Trastorno de estrés postraumático

Nota: Los criterios siguientes se aplican a adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años.
Park

niños menores de 6 años, véase los criterios compondientes más adelante).

A Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más)

de las formas siguientes:

1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s). 2. Presencia directa del sucesos) ocurrido(s)
a otros.

3. Conocimiento de que el sucesos) traumatico(s) ha ocurrido a un familiar pedido o a un

amigo Intimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el
suceso(s) ha

de haber sido violento o accidental. 4. Exposición repetida o extreme a detalles repulsivos del
sucesos) traumáticos) (p. ej, socorristas que recogen restos humanos; policias repetidamente
expuestos a detalles del maltrato infantil). Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a
través de medios electrónicos, televisión,

peliculas o fotografias, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

8. Presencia de uno (o más) de los sintomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s)

trauma- scos, que comienza después del suceso(s) traumático(s)

1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s).

Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se
expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s) 2. Sueños angustiosos recurrentes en
los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacio-
nado con el suceso(s) traumático(s). Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin
contenido reconocible.

3. Reacciones disociativas (p. ej, escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa
como se repitiera el sucesos) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma
conti- nus, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entomo
presente)

Nota: En los niños, la representación especifica del trauma puede tener lugar en el juego.

4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores intemos o externos que

simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o extemos que simbolizan o se parecen a

un aspecto del suceso(s) traumático(s)

C. Evitación persistente de estimulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el

sucesos traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos caracteristicas siguientes:

1. Extación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca

o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). 2. Evitación o esfuerzos para evitar

recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones)
que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente
asociados al suceso(s) traumático(s).

D. Alaraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s),

que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto
por dos o más de les caracteristicas siguientes: Incapacidad de recordar un aspecto importante
del suceso(s) traumáticos (debido tipica-

mante a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas)."

272
Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

2 Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demis o
el mundo (p. ej. "Estoy mal", "No puedo confiar en nadie", "El mundo es muy peligroso

"Tengo los nervios destrozados").

3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traum

tico(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.

4. Estado emocional negativo persistente (p. ej miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza). 5.
Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas. 6.
Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás. 7. Incapacidad persistente de
experimentar emociones positivas (p.ej., felicidad, satisfacción

sentimientos amorosos). E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al

suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como
se pone de manifiesto por dos (o más) de

las características siguientes:

1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se

expre san tipicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos. 2.
Comportamiento imprudente o autodestructivo.

3. Hipervigilancia.

4. Respuesta de sobresalto exagerada.

5. Problemas de concentración.

6. Alteración del sueño (p. ej, dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquietoj
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes. G. La alteración causa
malestar clinicamente significativo o deterioro en lo social,

areas importantes del funcionamiento.

laboral u otras

H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. e), medica-
mento, alcohol) o a otra afección médica.

Especificar si:

Con sintomas disociativos: Los sintomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés pos-

traumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta sintomas per

sistentes o recurrentes de una de las características siguientes:

1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y

como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. e

como si se soñara, sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo

pasa despacio). 2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del

entorno (p. el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño,
distante o distorsio- nado).

Nota: Para utilizar este subtipo, los sintomas disociativos no se han de poder atribuir a los efec
tos fisiológicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento, comportamiento durante la intoxica-
ción alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja).

Especificar si:
Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al

menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos sin

tomas puedan ser inmediatos).

Trastorno de estrés postraumático en niños menores de 6 años A. En niños menores de 6 años,

exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más)
de las formas siguientes:

1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).

2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido(s) a otros, especialmente a los cuidadores primarios

astomo de estres postraumatic

273

Nota: No incluye sucesos que solamente se han visto en medios electrónicos, televisión
peliculas o fotografias

3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a uno de los padres o

cuidadores

Presencia de uno (o más) de los sintomas de intrusion siguientes asociados al sucesos) traum
nicos), que comienzan después del suceso(s) traumático(s).

1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del sucesos traumático Nota:

Los recuerdos espontáneos e intrusivos pueden no ser necesariamente angustiosos y

se pueden expresar como recreación en el juego.

2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacio
nado con el suceso(s) traumatico(s)
Nota: Puede resultar imposible determinar que el contenido aterrador está relacionado con el
suceso traumático.

3. Reacciones disociativas (p. e), escenas retrospectivas) en las que el niño siente o actúa como
si se repitiera el suceso(s) traumático(s) (Estas reacciones se pueden producir de forma con
tinua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entomo pre

sente) La representación especifica del trauma puede tener lugar en el juego.

4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores intemos o externos que

simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

5. Reacciones fisiológicas importantes a los recordatorios del suceso(s) traumático(s) G. Ha de

estar presente uno (o más) de los sintomas siguientes, que representan evitación per sistente
de los estimulos asociados al suceso(s) traumático(s) o alteración cognitiva y del

estado de ánimo asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del

suceso(s):

Evitación persistente de los estímulos 1. Evitación o esfuerzos para evitar actividades, lugares o
recordatorios fisicos que despiertan

el recuerdo del suceso(s) traumático(s).

