Índice de

diagnósticos
enfermeros
Actividad, intolerancia a la  30 Autocuidado: vestido,
Actividades, planificación ineficaz déficit de  535
de las  36 Autocuidado, síndrome de
Actividades recreativas, déficit de  524
déficit de  215 Autoestima crónica baja  560
Actividades, riesgo de planificación Autoestima crónica baja, riesgo
ineficaz de las  37 de 563
Aflicción crónica  619 Autoestima situacional baja  564
Afrontamiento de la comunidad, Autoestima situacional baja,
disposición para mejorar riesgo de  567
el 702 Autoestima, trastorno de la  557
Afrontamiento defensivo  176 Autolesión, riesgo de  568
Afrontamiento, disposición Automutilación 574
para mejorar el  700 Automutilación, riesgo de  575
Afrontamiento familiar Bienestar espiritual, disposición
comprometido 188 para mejorar el  727
Afrontamiento familiar, disposición Caídas, riesgo de  361
para mejorar el  706 Campo de energía,
Afrontamiento familiar perturbación del  224
incapacitante 189 Cansancio del rol de cuidador  89
Afrontamiento ineficaz  168 Cansancio del rol de cuidador,
Afrontamiento ineficaz de la riesgo de  95
comunidad 185 Capacidad adaptativa intracraneal,
Aislamiento social  617 disminución de la  369
Ambulación, deterioro de la  398 Comunicación, deterioro de la  127
Ansiedad 48 Comunicación, disposición
Ansiedad ante la muerte  57 para mejorar la  700
Asfixia, riesgo de  363 Comunicación verbal,
Aspiración, riesgo de  357 deterioro de la  132
Autoconcepto, disposición Conducta desorganizada del
para mejorar el  723 lactante 329
Autoconcepto, trastorno del  544 Conducta desorganizada del
Autocuidado: alimentación, lactante, riesgo de  338
déficit de  528 Conducta organizada del lactante,
Autocuidado: baño, déficit de  532 disposición para mejorar
Autocuidado, disposición la 712
para mejorar el  722 Conflicto de decisiones  195
Autocuidado: instrumental, Conflicto del rol parental  454
déficit de  538 Confort, disposición
Autocuidado: uso del inodoro, para mejorar el  699
déficit de  542 Confusión aguda  134

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 ii   Índice de diagnósticos enfermeros

Confusión aguda, riesgo de  141 Dolor crónico  120

Confusión crónica  141 Duelo 263
Conocimientos deficientes  372 Duelo anticipado  270
Conocimientos (especificar), Duelo complicado  275
disposición para mejorar Duelo complicado, riesgo de  278
los 716 Eliminación urinaria,
Contaminación 155 deterioro de la  654
Contaminación de la Enuresis madurativa  658
comunidad 164 Equilibrio de líquidos, disposición
Contaminación de la comunidad, para mejorar el  708
riesgo de  167 Estado de inmunización, disposición
Contaminación familiar  162 para mejorar el  710
Contaminación familiar, Estilo de vida sedentario  376
riesgo de  163 Estreñimiento 148
Contaminación, riesgo de  161 Estreñimiento subjetivo  153
Control de los impulsos Estrés del traslado,
ineficaz 180 [síndrome] de  497
Crecimiento desproporcionado, Estrés del traslado, riesgo de
riesgo de  293 [síndrome] de  501
Crecimiento y desarrollo, Estrés por sobrecarga  633
retraso en el  279 Fatiga 237
Deglución, deterioro de la  429 Función hepática, riesgo de
Dentición, deterioro de la  428 deterioro de la  379
Deprivación de sueño  610 Función respiratoria ineficaz,
Desatención unilateral  411 riesgo de  503
Descuido personal  410 Gasto cardíaco,
Desempeño ineficaz del rol  522 disminución del  87
Desequilibrio electrolítico, Gestión de la propia salud,
riesgo de  223 disposición para
Desequilibrio nutricional: ingesta mejorar la  724
inferior a las necesidades  421 Gestión ineficaz de la propia
Desequilibrio nutricional: ingesta salud 584
superior a las necesidades  438 Gestión ineficaz del régimen
Desequilibrio nutricional: ingesta terapéutico de la
superior a las necesidades, comunidad 590
riesgo de  442 Gestión ineficaz del régimen
Desesperanza 317 terapéutico familiar  589
Deterioro generalizado del Habilidad para la traslación,
adulto 294 deterioro de la  401
Deterioro parental  442 Hipertermia 65
Díada materno/fetal, riesgo de Hipotermia 68
alteración de la  384 Ictericia neonatal  370
Diarrea 202 Ictericia neonatal,
Dignidad humana, riesgo de riesgo de  371
compromiso de la  326 Identidad personal, riesgo
Disconfort 101 de trastorno de la  556
Disfunción neurovascular periférica, Identidad personal,
riesgo de  649 trastorno de la  555
Disfunción sexual  601 Imagen corporal,
Disreflexia autónoma  219 trastorno de la  549
Disreflexia autónoma, Impotencia 471
riesgo de  223 Impotencia, riesgo de  476
Dolor agudo  107 Incontinencia fecal  74

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 Índice de diagnósticos enfermeros   iii

Incontinencia urinaria Negación ineficaz  182

de esfuerzo  667 Nivel de glucemia inestable,
Incontinencia urinaria riesgo de  61
de urgencia  674 Nutrición, disposición para
Incontinencia urinaria de urgencia, mejorar la  717
riesgo de  677 Ojo seco, riesgo de  478
Incontinencia urinaria Patrón de alimentación ineficaz
funcional 660 del lactante  435
Incontinencia urinaria Patrón de sueño,
por rebosamiento  677 trastorno del  602
Incontinencia urinaria refleja  665 Patrón respiratorio ineficaz  518
Incontinencia urinaria Patrón sexual ineficaz  594
continua 670 Perfusión gastrointestinal ineficaz,
Incumplimiento 415 riesgo de  643
Infección, riesgo de  338 Perfusión renal ineficaz,
Insomnio 609 riesgo de  653
Integridad cutánea, Perfusión tisular cardíaca, riesgo de
deterioro de la  485 disminución de  640
Integridad cutánea, riesgo de Perfusión tisular cerebral ineficaz,
deterioro de la  487 riesgo de  641
Integridad tisular, Perfusión tisular ineficaz  639
deterioro de la  481 Perfusión tisular periférica
Interacción social, ineficaz 644
deterioro de la  611 Perfusión tisular periférica ineficaz,
Intercambio de gases, deterioro riesgo de  648
del 520 Poder, disposición para
Intoxicación, riesgo de  363 mejorar el  718
Lactancia materna ineficaz  77 Proceso de maternidad, disposición
Lactancia materna, para mejorar el  698
interrupción de la  85 Proceso de maternidad ineficaz  98
Lactancia materna, disposición para Proceso de maternidad ineficaz,
mejorar la  697 riesgo de  100
Leche materna insuficiente  86 Procesos familiares
Lesión postural perioperatoria, disfuncionales 232
riesgo de  364 Procesos familiares, disposición
Lesión, riesgo de  350 para mejorar los  707
Lesión térmica, riesgo de  363 Procesos familiares,
Mantenimiento del hogar, interrupción de  228
deterioro del  313 Protección ineficaz  477
Memoria, deterioro de la  385 Reacción adversa a medios
Motilidad gastrointestinal de contraste yodados,
disfuncional 261 riesgo de  37
Motilidad gastrointestinal Recuperación quirúrgica,
disfuncional, riesgo de  262 retraso en la  638
Movilidad en la cama, Relación ineficaz  495
deterioro de la  397 Relación ineficaz, riesgo de  496
Movilidad en silla de ruedas, Relaciones, disposición para
deterioro de la  399 mejorar las  719
Movilidad física, Religiosidad, deterioro de la  628
deterioro de la  389 Religiosidad, disposición para
Mucosa oral, mejorar la  720
deterioro de la  490 Religiosidad, riesgo de
Náuseas 124 deterioro de la  632

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 iv   Índice de diagnósticos enfermeros

Resiliencia comprometida, Sufrimiento espiritual  622

riesgo de  502 Sufrimiento espiritual,
Resiliencia, disposición para riesgo de  627
mejorar la  721 Sufrimiento moral  403
Resiliencia personal, Sufrimiento moral,
deterioro de la  502 riesgo de  408
Respuesta alérgica al látex  372 Suicidio, riesgo de  577
Respuesta alérgica al látex, Temor 244
riesgo de  375 Temperatura corporal, riesgo
Respuesta alérgica, de desequilibrio de la  62
riesgo de  42 Tendencia a adoptar conductas
Respuesta ventilatoria disfuncional de riesgo para la salud  298
al destete  507 Termorregulación ineficaz   71
Respuesta ventilatoria disfuncional Toma de decisiones, disposición
al destete, riesgo de  513 para mejorar la  705
Retraso en el desarrollo, Transmisión de infecciones,
riesgo de  293 riesgo de  345
Rol parental, disposición para Traumatismo, riesgo de  364
mejorar el  718 Traumatismo vascular,
Salud deficiente de la riesgo de  680
comunidad 297 Vagabundeo, 690
Salud, mantenimiento ineficaz Ventilación espontánea,
de la  301 deterioro de la  521
Sangrado, riesgo de  61 Vías aéreas, limpieza
Shock, riesgo de  601 ineficaz de las  515
Síndrome de desuso, Vinculación, riesgo de
riesgo de  207 deterioro de la  448
Síndrome de deterioro en la Violencia autodirigida,
interpretación del entorno  227 riesgo de  689
Síndrome de muerte súbita del Violencia dirigida a otros,
lactante, riesgo de  636 riesgo de  681
Síndrome del trauma Volumen de líquidos,
posviolación 463 déficit de  249
Síndrome postraumático  457 Volumen de líquidos,
Síndrome postraumático, exceso de  254
riesgo de  462 Volumen de líquidos, riesgo de
Soledad, riesgo de  380 déficit de  253
Sueño, disposición para Volumen de líquidos, riesgo de
mejorar el  726 desequilibrio de  260

Las definiciones designadas como NANDA-I y las características y los facto-

res identificados con un asterisco son material reproducido de los Diagnósticos
de NANDA Internacional, Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación
2012-2014. Versión española Copyright ©2013 Elsevier España, S.L. Utilizado
con autorización de Elsevier España, S.L. A fin de hacer juicios seguros y
eficaces usando diagnósticos enfermeros de la NANDA-I, es esencial que las
enfermeras se remitan a las definiciones y características definitorias de los
diagnósticos que se enumeran en este trabajo.

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 Manual de
diagnósticos
enfermerOS
14.ª edición

Lynda Juall Carpenito, R.N., M.S.N., C.R.N.P.

Family Nurse Practitioner,
ChesPenn Health Services,
Chester, Pennsylvania;
Nursing Consultant,
Mullica Hill, New Jersey

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 Av. Carrilet, 3, 6.ª planta – Edificio D
Ciutat de la Justícia
08902 L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: [email protected]

Traducción
María Jesús Herrero Díaz
Diplomada en traducción e interpretación,
Universidad de Granada, España
Juan Roberto Palacios Martínez
Biólogo, Universidad Autónoma de Baja California

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información pre-
sentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el
editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se
deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita
o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta
publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica
que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un pro-
fesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse
recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que
se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto
sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación
sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al
ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco
o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la
consulta con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en
parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica,
o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o
comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspon-
dientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.
Copyright de la edición en español © 2013 Wolters Kluwer Health, S.A., Lippincott
Williams & Wilkins
ISBN edición en español: 978-84-15684-05-3
Depósito legal: M-38810-2012
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Handbook of Nursing Diagnosis,
14th edition, de Lynda Juall Carpenito, publicada por Lippincott Williams & Wilkins
Copyright © 2013 Lippincott Williams & Wilkins
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106351
West Camden Street
Baltimore, MD 21201
ISBN edición original: 978-1-60831-110-1
Composición: alimon, s.l.
Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd
Impreso en China

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 A Olen, mi hijo
por tu sabiduría y compromiso con la justicia
por nuestros momentos tranquilos
y por nuestros abrazos
para Olen Jr. y Aiden
por vuestra presencia en mi vida
… estoy agradecida
Porque vosotros me recordáis cada día
lo que es importante en la vida…
amor, salud y confianza en los seres humanos

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 Prefacio

Muchas enfermeras e incluso algunos médicos cuestionan la uti-

lidad del diagnóstico en enfermería. Desafortunadamente, el
diagnóstico enfermero es todavía inseparable de la planificación
tradicional de la atención sanitaria. Ha llegado el momento de
separar estos siameses para que cada uno actúe por separado. El
diagnóstico enfermero define la ciencia y el arte de la enfermería.
Es tan imprescindible para las enfermeras como el diagnóstico
médico lo es para la profesión médica. Sirve para organizar el co-
nocimiento de enfermería en la literatura, en la investigación y en
la mente de los clínicos. No hay que subestimar la importancia de
esta clasificación. Un clínico con experiencia en el diagnóstico en-
fermero puede plantear como hipótesis varias explicaciones para
la ira de un paciente, así como para su miedo, ansiedad, descon-
suelo, impotencia o alteración del espíritu. Sin este conocimiento,
el paciente está simplemente enfadado.
La planificación de los cuidados como se enseña en las escuelas
de enfermería es un ejercicio académico. Y no es un error, pero
conforme el estudiante progresa hacia su último año, este plan
de cuidados debe transformarse en un producto clínicamente útil.
Los estudiantes avanzarán hasta utilizar un plan estandarizado en
lugar de crearlo. Copiar de los libros, como éste, no mejora el co-
nocimiento del diagnóstico enfermero ni del análisis clínico. Los
estudiantes deben comenzar con un documento estándar (elec-
trónico o impreso) y después revisarlo según los datos específicos
que han adquirido durante el cuidado de su paciente. Por ejemplo,
cada estudiante debe tener un plan estandarizado de cuidado para
un individuo que acaba de salir de una intervención abdominal. Si
la persona también tiene diabetes mellitus, entonces al problema
colaborador Riesgo de complicaciones por hipoglucemia/hiperglucemia
se le añadirán intervenciones de monitorización. Si otro paciente
que se encuentra en el postoperatorio de una intervención abdo-
minal de urgencia por trauma sufrido en un vehículo motorizado,
perdió a su esposa en el accidente, debe añadirse Duelo.
Los médicos, los directivos de enfermería, los administradores
y los clínicos deben cumplir con su parte. El cambio es impera-
tivo. La enfermería debe defender su derecho a determinar sus
requisitos documentales, tal como lo hace la medicina. Si continúa
practicándose como hasta ahora, la enfermería como la queremos,

ix

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 x Prefacio

como la necesita el paciente, dejará de existir. La enfermería con-

tinuará definiéndose por lo que hacemos y escribimos, y no por lo
que sabemos.
Desde los objetivos hasta las intervenciones específicas, el Ma­
nual de diagnósticos enfermeros se enfoca en la enfermería. Muestra
una descripción concentrada y organizada de la práctica de la
enfermería clínica diseñada para comunicar la enfermería clínica
creativa. Esto no significa que reemplace a los textos de enferme-
ría, sino que ofrece a estos profesionales, que trabajan en ambien-
tes muy diversos, la información que necesitan, sin requerir una ar-
dua revisión de la literatura. Este manual ayudará a los estudiantes
a transmitir su conocimiento teórico a la práctica clínica; también
lo pueden utilizar los profesionales de enfermería experimentados
para recordar conocimientos pasados y para intervenir en aquellas
situaciones clínicas que no habían reconocido antes o que habían
ignorado.
Esta 14.ª edición está organizada en tres secciones, con conte-
nido adicional disponible en línea. La sección I, Diagnósticos enfer-
meros, proporciona una referencia de los diagnósticos enfermeros
con notas de la autora y las intervenciones para el cuidado de en-
fermería. La sección II se enfoca en los Diagnósticos enfermeros de
promoción de la salud. La sección III, Grupos diagnósticos, presenta
condiciones médicas con problemas colaborativos asociados y
diagnósticos enfermeros, y está diseñada para ser una referencia
fácil en la situación clínica. Además, en la página http://thepoint.
lww.com/espanol-Carpenito14e encontrará contenido adicional
para determinados problemas colaborativos y ejemplos de planes
de cuidado genéricos (use el código de acceso impreso en el inte-
rior de la cubierta).

Lynda Juall Carpenito, R.N., M.S.N., C.R.N.P.

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 Índice de
contenidos
Introducción 1

Sección I
Diagnósticos enfermeros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Intolerancia a la actividad  30
Planificación ineficaz de las actividades  36
Riesgo de planificación ineficaz de las actividades  37
Riesgo de reacción adversa a medios de contraste yodados  37
Riesgo de respuesta alérgica  42
Ansiedad 48
Ansiedad ante la muerte  57
Riesgo de sangrado  61
Riesgo de nivel de glucemia inestable  62
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal  63
Hipertermia 65
Hipotermia 68
Termorregulación ineficaz  71
Incontinencia fecal  74
Lactancia materna ineficaz  77
Interrupción de la lactancia materna  85
Leche materna insuficiente  86
Disminución del gasto cardíaco  87
Cansancio del rol de cuidador  89
Riesgo de cansancio del rol de cuidador  95
Proceso de maternidad ineficaz  98
Riesgo de proceso de maternidad ineficaz  100
Disconfort 101
Dolor agudo  107
Dolor crónico  120
Náuseas 124
Deterioro de la comunicación  128
Deterioro de la comunicación verbal  132
Confusión aguda  134
Riesgo de confusión aguda  141
xi

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 xii   Índice de contenidos

Confusión crónica  141

Estreñimiento 148
Estreñimiento subjetivo  153
Contaminación 155
Riesgo de contaminación  161
Contaminación familiar  162
Riesgo de contaminación familiar  163
Contaminación de la comunidad  164
Riesgo de contaminación de la comunidad  167
Afrontamiento ineficaz  168
Afrontamiento defensivo  176
Control de los impulsos ineficaz  180
Negación ineficaz  182
Afrontamiento ineficaz de la comunidad  185
Afrontamiento familiar comprometido  188
Afrontamiento familiar incapacitante  189
Conflicto de decisiones  195
Diarrea 202
Riesgo de síndrome de desuso  207
Déficit de actividades recreativas  215
Disreflexia autonóma  219
Riesgo de disreflexia autonóma  223
Riesgo de desequilibrio electrolítico  223
Perturbación del campo de energía  224
Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno  227
Interrupción de los procesos familiares  228
Procesos familiares disfuncionales  232
Fatiga 237
Temor 244
Déficit de volumen de líquidos  249
Riesgo de déficit de volumen de líquidos  253
Exceso de volumen de líquidos  254
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos  260
Motilidad gastrointestinal disfuncional  261
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional  262
Duelo 263
Duelo anticipado  270
Duelo complicado  275
Riesgo de duelo complicado  278
Retraso en el crecimiento y desarrollo  279
Riesgo de retraso en el desarrollo  293
Riesgo de crecimiento desproporcionado  293
Deterioro generalizado del adulto  294

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 Índice de contenidos   xiii

Salud deficiente de la comunidad  297

Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud  298
Mantenimiento ineficaz de la salud  301
Deterioro del mantenimiento del hogar  313
Desesperanza 317
Riesgo de compromiso de la dignidad humana  326
Conducta desorganizada del lactante  329
Riesgo de conducta desorganizada del lactante  338
Riesgo de infección  338
Riesgo de transmisión de infecciones  345
Riesgo de lesión  350
Riesgo de aspiración  357
Riesgo de caídas  361
Riesgo de intoxicación  363
Riesgo de asfixia  363
Riesgo de lesión térmica  363
Riesgo de traumatismo  364
Riesgo de lesión postural perioperatoria  364
Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal  369
Ictericia neonatal  370
Riesgo de ictericia neonatal  371
Conocimientos deficientes  372
Respuesta alérgica al látex  372
Riesgo de respuesta alérgica al látex  375
Estilo de vida sedentario  376
Riesgo de deterioro de la función hepática  379
Riesgo de soledad  380
Riesgo de alteración de la díada materno/fetal  384
Deterioro de la memoria  385
Deterioro de la movilidad física  389
Deterioro de la movilidad en la cama  397
Deterioro de la ambulación  398
Deterioro de la movilidad en silla de ruedas  399
Deterioro de la habilidad para la traslación  401
Sufrimiento moral  403
Riesgo de sufrimiento moral  407
Descuido personal  410
Desatención unilateral  411
Incumplimiento 415
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior
a las necesidades  421
Deterioro de la dentición  428
Deterioro de la deglución  429

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 xiv   Índice de contenidos

Patrón de alimentación ineficaz del lactante  434

Desequilibrio nutricional: ingesta superior
a las necesidades  438
Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior
a las necesidades  442
Deterioro parental  442
Riesgo de deterioro de la vinculación  449
Conflicto del rol parental  454
Síndrome postraumático  457
Riesgo de síndrome postraumático  462
Síndrome del trauma posviolación  463
Impotencia 471
Riesgo de impotencia  476
Protección ineficaz  477
Riesgo de ojo seco  478
Deterioro de la integridad tisular  481
Deterioro de la integridad cutánea  485
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea  487
Deterioro de la mucosa oral  490
Relación ineficaz  495
Riesgo de relación ineficaz  496
[Síndrome] de estrés del traslado  497
Riesgo de [síndrome] de estrés del traslado  501
Riesgo de resiliencia comprometida  502
Deterioro de la resiliencia personal  502
Riesgo de función respiratoria ineficaz  503
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete  507
Riesgo de respuesta ventilatoria disfuncional al destete  513
Limpieza ineficaz de las vías aéreas  515
Patrón respiratorio ineficaz  518
Deterioro del intercambio de gases  520
Deterioro de la ventilación espontánea  521
Desempeño ineficaz del rol  522
Síndrome de déficit de autocuidado  524
Déficit de autocuidado: alimentación  528
Déficit de autocuidado: baño  532
Déficit de autocuidado: vestido  535
Déficit de autocuidado: instrumental  538
Déficit de autocuidado: uso del inodoro  542
Trastorno del autoconcepto  545
Trastorno de la imagen corporal  549
Trastorno de la identidad personal  555
Riesgo de trastorno de la identidad personal  556

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 Índice de contenidos   xv

Trastorno de la autoestima  557

Baja autoestima crónica  560
Riesgo de baja autoestima crónica  563
Baja autoestima situacional  564
Riesgo de baja autoestima situacional  567
Riesgo de autolesión  568
Automutilación 574
Riesgo de automutilación  575
Riesgo de suicidio  577
Gestión ineficaz de la propia salud  584
Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar  589
Gestión ineficaz del régimen terapéutico
de la comunidad  590
Patrón sexual ineficaz  594
Disfunción sexual  601
Riesgo de shock  601
Trastorno del patrón de sueño  602
Insomnio 609
Deprivación de sueño  610
Deterioro de la interacción social  611
Aislamiento social  617
Aflicción crónica  619
Sufrimiento espiritual  622
Riesgo de sufrimiento espiritual  627
Deterioro de la religiosidad  628
Riesgo de deterioro de la religiosidad  632
Estrés por sobrecarga  633
Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante  636
Retraso en la recuperación quirúrgica  638
Perfusión tisular ineficaz  639
Riesgo de disminución de perfusión tisular cardíaca  640
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz  641
Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz  643
Perfusión tisular periférica ineficaz  644
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz  648
Riesgo de disfunción neurovascular periférica  649
Riesgo de perfusión renal ineficaz  653
Deterioro de la eliminación urinaria  654
Enuresis madurativa  658
Incontinencia urinaria funcional  660
Incontinencia urinaria refleja  665
Incontinencia urinaria de esfuerzo  667
Incontinencia urinaria continua  670

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 xvi   Índice de contenidos

Incontinencia urinaria de urgencia  674

Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia  677
Incontinencia urinaria por rebosamiento  677
Riesgo de traumatismo vascular  680
Riesgo de violencia dirigida a otros  681
Riesgo de violencia autodirigida  689
Vagabundeo 690

