Diagnóstico
Exámenes sanguíneos:
• Proteína C reactiva aumentada (perfil bioquímico): suele elevarse 2 a 3 días previo a la
sintomatología clínica, producto de la reacción hepática de fase aguda a la infección, en
respuesta a la síntesis de IL-6 durante el curso de la infección.
• Leucocitosis materna (hemograma): tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo, ya
que se trata de una prueba inespecífica de infección. Algunos autores afirman que cuando
el recuento es superior a 15.000, la sensibilidad es 67% y el valor predictivo positivo 82%
• Hemocultivo positivo: permitiría el diagnóstico de bacteremia como eventual
complicación tardía de la IIA; su desventaja es el tiempo prolongado que se demora en
obtener resultados.
Líquido amniótico:
• Cultivo de LA: la principal desventaja es el tiempo prolongado para la obtención de
resultados, lo que lo hace poco útil clínicamente. El cultivo del LA no identifica infecciones
localizadas en la decidua y corion, que podría ocurrir sin la presencia de gérmenes en la
cavidad uterina.
• Tinción de Gram: se realiza en LA no centrifugado, para detectar la presencia de bacterias
y leucocitos. Sin embrago se requieren por lo menos 10 microorganismos por ml para que
sea positiva y no identifica la presencia de Mycoplasma y Ureaplasma, importante causa de
corioamnionitis
• Nivel de glucosa en LA: valores inferiores a 14 mg/dl son sugerentes de infección, producto
de la metabolización tanto bacteriana como por parte de los neutrófilos. Corresponde al
parámetro de infección más sensible; sin embargo, puede no alterarse si el germen causal
es el Mycoplasma.
• Recuento de leucocitos en el LA: la presencia de > 50 leucocitos/mm3 es sugerente de IIA,
especialmente si se trata de leucocitos polimorfonucleares.
• Niveles de deshidrogenasa láctica (LDH): predictor altamente específico y precoz para IIA.
El valor predictor de corioamnionitis es > 400 u/L en LA.
• Estearasa leucocitaria: producto de los leucocitos polimorfonucleares, cuya actividad
aumenta en presencia de IIA. Si está positiva en el LA tiene una sensibilidad de 91%,
especificidad de 84%, VPP del 95% y VPN del 74%.
Otras pruebas
• Perfil biofísico: se ha reportado que una puntuación menor o igual a 7, cuya realización haya
sido en las 24 horas previas a la interrupción del embarazo, es un factor predictivo de sepsis
neonatal. Entre más variables estén comprometidas, mayor correlación con la infección
fetal. Lo más importante es la evaluación de los movimientos respiratorios, los que
desaparecen precozmente en la IIA.
• Nuevas pruebas: están en estudio pruebas de diagnóstico rápido de infección. Un ejemplo
son los niveles de IL-6 en LA. Estos predicen corioamnionitis con un 100% de sensibilidad y
un 83% de especificidad, cuando están elevados.
Tratamiento
1. Interrupción del embarazo:
• Efectuado el diagnóstico de corioamnionitis, está indicada la interrupción inmediata del
embarazo, independiente de la edad gestacional. Debe realizarse una inducción o
aceleración del trabajo de parto, la cesárea se realiza sólo en caso de las causas obstétricas
habituales, ya que en mujeres recibiendo antibióticos, no hay evidencia de que la duración
del trabajo de parto se correlacione con malos resultados maternos o neonatales; por esta
razón no debe indicarse una cesárea sólo para acortar el trabajo de parto, dado que además
la cesárea en presencia de infección intraamniótica aumenta los riesgos de infección de
herida operatoria, endomiometritis y fenómenos trombóticos.
• En caso de ser indispensable una cesárea, ésta debe realizarse con los máximos cuidados de
asepsia, incluyendo un lavado con abundante suero fisiológico de la cavidad peritoneal y del
celular subcutáneo (antes del cierre), además del cambio de guantes previo al cierre de la
pared abdominal.
