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Form 4105

Este documento es una declaración jurada rectificatoria que contiene información sobre un contribuyente y una propiedad. Se proporcionan detalles como el nombre, DNI y domicilio del contribuyente, así como la ubicación, características y estado de la propiedad. También incluye secciones sobre las características de la construcción, instalaciones y obras complementarias. El declarante jura que la información proporcionada es verdadera y está sujeta a verificación posterior.

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Form 4105

Este documento es una declaración jurada rectificatoria que contiene información sobre un contribuyente y una propiedad. Se proporcionan detalles como el nombre, DNI y domicilio del contribuyente, así como la ubicación, características y estado de la propiedad. También incluye secciones sobre las características de la construcción, instalaciones y obras complementarias. El declarante jura que la información proporcionada es verdadera y está sujeta a verificación posterior.

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DECLARACIÓN JURADA RECTIFICATORIA 4105

I. CONTRIBUYENTE
01 APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL 02 CÓDIGO 03 DNI./CIP./CARNETEXT./RUC

04 CORREO ELECTRÓNICO 05 TELÉFONO FIJO 06 TELÉFONO CELULAR

DOMICILIO FISCAL
07 URBANIZAC./P.J./A.H./UNIDAD VECINAL/ETC 08 AV., JR., CA., PSJE., ETC 09 N°., KM., MZ 10 DPTO. 11 PISO

II. REPRESENTANTE O CÓNYUGE


12 APELLIDOS Y NOMBRES 13 DNI./LE./ CIP./CARNET EXT./RUC

14 INFORMACIÓN ADICIONAL

III. UBICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL PREDIO


15 URBANIZAC./P.J./A.H./UNIDAD VECINAL/ETC 16 Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Etc.

17 Número 18 Dpto. 19 Block 20 Interior 21 Manzana 22 Lote 23 Tienda 24 Oficina 25 Piso

26 DATOS DE LA SITUACIÓN DEL PREDIO

Terreno sin construir En ampliación Azotea, Sótano, Mezza. Porcentaje de propiedad: ____________________
En construcción Ruinoso Semiconstruido
Fecha de Adquisición, Independización o Acumulación: _____/_____/ 20____
Terminado Rustico Otros

27 ÁREA Y USO DE LA PROPIEDAD

Área del terreno matriz m2: ________________________________ Uso de predio


Porcentaje bien común : ________________________________ Casa habitación Edificio Otro
Comercial Depósito _______________________
Área de terreno m2__
Propio: ___________ Común: _____________ Total: ___________ Fecha de inicio del uso: _____/____/ 20____

IV. CARACTERÍSTICAS DE LA CONSTRUCCIÓN PROPIA Y COMÚN

Fecha de Área construida Área construida


Clasificación

Categorías de construcción
Predominante

conservación

Construcción
Estructural

declarada declarada
Mezan.

Estado de
Sótano

Material
Piso

Puertas
Baño

Muros y Metros Metros


Mes Año Columnas Techo Pisos y Revestimiento Instalaciones
ventanas cuadrados cuadrados

V. CARACTERÍSTICAS DE OTRAS INSTALACIONES Y OBRAS COMPLEMENTARIAS

Año Área m2 Ubicación


Unid. de Material Estado de
Descripción Medic.
Vol. m3 Largo Ancho Alto Predom. conserva.
(Mes) Valor S/. Construc.

Observaciones:

Declaro bajo juramento que los datos que consigno en la presente declaración son verdaderos, los cuales están sujetos a verificación y fiscalización
posterior.
Datos del Declarante
Nombre: ____________________________________________________________________________________________________________

Relación con el contribuyente:__________________________ DNI: ______________________Firma:_______________________________

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