Nombre del alumno:

Pedro Julián Mayo Narvaez

Grupo:
505
Escuela:
Conalep 053
Carrera:
P.T.B Enfermería General
Turno:
Vespertino
Supervisora:
Irma Domínguez Reyes
Modulo:
Materno infantil y obstetricia
Hospital:
Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez
Trabajo:
Plan de Cuidados de Enfermeria
Semestre:
5 Semestre
 INDICE:
Introducción ................................................................................................ 3

Objetivo general .......................................................................................... 4

Objetivo especifico ..................................................................................... 4

Ficha De Identificación Del Paciente ......................................................... 5

11 Patrones Funcionales De Majory Gordon .............................................. 6

Valoración Física Objetiva .......................................................................... 7

Priorización de Diagnósticos de Enfermería según Escala de Maslow ..... 9

Fisiopatologías .......................................................................................... 17

Conclusión................................................................................................. 18

Bibliografía ................................................................................................ 19
 Introducción

La enfermería, como cualquier disciplina profesional necesita utilizar una forma de

proceder para llevar a cabo el servicio que presta a sus usuarios, y que se
caracteriza por dar respuesta a una serie de situaciones de salud que pueden ser
problemáticas para las personas. Por lo tanto, es importante conocer al paciente y
organizar la información obtenida para poder brindarle un servicio de atención de
calidad. Para lograr ese objetivo se creo un formato de seguimiento u organizador
conocido popularmente como PAE o Proceso de Atención de Enfermería, esta
forma de proceder, encaminada a solucionar o minimizar los posibles problemas
de la vida cotidiana relacionada con la salud, no es otra que una actuación
ordenada y sistemática, en todas las acciones que lleva a cabo, esto es la
aplicación del método de resolución de problemas ante las posibles situaciones
que puedan presentarse, sobre todo, de los que precisen que se cumplan ciertas
condiciones de dificultad y/o complejidad. En enfermería, en mayor o menor
medida, está establecido, que para llevar a cabo aquellas funciones que nos son
propias, es necesario ordenar y estructurar las actividades que hacen posible el
análisis y solución de las situaciones en las que intervenimos, lo cual es posible
mediante la aplicación del método científico, denominado Proceso de Atención de
Enfermería (PAE)

3
 Objetivo general

El objetivo de un PAE de enfermería es servir de instrumento de trabajo para el

personal de enfermería. Imprimir a la profesión un carácter científico. Favorecer
que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, deliberada,
consciente, ordenada y sistematizada. Traza objetivos y actividades evaluables.

Objetivo especifico

1) Constituir una estructura que pueda cubrir, de forma individualizada, las

necesidades del paciente, familia y comunidad.

2) Realizar una valoración continua del paciente.

3) Realizar un completo seguimiento de un paciente, detectando con

anterioridad las posibles necesidades no cubiertas.

4) Establecer una relación de empatía con el paciente que nos ayude a llevar
a cabo una atención integral del mismo.

4
 Ficha De Identificación Del Paciente

- Paciente: TJJC - Religión: Apostólica

- Sexo: Femenino
- Diagnostico Medico:
Puerperio Quirúrgico + OTB
- Peso: 84

- - Enfermera Responsable del

- Talla: 1.55 Paciente:
Enfermera Aracely Álvarez

- Alergias: Negado
- Doctor Tratante:
Dra. Lydia

- Fecha De Nacimiento:
05/08/1999 - Doctor Coordinador:
Dr. Barrera

- Edad: 23

5
 11 Patrones Funcionales De Majory Gordon

▪ Patrón 1: Percepción De La Salud

Embarazada secundigesta llevo control prenatal desde las 18 semanas de
gestación ingresa al hospital por una ruptura prematura de membranas. Ingresa
con signos vitales normales llevada al área de labor para aplicar medicación para
mejorar la dilatación.
▪ Patrón 2: Metabolismo
Paciente es referida con una dieta blanda o base de frutas y cereales cada 2
veces al día
▪ Patrón 3: Eliminación
Paciente evacua cada que se demanda normalmente 1 vez al día y orina
diariamente cada 8 horas
▪ Patrón 4: Actividad-Ejercicio
Paciente refiere no tener mucha actividad física debido al limitante producida por
la cesárea previamente realizada
▪ Patrón 5: Sueño
Paciente refiere no padecer de sueño con poco descanso, sin embargo, el
paciente afirma no tener ninguna complicación o molestia para descansar
▪ Patrón 6: Cognitivo Perceptual
Paciente refiere no tener molestias o fallas relacionadas con el tacto auditivo u
olfatorio
▪ Patrón 7: Autopercepción
Paciente al tener experiencias previas sobre el parto, refiere no sentir ninguna
molestia e incomodidad causada durante su estancia hospitalaria
▪ Patrón 8: Relaciones
Paciente afirma tener apoyo incondicional de sus familiares y esposo
▪ Patrón 9: Sexualidad
Paciente afirma el uso de anticonceptivo, refiere que accede a realizarse
operación quirúrgica OTB como método de planificación familiar
▪ Patrón 10: Estrés-Adaptación
Paciente refiere no manejar estrés durante su estancia hospitalaria y no tener
complicaciones aparentes
▪ Patrón 11: Valores Y Creencias
paciente refiere ser apostólica y afirma no tener ningún choque de creencias
durante su estancia hospitalaria