2. Cobertura antibiótica endovenosa:
• Efectuado el diagnóstico de corioamnionitis, se procede al inicio de antibióticos,
independiente de si el parto se atienda por vía vaginal o cesárea, e independiente de si se
trata de un embarazo de término o prematuro. El tratamiento se inicia al momento del
diagnóstico y debe hasta el parto. Es discutible la opción de mantener el tratamiento por
una semana en el posparto. En la cobertura posparto es posible el uso de un esquema
antibiótico oral.
3. Antipiréticos:
• Estudios han mostrado que la asociación de fiebre maternal y acidosis fetal otorgan un
riesgo del 12.5 % de encefalopatía neonatal (odds ratio [OR] 94, 95% CI 29-307) y cada uno
de estos factores tendrían un efecto independiente (fiebre OR 8.1, 95% CI 3.5-18.6; acidosis
neonatal OR 11.5, 95% CI 5.0-26.5), por lo que se recomienda el uso de acetaminofeno para
reducir la fiebre.
Manejo de la Infección Intraamniótica:
El manejo de la IIA es variable y depende del contexto clínico en que haya sido diagnosticada:
a. Amenaza de Parto prematuro con membranas íntegras:
El diagnóstico se hace en una paciente en trabajo de parto prematuro, con falla a la terapia
tocolítica; antes de iniciar tocolisis de segunda línea, se efectúa una AMCT. Si esta confirma
la IIA, se debe suspender la terapia tocolítica, agregar antibióticos (esquema de
corioamnionitis) y favorecer la interrupción del embarazo. La mayoría de los pacientes
evolucionará a fase activa de trabajo de parto en forma espontánea.
b. Infección Intraamniótica en mujeres Asintomáticas:
No existe evidencia sólida que apoye la interrupción del embarazo en prematuros sólo
frente a la demostración de gérmenes en el LA. El manejo va a ser diferente según la edad
gestacional:
o 34 semanas: interrupción del embarazo; es posible y deseable la vía vaginal.
o 30-34 semanas: inicio de cobertura con antibióticos y corticoides para inducción de
madurez pulmonar. Interrupción del embarazo en 48 horas. Privilegiar la vía vaginal.
o 24-30 semanas: inicio de cobertura antibiótica, manejo expectante con vigilancia de
parámetros clínicos y de laboratorio de infección. Cada día más in-útero mejora la
sobrevida y reduce la morbilidad neonatal en un 1-5%, por lo que la ganancia de uno o
dos días es muy significativa. En estos casos, luego del tratamiento antibiótico, debe
repetirse la AMCT para verificar el éxito del tratamiento y definir el manejo.
o < 24 semanas: debe iniciarse la cobertura antibiótica y vigilancia estricta de la madre. Si
aparecen signos clínicos de infección, debe interrumpirse el embarazo
c. Infección intraamniótica en mujeres con RPO
Como se menciona en el capítulo ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES, la
incidencia de IIA es alta (30%). En mujeres con RPO recomendamos AMCT de rutina e
intentar tratamiento antibiótico de la IIA o inflamación. Revisa el capítulo para mayores
detalles.
La RPO se presenta en aproximadamente el 10% de los embarazos de término (≥37 semanas),
mientras que en los embarazos de menos de 37 semanas la incidencia es de un 2-3,5%. La RPPM es
la causa de 1/3 de los partos prematuros (principal complicación)
Clínica de la RPO:
• El síntoma clásico de presentación es la pérdida de líquido claro, con olor a cloro,
abundante, que escurre por los genitales y no se logra contener. Aunque está clásicamente
descrito, rara vez las pacientes describe el flujo como “olor a cloro”. El examen físico
mostrará el líquido que sale a través del introito vaginal o del OCE (en la especuloscopía)
permitiendo el diagnóstico de RPO. En ocasiones el cuadro es menos característico (flujo
escaso o hemático) y obliga al uso de pruebas complementarias para formular el
diagnóstico.
Diagnóstico de RPO:
a. Diagnóstico clínico:
• Anamnesis: si la historia es característica, y el examen físico categórico, el diagnóstico se
formula con estos dos antecedentes.
• Examen genitales externos: puede observarse una cantidad variable de líquido amniótico
escurriendo de forma espontánea, luego de una maniobra de Valsalva o después de la
movilización del polo fetal que ocupa la pelvis materna.
