UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA
FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO
Escuela Profesional de Medicina Humana
Curso: Laboratorio clínico
Informe:
Caso clínico 9 - Reumatología
Alumna : GARCIA LAPA, Mayra Alexandra
Código : 20010246
Docente encargado : Dr. CASTRO MONTEVERDE, José
Lima - Perú
2022
HISTORIA CLÍNICA N.º 09
1.- FILIACIÓN:
Nombre: RPA Sexo: Femenino
Edad: 26 años Ocupación: Estudiante
Nacimiento: Lima Procedencia: Lima
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Signos y síntomas principales:
Astenia, dolor torácico, tos, sensación de alza térmica y orina espumosa.
Relato cronológico:
Refiere desde hace 6 meses cansancio en sus actividades cotidianas, hay días
que no tiene apetito casi por esa misma época presenta hinchazón de las
muñecas acompañado de dolor moderado y que desaparece a los 3 a 4 días
después de tomar analgésicos comunes e introducir las manos en agua caliente
con sal en las noches. Presenta problemas con el sol, al exponerse el
enrojecimiento es mayor del acostumbrado y se da principalmente en la cara.
Desde hace unos 2 meses sensación de alza térmica que se acompaña de
malestar general, principalmente en las tardes y dolor en el hemitórax izquierdo
y tos seca moderada. Desde hace un mes nota que le hinchan las piernas y
tobillos y su orina es espumosa y turbia, pero sin manifestaciones de cistitis.
3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Disminuido Sed : Aumentada
Orina : Espumosa y turbia Heces : Defeca cada 2 días
Sueño : Interrumpido por la tos Peso : Ha bajado, no precisa
4.- ANTECEDENTES:
Familiares:
Madre fallecida cuando ella tenía 5 años, sufría de artritis, vive en Comas con su
padre y 2 hermanos sanos.
Patológicos:
A los 18 años tuvo tratamiento para TBC (pulmonar por 2 años, aparentemente
curada). Amigdalitis a repetición
5.- EXAMEN CLÍNICO:
5.1 CONTROLES VITALES:
Peso : 52 Kg. Talla : 1.65 m.
Temperatura : 37.8 ºC Pulso : 88 x min.
Respiraciones : 16 x min Presión Arterial: 110/75 mmHg
5.2 EXAMEN GENERAL
Paciente en regular estado general, lúcida y orientada hidratada colabora
con el interrogatorio, Adelgazada, piel pálida y caliente, leve eritema
malar bilateral, cabeza, ojos, oídos, boca, cuello normales. Tórax:
simétrico, móvil con la respiración Hemitórax izquierdo: amplexación
vibraciones y vocales y murmullo vesicular disminuido, matidez en
tercio inferior fóvea + en ambos tobillos, resto del examen normal.
5.3 EXÁMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
Hematíes : 3.27 x 106 cel x mm3 (4.2-5.4)
Hemoglobina : 9 g% (12 -14)
Hematocrito : 30% (37 - 47)
Morfología : Normocrómica y normocítica
Leucocitos : 3.5 x 103 cel x mm3 (5 – 10)
Hematocrito : 30 % (37 - 47)
Leucocitos : 3.5 x 103 cel x mm3 (5 – 10)
Segmentados : 77% (40 – 65)
Abastonados : 5% (0 – 5)
Eosinófilos : 3% (1 – 4)
Basófilos : 1% (0 – 2)
Monocitos : 4% (4 – 8)
Linfocitos : 10% (25 – 35)
Plaquetas : 80 x 103 cel x mm3 (150 - 350)
VSG : 50 mm hora (Wintrobe)
Fenómeno LE : Dudoso
PCR : 2.5 ng/dl (0.0 – 0.5)
EXÁMENES BIOQUIMICOS
Glucosa: 105 mg/dl (70 – 110)
Urea: 20 mg/dl (20 - 40)
Creatinina: 1.0 mg/dl (0.6 – 1.2)
Proteínas: 6.2 gr/dl (6 – 8)
Albúmina: 2.6 gr/dl (3.5 – 4.0)
Ácido Úrico: 5.2 mg/dl (2.6 – 6.0)
PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
ANA : Positivo 1/80 patrón homogéneo
Anti-DNA nativo: Positivo
Anti Sm: Negativo
CH50: 25 [Link] (40 – 80)
C3: 50 mg/dl (70 – 176)
C4: 15 mg/dl (20 – 40)
VDRL: Débil reactivo
Factor Reumatoideo: Positivo ++
Inmunoelectroforesis: Hipergammaglobulinemia policlonal
Anticuerpos anticardiolipina: Positivo débil
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
Examen Físico
Volumen: 100 cc Densidad: 1,030
Color: Amarillo oscuro Olor: sui generis
Aspecto: Algo turbio ph: 6
Examen Químico
Glucosa: Negativo Proteínas: 80 mg/dl
Sedimento Urinario
Cel Epiteliales : Escasos Leucocitos: 15 – 20 x campo
Piocitos : Reg. Cantidad Hematíes: 10 – 12 x campo
Cilindros : Hialinos numerosos, Granulosos: 4 – 5 x c
Hemáticos: 2 – 3 x c
Cristales : Oxalato de calcio ++
PROTEINURIA
Tres muestras no consecutivas cada 2 días fueron: 2.4, 3 y 3.2 gr/24 H.
