA1-2002 notifique la
unidad.
o Animar a la participación del establecimiento médico en las convocatorias de Premio de Calidad y Premio a la Innovación en Calidad, proyectos de
capacitación en calidad, mejora de indicadores de calidad y jornadas técnicas de calidad y seguridad del paciente propio del establecimiento o de
forma conjunta con otras unidades.
o Apoyar la difusión, reconocimiento y publicación de experiencias exitosas desarrolladas en el establecimiento medico para la mejora de la calidad y
la seguridad del paciente.
o Proponer mejoras a los programas docentes que se imparten en el establecimiento medico en pregrado y postgrado a futuros profesionales de las
ciencias de la salud, en los contenidos de calidad y seguridad del paciente.
o Elaborar en el primer trimestre del año la Memoria Anual del COCASEP como informe de actividades, que se recomienda sea presentado en acto
público a todo el personal del establecimiento médico.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 41
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

o Atender todas aquellas observaciones derivadas de los procesos de auditoría externa sobre procedimientos, desempeño,
cumplimiento de metas, que los órganos fiscalizadores, legislativos, de derechos humanos y otros formulen al establecimiento
medico; y que se refieran a deficiencias en la atención de calidad, trato digno y seguridad del paciente.
o Participar como órgano técnico permanente para el asesoramiento de la dirección de la unidad en temas de calidad y seguridad del paciente.

Se da por concluida la presente acta, a las ______ horas del día de la fecha antes señalada, firmando al calce los que en ella intervinieron.
_______________________________
Dr. Presidente
Director General Establecimiento de Salud.
_______________________________
Dr. Secretario técnico
Gestor de Calidad del Establecimiento de Salud.
___________________________
Dr. Vocal
Subdirector Médico del Establecimiento de Salud.
______________________________
CP. Vocal
Subdirector administrativo del Establecimiento de Salud.
______________________________
Dr.
Vocal
Responsable de Enseñanza e Investigación del Establecimiento
de Salud.
______________________________
Dr.
Vocal
Jefes de los diversos servicios que presta el Establecimiento de
Salud.
______________________________
Lic.
Vocal
Responsable de la Jefatura de Enfermería del Establecimiento de
Salud
_______________________________
Lic.
Vocal
Responsable de la Jefatura de Trabajo Social del
Establecimiento de Salud.
_______________________________
Vocal
Dr.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 42
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

Responsable de Estomatología del Establecimiento

de Salud.

_______________________________
Dr.
Responsable de apoyo de diagnóstico del Vocal
Establecimiento de Salud.

HOJA DE FIRMAS DEL ACTA DE FECHA _____ DE _____ DE_________, DE LA CUAL SE CREA Y SE INSTALA EL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL (Establecimiento de Salud) DE LOS SERVICIOS DE
SALUD DE _______________________________________,.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 43
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 09: CALENDARIZACIÓN DE SESIONES DEL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Anexo 11.3

Calendarización de Sesiones del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP).

1.1. Elaborar y proponer a la dirección del establecimiento médico, el Plan de Mejora Continua para la Calidad y
la Seguridad del Paciente (PMC), realizando el seguimiento de las acciones contenidas en éste y
actualizando sus contenidos y metas. A todos los efectos el PMC constituirá el programa de trabajo del
COCASEP.

Tiempo / Meses
Concepto
1 2 3 4 5 6 7 98 10 11 12
P
1ª. Sesión
R
P
2ª. Sesión
R
P
3ª. Sesión
R

P: Programado
R: Realizado

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 44
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 10: SEGUIMIENTO-DIFUSIÓN DE ACUERDOS DEL COCASEP

Anexo 11.5

SECRETARIA DE SALUD
SUBSECRETARIA DE INTEGRACION Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
DIRECCION GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD
COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGUIMIENTO-DIFUSIÓN DE ACUERDOS DEL COCASEP

NOMBRE DEL
ESTABLECIMIENTO CLUE
DE SALUD S

FECHA Min
DE uta
SESIÓN: N°.

PLAN DE ACCIÓN / % DE CUMPLIMIENTO

Cumpli
NO. Programación miento RESULTADOS OBSERVACI
ACUERDO ACTIVIDAD RESPONSABLE
ACUERDO dd/mm/aa dd/mm/ OBTENIDOS ONES
aa

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 45
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

DIFUSIÓN DE ACUERDO, ACTIVIDADES Y RESULTADOS

RESPONSABLE DE
AREA FORMA DE DIFUSIÓN DIFUSIÓN FECHA

PRESIDENTE DEL COMITÉ SECRETARIO TÉCNICO

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 46
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 11: CONTENIDO MÍNIMO DE LA MEMORA ANUAL DEL COCASEP

Anexo 11.6
CONTENIDOS MÍNIMOS DE LA MEMORIA ANUAL DEL
COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

La Memoria Anual del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente, tiene como objetivo compartir y dar a conocer las iniciativas de calidad que
emprenden los establecimientos médicos de las instituciones del sector, y de manera especial, como parte de la rendición de cuentas, por el propio
personal de salud del establecimiento médico que debe conocer como se expresa la política de calidad en su propia unidad.
A petición de los Gestores de Calidad y con el fin de favorecer un tratamiento homogéneo en la elaboración de los contenidos recomendados que
debe incluir la Memoria Anual del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente, se recomienda que como mínimo contengan los siguientes capítulos:
a)Profesionales que integran el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente.
b)Reseña de sesiones celebradas por el Comité y otros subcomités clínicos constituidos en el establecimiento médico.
c)Contenido del Plan de Mejora Continua para la Calidad y Seguridad del Paciente aprobado por el Comité, o en su caso plan anual de trabajo.
d)Temas relevantes relacionados con la calidad y la seguridad del paciente que hayan sido abordados en el Comité.
e)Acuerdos y recomendaciones emitidas por el Comité o adoptadas por éste a petición de otros Subcomités Clínicos, incluido el CODECIN.
f)Acciones de mejora que, como resultado de iniciativas analizadas o adoptadas por el Comité, hayan impactado en la mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente en el establecimiento de salud.

