‘’AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL’’

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA:

Práctica Pre – profesional I

COORDINADORA DEL CURSO:

Astonitas Ramón, Victoria Nal

SEDE:

Hospital 2 de Mayo

SERVICIO:

Infectología – Santa Rosa II

TÍTULO DEL TRABAJO:

PAE del paciente Hidalgo Choque Mauro

INTEGRANTES:

 Apolaya Alvarez Diana Nicol

 Lucas Meza Liliana

2022 - II
pág. 1
 ÍNDICE

Dedicatoria ………………………………………………………………………….

Introducción …………………………………………………………………………

Situación Problemática …………………………………………………………….

CAPÍTULO I: VALORACIÓN …………………………………...…………………

1. Recolección de Datos ………………………………………………………….

 Datos generales ……………………………………………………………….
 Valoración y agrupación por dominios ………………..…………………….
 Confrontación con la literatura y análisis e interpretación de datos .…….

CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ..…………………………….

 Formulación de diagnósticos de enfermería ……………………………….

 Priorización de los diagnósticos de enfermería ……………………………

CAPÍTULO III: PLANIFICACIÓN

 Plan didáctico de enfermería ………………………………………………..

CAPÍTULO IV: EJECUCIÓN DEL PAE

 Informe del plan didáctico ……………………………………………………

CAPÍTILO V: EVALUACIÓN DEL PAE

 Evaluación del plan didáctico …………………………………………………

 Evaluación global del proceso de enfermería ………………………………

Bibliografía ……………………………………………………………………………..

Anexos ………………………………………………………………………………….

pág. 2
Dedicatoria
Este proyecto va dedicado a Dios ante
todo, agradeciendo por todas las
bendiciones y oportunidades que nos ha
brindado en la vida, a nuestros docentes
por sus consejos y enseñanzas y a
nuestras familias, que nos han brindado
su apoyo en este largo camino.

pág. 3
 INTRODUCCIÓN

El personal de enfermería cumple diferentes funciones en el proceso de apoyo y

tratamiento de los pacientes, así como en las actividades de promoción de la salud
y prevención de las distintas enfermedades. Todas estas actividades se conocen
como cuidados o intervenciones de enfermería, las cuales para ser abordadas,
tienen que pasar serie de clasificaciones, 5 para ser exactos, correspondiendo
respectivamente a la Valoración, Diagnósticos, Planeamiento, Ejecución y
Evaluación.

La valoración es el primer proceso; este se basa en la recopilación y recogida de

datos sobre el estado de salud del paciente, los cuales son encontrados tras la
realización del examen físico realizado de manera cefalocaudal, utilizando
diferentes tipos de técnicas como la inspección, palpación, auscultación y
percusión, personalizándola como la valoración geriátrica integral; más adelante
siendo registradas y clasificadas por dominio y clase.

El diagnóstico de enfermería es el 2do proceso, durante esta fase identificamos

los problemas y los formulamos como interdependientes, siendo relacionados con
su factor causal y evidenciado con los signos y síntomas representantes de la
fisiopatología del paciente.

El 3er proceso es en el que se formulan los planes de cuidados individuales,

según las necesidades correspondientes, estableciendo cada una de ellas por
prioridades, estas intervenciones o actividades de enfermería se realizan día con
día con el objetivo de lograr la mejoría del paciente y el de reintegrarlo a la
sociedad, todos estos aspectos son registrados próximamente en un informe de
ejecución.

En el 4to proceso o en la ejecución se ponen en práctica los planes de cuidados.

Se realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de
problemas y las necesidades asistenciales de cada persona tratada.

pág. 4
La evaluación es la 5ta y última fase del proceso, dentro de esta se valoran la
eficacia y la efectividad de las intervenciones, de esta depende si debe de
mantenerse el cuidado o si deberán de ser mejoradas.