Tres muestras de esputo negativas a BK.
Mantoux: 0.8 ml./ 72 H.
5.- RADIOLOGÍA:
Rx. De tórax frente y perfil se observa obturación del seno costo diafragmático
derecho en el lado izquierdo opacidad que ocupa el tercio inferior del campo
pulmonar ligero desplazamiento del mediastino al lado derecho. No hay
infiltrado. Rx. De ambas manos normales.
CUESTIONARIO
1. Identifique los síndromes existentes.
● Síndrome nefrítico
✓ Orina espumosa
✓ Edema tibial con fóvea
✓ Hematuria
● Artritis
✓ Dolor e inflamación articular
● Síndrome pleural
✓ Tos seca crónica
✓ Amplexación disminuida
✓ Murmullo vesicular disminuido
✓ Vibraciones vocales disminuidas
✓ Matidez
● Síndrome dermatológico
✓ Lesiones cutáneas eritematosas
2. ¿Tiene compromiso renal?
Sí, la proteinuria y la hematuria reflejan un daño a nivel renal que está alterando el
normal funcionamiento de este órgano.
3. ¿Es necesario una depuración de creatinina?
El examen de depuración de la creatinina es un análisis que proporciona
información sobre la forma en la que están funcionando los riñones. Este examen
compara el nivel de creatinina en la orina con el nivel de creatinina en la sangre y es
útil para evaluar la tasa de filtración del riñón y la eficacia del proceso de filtración.
Se utiliza para detectar disfunción renal (mal funcionamiento de los riñones) y/o
saber si existe una disminución de la cantidad de sangre que va hacia los riñones.
En ese sentido, ante el planteamiento de un síndrome nefrítico, sí es necesario este
examen para confirmar el diagnóstico.
4. De solicitarle un HIV, ¿sería posible que ella fuera reactiva?
Sí, es posible obtener un falso positivo. Durante la primoinfección por el VIH se
suceden cambios en la producción de anticuerpos que condicionan los resultados de
las pruebas diagnósticas. Este período se asocia con resultados falsos negativos,
como ya se ha apuntado antes anterioridad, pero también con positivos débiles o
reactividades próximas al umbral, que requieren seguimiento y confirmación. La
cubierta del VIH presenta antígenos del sistema HLA procedentes de la célula
huésped que explican en parte las falsas reactividades observadas en sueros de
individuos transplantados, multitransfundidos u otros con enfermedades
autoinmunes. Algunas causas de falsos positivos en la detección de anticuerpos
VIH relativas a los autoanticuerpos son:
● Personas con Ac anti HLA-DR4, DQw3
● Enfermedades reumatoideas
● Polimiositis
● Lupus eritematoso
● Multitrasfundidos
● Trasplantados renales
● Multíparas
5. La proteinuria ¿de qué rango es?
Considerando un rango rango nefrótico como aquel mayor a 3.5 g/24h, las tres
muestras obtenidas se encontrarían en un rango no nefrótico.
6. ¿Qué entiende por autoanticuerpos?
Los autoanticuerpos son un tipo de anticuerpos dirigidos erróneamente contra
órganos o tejidos del organismo. El sistema inmunitario de un individuo puede
producir uno o varios anticuerpos cuando su organismo fracasa en la distinción
entre proteínas propias y proteínas ajenas (no propias). Las pruebas de detección de
autoanticuerpos son de ayuda, junto a otras pruebas como radiografías, tomografías
axiales computarizadas y biopsias, para establecer el diagnóstico de enfermedades
autoinmunes. En algunas ocasiones se solicitan para evaluar la severidad de la
enfermedad, así como para monitorizar las remisiones y exacerbaciones de la
misma, y para objetivar la efectividad del tratamiento.
Una de las pruebas más frecuentemente solicitadas son los ANA. Los ANA son
positivos en una gran variedad de trastornos autoinmunes, entre los cuales el lupus
eritematoso sistémico (LES), el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide y la
hepatitis autoinmune. A las personas con un resultado positivo a la prueba de los
ANA se les suele solicitar otros autoanticuerpos como por ejemplo los conocidos
como antígenos nucleares extraíbles (ENA) o los anti-dsDNA. El patrón de
resultados de estos autoanticuerpos ayuda al médico a establecer un diagnóstico.