2. Evitación o esfuerzos para evitar personas, conversaciones o situaciones interpersonales

que despiertan el recuerdo del suceso(s) traumático(s)

Alteración cognitiva

3. Aumento importante de la frecuencia de estados emocionales negativos (p. ej.. miedo,

culpa.
tristeza, vergüenza, confusión) 4. Disminución importante del interés o la participación en
actividades significativas, que incluye

disminución del juego..

5 Comportamiento socialmente retraido 6. Reducción persistente de la expresión de

emociones positivas.

D. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso (s) traumático(s), que

comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos
(o más de

las caracteristicas siguientes: 1. Comportamiento Irritable y arrebatos de furia (con poca o

ninguna provocación) que se expresa tipicamente como agresión verbal o fisica contra
personas u objetos (incluidas pata-

letas extremas). 2. Hipervigilancia

3 Respuesta de sobresalto exagerada

4. Problemas con concentración. 5. Alteración del sueño (p. e), dificultad para conciliar o
continuar el sueño, o sueño inquieto).

E. La duración de la alteración es superior a un mes

Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

274

F La ateración causa malestar clinicamente significativo o problemas en la relación con los

padres hermanos, compañeros u otros cuidadores, o en el comportamiento en la escuela G. La
alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. el, medicamento o
alcohol) u otra afección médica

Especificar si
Con sintomas disociativos: Los sintomas cumplen los criterios para el trastomo de estrés pos
traumático y el individuo experimenta sintomas persistentes o recurrentes de uno de los
cuadros siguientes: 1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un
sentimiento de desapego, y

como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p.

como si se sofiara, sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo

pasa despacio).

2. Dearealización: Experiencia persistente o recurrente de inrealidad del entomo (p.ej., el

mundo alrededor del individuo se experimenta como imeal, como en un sueño, distante o
distorsio nado)

Nota: Para utilizar este subtipo, los sintomas disociativos no se han de poder atribuir a los efec

tos fisiológicos de una sustancia (p. ej, desvanecimiento) u otra afección médica (p.ej.,
epilepsia

parcial compleja).

Especificar si:

Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al

menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos sin
tomas puedan ser inmediatos).

Caracteristicas diagnósticas

La caracteristica esencial del trastorno de estrés postraumático (TEPT) es el desarrollo de

sintomas especificos tras la exposición a uno o más eventos traumáticos. Las reacciones
emocionales al evento traumático (p. ej, el miedo, la impotencia, el horror) ya no forman parte
del Criterio A. La presenta dón clínica del TEPT varia. En algunos individuos se basa en la
reexperimentación del miedo, y pueden predominar los sintomas emocionales y de
comportamiento. En otros serían más angustiosos la anhedonia o los estados de ánimo
disfóricos y las cogniciones negativas. En otros individuos sobre salen la excitación y la
externalización de los sintomas reactivos, mientras que en otros predominan los sintomas
disociativos. Por último, algunos individuos presentan combinaciones de estos patrones de
sintomas

Los eventos traumáticos experimentados directamente en el Criterio A son, aunque no se

limitan a éstos, la exposición a la guerra como combatiente o civil, la amenaza o el asalto físico
real (p. e. la agresión fisica, el robo, el atraco, el abuso físico en la infancia), las amenazas o el
abuso sexual real (p. ej. la penetración sexual forzada, la penetración sexual facilitada por
drogas o alcohol, el contacto sexual abusivo, el abuso sexual sin contacto, el tráfico sexual), ser
secuestrado o tomado como rehér, los ataques terroristas, la tortura, el encarcelamiento como
prisionero de guerra, los desastres naturales o humanos y los accidentes de tráfico graves.
Para los niños, un evento de vio lencia sexual podria ser una experiencia sexual inapropiada
para su etapa del desarrollo, sin violen da o lesiones fisicas. No se considerarian eventos
necesariamente traumáticos las afecciones médi cas potencialmente mortales o las
enfermedades debilitantes. Los accidentes médicos, que se califican como sucesos
traumáticos, implicarían eventos trágicos repentinos (p. ej. despertarse durante una cirugia, un
shock anafiláctico). Los acontecimientos presenciados son, aunque no se lumitan a ellos, la
observación de lesiones o de amenazas serias, la muerte de causa no natural, el asalto fisico o
sexual a otra persona mediante un ataque violento o violencia doméstica, los acer dentes, las
guerras o los desastres, o la visión de sucesos médicos catastróficos que afecten al propio hijo
(p.ej., una hemorragia con peligro vital). La exposición indirecta a un suceso a través del apre
dizaje se limita a las experiencias que afectan a los parientes cercanos o a los amigos, y a las es
riencias que son violentas o accidentales (p. ej, la muerte por causas naturales no se incluye).
Tales Trastomo de estrés postraumático