La coordinación de la elaboración de la Memoria Anual del Comité corresponderá al Gestor de Calidad en su carácter de secretario técnico.
De manera especial la Memoria Anual deberá señalar los esfuerzos, acciones e impacto emprendidos en el establecimiento médico para el logro de
la acreditación, re acreditación o certificación del establecimiento médico.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 47
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 12: FORMATO PARA SUPERVISIÓN A NIVEL ESTATAL O JURISDICCIÓN SANITARIA

Anexo 11.8

SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD EN SALUD

COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
Datos SUPERVISIÓN A NIVEL ESTATAL Y JURISDICCIONAL
General SEYJ/COCASEP/2013
es De
Estado:Identific Delegación o Jurisdicción:
ación
Municipio o Delegación: Localidad:

Nombre del Responsable Estatal de Calidad:

Nombre del Responsable Estatal o Jurisdiccional de

COCASEP:

Fecha

1. CONOCIMIENTO GENERAL DEL PROYECTO COCASEP. Si No

1.1.¿El Estado o Jurisdicción Sanitaria cuenta con el marco jurídico de actuación del COCASEP? Reglas de operación del Programa
Sistema Integral de Calidad en Salud, Lineamientos Técnico Operativos del COCASEP
1.2.¿El Estado o Jurisdicción Sanitaria cuenta con un programa de trabajo del Proyecto COCASEP?

1.3.¿El Estado o Jurisdicción Sanitaria cuenta con las Actas de Instalación de los COCASEP de su responsabilidad?
1.4.¿El Estado o Jurisdicción Sanitaria cuenta con una Base de Datos de los establecimientos de salud que cuentan con
COCASEP?
1.3. ¿Se ha capacitado a los integrantes de los diferentes COCASEP sobre la operatividad del mismo? Evidencias:

2. EVIDENCIAS DE SEGUIMIENTO DEL COCASEP. Si No

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 48
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

2.1¿Se cuenta con una calendarización de Sesiones de los COCASEP?

2.2¿Hay evidencia del cumplimiento de las sesiones del COCASEP Evidencias:

2.3Se Verifica el contenido de las minutas de sesiones, con temas en base a los Planes de Mejora Continua

2.4Se Verifica el cumplimiento de los acuerdos, recomendaciones y/o compromisos establecidos en los COCASEP.
2.5Se verifican las acciones de mejora que, como resultado de las iniciativas analizadas en el seno de los diferentes COCASEP,
hayan impactado en la mejora de la calidad y seguridad del paciente. Evidencias:
2.6Se cuenta con evidencias de la existencia de los Planes de Mejora Continua para la Calidad y Seguridad del Paciente aprobado
por el COCASEP.
2.7Se verifica la existencia de las Memorias Anuales de los diferentes COCASEP.
3. SUPERVISIÓN DEL COCASEP. Si No

3.1. ¿Existen evidencias de que se ha cumplido con la supervisión del seguimiento de acuerdos de los COCASEP bajo su
responsabilidad? Evidencias:
3.2. ¿Se ha supervisado los COCASEP bajo su responsabilidad para la verificación de evidencias de las acciones de mejora
plasmadas en la Memoria Anual? Evidencias:

4. ¿QUÉ TIPO DE APOYO REQUIERE PARA LA OPERACIÓN DEL PROYECTO DE COCASEP POR PARTE DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE
CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD?

5. FORTALEZAS DETECTADAS EN LA SUPERVISIÓN. 6. OPORTUNIDADES DETECTADAS EN LA

SUPERVISIÓN.
1. 1.
2. 2.
3. 3.

7. COMPROMISOS ADQUIRIDOS POR LA ENTIDAD O JURISDICCIÓN SANITARIA PARA MEJORAR EL FUNCIONAMIENTO DEL PROYECTO
DE COCASEP.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 49
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

8. OBSERVACIONES (Comentarios, recomendaciones y felicitaciones)

Nombre y firma del Responsable Estatal Nombre y firma del Responsable Estatal
de Calidad de COCASEP

Nombre y firma del Gestor de Calidad Nombre y firma del Representante a Nivel
Federal

Nombre y firma del Responsable Estatal Nombre y firma del Responsable Estatal
de Calidad de COCASEP

Nombre y firma del Gestor de Calidad Nombre y firma del Representante a Nivel
Federal

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 50
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 13: FORMATO PARA SUPERVISIÓN A NIVEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Anexo 11.9
SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD EN SALUD
COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
SUPERVISIÓN A NIVEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
SES/COCASEP/201
3
DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN

Estado: Delegación o
Jurisdicción:

Municipio o Localidad:
Delegación:

Nombre del
Establecimiento
de Salud:

CLUES: Número de Núcleos Básicos

(solo para primer nivel de atención)

Área: Rural Urbana Fecha de

supervisión

Nombre del Responsable Estatal de Calidad:

Nombre del Responsable Estatal o Jurisdiccional de COCASEP:
Nombre de Responsable del Establecimiento de Salud:
Nombre del Gestor de Calidad:

1. CONOCIMIENTO GENERAL DEL PROYECTO COCASEP. Si No

1.5.¿El establecimiento de salud cuenta con el Acta de Instalación del COCASEP?