ETIOLOGÍA:
La tuberculosis es una enfermedad causada por la Mycobacterium tuberculosis.
Esta bacteria es de tipo aerobia, por lo que su transmisión es mediante las vías
aéreas. Se propaga por medio de las gotas de Flugge cuando una persona
infectada tose o estornuda; Por lo general la infección es presentada los
pulmones, pero también pueden exponerse casos de tuberculosis extra
pulmonares, la cual ataca a diferentes partes del cuerpo, como los riñones, la
columna vertebral, el cerebro, ganglios entre otras. La tuberculosis ganglionar es
la forma más frecuente de tuberculosis extra pulmonar. Su incidencia ha
aumentado, probablemente por la co-infección con VIH. Su presentación clínica
más habitual es con un aumento de volumen de los ganglios cervicales sin
síntomas constitucionales

FISIOPATOLOGÍA:
El bacilo ingresa por vías aéreas, por inhalación de la misma,

pág. 5
 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente de 63 años ingresa por emergencia con síntomas de náuseas, vómitos,

intolerancia oral, se le realiza estudios de secreción de absceso cervical y es
trasladada al área de San Andrés el 10/10/ 2022, donde se queda hospitalizada
hasta al 20/10/ 2022. En este servicio inicia tratamiento de PCT antes de salir de
alta.

Al transcurso de 5 días, paciente inicia nuevamente con la sintomatología de

náuseas, y vómitos agregándose después la pérdida de apetito, astenia. Los
signos de náuseas y vómitos con contenido alimentario incrementan su frecuencia,
por lo que ingresa por segunda vez al servicio de emergencia el 25/10/2022;
paciente refiere haber empezado su tratamiento de TARV un día antes de su
retornado ingreso. EL 28/10/22 es trasladada al servicio de Santa Rosa II,
Infectología y enfermedades tropicales, en la cama 08 hasta la actualidad.

pág. 6
Capítulo I

pág. 7
1. RECOLECCIÓN DE DATOS:
 Datos Generales:
 Nombre y Apellido: Paucar de Laura Aquilina
 Edad: 63 años
 Peso: 80KG
 Talla:1.63 CM
 Sexo: Femenina
 Estado Civil: casada
 Ocupación: Ama de casa
 Grado de Instrucción: Secundaria completa
 DNI: 10293665
 Dirección: Manzana A lote D6 Asentamiento Humano 9 de octubre
 Lugar de nacimiento: Lima
 Fecha de Nacimiento: 30/11/1976
 Religión: cristiano
 Raza: Mestizo
 Datos de Hospitalización
 Fecha de ingreso: 25 / 10 / 22 (EMG)
 Hospital: Hospital Nacional 2 de Mayo
 Servicio: Santa Rosa II
 N° de cama: 08
 Modalidad de ingreso: Emergencia
 Condición: SIS
 Persona responsable: Hijos, Hijas y esposo
 Diagnóstico clínico:

pág. 8
 o Rafa gástrico
o TBC ganglionar
o VIH con TARV
 Antecedentes:
 Diabetes Mellitus Tipo 2
 HTA
 Examen Físico:
 TEGUMENTOS:
 Pelo y cuero cabelludo: A la observación el cabello tiene
poca cantidad con presencia de canas.
 Extremidades superiores e inferiores: Ambos miembros
simétricos, piel reseca con descamación.
 Uñas: Cortas.
 CABEZA:
 Ojos: Simétricos, fotoreactivos, isocóricos.}

 Oído: Simétricos y sin hipoacusia

 Nariz: Nariz simétrica
 Labios y Cavidad Oral: Mucosa oral con signos de
resequedad, labios resecos
 Cuello: Forma y movilidad normal cilíndrico, móvil.
 Tórax y pulmones:
o Inspección: Torax sin deformaciones
o Palpación: Vibraciones vocales presentes.
o Percusión: Sonoridad conservada.
o Auscultación: MV (unidad de medida) pasa en ambos
hemotórax. No ruidos agregados.
 CORAZÓN:
 Inspección: Región precordial sin alteraciones
 Palpación: No doloroso a la palpación. Choque de punta.
 Percusión: Matidez conservada.

