ALDO P.

MAYORCA MORAN
 Paciente varón de 65 años, trabaja como minero
en socavón hace 15 años; presenta Artritis
reumatoide y proceso fibrosante nodular difuso
en pulmones. El síndrome que abarca dichas
patologías es conocido como:

a) Sd. Devic b) Sd. Churg Strauss

c) Sd. Caplan d) Sd. Reiter e) Sd. Felty
 Las principales complicaciones de la artritis
reumatoide crónica son: Excepto:

a) Síndrome del túnel carpiano

b)Luxación atlanto-axoidea
c) Fracturas osteoporóticas
d) Linfoma No-Hodgkin
e) Artropatía de Jaccoud
DEFINICIÓN
 Enfermedad autoinmune sistémica con compromiso
poliarticular de curso crónico y etiología desconocida,
con una prevalencia del 0.5% en nuestra población.
DEFINICIÓN
 Sinovitis inflamatoria aditiva, progresiva de
pequeñas y medianas articulaciones, simétrica.

 Puede producir erosiones óseas y deformidades

articulares en fases iniciales y posteriores

 Afectación extra articular .

 ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA

 Pacientes con enfermedad menor de un año, que cumpla los criterios de

clasificación para artritis reumatoide del ACR.

PARAMETROS:
 Síntomas de ≥ 12 semanas
 Rigidez matutina > 30 minutos
 Artritis poliarticular
 Signo de compresión de metatarsofalángicas
 Factor reumatoide positivo
 Anti CCP positivo
 Erosiones radiográficas
 Artritis de articulaciones grandes
 Reactantes de fase aguda persistentemente elevados.

La ausencia de estos criterios sugiere que el curso de la enfermedad es

autolimitado.
SQUEEZE TEST
EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia 0.5%
 Prevalencia aumenta con la edad
 Mujeres /varones: 3/1
 El 80% se presenta entre los 35 - 50 años de edad.
 55-65 años: Mujeres y 65-75 años: Varones
 Posible implicación Mycoplasma, virus de Epstein-
Barr, citomegalovirus, parvovirus B19, rubéola o
lentivirus.
GENÉTICA

 10% de los pacientes con AR tiene un familiar de 1er

grado que sufre la enf.
 Los fac. genéticos explican 60% de la susceptibilidad
a la enf.
 HLA-DR4, HLA-DR1
 La enf. agresiva, con inicio precoz y manifestaciones
extra articulares se asocia a DRβ1*0401 o DRβ1*0404;
mientras que la progresión más lenta se asocia a
DRβ1*0101.
ETIOLOGIA
 Multifactorial
 Inmunológicos
 Endocrinos
 Medioambientales
 Genéticos
 CRITERIOS AR (4/7)
1. Rigidez matutina Rigidez en y alrededor de las articulaciones que
persiste una hora antes de que se alcance la mejoría
funcional máxima.
2. Artritis de tres o más Tres áreas articulares con tumefacción de partes
áreas articulares blandas o derrame articular.
3. Artritis de las Artritis de la muñeca, articulación metacarpofalángica
articulaciones de la o articulación interfalángica proximal.
mano
4. Artritis simétrica Afectación simultánea de las mismas áreas articulares
en ambos lados del cuerpo.
5. Nódulos Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas,
reumatoideos superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
6. Factor reumatoide Positivo
sérico
7. Alteraciones RX Presencia de erosiones o descalcificaciones óseas
Los criterios a y d deben estar presentes durante al menos 6 semanas
CLASIFICACION ACR 2010
Un paciente será clasificado de AR si la suma
total es igual o superior a 6

Afectación articular
1 articulación grande afectada 0
2-10 articulaciones grandes afectadas 1
1-3 articulaciones pequeñas afectadas 2
4-10 articulaciones pequeñas afectadas 3
> 10 articulaciones pequeñas afectadas 5

Serología
FR y ACPA negativos 0
FR y/o ACPA positivos bajos (< 3 VN) 2
FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN) 3
Reactantes de fase aguda
VSG y PCR normales 0
VSG y/o PCR elevadas 1

Duración
<6 semanas 0
≥6 semanas 1
MANIFESTACIONES CLINICAS
 El 70% es de inicio insidioso con astenia, anorexia y
sintomatología musculo- esquelética imprecisa hasta
que se produce la sinovitis y casi siempre simétrica.

