BIOPSIA RENAL

La biopsia renal es una herramienta muy importante en el abordaje diagnóstico

integral de cualquier centro nefrológico, ya que contribuye al manejo adecuado del
paciente nefrópata, al identificar diversas enfermedades renales; es una guía en la
valoración del pronóstico. La biopsia renal ha permitido no sólo estudiar la
enfermedad renal desde las etapas más tempranas, sino que las biopsias
subsecuentes han puesto en evidencia la historia natural de algunas nefropatías.

Indicaciones

1. Síndrome nefrítico agudo. Se caracteriza por la aparición súbita de

hematuria, frecuentemente acompañada de proteinuria, hipertensión
arterial, disminución de la filtración glomerular y retención de sodio y agua,
con edema.
2. Síndrome nefrótico. Se caracteriza por proteinuria masiva (más de 3,5 g
en 24 horas), edema, hipoproteinemia hipercolesterolemia
3. Síndrome nefrótico/nefrítico con hipocomplementemia. Es una
combinación de manifestaciones de los síndromes nefrótico y nefrítico, que
se acompaña de cifras bajas de complemento sérico (total, de fracciones
del complemento o de ambos). La biopsia renal puede mostrar
glomerulonefritis membranoproliferativa, o nefropatía lúpica.
4. Alteraciones urinarias asíntomáticas (proteinuria, hematuria). Para
que se incluyan en este grupo, se requiere que las alteraciones ocurran de
manera persistente, en ausencia de otras manifestaciones.
5. Insuficiencia renal aguda rápidamente evolutiva, generalmente
acompañada de síndrome nefrítico. Las manifestaciones son las de
síndrome nefrítico, fi ltración glomerular reducida en un corto período (días
o semanas), oligo/anuria y retención de productos azoados (urea y
creatinina)
6. Síndrome urémico hemolítico con nefropatía persistente. La forma
clásica se ve en niños pequeños; frecuentemente se llama epidémica,
enteropática, o D+ (diarrea positiva) y es consecuencia de una infección
aguda primaria enteral por Escherichia coli serotipo O157:H7-productora de
verotoxina o bien por Shigella dysenteriae.
7. En el seguimiento de nefropatías crónicas. Se relaciona frecuentemente
a la nefropatía lúpica y a otras con evolución hacia la cronicidad como la
glomerulonefritis membranoproliferativa.
8. Nefropatía del Trasplante. Los pacientes con datos de insuficiencia renal,
elevación de la creatinina y otras manifestaciones, la biopsia renal está
 indicada en el diagnóstico diferencial de rechazo, intoxicación por
ciclosporina, microangiopatía trombótica o recaída de la nefropatía primaria.

Contraindicaciones (Relativas)

1) Paciente no cooperador, lo que es frecuente en niños muy pequeños y en

quienes la biopsia se hará bajo anestesia.
2) Quistes grandes, enfermedad poliquística.
3) Alteraciones de las pruebas de coagulación.
4) Riñón único. Hay que valorar cuando es necesaria la biopsia, con control por
ultrasonido o por tomografía
computarizada; bajo anestesia, biopsia en cuña sobre todo en niños muy
pequeños.
5) Hipertensión arterial no controlada.
6) Insuficiencia renal crónica. En estos pacientes, los riñones generalmente son
pequeños por atrofia y es
muy difícil obtener una muestra adecuada de tejido. El examen histológico
habitualmente muestra un
riñón en fase terminal, cuya enfermedad inicial es prácticamente imposible de
determinar. Se debe insistir en que ésas son contraindicaciones

Complicaciones

La hemorragia es la complicación que se debe tener más encuentra, aunque cada

día es menos frecuente por el mejor conocimiento de los factores de riesgo y las
medidas precautorias. Aproximadamente 2 a 5% de los pacientes puede tener
hematuria macroscópica y 1 a 2% hematoma perirrenal.