• Especuloscopía: se debe identificar el cuello y observar la salida de líquido amniótico por el
orificio cervical externo (OCE). Aparte de verificar la salida de LA, la especuloscopía sirve
para determinar si existe dilatación del cuello uterino. Cuando se sospecha una RPPM se
debe evitar el tacto vaginal (TV), ya que la realización de éste aumenta el riesgo de invasión
microbiana de la cavidad amniótica. La realización de TV en RPPM disminuye el período de
latencia (promedio 9 días), aumentando el riesgo de morbilidad por infección y
prematurez. En la RPO a término se hará un TV para determinar si la paciente está o no en
trabajo de parto, y definir el método de inducción.
b. Pruebas complementarias:
• Test de cristalización: el contenido de sales, proteínas y mucina presentes en el líquido
amniótico hace que, al secarse, las sales cristalicen en forma de “hojas de helecho” (Figura
2). Se toma una muestra de LA del fondo de saco, no del cuello, y se esparce sobre un
portaobjeto; se deja secar el LA y se observa al microscopio. El test de cristalización tiene
una sensibilidad cercana a 98%, y especificidad 78%, con un 5% de falsos positivos. Falsos
positivos: semen, mucus cervical, sudor. El test de cristalización es la prueba de elección
para el diagnóstico de RPO
• Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje de color amarillo a azul que sufre una cinta
reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6 (Figura 2). El pH vaginal
habitual es ácido (pH 4,5 – 6), y el del líquido amniótico es más alcalino (pH 7.1 - 7.3). Se
obtiene una muestra del fondo de saco vaginal, y si hay líquido amniótico, la cinta virará a
color azul. La sensibilidad del test es cercana al 90%, y sus falsos positivos pueden alcanzar
el 20%. Falsos positivos: gel para ultrasonido, sangre, leucorrea por vaginosis bacteriana,
semen, orina alcalina, o antisépticos alcalinos.
• Detección de alfa-microglobulina 1 placentaria (PAMG-1): Amnisure® (Figura 3). Es una
prueba rápida, de tipo inmunocromatográfico, que detecta esta proteína que en
condiciones normales está ausente del flujo vaginal, pero si presente en el líquido
amniótico. El procedimiento no requiere especuloscopía, sino que simplemente la
introducción de la tórula en la vagina (1 min), para la toma de la muestra. Se ha determinado
que la sensibilidad y especificidad de esta prueba es de 99% y 98% respectivamente,
independiente de la edad gestacional
• Detección de proteína de unión al factor de crecimiento similar a insulina tipo 1 (IGFBP-
1): Actim® PROM (Figura 4). Es otra prueba rápida inmunocromatográfica específica para
una proteína solo presente en el líquido amniótico; la toma de muestra es similar a la
descrita para Amnisure. Su sensibilidad ha sido descrita en 97% y la especificidad en 90%.
• Detección de células naranjas: este test se realiza mezclando una gota de LA obtenido
desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observación al microscopio permite
observar células descamadas de la piel fetal, las que se tiñen de color naranja. No se
recomienda su utilización para el diagnóstico de la RPO antes de las 37 semanas
• Ultrasonido: si la historia clínica es muy sugerente de RPO, pero el examen físico no
concuerda, detectar OHA en la ecografía permite confirmar el diagnóstico de RPO, si se ha
descartado RCF y malformaciones del tracto urinario como causa del OHA
• Inyección de colorantes vitales: se realiza la instilación de colorantes al LA, tales como
índigo carmín o azul de Evans, mediante amniocentesis. Si las membranas están rotas, se
evidenciará salida de colorante azul por la vagina al indicar la deambulación, usando un
apósito vaginal. No se debe usar azul de metileno, ya que causa hiperbilirrubinemia y
anemia hemolítica en el RN. Se trata de una prueba invasiva, rara vez usada, pero es
especialmente útil en el diagnóstico de RPO en el segundo trimestre, en que no es fácil
diferenciar de una agenesia renal. La infusión de líquido permitirá mejor visualización de la
anatomía fetal, y al mismo tiempo, vigilar la salida del colorante por los genitales
Diagnóstico Diferencial RPO:
• Leucorrea
• Incontinencia urinaria
• Tapón mucoso
• Rotura de bolsa amniocorial: salida de líquido desde el espacio virtual entre corion y amnios.
