FORMULARIO DE SOLICITUD DE
VISA
visa application form
RESIDENCIA TEMPORAL / Temporary residence VISITANTE TEMPORAL / Temporary visitor
x
RESIDENCIA PERMANENTE/ Permanent residence DIPLOMÁTICO / Diplomatic
x
SOLICITUD CERTIFICADO VISA RENOVACIÓN TRANSFERENCIA CANCELACIÓN
Visa application Visa certificate Renewal of visa Transfer of visa Cancellation of visa SV202210080005987
DATOS DEL SOLICITANTE
Personal data of the applicant
NÚMERO IDENTIFICACIÓN TIPO IDENTIFICACIÓN PAÍS DONDE SE EMITIÓ PASAPORTE FECHA DE EMISIÓN FECHA DE EXPIRACIÓN
Identification number Identification type Country place where passport was inssued Date of issue Date of expiry
070094170 PASAPORTE Venezuela 21/DICIEMBRE/2020 21/DICIEMBRE/2022
APELLIDOS NOMBRES
Surname Given names
PERDOMO PIRELA TREIDYS BRANDY
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
Place of birth Date of birth
EL TOCUYO 04/NOVIEMBRE/1986
NACIONALIDAD OCUPACIÓN
Nationality Occupation
VENEZOLANA NO DEFINIDO
ESTADO CIVIL SOLTERO VIUDO UNIÓN DE HECHO SEXO Femenino/female F
Marital status Single Widower Common law Sex
CASADO DIVORCIADO Masculino/male M
Married Divorced x
DIRECCIÓN CIUDAD PROVINCIA
Address City Province
6 de marzo y luque GUAYAQUIL Guayas
CORREO ELECTRÓNICO NÚMERO TELÉFONO MÓVIL NÚMERO TELÉFONO DOMICILIO
E-mail Movil phone number Home phone number
treybrandyp@[Link] 0979028064 0418432427
ENTIDAD AUSPICIANTE NOMBRE DEL RESPONSABLE EN LA ENTIDAD AUSPICIANTE
Sponsoring organization Name of legal representantive
CATEGORÍA DE VISA QUE DESEA APLICAR
Category of visa you wish to apply RESIDENCIA TEMPORAL - RESIDENTE TEMPORAL - EXCEPCIÓN POR AUTORIDAD DE M.H.- VIRTE
DOCUMENTOS ENTREGADOS
Pasaporte
Prórroga pasaporte
Antecedentes penales
Antecedentes penales del Ecuador
PETICIÓN DE VISA
Visa application
EN TEXTO RESUMA SU PETICIÓN DE VISA
Summarize text of your visa application
Autorizo al Ministerio de Relaciones Exteriores y Movilidad Humana, el acceso y manejo de mi información personal y condición migratoria. El Ministerio podrá compartir
con otras instituciones públicas dicha información, la cual podrá ser incluída en repositorios digitales para la consulta por parte de distintos organismos del Estado.
I hereby authorize the Ministry of Foreign Affares and Human Mobility to access and manage my personal information and immigration status. The Ministry may share this
information with other public institutions, the information may be included in digital repositories for consulation by the different State agencies.
FECHA / date 08/OCTUBRE/2022 FIRMA / SIGNATURE
USO OFICIAL
For official use only
AUTORIZACIÓN OBSERVACIONES
Authorization Comments
ARANCEL 19.1 NÚMERO ACTUACIÓN 0 VALOR $ 50.00 FECHA 08/OCTUBRE/2022