pág. 9
  Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos. No soplos.
 ABDOMEN:
 Inspección: Simétrico, no se observan protusiones
 Auscultación: con presencia ruidos hidroaéreos
 Palpación: Distendido, leve dolor a la palpación superficial ni
profunda.
 Percusión: Timpanismo conservado.
 GENITOURINARIO – INTESTINAL:
 Riñones: No palpable
 Vejiga: No palpable
 OSTEOARTICULAR
 Deambulación: No
 Malformaciones: No presenta
 SISTEMA NERVIOSO
 Estado basal: Despierto
 Estado de conciencia: Desorientado
 Escala de coma de Glasgow: AO:4 RV:4 RM:6 = 14
 Atención y Orientación: Orientado en T, E y P.
 Lenguaje: Conservado
 Memoria y calculo: Conservado
 Pensamiento: tendencia depresión.
 Gnosia: no conservado
 Praxia: Conservado
 TRATAMIENTO MÉDICO
 TMX / SMX
 Dextrosa 5%
 Amikacina
 Fluconazol
 Meropenen
 Gabapentina

pág. 10
  Ciprofloxacino
 Hipromeloza
 Metamizol
 Ondasetron
 Sulfato de magnecio.
 Dextrosa al 33%
 Metoclopramida
 EXÁMENES DE LABORATORIO
 INMUNOQUÍMICA:
o Sódico sérico: 136 (137 – 145) mmol / L
o Potasio Sérico: 3.8 (3.5 – 5.1) mmol / L
o Calcio 10.7 (8.4 – 10.2) mg / dl
o Fosforo 1.2 (2.5 – 4.5) mg / dl
o Ferritina: 531 (11.10 – 264) ng / dl
o Cloro sérico: 108.3 (98 – 107) mmol / L
o Glucosa 68.2 (70 – 100) mg / dl
o Úrea: 13.4 (15 – 36) mg ( dl
 HEMOGRAMA COMPLETO:
o Leucocitos 3820 (3080 – 10040) mm3
o Plaquetas: 168000 (182000 – 360000) mm 3
o Hematíes: 3.38 (3.93 – 5.23) 10*6 mm3
o Hemoglobina: 8.9 (11.20 – 15.70) g / dl
o Hematocrito: 27.50 (34.10 – 44.90) %
o Monocitos: 12.9 (4.7 – 12.5) %
o Linfocitos 1039 (1180 – 3740) cel / mm3
o Monocito 588 (240-360) cel / mm3
o Basófilos 9 (10 – 80) cel / mm3
 PERFIL HEPÁTICO:
o Proteínas totales:5.74 (6.30 – 8.20) g / dl

pág. 11
 o GGT: 196.50 (12.00 – 43.00) U / L
o TGO: 53.6 (14 – 36) U / L
o TGP: 29.79 (9 – 52) U / L

2. VALORACIÓN POR DOMINIOS Y CLASES

 Redacción de cada dominio

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Paciente adulta mayor de 63 años de edad con antecedentes de HTA y DM 2
tiende a rechazar el régimen terapéutico.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Antecedentes de HTA y DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA

DM 2 SALUD
 Tiende a rechazar el Clase 02: Gestión de la Salud
régimen terapéutico.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Paciente adulta mayor de 63 años de edad, sexo femenino, con ingesta vía
oral, pesa 47 Kg, con una talla de 1.63 cm y un IMC de 17.69. Recibe dieta
líquida hipoprotéica + LAV, paciente refiere haber perdido peso durante su
instancia hospitalaria y la falta de apetito, astenia. A la valoración, se confirma
pérdida de peso de 7 kilos, y se observa signos de resequedad en mucosas
orales y tegumentos de ambas extremidades superiores e inferiores. En los

pág. 12
exámenes de laboratorio se evidencia: Hb: 8.9 mg/ dl, Hematocrito: 27.50%,
Glucosa: 68.2 mg/ dl y Hematies: 3.38 10*6 mm3.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Dieta líquida hipoprotéica DOMINIO 2: NUTRICIÓN

fraccionada + LAV Clase 01: Ingestión

 Pérdida de 7 kilos en 1 mes DOMINIO 2: NUTRICIÓN

y medio Clase 03: Absorción

 Hematíes: 3.38 (3.93 – DOMINIO 2: NUTRICIÓN

5.23) 10*6 mm3 Clase 04: Metabolismo
 Hemoglobina: 8.9 (11.20 –
15.70) g / dl
 Hematocrito: 27.50 (34.10 –
44.90) %
 Glucosa: 68.2 mg/ dl

