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Formulario de Notificación por Cedulón

El documento es un formulario de notificación de la Caja Nacional de Salud que incluye la fecha, hora y lugar de la notificación, el nombre del notificado, el acto a notificar como resoluciones o autos motivados, el número de proceso administrativo interno, y cómo se realizó la notificación ya sea en mano propia o por cedulón. El formulario debe ser firmado por el responsable de la notificación y el notificado.
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Formulario de Notificación por Cedulón

El documento es un formulario de notificación de la Caja Nacional de Salud que incluye la fecha, hora y lugar de la notificación, el nombre del notificado, el acto a notificar como resoluciones o autos motivados, el número de proceso administrativo interno, y cómo se realizó la notificación ya sea en mano propia o por cedulón. El formulario debe ser firmado por el responsable de la notificación y el notificado.
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CAJA NACIONAL DE SALUD

AUTORIDAD SUMARIANTE – OFICINA NACIONAL


FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN

Lugar, fecha y hora -


de la notificación: Regional - Distrital Nombre y número del día en el mes Mes (literal), Año (numeral) Hora(hh:mm)

Nombre del notificado:


1er Apellido 2do Apellido Nombres

Actuado a notificar:
Resoluciones – Autos motivados- concesiones de recursos Fecha del documento (dd/mm/aaaa)
- etc…
NÚMERO DE PROCESO ADMINISTRATIVO INTERNO:

La misma que fue notificada


Especificar la forma de notificación; por ej.: en mano propia, por cedulón, en domicilio procesal, etc…
y quien, impuesto de su tenor, se dio por notificado (a) firmando al pié de la presente, de lo cual
certifico.

FIRMA
Responsable de la Notificación
FIRMA DEL NOTIFICADO – ABOGADO - APODERADO

Nombre : Nombre :
C.I.: C.I.:
Dirección o
Domicilio Real:
Teléfono Cel.:
CARGO o PIE DE FIRMA

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