CERTIFICADO UNICO DE SALUD (C.U.S.
)
CENMA RIO PRIMERO Y SEDES - 2021
A LLENAR POR PROFESIONAL MEDICO MATRICULADO A NIVEL PROVINCIAL - VALIDEZ POR 1 AÑO.
PARA INGRESO ESCOLAR, ACTIVIDADES DE EDUCACION FISICA CURRICULARES Y EXTRA CURRICULARES.
FECHA: ....../....../............. D.N.I. Nº: .....................................
Apellido y Nombre: .............................................................................................................................................
Fecha Nacimiento: …./...../......... Edad: ...... Sexo: ..... Lugar de nacimiento: ....... .......................
Domicilio: ...................................................................... Localidad: ..............................Tel: .............................
ANTECEDENTES: EXÁMEN FÍSICO
Peso..................Talla.....................IMC....................
1. VACUNACIONES Diagnóstico Antropométrico: ....................................
SI NO ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Carnet ¿Solicita Plan Alimentario Especial para Comedor
Completo Escolar? SI NO
Última Fecha ¿Cuál? :
Antitetánica …………………………………………………..
EXÁMEN OFTALMOLÓGICO
DEBE COMPLETAR ESQUEMA CON: ……………….
Agudeza Visual
……………………………………………………………..
Der:........................... Izq..............................
SI NO
2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
Usa anteojos
Enfermedades Importantes:
Otros:……………………………………………………
................................................................................
………….. ….. .......................................................
Cirugías: ............................................................... EXAMEN
Cardiovasculares: ……………………………………. FONOAUDIOLOGICO………………………….
Trauma c/alt.funcional: ……………………………… …………………………………………………………...
Alergias (especificar):………………………………… EXÁMEN PIELY T.C.S.C............................................
Oftalmológicos:………………………………………. .................................................................................
Auditivos:……………………………………………. EXAMEN ODONTOLOGICO.......................................
.................................................................................
Diabetes Asma EXÁMEN CARDIOVASCULAR
Chagas Hipertensión Auscultación:………………………………………..
Neurológico Arritmia:………………………………………………
Otras:………………………………………………… Soplos………………………………………………….
Tensión Art: ..........................................................
3. CONDICIONES DE RIESGO:…………………... EXÁMEN RESPIRATORIO.........................................
……………………………………………….. .................................................................................
EXÁMEN ABDOMEN.................................................
.................................................................................
4. MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS: ………………..
EXÁMEN GENITOURINARIO.....................................
……………………………………………………………
Sí No
Menarca.............................
5. DURANTE ACTIVIDAD FÍSICA PREVIA SUFRIÓ: Turner………………………..
SI NO
Cansancio extremo……………
EXAMEN ENDOCRINOLOGICO………………………….
Falta de aire……………………..
EXÁMEN OSTEOARTICULAR
Pérdida de conocimiento………
Palpitaciones……………………
Columna Nor. Cif. Lord. Esc.
Precordalgias…………………... Miembros Sup. ........................................................
Cefaleas…………………………. Miembros Inf. ........................................................
Vómitos…………………………..
Otros. ............................................................... EXÁMEN NEUROLÓGICO
.... ...........................................................................................
COMENTARIOS Y/O DERIVACIONES. (Adjuntar
informes)
...........................................................................................
Hago constar que…………………………………………………se encuentra en condiciones para el ingreso
ACTUALIZACION / RENOVACION
escolar, la realización de actividades ANUAL físicas (C.U.S.) Lugar
curriculares y lo y Fecha……………………………….
establecido en la Resolución M.E. 57 de
Este nuevo al
acuerdo examen médico
examen clínico presenta
actuallos y encambios
reposo biológicos normales/patológicos
practicado en la fecha. con respecto al examen anterior. -
Edad…………. Peso……..
ESTA DOCUMENTACION ORIGINAL Talla……DEBE PERMANECER IMC……… EN Diag. Antropométrico……………………………………
CUSTODIA Y CONSERVACION LEGAL DE LA DIRECCION
ANTECEDENTES:………………………………………………………………………………………….....
DEL CENTRO EDUCATIVO, Y LA COPIA EN PODER DEL RESPONSABLE LEGAL DEL ALUMNO.
………………………………………………..…………………………………………………………………………..
EXAMEN FISICO:………………………………………………………………………………………………… ..
………………………………………………………………………………………………………………………….
NOTIFICADO ..................................................... .................................
ESTADO DE SALUD: Firma Normal del padre / Derivado a: …………….Firma Debey volver:…………………………….
sello del Médico
Observaciones / Recomendaciones:
………………………………………………………………………………….
ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.) Lugar y Fecha……………………………….
Este nuevo examen médico presenta los cambios biológicos normales/patológicos con respecto al examen anterior.-
Edad…………. Peso…….. Talla…… IMC……… Diag. Antropométrico:…………………………………
ANTECEDENTES: ………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………..…………………………………………………………………………..
EXAMEN FISICO:
…………………………………………………………………………………………………… ..
………………………………………………………………………………………………………………………….
ESTADO DE SALUD Normal Derivado: ……………. Debe volver: ………………………………….
Observaciones / Recomendaciones: ………………………………………………………………………………….
ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.) Lugar y Fecha……………………………….
Este nuevo examen médico presenta los cambios biológicos normales/patológicos con respecto al examen anterior.-
Edad…………. Peso…….. Talla…… IMC……… Diag. Antropométrico……………………………………
ANTECEDENTES: ………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………..…………………………………………………………………………..
EXAMEN FISICO: ………………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………………………………….
ESTADO DE SALUD Normal Derivado: ……………. Debe volver:……………………………….
Observaciones / Recomendaciones: ………………………………………………………………………………….
ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.) Lugar y Fecha……………………………….
Este nuevo examen médico presenta los cambios biológicos normales/patológicos con respecto al examen anterior.-
Edad…………. Peso…….. Talla…… IMC……… Diag. Antropométrico……………………………………
ANTECEDENTES: ………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………..…………………………………………………………………………..
EXAMEN FISICO: ………………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………………………………….
ESTADO DE SALUD Normal Derivado:…………. Debe volver: ………………………………….
Observaciones / Recomendaciones: ………………………………………………………………………………….
ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.) Lugar y Fecha……………………………….
Este nuevo examen médico presenta los cambios biológicos normales/patológicos con respecto al examen anterior. -
Edad…………. Peso…….. Talla…… IMC……… Diag. Antropométrico……………………………………
ANTECEDENTES:………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………..…………………………………………………………………………..
EXAMEN FISICO: ………………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………………………………….
ESTADO DE SALUD Normal Derivado: ……………. Debe volver: ………………………………….
Observaciones / Recomendaciones:
………………………………………………………………………………….
Notificado ……………………… ………………………………