 Mucosas orales y DOMINIO 2: NUTRICIÓN

tegumentos de ambas Clase 05: Hidratación
extremidades superiores e
inferiores resecas

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Paciente adulta mayor, sexo femenino de 63 años en tratamiento con SatO 2 :
97%, y Úrea: 13.4 mg/dl.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Úrea: 13.4 mg/dl DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E

pág. 13
 INTERCAMBIO
Clase 01: Función urinaria

 SatO2: 97% DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E

INTERCAMBIO
Clase 04: Función respiratoria

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

Paciente de 63 años de sexo femenino, refiere sentirse cansada y débil, con
marcha inestable y aseo en cama, considerándola en grado de dependencia III.
Al control de los signos vitales presenta una P/A: 112/79 mmHg con un
PAM=90 (Presión arterial media), FC: 75X’, FR: 21X’

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Paciente con grado de DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

dependencia III Clase 02: Actividad / Ejercicio
 Marcha inestable

 Paciente refiere sentirse DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

cansada y débil Clase 03: Equilibrio de energía

 FC: 75X’ DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

 FR: 21X’ Clase 04: Respuestas

 P/A: 112/79 mm Hg cardiovasculares / Pulmonares

 PAM: 90

 Aseo en cama DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

Clase 05: Autocuidado

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

pág. 14
Paciente adulta mayor de 63 años, sexo femenino, no se encuentra en LOTEP
con una escala Glasgow 14: AO (4), RV (5) y RM (5), pupilas isocóricas foto
reactivas a la luz, con optimización de los 5 sentidos, lenguaje normal, por
momentos desorientada.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 No se encuentra en DOMINIO 5: PERCEPCIÓN /

LOTEP, por momentos COGNICIÓN
desorientada Clase 02: Orientación

 Glasgow 14 DOMINIO 5: PERCEPCIÓN /

 AO: 4 COGNICIÓN

 RV: 5 Clase 03: Sensación / Percepción

 RM: 5

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
No se encontraron datos significativos.

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

No se encontraron datos significativos.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
No se encontraron datos significativos.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente adulta mayor, de 63 años de edad, sexo femenino, a causa de la
situación que se encuentra viviendo, refiere sentirse angustiada, y estresada,
siente temor a lo que le pueda suceder debido a que se encuentra demasiado
tiempo hospitalizada, manifiesta sentirse sola y triste por momentos.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

pág. 15
  Paciente refiere sentirse DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /
angustiada, ansiosa y TOLERANCIA AL ESTRÉS
estresada a causa a la Clase 02: Respuestas de
situación que se encuentra afrontamiento
viviendo.
 Refiere siente temor a lo
que le pueda suceder
debido a que se encuentra
demasiado tiempo
hospitalizada, manifiesta
sentirse sola y triste por
momentos.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Paciente de 63 años de sexo femenino, refiere ser de religión cristiana, no
presenta problemas para tomar decisiones.

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN

Paciente de 63 años de sexo femenino hace uso de CVC permeable debajo de
la clavícula derecha del 13/11/22 para el paso de tratamiento EV. Al resultado
de los exámenes de laboratorio se pueden observar: Leucocitos 3820 mm3 ,
Plaquetas: 168000 mm3, Monocitos: 12.9 %, Linfocitos 1039 cel / mm 3,
Monocito 588 cel / mm3, Basófilos 9 cel / mm3.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Leucocitos 3820 (3080 – DOMINIO 11: SEGURIDAD /