275

soos son el asalto violento a una persona, el suicidio, los accidentes graves y las lesiones
graves. El trastorno puede ser especialmente grave o de larga duracion cuando el agente
estresante es inter- personal e intencional (p. e la tortura sexual, la violencia). El
acontecimiento traumático se puede reexperimentar de diversas maneras. Normalmente, el
indivi

duo bene recuerdos intrusivos del evento de forma recurrente e involuntaria (Criterio B1). Los
recuerdos intrusivos del TEPT se distinguen de la rumiación depresiva en que sólo se refieren a
los recuerdos angus santes voluntarios e intrusivos. El énfasis está en la memoria recurrente
del evento, que suele tener componentes de tipo sensorial, emocional o fisiológico Un síntoma
comun es la reexperimentación de sueños angustiantes que repiten el evento en si o que son
representativos o están temáticamente relacio- nados con los principales peligros que
acompañaban al evento traumático (Criterio B2) El individuo puede experimentar estados
disociativos que duren desde unos segundos hasta varias horas o incluso dias durante los
cuales se reviven los componentes del evento y el individuo se comporta como si el suceso
estuviera ocurriendo en ese momento (Criterio B3) Tales eventos aparecen en un continuo que
harca desde intrusiones breves sensoriales visuales o de otro tipo sobre una parte del evento
traumático sin perder la orientación a la realidad, hasta una pérdida completa de la conciencia
del entorno real. Estos pisodios, a menudo referidos como memorias retrospectivas
(flashbacks), son tipicamente breves pero pueden estar asociados a una angustia prolongada y
a una gran activación. En los niños pequeños, la reconstrucción de los acontecimientos
relacionados con el trauma puede aparecer en el juego o en los estados disociativos. Cuando el
individuo está expuesto a eventos de activación que puedan parecerse o simbolizar aspectos
del acontecimiento traumático (p. e, dias de viento después de un huracán, ver a alguien que
se parece a un agresor), se produce un malestar psicologico intenso (Criterio B4) o una reacti
vidad fisiológica (Criterio B5) La señal de activación podría ser una sensación física (p. ej, los
mareos en las personas que han sufrido un traumatismo en la cabeza, los latidos rápidos
cardiacos en un nuño que ha sundo un trauma previo), en particular en las personas que
sufren presentaciones somáticas.

Los estimulos asociados al trauma se evitan de un modo persistente (p. ej, siempre o casi siem
prej Habitualmente, el individuo hace esfuerzos deliberados por evitar los pensamientos, los
recuer dos los sentimientos, o no quiere hablar sobre el evento traumático (p. ej, utilizando
técnicas de distracción para evitar los recuerdos internos) (Criterio CI) y para evitar las
actividades, objetos, situaciones o personas que le despiertan los recuerdos (Criterio C2) Las
alteraciones en las cogniciones negativas o en los estados de ánimo asociados con el evento

comienzan o empeoran despues de la exposición al mismo. Estas alteraciones negativas

pueden presen tarse de diversas formas, como la incapacidad para recordar un aspecto
importante del evento trauma- tico, tal olvido se debe tipicamente a la amnesia disociativa y
no a un traumatismo en la cabeza, al alcohol o a las drogas (Criterio D1). Otra forma son las
expectativas negativas persistentes (p. ej, siem Poca siempre) sobre aspectos importantes de
la vida, que se aplican a uno mismo, a los demás y a futuro (p. e. siempre he tomado una mala
decisión", "no se puede confiar en las autoridades"), que pueden manifestarse como un
cambio negativo en la identidad percibida desde el trauma (p. e. "no Puedo confiar en nadie
nunca más", Criterio D2). Los individuos con trastomo de estrés postraumático pueden tener
cogniciones erroncas persistentes sobre las causas de la situación traumática, que les lle- yan a
culparse a sí mismos o a los demás (p. e), "fue mu culpa que mu tio abusase de mi) (Criteno
D3). Aparece un estado de ánimo persistentemente negativo (p. ej, miedo, horror, ira, culpa,
vergüenza) que nicu o bien empeora despues de la exposición al evento (Criterio D4). El
individuo puede experi nar un interés y una participación marcadamente disminuidos en las
actividades que antes distru taba (Criterio D5), una sensacion de aislamiento o de alejamiento
de las demás personas (Criterio De), una incapacidad persistente para sentir emociones
positivas (sobre todo felicidad, alegria, satisfacción, o emociones asociadas con la intimidad, la
ternura y la sexualidad) (Criterio D7)

conductas agresivas verbales y/o fisicas con poca o ninguna provocación (p ), gritar a la gente,
entablar ndividuos con trastorno de estrés postraumático pueden estar irascibles e incluso
puedes emplear peleas romper objetos) (Criterio E1) Tambien pueden participar en conductas
temerarias o autodestruc tivas, como una conducción peligrosa, un consumo excesivo de
akohol o de drogas, infligirse autolesiones o tener un comportamiento suicida (Criterio E2). El
trastorno de estrés postraumático a menudo se carac teriza por una elevada sensibilidad a las
amenazas potenciales, entre las que están aquel que se relacio nan con la experiencia
traumatica (p. ej, son especialmente sensibles a la amenaza potencial que puedan suponer raiz
accidente vehiculo motor), ya amenazas un corazón (Criteri E3 Las personas con trastorno de
estrés postraumático pueden ser miry reactivas los estimulos rados mostrar una mayor
respuesta sobresalto de nerviosismo los ruidos fuertes mientos inesperados e, sobresaltarse
notablemente en respuesta un timbre de teléfono) (Criterii Continuamente informan de
dificultades concentración, entre las están dificultad para