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 51
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

1.6.¿El Acta se encuentra actualizada? Evidencia:

1.7.¿Cuántos Profesionales de la Salud integran el COCASEP?

1.4. ¿Se ha capacitado a los integrantes del COCASEP sobre la operatividad del mismo? Evidencias:
2. EVIDENCIAS DE SEGUIMIENTO DEL COCASEP. Si No
2.8¿Se cuenta con una calendarización de Sesiones de los COCASEP y otros subcomités? Comprobar el cumplimiento de las sesiones.

2.9¿Hay evidencia del cumplimiento de las sesiones del COCASEP Evidencias:

2.10Verificar el contenido de las minutas de sesiones, con temas en base al Plan de Mejora Continua.
2.11Verificar los acuerdos, recomendaciones y/o compromisos que contribuyen a establecer acciones concretas y dirigidas con el objetivo
de buscar la calidad y la seguridad del paciente.
2.12Verificar las acciones de mejora que, como resultado de las iniciativas analizadas en el seno del COCASEP, hayan impactado en la
mejora de la calidad y seguridad del paciente. Evidencias:
2.13Verificar la existencia del Plan de Mejora Continua para la Calidad y Seguridad del Paciente aprobado por el COCASEP.

2.14Verificar la existencia de la Memoria Anual del COCASEP.

3. FORTALEZAS DETECTADAS EN LA SUPERVISIÓN 4. OPORTUNIDADES DETECTADAS EN AL

SUPERVISIÓN

5. COMPROMISO ADQUIRIDOS POR LA UNIDAD PARA MEJORAR EL FUNCIONAMIENTO DEL PROGRAMA DE COCASEP.

[Link] (Comentarios, Recomendaciones y felicitaciones)

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 52
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

Nombre y firma del Responsable Estatal Nombre y firma del Responsable Estatal
de Calidad de COCASEP

Nombre y firma del Responsable del Nombre y firma del Gestor de Calidad
Establecimiento de Salud

Nombre y firma del Representante a Nivel Nombre y firma del Representante a Nivel
Federal Federal

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 53
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 14: BITÁCORA DE SEGUIMIENTO DE SOLICITUD DE ATENCIÓN

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 54
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 15: SOLICITUD DE QUEJAS, SUGERENCIAS, FELICITACIONES

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 55
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 16: CONSTANCIA DE PARTICIPACIÓN EN CAPACITACIÓN

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 56
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 17: CEDULA DE EVALUACIÓN FORMATO PCD12

SECRETARIA DE
SALUD
SUBSECRETARIA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL
SECTOR SALUD
CEDULA DE EVALUACIÓN PARA EL ÁREA DE CALIDAD FORMATO PCD12
(ESTA CEDULA SE LLENA ÚNICAMENTE EN EL EXPEDIENTE ELECTRÓNICO, NO DEBE ANEXARSE AL EXPEDIENTE FÍSICO)
CRITERIO 2 DA ETAPA 3RA ETAPA
EVIDENCIA COMPROBABLE EVIDENCIA COMPROBABLE
1.1 Participa en el desarrollo de las
recomendaciones generadas por los comités de
su unidad de adscripción para la implementación
de programas y acciones de mejora en los
servicios que se otorgan (calidad, ética,
investigación, etc.
1.7 Se han documentado quejas de superiores,
compañeros, pacientes y/o aval ciudadano por la
prestación de sus servicios
2.1 PARTICIPA ACTIVAMENTE EN LOS PROGRAMAS
DE CAPACITACIÓN EN TEMAS RELACIONADOS CON
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE COMO
DOCENTE O ALUMNO
4.4 HAY EVIDENCIA COMPROBABLE DE QUE SUS
APORTACIONES Y SU COMPROMISO HAN
CONTRIBUIDO AL MEJORAMIENTO DE LA
PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 57
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 18: GUÍA PARA LA EVOLUCIÓN DE PRESUPUESTO DE MEJORA PCD-128

SECRETARIA DE SALUD
SUBSECRETARIA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
COMITÉ NACIONAL DE ESTÍMULOS A LA CALIDAD DEL DESEMPEÑO DEL PERSONAL
DE SALUD.
PCD-12B
GUÍA PARA LA EVOLUCIÓN DE PRESUPUESTO DE MEJORA
(ESTE DOCUMENTO SE LLENA ÚNICAMENTE EN EL EXPEDIENTE ELECTRÓNICO, NO DEBE INTEGRARSE EN EL EXPEDIENTE FÍSICO)
La guía se aplicará a los proyectos que tengas una propuesta de mejora o plan de Mejora continua formulado al COCASEP y /u otros
Comités ó como resultado de la participación en acciones realizadas que impulsen las líneas de acción del programa de calidad de la
DGCES. Cédala de evaluación PECD-12, criterio 1.1 y 4.5. y señala los contenidos obligatorios que debe tener el proyecto para
considerar válido en este proceso de evaluación

ELEMENTOS CUMPLE CUMPLE

SI NO

[Link] del proyecto.