10040) mm3 PROTECCIÓN
 Monocitos: 12.9 (4.7 – Clase 01: Infección
12.5) %
 Linfocitos 1039 (1180 –

pág. 16
 3740) cel / mm3
 Monocito 588 (240-360) cel
/ mm3
 Basófilos 9 (10 – 80) cel /
mm3

 CVC 13 / 11 / 22 DOMINIO 11: SEGURIDAD /

 Plaquetas: 168000 (182000 PROTECCIÓN
– 360000) mm3 Clase 02: Lesión física

DOMINIO 12: CONFORT

Paciente de 63 años de sexo femenino, presenta vómitos y náuseas por
momentos.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Vómitos DOMINIO 12: CONFORT

 Náuseas Clase 01: Confort Físico

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO

No se encontraron datos significativos.

pág. 17
pág. 18
3. CUADRO DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA LITERATURA

ANÁLISIS E
DOMINIO / CLASE
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS
DATOS SIGNIFICATIVOS
DATOS

ANÁLISIS E
DOMINIO / CLASE
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS
DATOS SIGNIFICATIVOS
DATOS

ANÁLISIS E
DOMINIO / CLASE
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS
DATOS SIGNIFICATIVOS
DATOS

ANÁLISIS E
DOMINIO / CLASE
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS
DATOS SIGNIFICATIVOS
DATOS

pág. 19
 ANÁLISIS E
DOMINIO / CLASE
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS
DATOS SIGNIFICATIVOS
DATOS
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / El Nivel de conciencia es un término utilizado para describir Paciente adulta mayor de 63
COGNICIÓN la capacidad de una persona y darse cuenta de lo que está años de edad, no se encuentra
Clase 02: Orientación sucediendo a su alrededor para comprenderlo. Existen en LOTEP, desorientada por
 No se encuentra en diferentes escalas para medir los estados de conciencia, las momentos.
LOTEP, por cuales están enfocadas según las respuestas del paciente
momentos desde una actitud despierta, alerta o hasta el coma en el
desorientada que no hay respuesta alguna a los estímulos.
Independientemente del resultado obtenido, es importante
recordar que estamos hablando de una graduación, según
la capacidad de respuesta o contestación del individuo a
sus propios estímulos y a los del medio que le rodea. Esta
graduación, se ve representada en base a las respuestas
fisiológicas del usuario en cuestión en referencia a la
lucidez, orientación en tiempo, espacio y persona.

pág. 20
Clase 03: Sensación /
Percepción La escala Glasgow, es una escala de aplicación neurológica
 Glasgow 14 que permite medir el nivel de conciencia de una persona en

 AO: 4 base a una puntuación. Esta escala, está compuesta por la

 RV: 5 exploración y cuantificación de tres parámetros:

APERTURA OCULAR
 RM: 5
o Espontánea: 4 puntos
o A la orden: 3 puntos
o Ante un estímulo doloroso: 2 puntos
o Ausencia de apertura ocular: 1 punto
RESPUESTA VERBAL 
o Orientado correctamente: 5 puntos
o Paciente confuso: 4 puntos
o Lenguaje inapropiado: 3 puntos
o Lenguaje incomprensible: 2 puntos
o Carencia de actividad verbal: 1 puntos
RESPUESTA MOTORA
o Obedece órdenes correctamente: 6 puntos
o Localiza estímulos dolorosos: 5 puntos
o Responde al estímulo doloroso, pero no localiza: 4

pág. 21
 puntos
o Respuesta con flexión anormal de los miembros: 3
puntos
o Respuesta con extensión anormal de los miembros:
2 puntos
o Ausencia de respuesta motora: 1 punto

Dando un puntaje a la mejor respuesta obtenida en cada

categoría. El puntaje obtenido para cada uno de los tres se
suma, con lo que se obtiene el puntaje total. El valor más
bajo que puede obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1), y el más alto
de 15 (4 + 5 + 6).