dar hechos cotidianos (p. olvidando propio número de teléfono) o problemas para atención
seguir conversación durante un periodo de (Criterio También son comunes problemas para
conciliar mantener sueño que pueden asociados con pesadillas con preocupaciones sobre
seguridad, o podria haber una excitación rada elevada que interfiriera el adecuado (Criterio B).
Algunos individuos también mentan sintomas disociativos persistentes separación sus cuerpos
(despersonalización) del que rodea (desrealización); esto refleja en especificador sintomas
disociativos"

Caracteristicas asociadas que apoyan el diagnóstico producir regresión desarrollo, como

pérdida lenguaje pueden aparecer pseudoalucinaciones auditivas, tales como experiencias
sensoriales auditivas los propios forma o más voces diferentes habian, como ideación
paranoide. A unos sucesos traumáticos prolongados, resterados graves (p. ej, abuso infantil,
tortura), el individue puede experimentar además para regular emociones o para mantener
unas relaciones personales estables, sintomas disociativos. Cuando evento traumático
ocasiona una muerte violenta, pueden presentar sintomas tanto complicado como trastorno
de estrés postraumático

Prevalencia

Estados edad años 87% prevalencia anual entre los adultos Estados Unidos de
aproximadamente el 3,5% Se van estimaciones más bajas Europa la mayor de Asia, Africa en
paises de América agrupándose tomo 0.5-10% Aunque los distintos grupos muestran
diferentes niveles eventos traumáticos, probabilidad condicional para trastorno de estrés
postraumático variar también entre diferentes culturales cuando desarrollan un nivel similar
exposición Los indices trastomo estrés postraumático más los y personas profesión tiene un
riesgo de exposición traumática elevado ip ej, policia, los bomberos, el médico de emergencia).
Las tasas altas van desde un tercio a más de la mitad de las expuestas) encuentran entre los
supervivientes de violación, combate militar, cautiverio internamen y genocidio causas
politicas étnicas. prevalencia trastorno de postraumático variar largo del desarrollo. Los niños y
adolescentes, incluidos los niños en preescolar, ralmente muestran prevalencia después de
exposición eventos traumáticos embargo, esto puede deberse a que los criterios anteriores no
suficientemente informados según desarrollo. prevalencia del trastomo postraumático de
completa también menor entre personas mayores comparación con población general.
evidencia de presentaciones subliminares del TEPT frecuentes en la adulta que expresiones
complet estos sintomas asocian un deterioro clinico sustancial. comparación con los blancos
no de Estados Unidos, se han comunicado mayores tasas trastorno de postraumático entre los
de Estados Unidos, los afroamericanos y indios americanos, y de tasas más bajas entre los
denses de origen asiático, después de ajustar por exposición traumática y variables
demogrifica

Desarrollo curso

trasomo estrés postraumático puede ocurrir cualquier edad, empezando partir del primer a
vida sintomas generalmente comienzan dentro de primeros meses después trauma, puede
haber retraso de meses, incluso años, antes de que cumplan criterios para diagn Sico, Existen
abundantes datos cientificos que apoyan lo que DSM-IV llamado "inicio retardado, que ahora
"expresión retrasada", reconociendo que algunos de sintomas aparecen, por general, de forma
inmediata y que demora produce en recopilación de criterios completos

Trastomo de estrés postraumático

277

Con frecuencia, la reacción de un individuo a un trauma inicialmente cumple con los critérios
para el trastomo de estrés agudo en el periodo inmediatamente posterior al trauma. Los
sintomas del trastorno de estrés postraumático y el predominio relativo de los diferentes
sintomas pueden variar con el tiempo. La duración de los sintomas ambientras que o
armoperación completa a los 3 meses en aproximat cente la mitad de los adultos sones que les
personas permanecen sintomáticas durante más de 12 my a veces durante más de 50 años
Puede aparecer una recuncia y una intensificación de los sin mas en respuesta a los recuerdos
del trauma original, a los estresores vitales o a los nuevos acontecimien straumáticos
experimentados. En las personas mayores, el deterioro de la salud, el empeoramiento de a
función cognitiva y el aislamiento social puede exacerbar los sintomas de TEIT