 En un 10% el inicio es más agudo, con una poliartritis

aguda con sintomatología general como fiebre,
linfadenopatía y esplenomegalia.
 COMPROMISO ARTICULAR

Metacarpofalángicas 90%
Interfalángicas proximales 90%
Metatarsofalángicas 90%
Rodilla 80%
Tobillo, Mediotarsiana 80%
Carpo 80%
Cadera 50%
Hombro 50%
Codo 50%
Columna cervical 40%
Temporomandibular 30%
Esternoclavicular 30%
Cricoaritenoidea 10%
Sinovitis RCD
DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE
DEDO EN “Z”
DESVIACION CUBITAL
NODULO SUBCUTANEO
MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES

 Cutáneo-mucosas
 Nódulos Reumatoides
 Fenómeno de Raynaud
 Síndrome SICCA

 Muscular
 Debilidad muscular
 Miositis
Manifestaciones extra-articulares
 Ojos
 Epiescleritis
 Escleritis,Uveitis
 Queratoconjuntivitis
perforans

 Neurológicas
 Polineuropatía
 Mononeuropatía
 Mononeuritis múltiple

 Renales
 Glomerulonefritis

 Vasculares
 Vasculítis sistémica (20% +)
ESCLEROMALACIA
Manifestaciones extra-articulares

 Pulmonares
 Fibrosis pulmonar
 Bronquiectasias
 Nódulos pleurales y
pulmonares: muy raros
 HTP por vasculitis

 Pleurales
 Derrame pleural
Manifestaciones extra-articulares
Cardiacas.-
 Pericarditis

▪ < 10% AR severa

▪ Rx y Ecocardiograma
▪ 30%: derrame pericárdico

 Nódulos pericárdicos:
aún más raros
Manifestaciones extra-articulares
Cardiacas
 Miocarditis  Vasculitis coronaria
 Miocarditis inespecífica: la  Valvulopatías
más común  Engrosamiento por
amiloide
 Miocarditis difusa:
 Más frecuente válvula
cardiomegalia
mitral
 Arritmias
 Nódulos miocárdicos
Sindrome de Caplan
 Artritis reumatoide + proceso fibrosante nodular y
difuso en pulmones
Sindrome de Felty
 Artritis reumatoide crónica
 Esplenomegalia
 Neutropenia
 En ocasiones, anemia y trombocitopenia
Complicaciones
 Síndrome del túnel carpiano
 Luxación atlanto-axoidea
 Ulceras cutáneas en miembros inferiores
 Fracturas osteoporóticas
 Linfoma No-Hodgkin
Complicaciones
 Anemia normocítica normocrómica
 Modelo de anemia de enfermedad inflamatoria crónica
 Disnea
 Marcador de actividad

 Cardiopatía isquémica

 Infecciones
 Artritis séptica
 Septicemia
 Vías respiratorias altas
 Vías respiratorias bajas
Vasculitis necrotizante
Mononeuritis múltiple
LABORATORIO
 PERFIL REUMATOIDEO
 Factor reumatoide en 60-70 %
 Complemento sérico normal.
 Proteína C reactiva positiva.
 Péptido citrulinado C (CCP)

 BIOMETRÍA HEMÁTICA
 VSG Acelerada (Mayor 15 mm/Hr)
 Anemia Normocítica Hipocrómica

 Evidencia Radiológica Y Clasificación

 Grado I

 Grado II
 Grado III

 Grado IV
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL
1. Realiza actividades laborales y recreacionales.
2. Realiza actividades laborales pero limitado en
actividades recreacionales.
3. Limitado para actividades laborales y recreacionales.
4. Limitado en actividades laborales, recreacionales y de
cuidado personal.
DIANÓSTICO DIFERENCIAL
 Lupus Eritematoso Sistémico.
 Gota poliarticular o pseudogota.

 Espondiloartropatia seronegativa.

 Fibromialgia

 Osteoartrosis
TRATAMIENTO
AINES
Analgésicos, AINES (Nivel de Evidencia II)
Paracetamol 500mg c/6 a 12h
Ibuprofeno 400 - 800 mg c/8-12h
Naproxeno 250 - 500 mg c/12h
Diclofenaco 75 - 150 mg c/24h
Piroxicam 10 - 20 mg c/24h
Celecoxib 200mg c/12 horas.
Etoricoxib 90mg c/24h.
CORTICOIDES
 Prednisona 5-10 mg/24h. (Nivel de Evidencia I)
 Metilprednisolona (MP) 125 mg EV/24h x 3 días
 Corticoide local intrarticular (Triamcinolona),
 Betametasona 5mg IM. Una única dosis por vez.
 DMARDS
 Metotrexate, SSZ, cloroquina, HCQ
 Leflunomida
 Ciclosporina
 Azatioprina
 Ciclofosfamida