Sección II
Diagnósticos enfermeros de promoción
de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
Disposición para mejorar la lactancia materna  697
Disposición para mejorar el proceso de maternidad  698
Disposición para mejorar el confort  699
Disposición para mejorar la comunicación  700
Disposición para mejorar el afrontamiento  700
Disposición para mejorar el afrontamiento
de la comunidad  702
Disposición para mejorar la toma de decisiones  705
Disposición para mejorar el afrontamiento familiar  706
Disposición para mejorar los procesos familiares  707
Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos  708
Disposición para mejorar la esperanza  709
Disposición para mejorar el estado de inmunización  710
Disposición para mejorar la conducta organizada
del lactante  712
Disposición para mejorar los conocimientos
(especificar) 716
Disposición para mejorar la nutrición  717
Disposición para mejorar el rol parental  718
Disposición para mejorar el poder  718
Disposición para mejorar las relaciones  719
Disposición para mejorar la religiosidad  720
Disposición para mejorar la resiliencia  721
Disposición para mejorar el autocuidado  722
Disposición para mejorar el autoconcepto  723
Disposición para mejorar la gestión de la propia salud  724
Disposición para mejorar el sueño  726
Disposición para mejorar el bienestar espiritual  727
Disposición para mejorar la eliminación urinaria  728

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 Índice de contenidos   xvii

Sección III
Grupos diagnósticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
Parte 1 condiciones MÉDICAS 731
Trastornos cardiovasculares/hematológicos/vasculares periféricos  731
Condiciones cardíacas  731
Angina de pecho  731
Insuficiencia cardíaca  732
Endocarditis, pericarditis (reumática, infecciosa)  732
Síndrome coronario agudo (infarto de miocardio no complicado)  733
Condiciones hematológicas  734
Anemia 734
Anemia aplástica  734
Anemia perniciosa  735
Coagulación intravascular diseminada  735
Policitemia vera  736
Condiciones vasculares periféricas  736
Trombosis venosa profunda  736
Hipertensión 737
Varices 737
Enfermedad arterial periférica (ateroesclerosis, arterioesclerosis)  737
Enfermedad de Raynaud  738
Úlceras por estasis venosa (síndrome posflebítico)  738
Trastornos respiratorios  739
Síndrome de dificultad respiratoria del adulto  739
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (enfisema, bronquitis)  739
Derrame pleural  740
Neumonía 740
Embolia pulmonar  741
Trastornos metabólicos/endocrinos  741
Enfermedad de Addison  741
Aldosteronismo primario  742
Cirrosis (enfermedad de Laënnec)  742
Síndrome de Cushing  743
Diabetes mellitus  744
Hepatitis (vírica)  745
Hipertiroidismo (tirotoxicosis, enfermedad de Graves)  745
Hipotiroidismo (mixedema)  746
Obesidad 747
Pancreatitis 747
Trastornos gastrointestinales  748
Trastornos esofágicos (esofagitis, hernia hiatal)  748

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 xviii   Índice de contenidos

Gastroenterocolitis/enterocolitis 748
Hemorroides/fisura anal (no quirúrgica)  748
Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn,
colitis ulcerosa)  749
Enfermedad por úlcera péptica  749
Trastornos del tracto urinario  750
Insuficiencia renal aguda  750
Enfermedad renal crónica  750
Vejiga neurógena  751
Infecciones de las vías urinarias (cistitis, pielonefritis,
glomerulonefritis) 752
Urolitiasis (cálculos renales)  752
Trastornos neurológicos  753
Tumor cerebral  753
Accidente cerebrovascular  754
Trastornos del sistema nervioso (degenerativos, desmielinizantes,
inflamatorios, miastenia grave, esclerosis múltiple, distrofia
muscular, enfermedad de Parkinson, síndrome de Guillain-Barré,
esclerosis lateral amiotrófica)  755
Demencia presenil (enfermedad de Alzheimer,
corea de Huntington)  757
Trastornos convulsivos (epilepsia)  757
Lesión de la médula espinal  758
Inconsciencia 760
Trastornos sensitivos  760
Trastornos oftalmológicos (cataratas, desprendimiento de retina,
glaucoma, inflamaciones)  760
Trastornos óticos (infecciones, mastoiditis, traumatismo)  761
Trastornos tegumentarios  762
Trastornos dermatológicos (dermatitis, psoriasis, eccema)  762
Úlceras por presión  762
Infecciones cutáneas (impétigo, herpes zóster, infecciones
micóticas) 762
Lesiones térmicas (quemaduras, hipotermia severa)  763
Trastornos del tejido conectivo/musculoesqueléticos  765
Fractura de mandíbula  765
Fracturas 765
Lumbalgia 766
Osteoporosis 766
Enfermedad inflamatoria articular  767
Trastornos infecciosos/inmunodeficiencias  768
Lupus eritematoso (sistémico)  768
Meningitis/encefalitis 769

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 Índice de contenidos   xix

Infecciones/enfermedades de transmisión sexual  770

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) (adulto)  770
Trastornos neoplásicos  771
Cáncer 771
Cáncer colorrectal  774

Parte 2  PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS  775

Cirugía general  775
Amputación (extremidad inferior)  776
Resección de aneurisma (aorta abdominal)  777
Cirugía anorrectal  777
Bypass (injerto) arterial de la extremidad inferior
(aórtico, ilíaco, femoral, poplíteo)  778
Artroscopia, artrotomía, meniscectomía, bunionectomía  778
Cirugía de la mama (tumorectomía, mastectomía)  779
Endarterectomía carotídea  779
Extracción de cataratas  780
Cesárea 781
Colecistectomía 781
Colostomía 781
Trasplante de córnea (queratoplastia penetrante)  782
Bypass (injerto) de la arteria coronaria (CABG)  782
Cirugía craneal  783
Dilatación y curetaje  784
Enucleación 784
Fractura de cadera y fémur  785
Histerectomía (vaginal, abdominal)  785
Ileostomía 786
Laminectomía 787
Disección radical de cuello (laringectomía)  787
Cirugía oftalmológica  788
Cirugía del oído (estapedectomía, timpanoplastia,
miringotomía, mastoidectomía timpánica)  788
Nefrectomía 789
Trasplante renal  789
Cirugía torácica  790
Amigdalectomía 791
Prótesis total de una articulación (artroplastia de cadera,
rodilla u hombro)  793
Resección transuretral (próstata [hipertrofia benigna o cáncer],
tumor vesical)  792
Urostomía 793
Vulvectomía radical  794

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 xx   Índice de contenidos

Parte 3 condiciones OBSTÉTRICAS/

GINECOLÓGICAS 795
Período prenatal (general)  795
Aborto inducido  795
Embarazo extrauterino (embarazo ectópico)  796
Hiperemesis gravídica  796
Hipertensión gestacional  797
Embarazado en la adolescencia  797
Hemorragia uterina durante el embarazo (placenta previa,
desprendimiento de placenta, rotura uterina, lesiones no malignas,
mola hidatiforme)  798
Período intraparto (general)  798
Período posparto  799
Aborto espontáneo  799
Mastitis (de la lactancia)  800
Muerte fetal/del recién nacido  800
Enfermedades concomitantes (cardiopatía [prenatal, posparto],
diabetes [prenatal, posparto])  800
Diabetes (prenatal)  801
Diabetes (posparto)  801
Endometriosis 802
Enfermedad inflamatoria pélvica  802

Parte 4   condiciones NEONATALES  803

Neonato normal  803
Neonato prematuro  803
Neonato posmaduro, pequeño para la edad gestacional (PEG),
grande para la edad gestacional (GEG)  804
Neonato con mielomeningocele  804
Neonato con cardiopatía congénita (preoperatoria)  805
Neonato de madre con diabetes  805
Neonato de alto riesgo  805
Familia de un neonato de alto riesgo  806
Hiperbilirrubinemia (incompatibilidad Rh, incompatibilidad AB0)  806
Neonato de madre adicta a los narcóticos  807
Síndrome de dificultad respiratoria  808
Sepsis 808

Parte 5  trastornos PEDIÁTRICoS/

DEL ADOLESCENTE  809
Problemas/necesidades del desarrollo relacionados con una
enfermedad crónica (incapacidad permanente, minusvalías
múltiples, incapacidad para el desarrollo [mental/físico],
enfermedad potencialmente mortal)  809

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 Índice de contenidos   xxi

Ansiedad/fobia a la escuela  810

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)
(infantil) 810
Asma 810
Trastorno por déficit de atención  811
Celiaquía 811
Parálisis cerebral  812
Abuso infantil (síndrome del niño maltratado,
descuido infantil)  813
Labio leporino y paladar hendido  813
Enfermedades contagiosas  814
Cardiopatía congénita  814
Trastornos convulsivos  815
Traumatismo craneoencefálico  815
Fibrosis quística  816
Síndrome de Down  816
Dismenorrea 817
Retraso del crecimiento (no orgánico)  817
Trastornos glomerulares (glomerulonefritis: aguda,
crónica; síndrome nefrótico: congénito, secundario,
idiopático) 817
Hemofilia 818
Hidrocefalia 819
Mononucleosis infecciosa (adolescente)  819
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes  819
Leucemia 820
Meningitis (bacteriana)  821
Mielomeningocele 821
Discapacidad mental  822
Distrofia muscular  822
Obesidad 823
Osteomielitis 823
Trastornos parasitarios  824
Pediculosis 824
Intoxicación 825
Infección de las vías respiratorias (bajas)  825
Fiebre reumática  825
Artritis reumatoide (juvenil)  826
Síndrome de Reye  826
Escoliosis 827
Anemia falciforme  827
Amigdalitis 828
Tumor de Wilms  828

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 xxii   Índice de contenidos

Parte 6  TRASTORNOS DE SALUD MENTAL  829

Trastornos afectivos (depresión)  829
Alcoholismo 830
Anorexia nerviosa  831
Ansiedad y trastornos de adaptación (fobias, estados de ansiedad,
trastornos por estrés traumático, reacciones de adaptación)  831
Trastorno bipolar (manía)  832
Trastornos de la conducta infantil (trastornos por déficit de atención,
trastorno del aprendizaje)  832
Trastorno obsesivo-compulsivo  833
Trastornos paranoides  833
Trastornos de la personalidad  833
Trastornos esquizofrénicos  834
Trastornos somatomorfos (somatización, hipocondría,
reacciones conversivas)  834
Parte 7 INTERVENCIONES DIAGNÓSTICAS
Y TERAPÉUTICAS  835
Angioplastia (percutánea, transluminal, coronaria, periférica)  835
Tratamiento anticoagulante  835
Cateterización cardíaca  836
Escayolado 836
Quimioterapia 837
Tratamiento con corticoesteroides  838
Terapia electroconvulsiva (TEC)  838
Monitorización fetal electrónica (interna)  839
Nutrición enteral  839
Fístula arteriovenosa externa  840
Hemodiálisis 840
Monitorización hemodinámica  841
Catéter de Hickman  841
Catéter venoso de larga duración  842
Ventilación mecánica  842
Inserción de un marcapasos  843
Diálisis peritoneal  843
Radioterapia (externa)  844
Nutrición parenteral total (terapia de hiperalimentación)  845
Traqueostomía 846
Bibliografía 847
Índice alfabético de materias 860

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 Introducción
Creación de un plan de cuidados
Paso 1: Completar la valoración de la persona
según el programa académico o de la institución
Preguntar al profesor/instructor qué formato hay que utilizar.

Paso 2: Consultar la sección III Grupos diagnósticos

de este libro para el diagnóstico clínico primario
de la persona
Diagnósticos como:
• Diabetes mellitus.
• Neumonía.
• Insuficiencia cardíaca.
O
La intervención quirúrgica a la que se ha sometido la persona, co­
mo:
• Cirugía abdominal.
• Histerectomía.
• Artroplastia total.
Nota: si una agrupación diagnóstica no es relevante para la per­
sona asignada a su cuidado, continuar con el paso 3.

Paso 3: Consultar http://thepoint.lww.com/espanol-

Carpenito14e para ejemplos de planes asistenciales
generales
Para un plan de cuidados general con objetivos, intervenciones y
justificación de las mismas para todas las personas hospitalizadas o
para un plan de cuidados general para todas las personas que ten­
gan que someterse a una intervención quirúrgica, buscar un plan
de cuidados en thePoint. Estos planes se basan en los diagnósticos
enfermeros habituales y en problemas de colaboración observados
en personas ingresadas por problemas clínicos o para someterse
a intervenciones quirúrgicas. Guardar el plan de cuidados en el
ordenador para poder hacer lo siguiente:
1

Carpenito_Intro.indd 1 22/02/13 12:08

 2  Introducción

• Añadir al plan de cuidados general los factores de riesgo obteni­

dos en la evaluación realizada a la persona.
• Eliminar o revisar los objetivos/intervenciones que no son útiles
para la persona.
• Añadir otros diagnósticos prioritarios que no estén en el plan
de cuidados general, como Riesgo de nivel de glucemia inestable si
la persona tiene diabetes y se ha sometido a cirugía abdominal.
• Puede iniciarse el plan de cuidados con uno de estos planes. A
continuación se revisan los datos de la valoración de la persona
cuyo cuidado se le ha asignado en el paso 4.

Nota de la autora
Pueden encontrarse planes asistenciales generales y quirúrgicos en the-
Point. Consultar al profesor/instructor cómo pueden utilizarse estos
planes asistenciales generales.

Paso 4: Identificar los riesgos de la persona

Factores
Los factores de riesgo son situaciones, características personales,
minusvalías o enfermedades que pueden dificultar la capacidad
de la persona para sanar, hacer frente a los factores estresantes
y mejorar hasta recuperar la salud anterior a la hospitalización,
enfermedad o intervención quirúrgica.
Antes de la hospitalización:
• ¿Contaba la persona con un sistema de apoyo eficaz?
• ¿Era capaz de cuidar de sí misma? ¿Podía bañarse? ¿Podía co­
mer sola?
• ¿Necesitaba ayuda (p. ej., en las actividades de la vida diaria
[AVD], mantenimiento del hogar, para ir de un sitio a otro)?
• ¿Podía caminar sin ayuda?
• ¿Tenía problemas de memoria?
• ¿Tenía problemas auditivos?
• ¿Fumaba?
• ¿Abusaba del alcohol o las drogas ilegales?
Enfermedades de la persona, o situación en la que se encuentra,
que le hacen más vulnerable a:
• Caídas.
• Infecciones.
• Desequilibrio alimentario/hídrico.
• Úlceras por presión o decúbito.
• Ansiedad elevada.
• Inestabilidad fisiológica (p. ej., electrólitos, glucemia, presión
arterial, función respiratoria, problemas de cicatrización).

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 Introducción  3

Cuando visite a la persona asignada a su cuidado, determine si se

observan alguno de estos factores de riesgo:
• Obesidad.
• Problemas de comunicación.
• Dificultades para moverse.
• Estado nutricional inadecuado.
• Estrés reciente o actual (p. ej., económico, defunción de un fa­
miliar).
Anotar los datos significativos en una ficha:
• Problemas auditivos.
• Carecer de un sistema de apoyo o el que tiene es ineficaz.
• Estilo de vida poco saludable (p. ej., hacer poco ejercicio de ma­
nera regular, fumar, malos hábitos alimentarios).
• Dificultades de aprendizaje.
• Poca capacidad para afrontar problemas (p. ej., ira, depresión,
desmotivación, negación).
• Obesidad.
• Fatiga.
• Problemas económicos.
• Falta de confianza en sí mismo.
• Dificultades para cuidar de sí mismo.

Nota de la autora
Los factores de riesgo pueden utilizarse como otros factores relaciona-
dos para un diagnóstico enfermero sobre el plan de cuidados general,
tal como:
• Ansiedad relacionada con la pérdida del trabajo y los costes hospi-
talarios.
• Riesgo de infección relacionado con los problemas de cicatrización de-
bidos al exceso de tejido adiposo (obesidad).
O
Otro diagnóstico enfermero que no esté en el plan general:
• Gestión ineficaz de la propia salud relacionado con falta de conoci-
mientos sobre los riesgos del tabaquismo y las estrategias para dejar
de fumar.
• Deterioro de la comunicación verbal relacionado con falta de un intér-
prete y problemas auditivos.
• Negación ineficaz relacionado con mantener el hábito de fumar a pe-
sar del diagnóstico reciente de trombosis venosa profunda.
• Fatiga (v. Factores relacionados en el apartado Fatiga).
• Deterioro de la memoria (v. Factores relacionados en el apartado
Deterioro de la memoria).

Carpenito_Intro.indd 3 22/02/13 12:08

 4  Introducción

Paso 5: Identificar los puntos fuertes

Los puntos fuertes son cualidades o factores que ayudarán a la
persona a recuperarse, a afrontar los factores estresantes y a me­
jorar hasta recuperar por completo (o lo máximo posible) la salud
anterior a la hospitalización, enfermedad o intervención quirúr­
gica. Son ejemplos de puntos fuertes los siguientes:
• Marco espiritual positivo.
• Sistema de apoyo positivo.
• Capacidad para realizar su autocuidado.
• No tener dificultades para comer.
• Hábitos de sueño efectivos.
• Estado de alerta y buena memoria.
• Estabilidad económica.
• Capacidad para estar relajado la mayor parte del tiempo.
• Motivación, capacidad de recuperación.
• Autoestima positiva.
• Centro de control interno.
• Autorresponsabilidad.
• Convencimiento de que mejorará (confianza en sí mismo).
Anotar en la ficha la lista de los puntos fuertes de la persona y sus
sistemas de apoyo.
Los puntos fuertes de la persona y sus sistemas de apoyo
pueden utilizarse para motivarla a hacer frente a algunas de las
actividades difíciles. Los puntos fuertes no son diagnósticos en­
fermeros, riesgos o factores relacionados. Tienen que tenerse en
cuenta a la hora de planificar asistenciales cuidados. Por ejemplo,
para una persona con una fuerte afiliación religiosa y un diagnós­
tico reciente de cáncer, puede ser beneficioso hablar con su líder
religioso.

Paso 6: Elaborar el plan de cuidados inicial

Imprimir el plan de cuidados general (clínico, quirúrgico) para la
persona asignada a su cuidado. Estos planes asistenciales generales
reflejan los cuidados habituales que la persona necesita. Preguntar
al profesor/instructor cómo pueden utilizarse para evitar tener
que escribir demasiado.

Nota de la autora
En los pasos restantes, se discuten los problemas de colaboración. En
el caso de no saber nada acerca de los mismos, se remite a la sección
que sigue a la planificación asistencial en el modelo bifocal de la práctica
clínica.

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 Introducción  5

Paso 7: Revisar los problemas de colaboración

en el plan general
Revisar la lista de los problemas de colaboración. Éstas son las
complicaciones fisiológicas que hay que supervisar. No hay que
eliminar ninguna porque todas están relacionadas con la enfer­
medad que la perosona ha tenido o con la intervención a la que se
ha sometido. Habrá que añadir con qué frecuencia se han tomado
las constantes vitales, el registro de la ingesta y la eliminación, los
cambios de vendaje, etc. Preguntar a la enfermera de referencia
por la frecuencia de este control.
Revisar todas las intervenciones en busca de problemas de cola­
boración. ¿Existen intervenciones de riesgo o que estén contrain­
dicadas para esa persona? Por ejemplo, si el enfermo tiene edema
y problemas renales, puede que la cantidad de líquidos establecida
sea demasiado elevada. En este caso, pedir ayuda a la enfermera o
al profesor/instructor.
Revisar los problemas de colaboración en el plan general.
Revisar también cualquier otro problema de colaboración hallado
que esté relacionado con algún problema clínico o de tratamiento.
Por ejemplo, si el enfermo tiene diabetes mellitus, es necesario
añadir Riesgo de nivel de glucemia inestable.

Paso 8: Revisar los diagnósticos enfermeros

en el plan general
Revisar cada diagnóstico enfermero del plan.
• ¿Es este diagnóstico aplicable a la persona asignada a su cuida­
do?
• ¿Se observa algún factor de riesgo en la persona (v. ficha) que
pudiera empeorar o complicar este diagnóstico?
Un ejemplo del plan de cuidados clínico general es el Riesgo de
lesión relacionado con un entorno desconocido y limitaciones físicas o men-
tales debidas a la enfermedad, medicamentos, tratamientos o pruebas
diagnósticas.
A continuación revisar la lista de factores de riesgo para la per­
sona asignada a su cuidado. ¿Contribuye alguno de los factores de
la lista a que ésta sufra una lesión? Por ejemplo, ¿tiene problemas
para caminar o problemas de visión? ¿Sufre mareos?
Si la marcha de la persona es inestable debido a una enferme­
dad vascular periférica, se añadirá el siguiente diagnóstico: Riesgo
de lesión relacionado con entorno desconocido y marcha inestable debida a
enfermedad vascular periférica.
Revisar todas las intervenciones para cada diagnóstico enfer­
mero:

Carpenito_Intro.indd 5 22/02/13 12:08

 6  Introducción

• ¿Son apropiadas para esa persona?

• ¿Habrá tiempo para llevarlas a cabo?
• ¿Alguna de las intervenciones es inapropiada o está contraindi­
cada para esa persona?
• ¿Puede añadirse alguna intervención específica?
• ¿Es necesario modificar las intervenciones debido a los factores
de riesgo (v. ficha)?
Revisar los objetivos propuestos para el diagnóstico enfermero:
• ¿Son apropiados para esa persona?
• ¿Es posible observar que la persona ha conseguido el objetivo el
mismo día que se la han brindado los cuidados?
• ¿Requiere más tiempo?
• ¿Es necesario establecer un objetivo más específico para esa per­
sona?
Eliminar los objetivos que no sean apropiados para la persona
concreta. Si va a necesitar más tiempo para alcanzar el objetivo,
añadir «cuando se le dé el alta». Si la persona puede alcanzar el
objetivo el mismo día que se le brindan los cuidados, anotar: «el
día (insertar la fecha)» después del objetivo.
Utilizando el mismo diagnóstico de Riesgo de lesión relacionado
con entorno desconocido y limitaciones físicas y mentales debidas a la en-
fermedad, los tratamientos y las pruebas diagnósticas, hay que tener en
cuenta este objetivo:
• La persona solicitará ayuda con las AVD.

Indicadores
• Identificar los factores que aumentan el riesgo de lesión.
• Describir las medidas de seguridad apropiadas.
Si es realista que la persona pueda lograr todos los objetivos el
mismo día que se le brindan los cuidados, hay que añadir la fecha a
todos. Si la persona está confusa puede añadir la fecha del objetivo
principal, pero eliminando todos los indicadores porque la per­
sona está confusa. O bien podría modificar el objetivo anotando:
• Un miembro de la familia identificará los factores que aumentan
el riesgo de lesión del enfermo.
Recuerde que no puede individualizar el plan de cuidados de una
persona hasta que ha pasado un tiempo con ella, pero usted puede
añadir o eliminar intervenciones en función de su conocimiento
preclínico de su situación (p. ej., diagnóstico clínico, enfermeda­
des concomitantes).

arpenito_Intro.indd 6 22/02/13 12:08

 Introducción  7

Paso 9: Preparar el plan de cuidados

(escrito a mano o preimpreso)
Puede prepararse el plan de cuidados de la siguiente manera:
• Guardar en su ordenador el plan de cuidados general en línea, a
continuación eliminar o añadir detalles específicos para la per­
sona a la que cuida (utilizar otro color o tipo de letra para marcar
lo que se añade o se elimina) e imprimir.
• Redactar el plan de cuidados.
Preguntar al profesor/tutor qué opciones son aceptables. El uso
de colores o fuentes distintas permita al profesor/tutor ver con
claridad su análisis. Hay que estar preparado para explicar las ra­
zones por las que se han eliminado o añadido elementos.

Paso 10: Finalización del plan de cuidados inicial

Una vez establecido un plan de cuidados que incluye los proble­
mas de colaboración y los diagnósticos enfermeros, ¿cuáles de
ellos se relacionan con la enfermedad principal por la que ingresó
la persona? Si se trata de un adulto sano que va a someterse a una
intervención quirúrgica o que ingresó por una enfermedad clínica
aguda y no se ha valorado ningún factor significativo en el paso 1,
ha completado el plan de cuidados inicial. Ir al paso 12.

Paso 11: Otros factores de riesgo

Si la persona presenta factores de riesgo (v. ficha) que se han iden­
tificado en los pasos 1 y 2, valorar si éstos hacen que la persona
sea más vulnerable a sufrir un problema. Las siguientes preguntas
pueden ayudar a determinar si la persona o familia presentan otros
diagnósticos que requieren intervenciones enfermeras:
• ¿Hay otros problemas de colaboración relacionados con en­
fermedades clínicas concomitantes que requieran control? Por
ejemplo, si la persona tiene diabetes mellitus, añadir Riesgo de
nivel de glucemia inestable.
• ¿Hay otros diagnósticos enfermeros que, si no se tratan o pre­
vienen ahora, pueden impedir la recuperación de la pesona o
pueden influir en su funcionalidad? Por ejemplo, una persona
que ha sufrido recientemente la muerte de alguien importan­
te, necesita que se añada al plan de cuidados el diagnóstico de
Duelo.
Pueden tratarse diagnósticos enfermeros que no están en la lista
de prioridades remitiendo a la persona para que reciba ayuda des­
pués del alta (p. ej., asesoramiento, programa de pérdida de peso).