La expresión clinica de la reexperimentación puede variar en las distintas etapas del desarrollo.
Los niños pequeños pueden comunicar la aparición de nuevos sueños aterradores sin un
contenido especifico del evento traumático. Antes de la edad de 6 años (véanse los criterios
para el subtipo de los preescolares), los hos pequeños son más propensos a reexperimentar los
sintomas a través del juego y se refieren directa o bolicamente al trauma Pueden no
manifestar reacciones de miedo en el momento de la exposición o durante la
reexperimentación. Los padres pueden comunicar una amplia variedad de cambios
emocionales o de comportamiento en los raños pequeños. Los niños pueden centrarse en las
intervenciones imaginarias de su juego o en la narración de las historias. Además de las
evitaciones, los niños pueden llegar a preocu parse por los recuerdos. Debido a las limitaciones
de los niños pequeños para expresar los pensamientos o para dasificar las emociones, las
alteraciones negativas del estado de ánimo o de la cognición tienden a manifestarse
principalmente como cambios de humor. Los niños pueden experimentar traumas repetitivos
(pe, el abuso fisico, ser testigos de violencia doméstica) y, en circunstancias crónicas, pueden
no ser capaces de identificar el inicio de la sintomatologia. En los niños pequeños, la conducta
evasiva se puede asociar a restricciones del juego o las conductas exploratorias, en los niños de
edad escolar, con una participación reducida en las actividades nuevas, y en los adolescentes,
con resistencia a buscar oportunidades de desarro lo (p. e, citas, conducción). Los niños y los
adolescentes pueden juzgarse a sí mismos como cobardes. Los adolescentes pueden creer que
se están volviendo socialmente indeseables y se alejan de sus compañeros (p. 6. "ahora nunca
voy a encajar") y pierden sus aspiraciones de futuro. El comportamiento imtable o agresivo en
los niños y los adolescentes puede interferir en las relaciones entre compañeros y en el
comportamiento escolar Un comportamiento imprudente puede ocasionar lesiones
accidentales a si mismo o a los demás, la búsqueda de emociones fuertes o conductas de alto
riesgo Los individuos que continúan experimentando TEPT a edades mayores pueden expresar
menos sintomas de hiperexcitación, de evitación, de cogniciones y de estado de ánimo
negativo en comparación con los adultos más jóvenes con trastomo de estrés postrau- mition,
aunque los adultos expuestos a eventos traumáticos en etapas posteriores de la vida pueden
mostrar mis evasión, hiperexcitación, problemas de sueño y ataques de llanto, que no se
producen entre los adultos mds jovenes expuestos a los mismos eventos traumáticos. En las
personas mayores, el trastomo se asocia a una perrpción negativa de la salud, a la utilización
de la atención primaria y a la ideación suicida.

Factores de riesgo y pronóstico Los factores de riesgo (y protección) se dividen generalmente

en factores pretraumáticos,

ticos y postraumáticos

Factores pretraumáticos

peritrauma-

Temperamentales. Son los problemas emocionales de la infancia en tomo a la edad de 6 años

pantes de la exposición traumática, problemas de ansiedad o de externalización) y los
trastomos males previos (p.ej. el trastorno de pánico, el trastorno depresivo, el trastorno de
estrés postrau tico o el trastomo obsesivo-compulsive [TOCD).

Ambientales. Son un bajo nivel socioeconómico, una educación escasa, la exposición a un

trauma previo (especialmente durante la niñez), la adversidad en la niñez (p.ej. necesidades
económicas, disfunción familiar la separación de los padres o la muerte), las caracteristicas
culturales (p. q. estrategias de afron- to fatalistas o de autoculpa), una deficiencia de
inteligencia, una condición racial/etnica minoritaria Yuna historia psiquiátrica familiar El apoyo
social antes de la exposición al suceso es protector

Genéticos y fisiológicos. Son el sexo femenino y una edad más joven en el momento de la
exposi onal trauma (para los adultos). Ciertos genotipos pueden ser protectores o de nego
para el tras torno de estrés postraumático después de la exposición a sucesos traumáticos.

Trastomo de estrés postraumático

277

Con frecuencia, la reacción de un individuo a un trauma inicialmente cumple con los critérios
para el trastomo de estrés agudo en el periodo inmediatamente posterior al trauma. Los
sintomas del trastorno de estrés postraumático y el predominio relativo de los diferentes
sintomas pueden variar con el tiempo. La duración de los sintomas ambientras que o
armoperación completa a los 3 meses en aproximat cente la mitad de los adultos sones que les
personas permanecen sintomáticas durante más de 12 my a veces durante más de 50 años
Puede aparecer una recuncia y una intensificación de los sin mas en respuesta a los recuerdos
del trauma original, a los estresores vitales o a los nuevos acontecimien straumáticos
experimentados. En las personas mayores, el deterioro de la salud, el empeoramiento de a
función cognitiva y el aislamiento social puede exacerbar los sintomas de TEIT