2. Descripción del problema.

3. Objetivo principal y específicos.

4. Medición basal

5. Meta y periodo temporal a considerar, señalar.

6. Actores involucrados: personal que se

involucra en el proyecto

7. Áreas /o servicios de aplicación del proyecto.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 58
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

8. Herramientas de calidad utilizadas para la

identificación del problema o riesgo para la
seguridad del paciente:
• Diagrama de causa - efecto
• Diagrama de Pareto.
• Diagrama de árbol.
• Otros

9. Descripción externa del proyecto.

10. Cronograma de las principales acciones que

se pretenden realizar

Se deberá realizar cortes parciales de valoración de avances de acuerdos al programa establecido por el programa de Estímulos a la
calidad del Desempeño del personal de salud en su etapa de seguimiento.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 59
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 19: FORMATO SOLICITUD DE INGRESO Y CONSTANCIA DE INFORMACIÓN PECD-01

SECRETARÍA DE SALUD.
SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD.
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD.
COMITÉ NACIONAL DE ESTÍMULOS A LA CALIDAD DEL DESEMPEÑO DEL PERSONAL DE SALUD.

SOLICITUD DE INGRESO Y CONSTANCIA DE INFORMACIÓN

ENTIDAD _________________________________________________________________

DISCIPLINA

INSTITUCIÓN _________________________________________________________________

No. PROGRESIVO.

FOLIO
PECD-01
NIVEL DE ATENCIÓN
123
DATOS GENERALES.

NOMBRE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Completo (s)

DOMICILIO PARTICULAR (CON C.P.)

TELÉFONO (CON LADA) RFC (CON HOMOCLAVE)

EDAD

SEXO
DATOS LABORALES
UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN AÑO DE INGRESO A LA

DOMICILIO DE LA UNIDAD

SERVICIO DE ADSCRIPCIÓN

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 60
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

PUESTO

TELÉFONO

HORARIO

CÓDIGO

PRINCIPALES FUNCIONES QUE DESARROLLA.

DOCUMENTACIÓN QUE ENTREGA:

INSTITUCIÓN.

COPIA DE NOMBRAMIENTO O EQUIVALENTE DOCUMENTO QUE AVALE NIVEL MÁXIMO DE FORMACIÓN

COPIA DE TALÓN DE PAGO (ENERO 20__) ACADÉMICA.

Nombre y firma de la persona que cotejó con originales.

Fecha de entrega del expediente. _________________________

CONSTANCIA DE INFORMACIÓN

Hago constar que tengo información suficiente y satisfactoria sobre el objetivo, características y metodología del Programa de
Estímulos a la Calidad del Desempeño del Personal de Salud, otorgando mi consentimiento para que sea evaluado mi desempeño
Durante el periodo que abarca del 1 de enero al 15 de diciembre del 20__.

Acepto que ser seleccionado por la Comisión Local como participante del programa no implica que resultaré beneficiado del mismo,
Aún cuando mi calificación se encuentre dentro de los rangos establecidos, debido a las limitantes presupuestales y porcentuales
Que señala la normatividad correspondiente.

Me comprometo a revisar y conocer el catálogo de las evidencias requeridas para mi evaluación y a entregar en tiempo y forma la
Documentación necesaria para conformar mi expediente completo a la Comisión Local de mi unidad de adscripción y a colaborar en
La evaluación de mi desempeño de acuerdo con los lineamientos establecidos en la normativa del programa.

Tengo conocimiento que si entre la documentación que presente ante la Comisión Local de mi unidad de adscripción se
Encontraran documentos apócrifos y/o alterados, se hará del conocimiento de las autoridades administrativas correspondientes
Quienes determinarán las sanciones aplicables al caso
SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 61
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

Nombre y firma del Candidato

Los datos personales recabados serán protegidos y serán incorporados y tratados en el Sistema de datos personales Incentivos, con
fundamento en lo
Establecido por la Ley Federal de Acceso a la Información Pública Gubernamental, y cuya finalidad es contar con la información necesaria
de los participantes en
Las dependencias participantes para el seguimiento y en su caso pago del estímulo correspondiente de acuerdo con la normativa vigente,
así como la evaluación
Y seguimiento de la operación del Programa de Estímulos a la Calidad del Desempeño del Personal de Salud, el cual fue registrado en el
Listado de Sistemas de
Datos Personales ante el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública ([Link]), y podrán ser transmitidos a la Secretaría
de Hacienda y Crédito
Público con la finalidad de obtener la autorización para el ejercicio presupuestal correspondiente, además de otras transmisiones previstas
en la Ley. La unidad
Administrativa responsable del Sistema de datos personales es la Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de
Salud, y la dirección
Donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso y corrección ante la misma es Homero 213, piso 9, Col. Chapultepec Morales.
Miguel Hidalgo, D.F.,
C.P. 11570. Lo anterior se informa en cumplimiento del Decimoséptimo de los Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados
en el Diario Oficial
De la Federación el 30 de septiembre de 2005.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 62
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 20: FORMATO INCONFORMIDAD PECD-04

SECRETARÍA DE SALUD
SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD.

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

COMITÉ NACIONAL DE ESTÍMULOS A LA CALIDAD DEL DESEMPEÑO DEL PERSONAL DE SALUD.