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 8  Introducción

Paso 12: Evaluar el estado de la persona

(después de brindarle los cuidados)
Problemas de colaboración
Revisar los objetivos enfermeros para los problemas de colabo­
ración:
• Evaluar el estado de la persona.
• Comparar los datos con las normas establecidas (indicadores).
• Evaluar si los datos están dentro de los rangos aceptables.
• Concluir si la persona está estable, ha mejorado, no ha mejorado
o ha empeorado.
¿La persona está estable o ha mejorado?
• Si es así, hay que seguir vigilándole y proseguir con las interven­
ciones indicadas.
• Si no es así, ¿ha habido un cambio drástico (p. ej., presión ar­
terial elevada y disminución de la producción de orina)?, ¿se le
ha notificado al médico o a la enfermera clínica experta?, ¿ha
aumentado la vigilancia del enfermo? Comunique su evaluación
de la situación de los problemas de colaboración al profesor/
tutor y a la enfermera responsable del cuidado del enfermo.
Diagnósticos enfermeros
Revisar los objetivos o criterios de valoración para cada diagnós­
tico enfermero. ¿La persona demuestra o lleva a cabo la actividad
propuesta en el objetivo? Si es así, entonces hay que documentar
el logro en el plan. Si no es así y se necesita más tiempo, cambiar
la fecha propuesta. Si el tiempo no es el problema, evaluar por qué
no logró el objetivo.
El objetivo:
• ¿No era realista a causa de otras prioridades?
• ¿No era aceptable para la persona?

Paso 13: Documentar los cuidados que ha brindado

y las respuestas de la persona en los formularios de la
institución, en los registros clínicos y en las notas de curso
Diagnósticos enfermeros frente a problemas
de colaboración*
En 1983, Carpenito publicó el modelo bifocal de la práctica clí­
nica. En este modelo, las enfermeras son responsables de tratar

* En la terminología para los problemas de colaboración se ha cambiado Riesgo

de complicaciones (especificar) por Complicaciones potenciales (especificar).

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 Introducción  9

dos tipos de juicios o diagnósticos clínicos: los diagnósticos enfer­

meros y los problemas de colaboración.
Los diagnósticos enfermeros son juicios clínicos sobre las reac­
ciones de la persona, familia o comunidad ante los problemas de
salud/procesos vitales reales o posibles. Los diagnósticos enfer­
meros proporcionan la base para seleccionar las intervenciones
para lograr los resultados de los que la enfermera es responsable.
(NANDA, 1998; NANDA-I, 2012).
Los problemas de colaboración son ciertas complicaciones
fisiológicas que la enfermera controla para detectar su aparición
o cambios en el estado de salud. Las enfermeras tratan los pro­
blemas de colaboración con intervenciones prescritas por el mé­
dico y la enfermera para disminuir la presencia de complicaciones
(Carpenito, 1983).
Las intervenciones enfermeras se clasifican como prescritas por
las enfermeras o por los médicos. Las primeras son las que la en­
fermera puede legalmente ordenar al resto del equipo enfermero
que las lleve a cabo. Las intervenciones prescritas por la enfermera
tratan, previenen y controlan los diagnósticos enfermeros, y tra­
tan y controlan los problemas de colaboración. Las intervenciones
prescritas por los médicos son los tratamientos para los problemas
de colaboración que las enfermeras inician y gestionan. Los pro­
blemas de colaboración requieren tanto prescripciones enferme­
ras como prescripciones médicas. En el cuadro 1 se representan
estas relaciones.
A continuación se ilustran los tipos de intervenciones asociadas
al problema de colaboración Riesgo de complicaciones de hipoxemia:
PE 1.  Vigilar los signos de desequilibrio acidobásico.
PE/PM 2.  Administrar bajo flujo de oxígeno, si es necesario.
PE 3.  Asegurar una hidratación adecuada.
PE 4.  Evaluar los efectos de la postura en la oxigenación.
PE/PM 5.  Administrar medicamentos si es necesario.
PE, prescripción enfermera; PM, prescripción médica/enfermera especia­
lizada.

Selección de los problemas de colaboración

Como se mencionó anteriormente, los problemas de colaboración
son diferentes de los diagnósticos enfermeros. La enfermera toma
decisiones independientes relacionadas tanto con los problemas
de colaboración como con los diagnósticos enfermeros. Las de­
cisiones se diferencian en que, para los diagnósticos enfermeros,
la enfermera prescribe el tratamiento definitivo de la situación
y es responsable del logro de los objetivos; en los problemas de
colaboración, la enfermera controla el estado de la persona para

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arpenito_Intro.indd 10
10
Cuadro 1.  Relación entre prescripciones enfermeras y prescripciones médicas
Prescripciones enfermeras Diagnóstico enfermero Prescripciones médicas
• Cambios posturales cada 2 h Riesgo de deterioro de la integridad Por lo general no son necesarias
• Masajear ligeramente las zonas cutánea relacionado con la
vulnerables inmovilidad debida a fatiga
• Enseñar cómo reducir la presión
cuando se está sentado

Prescripciones enfermeras Problema de colaboración Prescripciones médicas

• Mantener la dieta absoluta Riesgo de complicaciones de • Vía intravenosa (tipo, cantidad)
• Controlar: desequilibrio de líquidos y • Estudios de laboratorio
Hidratación electrólitos
Constantes vitales
Equilibrio hídrico
Gravedad específica de la orina
• Controlar los electrólitos
• Mantener la vía intravenosa a la
velocidad prescrita
• Proporcionar/fomentar el cuidado
de la boca

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 Introducción  11

detectar el inicio o la evolución de complicaciones fisiológicas y

maneja la situación con prescripciones enfermeras y médicas. Los
siguientes son un ejemplo de problemas de colaboración:
Riesgo de complicaciones de hemorragia.
Riesgo de complicaciones de insuficiencia renal.
Las complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan por
lo general están relacionadas con enfermedades, traumatismos,
tratamientos y estudios diagnósticos. Los siguientes ejemplos ilus­
tran algunos problemas de colaboración:
Situación Problema de colaboración
Tratamiento anticoagulante Riesgo de complicaciones
de hemorragia
Neumonía Riesgo de complicaciones
de hipoxemia
Los criterios de valoración o los objetivos de la persona sirven
para determinar la eficacia de los cuidados enfermeros. Cuando
un enfermo no evoluciona hacia el logro de objetivos o empeora,
la enfermera tiene que reevaluar la situación. El cuadro 2 repre­
senta las cuestiones que hay que tener en cuenta. Si ninguna de
estas opciones es adecuada, la situación quizás no es un diagnós­
tico enfermero.

Cuadro 2. Preguntas de la evaluación

¿Es correcto el diagnóstico?
¿Se ha establecido el objetivo de mutuo acuerdo?
¿Se necesita más tiempo para que el plan funcione?
¿Hay que revisar el objetivo?
¿Hay que revisar las intervenciones?

Los problemas de colaboración tienen objetivos enfermeros

que representan la responsabilidad de la enfermera: detectar pre­
cozmente los cambios y tratarlos conjuntamente con los médicos.
Los diagnósticos enfermeros tienen objetivos para la persona que
representan la responsabilidad enfermera: lograr o mantener un
estado favorable después de los cuidados enfermeros. El cuadro 3
incluye problemas de colaboración de uso frecuente.

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 12  Introducción

Cuadro 3. Situaciones en las que se requieren

cuidados enfermeros
Diagnósticos enfermeros*

1. Percepción-gestión de la salud
Contaminación
Contaminación, riesgo de
Campo de energía, perturbación del
Crecimiento y el desarrollo, retraso en el
Desarrollo, riesgo de retraso en el
Deterioro generalizado del adulto
Crecimiento desproporcionado, riesgo de
Salud deficiente de la comunidad
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
Salud, mantenimiento ineficaz de la
Estado de inmunización, disposición para mejorar
Lesión, riesgo de
Aspiración, riesgo de
Caídas, riesgo de
Lesión postural perioperatoria, riesgo de
Intoxicación, riesgo de
Asfixia, riesgo de
Lesión térmica, riesgo de
Traumatismo, riesgo de
Incumplimiento
Gestión de la propia salud, ineficaz
†
Gestión del régimen terapéutico de la comunidad, ineficaz
†
Gestión del régimen terapéutico familiar, ineficaz
Gestión de la propia salud, disposición para mejorar
Retraso en la recuperación quirúrgica

2. Nutricional-metabólico
Reacción adversa a medios de contraste yodados, riesgo de
Reacción alérgica, riesgo de
Nivel de glucemia inestable, riesgo de
Temperatura corporal, riesgo de desequilibrio
Hipertermia
Hipotermia
Termorregulación ineficaz
Lactancia materna, ineficaz
Lactancia materna, interrupción de la
Lactancia materna, disposición para mejorar la
Leche materna, insuficiente

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 Introducción  13

Cuadro 3. Situaciones en las que se requieren

cuidados enfermeros (cont.)
Desequilibrio electrolítico, riesgo de
Equilibrio de líquidos, disposición para mejorar el
Volumen de líquidos, déficit
Volumen de líquidos, riesgo de déficit
Volumen de líquidos, exceso
Volumen de líquidos, riesgo de desequilibrio
Infección, riesgo de
†
Transmisión de infecciones, riesgo de
Ictericia neonatal
Riesgo de ictericia neonatal
Respuesta alérgica al látex
Respuesta alérgica al látex, riesgo de
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
Dentición, deterioro
Patrón de alimentación del lactante, ineficaz
Deglución, deterioro
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades,
riesgo de
Nutrición, disposición para mejorar la
Protección ineficaz
Ojo seco, riesgo de
Mucosa oral, deterioro de la
Integridad cutánea, deterioro de la
Integridad cutánea, riesgo de deterioro de la
Integridad tisular, deterioro de la
3. Eliminación
Incontinencia fecal
Estreñimiento
Estreñimiento, subjetivo
Diarrea
Motilidad gastrointestinal disfuncional
Motilidad gastrointestinal, riesgo de disfuncionalidad
Eliminación urinaria, deterioro de la
†
Incontinencia urinaria permanente
Incontinencia urinaria funcional
Enuresis madurativa
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Incontinencia urinaria refleja
Incontinencia urinaria de esfuerzo Continúa

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 14  Introducción

Cuadro 3. Situaciones en las que se requieren

cuidados enfermeros (cont.)
Incontinencia urinaria de urgencia
Incontinencia urinaria de urgencia, riesgo de
Eliminación urinaria, disposición para mejorar
4. Actividad-ejercicio
Intolerancia a la actividad
Planificación de las actividades, ineficaz
Planificación de las actividades ineficaz, riesgo de
Sangrado, riesgo de
Gasto cardíaco, disminución
Síndrome de desuso, riesgo de
Actividades recreativas, déficit
Mantenimiento del hogar, deterioro del
Conducta desorganizada del lactante
Conducta desorganizada del lactante, riesgo de
Disposición para mejorar la organización de la conducta del lactante
Capacidad adaptativa intracraneal, disminuida
Estilo de vida sedentario
Función hepática, riesgo de deterioro
Movilidad física, deterioro
Deterioro de la movilidad en la cama
Deterioro de la movilidad para la traslación
Deterioro de la ambulación
Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
†
Función respiratoria ineficaz, riesgo de
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Patrón respiratorio, ineficaz
Deterioro del intercambio de gases
Ventilación espontánea, deterioro
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
†
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete, riesgo de
Autocuidado, disposición para mejorar el
†
Síndrome de déficit de autocuidado
Déficit de autocuidado: alimentación
Déficit de autocuidado: baño
Déficit de autocuidado: vestido
†
Déficit de autocuidado: instrumental
Déficit de autocuidado: uso del inodoro
Shock, riesgo de
Síndrome de muerte súbita del lactante, riesgo de
Perfusión tisular, ineficaz

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 Introducción  15

Cuadro 3. Situaciones en las que se requieren

cuidados enfermeros (cont.)
Perfusión tisular cardíaca, riesgo de disminución
Perfusión tisular cerebral ineficaz, riesgo de
Perfusión tisular gastrointestinal ineficaz, riesgo de
Disfunción neurovascular periférica, riesgo de
Perfusión tisular periférica, ineficaz
Perfusión tisular periférica ineficaz, riesgo de
Perfusión renal ineficaz, riesgo de
Traumatismo vascular, riesgo de
Vagabundeo
5. Sueño-descanso
Sueño, disposición para mejorar
Patrón de sueño, trastorno
Insomnio
Deprivación de sueño
6. Cognitivo-perceptual
Aspiración, riesgo de
Disconfort
Náuseas
Dolor agudo
Dolor crónico
Dispoción para mejorar el confort
Confusión aguda
Confusión aguda, riesgo de
Confusión crónica
Conflicto en la toma de decisiones
Toma de decisiones, disposición para mejorar la
Disreflexia autónoma
Disreflexia autónoma, riesgo de
Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno
Conocimientos deficientes
Conocimientos (especificar), disposición para mejorar
Memoria, deterioro de la
Desatención unilateral
7. Autopercepción
Ansiedad
Ansiedad ante la muerte
Fatiga
Temor
Esperanza, disposición para mejorar Continúa

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 16  Introducción

Cuadro 3. Situaciones en las que se requieren

cuidados enfermeros (cont.)
Desesperanza
Compromiso de la dignidad humana, riesgo de
Descuido personal
Dispoción para mejorar el poder
Impotencia
Impotencia, riesgo de
†
Autoconcepto, trastorno del
Imagen corporal, trastorno de la
Identidad personal, trastorno de la
Identidad personal, riesgo de trastorno de la
Baja autoestima crónica
Baja autoestima crónica, riesgo de
†
Autoestima, trastorno de la
Baja autoestima situacional
Riesgo de baja autoestima situacional
Autoconcepto, disposición para mejorar el
8. Rol-relaciones
Proceso de maternidad, ineficaz
Proceso de maternidad ineficaz, riesgo de
†
Deterioro de la comunicación
Deterioro de la comunicación verbal
Comunicación, disposición para mejorar la
Procesos familiares, disfuncionales
Procesos familiares, interrupción de los
Procesos familiares, disposición para mejorar los
Duelo
†
Duelo anticipado
Duelo complicado
Duelo complicado, riesgo de
Soledad, riesgo de
Rol parental, conflicto
Deterioro parental
Vinculación, riesgo de deterioro
Disposición para mejorar el rol parental
Relación ineficaz
Relación ineficaz, riesgo de
Relaciones, disposición para mejorar las
Desempeño ineficaz del rol
Interacción social, deterioro de

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 Introducción  17

Cuadro 3. Situaciones en las que se requieren

cuidados enfermeros (cont.)
Aislamiento social
Aflicción crónica
9. Sexualidad-reproducción
Proceso de maternidad, disposición para mejorar
Díada materno-fetal, riesgo de alteración
Patrón sexual ineficaz
Disfunción sexual
10. Afrontamiento-tolerancia al estrés
Cansancio del rol de cuidador
Cansancio del rol de cuidador, riesgo de
Afrontamiento familiar comprometido
Afrontamiento familiar incapacitante
Afrontamiento ineficaz
Afrontamiento defensivo
Negación ineficaz
Control de los impulsos ineficaz
Afrontamiento ineficaz de la comunidad
Disposición para mejorar el afrontamiento
Afrontamiento de la comunidad, disposición para mejorar
Afrontamiento familiar, disposición para mejorar
Síndrome postraumático
Síndrome postraumático, riesgo de
Síndrome del trauma posviolación
Síndrome de estrés por traslado
Síndrome de estrés por traslado, riesgo de
Deterioro de la resiliencia personal
Disposición para mejorar la resiliencia
Riesgo de resiliencia comprometida
†
Autolesiones, riesgo de
Automutilación
Automutilación, riesgo de
Suicidio, riesgo de
Estrés por sobrecarga
Violencia dirigida a otros, riesgo de
Violencia autodirigida, riesgo de
11. Valores-creencias
Sufrimiento moral
†
Sufrimiento, riesgo de
Religiosidad, disposición para mejorar
Continúa

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 18  Introducción

Cuadro 3. Situaciones en las que se requieren

cuidados enfermeros (cont.)
Sufrimiento espiritual
Religiosidad, deterioro
Religiosidad, riesgo de deterioro
Sufrimiento espiritual, riesgo de
Bienestar espiritual, disposición para mejorar
††
Problemas de colaboración
Riesgo de complicaciones (RC) por Disfunción cardíaca/vascular
RC: Disminución del gasto cardíaco
RC: Arritmias
RC: Edema pulmonar
RC: Shock cardiógeno
RC: Tromboembolia/trombosis venosa profunda
RC: Hipovolemia
RC: Insuficiencia vascular periférica
RC: Hipertensión
RC: Cardiopatía congénita
RC: Angina de pecho
RC: Endocarditis
RC: Embolia pulmonar
RC: Shock medular
RC: Úlceras isquémicas
Riesgo de complicaciones (RC) por Disfunción respiratoria
RC: Hipoxemia
RC: Atelectasia/neumonía
RC: Constricción traqueobronqueal
RC: Derrame pleural
RC: Necrosis traqueal
RC: Dependencia del respirador
RC: Neumotórax
RC: Edema laríngeo
Riesgo de complicaciones (RC) por Disfunción renal/urinaria
RC: Retención urinaria aguda
RC: Insuficiencia renal
RC: Perforación vesical
RC: Cálculos renales
Riesgo de complicaciones (RC) por Disfunción
gastrointestinal/hepática/biliar
RC: Íleo paralítico/obstrucción del intestino delgado

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 Introducción  19

Cuadro 3. Situaciones en las que se requieren

cuidados enfermeros (cont.)
RC: Insuficiencia hepática
RC: Hiperbilirrubinemia
RC: Evisceración.
RC: Hepatoesplenomegalia
RC: Úlcera de Curling
RC: Ascitis
RC: Hemorragia gastrointestinal
Riesgo de complicaciones (RC) por Disfunción
metabólica/inmunitaria/hematopoyética
RC: Hipoglucemia/hiperglucemia
RC: Equilibrio nitrogenado negativo
RC: Desequilibrios hidroelectrolíticos
RC: Disfunción tiroidea
RC: Hipotermia (grave)
RC: Hipertermia (grave)
RC: Sepsis
RC: Acidosis (metabólica, respiratoria)
RC: Alcalosis (metabólica, respiratoria)
RC: Hipotiroidismo/hipertiroidismo
RC: Reacción alérgica
RC: Rechazo del tejido de donante
RC: Insuficiencia suprarrenal
RC: Anemia
RC:Trombocitopenia
RC: Infección oportunista
RC: Policitemia
RC: Crisis de células falciformes
RC: Coagulación intravascular diseminada
Riesgo de complicaciones (RC) por Disfunción
neurológica/sensitiva
RC: Aumento de la presión intracraneal
RC: Ictus
RC: Convulsiones
RC: Compresión medular espinal
RC: Meningitis
RC: Alteración de los pares craneales (especificar)
RC: Parálisis
RC: Alteración de los nervios periféricos
RC: Aumento de la presión intraocular
Continúa

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 20  Introducción

Cuadro 3. Situaciones en las que se requieren

cuidados enfermeros (cont.)
RC: Ulceración corneal
RC: Neuropatías
Riesgo de complicaciones por Disfunción musculoesquelética
RC: Osteoporosis
RC: Luxación
RC: Síndrome compartimental
RC: Fracturas patológicas
Riesgo de complicación (RC) por disfunción
del sistema reproductor
RC: Sufrimiento fetal
RC: Hemorragia posparto
RC: Hipertensión gravídica
RC: Hipermenorrea
RC: Polimenorrea
RC: Sífilis
RC: Hemorragia prenatal
RC: Parto prematuro
Riesgo de complicaciones por Efectos adversos
del tratamiento farmacológico
RC: Efectos adversos del tratamiento con adrenocorticoesteroides
RC: Efectos adversos del tratamiento con ansiolíticos
RC: Efectos adversos del tratamiento con antiarrítmicos
RC: Efectos adversos del tratamiento con anticoagulantes
RC: Efectos adversos del tratamiento con anticonvulsivos
RC: Efectos adversos del tratamiento con antidepresivos
RC: Efectos adversos del tratamiento con β-bloqueantes
RC: Efectos adversos del tratamiento con antagonistas de los canales
del calcio
RC: Efectos adversos del tratamiento con inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina (IECA)
RC: Efectos adversos del tratamiento con antineoplásicos
RC: Efectos adversos del tratamiento con antipsicóticos
RC: Efectos adversos del tratamiento con diuréticos

* Los patrones funcionales de salud se identificaron en Gordon M (1994). Nursing

Diagnosis. Process and application. New York: McGraw-Hill, con cambios mínimos
realizados por la autora.
†
Estos diagnósticos no se encuentran actualmente en la lista de la NANDA-I, pero se
han incluido para mayor claridad y por su utilidad.
††
En esta lista se incluyen los problemas de colaboración de uso frecuente. Otras situa-
ciones no incluidas aquí podrían considerarse también problemas de colaboración.

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 Introducción  21

Algunas de las complicaciones fisiológicas, como las úlceras de

decúbito y las infecciones por cepas invasoras, son problemas que
las enfermeras pueden prevenir. La prevención es distinta de la
detección. Las enfermeras no evitan el íleo paralítico, pero, en
cambio, detectan precozmente su presencia para evitar una ma­
yor gravedad o incluso la muerte. Los médicos no pueden tratar
problemas de colaboración sin el conocimiento, la vigilancia y el
criterio de las enfermeras.

Formulación correcta de los diagnósticos

enfermeros
Tipos de diagnósticos enfermeros
Un diagnóstico enfermero puede ser real, de riesgo, de bienestar
o sindrómicos
• Real: un diagnóstico real describe un juicio clínico que la en­
fermera ha validado gracias a la presencia de las características
principales que lo definen.
• Riesgo: un diagnóstico de riesgo describe un juicio clínico sobre
la mayor vulnerabilidad de una persona/grupo a presentar un
problema que otros en la misma situación o parecida a causa de
los factores de riesgo.
• Bienestar: un diagnóstico de bienestar es un juicio clínico acerca
de una persona, familia o grupo en transición desde un nivel de
bienestar específico a uno superior (NANDA I-2012).
• Síndrome: un diagnóstico sindrómico comprende un conjunto de
diagnósticos enfermeros reales o de riesgo cuya presencia se pro­
nostica debido a una determinada situación o acontecimiento.
• Un diagnóstico enfermero posible no es un tipo de diagnósti­
co como los reales, de riesgo o sindrómicos. Los diagnósticos
posibles son una opción de quien establece el diagnóstico para
indicar que hay algunos datos que confirmarían el diagnóstico
pero que por ahora son insuficientes.

Enunciados diagnósticos
Los enunciados diagnósticos describen el estado de salud de una
persona o grupo y los factores que han contribuido a este estado.
Enunciados en una sola parte
Los diagnósticos enfermeros de bienestar se escribirán como
enunciados de una parte: disposición para mejorar___________
(p. ej., disposición para mejorar el rol parental). Los diagnósticos de
bienestar no tienen factores relacionados porque sería siempre el
mismo: relacionado con el logro de un mayor grado de bienestar.

Carpenito_Intro.indd 21 22/02/13 12:08

 22  Introducción

Los diagnósticos sindrómicos, como el Síndrome del trauma posvio-

lación, no tienen «relacionado con».

Enunciado en dos partes

Los diagnósticos enfermeros de riesgo y posibles tienen dos par­
tes. La validación de un diagnóstico de riesgo es la presencia de
factores de riesgo. Los factores de riesgo forman la segunda parte,
como en:

Diagnósticos enfermeros de riesgo relacionados

con factores de riesgo
Los diagnósticos enfermeros posibles se sospechan por la presen­
cia de algunos factores.

Ejemplos de formulación diagnóstica en dos partes

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con la
inmovilidad debida a una fractura de cadera.
Posible déficit de autocuidado relacionado con incapacidad para utilizar
la mano izquierda debido a una vía intravenosa.
La designación de un diagnóstico enfermero como posible pro­
porciona al profesional un método para comunicar a los demás
miembros del equipo enfermero la posibilidad de que exista tal
diagnóstico. Está indicada la obtención de nuevos datos para des­
cartar o confirmar el diagnóstico provisional.

Enunciado en tres partes

Un diagnóstico enfermero real consta de tres partes:
Etiqueta diagnóstica + factores relacionados + signos y síntomas
La presencia de los principales signos y síntomas (características
definitorias) valida la presencia de un diagnóstico real. Ésta es la
tercera parte. En los diagnósticos de riesgo o posibles no puede
haber una tercera parte porque no hay signos ni síntomas.