Técnicas

1) Biopsia Percutánea. Es la más usada; habitualmente se realiza con

anestesia local.
2) Biopsia a cielo abierto. Se realiza bajo anestesia general; las dos
indicaciones principales son: pacientes no cooperadores, incluyendo niños
muy pequeños; cuando por problemas técnicos u otros motivos, no es
posible realizar la biopsia percutánea.
3) Biopsia por aspiración con aguja delgada. Está indicada en el diagnóstico
diferencial entre una neoplasia y procesos infecciosos pseudotumorales
como pielonefritis xantogranulomatosa y otros.
Interpretación

La interpretación adecuada de una biopsia renal requiere conocer las cuatro

estucturas normales del riñón que corresponden a glomérulos, túbulos, intersticio y
vasos. La nefrona es la unidad funcional del riñón y está constituída por
glomérulos, túbulos. También se examina el aparato yuxtaglomerular.

La evaluación morfológica de la biopsia renal se hace a traves de un estudio bien

organizado, estandarizado,
sistemático, cualitativo y semicuantitativo de los cuatro compartimentos del riñón
(glomerular, tubular, intersticial y vascular), con microscopía de luz. La biopsia
renal se debe examinar a bajo aumento para determinar el número de glomérulos
por corte, y después serán examinados con mayor aumento, sobre todo los mejor
preservados. En general se considera representativa una biopsia renal que
presenta entre 5 y 10 glomérulos, sobre todo si se está valorando una
glomerulopatía con lesión focal, por ejemplo en glomeruloesclerosis focal y
segmentaria, o cuando la gravedad de la lesión se basa en el porcentaje de los
glomérulos dañados, como en la clasifi cación de la OMS para la nefropatía lúpica.
Sin embargo, en algunos
casos un solo glomérulo puede dar el diagnóstico en glomerulopatías con lesión
difusa y homogénea, como
en la glomerulonefritis membranosa (glomerulopatía membranosa).

El glomérulo normal es una red compleja de ramifica ciones de capilares que se

originan de la arteriola aferente, localizada en el hilio del glomérulo y que
desemboca en la arteriola eferente. La arteriola eferente se distingue de la
aferente por su menor diámetro. El glomérulo tiene tres tipos de células:
mesangial, endotelial y epitelial.

Las células epiteliales parietales normalmente forman una sola capa de células
planas que reviste la membrana basal de la cápsula de Bowman; cuando se
extienden al penacho glomerular, formando también una sola capa de células, se
les designa como células viscerales (también llamadas podocitos), que cubren la
superficie externa (urinaria) de la membrana basal glomerular (MBG). Los
podocitos tienen delicadas prolongaciones que están en contacto con la MBG,
entre las cuales se encuentra un diafragma (“slit diaphragm”), que corresponde a
una unión adherens modificada que conecta a estas prolongaciones.
La célula endotelial del capilar está en el lado mesangial y su citoplasma
fenestrado reviste la parte interna de la membrana basal; en el tallo de los
capilares, la célula endotelial está separada de la célula mesangial por la matriz
mesangial y los lados del mesangio están revestidos por la membrana basal que
se extiende del capilar y aquí se le designa como “membrana basal
paramesangial”. La MBG no rodea totalmente la luz del capilar glomerular, sino
que se extiende sobre la matriz mesangial para formar la membrana basal
paramesangial.

La célula mesangial tiene características ultraestructurales de músculo liso con la

presencia de cuerpos densos en la parte interna de la membrana celular, que son
los sitios de unión de elementos del citoesqueleto mesangial y que permiten la
contracción de la célula mesangial. Normalmente hay hasta tres células
mesangiales por lóbulo.

El espacio de Bowman contiene el ultrafi ltrado plasmático que posteriormente

será modifi cado en los diferentes segmentos tubulares, para convertirlo en orina.
Cada componente glomerular debe valorarse sistemáticamente: las células y la
matriz del mesangio, la luz capilar, la célula endotelial, la membrana basal, los
podocitos, la célula epitelial parietal y la cápsula de Bowman.

Los túbulos renales comprenden entre el 80 y 90 % del volumen normal de la

corteza renal; normalmente están “espalda con espalda” y solamente los separan
delicados vasos capilares intertubulares; practicamente no existe intersticio. En la
médula el intersticio nomalmente es más evidente, sobre todo rodeando la porción
recta de los túbulos proximales y distales, el asa de Henle y los túbulos colectores.