ENTIDAD _________________________________________________________________

INSTITUCIÓN _________________________________________________________________

INCONFORMIDAD
DISCIPLINA

ENTIDAD
PECD-04
___________________________________________________

___________________________________________________
FOLIO
DATOS GENERALES.
NOMBRE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Completo (s)

TELÉFONO O CORREO ELECTRONICO RFC (CON HOMOCLAVE)

UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN

SERVICIO

PUESTO
DATOS LABORALE

HORARIO

CÓDIGO
MOTIVO DE LA INCONFORMIDAD.
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Documentación que presenta: ________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN PRESENTA LA INCONFORMIDAD.
Nombre, firma de quien recibe la inconformidad. Fecha y hora de recepción de la inconformidad.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 63
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 21: FORMATO PROYECTO DE MEJORA PRIMERA ETAPA

PROYECTO DE MEJORA
PRIMERA ETAPA DEFINICION DEL PROBLEMA: PRIORIZAR LA PROBLEMÁTICA
FACTIVILIDAD
VULNERABILIDAD (POSIBILIDAD DE
TRASCENDENCIA
(SUCEPTIBILIDAD IMPLANTAR LA
(RIEZGO QUE
MAGNITUD(TAMAÑO DE RESOLUCION A SOLUCION EN TOTAL DE
PROBLEMA IMPLICA LA NO
DEL PROBLEMA) TRAVÉZ DE TERMINOS PUNTOS
ATENCION DEL
INTERVENCIONES POLITICOS,
PROBLEMA)
LOCALES) LEGALES Y
AMBIENTALES)

PMC/1 DGCES

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 64
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 22: FORMATO PROYECTO DE MEJORA SEGUNDA ETAPA PROPUESTAS

PROYECTO DE MEJORA
SEGUNDA ETAPA DEFINICIO DE PROPUESTAS

PROBLEMA /O CAUSA DE MEJORA OBJETIVOS METAS COMPROMETIDAS

PMC/2 DGCES

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 65
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 23: FORMATO PROYECTO DE MEJORA SEGUNDA ETAPA PLAN DE ACCIÓN

PROYECTO DE MEJORA
SEGUNDA ETAPA PLAN DE ACCION
NOMBRE DEL PROYECTO:
NOMBRE DE LA PRIORIDAD:
OBJETIVO DEL PROYECTO:
META DE MEJORA RESPONSABLE FECHA DE INICIO Y
LINEA DE ACCION ESTATUS/FECHA DE
(PROPORCION EN QUE SE PREVE (NOMBRE Y CARGO) DE TERMINO
ACTIVIDADES CUMPLIMIENTO
MEJORAR)

PMC/3 DGCES

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 66
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 24: FORMATO PROYECTO DE MEJORA TERCERA ETAPA EJECUCIÓN Y SEGUIMIENTO.

PROYECTO DE MEJORA
TERCERA Y CUARTA ETAPA EJECUCION DE ACCIONES Y SEGUIMIENTO
REPORTE DE AVANCES POR ETAPA:

FECHA DE AVANCES Y /O
FECHA DE INICIO
FECHA DE INICIO TERMINO FECHA DE TERMINO RESULTADOS POR
ETAPA REAL
PLANEADA PLANEADA REAL ETAPA

PRIMERA ETAPA
VENTANA DE
OPORTUNIDAD
DEFINICION DEL
PROBLEMA
PRIMERA ETAPA
DEFINICION DEL
PROBLEMA
SEGUNDA ETAPA
DEFINICION DE
PROPUESTAS Y PLAN
DE ACCION
TERCERA ETAPA
EJECUCION DE
ACCION
CUARTA ETAPA
SEGUIMIENTO
TERMINO DEL
PROYECTO
PMC/4 DGCES

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 67
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 25: FORMATO PROYECTO DE MEJORA TERCERA Y CUARTA SEGUIMIENTO MEDICIÓN DE RESULTADOS.

PROYECTO DE MEJORA
TERCERA Y CUARTA ETAPA EJECUCION DE ACCIONES Y SEGUIMIENTO MEDICION DE RESULTADOS

NOMBRE DEL
INDICADOR

PORCENTAJE 1° 2° 3° 4° 5° MEDICIÓN
DE VARIACION MEDICION MEDICION MEDICION MEDICION MEDICIO OBTENIDA AL
ESTANDAR
VALOR DE CON EL N TÉRMINO DEL
/META
MEDICION ESTANDAR PROYECTO
COMPROMET
INICIAL /META
IDA
COMPROMETID
A

PMC/5 DGCES

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 68
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 26: FORMATO SUGERENCIAS DE MEJORA F2 TD/02)

7.- SUGERENCIAS DE MEJORA: tomar en cuenta las sugerencias del apartado “4” del formato de trato digno (F2 TD/02), el apartado “4,5,6” de la guía de cotejo
1 AREA O INDICADOR QUE SUGUIERE QUE SE MEJORE ¿Cómo sugerir que se mejore?

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 69
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 27: FORMATO GUÍA DE COTEJO PARA EL MONITOREO CIUDADANO FORMATO F2-AC/03

[Link] para el llenado de la Guía de Cotejo para el Monitoreo Ciudadano Formato F2-AC/03

Para el llenado de este apartado, deberá basarse en el formato F1-TD/02. Recolección de datos para indicadores de Trato
Digno. Los datos que no se encuentren en el formato deberá solicitarlos al responsable de la unidad médica. Escriba con letra
de molde o máquina de escribir y no deje ningún dato sin llenar.

a) Escriba el nombre de la Entidad Federativa a la que pertenece la unidad médica donde se realiza la aplicación de la Guía de Cotejo
para el Monitoreo Ciudadano.
b) Escriba el nombre y número de la delegación para la unidad médica del IMSS e ISSSTE o el número y nombre de la jurisdicción
sanitaria a la que pertenece la unidad médica de la SSA
c) Marque con una √, si la unidad ésta localizada en un área rural o urbana.

DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD MÉDICA Y DEL AVAL CIUDADANO QUE REALIZA LA VISITA

ESTADO DELEGACIÓN/JURISDICCIÓN AREA URBANA RURAL

d) Escriba el nombre completo (legible y sin abreviaturas) del municipio o delegación política en donde se encuentra
ubicada la unidad médica.
e) Escriba el nombre completo (legible y sin abreviaturas) de la Localidad en donde se encuentra ubicada la unidad médica.
f) Registre con números arábigos y dos dígitos, el día, mes y año en que se realiza la visita para el levantamiento de los
datos de la Guía de Cotejo de Aval Ciudadano. (Ejemplo: 05 /04 /04)

MUNICIPIO o DELEGACIÓN LOCALIDAD FECHA DE ELABORACIÓN

g) Escriba el nombre completo de la Institución de procedencia de la unidad médica (SSA, IMSS, ISSSTE, otras:
especifique).
SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 70
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

h) Escriba el nombre completo de la unidad médica.

INSTITUCIÓN NOMBRE DE LA UNIDAD DIA MES AÑO

a) En el caso de la Secretaría de Salud, utilice la Clave Única de Establecimientos de Salud (CLUES) Favor de no omitir el
dato; cuidar que no queden espacios vacíos.
b) Marque con una √, si la unidad es de primer nivel, es decir brinda atención médica que no requiere hospitalización,
como los centros de salud de la Secretaría de Salud, Clínicas Médicas del ISSSTE o las Unidades Médico Familiares
IMSS; marque segundo nivel cuando la unidad brinda servicios de consulta externa, urgencias y hospitalización, como el
Hospital General o Regional y en tercer nivel cuando la unidad da atención es alguna especialidad y realiza
investigación, (por ejemplo los Institutos Nacionales o Estatales, El Hospital del Niño Morelense, etc.)

CLAVE DE LA UNIDAD/CLUES NIVEL DE ATENCION Primero Segundo Tercero

a) Marque con una √, si la unidad médica ésta acreditada, no acreditada (para la Secretaría de Salud) o Certificada o No
Certificada (ISSSTE, IMSS) o bien No aplica.

UNIDAD MÉDICA Acreditada No Acreditada Certificada No Certificada

a) Marque con una √, si la unidad médica ésta inscrita en el Seguro Popular, pregunte al responsable de la unidad médica
si se tiene este beneficio.

CON SEGURO POPULAR SI No No Aplica

b) Marque con una √, el turno en el cual se realiza el levantamiento de los datos de la Guía de Cotejo de Aval Ciudadano;
se entiende por Jornada Especial los días sábados, domingos y festivos.

TURNO Matutino Vespertino Nocturno Jornada Especial

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 71
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

c) Marque con una √, el nivel al que pertenece como Aval Ciudadano; es decir, si se instaló y cuenta con acta que lo
formaliza a nivel estatal, jurisdiccional, municipal o local.

AVAL QUE REPRESENTA Local Municipal Jurisdiccional Estatal

d) Marque con una √, si se lleva a cabo la recolección de los datos en servicio de consulta externa, urgencias u
hospitalización.
SERVICIO

Jornada Especial Consulta Externa

Urgencias

Hospitalizacion

e) Marque con una √, el cuatrimestre al que pertenecen los resultados del monitoreo institucional de los indicadores de
trato digno contenidos en el formato F2-TD/02 o electrónico de la unidad médica. Cerciórese de que los datos mostrados
sean del bimestre anterior a la visita que realiza.
PERIODO QUE REVISA

Ene-Abr
May-Ago Año

May-Ago Año

Sep-Dic Año

f) Escriba el nombre completo de la organización a la que pertenece con letra clara y sin abreviaturas. Ejem: Universidad
Autónoma de Aguascalientes, Fundación Regalo de Corazón. En el caso de los ciudadanos independientes, que no
pertenezcan a ninguna organización, institución, etc, se registrará de la siguiente manera
Un solo ciudadano independiente: Ciudadano de la Localidad de El Fuerte (aquí va el nombre de la localidad a
la que pertenece la unidad.)
Dos o mas ciudadanos independientes: Agrupación Local de El Fuerte ((aquí va el nombre de la localidad a la
que pertenece la unidad)

NOMBRES DE LA(S) ORGANIZACIÓN O DEL AVAL A TÍTULO INDIVIDUAL

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 72
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

1. Acceso a la información: Marque con una √, si el responsable de la unidad médica le proporcionó los resultados del
monitoreo de los indicadores de trato digno del cuatrimestre anterior a la visita. Estos pueden estar en el formato manual
CONCENTRADO DE DATOS DE TRATO DIGNO F2-TD/02 o en forma electrónica en el Sistema INDICAS; si es así, solicite
una impresión de éste.

1.- ACCESO A LA INFORMACIÓN DEL MONITOREO/MEJORA DE TRATO DIGNO

1.1.- ¿El Aval Ciudadano tiene acceso a los resultados de trato digno de la unidad médica registrados en el INDICAS del cuatrimestre anterior ? Si No

2. Seguimiento de la Carta compromiso: En el caso de que se trate de la segunda visita en adelante, registrar el avance de
los compromisos establecidos en los Carta compromiso, firmada en el cuatrimestre anterior.

En la columna “Acuerdos establecidos en la Carta Compromiso del cuatrimestre anterior” transcriba de la Carta
Compromiso del cuatrimestre anterior los compromisos de mejora.
En la columna “Evidencia de que se cumplió el compromiso (ejemplo, oficios, fotos, listas)” registre las evidencias de que
estos compromisos se han cumplido. Los avances deben contar con evidencias documentadas o físicas de acuerdo a lo
establecido.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 73
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

2.- SEGUIMIENTO DE LA CARTA COMPROMISO

2.1.- Revisar las evidencias documentadas o físicas que dan seguimiento a los acuerdos establecidos en la Carta Compromiso al Ciudadano del cuatrimestre anterior y anotarlas de manera breve.
Acuerdos establecidos en la Carta Comrpomiso del cuatrimestre anterior Evidencia de que se cumplio el compromiso (ejemplo, oficios, fotos, listas)
1
1
2
2
3
3
4 4
5
5
6
6
7 7
8
8
9 9
10 10

3. Método de evaluación institucional y ciudadano: Se requieren seguir los siguientes pasos, tomando en consideración la
información del concentrado manual de Trato Digno, tanto del Aval Ciudadano , como del que aplica la unidad médica.