Enunciado del
estado de salud Factores relacionados

Etiqueta diagnóstica Relacionado con Factores contribuyentes

o de riesgo

Miedo Relacionado con Pronóstico desconocido

debido al diagnóstico
de cáncer

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 Introducción  23

Ejemplos de enunciados en tres partes

Ansiedad relacionada con la naturaleza impredecible de las crisis
asmáticas manifestada por declaraciones de: «Tengo miedo de no
poder respirar».
Incontinencia urinaria de urgencia relacionada con disminución de la
capacidad vesical debido al hábito de micción frecuente evidencia por
la incapacidad de contener la orina después del deseo miccional y la
comunicación de micción por costumbre, no por necesidad.
La presencia de un diagnóstico enfermero está determinada por la
evaluación del estado de salud de la persona y su capacidad funcio­
nal. Los patrones funcionales de salud y los diagnósticos enferme­
ros correspondientes se enumeran en el cuadro 3. Si se obtienen
datos importantes en un patrón funcional específico, el siguiente
paso es comprobar los diagnósticos enfermeros relacionados para
ver si los datos obtenidos indican la presencia de alguno de ellos.

Validación con la persona

El proceso de validación de un diagnóstico enfermero no debe
hacerse sin tener en cuenta a la persona y a la familia. Las personas
son las que más saben de sí mismas. Durante las valoraciones y en
las interacciones con las personas, las enfermeras pueden hacerse
una pequeña idea de cómo son. Las sospechas de la presencia de
diagnóstico o las inferencias a partir de los datos deberían discu­
tirse con las personas afectadas para tener su opinión. Se les da así
la oportunidad de elegir para qué quieren ayuda, qué problemas
son importantes para ellas y cuáles no lo son.
Ejemplo clínico
Una vez terminada la valoración, la enfermera aplica cada una de
las siguientes preguntas a cada área funcional o donde sea nece­
sario:
• ¿Hay algún problema posible en un área específica?
• ¿Se halla la persona en una situación de riesgo (o riesgo elevado)
de tener un problema?
• ¿Desea la persona mejorar su salud?
Por ejemplo, después de valorar el patrón de eliminación de
una persona, la enfermera deberá analizar los datos. ¿Tiene esta
persona un posible problema de estreñimiento o diarrea? Si la
respuesta es afirmativa, entonces debería hacer preguntas más es­
pecíficas para confirmar la presencia de características definitorias
de estreñimiento o diarrea. Si estas características definitorias no
se constatan, entonces no hay ningún diagnóstico real de estreñi-
miento o diarrea. ¿Existe algún diagnóstico de riesgo? Para deter­
minarlo la enfermera tendrá que valorar la presencia de factores

Carpenito_Intro.indd 23 22/02/13 12:08

 24  Introducción

de riesgo de Estreñimiento o Diarrea (enunciados bajo los factores

relacionados/de riesgo). Si su presencia no se constata, no hay
riesgo de estreñimiento o diarrea.
¿Hay algún problema posible en un área específica?

Sí No

Recopilar más datos Si no hay problema,

focalizados ¿se encuentra la persona
¿Existe algún problema? en una situación de riesgo
(o riesgo alto)
de tener un problema?

Sí Sí No

Diagnóstico Diagnóstico Aunque no hay

enfermero real enfermero de riesgo problema real
(v. pág. 21 (v. pág. 21 ni factores de riesgo
guía específica) guía específica) de problemas reales,
¿desea la persona
mejorar su estado de salud?

Diagnóstico enfermero
de bienestar (v. pág. 21
guía específica)

Por último, si no hay ningún diagnóstico enfermero de elimina­

ción real ni de riesgo, la enfermera puede preguntar a la persona
si le gustaría mejorar su patrón de eliminación. Si la respuesta es
afirmativa, el diagnóstico de bienestar Disposición para mejorar la
eliminación es la elección adecuada.

Diagnósticos enfermeros reales

Los diagnósticos enfermeros reales se escriben en enunciados de
dos o tres partes:

1.ª parte 2.ª parte 3.ª parte

Etiqueta relacionado con manifestado por signos y
diagnóstica factores etiológicos síntomas concurrentes
de la persona que
indican la presencia
del diagnóstico

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 Introducción  25

Una vez que se ha confirmado la presencia de las características

definitorias en la persona, el siguiente paso será:
Etiqueta Estreñimiento
Factores etiológicos/ relacionado con aporte
relacionados insuficiente de fibra y
líquidos
Signos/síntomas: manifestado por la informes de
(características definitorias) eliminar heces secas y duras
cada 3-4 días

Ejemplo clínico
Como parte de la valoración de la persona en el apartado de nutri­
ción hay que investigar:
Ingesta habitual de alimentos Ingesta habitual de líquidos
IMC Peso actual
Aspecto de piel, uñas y pelo
A continuación hay que analizar los datos para determinar cuáles
se encuentran dentro de los límites normales y cuáles no.
• ¿Incluye suficientes raciones de cada uno de los 5 grupos de ali­
mentos?
• ¿Es suficiente la ingesta de calcio, proteínas y vitaminas?
• ¿Es la ingesta de grasa inferior al 30 % de la ingesta total de
calorías?
• ¿La persona bebe por lo menos 6-8 vasos de agua, además de
café o refrescos?
• ¿El aspecto de la piel, el pelo y las uñas refleja un patrón alimen­
tario saludable?
• ¿Se encuentra el peso de la persona dentro de los límites nor­
males para su talla?
Por ejemplo, en una persona concreta, el Sr. Jewel, se comprueba
que:
• El peso es adecuado para la talla.
• La ingesta de líquidos es insuficiente (4-8 vasos pequeños de
agua/zumo).
• El aporte de verduras (2 raciones) es insuficiente.
• Ingesta excesiva de pan, cereales, arroz y pasta (ocho raciones).
• Piel y pelo secos.
En la valoración se ha confirmado la presencia de un diagnóstico
enfermero, ya que la persona presenta signos o informa de sínto­
mas que se corresponden con los enunciados en las características
definitorias de aquel diagnóstico concreto. Las características de­
finitorias son normalmente las quejas de la persona.

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 26  Introducción

Llegados a este punto, se tienen dos partes del enunciado diag­

nóstico: la primera y la tercera, pero no la segunda:
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado
con_________, manifestado por la piel y el pelo secos y la ingesta
dietética (pobre en fibra, verduras y líquidos y rica en hidratos de
carbono complejos).
A continuación podrá determinarse cuál ha sido la causa del des­
equilibrio nutricional del Sr. Jewel o qué ha contribuido a su
aparición. Consultar la lista de factores relacionados o factores
de riesgo en Desequilibrio nutricional. ¿Está relacionado alguno de
ellos con la situación del Sr. Jewel? ¿Cree el Sr. Jewel que su dieta
no es adecuada? Si la respuesta es negativa, «falta de conocimien­
tos» sería la tercera parte del enunciado diagnóstico. Si la res­
puesta es afirmativa, pero para él no es importante cambiar estos
hábitos dada su edad, será necesario hablar con él. Quizá tiena un
problema de estreñimiento o de falta de energía. Probablemente
un cambio de dieta le ayudaría. Cuando esté seguro de que el
Sr. Jewel comprende por qué hay que seguir una dieta equilibrada,
pero éste ha decidido continuar con su dieta actual, registre su
decisión y sus esfuerzos por influir en esa decisión.

Selección de diagnósticos prioritarios

Criterios de prioridad
La enfermera no puede tratar todos los diagnósticos enfermeros
y los problemas de colaboración de una persona, familia o grupo.
Sus esfuerzos por hacerlo se verán frustrados y causarán frustra­
ción en la persona. Si se identifican una serie de prioridades, un
conjunto de diagnósticos enfermeros y de problemas de colabora­
ción que sean prioritarios sobre otros diagnósticos y problemas de
colaboración, la enfermera podrá dirigir mejor los recursos hacia
la consecución de los objetivos. Es útil distinguir los diagnósticos
prioritarios de los que son importantes, pero no prioritarios.
Los diagnósticos prioritarios son aquellos diagnósticos enfer­
meros o problemas de colaboración que, si no se tratan ahora,
impedirán el progreso para conseguir resultados o afectarán nega­
tivamente al estado funcional de la persona.
Los diagnósticos no prioritarios son aquellos diagnósticos enfer­
meros o problemas de colaboración cuyo tratamiento puede de­
morarse un tiempo sin poner en peligro el estado funcional de ese
momento. ¿Cómo identifica la enfermera un cuadro prioritario?
En un entorno de cuidados agudos, la persona entra en el hospital
por una causa específica, como puede ser una intervención quirúr­
gica u otros tratamientos para las enfermedades agudas.

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 Introducción  27

• ¿Qué diagnósticos enfermeros o problemas de colaboración

están asociados con la enfermedad o tratamientos principales?
• ¿Hay otros problemas de colaboración asociados a enfermeda­
des clínicas concomitantes que requieran control?
• ¿Hay otros diagnósticos enfermeros que, si no se tratan en ese
momento, puedan impedir la recuperación o influir en el estado
funcional de la persona (p. ej., Riesgo elevado de estreñimiento)?
• ¿Qué problemas percibe la persona como prioritarios?

Consulta con especialistas/derivación

a otros profesionales
¿Cómo se seleccionan otros diagnósticos que no se encuentran en
la agrupación diagnóstica de la lista de problemas de una persona?
La limitación de los recursos de la enfermera y la reducción cada
vez mayor del tiempo de asistencia dedicado a la persona obligan
a las enfermeras a identificar diagnósticos enfermeros importantes
que pueden tratarse más tarde y que no es necesario incluir en la
lista de problemas de la persona. Por ejemplo, en el caso de una
persona hospitalizada después de sufrir un infarto de miocardio
que tiene un sobrepeso de 20 kg, la enfermera debería explicar
los efectos de la obesidad sobre la función cardíaca y remitir a la
persona a un programa de reducción de peso después de recibir
el alta. En el informe del alta tendrían que aparecer las explica­
ciones dadas y la derivación a otro profesional o centro; no sería
necesario que en la lista de problemas de la persona se mencionara
un diagnóstico enfermero relacionado con la reducción de peso.

Resumen
Establecer diagnósticos enfermeros precisos exige conocimientos
y práctica. Si las enfermeras utilizan un enfoque sistemático para
la validación de los diagnósticos enfermeros, aumentará la preci­
sión. El proceso de establecer diagnósticos enfermeros es difícil
porque se trata de diagnosticar las reacciones humanas.
Los seres humanos son únicos, complejos y en continuo cam­
bio, lo que dificulta los esfuerzos por clasificar estas reacciones.

Bibliografía
Carpenito, L. J. (2013). Nursing diagnosis: Application to clinical practice
(14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
North American Nursing Diagnosis Association. (2008). National
conference, Miami, FL.
NANDA International. (2012). Nursing diagnoses: Definitions and
classification 2012–2014. Ames, IA: Wiley-Blackwell.

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 Sección 1
Diagnósticos
enfermeros

Las definiciones designadas como NANDA-I y las carac-

terísticas y los factores identificados con un asterisco son
material reproducido de los Diagnósticos de NANDA Inter-
nacional, Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación
2012-2014. Versión española Copyright ©2013 Elsevier España,
S.L. Utilizado con autorización de Elsevier España, S.L.
Las siglas NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC
(Nursing Outcomes Classification) que se repiten a lo largo del
libro significan, respectivamente, clasificación de interven-
ciones enfermeras y clasificación de resultados enfermeros.
29

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 30  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
Definición de la NANDA-I
Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o com-
pletar las actividades diarias requeridas o deseadas.

Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Alteración de la respuesta fisiológica a la actividad

Respiratorias
Disnea de esfuerzo*
Aumento excesivo de la frecuencia respiratoria
Falta de aliento
Disminución de la frecuencia respiratoria
Pulso
Débil Falta de retorno al valor de
Excesivamente aumentado preactividad tras 3 min
Cambio en el ritmo Cambios en el ECG que reflejan
Disminuido arritmias o isquemia*
Presión arterial
Respuesta anómala de la presión arterial a la actividad
La presión no aumenta con la actividad
Aumento de la presión diastólica > 15 mm Hg

Menores (pueden estar presentes)

Informe verbal de debilidad* Informe verbal de fatiga*
Palidez o cianosis Confusión
Informes verbales de vértigo

Factores relacionados
Cualquier factor que comprometa el transporte de oxígeno, dis-
minuya la forma física o cree demandas exageradas de energía que
superen la capacidad física y psicológica de la persona puede cau-
sar intolerancia a la actividad. A continuación se enumeran algu-
nos factores frecuentes.

Fisiopatológicos
Relacionados con el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno*
Relacionados con la alteración del sistema de transporte de oxígeno
secundario a:

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 Intolerancia a la actividad   31

Cardíacos
Miocardiopatías Insuficiencia cardíaca
Arritmias congestiva
Infarto de miocardio Angina de pecho
Cardiopatía congénita Valvulopatía
Respiratorios
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Displasia broncopulmonar
Atelectasias
Circulatorios
Anemia Arteriopatía periférica
Hipovolemia
Relacionadas con el aumento de las necesidades metabólicas secundario a:
Infecciones agudas o crónicas
Infección vírica Mononucleosis
Trastornos endocrinos o Hepatitis
metabólicos
Enfermedades crónicas
Renales Hepáticas
Inflamatorias Osteomusculares
Neurológicas
Relacionados con fuentes de energía inadecuadas secundario a:
Obesidad Dieta inadecuada
Desnutrición

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con el aumento de las necesidades metabólicas secundario a:
Neoplasias Dosis/frecuencia del
Estudios diagnósticos tratamiento
Intervenciones quirúrgicas
Relacionados con la alteración del transporte de oxígeno secundario a:
Hipovolemia Reposo en cama* Inmovilidad*

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con la inactividad secundario a:
Depresión
Apoyo social inadecuado
Estilo de vida sedentario*
Conocimientos insuficientes
Relacionados con el aumento de las necesidades metabólicas secundario a:
Equipos de apoyo (andadores, muletas, aparatos ortopédicos)
Estrés extremo

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 32  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Dolor
Barreras físicas (p. ej., escaleras)
Climas extremos (muy cálidos, húmedos)
Contaminación atmosférica (p. ej., smog)
Presión atmosférica (p. ej., traslado reciente a una residencia
a gran altitud)

Relacionados con una motivación inadecuada secundario a:

Miedo a las caídas Dolor
Depresión Disnea
Obesidad Debilidad generalizada*

De maduración
Las personas de edad avanzada pueden presentar una disminución
de la fuerza muscular y la flexibilidad, así como déficits sensitivos.
Estos factores pueden mermar la confianza en el propio cuerpo y
contribuir de forma directa o indirecta a la intolerancia a la acti-
vidad.

Nota de la autora
La Intolerancia a la actividad es un criterio diagnóstico que describe a una
persona con una forma física comprometida. Esta persona puede participar
en los tratamientos para aumentar la fuerza y la resistencia. La Intolerancia a
la actividad es diferente de la Fatiga; la Fatiga es una sensación intensa y sub-
jetiva de agotamiento. El descanso trata la Fatiga, pero también puede causar
cansancio. Además, en la Intolerancia a la actividad, el objetivo es aumentar la
tolerancia a la actividad, y en la fatiga, ayudar a la persona a adaptarse a ésta,
no aumentar la resistencia.

NOC
Intolerancia a la actividad.

Objetivo
La persona progresará en la actividad hasta especificar el nivel de
actividad deseado, evidenciado por estos indicadores:
• Identifica los factores que agravan la intolerancia a la actividad.
• Identifica los métodos para reducir la intolerancia a la actividad.
• Mantiene la presión arterial dentro de límites normales 3 min
después de la actividad.

NIC
Tolerancia a la actividad, control de la energía, promoción del ejercicio, mejora del
sueño, establecimiento de objetivos mutuos.

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 Intolerancia a la actividad   33

Intervenciones
Averiguar los objetivos de la persona para mejorar su salud
Supervisar la respuesta de la persona a la actividad y registrarla
• Tomar el pulso, la presión arterial y la frecuencia respiratoria
en reposo.
• Considerar la frecuencia, el ritmo y la calidad (si las constantes
son anómalas, p. ej., pulso > 100, consultar con el médico sobre
la conveniencia de aumentar la actividad).
• Si las constantes vitales son normales o si el médico lo autoriza,
la persona puede realizar la actividad.
• Tomar las constantes vitales justo después de realizar la actividad.
• Mantener a la persona en reposo durante 3 min y controlar de
nuevo las constantes.
• Suspender la actividad si la persona presenta:
• Dolor torácico, vértigo o confusión.
• Disminución de la frecuencia cardíaca.
• Falta de aumento de la presión arterial sistólica.
• Disminución de la presión arterial sistólica.
• Aumento de 15 mm Hg de la presión arterial diastólica.
• Disminución de la frecuencia respiratoria.
• Reducir la intensidad o la duración de la actividad si:
• El pulso tarda más de 3 min o 4 min en recuperar la frecuencia
del pulso en reposo con una diferencia de hasta 6 lat/min.
• El aumento de la frecuencia respiratoria es exagerado después
de la actividad.
Aumentar la actividad de forma gradual
• Aumentar la tolerancia a la actividad haciendo que la persona
la realice más despacio, durante un período más corto, con más
pausas de descanso o con más ayuda.
• Minimizar los efectos del reposo prolongado en cama y de la
inmovilidad impuesta.
• Comenzar una pauta de amplitud de movimientos (ROM,
range of motion) al menos dos veces al día. Cuando la persona
no pueda realizarla por sí misma, la enfermera deberá efectuar
una ROM pasiva.
• Animar a la persona a hacer ejercicios isométricos.
• Alentar a la persona a girarse y levantarse de forma activa salvo
que esté contraindicado.
• Promover el equilibrio y la tolerancia óptimos a la sedestación
mediante el aumento de la fuerza muscular.
• Aumentar gradualmente la tolerancia, empezando con 15 min
fuera de la cama la primera vez.
• Mantener a la persona fuera de la cama tres veces al día, au-
mentando ese tiempo 15 min cada día.

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 34  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Practicar traslados. Hacer que la persona realice todo el movi-

miento que pueda durante éstos.
• Promover la ambulación con o sin dispositivos de ayuda.
• Proporcionar apoyo cuando la persona empiece a ponerse de
pie.
• Si la persona no puede mantenerse en pie sin doblar las ro-
dillas, no está preparada para iniciar la ambulación; ayúdela a
mantener la bipedestación sin desplazarse.
• Elegir un modo para caminar seguro. (Si la marcha parece
torpe pero estable, continuar; permanecer cerca de la persona
y proporcionar mensajes claros de apoyo, p. ej., «Mire hacia
delante, no hacia abajo».)
• Permitir que la persona gradúe la velocidad de ambulación.
• Proporcionar el apoyo suficiente para garantizar la seguridad
y evitar las caídas.
• Animar a la persona a usar zapatos cómodos para caminar (las
zapatillas no sujetan bien los pies).
Comentar los efectos de su situación sobre las responsabilidades
de desempeño del rol, laborales y económicas
Determinar la idoneidad del sueño (v. Alteración del patrón
del sueño para obtener más información)
• Planificar períodos de descanso según las actividades cotidianas
de la persona. (Deben distribuirse a lo largo del día y entre las
actividades.)
• Animar a la persona a descansar la hora siguiente a las comidas.
(El reposo puede realizarse de muchas formas: siesta, ver la tele-
visión o sentarse con las piernas elevadas.)
Fomentar en la persona una actitud sincera de «puedo hacerlo»
• Identificar los factores que merman la confianza de la persona
en si misma, como el miedo a las caídas, la percepción de debili-
dad y la discapacidad visual.
• Explorar los posibles incentivos con la persona y la familia; con-
siderar qué es lo que ésta valora (p. ej., jugar con los nietos,
volver al trabajo, ir de pesca, realizar una tarea).
• Permitir que la persona establezca el programa de actividad y los
objetivos de la actividad funcional. Si el objetivo es demasiado
sencillo, se negociará (p. ej., «caminar 7 m parece poco. Lo au-
mentaremos hasta 15 m. Caminaré con usted»).
• Planificar un propósito para la actividad, como sentarse en una
silla para comer, caminar hacia una ventana para ver el paisaje, o
ir a la cocina a buscar un poco de zumo.
• Ayudar a la persona a identificar el progreso. No hay que sub-
estimar el valor del elogio y el aliento como técnicas eficaces de
motivación. En algunos casos, ayudar a llevar un registro escrito
de las actividades puede contribuir a demostrar el progreso.

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 Intolerancia a la actividad   35

Intervenciones para personas

con insuficiencia pulmonar crónica
• Fomentar las técnicas de respiración consciente controlada du-
rante los períodos de mayor actividad, y en los momentos de
estrés emocional y físico (estas técnicas incluyen la respiración
diafragmática y la respiración con los labios fruncidos).
• Enseñar a la persona a respirar con los labios fruncidos. Para
ello, deberá inspirar por la nariz y, a continuación, espirar con
lentitud a través de los labios parcialmente cerrados, mientras
cuenta hasta siete y emite un sonido parecido a «pu» (a menudo,
las personas con una enfermedad pulmonar progresiva apren-
den esta técnica de forma natural).
• Enseñar la técnica para la respiración diafragmática:
• Colocar las manos sobre el abdomen de la persona por debajo
de la base de las costillas, y mantenerlas así mientras ésta inspira.
• Para inspirar, la persona debe relajar los hombros, inspirar por
la nariz y empujar el estómago hacia fuera contra las manos
de la enfermera, aguantar la respiración durante 1 s a 2 s para
mantener abiertos los alvéolos y a continuación espirar.
• Para espirar, la persona debe expulsar el aire lentamente por
la boca, mientras la enfermera ejerce una presión suave en la
base de las costillas.
• La persona practicará esta técnica varias veces con la enferme-
ra; a continuación deberá practicar sola, colocando sus manos
en la base de las costillas.
• Una vez aprendida la técnica, la persona la pondrá en práctica
varias veces cada hora.
• Se aconsejará un aumento gradual de la actividad diaria para
evitar la «lesión pulmonar».
• Se animará a la persona a utilizar técnicas de respiración adap-
tativas para reducir el trabajo respiratorio.
• Identificar las barreras físicas en el hogar y en el lugar de trabajo
(p. ej., el número de escaleras), y las formas de alternar el gas-
to de energía con pausas para descansar (colocar una silla en el
cuarto de baño para descansar durante la higiene diaria).
• Explicar la importancia de apoyar el brazo para reducir el traba-
jo de los músculos respiratorios (Breslin, 1992).
• Enseñar la forma de aumentar la resistencia del brazo sin apoyo
con ejercicios de las extremidades inferiores realizados durante
la espiración (Breslin, 1992).
• Mientras la persona está hospitalizada, se le explicarán los efec-
tos del tabaquismo en las vías respiratorias, el aparato cardiovas-
cular, el sistema circulatorio y el aparato locomotor, centrándo-
se en sus problemas de salud específicos.
• Determinar la buena disposición para dejar de fumar.

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 36  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

PLANIFICACIÓN INEFICAZ
DE LAS ACTIVIDADES
Planificación ineficaz de las actividades
Riesgo de planificación ineficaz de las actividades

Definición de la NANDA-I
Incapacidad de la persona para prepararse para una serie de accio-
nes fijadas en el tiempo y en determinadas condiciones.

Características definitorias*
Verbalización de temor por la realización deuna tarea
Verbalización de preocupación por la realización de una tarea
Ansiedad excesiva ante la realización de una tarea
Fallo del patrón de conducta
Falta de un plan
Falta de recursos
Falta de organización secuencial
Aplazamiento de decisiones
Incumplimiento de los objetivos para la actividad elegida

Factores relacionados*
Alteración de la capacidad para procesar la información
Conducta defensiva de huida frente a la solución propuesta
Hedonismo
Falta de apoyo familiar
Falta de apoyo de los amigos
Percepción no realista de los acontecimientos
Percepción no realista de sus competencias personales

Nota de la autora
Este diagnóstico recientemente aceptado por la NANDA-I puede represen-
tar una respuesta problemática que se relaciona con muchos diagnósticos
enfermeros ya existentes, como Confusión crónica, Déficit de autocuidado,
Ansiedad, Negación ineficaz, Afrontamiento ineficaz y Gestión ineficaz de la pro-
pia salud. La autora recomienda considerar la Planificación ineficaz de las
actividades como un signo o síntoma. Las preguntas son:
• ¿Qué actividades no se están planificando de forma eficaz? ¿Los autocuida-
dos? ¿La gestión de la propia salud?
• ¿Qué está impidiendo la planificación eficaz de las actividades? ¿Confusión?
¿Ansiedad? ¿Miedo? ¿Negación? ¿Estrés por sobrecarga?