La expresión clinica de la reexperimentación puede variar en las distintas etapas del desarrollo.
Los niños pequeños pueden comunicar la aparición de nuevos sueños aterradores sin un
contenido especifico del evento traumático. Antes de la edad de 6 años (véanse los criterios
para el subtipo de los preescolares), los hos pequeños son más propensos a reexperimentar los
sintomas a través del juego y se refieren directa o bolicamente al trauma Pueden no
manifestar reacciones de miedo en el momento de la exposición o durante la
reexperimentación. Los padres pueden comunicar una amplia variedad de cambios
emocionales o de comportamiento en los raños pequeños. Los niños pueden centrarse en las
intervenciones imaginarias de su juego o en la narración de las historias. Además de las
evitaciones, los niños pueden llegar a preocu parse por los recuerdos. Debido a las limitaciones
de los niños pequeños para expresar los pensamientos o para dasificar las emociones, las
alteraciones negativas del estado de ánimo o de la cognición tienden a manifestarse
principalmente como cambios de humor. Los niños pueden experimentar traumas repetitivos
(pe, el abuso fisico, ser testigos de violencia doméstica) y, en circunstancias crónicas, pueden
no ser capaces de identificar el inicio de la sintomatologia. En los niños pequeños, la conducta
evasiva se puede asociar a restricciones del juego o las conductas exploratorias, en los niños de
edad escolar, con una participación reducida en las actividades nuevas, y en los adolescentes,
con resistencia a buscar oportunidades de desarro lo (p. e, citas, conducción). Los niños y los
adolescentes pueden juzgarse a sí mismos como cobardes. Los adolescentes pueden creer que
se están volviendo socialmente indeseables y se alejan de sus compañeros (p. 6. "ahora nunca
voy a encajar") y pierden sus aspiraciones de futuro. El comportamiento imtable o agresivo en
los niños y los adolescentes puede interferir en las relaciones entre compañeros y en el
comportamiento escolar Un comportamiento imprudente puede ocasionar lesiones
accidentales a si mismo o a los demás, la búsqueda de emociones fuertes o conductas de alto
riesgo Los individuos que continúan experimentando TEPT a edades mayores pueden expresar
menos sintomas de hiperexcitación, de evitación, de cogniciones y de estado de ánimo
negativo en comparación con los adultos más jóvenes con trastomo de estrés postrau- mition,
aunque los adultos expuestos a eventos traumáticos en etapas posteriores de la vida pueden
mostrar mis evasión, hiperexcitación, problemas de sueño y ataques de llanto, que no se
producen entre los adultos mds jovenes expuestos a los mismos eventos traumáticos. En las
personas mayores, el trastomo se asocia a una perrpción negativa de la salud, a la utilización
de la atención primaria y a la ideación suicida.

Factores de riesgo y pronóstico Los factores de riesgo (y protección) se dividen generalmente

en factores pretraumáticos,

ticos y postraumáticos

Factores pretraumáticos

peritrauma-

Temperamentales. Son los problemas emocionales de la infancia en tomo a la edad de 6 años

pantes de la exposición traumática, problemas de ansiedad o de externalización) y los
trastomos males previos (p.ej. el trastorno de pánico, el trastorno depresivo, el trastorno de
estrés postrau tico o el trastomo obsesivo-compulsive [TOCD).

Ambientales. Son un bajo nivel socioeconómico, una educación escasa, la exposición a un

trauma previo (especialmente durante la niñez), la adversidad en la niñez (p.ej. necesidades
económicas, disfunción familiar la separación de los padres o la muerte), las caracteristicas
culturales (p. q. estrategias de afron- to fatalistas o de autoculpa), una deficiencia de
inteligencia, una condición racial/etnica minoritaria Yuna historia psiquiátrica familiar El apoyo
social antes de la exposición al suceso es protector

Genéticos y fisiológicos. Son el sexo femenino y una edad más joven en el momento de la
exposi onal trauma (para los adultos). Ciertos genotipos pueden ser protectores o de nego
para el tras torno de estrés postraumático después de la exposición a sucesos traumáticos.

276

Trastomos relacionados con traumas y factores de estrés

Factores peritraumáticos

Ambientales. Son la gravedad (dosis) del trauma (cuanto mayor es la magnitud de trauma,
mayores la probabilidad de TEPT, el peligro vital percibido, las lesiones personales, la violencia
interpersonal specialmente el trauma perpetrado por un cuidador o al presenciar cómo se
amenaza a un cuidador de los niños) y para el personal militat, ser autor o testigo de
atrocidades, o matar al enemigo. Feat mente, es un factor de riesgo la disociación que se
produce durante el trauma que persiste después

Factores postraumáticos Temperamentales. Son las evaluaciones negativas, las estrategias de

afrontamiento inadecuadas y

el desarrollo de un trastorno de estrés agudo

Ambientales. Son la posterior exposición a recuerdos molestos repetitivos, a acontecimientos

adversos posteriores y a pérdidas relacionadas con traumas financieros o de otra indole. El
apoyo social (incluyendo

la estabilidad familiar para los niños) es un factor protector que modera el resultado después
de un trauma Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura

Elesgo de aparición y la gravedad del TEPT pueden cambiar de unos grupos culturales a otros
como con secuencia de las variaciones en el tipo de exposición traumática (p. ej, el genocidio),
del impacto de la seve ridad del trastomo en cuanto al significado atribuido al evento
traumático (p. ej, la incapacidad para llevar a cabo los nitos funerarios después un asesinato en
masa), del contexto sociocultural en curso (p. ej, reside cerca de los perpetradores impunes en
circunstancias posteriores a los conflictos) y de otros factores culture les (p.ej. el estrés de
aculturación entre los inmigrantes). El riesgo relativo del trastorno de estrés postrum tico en
función de las exposiciones particulars (p. e), la persecución religiosa) puede variar entre los
distin tos grupos culturales. La expresión clinica de los sintomas o de los grupos de sintomas
del TEPT pueden variar culturalmente, en particular con respecto a la evitación y los sintomas
de enturecimiento, los sueños angustiosos y los sintomas somáticos (p. ej, los mareos, la falta
de respiración, la sensación de calor).