• Hidrorrea decidual: ocurre en embarazos < 20 sem, corresponde a la pérdida de líquido claro
con tinte amarillo, a veces sanguinolento, desde el espacio entre decidua parietal y refleja,
que se fusionan entre las 16 y 18 semanas
• Rotura de quiste vaginal
Tratamiento rotura prematura de membranas:
Manejo inicial de la RPO:
El manejo dependerá principalmente de la edad gestacional y de la condición materna y fetal
1. Diagnóstico de bienestar fetal:
Al momento del ingreso se hará un RBNE y una ecografía, para estimar el volumen del
líquido amniótico y el peso fetal. Si existe restricción de crecimiento fetal (RCF) se hará un
Doppler de arteria umbilical. Si se demuestra bienestar fetal, y la EG es menor de 34
semanas, el manejo expectante es posible. Malformaciones fetales incompatibles con la
vida (ej. trisomía 13 y 18) o la demostración de deterioro de la unidad feto placentaria, son
contraindicaciones al manejo expectante y debe procederse a la interrupción del embarazo.
2. Diagnóstico de la condición materna: se analizará la historia clínica del embarazo y el
estado materno actual en búsqueda de patologías del embarazo y especialmente infección
intrauterina.
Al ingreso solicitar: hemograma, VHS, PCR, urocultivo y cultivos cervicovaginales; en caso
de fiebre, solicitar hemocultivos. La presencia de enfermedad materna grave puede
favorecer la interrupción del embarazo más que el manejo expectante, pese a la edad
gestacional (ej. preeclampsia severa).
La invasión microbiana de la cavidad amniótica puede ser asintomática o manifestarse por
síntomas leves en la madre o leucocitosis sin otra signo o síntoma; en caso de dudas será
necesaria una amniocentesis (AMCT) para estudiar el líquido amniótico y comprobar o
descartar la invasión microbiana. Se ha establecido que es posible el manejo de la invasión
microbiana de la cavidad amniótica mediante antibióticos administrados a la embarazada.
En casos más categóricos, la invasión microbiana de la cavidad amniótica se manifestará
como una corioamnionitis clínica.
3. Diagnóstico de trabajo de parto: muchas de las mujeres con RPO iniciarán prontamente el
trabajo de parto, de modo que al momento de consultar es imprescindible evaluar esta
posibilidad. Debe omitirse el tacto vaginal en casos de RPPM, pues se asocia a mayor riesgo
de infección y menor intervalo al parto; la evaluación del cuello uterino se hará mediante
especuloscopía. Obviamente si la paciente presenta contracciones uterinas intensas y
dolorosas o sensación de pujo, sugerentes de un trabajo de parto avanzado, será necesario
hacer un TV usando guantes estériles. El trabajo de parto en la RPM se considera como un
mecanismo de defensa, por lo que no se debe intentar detener el parto, es decir, la RPPM
es contraindicación a la tocolisis.
4. Amniocentesis: como se indicó al inicio de este capítulo, la infección intraamniótica puede
ser la causa subyacente de un gran porcentaje de las RPPM (30% aproximadamente).
Adicionalmente, la infección o invasión microbiana de la cavidad amniótica puede
desarrollarse secundariamente a la RPPM. La invasión microbiana de la cavidad amniótica
desencadena una respuesta fetal a la infección, lo que es posible detectar midiendo la
presencia (elevación) de citoquinas inflamatorias en el líquido amniótico, como
interleuquina 6 (IL-6) o metaloproteinasa 8 (MMP-8).
A la presencia de gérmenes en el líquido amniótico, detectados por cultivo o PCR (reacción
en cadena de la polimerasa) lo denominamos invasión microbiana de la cavidad amniótica
(IIA). A la elevación de citoquinas en el líquido amniótico, lo denominamos inflamación
intraamniótica. Ambos procesos, invasión microbiana e inflamación, pueden presentarse
juntos o separados. Se ha demostrado que en presencia de IIA y/o de inflamación, el
resultado perinatal es peor, lo que justifica que a todas las mujeres con RPPM se efectúe
una AMCT para estudiar el líquido amniótico y confirmar o descartar IIA y/o inflamación.