El epitelio del túbulo proximal posee abundante citoplasma eosinófilo y un borde

apical con microvellosidades que es PAS positivo (borde en cepillo); todo esto lo
distingue de los túbulos distales cuyas células son más pequeñas, con menos
citoplasma eosinófilo y núcleo más central. Los túbulos colectores tienen un
epitelio cuboidal que semeja un empedrado y terminan en conductos más grandes
localizados en la papila renal (conductos de Bellini) que tienen un epitelio muy alto.

El aparato yuxtaglomerular se localiza en el polo vascular de los glomérulos; está

constituído por tres
componentes: vascular, tubular y células mesangiales extraglomerulares. El
componente vascular corresponde
al segmento terminal de la arteriola aferente y al segmento inicial de la arteriola
eferente. El componente tubular corresponde a la mácula densa que es la zona
especializada del túbulo distal (localizada entre las dos arteriolas del hilio
glomerular y en contacto con células mesangiales extraglomerulares); se identifi
ca por tener células más altas que las del resto del túbulo; tienen lo que se ha
designado como “polaridad reversa”; se caracterizan por núcleo apical con aparato
de Golgi y aparato endocítico concentrado en el citoplasma basal. Esto significa
que las moléculas sintetizadas están en contacto directo con las células
mesangiales del hilio que comunican directamente con el glomérulo y no con la luz
tubular.

Nefropatía lúpica
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica cuya
etiología se desconoce. Lesiona múltiples órganos y uno de los principalmente
lesionados es el riñón (nefropatía lúpica). El diagnóstico de LES se basa en
criterios clínicos y de laboratorio inmunológico; sin embargo, la biopsia renal es el
único método certero para establecer el tipo y gravedad de la afección renal.
Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima: Glomérulos normales con
microscopio de luz, pero con depósitos al microscopio electrónico o por
inmunofluorescencia
Clase II. Nefritis lúpica proliferativa mesangial: Hipercelularidad mesangial y
expansión de la matriz mesangial con microscopia de luz y con depósitos inmunes
mesangiales. Puede haber depósitos escasos y aislados subepiteliales y
subendoteliales, visibles con inmunofluorescencia o con microscopia electrónica,
pero no con microscopia de luz
Clase III. Nefritis lúpica focal: Glomerulonefritis activa o inactiva focal,
segmentaria o global, endo o extracapilar presente en <50% de todos los
glomérulos, típicamente con depósitos inmunes focales subendoteliales, con o sin
alteraciones mesangiales
III (A) Lesiones activas: nefritis lúpica proliferativa focal
III (A/C) Lesiones activas y crónicas: nefritis lúpica proliferativa o esclerosante
focal
III (C) Lesiones inactivas crónicas con cicatrices glomerulares: nefritis lúpica
esclerosante focal

Clase IV. Nefritis lúpica difusa: Glomerulonefritis difusa, activa o inactiva,

segmentaria o global endo o extracapilar, presente en +/-50% de todos los
glomérulos, tipicamente con depósitos inmunes subendoteliales difusos, con o sin
alteraciones mesangiales.

IV-S (A) Lesiones activas: nefritis lúpica proliferativa segmentaria difusa

IV-G (A) Lesiones activas: nefritis lúpica proliferativa global difusa
IV-S (A/C) Lesiones activas y crónicas: nefritis lúpica proliferativa segmentaria y
esclerosante difusa, o nefritis lúpica proliferativa global y esclerosante difusa
IV-S (C) Lesiones inactivas crónicas con cicatrices: nefritis lúpica segmentaria
esclerosante difusa
IV-G (C) Lesiones inactivas con cicatrices: nefritis lúpica global esclerosante difusa
Clase V. Nefritis lúpica membranosa difusa:Depósitos inmunes subepiteliales
segmentarios o globales, o sus secuelas morfológicas con microscopía de luz,
inmunofuorescencia y microscopía electrónica, con o sin alteraciones mesangiales
Puede también presentarse en combinación con clase III o IV, en cuyo caso
ambas se deben de diagnosticar
Clase VI. Glomerulonefritis esclerosante avanzada:Cuando casi el 90% de los
glomérulos están esclerosados, sin actividad residual.