CAJA NACIONAL DE SALUD
AUTORIDAD SUMARIANTE – OFICINA NACIONAL
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN
Lugar, fecha y hora -
de la notificación: Regional - Distrital Nombre y número del día en el mes Mes (literal), Año (numeral) Hora(hh:mm)
Nombre del notificado:
1er Apellido 2do Apellido Nombres
Actuado a notificar:
Resoluciones – Autos motivados- concesiones de recursos Fecha del documento (dd/mm/aaaa)
- etc…
NÚMERO DE PROCESO ADMINISTRATIVO INTERNO:
La misma que fue notificada
Especificar la forma de notificación; por ej.: en mano propia, por cedulón, en domicilio procesal, etc…
y quien, impuesto de su tenor, se dio por notificado (a) firmando al pié de la presente, de lo cual
certifico.
FIRMA
Responsable de la Notificación
FIRMA DEL NOTIFICADO – ABOGADO - APODERADO
Nombre : Nombre :
C.I.: C.I.:
Dirección o
Domicilio Real:
Teléfono Cel.:
CARGO o PIE DE FIRMA