Manejo Según Edad Gestacional al Momento de la RPO:
Ante el diagnóstico de RPO, el manejo de la paciente se hará hospitalizada y se decidirá
interrupción del embarazo o manejo expectante según la edad gestacional como se observa a
continuación:
RPO 14 - 24 SEMANAS (ANTES DE LA VIABILIDAD):
Manejo:
o El manejo es con la paciente hospitalizada, dado el alto riesgo de complicaciones maternas
y fetales. Solo en casos seleccionados, para contención de costos, autorizamos el manejo
ambulatorio luego de una hospitalización inicial, con re-hospitalización a las 24 semanas
(Figura 7).
o Cultivos cervicovaginales y amniocentesis al ingreso para orientar el tratamiento
antibiótico. Evaluación seriada del bienestar materno: clínica y laboratorio (hemograma,
VHS, PCR dos veces por semana).
o Uso de antibióticos profilácticos de rutina. Su uso se asocia a mayor latencia al parto y
mejorar la sobrevida perinatal. Se indica un curso de ampicilina y eritromicina oral por 10
días. Este esquema se puede ajustar según el resultado de los cultivos cervicovaginales o
del líquido amniótico.
o Si se detecta IIA o inflamación, el esquema antibiótico debe ser ampliado a la espera del
resultado de los cultivos. En este caso sugerimos usar: Ceftriaxona + Metronidazol +
Claritromicina.
o No debe usar tocolisis ni corticoides. Los corticoides serán administrados cuando se alcance
la viabilidad y se anticipe que se producirá el parto.
RPO ENTRE LAS 24-34 SEMANAS:
La RPPM entre las 24-34 semanas tiene como principal complicación la prematurez. Si bien la
existencia de la RPO aumenta el riesgo de infección intrauterina, comprometiendo el bienestar y la
vida del feto, el riesgo a esta edad gestacional es menor in útero que fuera de él, por lo que el manejo
es expectante.
Manejo:
o El manejo es con la paciente hospitalizada
o Evaluación clínica: se debe efectuar periódicamente examen físico y evaluar los signos
vitales, en búsqueda de taquicardia materna, aumento de la temperatura, contracciones
uterinas u otros signos sugerentes de corioamnionitis. Los latidos cardíacos fetales se
auscultan rutinariamente 2 o 3 veces al día.
o Amniocentesis: al momento del ingreso se efectuará una amniocentesis para evaluar la
presencia de gérmenes y de inflamación. La presencia de gérmenes se estudiante mediante
cultivos (aerobio, anaerobio y Micoplasma/Ureaplasma) y PCR (reacción en cadena de la
polimerasa). A la espera de los resultados del cultivo, se efectúa estudio citoquímico
(glucosa, recuento de leucocitos, LDH) y Gram. La presencia de inflamación se estudia
midiendo IL-6 y/o MMP-8. Si por dificultad técnica no se logra AMCT, se tratará como
infección
o Corticoides: al momento del ingreso se indicarán corticoides para inducción de madurez
pulmonar. Los corticoides se repetirán según necesidad, evitando la repetición semanal si
no existe inminencia de interrupción del embarazo. El uso de corticoides antenatales en
mujeres con RPO 24-34 semanas reduce el riesgo de SDR, EMH; HIC, ECN y mortalidad
neonatal.
o Antibióticos: todas las pacientes deben recibir antibióticos, pues su uso rutinario en
mujeres con RPPM prolonga el período de latencia y disminuye el riesgo de corioamnionitis,
sepsis neonatal, HIC, necesidad de uso de surfactante y requerimiento de oxígeno.