DOMINIO / CLASE CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA ANÁLISIS E

pág. 22
 INTERPRETACIÓN DE LOS
DATOS SIGNIFICATIVOS
DATOS
DOMINIO 9: El “estrés” es un término que procede de la física y de la Paciente adulta mayor de 63
AFRONTAMIENTO / arquitectura; se entiende como estrés a la fuerza que es años de edad, manifiesta
TOLERANCIA AL ESTRÉS capaz de soportar un objeto antes de llegar a ser deformado sentirse angustiada, ansiosa y
Clase 02: Respuestas de o roto. En el término “psicológico” se define al estrés, como estresada a causa de la
afrontamiento una respuesta no específica del cuerpo frente a cualquier hospitalización, refiere sentirse
 Paciente refiere demanda, que, prolongada en el tiempo, produce sola por falta de compañía, lo
sentirse angustiada, agotamiento. que la deprime
ansiosa y estresada La respuesta ante las crisis, es expresada por los pacientes momentáneamente.
a causa a la en función al impacto emocional causada por cada evento
situación que se estresor como lo es hospitalización, así como la tensión
encuentra viviendo. interna, la cual es asumida de manera diferente,
 Refiere siente temor dependiendo de la historia vital y de la interpretación que el
a lo que le pueda paciente hace de los acontecimientos que le suceden
suceder debido a durante la su instancia hospitalaria, que le harán responder
que se encuentra con miedo, desesperanza o en el mejor de los casos con
demasiado tiempo una actitud positiva.
hospitalizada, Una vez confirmado su hospitalización, el paciente
manifiesta sentirse comprende todo como un fenómeno desconocido en todos
sola y triste por los ámbitos (personales, familiares y sociales), dicha

pág. 23
 momentos. experiencia trae consigo vivencias inesperadas. En este
contexto, los pacientes se convierten en seres más
vulnerables y sensibles ante su situación, por lo que
muchos de ellos, durante la estancia hospitalaria pueden
sentirse indefensos e inseguros, incluso presentar
disminución de la autoestima; de ahí la importancia del
apoyo de familiares y amigos

DOMINIO / CLASE CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA ANÁLISIS E

INTERPRETACIÓN DE LOS

pág. 24
 DATOS SIGNIFICATIVOS DATOS
DOMINIO 11: SEGURIDAD / La infección es la invasión de un microorganismo patógeno Paciente adulta mayor, con TBC
PROTECCIÓN (bacterias, protozoarios, hongos, virus, viroides y priones), ganglionar, y VIH, responde a la
Clase 01: Infección dentro de un ser vivo; estas se multiplican en los tejidos y infección con intento de
 Leucocitos 3820 liberan diferentes tipos de toxinas, ocasionando una elevación de Leucocitos en
(3080 – 10040) mm3 reacción inmunológica en el huésped al enterarse de su tratamiento de TARV. Posee
 Monocitos: 12.9 (4.7 presencia. CVC y posible riesgo a
– 12.5) % Los primeros en reaccionar, son los leucocitos, estos son sangrado por disminución de
 Linfocitos 1039 parte del sistema inmunitario del cuerpo y ayudan a plaquetas.
(1180 – 3740) cel / combatir infecciones y otras enfermedades, por lo general,
mm3 cuando existe una infección, los valores de los leucocitos se

 Monocito 588 (240- presentan elevados. Los tipos de leucocitos son los
360) cel / mm3 granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos), los

 Basófilos 9 (10 – 80) monocitos y los linfocitos (células T y células B). La prueba
cel / mm3 del recuento sanguíneo completo, a menudo incluye el
número de leucocitos. Este valor se usa para detectar
afecciones como infecciones, inflamaciones, alergias y
leucemias.
En pacientes con VIH, el virus destruye ciertos tipos de
glóbulos blancos (leucocitos), lo cual debilita las defensas
Clase 02: Lesión física del organismo frente a infecciones, ocasionando una