7. ¿Qué otras pruebas de laboratorio existen para la determinación de
autoanticuerpos?
● Autoanticuerpos sistémicos
○ Anticuerpos antinucleares (ANA).
○ Anticuerpos citoplasmáticos (ANCA).
○ Anticuerpos anti-ADN bicatenario o de doble cadena
(Anti-dsDNA).
○ Anticuerpos anticentrómero (ACA).
○ Anticuerpos antihistona.
○ Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (CCP).
○ Anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles (ENA):
anti-SS-A (Ro anti-SS-B (La anti-RNP, anti-Jo-1, anti-SCL-70.
○ Factor reumatoide (FR).
● Autoanticuerpos órgano-específicos
Sistema de la coagulación
○ Anticuerpos anticardiolipina.
○ Anticuerpos beta-2 glicoproteína.
○ Anticuerpos antifosfolípidos.
○ Anticoagulante lúpico.
Sistema endocrino/metabólico
○ Autoanticuerpos relacionados con la diabetes.
Tracto gastrointestinal
○ Anticuerpos antitransglutaminasa (anti-tTG) y anticuerpos
antigliadina (AGA).
○ Anticuerpos antifactor intrínseco.
○ Anticuerpos anticélulas parietales.
Tiroides
○ Anticuerpos antitiroideos: anti-TPO, antireceptor de la TSH.
Hígado
○ Anticuerpos antimúsculo liso (SMA).
○ Anticuerpos antimitocondriales (AMA).
○ Anticuerpos de tipo 1 microsomales de hígado y riñón
(anti-LKM-1) frente a hígado/riñón.
Riñón
○ Anticuerpos antimembrana basal glomerular (GBM).
Músculo
○ Anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (AChR).
8. ¿Qué entiende por gammapatía monoclonal?
Las gammapatías monoclonales son un conjunto de enfermedades en las que existe
una proliferación de células plasmáticas tumorales en la médula ósea y un aumento
de una proteína monoclonal en sangre y/u orina.
9. Importancia de la determinación de anticuerpos anti-DNA nativo y Anti-Sm.
Los anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA, por sus siglas en inglés)
forman parte de un grupo de autoanticuerpos conocidos como anticuerpos
antinucleares. Normalmente, los anticuerpos protegen al organismo de las
infecciones, sin embargo los autoanticuerpos se producen cuando el sistema
inmunitario no es capaz de distinguir entre las estructuras propias y ajenas (no
propias). Estos autoanticuerpos atacan por error a las propias células del organismo,
ocasionando daños de los órganos y de los tejidos. Los anti-dsDNA van dirigidos
específicamente contra el material genético (ADN) del núcleo celular. La prueba
anti-dsDNA identifica la presencia de este tipo de autoanticuerpos en la sangre.
A pesar de que en varias enfermedades se pueden detectar anti-dsDNA en bajas
cantidades, estos autoanticuerpos se asocian principalmente al lupus eritematoso
sistémico. El lupus es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica que puede
afectar a distintos órganos y tejidos, como los riñones, , vasos sanguíneos, piel,
corazón, pulmones y cerebro. La prueba de anti-dsDNA puede emplearse junto con
otras pruebas de autoanticuerpos para establecer el diagnóstico de lupus y
diferenciarlo de otras enfermedades autoinmunes. Una prueba positiva anti-Sm es
un marcador específico del lupus. Las pruebas anti-dsADN pueden repetirse a
intervalos para observar cómo progresa la enfermedad.
10. Concepto de sedimento urinario telescopado.
Cuando el daño renal por actividad lúpica progresa, aparecen cilindros hialinos y
granulares y posteriormente, eritrocitarios y leucocitarios presentándose de esta
manera un sedimento urinario telescopado. En otras palabras, es cuando en un
sedimento coexisten elementos de los síndromes nefrótico, nefrítico e insuficiencia
renal crónica.
11. Concepto de reactantes de fase aguda.
Los reactantes de fase aguda son proteínas plasmáticas que sufren alteraciones
durante la inflamación. Las variadas reacciones del huésped a la infección,
inflamación o trauma abarcan como respuesta una amplia gama de respuestas
patofisiológicas tales como la pirexia, leucocitosis, las alteraciones hormonales
entre otros.
Los cambios en su concentración plasmática, responden a un aumento en la síntesis
por parte de hígado, el mecanismo para la estimulación de la producción hepática
de proteínas de fase aguda se da mediante citocinas proinflamatorias y aunque no
permiten conocer ni la ubicación, ni las causas de la reacción inflamatoria sin
embargo constituyen una excelente herramienta diagnóstica en medicina clínica.
Los reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular y la
proteína C reactiva han sido tradicionalmente utilizados como marcadores de
inflamación y como una medida de "índice de enfermedad" en condiciones
infecciosas y no infecciosas.