3.- MÉTODO DE EVALUACIÓN INSTITUCIONAL Y CIUDADANO

3.1.- Registre en el cuadro UNIDAD MÉDICA el número de usuarios que encuestó la unidad y en el siguiente el total de encuestados por el AVAL CIUDADANO. Escriba la diferencia.
TAMAÑO DE MUESTRA UNIDAD MÉDICA AVAL CIUDADANO DIFERENCIA

Registre el número total de

encuestas aplicadas por la Registre el número total de encuestas Reste al total de encuestas aplicadas
unidad médica en el aplicadas por el Aval Ciudadano en el por la unidad médica el número de
FORMATO DE FORMATO DE RECOLECCIÓN DE encuestas aplicadas por el Aval
RECOLECCIÓN DE DATOS DATOS F1-TD/02 Ciudadano y registre la diferencia,
F1-TD/02 cuando éste sea el caso

3.2.- Revise los resultados de los indicadores de trato digno del último cuatrimestre de la Unidad Médica y registrelos en la
columna A “VALOR DE LA UNIDAD”. En la columna B “VALOR DEL AVAL” registre los datos que obtuvo en sus encuestas de
trato digno. En la columna C "DIFERENCIA DE PERCEPCIÓN" registre el resultado de restar la columna A con la columna B y
escriba con un lápiz de color, cuando la diferencia sea igual o mayor al 20%.En la columna D registre en cada uno de los
SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 74
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

indicadores "AVALADO" cuando la diferencia de percepción sea del 0 al 19 y en la columns E "NO AVALADO" cuando la
diferencia sea de 20 en adelante.
A B C D E
N° VA RIA BLES DE TRA TO DIGNO VALOR DE LA VALOR DEL DIFERENCIA DE
AVALADO NO AVALADO
UNIDAD AVAL PERCEPCIÓN
2 Con el tiempo que esperó para pasar a consulta ¿quedó usted…?
3 ¿El Médico le permitió hablar sobre su estado de salud?
4 ¿El médico le explicó sobre su estado de salud?(diagnóstico)
5 ¿El médico le explicó sobre el tratamiento que debe seguir?
6 ¿El médico le explicó sobre los cuidados que debe seguir?

7 La información que le proporcionó el médico, ¿cómo la consideró usted?

8 Con la cantidad de medicamentos que le entregaron, ¿quedó usted…?*
9 ¿El trato que recibió usted en esta unidad fue?

Registre en la Rellene con un Al valor de la Registre √, Registre √, en

Registre en la columna
columna B, los lápiz de color columna A, en la la columna E, NO
A, los datos contenidos
datos réstele el valor de columna D, AVALADO, si la
en el CUADRO 1, naranja o rojo el
contenidos en la columna B de AVALADO, diferencia de
formato manual F2- porcentaje
el CUADRO 1, cada uno de los si la percepción es
TD/02 de la unidad obtenido en la
formato manual indicadores de diferencia de igual o mayor a
médica. columna
F2-TD/02 del trato digno y percepción 20%
Aval B“VALORES DEL registre la es menos al
Ciudadano. AVAL CIUDADANO” 20%
diferencia.

Escriba en la línea si la Unidad está Avalada (si todos los indicadores están avalados, columna E o NO AVALADO si uno o más
indicadores de la columna D están No Avalados)

Unidad Avalada o No Avalada

3.3 Clasificación de los usuarios entrevistados por el Aval Ciudadano

Dela columna “Usuario con
3.4. Clasificación de usuarios entrevistados por el Aval Ciudadano. Seguro Popular” del formato
Dela columna “Géreno” del de Concentración de datos
formato de Concentración de Hombres Con Seguro Popular
Mujeres Sin Seguro Popular
F2-TD/02 de Trato Digno,
datos F2-TD/02 de Trato contabilice del total de los
TOTAL TOTAL
Digno, contabilice del total de usuarios entrevistados,
los usuarios entrevistados, primero los que tienen Seguro
cuántos son hombres y Popular y a continuación los
cuantos mujeres. que no tiene.
NOTA: En los dos casos el total, debe coincidir con el total de usuarios entrevistados
SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 75
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

registrados en el apartado 3.1 en Aval Ciudadano

3.4 Grafique en las columnas U y A los resultados de Trato Digno, la línea punteada representa el estándar [Link]
Gráfico contiene ocho barras del 2 al 9, cada una de ellas representa los indicadores de trato digno en porcentajes, sedividen
en dos columnas: U para unidad médica y A para el Aval Ciudadano. La línea punteada señala el estándar o compromiso
institucional.