6
 Valoración Física Objetiva
1. Aspecto General
Paciente se encuentra tranquilo, orientado con signos vitales estables, con
coloración y textura de piel normales reaccionando a estímulos verbales
realizados, se encuentra encamado con reposo relativo por indicación médica.
Cuenta con catéter venoso periférico numero 20G.
Se presenta herida quirúrgica en la región abdominal por consecuencia del
puerperio quirúrgico realizado anteriormente.
2. Temperatura
Paciente presenta una temperatura axilar de 36.2° grados.
3. Piel
Paciente presenta una coloración y texturas normales sin ninguna deformación
aparente.
4. Cabeza
Paciente no presenta lesiones en la región craneal y no tiene ningún signo ni
síntoma que refiera a alguna anomalía.
5. Cuello
Paciente presenta textura y coloración normales con una flexión rotación e
inclinación adecuadas sin presentar indicios de coloraciones preocupantes.
6. Ojos
Paciente presenta pupilas isocóricas reaccionado a estímulos de iluminación sin
problemas.
7. Boca y Faringe
Paciente presenta boca y faringe correctamente hidratadas con dentadura
completa sin lesiones o montículos anormales.
8. Oídos
Paciente presenta oídos correctamente formados sin referir problemas auditivos
reaccionando a estímulos verbales.
9. Tórax
Paciente no presenta anormalidades en estas áreas, presentado coloración y
texturas normales sin problemas respiratorios.
10. Abdomen
Paciente presenta coloración y texturas normales con una incisión de 14
centímetros en la región epigástrica de la cavidad abdominal
11. Genitales
Paciente presenta texturas y coloración normales, labios mayores y menores
correctamente lubricados sin presencia de montículos o edemas preocupantes.

7
 12. Capacidad Funcional
Paciente presenta reflejos primarios activos con una movilidad levemente
restringida por intervención quirúrgica realizada previamente, cuenta con sus
cuatro extremidades completas sin requerir el uso de dispositivos o prótesis
médicas.
13. Estado Mental
Paciente se encuentra tranquilo y orientado sin dificultades con las habilidades
sociales reaccionando a diversos estímulos tanto verbales como faciales.

Tratamiento actual según Expediente Clínico

1. Dieta:
- Dieta liquida
2. Soluciones:
- Solución Glucosada al 5% 1000 CC IV para 8 horas.
3. Medicamentos:
- Cefalotina 1G IV Cada 8 horas
- Metoclopramida 10MG IV Cada 8 horas
- Ceftriaxona 1G IV Cada 6 horas
4. Cuidados Generales:
- Signos Vitales por turno
- Cuidados Generales de Enfermería

8
 Priorización de Diagnósticos de Enfermería según Escala de
Maslow

NO. ETIOLOGIA
PROBLEMA
(Factores SIGNOS Y
(Etiqueta R/C M/P
relacionados o de SINTOMAS
Diagnostica)
riesgo)
1. ➢ Contraccion
uterina
Dominio:12
➢ Expresion
Clase:01 ➢ Dilatación Cervical
facial de dolor
Dolor por Parto
➢ Conducta
expresiva
2. Dominio:11 ➢ Complicaciones
Clase:02 post parto
➢ Rotura de la Piel
Riesgo de
➢ Ruptura prematura
Infección de Membranas
3. ➢ Limitación de la
➢ Falta de la amplitud de
Dominio:04 movilidad física movimientos
Clase:02 ➢ Malestar ➢ Limitación de la
Deterioro de la ➢ Instalación de capacidad para
Movilidad Física dispositivos las habilidades
invasivos motoras
gruesas

9
 Carrera: Modelo
PT y PT-B en Académico de
Enfermería Calidad para la
general SISTEMA Competitividad
CONALEP

PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Edad:23 Sexo: Femenino No. de expediente: 663055
T.J.J.C

Domicilio: Dx. Medico: Fecha:

Comacalco, Tabasco Puerperio Qx + OTB 31/10/22

Persona responsable del paciente: Supervisora:

Natividad Irma Dominguez Reyes

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

Dominio:11
Seguridad/Protección

Clase:02 Riesgo de infección R/c complicaciones post parto MP puerperio

Lesión Física

10
 Resultado (NOC) Indicadores (NOC) Escala de Likert Puntuación diana

251101- Equilibrio - Levemente

Emocional comprometido
Estado materno puerperio 251103- Presión Arterial - Moderadamente Mantener a: 4
comprometido
251107- Cantidad De - Levemente
Loquios comprometido

251108- Retención Mamaria - Levemente

comprometido

Aumentar a: 5

Intervenciones de enfermería (NIC): Fundamentación

Cuidado post parto 6930

11
 Actividades:
- El control de los signos vitales determina el estado del
-693001 Monitorizar signos vitales paciente
-693006 Masajear suavemente el fondo uterino
asegurándose de sostener el segmento urinario interior - El masaje uterino es importante para estimular las
durante la palpación contracciones uterinas involución del útero y ello, por lo
general detiene la hemorragia uterina.