pág. 25
 CVC 13 / 11 / 22 difusión en los resultados de laboratorio.
 Plaquetas: 168000
(182000 – 360000) Una lesión es un daño que ocurre en el cuerpo
mm3 generalmente causado por accidentes, caídas, golpes,
quemaduras, armas y otras causas. Existen diferentes tipos
de lesiones, las cuales inician desde lo más superficial
como lo son los tegumentos y prosiguen con daño de
tejidos, musculares, tendones, y/o hasta la fractura de los
huesos, provocando rotura de vasos y posibles
hemorragias, cuando esto sucede, las plaquetas reaccionan
ante la lesión, estas son células sanguíneas llamadas
trombocitos y ayudan a que la sangre se coagule, por lo que
se detiene el sangrado. El nivel bajo de plaquetas se
denomina también trombocitopenia. Cuando sus niveles de
plaquetas son más bajos de lo normal, la sangre no puede
coagularse como debería y evita la cicatrización de la
lesión, lo que hace que tenga un mayor riesgo de sangrado
excesivo. Cuanto más bajo sea su nivel de plaquetas,
mayor será su riesgo de sangrado.

pág. 26
 ANÁLISIS E
DOMINIO / CLASE
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS
DATOS SIGNIFICATIVOS
DATOS
DOMINIO 12: CONFORT La náusea es una sensación desagradable de necesidad Paciente adulta mayor presenta
Clase 01: Confort Físico de vomitar. La persona también puede sentir mareos, Náuseas por RAFA gástrica, y
 Náuseas molestias vagas en el abdomen y poca disposición para en ocasiones vómitos lo que
 Vómitos comer. reduce el apetito e incrementa
El vómito es una contracción forzada del estómago que el riesgo de posible
empuja su contenido a través del esófago para salir por la laceraciones esofágicas de
boca. El vómito vacía el estómago de su contenido y a continuo vómito.
menudo hace que una persona con náuseas se sienta
considerablemente mejor, por lo menos durante un tiempo.
El vómito es bastante incómodo, y puede ser violento. Un
vómito intenso puede lanzar el contenido estomacal a
varios metros de distancia (vómito en escopetazo). El
vómito no es lo mismo que la regurgitación, que consiste
en escupir contenido estomacal sin contracciones
abdominales forzadas ni náuseas. Por ejemplo, las
personas con acalasia o divertículo de Zenker pueden
regurgitar los alimentos no digeridos sin náuseas.
El vómito, es decir, el material vomitado, suele reflejar lo
que se ha comido recientemente. Algunas veces contiene

pág. 27
fragmentos de alimentos. Cuando se vomita sangre, el
vómito suele ser de color rojo (hematemesis), pero si la
sangre ha sido parcialmente digerida tiene aspecto de
granos de café. Si el vómito contiene bilis, tiene sabor
amargo y una coloración amarilla-verdosa.

pág. 28
Diagnóstico

Capítulo I

pág. 29
1. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales R/C
Ingesta diaria insuficiente E/P pérdida de peso 7 kilos en 1 mes y
medio, hemoglobina: 8.9 mg/dl.
Nauseas R/C Régimen terapéutico E/P abdomen distendido y paciente
refiere nauseas.
Deterioro de la ambulación R/C Fuerza muscular insuficiente y
disminución de la resistencia E/P Marcha inestables, paciente grado de
dependencia III, Glasgow: RM: 5.
Riesgo de infección R/C procedimiento invasivos e inmunodeficiencia
Ansiedad R/C estancia hospitalaria m/p Refiere sentirse ansiosa y por
momentos temerosa.
Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C Inhaderencia al tratamiento
(en ocasiones no acepta tratamiento terapéutico).
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C percepción
negativa de la estrategia de atención E/P paciente tiende a rechazar
tratamiento y alimentos.
Confusión aguda R/C
Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C disfunción renal

2. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales R/C
Ingesta diaria insuficiente E/P pérdida de peso 7 kilos en 1 mes y
medio, hemoglobina: 8.9 mg/dl.
Nauseas R/C Régimen terapéutico E/P abdomen distendido y paciente
refiere nauseas.
Confusión aguda r/c
Deterioro de la ambulación R/C Fuerza muscular insuficiente y
disminución de la resistencia E/P Marcha inestables, paciente grado de
dependencia III, Glasgow: RM: 5.