 Biológicos:
 Anti TNF: infliximab, etarnecep y adalimumab)
 Anti IL 1: anakinra
 Anti IL 6: Tocilizumab
 Disminuyen linfocitos B: rituximab
 Intervienen en la activación del linfocito T: abatacept
 TERAPIA COMBINADA
 Pacientes con uno o más criterios de mal pronóstico:
 Factor reumatoide a títulos altos.
 Manifestaciones sistémicas
 Cambios articulares anatómicos precoces.
 Compromiso de articulaciones que soportan peso.
 Antígeno ccp elevado.
 Alto recuento articular
 ESQUEMA TERAPIA COMBINADA
 MTX +SSZ+PDN 1mg/Kg (COBRA)
 MTX +SSZ+HCQ
 MTX + SALES DE ORO
 MTX + CICLOSPORINA A
 MTX + LEFLUNOMIDA
 LEF + SSZ
 MTX + ANTI-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab).
 MTX + Rituximab
 MTX + Abatacept
 MTX + Tocilizumab
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TTO
Criterios ACR

 Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos

 Ausencia de cansancio
 Ausencia de dolor articular
 Ausencia de dolor articular a la exploración
 Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis
 VSG normal

La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se

considera remisión completa de la enfermedad
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ)

è Edad de inicio < 16 años

è Artritis en una o más articulaciones

è Duración de los síntomas

 6 semanas (ILAR 1998, revisado en 2007)
 Comparación de criterios de clasificación
Artritis Crónicas en la Infancia

ACR ARJ EULAR ACJ ILAR AIJ 2002

Artritis sistémica Artritis sistémica Artritis sistémica

Artritis pauciarticular Artritis pauciarticular Oligoartritis

Persistente
Extendida
Artritis poliarticular Artritis poliarticular Poliartritis (FR-positivo)
ARJ ( FR- positivo) Poliartritis (FR-negativo)
Espondiloartropatías Artritis psoriásica
Entesitis relacionada artriti
Artritis indiferenciadas
 AIJ: TIPOS
• Sistémica (9%)
• Oligoarticular (45%)
 Persistente
 Extensa (que progresa a poliarticular)
• Poliarticular (23%)
 Factor reumatoide negativo
 Factor reumatoide positivo
• Artritis con entesitis/SEA/Espondiloartritis (10 %)
• Artritis psoriásica (13 %)
• Otras e indiferenciadas
 Síndrome de Reiter
 Artropatía de la Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

International League of Associations of Rheumatology (ILAR, 1997)

 AIJ: Diagnóstico
Clínico Edad, sexo
Artritis (número y distribución)
Síntomas/signos asociados (fiebre, cutáneos, oculares….)
Laboratorio Hematología: Anemia, leucocitosis, neutrofilia
Reactantes: VSG, proteína C-reactiva
Inmunología: IgG, IgA, IgM, FR-IgM, inmunocomplejos
Complemento: C-3, C-4
Autoinmunidad: ANA
Citoquinas (IL-1,IL-2, IL-6, -TNF)
Otros: Enzimas musculares, GOT/GPT
Marcadores óseos
Artrocentesis Líquido sinovial: Amarillo, con viscosidad disminuida
Leucocitos 20.000/mm3 (PMN, mononucleraes)
Genético HLA (alelos de clases I y II)
Imagen Radiodiagnóstico (Rx, TAC, RNM, densitometría)
Ultrasonidos
Medicina nuclear
AIJ: Diagnóstico diferencial
Artritis reactiva Bacterias: Streptococci, N. meningitidis
Salmonella, Campylobacter
Shigella, Yersinia
Virus: Parvovirus, rubeola, hepatitis B
Herpesvirus, adenovirus
Mycoplasma: M. pneumoniae
S. de Reiter: Artritis+Conjuntivitis+ITU
Artritis séptica Bacterias: S. aureus, Streptococci
B. burgdoferi
Fiebre reumática Streptococcus pyogenes (EBHGA)
Síndromes génicos Fiebre Mediterránea Familiar
(Fiebre periódica) Síndrome hiper-IgD
TRAPS
Síndrome pFAPA
Otras enfermedades: Traumatismos / Ortopedia
Hemopatías (HbS, LLA) / Neoplasia
Metabólica
Psicógena
 AIJ: Tratamiento
 Farmacológico
 Antiinflamatorios (AINEs)
 Fármacos moduladores de la enfermedad
 Hidroxicloroquina
 Sulfasalazina
 Glucocorticoides
 Metotrexate, Leflunomida, Ciclosporina A, Micofenolato-mofetil
 Inmunoglobulina G
 Anti-citoquinas (anti-TNF): Etanercept, Infliximab, Adalumimab
 Trasplante de M.O.

 Nutrición/Prevención
 Rehabilitación/Actividad física
 Ortopedia
 Apoyo psicológico y escolarización
 AIJ: Pronóstico
Período de seguimiento > 10-15 años
Cambio de forma clínica 30 %
Remisión 16 %
Enfermedad activa 35-45 %
Clase funcional III-IV 20-40 %