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 Riesgo de reacción adversa   37

Ejemplos
• Estrés por sobrecarga relacionado con la percepción no realista de los
acontecimientos, evidenciado por deterioro de la capacidad para planifi-
car… (especificar la actividad).
• Gestión ineficaz de la propia salud relacionado con la falta de planificación,
falta de recursos, falta de apoyo social evidenciado por la poca capacidad
para planificar… (especificar la actividad).
• Ansiedad relacionada con la alteración de la capacidad para procesar la
información y la percepción poco realista de la competencia personal evi-
denciado por la poca capacidad para planificar… (especificar la actividad).

Riesgo de planificación ineficaz de las actividades

Definición de la NANDA-I
Riesgo de que la persona sufra una incapacidad para preparar una
serie de acciones fijas en el tiempo y bajo determinadas condicio-
nes.

Factores de riesgo*
Compromiso de la habilidad para procesar la información
Conducta defensiva de huida frente a propuestas de solución
Hedonismo
Antecedentes de aplazamiento o postergación
Percepción poco realista de los acontecimientos
Percepción poco realista de las competencias personales
Falta de apoyo familiar

Nota de la autora
Consultar Planificación ineficaz de las actividades.

RIESGO DE REACCIÓN ADVERSA

A MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS
Definición de la NANDA-I
Riesgo de presentar una reacción nociva o no intencionada aso-
ciada con el uso de medios de contraste yodados que puede tener
lugar en los siete (7) días después de la inyección del medio de
contraste.

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 38  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Factores de riesgo
Fisiopatológicos
Enfermedad causante (p. ej., cardiopatía, enfermedad
pulmonar, discrasias sanguíneas, enfermedad endocrina,
nefropatía, feocromocitoma, enfermedad autoinmunitaria)*
Enfermedad vascular del colágeno
Anemia de células falciformes
Mieloma
Policitemia
Paraproteinemia (p. ej., mieloma, múltiple)
Diabetes mellitus tratada con insulina
o medicamentos orales
Antecedentes de trasplante de un riñón, de tumor renal,
de cirugía renal o de riñón único
Antecedentes de hepatopatía en fase terminal
Antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva grave
Deshidratación*
Concentración elevada de creatinina
Antecedentes recientes (1 mes) de (Robbins & Pozniak, 2010):
Infección grave (p. ej., neumonía, sepsis, osteomielitis)
Isquemia vascular en las extremidades (p. ej., amputación,
trombosis arterial)
Trombosis venosa o arterial
Cirugía mayor o intervención vascular (p. ej., amputación,
trasplante, CABG)
Fallo sistémico multiorgánico

Relacionados con el tratamiento

> 20 mg de yodo
Sesión de quimioterapia o tratamiento con aminoglucósidos
durante el mes anterior
Toma simultánea de medicamentos (p. ej., β-bloqueantes,
interleucina 2, metformina, medicamentos nefrotóxicos*,
AINE)
Venas frágiles (p. ej., el tratamiento de quimioterapia
anterior o actual o la radiación en la extremidad que
va a ser inyectada, múltiples intentos para obtener un
acceso intravenoso, vías intravenosas que permanecen
colocadas durante más de 24 h, disección previa del ganglio
linfático axilar en la extremidad donde se va a inyectar,
localizaciones distales del acceso intravenoso: mano,
muñeca, pie, tobillo)*
Propiedades físicas y químicas de los medios de contraste
(p. ej., concentración de yodo, viscosidad, osmolaridad
elevada, toxicidad de iones, inconsciencia)*

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 Riesgo de reacción adversa   39

Situacionales (personales, ambientales)

Mujeres > Hombres
Ansiedad*
Debilidad generalizada*
Antecedentes de alergias* (alimentos, medicamentos,
fiebre del heno)
Antecedentes de efectos adversos previos causados por medios de
contraste yodado*

De maduración
Mayor de 60 años*
Extremos de edad*

Nota de la autora
Este nuevo diagnóstico enfermero de la NANDA-I representa una situación
clínica en la que se inyectan medios de contraste yodados para pruebas diag-
nósticas radiológicas. Las reacciones pueden ser leves y remitir espontánea-
mente (p. ej., urticaria difusa, náuseas) o graves y potencialmente mortales
(p. ej., arritmias cardíacas, convulsiones). Las enfermeras que atienden a las
personas programadas para estas pruebas, deben saber quiénes corren un
mayor riesgo de sufrir acontecimientos adversos. Las enfermeras de los de-
partamentos de radiología son responsables de valorar a las personas de
alto riesgo, analizando el estado de su función renal antes de la intervención,
controlando la aparición de los primeros signos o reacciones, y recurriendo
a los protocolos cuando esté indicado.
Esta situación clínica puede describirse con este diagnóstico enfermero.
En cambio, el Riesgo de complicaciones por medios de contraste es más apro-
piado como problema de colaboración, ya que las intervenciones que se
requieren son prescripciones de enfermería y médicas con protocolos para
el tratamiento de los efectos adversos. Las intervenciones siguientes pue-
den utilizarse con el diagnóstico enfermero de Riesgo de reacción adversa a
los medios de contraste yodado o con el problema de colaboración Riesgo de
complicaciones de medios de contraste.

NOC
Constantes vitales, afrontamiento, respuesta a la medicación, acceso vascular periférico
y perfusión tisular periférica.

Objetivo
La persona identificará los factores de riesgo de reacciones ad-
versas y cualquier síntoma que experimente durante la perfusión,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Enuncia los factores de riesgo de reacciones adversas.
• Informa de cualquier síntoma que se presente durante y después
de la perfusión.

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 40  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Describe las reacciones secundarias tardías y la necesidad de in-

formar.

NIC
Enseñanza: individual, control de las constantes vitales y del dispositivo de acceso ve-
noso, mantenimiento, reducción de la ansiedad, precauciones circulatorias.
Tratamiento de la sensibilidad periférica, información sensitiva preparatoria: procedi-
miento.

Intervenciones
Valorar los factores que aumentan el riesgo de presentar reacciones
adversas a los medios de contraste
• Mencionar los factores de riesgo.
• Revisar con la persona/personas allegadas otras experiencias
previas con perfusiones de medios de contraste.
• Consultar con el radiólogo si está indicado.
Preparar a la persona para la intervención
En la unidad
• Explicar el procedimiento (p. ej., la administración, las sensa-
ciones que puede sentir como leve sensación de calor en el sitio
de la inyección, que puede extenderse por el cuerpo y puede ser
más intensa en el perineo, sabor metálico).
• Evaluar el nivel de ansiedad. Consultar con el médico responsa-
ble o con la enfermera especialista si la ansiedad es alta.
• Asegurarse de que la persona está bien hidratada antes de la in-
tervención. Consultar con el médico o la enfermera especialista
la prescripción de hidratación si está indicada (Maddox, 2002).
• Para las personas que pueden beber líquidos: administrar 500 ml
antes de la intervención y 2 500 ml las 24 h posteriores a ésta.
• Por vía intravenosa: 0,95 % o 0,45 % de solución salina a razón
de 100 ml/h, 4 h antes de la intervención y continuar las 24 h
siguientes a ésta, a no ser que esté contraindicado.
• Asegurarse de que se documentan los resultados del aclaramien-
to de creatinina sérica. Consultar con el radiólogo si se observan
anomalías.
• Averiguar si la persona ha recibido metformina u otras sustan-
cias hipoglucemiantes orales antes de la intervención. Suspen-
der el tratamiento con metformina hasta 48 h después de ésta.
• Identificar cuándo se perfundió el último medio de contraste.
• Consultar con el radiólogo/el médico/la enfermera especialista
si es necesario.
En el departamento de radiología
• Asegurarse de que los equipos de emergencia y los medicamen-
tos están disponibles:

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 Riesgo de reacción adversa   41

• Aparato de ECG.
• Equipo respiratorio (oxígeno, máscara de bolsa-válvula, vías
respiratorias).
• Medicamentos de urgencia.
• Carro de paros.
• Líquidos intravenosos (i.v.).
• Asegurarse de que la persona está bien hidratada antes de la in-
tervención.
• Explicar el procedimiento (p. ej., administración, sensaciones
que puede tener como sensación leve de calor en el sitio de la
inyección, que puede extenderse por el cuerpo y puede ser más
intensa en el perineo, sabor metálico).
• Evaluar el nivel de ansiedad. Consultar con el médico responsa-
ble o con la enfermera especialista si la ansiedad es alta.
• Fomentar la conversación continua y la retroalimentación con
la persona durante la intervención (Singh y Daftary, 2008).
• La ansiedad, la aprensión y el miedo pueden contribuir a la apa-
rición de reacciones (Singh y Daftary, 2008).
• Seguir el protocolo para la administración de medios de con-
traste (p. ej., preparación del sitio, velocidad de la infusión, ca-
lentamiento del medio de contraste yodado).
• Controlar la reacción emocional y fisiológica de la persona con-
tinuamente durante la perfusión.
• Consultar la tabla I-1 para signos/síntomas de reacciones ad-
versas.
• Vigilar la existencia de extravasación del medio de contraste
valorando la presencia de tumefacción, eritema, dolor que nor-
malmente cede sin dejar secuelas.
• Si se sospecha que hay una extravasación (Robbins y Pozniak,
2010):
• Interrumpir la inyección/perfusión.
• Informar al médico responsable.
• Elevar la extremidad afectada por encima del nivel del cora-
zón.
• Aplicar compresión breve durante no más de 1 min.
• Seguir el protocolo de la institución relativo a la documenta-
ción y presentación del informe.
• Consultar con el cirujano plástico si la tumefacción o el do-
lor avanzan, si hay disminución del tiempo de rellenado ca-
pilar, si se altera la sensibilidad o aparecen úlceras o flictenas
en la piel.
Explicar las reacciones tardías al medio de contraste
• Advertir a la persona/la familia que en cualquier momento entre
3 h y 7 días tras la administración del medio de contraste puede
tener lugar una reacción tardía al mismo.

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 42  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Explicar que la reacción tardía puede ser un exantema cutáneo,

prurito sin urticaria, náuseas, vómitos, somnolencia y dolor de
cabeza.
• Aconsejar la comunicación de signos/síntomas al médico res-
ponsable/enfermera especialista.
• Aconsejar acudir al servicio de urgencias si los síntomas aumentan
o si aparecen dificultades para tragar o respirar (Siddiqi, 2011).

Tabla 1-1 Reacciones a los medios de contraste

Idiosincráticas
Reacciones leves
Urticaria dispersa Prurito Rinorrea
Náuseas Eructos Vómitos
Diaforesis Tos Mareo
Reacciones moderadas
Vómitos persistentes Urticaria difusa Dolor de cabeza
Edema facial Taquicardia Hipertensión
Palpitaciones Broncoespasmo o Calambres abdominales
disnea leves
Reacciones graves
Arritmias potencialmente Edema laríngeo Broncoespasmo
mortales manifiesto
Edema pulmonar Convulsiones Síncope
Muerte
No idiosincráticas
Bradicardia Hipotensión Reacciones vasovagales
Neuropatía Reacciones Extravasación
cardiovasculares
Reacciones tardías en boca Sensaciones de calor Sabor metálico en la
boca
Náuseas/vómitos
Siddiqi N (2011). Contrast Medium reactions. Medscape. Obtenido de http://emedici​
ne.medscape.com/article/422855-overview

RIESGO DE RESPUESTA ALÉRGICA

Definición de la NANDA I
Riesgo de reacción o respuesta inmunitaria exagerada a sustancias.

Factores de riesgo
Relacionados con el tratamiento
Agentes farmacológicos (p. ej., penicilina*, sulfamidas)
Esparadrapo
Látex

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 Riesgo de respuesta alérgica   43

Situacionales (personales, ambientales)

Productos químicos (p. ej., lejía*, disolventes, pintura,
pegamento)
Animales (p. ej., caspa)
Sustancias ambientales* (p. ej., moho, ácaros del polvo, heno)
Alimentos (p. ej., cacahuetes, marisco, setas*, cítricos, sulfitos)
Picaduras de insectos*
Exposición repetida a sustancias ambientales*
Almohadas de plumón, edredones
Cosméticos*, lociones, cremas, perfumes
Níquel
Plantas (p. ej., tomate, hiedra venenosa)

De maduración
Predisposición genética a enfermedad atópica

Nota de la autora
Este nuevo diagnóstico de la NANDA-I puede constituir un diagnóstico en
que la valoración enfermera y la educación para la salud pueden ayudar a
las personas y las familias en la prevención de reacciones alérgicas. El pro-
blema de colaboración es Riesgo de complicaciones por reacción alérgica, que
se puede encontrar en http://thepoint.lww.com/espanol-Carpenito14e, está
indicado cuando se requieren intervenciones enfermeras y médicas para una
reacción alérgica.

NOC
Controlar la hipersensibilidad inmunitaria.

Objetivo
Relacionados con el tratamiento
La persona comunicará que tiene menos síntomas de alergia o
ninguno evidenciado por los siguientes indicadores:
• Explica estrategias para evitar la exposición.
• Describe métodos para reducir la exposición ambiental.
• Explica el tratamiento farmacológico de una reacción.

NIC
Tratamiento de la alergia.
Protección de los riesgos ambientales.

Intervenciones
Remitir a la persona al alergólogo para pruebas y tratamiento
si tiene alergias alimentarias

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 44  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Enseñar a la persona cómo reducir los alérgenos en el hogar (Asthma

and Allergy Foundation of America 2011; Mayo Clinic Staff, 2011)
Elaborar una pauta de limpieza semanal/mensual en el hogar
• Humedecer una mopa para suelo y pasar el aspirador por las
alfombras. Utilizar un aspirador con filtro para partículas pe-
queñas o con filtro HEPA.
• Utilizar un paño húmedo para limpiar otras superficies, como la
parte superior de las puertas, ventanas y marcos.
• Aspirar semanalmente con un aspirador con filtro para partí-
culas pequeñas o con filtro HEPA. Lavar alfombras y felpudos
semanalmente. Lavar la moqueta periódicamente.
• En el caso de ser alérgico, hay que utilizar una máscara contra
el polvo durante la limpieza o pedirle a alguien sin alergias que
haga la limpieza.
• Cambiar o limpiar los filtros del sistema de calefacción y refri-
geración una vez al mes.
• Utilizar filtros HEPA en el sistema de aire acondicionado cen-
tral del hogar, o en los dispositivos de limpieza del aire de las
habitaciones. Cambiar los filtros regularmente.
Dormitorio
• Cubrir las almohadas, colchones y somieres con cubiertas a
prueba de los ácaros del polvo.
• Lavar las sábanas una vez a la semana con agua caliente a 130 °C
para matar los ácaros y sus huevos.
• Sustituir los colchones cada 10 años.
• Sustituir las almohadas cada 5 años.
• Retirar, lavar o cubrir los edredones. Elegir ropa de cama hecha
con materiales sintéticos, no de plumas.
Cocina
• Instalar y utilizar un extractor de aire. La mayoría de las campa-
nas de cocina simplemente filtran partículas procedentes de lo
que se cocina pero no hay ventilación hacia el exterior.
• Lavar los platos a diario. Limpiar el fregadero y los grifos.
• Secar el exceso de humedad. Desechar los alimentos con moho
o caducados.
• Vaciar y limpiar regularmente la bandeja que recoge la grasa del
extractor y limpiar o sustituir los precintos de goma enmoheci-
dos que hay alrededor de las puertas.
• Colocar la basura en un cubo con tapa a prueba de insectos y
vaciarlo cada día. Mantener la cocina sin restos de comida.
• Limpiar los armarios y superficies de la cocina con agua y jabón.
Comprobar si en los armarios que hay debajo del fregadero hay
fuga de agua de las tuberías. Almacenar los alimentos, incluida la
comida de las mascotas, en recipientes herméticos.

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 Riesgo de respuesta alérgica   45

• No dejar comida o basura a la vista que pueda atraer a las cu-

carachas.
• Guardar los alimentos en recipientes herméticos dentro o fuera
de la nevera.
• Limpiar la cocina justo después de cocinar para eliminar las
partículas de alimentos que atraen a los insectos, y eliminar las
migas y restos de comida de la encimera de inmediato.
• Utilizar cebos envenenados, ácido bórico y trampas de insectos
para matar las cucarachas. Las personas con asma deberían evi-
tar el uso de pesticidas tanto líquidos como en aerosol.
• Fregar los platos inmediatamente después de comer, evitando su
acumulación en el fregadero.
• Utilizar un cubo de basura con tapa.
• Guardar los utensilios para cocinar en un lugar cerrado. Usar la
campana de la cocina cuando se cocine para evitar que el vapor
y la humedad se condensen en las superficies.
• Usar un producto de fácil limpieza para el suelo. Lavar las al-
fombrillas semanalmente para eliminar las pequeñas partículas
de alimentos.
Baño
• Instalar y usar un extractor de aire para reducir la humedad
mientras uno se baña o se ducha.
• Secar con una toalla la bañera o el plato de la ducha después de
utilizarlos. Limpiar el moho de la bañera, la ducha y los grifos
con lejía. Limpiar o sustituir las cortinas enmohecidas de la du-
cha y las alfombrillas del baño.
• Limpiar el moho de los accesorios del baño. Reparar las fugas.
• Eliminar el papel pintado e instalar azulejos o pintar las paredes
con pintura esmaltada antihumedad.
• Retirar el moho tan pronto se detecte.
• Arreglar las fugas de las tuberías que hay debajo del lavabo, de la
ducha/la bañera y detrás del inodoro.
• Usar el ventilador en la ducha para mantener la circulación de
aire.
• Usar alfombrillas lavables y lavarlas semanalmente.
• Utilizar un aerosol contra el moho para limpiar las áreas enmo-
hecidas, como las cortinas del baño, los azulejos, etc.
• Lavar las toallas de manos y las de la ducha semanalmente.
• Limpiar el lavabo a diario para eliminar la acumulación de agua
y la humedad.
Puertas y ventanas
• Cerrar las ventanas y utilizar el aire acondicionado en la estación
que hay más polen. Limpiar el moho y la condensación de los
marcos y los alféizares de las ventanas. Utilizar ventanas de do-
ble acristalamiento si vive en un clima frío.

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 46  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Utilizar cortinas lavables de algodón o de tela sintética. Sustituir

las persianas horizontales por estores lavables.
Humedad
• Ventilar la ropa al sacarla de la secadora.
• Elegir un filtro de aire con filtro para partículas pequeñas o con
filtro HEPA. Tratar de ajustarlo de forma que dirija el aire lim-
pio hacia su cabeza mientras duerme.
• Mantener una temperatura de unos 21 °C y mantener la hume-
dad relativa por debajo del 50 %. Limpiar o sustituir los filtros
de partículas pequeñas de la calefacción central y los sistemas
de refrigeración y de los acondicionadores de aire por lo menos
una vez al mes.
Mascotas
• No permitir que las mascotas suban a la cama.
• No dejar que las mascotas duerman en el dormitorio, tampoco
tiene que haber jaulas de pájaros.
• Bañar a las mascotas por lo menos dos veces por semana, lo que
permite reducir la cantidad de alérgeno en la caspa que despren-
den.
Chimeneas
• Evitar el uso de chimeneas de leña o estufas.
Dormitorio de los niños
• Preparar un «dormitorio saludable» para su hijo.
• Utilizar fundas especiales a prueba de ácaros para el colchón y
la almohada.
• Lavar las sábanas una vez por semana con agua caliente a más de
50 °C para eliminar los ácaros del polvo y sus huevos y con lejía
para eliminar el moho.
• Lavar los muñecos de peluche cada semana con agua caliente a
más de 50 °C para eliminar los ácaros del polvo y sus huevos y
con lejía para eliminar el moho.
• Poner los muñecos de peluche no lavables en el congelador una
vez a la semana durante 24 h para eliminar los ácaros del polvo,
luego enjuagarlos con agua fría para eliminar los ácaros muertos.
• Mantener los juguetes de los niños alejados de las mascotas y
guardarlos en un lugar seco y cubierto donde las mascotas no
puedan cogerlos.
• No permitir a los niños dormir con muñecos de peluche (ya que
los ácaros de la cama pueden pasar a los muñecos, y viceversa).
• Asegurarse de que la ropa está completamente seca antes de po-
nerla en los cajones y los armarios.
• Enseñar a los niños a limpiarse los pies y sacudir el abrigo antes
de entrar en casa, para evitar la entrada del polen impregnado
en la ropa.

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 Riesgo de respuesta alérgica   47

• Enseñar a los niños a poner la ropa en la lavadora inmediata-

mente después de realizar actividades al aire libre, en lugar de
dejarla en el suelo o volver a ponerla en los cajones, para reducir
al mínimo la exposición al polen.
Salón
• Pasar el aspirador por los muebles y las cortinas una vez a la
semana.
• Utilizar fundas y cojines lavables. Lavarlos con agua caliente a
más de 50 °C una vez a la semana.
• Mantener a las mascotas alejadas de los muebles.
• Utilizar un producto fácil de limpiar y evitar las alfombras don-
de es fácil que se mantenga la humedad.
• Utilizar productos de fácil limpieza para lavar las persianas y
ventanas o lavar y secar las cortinas una vez al mes.
• No comer en el suelo o sobre los muebles.
Sótano
• Buscar y arreglar cualquier fuga y grieta de los cimientos que
permita que la humedad se filtre.
• Arreglar las fugas y goteos de las tuberías dentro y alrededor del
calentador de agua y el sistema central de calefacción.
• Eliminar y limpiar el moho siempre que aparezca. Aplicar pin-
tura antihumedad.
Suelo
• Estar atento en lo que respecta a mantener el suelo limpio. To-
dos los tipos de suelo son un posible caldo de cultivo para los
alérgenos, ya sea la alfombra, los azulejos o el parqué.
• No instalar moqueta si no es necesario. Es más difícil eliminar la
humedad, el moho y otros alérgenos que se esconden en la misma.
• Aspirar todo el suelo semanalmente.
Enseñar cómo realizar el tratamiento en el hogar
si aparecen síntomas
• Consultar con el alergólogo y el equipo de atención primaria
(médico, enfermera) en relación con el tratamiento médico de
los síntomas en el hogar (p. ej., hidrocloruro de difenhidramina).
• Asegurarse de que la persona tiene un autoinyector de adrena-
lina (EpiPen), sabe cuándo y cómo utilizarlo y cuenta con un
medio de transporte para ir a urgencias.
• Advertir de la necesidad de comprobar las fechas de caducidad.
No permitir que se fume dentro de casa
Buscar cuidados inmediatos de emergencia si:
• Aparece edema facial.
• Cambios en la voz.
• Dificultades para respirar o tragar.

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 48  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Llamar al 112, no conducir hasta el servicio de urgencias

Llevar un brazalete de identificación para alérgicos, llevar una lista
de las alergias y guardar una lista de las alergias en un lugar visible
del teléfono móvil
Remitir al alergólogo para pruebas cutáneas y tratamiento

ANSIEDAD
Ansiedad
Ansiedad ante la muerte

Definición de la NANDA-I
Ligera sensación de incomodidad o temor, que se acompaña de
una respuesta vegetativa (el origen es a menudo inespecífico o
desconocido para la persona); sensación de aprensión causada por
la anticipación de un peligro. Constituye una señal de alerta que
advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar
medidas para hacer frente a la amenaza.

Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Manifestadas por síntomas de cada una de las categorías: fisioló-
gica, emocional y cognitiva; los síntomas varían según el nivel de
ansiedad (Whitley, 1994).
Fisiológicas
Aumento del pulso* Parestesias
Aumento de la respiración* Aumento de la presión
Diaforesis* arterial*
Voz temblorosa* Dilatación pupilar*
Palpitaciones Temblores, calambres*
Frecuencia urinaria, dificultad Náuseas*
para iniciar la micción, Diarrea*
urgencia* Fatiga*
Insomnio* Sequedad bucal*
Rubor facial* o palidez Inquietud*
Dolor corporal (especialmente Desmayos*/mareos
en el pecho, la espalda, Anorexia*
el cuello)
Emocionales
La persona afirma sentir:
Aprensión*
Nerviosismo*

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 Ansiedad  49

Pérdida del control

Sensación creciente de impotencia*
Vigilancia*
Tensión o nerviosismo
Anticipación de la desgracia
La persona muestra:
Irritabilidad*/impaciencia Tendencia a culpar a los demás*
Llanto Crítica de sí misma y de los
Reacción de sobresalto demás
Retraimiento Falta de iniciativa
Desprecio hacia sí misma Poco contacto visual*
Ataques de ira
Cognitivas
Deterioro de la atención*, Falta de consciencia del
dificultad para concentrarse* entorno
Falta de memoria* Rumiación obsesiva*
Orientación al pasado Bloqueo del pensamiento
Trastorno de atención con (incapacidad para recordar)
hiperreactividad Preocupación*
Disminución de la capacidad Confusión*
para aprender*

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Cualquier factor que interfiera con la estabilidad fisiológica.
Relacionados con disnea secundaria a:
Dolor torácico
Medicamentos que alteran la mente
Diagnóstico de cáncer

Relacionadas con el tratamiento

Relacionado con (ejemplos):
Cirugía inminente
Efectos de la quimioterapia
Intervención invasiva

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con amenaza al autoconcepto secundario a:
Cambio o amenaza en la situación/función* del rol y el prestigio
Fracaso (o éxito)
Dilema ético (Varcarolis, 2011)
Exposición a objeto o situación fóbicos
Pensamientos intrusivos, no deseados
Recuerdos

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 50  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Falta de reconocimiento de los demás

Pérdida de objetos valiosos
Temor a sufrir una crisis de angustia
Necesidades insatisfechas
Cese de una conducta ritual
Relacionados con la pérdida de seres queridos secundario a:
Amenaza de muerte* Divorcio
Presiones culturales Traslado
Separación temporal Muerte
o permanente
Relacionados con una amenaza a la integridad biológica secundario a:
Situación cercana a la muerte
Intervenciones invasivas
Agresión
Enfermedad (especificar)
Relacionados con un cambio en el entorno secundario a:
Hospitalización Desastres naturales
Jubilación Cuestiones relacionadas
Contaminantes ambientales con ser refugiado
Mudanza Despliegue militar o político
Riesgos para la seguridad Viaje en avión
Encarcelamiento
Relacionados con cambios en la situación socioeconómica secundario a:
Desempleo Nuevo trabajo
Promoción Desplazamiento
Relacionados con expectativas idealistas sobre sí mismo y con objetivos
poco realistas (especificar)

De maduración
Bebé/niño
Relacionados con la separación de la madre
Relacionados con un entorno y personas desconocidos
Relacionados con cambios en las relaciones entre pares
Relacionados con la muerte de (especificar), con rituales desconocidos
y con el duelo de los adultos
Adolescente
Relacionados con la muerte (especificar)
Relacionados con amenaza al concepto que uno tiene de sí mismo
secundario a:
Desarrollo sexual
Fracaso escolar
Cambios en las relaciones entre compañeros

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 Ansiedad  51

Adulto
Relacionados con amenaza al autoconcepto secundario a:
Embarazo Crianza de los hijos
Cambios profesionales Efectos del envejecimiento
Relacionados con complicaciones del embarazo, abortos espontáneos
o muerte fetal anteriores
Relacionados con la falta de conocimientos sobre los cambios asociados
al embarazo
Relacionados con la falta de conocimientos sobre la experiencia del parto
Adulto anciano
Relacionados con amenaza al autoconcepto secundario a:
Pérdidas sensoriales Pérdidas motoras
Problemas económicos Cambios por jubilación

Nota de la autora
Varios investigadores han analizado los diagnósticos enfermeros de Ansiedad
y Miedo (Jones y Jakob, 1984; Taylor-Loughran, O’Brien, LaChapelle y Rangel,
1989; Whitley, 1994; Yokom, 1984). La diferencia de estos diagnósticos se
centra en si la amenaza puede identificarse. Si es así, el diagnóstico es Miedo;
si no es así, es Ansiedad (NANDA, 2012). Esta diferenciación, sin embargo, no
ha demostrado ser clínicamente útil (Taylor-Loughran y cols., 1989).
La ansiedad es un sentimiento de aprensión y malestar en respuesta a una
amenaza al propio sistema de valores o patrón de seguridad (May, 1977). La
persona puede ser capaz de identificar la situación (p. ej., cirugía, cáncer),
pero en realidad la amenaza para sí misma se relaciona con la inquietud y
la aprensión. En otras palabras, la situación es la fuente de la amenaza, pero
no la amenaza propiamente dicha. En cambio, el miedo es la sensación de
aprensión relacionada con una amenaza o peligro específicos a los que respon-
den los propios patrones de seguridad (p. ej., volar, las alturas, las serpientes).
Cuando la amenaza desaparece, el miedo se disipa (May, 1977). La ansiedad se
diferencia del miedo, que es sentirse asustado o amenazado por un estímulo
externo claramente identificable que representa un peligro para la persona. La
ansiedad es inevitable en la vida y puede ser de utilidad en muchas funciones
positivas al motivar a la persona a tomar decisiones para solucionar un pro-
blema o resolver una crisis (Varcarolis, Carson y Shoemaker, 2010).
La ansiedad y el miedo producen una respuesta simpática parecida: exci-
tación cardiovascular, dilatación pupilar, sudoración, temblores y sequedad
de boca. En la ansiedad también interviene una respuesta parasimpática de
aumento de la actividad gastrointestinal; en cambio, el miedo está asociado
con disminución de la actividad gastrointestinal. Conductualmente, la per-
sona atemorizada muestra un mayor estado de alerta y concentración, que
permite evitar, abordar o reducir el riesgo de amenaza. Por el contrario, la
persona ansiosa experimenta aumento de la tensión, inquietud general, in-
somnio, preocupación e impotencia, así como incertidumbre ante una situa-
ción que no es fácil de evitar o abordar.

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 52  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Clínicamente, la ansiedad y el miedo pueden coexistir como respuesta

a una situación. Por ejemplo, una persona que tiene que someterse a una
intervención quirúrgica puede tener miedo del dolor y sentir ansiedad por
la posibilidad de un cáncer. Según Yokom (1984), «El miedo puede aliviarse
alejando la situación, eliminando el objeto que lo provoca, o con tranquilidad.
La ansiedad se reduce identificando su presencia y con el convencimiento de
que lo que se gana siguiendo adelante es más de lo que se obtiene huyendo».

NOC
Nivel de ansiedad, afrontamiento, autocontrol de los impulsos.

Objetivo
La persona comunicará un mayor confort psicológico y fisioló-
gico, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Describe la propia ansiedad y los patrones de afrontamiento.
• Identifica dos estrategias para reducir la ansiedad.

NIC
Reducción de la ansiedad, formación para el control de los impulsos, orientación previa.

Intervenciones
Las intervenciones enfermeras para la Ansiedad pueden aplicarse a
cualquier persona con ansiedad independientemente de los facto-
res etiológicos y contribuyentes.
Ayudar a la persona a reducir el nivel de ansiedad actual
• Valorar el nivel de ansiedad: leve, moderada, grave o angustia.
• Proporcionar tranquilidad y confort.
• Permanecer con la persona.
• No exigirle nada ni pedirle que tome decisiones.
• Respaldar los mecanismos actuales de afrontamiento (p. ej.,
permitir hablar, llorar), evitando enfrentarse y discutir sus me-
canismos de defensa o racionalización.
• Hablar despacio y con calma.
• Ser consciente de la propia preocupación y evitar la ansiedad
recíproca.
• Transmitir una comprensión empática (p. ej., con una presen-
cia silenciosa, un contacto físico, permitiéndole llorar, hablar).
• Tranquilizar a la persona diciéndole que se encontrará una so­
lución.
• Recordar a la persona que los sentimientos no son perniciosos.
• Respetar el espacio personal.
• Si la ansiedad es intensa o llega al nivel de pánico:
• Proporcionar un entorno sin estímulos, tranquilo y con ilu-
minación suave.

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 Ansiedad  53

• Establecer una interacción tranquila.

• Utilizar frases cortas y sencillas, hablar despacio.
• Dar instrucciones concisas.
• Concentrarse en el presente.
• Eliminar el exceso de estímulos (p. ej., llevar a la persona a
una habitación más tranquila); limitar el contacto con otras
personas que también estén ansiosas (p. ej., otros enfermos o
familiares).
• Proporcionar medidas fisioterapéuticas que sirvan de ayuda
para relajarse, tales como baños calientes, masajes en la espal-
da, aromaterapia y música.
• Consultar a un médico si es necesario un tratamiento farma-
cológico.
• Proporcionar una oportunidad para realizar actividad (p. ej.,
caminar rápido).
• Si la persona está hiperventilando o presenta disnea:
• Demostrar técnicas de respiración; pedir a la persona que la
practique con usted.
• Ser consciente de su miedo y reforzarla positivamente por sus
esfuerzos.
• Reconocer sus sentimientos de impotencia.
• Evitar decirle que «se relaje». No dejar a la persona sola.
• Prestar ayuda en todas las tareas durante los episodios agudos
de disnea.
• Durante un episodio agudo, no hablar de medidas preventivas.
• Durante los episodios no agudos, enseñar técnicas de relaja-
ción (p. ej., grabaciones, visualización guiada).
Cuando la ansiedad disminuya, ayudar a la persona a reconocer
la ansiedad y sus causas
• Ayudar a la persona a ver que la ansiedad leve puede ser un ca-
talizador positivo para el cambio y que no es necesario evitarla.
• Pedir a la persona que valide su valoración de ansiedad (p. ej.,
«¿Ahora se siente incómodo?»).
• Si la persona dice que sí, continuar con el proceso de apren-
dizaje; si no es capaz de reconocer la ansiedad, seguir con las
medidas de apoyo hasta que sea capaz de hacerlo.
• Cuando la persona es capaz de aprender, determinar los meca-
nismos de afrontamiento habituales: «¿Qué suele hacer cuando
se disgusta?» (p. ej., leer, discutir los problemas, distanciarse,
consumir sustancias, buscar apoyo social).
• Valorar las necesidades o expectativas no satisfechas, fomentar el
recuerdo y la descripción de lo que experimenta antes de sentir
la ansiedad.
• Ayudar en la reevaluación de la amenaza percibida hablando de
lo siguiente:

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 54  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• ¿Sus expectativas eran realistas? ¿Demasiado idealistas?

• ¿Era posible cumplir con las expectativas?
• ¿En qué momento de la secuencia de acontecimientos era po-
sible cambiar?
• «Mantener a la persona centrada en los problemas tratables; de-
finirlos de manera simple y concreta» (Varcarolis, 2011).
• Enseñar a la persona estrategias para interrumpir la ansiedad
cuando no pueda evitar situaciones estresantes:
• Mirar hacia arriba. Bajar los hombros.
• Controlar la respiración.
• Pensar con calma. Alterar la voz.
• Darse instrucciones (en voz alta, si es posible).
• Realizar ejercicio.
• Cambiar la expresión facial.
• Cambiar la perspectiva: imaginar que se observa la situación
desde lejos (Grainger, 1990).
Disminuir o eliminar los mecanismos de afrontamientos
problemáticos
• Depresión, retraimiento (v. Afrontamiento ineficaz).
• Conducta violenta (v. Riesgo de violencia dirigida a otros).
• Negación.
• Crear una atmósfera de comprensión empática.
• Ayudar a reducir el nivel de ansiedad.
• Centrarse en la situación actual.
• Interaccionar acerca de la realidad actual, identificar logros
positivos.
• Pedir a la persona que describa los acontecimientos con de-
talle y que se centre en aspectos específicos como quién, qué,
cuándo y dónde.
• Numerosos síntomas físicos de origen orgánico desconocido
(Maynard, 2004).
• Fomentar la expresión de los sentimientos.
• Dar retroalimentación positiva cuando la persona no presente
síntomas.
• Ser consciente de que los síntomas pueden ser una carga.
• Fomentar el interés por el entorno externo (p. ej., el volunta-
riado, ayudar a los demás).
• Escuchar los síntomas que refiere.
• Determinar las ganancias secundarias que la persona recibe y
tratar de interrumpir el ciclo; verla con regularidad, no sólo
para responder a los síntomas somáticos.
• Participar en las discusiones no relacionadas con los síntomas.
• Ira (p. ej., conducta exigente, manipulación; con los adultos,
v. Afrontamiento ineficaz).
• Expectativas poco realistas de uno mismo (Lyon, 2002).

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 Ansiedad  55

• Ayuda a establecer objetivos realistas con metas diarias o se-

manales a corto plazo.
• Permitir contratiempos.
• Utilizar un diálogo positivo.
• Practicar la «detención del pensamiento» con los pensamien-
tos tóxicos.
• Pensamientos tóxicos (Lyon, 2002).
• Evitar otorgar un significado negativo a una situación.
• Evitar «leer la mente de los demás».
• Evitar el pensamiento de blanco o negro, todo o nada.
• Evitar empeorar la situación.
• Tratar de solucionar el problema, evitar otorgar culpas.
• Enseñar a reconocer que ciertos pensamientos autonómicos pue­
den provocar ansiedad (p. ej., debería, nunca, siempre).
• Practicar role-playing de pensamientos alternativos (Varcarolis,
2011).
Fomentar la resiliencia
• Evitar minimizar las experiencias positivas.
• Favorecer discretamente el humor.
• Fomentar el optimismo.
• Fomentar la discusión con las personas significativas.
• Animar a la persona a buscar consuelo espiritual mediante la
religión, la naturaleza, la oración, la meditación, u otros mé-
todos.
Iniciar la educación para la salud y la derivación a otros
profesionales si está indicado
• Remitir a las personas diagnosticadas con ansiedad crónica y
mecanismos inadecuados de afrontamiento para asesoramiento
continuo de la salud mental y tratamiento.
• Explicar con términos no técnicos, comprensibles, las enferme-
dades y los tratamientos relacionados.
• Enseñar a la persona ejercicios de reafirmación personal (o re-
mitirlo a alguien que le enseñe).
• Enseñar a la persona a aumentar el ejercicio y reducir el tiempo
ante el televisor (consultar Tendencia a adoptar conductas de riesgo
para la salud para intervenciones específicas).
• Enseñar cómo utilizar técnicas de relajación (p. ej., aromatera-
pia [naranja, lavanda], hidroterapia, musicoterapia, masaje).
• Explicar los beneficios del masaje en los pies y la reflexología
(Grealish, Lomasney y Whiteman, 2000; Stephenson, Weinrich
y Tavakoli, 2000).
• Proporcionar números de teléfono de contacto para interven-
ciones de emergencia: teléfonos de ayuda e información, urgen-
cias psiquiátricas y equipo de guardia telefónica, si lo hay.

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 56  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Intervenciones pediátricas
• Explicar los episodios que son fuente de ansiedad utilizando
términos e ilustraciones simples y adecuados a la edad, como
marionetas, muñecos y muestras de equipos.
• Permitir que el niño use ropa interior y que tenga juguetes u
objetos familiares.
• Ayudar al niño a afrontar la ansiedad (Hockenberry y Wilson,
2009):
• Establecer una relación de confianza.
• Reducir al mínimo la separación de los padres.
• Fomentar la expresión de sentimientos.
• Involucrar al niño en el juego.
• Preparar al niño para nuevas experiencias (p. ej., procedimien-
tos, intervenciones quirúrgicas).
• Proporcionar medidas de confort.
• Permitir la regresión.
• Fomentar la participación de los padres en los cuidados.
• Aquietar la aprehensión de los padres y darles información.
• Ayudar a un niño con ira.
• Animar al niño a manifestar su enojo (p. ej., «¿Cómo te sentis-
te cuando te pusieron la inyección?»).
• Decir al niño que el estar enojado está bien (p. ej., «A veces me
enojo cuando no puedo tener lo que quiero»).
• Alentar al niño a expresar su enojo y permitirle hacerlo de ma-
nera aceptable (p. ej., hablar en voz alta, correr fuera de la casa).

Intervenciones maternales
• Discutir las expectativas y preocupaciones relacionadas con el
embarazo y la maternidad con la mujer a solas, con su pareja a
solas, y luego juntos si está indicado.
• Identificar las ansiedades y su normalidad (Lugina, Christens-
son, Massawe, Nystrom y Lindmark, 2001):
• Primera semana posparto: preocupación por una misma (p. ej.,
sentirse cansada y nerviosa por los senos, el perineo y las in-
fecciones).
• Primera semana posparto: preocupación por la salud del bebé
(p. ej., los ojos del bebé, la respiración, la temperatura, la se-
guridad y el llanto).
• Sexta semana posparto: preocupación por la reacción de la pare-
ja ante el bebé y ante una misma.

Intervenciones geriátricas
• Investigar las preocupaciones de la persona (p. ej., económicas,
de seguridad, salud, condiciones de vida, delincuencia, violen-
cia).

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 Ansiedad ante la muerte   57

Ansiedad ante la muerte

Definición de la NANDA-I
Estado en que la persona experimenta aprensión, preocupación o
temor relacionados con una amenaza real o imaginada contra la
propia existencia.

Características definitorias*
La persona refiere:
Preocupación por el efecto de su propia muerte sobre los seres
queridos
Sensación de impotencia en cuestiones relacionadas con la agonía
Temor a perder la capacidad mental durante la agonía
Temor al dolor relacionado con la agonía
Temor a sufrir a causa de la agonía
Tristeza profunda
Temor al proceso de la agonía
Preocupación por la sobrecarga de trabajo para el cuidador
Pensamientos negativos relacionados con la muerte y la agonía
Temor a una agonía prolongada
Temor a la muerte prematura
Temor a sufrir una enfermedad terminal

Factores relacionados
El diagnóstico de una enfermedad potencialmente terminal o una
muerte inminente puede provocar este diagnóstico. Otros facto-
res pueden contribuir a la ansiedad ante la muerte.

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con discusiones sobre el tema de la muerte*
Relacionados con una experiencia cercana a la muerte*
Relacionados con la proximidad sentida de la muerte*
Relacionados con la incertidumbre del pronóstico*
Relacionados con la anticipación del sufrimiento*
Relacionados con tener que afrontar la realidad de una enfermedad
terminal*
Relacionados con observaciones relacionadas con la muerte*
Relacionados con la anticipación del dolor*
Relacionados con la no aceptación de la propia muerte*
Relacionados con incertidumbre acerca de la vida después de la muerte*
Relacionados con incertidumbre acerca de un encuentro con un ser superior*

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 58  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Relacionados con incertidumbre sobre la existencia de un ser superior*

Relacionados con la experiencia del proceso de la muerte*
Relacionados con la anticipación del impacto de la muerte en los demás*
Relacionados con la anticipación de consecuencias adversas de la
anestesia general*
Relacionados con un conflicto personal entre los cuidados paliativos
y los curativos*
Relacionados con conflictos familiares en relación con los cuidados
paliativos frente a los curativos*
Relacionados con temor a ser una carga
Relacionados con temor al dolor no controlable
Relacionados con temor al abandono
Relacionados con conflictos sin resolver (familia, amigos)
Relacionados con temor a que la propia vida carezca de sentido
Relacionados con retraimiento social
Relacionados con impotencia y vulnerabilidad

Nota de la autora
La inclusión de Ansiedad ante la muerte en la clasificación de la NANDA-I
crea una categoría diagnóstica con la etiología en la etiqueta. Con ello se
abre la lista de la NANDA-I a muchas etiquetas diagnósticas con la etiología
(p. ej., ansiedad de separación, ansiedad ante el fracaso, ansiedad ante los
viajes). Muchas de estas etiquetas diagnósticas pueden seguir este mismo
patrón: miedo como el miedo claustrofóbico, diarrea como la diarrea del
viajero, conflicto en la toma de decisiones como el conflicto en la toma de
decisiones al final de la vida.
En concreto, al final de la vida existen situaciones que originan respuestas
múltiples en las personas y en sus seres queridos. Algunas de éstas son com-
partidas y esperables en las personas implicadas. Estas respuestas podrían
describirse con un diagnóstico de síndrome como síndrome del final de la
vida. La autora recomienda su desarrollo por parte de las enfermeras que
trabajan en cuidados paliativos.

NOC
Dignificación del período final de la vida, miedo, autocontrol, satisfacción de la persona,
toma de decisiones, afrontamiento familiar.

Objetivo
La persona comunicará una disminución de la ansiedad o el
miedo, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Comparte sus sentimientos con respecto a la muerte.

arpenito_Section_1_Ch_01-09.indd 58 22/02/13 16:28

 Ansiedad ante la muerte   59

• Identifica peticiones específicas que aumentarán el confort psi-

cológico.

NIC
Establecimiento de límites, protección de los derechos de la persona, apoyo familiar,
cuidados al moribundo, mejora del afrontamiento, escucha activa, apoyo emocional,
apoyo espiritual.

Intervenciones
Para una persona con un diagnóstico nuevo o precoz de enfermedad
potencialmente terminal
• Permitir que la persona y la familia tengan oportunidades para
hablar por separado de su comprensión de la enfermedad. Co-
rregir la información errónea.
• Dar acceso a información válida sobre la enfermedad, opciones
terapéuticas y fase de la enfermedad por parte del profesional res-
ponsable de sus cuidados (médico, enfermera especialista clínica).
• Asegurar una discusión sobre el pronóstico si se conoce.
Para la persona que experimenta la progresión de una enfermedad
terminal
• Analizar con la persona su comprensión de la situación y sus sen­
timientos ante ella.
• Asegurarse de que el médico o la enfermera especialista clínica
responsable de sus cuidados inicia un debate sobre la situación y
las opciones que desea la persona.
• Hablar con la familia y con la persona de los cuidados paliativos
y las estrategias a las que puede recurrir en caso de disnea, dolor
y otras molestias (Yarbro, Wujcik y Gobel, 2011).
• Solicitar a la persona y familia peticiones específicas para los cui­
dados al final de la vida.
• Explicar a la familia los cambios que pueden tener lugar en su
ser querido a medida que se acerca la muerte (p. ej., estertores,
anorexia, náuseas, debilidad, retraimiento, disminución de la
perfusión en las extremidades) (Yarbro, Wujcik y Gobel, 2011).
• Evitar dar una fecha específica del momento esperado de la
muerte. «Es útil dar un intervalo de tiempo, como “horas o
días”, “días o semanas”, etc.» (Yarbro, Wujcik y Gobel, 2011).
• Dar oportunidades para que la persona pueda hablar de sus últi-
mas decisiones. Ser directo y empático.
• Animarla a reconstruir su visión del mundo:
• Permitirla que manifieste sus sentimientos acerca del signifi-
cado de la muerte.
• Explicar que no hay sentimientos correctos o incorrectos.
• Explicar que la persona es quien elige las respuestas.
• Reconocer las luchas.

Carpenito_Section_1_Ch_01-09.indd 59 22/02/13 16:28

 60  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Fomentar el diálogo con un mentor espiritual o un amigo cer-

cano.
• Proporciona a las personas significativas oportunidades para
compartir sus percepciones e inquietudes. Informarles que la
tristeza es algo esperable y normal.
• Discutir la importancia de las conversaciones sinceras (p. ej., pe-
sar, malentendidos, desacuerdos).
• Para fomentar el crecimiento psicoespiritual, abrir un diálogo
con la persona específicamente (Yakimo, 2006):
• Si su tiempo se acorta efectivamente, ¿qué hay que hacer?
• ¿Hay personas con las que tiene que ponerse en contacto para
resolver cuestiones de sentimientos o negocios sin terminar?
• ¿Qué quiere hacer con el tiempo que le queda?
• Si es apropiado, ofrecer ayuda para ponerse en contacto con las
personas con las que hay conflictos pendientes de resolver (anti-
guos o nuevos) tanto verbalmente como por escrito. Validar que
el perdón no pretende una reconciliación, «sino que constituye
una manera de cerrar una herida» (Yakimo, 2006).
• La enfermera puede a través de la escucha ayudar a la persona
con su crecimiento personal.
• Explicar la depresión preparatoria y las conductas asociadas a los
seres queridos (Yakimo, 2006).
• Ser consciente de la inminencia de la muerte.
• Revisar el significado de la vida.
• Reflexionar sobre la revisión de vida y mostrar pesar por las pér-
didas difíciles.
• Animar a las personas significativas para que permitan la revi-
sión de vida y la tristeza de la persona, sin intentar animarla.
• Respetar los deseos de la persona moribunda (p. ej., pocos o
ningún visitante, modificación de los cuidados, no recurrir a
medidas heroicas, preferencias alimentarias o de bebidas).
• Animar a la persona a:
• Contar historias vitales y a recordar el pasado.
• Hablar del legado: donación, artículos personales o mensajes
grabados.
• Fomentar actividades de reflexión, como la oración personal, la
meditación y la redacción de un diario.
• Recuperar actividades previamente placenteras. Son un ejemplo
la pintura, la música, la carpintería y coser.
• Retorno del don del amor hacia los demás, escuchando, orando
por los demás, compartiendo los conocimientos personales ad-
quiridos a causa de la enfermedad y con legados o donaciones.
• Tratar de manera agresiva los síntomas que no se hayan aliviado
(p. ej., náuseas, prurito, dolor, vómitos, fatiga).
• Iniciar las derivaciones y educación para la salud según esté indi-
cado para explicar los cuidados paliativos (Miller, 2009):

arpenito_Section_1_Ch_01-09.indd 60 22/02/13 16:28

 Riesgo de sangrado   61

• Asegurarse de que se centra la atención principalmente en el

confort, el bienestar psicosocial y el bienestar espiritual antes
que en la mejora de la función física.
• Tratar los síntomas de malestar (p. ej., dolor, sed, náuseas, dis-
nea, estreñimiento, sequedad de boca).
• Educar y respaldar a la familia, así como a otras personas im-
portantes para la persona.
• Consultar, educar y respaldar a los cuidadores profesionales.
• Iniciar las derivaciones y educación para la salud según esté in-
dicado para explicar los cuidados paliativos:
• El programa de cuidados paliativos cuenta con cuidadores, en­
fermeras, servicios sociales, médicos y enfermeras especialistas
clínicas.
• Los cuidados paliativos pueden darse en el hogar y en centros
de salud.
• Remitir a recursos educativos (p. ej., la National Hospice and
Palliative Care Organization, www.nhpco.org).