Los sindromes culturales y las expresiones idiomáticas de angustia influyen en la expresión del
trastorno de estrés postraumático y en la variación de los trastornos comorbidos en las
diferentes culturas, proporcionando modelos conductuales y cognitivos que enlazan
exposiciones traumáticas con sintomas específicos. Por ejemplo, los sintomas del ataque de
pánico pueden ser sobresalientes en el TEPT entre los camboyanos y los latinoamericanos,
debido a la asociación de la exposición trau mática con los ataques similares al pánico, como el
ataque kyll y el ataque de nervios. La evaluación completa de las expresiones del TEPT en cada
zona debe incluir una valoración de la diversidad cultural de los conceptos de peligro (véase el
capítulo "Formulación Cultural" en la Sección III.

Aspectos diagnósticos relacionados con el género

EI TEPT es más frecuente entre las mujeres que entre los varones durante toda la vida. En la
población general, las mujeres presentan una mayor duración del TEPT en comparación con los
varones Al menos parte del aumento del riesgo de TEPT en las mujeres parece ser atribuible a
una mayor prob bilidad de exposición a eventos traumáticos, como la violación y otras formas
de violencia interper sonal. En las poblaciones expuestas especificamente a estos tipos de
estrés, las diferencias de géner para el riesgo del trastomo de estrés postraumático están
atenuadas o no son significativas.

Riesgo de suicidio

Los eventos traumáticos como el abuso infantil aumentan el riesgo de suicidio de una persona
trastorno de estrés postraumático se asocia con ideación suicida e intentos de suicidio, y la
presencia de la enfermedad podría indicar que estas personas con ideación finalmente van a
acabar haciendo un plan de suicidio o, de hecho, van a intentar suicidarse. Consecuencias
funcionales del trastorno

de estrés postraumático El trastomo de estrés postraumático se asocia con altos niveles de

discapacidad social, ocupacional y fac

así como con costes económicos considerables y altos niveles de utilización de los servicios
médicos.

Trastorno de estrés postraumático

279

deterioro del funcionamiento se exhibe a través de los dominios sociales, interpersonales, del
desarrollo. educacionales de salud fisica y ocupacionales. En muestras de la comunidad y de
veteranos, el TEPT se asocia con relaciones sociales y familiares pobres, con absentismo
laboral, menores ingresos, y con un meer revel educativo y de éxito en el trabajo
Diagnóstico diferencial

Trastomos de adaptación. En los trastornos de adaptación, el factor estresante puede ser de

cual-

quier gravedad, y no sólo de la requerida para el trastomo de estrés postraumático (Criterio A)

El diagnóstico de un trastorno de adaptación se utiliza cuando la respuesta a un factor
estresante, que cumpla con el Criterio A del TEPT, no cumple todos los demás criterios de TEPT
(o criterios para otro masomo mental). También se diagnostica trastorno de adaptación
cuando el patrón de sintomas del trastomo de estrés postraumático se produce como
respuesta a un factor de estrés que no cumple con el Criterio A del TEPT (p. ej el abandono por
parte del cónyuge, ser despedido)

Otros trastomos y afecciones postraumáticas. No toda la psicopatologia que se produce en los

indivi duos expuestos a un factor de estrés extremo necesariamente debe atribuirse al TEPT El
diagnóstico quiere que la exposición al trauma preceda a la aparición o a la exacerbación de
los sintomas pertinentes Por otra parte, si el patrón sintomatológico de respuesta al factor
estresante extremo cumple con los criterios para otro trastomo mental, se deberian aplicar
estos diagnósticos en lugar o además del diagnóstico de astomo de estrés postraumático. Se
pueden excluir otros diagnósticos y afecciones cuando los sintomas sy se explican mejor por un
trastorno de estrés postraumático (p. ej, los sintomas de trastorno de pánaco que suceden
sólo después de la exposición a los recuerdos traumáticos). Si los patrones de respuesta a los
estresan- is extremos fueran muy graves, se podría justificar un diagnóstico separado (p. ej,
amnesia disociativa).