Esquema antibiótico de elección:
o Eritromicina 500 mg c/6 horas, V.O, por 10 días + ampicilina 500 mg c/6 horas EV
por 48 horas y luego oral → para mejorar la cobertura de estreptococo grupo B
o Otra alternativa de igual eficacia: azitromicina 1 gr por una vez y ampicilina 500 mg
c/6 horas por 48 horas, seguido de amoxicilina hasta completar 7 días.
o En caso de alergia a penicilina: reemplazar la ampicilina por una cefalosporina, si
esto no es posible, dar clindamicina 900 mg c/8 h por 48 horas + gentamicina 240
mg/día ev por 48 horas, luego clindamicina 300 mg c/8 h para completar los 7 días.
En ambos casos siempre asociado a la eritromicina o azitromicina.
o Si la AMCT muestra IIA o inflamación, el esquema antibiótico debe ser triasociado:
Ceftriaxona (2 gr/día e.v.) + Metronidazol (500 mg/8 h e.v.) + Claritromicina (500
mg/12 h v.o.). Este esquema se ajustará según el resultado de los cultivos del líquido
amniótico y/o cervicovaginales. En todo caso, el esquema antibiótico siempre debe
tener cobertura para Ureaplasma/Mycoplasma. En estos casos de IIA y/o
inflamación, la AMCT debe repetirse al término del tratamiento, y el manejo de la
paciente debe ser reevaluado según los resultados de esta nueva evaluación.
o Cultivos cervicovaginales: al ingreso para orientar el manejo antibiótico. Los cultivos
pueden repetirse cada 2 semanas, aunque no existe suficiente evidencia para hacer de esto
una conducta rutinaria.
o Evaluación bienestar materno: hemograma, VHS y PCR 2 veces por semana. Hay que tener
en cuenta que los corticoides pueden producir una leve leucocitosis.
o Evaluación del bienestar fetal: al ingreso se hará una detallada ecografía (descartar
malformaciones) y biometría (la estimación de peso permite orientar el manejo y preparar
la unidad de cuidados neonatales). La biometría se repite cada 2 semanas, y se efectuará
Doppler de arteria umbilical y/o perfil biofísico según cada caso. La presencia de OHA se
asocia a menor latencia al parto y peor resultado perinatal. La ausencia de movimientos
respiratorios en el PBF es el parámetro más asociado a infección intraamniótica. Con
frecuencia efectuamos un RBNE diario, especialmente en fetos mayores de 28 semanas.
o Evitar tacto vaginal: a menos que sea estrictamente necesario, por ejemplo, si se sospecha
que la paciente está en trabajo de parto. Efectuar un tacto vaginal en mujeres con RPPM
aumenta la morbilidad infecciosa materna y neonatal; aumenta el riesgo de muerte
neonatal y disminuye el periodo de latencia.
RPM EN EG > 34 SEMANAS:
o La evidencia reciente ha demostrado que el manejo expectante en mujeres con RPPM debe
prolongarse hasta 36+6 semanas, pues esta conducta reduciría la tasa de SDR, el uso de
ventilación mecánica y la estadía en UCI neonatal, sin aumento significativo de la morbilidad
materna. Sin embargo, la evidencia aún no es definitiva, y esta nueva opción de manejo se
encuentra en proceso de análisis en todos los grupos de trabajo serio. Por ahora
recomendamos discutir las opciones de manejo con la paciente; y si se opta por manejo
expectante, es indispensable una AMCT para estudiar el líquido amniótico, descartando
infección y/o inflamación antes de permitir el manejo expectante hasta las 36+6 semanas.
RPO EN EMBARAZO DE TÉRMINO:
o Efectuado el diagnóstico de RPO en un embarazo de término, se procederá a la interrupción
inmediata del embarazo, mediante inducción o cesárea según historia obstétrica de la
paciente.
o Muchas de las mujeres con RPO a término habrán iniciado trabajo de parto al momento del
ingreso a la maternidad, de modo que un 50% tiene el parto en las siguientes 6-8 horas; 70%
en las siguientes 24 horas; y 95% en las siguientes 48 horas. Sin embargo, se ha demostrado
que el riesgo de infección intraamniótica y endometritis puerperal aumenta con el intervalo
entre la RPO y el parto, por lo cual no es razonable esperar el inicio espontáneo del trabajo
de parto después de la RPO, sino que se debe proceder inmediatamente con la inducción.