U A U A U A U A U A U A U A U A
100
90
Rellene con un lápiz de 80
color azul el porcentaje 70 Rellene con un
obtenido en la columna 60 lápiz de color
“VALOR DE LA UNIDAD” 0
50 azul el
40 porcentaje
30 obtenido en la
20 columna “VALOR
10 DEL AVAL”
0
2 3 4 5 6 7 8 9

4. Difusión de resultados de monitoreo. Pregunte mínimo a cinco integrantes del personal de salud de la unidad médica
sobre los indicadores de trato digno y derechos de los pacientes, según corresponda. (En el caso de las unidades rurales
entrevistar al personal con que se cuenta)

4. DIFUSIÓN DE RESULTADOS DE MONITOREO. Escriba SI o No según sea el caso.

4.1 PREGUNTE A 5 INTEGRANTES DEL PERSONAL DE SALUD DE LA UNIDAD MÉDICA. 1 2 3 4 5 Total de SI

4.1.1 Le han informado de los resultados de Trato Digno que obtuvo la Unidad Medica, del último cuatrimestre que
evalúa SICALIDAD. ( Tiempo de Espera, Abasto de Medicamentos, Trato e Información)
4.1.2 Mencione 3 Derechos Generales de los Pacientes. Si menciona 3 Derechos conteste SI, en caso contrario conteste NO

4.2 PREGUNTE A 5 USUARIOS DE LA UNIDAD MÉDICA

4.2.1 ¿Le han informado en esta unidad, cuáles son los aspectos de Trato Digno que se están evaluando?
4.2.2 Mencione 3 Derechos Generales de los Pacientes. Si menciona 3 Derechos conteste SI, en caso contrario conteste NO

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 76
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

Escriba SI o No según sea Registre el total de

el caso. respuestas SI.

5. Sugerencias de los usuarios para conocer su opinión: Entreviste a usuarios de los servicios para conocer su opinión.
5.- SUGERENCIAS DE LOS USUARIOS PARA MEJORAR EL TRATO DIGNO Y LAS INSTALACIONES
1 ¿Qué es lo que SI le gusta? ¿Qué es lo que NO le gusta? ¿Qué sugiere para mejorar?
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pregunte a cada persona ¿Qué es lo que… SI le gusta o NO le

gusta del servicio que presta la unidad médica y que sugiere para
que se mejore. Escriba el comentario tal como lo dice el
entrevistado

6. índice de integridad, limpieza y comodidad. De acuerdo a la escala establecida, califique cada una de las tres áreas, Sala
d espera, sanitarios y consultorios, asignando una calificación de 1, si se encuentran en mala estado, 2 si se encuentran en
estado regular y 3 si están en buen estado. En seguida sume cada una de las filas y anote el total. Sume cada una de las
columnas y anote el total. Tome en consideración el área con menor puntuación para realizar sugerencias al respecto.

La parte de Hospitalización, únicamente se deberá calificar cuando en la unidad, el aval y el personal estén monitoreando en
esa área.

Observaciones sobre las instalaciones. Registrar lo encontrado durante el recorrido de las instalaciones y durante el
monitoreo.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 77
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

6.- ÍNDICE DE INTEGRIDAD, COMODIDAD Y LIMPIEZA. Califique de acuerdo con la siguiente escala: 1. Malo --> 2. Regular --> 3. Bueno
HOSPITALIZACIÓN
SALAS DE ESPERA (entorno al OBSERVACIONES SOBRE
DESCRIPCIÓN SALA DE ESPERA SANITARIOS CONSULTORIOS DE URGENCIAS paciente LAS INSTALACIONES
Superficies y pintura
A. INTEGRIDAD
Instalaciones
Acceso al público
Ventilación
B. COMODIDAD Iluminación
Privacidad
Señalización
C. LIMPIEZA Limpieza y orden
TOTAL

7. Sugerencias de Mejora: Tomar en cuenta las sugerencias del apartado "4" del formato de Trato Digno (F2 TD/02), el
apartado "4,5,6 " de la Guía de Cotejo. Trate de que éstas puedan traducirse en acciones concretas que ayuden a
implementar acciones de mejora en la unidad médica y puedan llevarse a cabo.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 78
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

7.- SUGERENCIAS DE MEJORA: Tomar en cuenta las sugerencias del apartado "4" del formato de Trato Digno (F2 TD/02), el apartado "4,5,6 " de la Guia de Cotejo

1 Area o Indicador que suiguiere que se mejore ¿Cómo sugiere que se mejore?
2
3
4
5
6
Una vez integrada y analizada la información de la Guía de Cotejo con el responsable de la unidad médica, firmarán ambas
partes de común acuerdo.
Nombre y firma del aval ciudadano: Escriba el nombre completo con letra clara y de molde del Aval Ciudadano responsable
del levantamiento de la información y firme en la línea correspondiente al término de la visita.
Nombre y firma del Responsable de la Unidad médica. Escribir el nombre completo del responsable de la unidad médica y
solicite su firma al término de su visita.
Fecha de entrega: Solicite al responsable de la unidad médica que registre la fecha en la que se compromete a entregar la
Carta Compromiso. NOTA: Deberá entregarse dentro de los siguientes 10 días naturales, respecto a la entrega de la Guía de
Cotejo.

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 79
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 28: FORMATO NOTIFICACIÓN DE RIESGO Y EVENTOS ADVERSOS

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 80
 NIVEL: II CÓDIGO: DOM-P320-HM1_001

PROCEDIMIENTO PARA CALIDAD CLAVE: HM1 DOCUMENTACIÓN: 14 DE MAYO DEL 2012

FECHA
Organización y
Métodos

VERSIÓN: 001 ACTUALIZACIÓN: 01 DE ABRIL DEL 2017

ANEXO 29: FORMATO RIESGO Y EVENTOS ADVERSOS CAUSA-RAÍZ

SELLO

Página
Hospital General de Occidente
DOCUMENTO DE REFERENCIA 81