RIESGO DE SANGRADO
Véase también Riesgo de complicaciones de hemorragia en: http://the​
point.lww.com/espanol-Carpenito14e.

Definición de la NANDA-I
Riesgo de disminución del volumen sanguíneo que puede com-
prometer la salud.

Factores de riesgo*
Aneurisma
Circuncisión
Escasez de conocimientos
Coagulación intravascular diseminada
Antecedentes de caídas
Trastornos gastrointestinales (p. ej., enfermedad por úlcera
gástrica, pólipos, varices)
Insuficiencia hepática (p. ej., cirrosis, hepatitis)
Coagulopatías inherentes (p. ej., trombocitopenia)
Complicaciones posparto (p. ej., atonía uterina, retención
de placenta)
Complicaciones relacionadas con el embarazo (p. ej., placenta
previa, embarazo molar, abrupción placentaria
[desprendimiento prematuro de placenta])
Traumatismo

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 62  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Efectos secundarios relacionados con el tratamiento

(p. ej., cirugía, medicamentos, administración de productos
sanguíneos deficientes en plaquetas, quimioterapia).

Nota de la autora
Este diagnóstico de la NANDA-I representa varios problemas de colaboración.

Objetivos/intervenciones
Consultar http://thepoint.lww.com/espanol-Carpenito14e para
pro­blemas de colaboración específicos como Riesgo de complicaciones
de hipovolemia, Riesgo de complicaciones de hemorragia, Riesgo de compli-
caciones de hemorragia gastrointestinal, Riesgo de complicaciones de hemo-
rragia prenatal, Riesgo de complicaciones de hemorragia posparto o Riesgo
de complicaciones de efectos secundarios de tratamiento anticoagulante.

RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE

Véase también Riesgo de complicaciones de hipoglucemia/hiperglucemia
en: http://thepoint.lww.com/espanol-Carpenito14e

Definición de la NANDA-I
Riesgo de variación en los niveles de glucosa/azúcar en sangre que
puede afectar a la salud.

Factores de riesgo*
Conocimientos deficientes Falta de control de la diabetes
sobre cómo tratar la diabetes (p. ej., plan de acción)
(p. ej., el plan de acción) Tratamiento farmacológico
Nivel de desarrollo Nivel de actividad física
Ingesta alimentaria Estado de salud física
Control insuficiente de la Embarazo
glucemia Períodos de crecimiento
Falta de aceptación del rápido
diagnóstico Estrés
Falta de adhesión al Aumento de peso
tratamiento de la diabetes Pérdida de peso
(p. ej., adhesión al plan de
acción)

Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero representa una situación que requiere interven-
ciones de colaboración con la medicina. La autora recomienda utilizar en su
lugar el problema de colaboración Riesgo de complicaciones de hipoglucemia/

arpenito_Section_1_Ch_01-09.indd 62 22/02/13 16:28

 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal   63

hiperglucemia. Los estudiantes deberían consultar con sus profesores para

que les aconsejen sobre si es mejor utilizar Riesgo de nivel de glucemia ines-
table o Riesgo de complicaciones de hipoglucemia/hiperglucemia. Consultar
http://the​point.lww.com/espanol-Carpenito14e para las intervenciones de
estos diagnósticos específicos. Además, el diagnóstico enfermero Gestión
ineficaz de la propia salud se relaciona con déficit de conocimientos sobre
el control de la glucemia, necesidades alimentarias de la diabetes mellitus,
necesidad de ejercicio y prevención de las complicaciones, así como riesgo
de infección. Para más información se remite a la página 584 con el título
Gestión ineficaz de la propia salud.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO
DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
Hipertermia
Hipotermia
Termorregulación ineficaz

Definición de la NANDA-I
Riesgo de fracaso en el mantenimiento de la temperatura corporal
dentro de los límites normales.

Factores de riesgo
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con efectos del enfriamiento por:
Infusión parenteral de líquidos/transfusión de sangre
Manta de enfriamiento
Diálisis
Quirófano
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con:
Consumo de alcohol Imposibilidad de pagar la
Exposición a temperaturas casa, la calefacción o el aire
ambientales extremas* acondicionado
Ropa inapropiada para la Extremos ponderales*
temperatura ambiental* Deshidratación*/desnutrición
Exposición del recién nacido
De maduración
Relacionados con regulación ineficaz de la temperatura secundaria
a extremos de edad* (p. ej., recién nacido, adulto anciano)

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 64  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Nota de la autora
El Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal incluye a aquellas per-
sonas con riesgo de hipertermia, hipotermia, termorregulación ineficaz o con
todos ellos. Si la persona sólo corre un riesgo (p. ej., Hipotermia pero no
Hipertermia), entonces es más útil etiquetar el problema con el diagnóstico
específico (Riesgo de hipotermia). Si la persona está en riesgo de sufrir dos o
más riesgos, entonces es más apropiado Riesgo de desequilibrio de la tempera-
tura corporal. Lo más importante de los cuidados enfermeros es evitar tem-
peraturas corporales anómalas mediante la identificación y el tratamiento de
las personas con temperatura normal que tienen factores de riesgo suscep-
tibles de controlarse mediante intervenciones enfermeras (p. ej., elimina-
ción de mantas, ajuste de la temperatura ambiental). Si el desequilibrio está
relacionado con una complicación fisiopatológica que requiere intervencio-
nes médicas y enfermeras, entonces el problema debería etiquetarse como
un problema de colaboración (p. ej., Riesgo de complicaciones de hipotermia
grave relacionado con lesión del hipotálamo). Entonces lo más importante pasa
a ser el control para detectar y comunicar fluctuaciones importantes de la
temperatura y la aplicación de intervenciones de colaboración (p. ej., una
manta para calentar o enfriar) según lo ordenado. Véase también la nota de
la autora para Hipertermia e Hipotermia.

NOC
Termorregulación.

Objetivo
La temperatura de la persona se hallará dentro de los límites nor-
males para la edad evidenciado por los siguientes indicadores:
• Informa de medidas para prevenir los cambios de temperatura.
• Informa de episodios de escalofríos, diaforesis, piel fría.
NIC
Regulación de la temperatura, regulación de la temperatura: intraoperatoria, gestión
ambiental.

Intervenciones
• Controlar la temperatura según sea necesario (1-4 h). Controlar
la temperatura de forma continua en las personas vulnerables
(p. ej., adultos gravemente enfermos, neonatos, lactantes).
• Utilizar termómetros orales si es posible.
• Mantener la temperatura ambiente constante a 22,2 °C. Evitar
las corrientes de aire.
• Durante el baño, exponer únicamente pequeñas secciones del
cuerpo. Después de lavar, cubrir la zona con un tejido absorbente.
• Asegurarse de que la nutrición y la hidratación son óptimas.
• Consultar Termorregulación ineficaz para las intervenciones de los
recién nacidos.

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 Hipertermia  65

• Consultar Hipotermia o Hipertermia para intervenciones para

evitar alteraciones de la temperatura corporal.

Hipertermia
Definición de la NANDA-I
Temperatura corporal elevada por encima del intervalo normal.

Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Temperatura bucal superior a 37,8 °C o rectal superior a 38,8 °C.

Menores (pueden estar presentes)

Enrojecimiento de la piel* Malestar general/fatiga/
Taquicardia* debilidad
Taquipnea* Pérdida del apetito
Temblores/piel de gallina Dolor específico o generalizado
Caliente al tacto* (p. ej., dolor de cabeza)

Factores relacionados
Relacionados con el tratamiento
Relacionado con disminución de la capacidad para transpirar*
secundario a (especificar)
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con:
Exposición a ambientes calurosos*
Ropa* inapropiada para el clima
Falta de aire acondicionado
Equipo para calentar el entorno hospitalario del recién nacido
Relacionados con disminución de la circulación secundario a:
Extremos ponderales Deshidratación*
Relacionados con hidratación insuficiente para una actividad vigorosa*

De maduración
Relacionados con regulación ineficaz de la temperatura secundario
a la edad (v. Termorregulación ineficaz)*

Nota de la autora
Los diagnósticos enfermeros de Hipotermia e Hipertermia representan a per-
sonas con una temperatura por debajo y por encima de lo normal, respec-
tivamente. Algunas de estas situaciones pueden tratarse con intervenciones

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 66  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

enfermeras, tal como la corrección de las causas externas (p. ej., ropa inade-
cuada, exposición a los elementos [calor o frío] y deshidratación). Los cuidados
enfermeros se basan en la prevención o el tratamiento de la hipotermia y la
hipertermia leves. Como situaciones potencialmente mortales que requieren
intervenciones médicas y enfermeras, la hipotermia y la hipertermia graves
representan problemas de colaboración y deberían etiquetarse como Riesgo
de complicaciones de hipotermia o Riesgo de complicaciones de hipertermia.
La elevación de la temperatura causada por infecciones, otros trastornos
(p. ej., hipotalámico), o tratamientos (p. ej., unidades de hipotermia) re-
quiere tratamiento de colaboración. Si lo desea, la enfermera podría utilizar
el diagnóstico de Disconfort y el problema de colaboración Riesgo de compli-
caciones de hipotermia o Riesgo de complicaciones de hipertermia.

NOC
Termorregulación.

Objetivo
La persona mantendrá la temperatura corporal evidenciado por
los siguientes indicadores:
• Identifica los factores de riesgo de hipertermia.
• Reduce los factores de riesgo de hipertermia.
NIC
Tratamiento de la fiebre, regulación de la temperatura, gestión ambiental, tratamiento
con líquidos.

Intervenciones
Eliminar o reducir los factores de riesgo contribuyentes

Deshidratación
• Controlar los aportes y pérdidas y proporcionar las bebidas fa-
voritas. Enseñar la importancia de mantener una ingesta ade-
cuada de líquidos (por lo menos 2 000 ml diarios de líquidos
fríos a menos que esté contraindicado por cardiopatía o nefro-
patía). Explicar la importancia de no depender de la sensación
de sed como indicación de la necesidad de líquidos.
• La reposición de líquidos recomendada para actividades mode-
radas cuando hace mucho calor (DeFabio, 2000) es la siguiente:
• De 25,6 °C a 29,4 °C 500 ml/h.
• De 29,4 °C a 32,2 °C 700 ml/h.
• Superior a 32,2 °C 1 000 ml/h.
• Véase también Déficit de volumen de líquidos.
• Evitar la cafeína y el alcohol.
Calor ambiental/ejercicio
• Valorar si la ropa o la ropa de cama son demasiado gruesas para
el entorno o la actividad planificada.

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 Hipertermia  67

• Eliminar el exceso de ropa o mantas (quitar el sombrero, los

guantes o los calcetines, según sea más apropiado) para favorecer
la pérdida de calor. Aconsejar el uso de ropa suelta de algodón.
• Proporcionar aire acondicionado, deshumidificadores, ventila-
dores, o baños de agua fría o compresas según corresponda.
• Explicar la importancia de aumentar la ingesta de líquidos cuan-
do haga calor y al hacer ejercicio. Recomendar no realizar ejer-
cicio cuando haga mucho calor.
Iniciar educación para la salud si está indicado
• Explicar que los niños y los adultos ancianos corren un mayor
riesgo de hipertermia.
• Explicar cuáles son los primeros signos de hipertermia o inso-
lación:
• Enrojecimiento de la piel.
• Fatiga.
• Dolor de cabeza/confusión.
• Pérdida del apetito.
• Náuseas/vómitos.
• Calambres musculares.
• Explicar a la persona que hay que tomar baños de agua fría va-
rias veces al día cuando las temperaturas son altas, sin utilizar
jabón para prevenir la sequedad de piel.
• Explicar a la persona cómo hay que aplicar bolsas de hielo o
toallas frías y húmedas sobre el cuerpo, desde los dedos de los
pies hasta los muslos y desde las puntas de los dedos a las axilas
(Nicoll, 2002).
• Explicar la necesidad de evitar el alcohol, la cafeína y las comi-
das abundantes y pesadas cuando hace mucho calor.
• Hacer hincapié en la necesidad de informar de una temperatura
elevada persistente.
• Explicar que hay que llevar sombrero o usar una sombrilla cuan-
do se está expuesto al sol.
Intervenciones pediátricas
• Determinar si la fiebre está relacionada con medicamentos
(p. ej., anticolinérgicos, anfetaminas, adrenalina, paracetamol
[dosis elevadas], antihistamínicos [dosis elevadas], fenotiazinas).
• Explicar a los padres que la fiebre es una medida de protección y
no es perjudicial a menos que sea alta (p. ej., > 41,1 °C).
• Precaución, no lavar con esponja, ya que puede producir enfria-
miento extremo.
• Explicar el tipo de ropa apropiada para los lactantes y los niños
cuando hace calor.
Intervenciones geriátricas
Consultar Termorregulación ineficaz, intervenciones geriátricas.

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 68  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Hipotermia
Definición de la NANDA-I
Temperatura corporal por debajo del nivel normal.
Características definitorias†
Temperatura corporal por Piloerección*
debajo del nivel normal* Temblor*
Piel fría* Llenado capilar lento*
Hipertensión* Taquicardia*
Palidez*
Factores relacionados
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con:
Exposición a ambiente frío* (p. ej., quirófano)
Evaporación de la piel en un entorno frío* (p. ej., durante el
baño, una intervención quirúrgica)
Ropa inapropiada*
Incapacidad para pagar la vivienda o la calefacción
Desnutrición*
Relacionados con disminución de la circulación secundaria a:
Extremos ponderales*
Consumo de alcohol*
Deshidratación
Inactividad*
De maduración
Relacionados con regulación ineficaz de la temperatura secundaria a la
edad (p. ej., recién nacido, adulto anciano)

Nota de la autora
Puesto que la hipotermia más grave (temperaturas rectales por debajo de
35 °C) puede tener consecuencias fisiopatológicas importantes, tales como
disminución de la función miocárdica y respiratoria, la enfermera debe in-
formar al médico de estos registros bajos de temperatura. Este es un pro-
blema de colaboración: de Hipotermia. La enfermera por lo común inicia las
intervenciones enfermeras para la hipotermia leve (temperatura rectal entre
35 °C y 36 °C) para prevenir la hipotermia más grave. También es responsa-
ble de la identificación y prevención del Riesgo de hipotermia. Véase también
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.

†
 Adaptado de Carroll SM (1989). Nursing Diagnosis: Hypothermia. En: Ca-
rroll-Johnson RM (ed.), Classification of nursing diagnosis: Proceedings of the eight
conference. Philadelphia, PA: J. B. Lippincott.

arpenito_Section_1_Ch_01-09.indd 68 22/02/13 16:28

 Hipotermia  69

NOC
Termorregulación.

Objetivo
La persona mantendrá la temperatura corporal dentro de los lími-
tes normales, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Identifica los factores de riesgo de hipotermia.
• Reduce los factores de riesgo de hipotermia.

NIC
Tratamiento de la hipotermia, regulación de la temperatura, regulación de la tempera-
tura: intraoperatoria, gestión ambiental.

Intervenciones
Evaluar los factores de riesgo
Consultar factores relacionados
Controlar las temperaturas corporal y ambiental
Reducir o eliminar los factores causales o contribuyentes,
si es posible
Exposición prolongada a ambiente frío
• Valorar la temperatura ambiente en el hogar.
• Enseñar a la persona a mantener la temperatura ambiente entre
21,1 °C y 23,9 °C o a abrigarse.
• Explicar la importancia de usar un sombrero, guantes, calcetines
gruesos y zapatos para prevenir la pérdida de calor.
• Recomendar no salir a la calle cuando las temperaturas son muy
frías.
• Adquirir una manta eléctrica, mantas o edredón y sábanas de
franela para la cama.
• Proporcionar un baño caliente antes de que la persona se enfríe.
• Enseñar a la persona a llevar ropa interior térmica para evitar la
pérdida de calor.
• Explicar que por la mañana hay que abrigarse más porque el
metabolismo del cuerpo es mínimo.
• Consultar con los servicios sociales para identificar fuentes de
ayuda económica, ropa de abrigo, mantas, refugio.
• Enseñar la importancia de prevenir la pérdida de calor antes de
que la temperatura del cuerpo sea realmente baja.
• Adquirir calcetines calientes, suéteres, guantes y gorros.
Enfermedad neurovascular/vascular periférica
• Mantener una temperatura ambiente de 21,1 °C a 23,3 °C.
• Valorar si hay una circulación adecuada en las extremidades (es
decir, pulsos periféricos satisfactorios).

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 70  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Dar instrucciones a la persona para que use guantes y calcetines

calientes para reducir la pérdida de calor.
• Enseñar a la persona a tomar un baño caliente si no puede entrar
en calor.
Iniciar la educación para la salud si está indicado
• Explicar la relación de la edad con el riesgo de hipotermia.
• Explicar los primeros signos de hipotermia: piel fría, palidez, en-
rojecimiento, dificultad para hablar y confusión (Nicoll, 2002).
• Explicar la necesidad de beber de 8 a 10 vasos de agua al día y
consumir con frecuencia comidas ligeras con líquidos calientes.
• Explicar la necesidad de evitar el alcohol en los períodos de
tiempo muy frío.
Reducir la pérdida de calor durante la cirugía
• Proporcionar mantas calientes o, cuando sea posible, mantas de
circulación de agua.
• Limitar las áreas expuestas.
• Calentar los líquidos (intravenosos, irrigaciones).
• Calentar y humidificar los gases inhalados.
• La mayor reducción de la temperatura tiene lugar en la primera
hora de la cirugía.

Intervenciones pediátricas y geriátricas

Para los extremos de edad (recién nacidos, adultos ancianos)
• Mantener una temperatura ambiente de 21,1 °C y 23,3 °C.
• Explicar a la persona adulta que hay que llevar gorro, guantes,
calcetines si es necesario para evitar la pérdida de calor.
• Explicar a los miembros de la familia que los recién nacidos, los
lactantes y los adultos ancianos son más susceptibles a la pérdida
de calor (v. también Termorregulación ineficaz).
Durante la estancia intraoperatoria
• Para los niños y los adultos mayores, a menos que la hipotermia
sea deseada para reducir la pérdida de sangre, deben considerar-
se las siguientes intervenciones (Puterbough, 1991):
• Aumentar la temperatura ambiente del quirófano antes de la
intervención.
• Usar una lámpara portátil de calentamiento radiante para pro-
porcionar calor adicional durante la cirugía.
• Cubrir con mantas calientes al llegar al quirófano.
• Cuando sea posible, utilizar mantas térmicas.
• Cuando se prepara la cirugía y durante la misma, mantener
tanto como sea posible la mayor cantidad de superficie corpo-
ral de la persona cubierta.
• Equipo de preparación para calentar, sangre, fluidos, anestesia
e irrigaciones.

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 Termorregulación ineficaz   71

• Reemplazar las batas y tallas húmedas por otras secas.

• Mantener la cabeza bien cubierta.
• Continuar con las intervenciones de conservación de calor
después de la operación.
• Los niños y los adultos ancianos pueden sufrir hipotermia en
el entorno moderadamente frío del quirófano (Miller, 2009;
Hockenberry y Wilson, 2009).

Termorregulación ineficaz
Definición de la NANDA-I
Fluctuación de la temperatura corporal entre la hipotermia y la
hipertermia.

Características definitorias
Consultar las características que definen la Hipotermia y la Hiper­
termia.

Factores relacionados
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con:
Fluctuaciones en las temperaturas ambientales
Presencia de frío o humedad (ropa, cunas, equipamiento)
Vivienda inadecuada
Presencia de humedad en el cuerpo
Ropa inadecuada para el clima (excesiva, insuficiente)

De maduración
Relacionados con limitaciones en la regulación metabólica compensatoria
secundaria a la edad (p. ej., recién nacido, adulto anciano)

Nota de la autora
La Termorregulación ineficaz es un diagnóstico útil para las personas con
dificultades para mantener una temperatura corporal estable ante una va-
riedad de temperaturas ambientales. Este diagnóstico se aplica con mayor
frecuencia a los adultos ancianos y a los recién nacidos. La termorregulación
implica equilibrar la producción de calor y la pérdida de calor. Los cuidados
enfermeros se centran en la manipulación de factores externos (p. ej., ropa y
condiciones ambientales) para mantener la temperatura corporal dentro de
límites normales y en estrategias educativas de prevención.

NOC
Termorregulación.

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 72  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Objetivos
• El bebé tendrá una temperatura de entre 36,4 °C y 37 °C.
• Los padres explicarán las técnicas para evitar la pérdida de calor
en casa.
• Enumeran las situaciones que aumentan la pérdida de calor.
• Demuestran cómo conservar el calor durante el baño.
• Demuestran cómo tomar la temperatura del bebé.
• Exponen cuál es la ropa adecuada para la temperatura exte-
rior/interior.

NIC
Regulación de la temperatura, gestión ambiental, control del recién nacido, control de
las constantes vitales.

Intervenciones
Intervenciones pediátricas
Reducir o eliminar las fuentes de pérdida de calor en los niños

Evaporación
• Después del parto, secar rápidamente la piel y el pelo con una
toalla caliente y colocar al bebé en un ambiente precalentado,
con calefacción.
• Al llevar a cabo el baño, proporcionar un ambiente cálido o ba-
ñar al bebé bajo una fuente de calor.
• Lavar y secar por secciones para reducir la evaporación.
• Limitar el tiempo de contacto con ropa húmeda.
Convección
• Evitar las corrientes de aire (p. ej., aire acondicionado, ventila-
dores, ventanas, aberturas de la incubadora).
• Tener levantados los laterales de la cuna de calor radiante en
todo momento.
• Siempre que sea posible, utilizar sólo las aberturas de la incuba-
dora para acceder al bebé.
Conducción
• Calentar todos los artículos necesarios para brindar los cuida-
dos (p. ej., estetoscopios, balanzas, las manos de los cuidadores,
ropa, ropa de cama).
• Colocar al bebé cerca de la madre para conservar el calor y esti-
mular la vinculación.
• Calentar o cubrir cualquier equipo que pueda entrar en contac-
to con la piel del bebé.
Radiación
• Limitar los objetos de la habitación que absorban el calor (p. ej.,
metal).