Trastomo de estrés agudo. El trastorno de estrés agudo se distingue del trastorno de estrés
pos- traumático debido a que el patrón de los sintomas en el trastomo de estrés agudo se
limita a una

duración de entre 3 días y 1 mes después de la exposición al evento traumático. Trastornos de

ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo. En el TOC hay pensamientos intrusi- sos
recurrentes, pero éstos cumplen la definición de obsesión. Además, los pensamientos
intrusivos

no están relacionados con un evento traumático experimentado, suelen existir compulsiones,

y suelen tar ausentes los otros sintomas del trastorno de estrés postraumático o trastomo de
estrés agudo Ni la excitación y los sintomas disociativos del trastorno de pánico, ni la evitación,
la irritabilidad y la ansiedad del trastorno de ansiedad generalizada se asocian con un evento
traumático especifico. Los sintomas del trastorno de ansiedad de separación están claramente
relacionados con la separa- ción del hogar o de la familia, en lugar de con un evento
traumático.
Trastorno depresivo mayor. La depresión mayor puede o no estar precedida de un evento
traumá

sco y se debería si no existen otros sintomas de TEPT En concreto, los principales tras- omos
depresivos no tienen ningún sintoma de los criterios Bo C del TEPT Tampoco tienen una serie
de sintomas de los Criterios Do E del trastorno de estrés postraumático.

Trastornos de la personalidad. La dificultades interpersonales que tuvieron su inicio o que se

exa-

cervaron considerablemente después de la exposición a un evento traumático indicarían un

trastorno

de estrés postraumático, en lugar de un trastorno de la personalidad, en el que se considera

que tales

dificultades son independientes de la exposición traumática

Trstomos disociativos. La amnesia disociativa, el trastorno de identidad disociativo y el

trastorno de personalización-descalización pueden o no estar precedidos por la exposición a
un evento traumático o puden o no producir conjuntamente los sintomas de TEPT Cuando se
manifiestan los criterios del TEPT completo, se deberia considerar el trastorno de estrès
postraumático subtipo "con sintomas disociativos" Trastorno de conversión (trastorno de
sintomas neurológicos funcionales). Una aparición de sinto-

ticos en el contexto de una angustia postraumática podria ser un indicio de trastomo de estrés
Trastomos psicóticos. Las memorias retrospectivas (flashbacks) en el TEPT se deben distinguir
de petraumático en lugar de un trastomo de conversión (trastomo de sintomas neurológicos
funcionales) as dusiones, alucinaciones y de otros trastornos de la percepción que pueden
aparecer en la esquizo Irena, el trastorno psicótico breve y en otros trastornos psicoticos, en
los trastornos depresivos y bipolares con caracteristicas psicóticas, en el delirium, en los
trastornos inducidos por sustancias/ medicamentos, y en los trastornos psicóticos debidos a
otra afección médica.

Lesión cerebral traumática. Cuando se produce una lesión cerebral en el contexto de un

evento traumá tico (p. ej, un accidente traumático, la explosión de una bomba, un trauma de
aceleración/deceleración pueden aparecer los síntomas del trastomo de estrés postraumático.
Un traumatismo craneal también puede constituir un acontecimiento traumático psicológico, y
los sintomas neurocognitivos relacionados con la lesión cerebral traumática no son
mutuamente excluyentes y pueden aparecer al mismo tiempo las anteriormente denominados
sintomas posteriores a una conmoción (p. ej, dolores de cabeza, mareos, sen sibilidad a la luz o
al sonido, irritabilidad, déficit de concentración) pueden aparecer en los individuos con daños
cerebrales, pero también pueden hacerlo en aquellos que no presentan lesiones cerebrales,
incluidas las personas con trastorno de estrés postraumático. Debido a que los síntomas del
trastomo de estrés pos traumático y los síntomas neurocognitivos relacionados con las
lesiones cerebrales traumáticas pueden superponerse, es posible que se tenga que realizar un
diagnóstico diferencial, entre el TEPT y los sintomas del trastorno neurocognitivo atribuibles a
la lesión cerebral traumática, basándose en la presencia de los sintomas, que son
caracteristicos de cada presentación. Así, la reexperimentación y la evitación son carac
teristicos del TEPT y no de la lesión cerebral traumática, y la desorientación persistente y la
confusión son más especificos de la lesión cerebral traumática que del trastorno de estrés
postraumático.

280

Los individuos con trastorno de estrés postraumático son un 80% más propensos a presentar
sintomas que cumplen con los criterios diagnósticos para, al menos, otro trastorno mental (p.
ej. depresión, tris torno bipolar, ansiedad o trastornos por consumo de sustancias) que
aquellos sin trastorno de estrés pos traumático. Los trastomos por uso de sustancias
comorbidos y los trastomos de conducta son más comu nes entre los varones que entre las
mujeres. Entre el personal militar de Estados Unidos y los veteranos de guerra de las últimas
guerras en Afganistan e Iraq, la incidencia conjunta de TEPT y de lesión cerebral traumática
leve es de un 48%. Aunque la mayoría de los niños pequeños con trastorno de estrés postra
mático también tiene al menos otro diagnóstico, los patrones de comorbilidad son diferentes
de los que tienen los adultos, con un predominio del trastorno negativista desafiante y del
trastorno de ansiedad de separación. Por último, existe una considerable comorbilidad entre el
trastorno de estrés postraumático y un trastorno neurocognitivo importante, y algunos de los
sintomas se solapan en estos trastomos