(Fundamentos de enfermeria (barbara kozier) pag 538)

Intervenciones de enfermería (NIC): Fundamentación

Disminución de la hemorragia: útero postparto 4026

Actividades: - El control hemodinámico

-693002 Vigilar los loquios para determinar el color,
cantidad, olor y presencia de coágulos - Nos permitirá identificar la cantidad de loquios que esta
-402606 Observar las características de loquios (p. e.j. eliminando la paciente
color, coágulos, volumen)
(Fundamentos de enfermeria (barbara kozier) pag 287 y -
409)

12
 Carrera: Modelo
PT y PT-B en Académico de
Enfermería Calidad para la
general SISTEMA Competitividad
CONALEP

PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Edad: 23 Sexo: Femenino No. de expediente: 663055

T.J.J.C.
Domicilio: Dx. Medico: Fecha: 31/10/22
Comalcalco, Tabasco Puerperio Qx + OTB

Persona responsable del paciente: Supervisora: Irma Domínguez Reyes

Natividad
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)
Dominio: 12

Clase: 01
Dolor de Parto R/C Dilatación cervical M/P Contracción uterina

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Resultado (NOC) Indicadores (NOC) Escala de Likert Puntuación diana

20136- Duración de los - Levemente Mantener a: 3

episodios de dolor comprometido
Nivel de Dolor
- Moderadamente
20050- Tensión muscular
comprometido

20009- Dolor referido - Moderadamente

comprometido Aumentar a: 5
20010- Expresiones faciales - Levemente
de dolor comprometido

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Intervenciones de enfermería (NIC): Fundamentación
Manejo de Dolor
Actividades: - La valoración fisiológica, psicológica y cultural
contribuyen a la elaboración de un diagnostico y
-140001 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que planeación de intervenciones de enfermería de un
incluya la localización, aparición, duración, frecuencia e paciente con dolor.
intensidad. - La identificación oportuna de las fases en torno al
dolor permite establecer un plan terapéutico para
-140043 Monitorizar el dolor.
evitar, disminuir o controlar el dolor.
-140037 Notificar al medico los cambios de intensidad y
frecuencia del dolor. (Fundamentos de Enfermería, Susana Rosales pág.
-140021 Alentar al paciente a que controle su propio dolor 354)
e utilice enfoques de autocontrol

Intervenciones de enfermería (NIC): Fundamentación

Inducción al Parto 6850

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 Actividades: -El desarrollo oportuno de las acciones durante el
-685003 Monitorizar signos vitales maternos y fetales. ingreso del paciente asegura un alto grado de
-685010 Observar si hay cambios en la actividad uterina. atención a su salud.
-685011 Iniciar medicación para estimular la actividad - La elección del tipo de medicación depende del
estado físico, mental y edad del paciente, así como
uterina, según protocolo, si es necesario. lo requerido según las indicaciones del protocolo
-685015Controlar el estimulante uterino hasta que el parto establecido.
sea inminente según sea necesario o según el protocolo. (Fundamentos de Enfermería, Susana Rosales pág. 451)

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 Fisiopatologías
Puerperio Quirúrgico
El parto por cesárea o puerperio quirúrgico es el alumbramiento de un bebé a
través de la incisión quirúrgica que se hace en el abdomen y el útero de la madre.
Este procedimiento se realiza cuando se determina que este método es más
seguro para la madre, para el bebé o para ambos que el parto vaginal.
En un parto por cesárea se realiza una incisión en la piel y en el útero en la región
baja del abdomen de la madre. La incisión en la piel puede ser vertical
(longitudinal) o transversa (horizontal), y la incisión en el útero puede ser vertical o
transversa.
Una incisión transversa se extiende a través de la línea del vello púbico, mientras
que una incisión vertical se extiende desde el ombligo hasta la línea del vello
púbico. Se utiliza con mayor frecuencia la incisión uterina transversa, ya que sana
bien y hay menos sangrado. Las incisiones uterinas transversas también
aumentan la probabilidad de un parto vaginal en un futuro embarazo.

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 Conclusión

Se realizo seguimiento del paciente durante su estancia hospitalaria llevando a

cabo el tratamiento previamente establecido, paciente se encuentra estable sin
referir complicaciones futuras, presenta mejoría tanto fisca como
psicológicamente, se lograron los objetivos establecidos, por lo tanto, según dicte
la orden medica es probable que el familiar del paciente tenga la posibilidad de
solicitar el tramite del alta el día de mañana sin horario establecido.

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 Bibliografía

Nanda Internacional, inc. diagnostico enfermeros 2021-2022

Clasificación de intervención de enfermería 9na Edición (NIC)
Clasificacion de Resultados 7ma Edición (NOC)
Fundamentos de Enfermeria (Barbara Kozier) vol. l y ll
Fundamentos de enfermería (Susana Rosales)
Sendra, Á. P. S. (2014). FISIOPATOLOGÍA QUIRÚRGICA (Vol. 2). Álvaro Pau
Sánchez Sendra.

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