PERSONAS NATURALES
A. INFORMACIÓN BÁSICA DEL ASOCIADO(A)
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
Tipo de identificación Número de identificación Lugar y Fecha de expedición Documento Genero
| DD MES AÑO
CC TI CE PAS M ___F___
País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Municipio de Nacimiento Fecha de Nacimiento
DD MES AÑO
Dirección de Domicilio Departamento de Domicilio Municipio de Domicilio
Correo Electrónico Celular Teléfono Fijo u otro Movil
Mujer Cabeza de Familia No de Hijos Personas a Cargo Estado civil Actividad Económica Código CIIU
SÍ ____ NO ____
Nivel de Estudios Titulo Obtenido
Ninguno Primaria Bachillerato Técnico Tecnólogo Universidad Postgrado
B. INFORMACIÓN FINANCIERA
Total, Ingresos Total, Egresos Total, Activos Total, Pasivos
$ $ $ $
Descripción de Ingresos Descripción de Egresos Descripción de Activos Descripción de Pasivos
C. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
Realiza operaciones en moneda extranjera: SI NO Cuáles _______________________
Posee cuentas en moneda extranjera SI NO Banco: _____________ Moneda ____________
Número de Cuenta _____________________ País _________________ Ciudad _________________
Declaro que no realizo transacciones en moneda extranjera.
D. APORTES Y BENEFICIARIOS FINALES
Cuota de Vinculación Aportes Sociales Minimos Mensuales Declaraacion de beneficiarios finales: certifico que los nombres indicados a
continuación corresponden a laspersonas físicas que son las beneficiarias
$ $ reales y finales e caso de fallecimiento con sus respectivos porcentajes
NOMBRES Y APELLIDOS TIPO IDENTIFICACIÓN NUMERO DE IDENTIFICACIÓN PARENTESCO %
• CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES VERIDICA Y AUTORIZO A LA COOPERATIVA PARA QUE LA VERIFIQUE.
• ESTOY INFORMADO DE MI OBLIGACION DE ACTUALIZAR ANUALMENTE LA INFORMACION QUE SOLICITE LA ENTIDAD POR CADA PRODUCTO O SERVICIO QUE
UTILICE.
• AUTORIZO A LA COOPERATIVA PARA QUE CONSULTE Y REPORTE INFORMACION A LAS CENTRALES DE RIESGO.
• DECLARO QUE MIS INGRESOS Y BIENES PROVIENEN DEL DESARROLLO DE MI ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL.
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_____________________ _______________________
Firma del Asociado(a) Huella Índice. Derecho
E. ESPACIO PARA USO LA COOPERATIVA
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
FECHA REALIZACION ENTREVISTA Día. ____ Mes. ____ Año. _________
____________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO QUE REALIZO LA ENTREVISTA
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NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN
____________________________________
FECHA VERIFICACION INFORMACION
DOCUMENTOS ANEXOS PN
Fotocopia del documento de identificación X
Constancia de ingresos (honorarios, laborales, certificación de ingresos y retenciones) X
Declaración de rente del último período gravable disponible X
Favor diligenciar el formulario con letra legible y enviarlo al siguiente correo:
[Link]@[Link]
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