pág. 30
Ansiedad R/C estancia hospitalaria m/p Refiere sentirse sola y ansiosa,
por momentos triste y temerosa.
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C percepción
negativa de la estrategia de atención E/P Paciente tiende a rechazar
tratamiento y alimentos
Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C No adherencia al
tratamiento (en ocasiones no acepta tratamiento terapéutico).
Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C Disfunción renal
Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivos e inmunodeficiencia
Riesgo de caídas R/C Disminución de la fuerza y las extremidades
inferiores y dificultad en la marcha.

pág. 31
 Capítulo III

Planeamiento
pág. 32
 1. DESARROLLO DE PLANES DE CUIDADO

Diagnóstico de Criterios de Evaluación Intervenciones de Enfermería Fundamentos de las Intervenciones de Evaluación del Logro
Enfermería NOC Enfermería NOC
NANDA
Nauseas R/C Náuseas y Vómitos: Manejo de las Náuseas Náuseas y Vómitos:
Régimen Efectos Nocivos 1. Realizar lavadode 1. El lavado de manos elimina los Efectos Nocivos
terapéutico E/P INDICADORES: manos y hacer uso de INDICADORES:
microorganismos de la
abdomen  Disminución las medidas de  Disminución
superficie y las medidas de
distendido y de ingesta de bioseguridad. de ingesta de
bioseguridad evitan la
paciente refiere alimentos (1) alimentos (2)
transferencia de los entes
nauseas.  Disminución  Disminución
patógenos disminuyendo las
de la ingesta de la ingesta
posibilidades de contagio.
de líquidos (2) de líquidos (3)
 Pérdida de  Pérdida de
2. La educación disminuye la
apetito (2) 2. Explicar al paciente los apetito (3)
ansiedad del paciente, además
procedimientos a
 Alteración del  Alteración del
de fomentar la colaboración del
realizar.
estado estado
usuario e interviene en la
nutricional (1) nutricional (2)
interrelación enfermero /
 Malestar (1)  Malestar (3)
paciente.
3. Realizar una valoración

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 completa, incluyendo la 3. Es importante valorar la
DIANA frecuencia, duración, frecuencia, duración, intensidad DIANA
Gravemente intensidad y factores y los factores desencadenantes Sustancialmente
comprometido desencadenantes con de las náuseas, debido a los comprometido
índice de Rhodes. efectos que contraen la
sintomatología como lo es el
inconfort, pérdida insensible de
electrolitos, deshidratación así
como la alteración de los
signos vitales, además de
prevenir posibles aspiraciones
en caso de vómitos. En caso
de presentarse el vómito
revisar el color, consistencia,
olor y la presencia de alimentos
en los vómitos ya que estos
ayudan a detectar las causas
4. Evaluar el impacto de las relacionas.
náuseas sobre la calidad
de vida. 4. El impacto de las náuseas en el
día a día pueden disminuir el

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 apetito en el paciente,
causando un desequilibrio
nutricional, cansancio, fatiga,
así como reducir el desempeño
en sus actividades cotidianas,
en caso de presentar vómitos
consecuentemente, el reflujo
biliar que viene acompañado
con el vómito puede causar
5. Controlar el manejo de la laceraciones o ulceras en el
dieta. esófago.

5. Una dieta blanda es libre de

grasas saturadas y no contiene
irritantes para evitar la
estimulación de la secreción
del jugo gástrico. Estas
características la convierten en
una de las dietas de tolerancia
6. Administrar antiemético
y disminuye la presencia de las
(SIM).
náuseas.

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 6. Los antieméticos son fármacos
utilizados para impedir o
controlar la emesis, la náusea y
la cinetosis. La evacuación

7. Supervisar efectos forzada del contenido gástrico

adversos del está precedida regularmente

medicamento. por las náuseas.

7. La supervisión de los efectos

adversos, nos ayudarán a
controlar el tiempo de efecto
del medicamento, así como
para prevenir las posibles
complicaciones.

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pág. 37