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 Termorregulación ineficaz   73

• Colocar la cuna o la cama lo más lejos posible de las paredes

(exterior) o ventanas.
Controlar la temperatura del lactante
• Si la temperatura está por debajo de lo normal:
• Envolver en dos mantas.
• Colocar un gorro en la cabeza.
• Evaluar las fuentes ambientales de la pérdida de calor.
• Si la hipotermia persiste durante más de 1 h, avisar al médico.
• Evaluar las complicaciones del estrés por frío, como la hi-
poxia, la acidosis respiratoria, la hipoglucemia, el desequili-
brio hidroelectrolítico y la pérdida de peso.
• Si la temperatura es superior a lo normal:
• Apartar la manta.
• Sacar el gorro, si lo lleva puesto.
• Valorar el entorno para ver si existe aumento térmico.
• Si la hipertermia persiste durante más de 1 h, avisar al médico.
Valorar los signos de sepsis (función respiratoria, piel, falta
de apetito, irritabilidad, síntomas de infecciones localizadas
[piel, ombligo, circuncisión, ojos])
Enseñar al cuidador por qué el lactante es vulnerable a los cambios
de temperatura (frío y calor)
Mostrar cómo conservar el calor durante el baño
Explicar que no es necesario comprobar la temperatura
sistemáticamente en el hogar
Enseñar a comprobar la temperatura si el lactante tiene calor,
está enfermo, o está irritable

Intervenciones geriátricas
• Explicar cuáles son los cambios relacionados con la edad que
interfieren en la termorregulación (Miller, 2009):
• El frío (p. ej., la vasoconstricción ineficaz, la disminución del
gasto cardíaco, la disminución del tejido subcutáneo, el retra-
so en la aparición de los escalofríos y la disminución de los
mismos).
• El calor (p. ej., retraso en la respuesta de sudoración, disminu-
ción de la respuesta de sudoración).
• Explicar que estos cambios alteran la percepción de las tempe-
raturas ambientales.
• Investigar incluso una ligera elevación de la temperatura. Uti-
lizar la vía timpánica para tomar la temperatura, no la oral o la
axilar.
• Enseñar cómo prevenir la hipotermia y la hipertermia (v. Hipo-
termia, Hipertermia).

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 74  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

INCONTINENCIA FECAL
Definición de la NANDA-I
Cambio en los hábitos intestinales normales caracterizado por
emisión involuntaria de heces.

Características definitorias*
Goteo constante de heces blandas
Olor fecal
Manchado de la ropa de cama con heces
Manchado de la ropa con heces
Incapacidad de posponer la defecación
Necesidad imperiosa de defecar
Incapacidad de reconocer la necesidad imperiosa de defecar
Desatención a la necesidad imperiosa de defecar
Reconocimiento de la repleción rectal pero incapacidad
de expulsar heces formadas
Enrojecimiento de la piel perianal
La persona comunica incapacidad para reconocer la distensión
rectal

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con alteración del esfínter rectal secundaria a:
Cirugía anal o rectal Lesiones obstétricas
Lesión anal o rectal Neuropatía periférica
Relacionados con distensión excesiva del recto secundaria
a estreñimiento crónico
Relacionados con pérdida de control del esfínter rectal* secundaria a:
Trastorno neuromuscular progresivo
Compresión de la médula espinal
Accidente cerebrovascular
Lesión de la médula espinal
Esclerosis múltiple
Relacionados con alteración de la capacidad del reservorio* secundaria a:
Enfermedad inflamatoria intestinal
Isquemia rectal crónica

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con alteración de la capacidad del reservorio* secundaria a:
Colectomía
Proctitis por radiación

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 Incontinencia fecal   75

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con incapacidad para reconocer o interpretar estímulos
rectales o para responder a los mismos secundario a:
Depresión Deterioro cognitivo*

Nota de la autora
Este diagnóstico representa una situación en la que las enfermeras tienen múl-
tiples responsabilidades. Las personas con incontinencia fecal presentan diver-
sas respuestas que alteran el funcionamiento, como vergüenza y problemas
cutáneos relacionados con la naturaleza irritante de las heces sobre la piel.
En el caso de algunos enfermos con lesiones de la médula espinal, podría
usarse Incontinencia fecal relacionada con falta de control voluntario sobre
el esfínter anal.

NOC
Continencia fecal, integridad tisular.

Objetivo
La persona evacuará heces blandas y formadas cada 2 o 3 días:
• Explicará técnicas de defecación.
• Describirá las necesidades de líquidos y nutrientes.

NIC
Cuidados en la incontinencia fecal, educación del esfínter anal, manejo de la defecación
y vigilancia de la piel.

Intervenciones
Evaluar los factores contribuyentes
Véanse factores relacionados.
Evaluar la capacidad de la persona para la continencia fecal
• Capacidad para llegar al inodoro.
• Control del esfínter anal.
• Sensibilidad anorrectal intacta.
• Orientación, motivación.
Planificar un momento apropiado y siempre a la misma hora
para la defecación
• Establecer un programa de defecación diario durante un perío­
do de cinco días o hasta que se establezca una pauta y a conti­
nuación pasar a un plan de días alternos (mañana o tarde).
• Proporcionar privacidad y un ambiente sin estrés.
• Confortar a la persona y evitarle situaciones vergonzosas mien­
tras se establece el programa de defecación.
• Poner en marcha el programa de evacuación inducida.

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 76  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Enseñar técnicas eficaces para la eliminación intestinal

• Si el estado de la persona lo permite (capacidad funcional), co­
locarlo de pie o sentado. En caso contrario (p. ej., tetraplejía),
acostarlo sobre el lado izquierdo.
• Si el estado de la persona lo permite, usar dispositivos auxiliares
(p. ej., estimulador anal, estimulador digital, asiento elevado có­
modo, lubricante, guantes) según sea apropiado.
• En el caso de una persona con deterioro de la movilidad de las
extremidades superiores y disfunción de los músculos abdo­
minales, enseñar técnicas para facilitar la excreción según sea
apropiado:
• Masaje abdominal.
• Flexiones hacia adelante.
• Ejercicios de suelo pélvico.
• Flexiones en sedestación.
• Maniobra de Valsalva.
• Llevar un registro de la defecación o un esquema del programa
de eliminación intestinal que incluya hora, características de las
heces, método auxiliar usado y número de defecaciones involun­
tarias, si es el caso.
Explicar las necesidades de líquidos y nutrientes
para un buen peristaltismo
• Asegurarse de que el paciente bebe de 8 a 10 vasos de agua al día.
• Establecer una dieta con un volumen y contenido elevados de
fibra. Véase Estreñimiento para las instrucciones dietéticas espe­
cíficas.
• Hablar con el paciente sobre la cafeína y explicarle por qué debe
evitarse.
Explicar los efectos de la actividad en el peristaltismo
• Ayudar a determinar los ejercicios apropiados para la capacidad
funcional de la persona.
Iniciar la educación para la salud, según esté indicado
• Explicar los riesgos de usar ablandadores de heces, laxantes, su­
positorios y enemas.
• Explicar los signos y síntomas de la retención fecal y el estreñi­
miento. Véase más información en Disreflexia.
• Iniciar la enseñanza de un programa de evacuación antes del
alta. Si el estado de la persona lo permite, alentar la indepen­
dencia con el programa de evacuación en caso contrario, incor­
porar dispositivos auxiliares o cuidados concomitantes, según se
requiera.
• Explicar los efectos de las heces sobre la piel y cómo protegerla.
Véase Diarrea para intervenciones.

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 Lactancia materna ineficaz   77

LACTANCIA MATERNA INEFICAZ

Definición de la NANDA-I
Insatisfacción o dificultad que experimenta la madre, el lactante o
el niño con el proceso de amamantamiento.

Características definitorias
Proceso de amamantamiento insatisfactorio*
Percepción de suministro de leche insuficiente*
Incapacidad del lactante de agarrarse correctamente a la mama*
Signos observables de aporte insuficiente de nutrientes en
el lactante*; poca ganancia ponderal, así como micciones
o evacuaciones escasas
Ausencia de signos observables de liberación de oxitocina*
Oportunidad intermitente o insuficiente de mamar*
Persistencia de mastitis después de la primera semana de lactancia
Muestra de molestias y/o llanto por parte del lactante, 1 h después
de la lactancia*, que no ceden con otras medidas de confort*
Arqueo o llanto del lactante ante la mama, y resistencia
a agarrarse*

Factores relacionados
Fisiológicos
Relacionados con dificultad del neonato para agarrarse o mamar*
secundario a:
Alteración en el lactante o en la mama* (p. ej., labio leporino
o fisura palatina en el lactante)
Reflejo de succión deficiente del lactante*
Prematuridad*, prematuridad tardía
Cirugía mamaria previa*
Pezón invertido, reflejo de bajada de la leche deficiente
Retraso del crecimiento

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con fatiga materna
Relacionados con ansiedad materna*
Relacionados con ambivalencia materna*
Relacionados con parto múltiple
Relacionados con ingesta insuficiente de nutrientes
Relacionados con ingesta insuficiente de líquidos
Relacionados con antecedentes de lactancia fallida*
Relacionados con falta de apoyo de la pareja o la familia*

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 78  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Relacionados con déficit de conocimiento*

Relacionados con interrupción de la lactancia* secundaria a enfermedad
de la madre o del lactante
Relacionados con horario de trabajo o barreras en el entorno laboral
(o ambas cosas)
Relacionados con la alimentación complementaria del lactante con tetina*
Relacionados con medicamentos (Hale, 2010)

Nota de la autora
Al atender la lactancia, los profesionales de enfermería se esfuerzan por re-
ducir o eliminar factores que contribuyen a la Lactancia materna ineficaz o
factores que pueden incrementar la vulnerabilidad a un problema usando el
diagnóstico Riesgo de lactancia materna ineficaz.
En el contexto de cuidados inmediatos después del parto, habrá transcu-
rrido poco tiempo para que la enfermera pueda concluir que no hay ningún
problema con la lactancia, a menos que la madre tenga experiencia. Para
muchas díadas madre-lactante, el Riesgo de lactancia materna ineficaz relacio-
nado con inexperiencia en el proceso de lactación representaría un punto de
interés profesional para prevenir problemas de lactancia. El Riesgo no estaría
indicado para todas las madres.

NOC
Establecimiento de la lactancia: lactante, establecimiento de la lactancia: materna, aten-
ción a la lactancia, conocimiento: lactancia.

Objetivos
Madre
La madre comunicará confianza en el establecimiento de una lac­
tancia eficaz y satisfactoria.
La madre demostrará lactancia eficaz de manera independiente.
Indicadores
• Identificación de factores que impiden la lactancia materna.
• Identificación de factores que promueven la lactancia materna.
• Demostración de una postura eficaz.

Lactante
El lactante mostrará signos de ingesta adecuada, evidenciados por
los siguientes indicadores: pañales mojados, aumento de peso, es­
tado relajado, se le ve alimentándose.

NIC
Ayuda para la lactancia, orientación para la lactancia.

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 Lactancia materna ineficaz   79

Intervenciones
Valorar los factores causales o contribuyentes
• Falta de conocimiento.
• Falta de modelo de rol o apoyo (pareja, médico, familia).
• Malestar.
• Fuga o pérdida de control de líquidos corporales.
• Congestión.
• Mastitis.
• Vergüenza.
• Actitudes e ideas erróneas de la madre.
• Presión social contra la lactancia materna.
• Cambio de la imagen corporal.
• Cambio en la sexualidad.
• Sentimientos de estar atada.
• Estrés.
• Indecisión acerca de la lactancia.
• Lactante somnoliento poco reactivo.
• Hiperbilirrubinemia del lactante.
• Fatiga.
• Separación del lactante (por prematuridad o enfermedad del
lactante o la madre).
• Barreras en el lugar de trabajo.
Promover el diálogo abierto
• Valorar los conocimientos.
• ¿Ha tomado la madre alguna clase sobre lactancia?
• ¿Acudió la madre a un grupo de apoyo a la lactancia antes del
parto?
• ¿Leyó algo sobre el tema?
• ¿Tiene amigas que han amamantado a su bebé?
• ¿La amamantó su propia madre?
• Hablar de los mitos y las ideas erróneas. Pedir a la madre que
explique las dificultades que prevee. Entre los mitos comunes se
incluyen los siguientes:
• Tengo las mamas muy pequeñas.
• Tengo las mamas muy grandes.
• Mi madre no pudo amamantarme.
• ¿Cómo sé que mi leche es buena?
• ¿Cómo sé que el bebé recibe lo suficiente?
• El bebé sabrá que estoy nerviosa.
• Tengo que volver al trabajo, así que, ¿por qué amamantarlo
durante tan poco tiempo?
• Se acabó mi libertad.
• La lactancia hará que tenga los pechos caídos.
• Tengo los pezones invertidos, así que no puedo amamantar.
• A mi marido ya no le gustarán mis pechos.

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 80  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Tendré que seguir gorda si amamanto.

• No puedo amamantar si me someto a cesárea.
• Una no se queda embarazada si está amamantando.
• Aprovechar los conocimientos de la madre.
• Aclarar las ideas erróneas.
• Explicar el proceso de la lactancia.
• Ofrecer bibliografía.
• Mostrar vídeos.
• Discutir las ventajas y los inconvenientes.
• Reunir a madres que amamantan para hablar sobre la lactancia
y sus preocupaciones.
• Discutir las contraindicaciones para la lactancia.
• Apoyar la decisión de la madre entre lactancia materna o con
leche maternizada.
Apoyar a la madre en las primeras tomas del bebé
• Promover la relajación.
• Colocar en una posición cómoda, usando almohadas (en es­
pecial en el caso de madres que se sometieron a cesárea). Las
almohadas de apoyo para la lactancia también promueven el
confort al acercar el lactante a la madre para que lo alimente.
• Usar un escabel o un listín telefónico para elevar las rodillas
mientras se está sentada.
• Aplicar técnicas respiratorias de relajación. Fomentar la re­
lajación, la extensión y el desplazamiento hacia atrás de los
hombros para promover la oxigenación y el riego sanguíneo
del tejido mamario (fisioterapia).
• Mostrar diferentes posiciones y el reflejo de búsqueda u hociqueo.
• Sentada.
• Decúbito.
• Posición de balón de rugby.
• Piel con piel.
• Indicar a la madre que coloque una mano en el culo del lactante
para sostenerlo y que vuelva el cuerpo de éste hacia ella (ello
promueve sensación de seguridad en el lactante).
• Mostrar a la madre cómo puede ayudar al lactante a agarrarse al
pezón. Indicarle que observe en qué parte de la mama quedan la
nariz y el mentón y que comprima la mama con los dedos pulgar
y medio en estos puntos de contacto.
• Piel con piel.
• Se ha demostrado que establecer contacto piel con piel duran­
te un mínimo de 1 h al día hace bajar la leche 18 h más rápido
de promedio.
• El contacto piel con piel regula las constantes vitales del lactante.
• Permite la colonización del lactante por bacterias benéficas
de la madre.

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 Lactancia materna ineficaz   81

• Los lactantes llorarán menos; las mamas se calentarán o en­

friarán dependiendo de las necesidades de temperatura cor­
poral del bebé.
• El mayor contacto de piel con piel en los primeros días ayuda­
rá a ampliar la experiencia de la lactancia (Newman y Pittman,
2006).
• Mostrar a la madre cómo sujetar la mama con el pulgar en la
parte superior y los otros dedos debajo; así, podrá hacer rodar el
pezón hacia el techo de la boca del bebé (evitar la sujeción «en
tijera», que constriñe el flujo de leche). Esto ayudará a un agarre
más profundo.
• Asegurarse de que el bebé se coja a una buena porción de la
aréola, no sólo al pezón.
• Observar la acción deslizante de la mandíbula, que indica que el
lactante se agarra y mama de manera apropiada.
• El lactante no debe masticar o simplemente succionar con los
labios.
• Escuchar la deglución u observar cómo el mentón cae ligera­
mente durante la misma.
• Observar en busca de equimosis, pliegues o desnivel de la punta
del pezón después de alimentar al bebé.
Promover la lactancia satisfactoria
• Aconsejar a la madre que aumente las tomas de manera gradual.
• Permitir al lactante que termine la leche de la primera mama
antes de pasar a la segunda.
• Permitir al lactante acceso ilimitado y sin restricciones a la
mama.
• El tiempo de alimentación promedio es de 5 min a 45 min de
cada lado (Walker, 2006).
• Instruir a la madre para que ofrezca ambas mamas en cada toma.
• Alternar el lado con que se comienza cada vez.
• Mostrar cómo sostener la cabeza del lactante por la nuca a fin
de permitir que el mentón haga contacto con el lado inferior
de la aréola, y que el lactante se agarre con la nariz tocando la
mama (explicar que la nariz puede tocar la mama). Ello cam­
biará la posición del pezón en la boca del lactante.
• Mostrar a la madre cómo colocar el dedo en la boca del lactan­
te para separarlo del pezón antes de retirar la mama.
• Mostrar cómo despertar al lactante, lo que puede ser necesario
antes de ofrecer la segunda mama (p. ej., cambiar el pañal, apli­
car masaje). No debe aplicarse un paño húmedo frío al lactante.
• Hablar del eructo.
• Informar a la madre de que tal vez sea innecesario inducir el
eructo en el caso de lactantes alimentados con lactancia ma­
terna, aunque siempre debe intentarse.

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 82  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Si el lactante «gruñe» y parece satisfecho después de terminar

con la primera mama, la madre debe intentar hacerlo eructar,
y luego continuar alimentándolo.
Dar apoyo de seguimiento durante la estancia hospitalaria
• Durante la hospitalización, desarrollar un plan de cuidados de
modo que otros miembros del equipo de salud estén al tanto de
cualesquiera problemas o necesidades. Indicar a la madre que
sea flexible, ya que el plan de cuidados puede cambiar a lo largo
del día y en los días y semanas siguientes conforme las conductas
alimentarias del lactante cambian.
• Permitir flexibilidad en el horario de alimentación; evitar estable­
cer horarios. Esforzarse por dar de 10 a 12 tomas cada 24 h según
la talla y las necesidades del lactante (las tomas frecuentes ayudan
a prevenir o reducir la congestión de las mamas). La lactancia a
demanda ayudará a incrementar la producción de leche. Permitir
al lactante un acceso sin restricciones e ilimitado a las mamas.
• Evitar en lo posible el uso de tetinas y chupetes las primeras 4 se­
manas.
• Asegurarse de que la madre cuente con recursos de ayuda a la
lactancia cuando salga del hospital.
• Fomentar la lactancia materna exclusiva, evitando el uso de le­
che maternizada a menos que lo indique el médico.
• Fomentar el agarre del bebé la primera hora de vida extrauterina.
• Promover la convivencia de la madre y el lactante en la misma
habitación (AzDHS, 2010).
• Proporcionar intimidad durante las tomas.
• Estar disponible para resolver dudas.
• Ser positiva incluso si la experiencia es difícil.
• Tranquilizar a la madre explicándole que se trata de un momen­
to de aprendizaje para ella y el lactante. Ambos aprenderán jun­
tos en el transcurso de los días.
• El calor y el masaje antes de cada toma durante toda la fase de
congestión mamaria ayudarán a reducir el dolor por esta causa
(AzDHS, 2010).
Enseñar cómo controlar los problemas enfermeros difíciles (tal vez
se requiera la ayuda de una enfermera especialista en lactancia)
• Congestión mamaria.
• Usar noche y día un sostén de soporte con el ajuste correcto.
• Aplicar compresas calientes y hacer un masaje firme durante
5 min a 10 min antes de amamantar.
• Amamantar con frecuencia (a demanda).
• Aplicar compresión manual o sacaleches manual o eléctrico
para reducir la tensión antes de acercar al lactante a la mama.
• Masajear las mamas y aplicar un paño tibio antes de la com­
presión.

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 Lactancia materna ineficaz   83

• Fomentar la convivencia en la misma habitación y la lactancia

a demanda.
• Mastitis.
• Aplicar una compresa húmeda y caliente durante 5 min o
10 min después de la lactancia.
• Mantener los pezones tibios y secos.
• Si los pezones duelen mucho, tal vez sea necesario usar un
sacaleches durante un período de 24 h a 36 h en vez de ama­
mantar al lactante para permitir la curación. Sugerir posturas
alternas para cambiar el sitio de agarre del bebé. Permitir que
las mamas se sequen después de cada toma.
• Mantener secas las almohadillas mamarias.
• Mojar los pezones con leche materna (que tiene propiedades
curativas) y dejar que se sequen al aire.
• Debería consultarse a una enfermera especialista en lactancia
antes de usar pezoneras, ya que el uso incorrecto puede redu­
cir el suministro de leche.
• Explicar que el dolor de pezones suele resolverse en 7 a 10 días
siempre que el agarre del bebé se haya corregido.
• Estasis, mastitis.
• Si una zona de la mama presenta dolor o hipersensibilidad,
aplicar calor húmedo antes de cada toma.
• Aplicar masaje suave a la mama desde la base hacia el pezón
antes de comenzar a amamantar y durante la toma.
• Amamantar con frecuencia y cambiar la posición del lactante
durante el proceso.
• Reposar con frecuencia.
• Controlar la existencia de signos y síntomas de mastitis: esca­
lofríos, dolor corporal, fatiga y fiebre superior a 38 °C.
• Consultar a la enfermera de atención primaria si el dolor se
acompaña de signos y síntomas de mastitis que no se resuelven
en 24-48 h. Observar en busca de signos de absceso.
• Dificultad del bebé para agarrarse al pezón. Consultar con una
enfermera especialista en lactancia si está indicado.
• Rodear la mama con los dedos desde abajo.
• Colocar al bebé en una posición cómoda para él y la madre
(volver el abdomen del lactante hacia el cuerpo de la madre).
• Frotar con suavidad los labios del lactante con la punta del
pezón.
• Exprimir manualmente un poco de leche en la boca del lactante.
• Hacer rodar el pezón para extenderlo antes de amamantar. Usar
un formador de pezón entre las tomas para ayudar a extender los
pezones invertidos. Retirarlo después de la bajada de la leche.
• Evaluar la succión del lactante: tal vez éste requiera ayuda para
aprender a succionar. Quizá sea necesario enseñarle (Palmer,
2006).

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 84  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Fomentar la expresión verbal de sentimientos acerca

de los cambios corporales
• A muchas mujeres les desagrada el goteo de leche y la falta de
control. Explicar que esto es temporal.
• Enseñar cómo utilizar una almohadilla mamaria. Para prevenir
la irritación por el uso de una almohadilla desechable, la madre
no debe usar las que tienen la parte posterior impermeable; al
parecer las almohadillas de algodón (lavables) reducen la irri­
tación. Hay que mantener los pezones limpios, frescos y secos.
• Las mamas pasan de ser «objetos sexuales» a utensilios de nutri­
ción, lo que puede afectar a la relación sexual. La pareja puede
extraer leche si succiona los pezones de la mujer, y el orgasmo
también libera leche. La succión del lactante es «sensual» y pue­
de causar sentimientos de culpa o confusión en la mujer. Fo­
mentar hablar de ello con otras madres. Incluir a la pareja en al
menos una charla para evaluar sus sentimientos y cómo influyen
en la experiencia de la lactancia.
• Explorar los sentimientos de timidez de la mujer durante las
tomas.
• ¿Dónde?
• ¿En presencia de quién?
• ¿Cuál es la reacción de la pareja acerca de dónde y cuándo
amamanta ella?
• Enseñar cómo utilizar un chal para cubrirse y poder amaman­
tar en público.
• Recordar a la madre que lo que ella hace es normal y natural.
Ayudar a la familia en lo siguiente:
• Reacción de los hermanos.
• Explorar los sentimientos y anticiparse a los problemas. Un
hermano mayor puede estar celoso del contacto de la madre
con el bebé. La madre puede usar este tiempo para leer a sus
hijos mayores.
• Es posible que un hermano mayor quiera mamar. Permitirle
intentarlo; por lo común no le gustará.
• Poner de relieve los atributos del hermano mayor: libertad,
movimiento, capacidad de elegir.
• Fatiga y estrés.
• Explorar la situación.
• Alentar a la madre para que haga de ella misma y el lactante
una prioridad.
• Alentarla a limitar las visitas las dos primeras semanas, para
permitir la vinculación óptima y el aprendizaje de la lactancia
para ella y el bebé.
• Insistir en que la madre necesitará apoyo y ayuda las primeras
4 se­manas. Alentar a la persona de apoyo a ayudar lo más posible.

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 Interrupción de la lactancia materna   85

• Alentar a la madre a no actuar como una «supermujer», sino

pedir ayuda de manera directa a amigos o familiares o contra­
tar a alguien.
• Sentimientos de estar esclavizada.
• Permitir a la madre que exprese sus sentimientos.
• Animarla a pedir ayuda y a extraerse leche para que otros ali­
menten al bebé a las 3-4 semanas de edad.
• Indicarle que la leche que se extrae puede almacenarse du­
rante 8 h a temperatura ambiente, 3 días en el refrigerador y
6 me­ses en el congelador. (Nota: indicar a la madre que nunca
caliente en el microondas la leche materna congelada, porque
esto destruye sus propiedades inmunitarias y puede causar un
calentamiento desigual, con el posible resultado de quemadu­
ras en la boca del lactante.)
• Recordarle que el tiempo entre tomas se irá alargando (cada
2 h durante 4 semanas, luego cada 3-4 h durante 3 meses),
pero esto no es definitivo. Las pautas alimentarias cambiarán
conforme el lactante crezca y experimente los estirones del
crecimiento.
Iniciar las derivaciones a otros profesionales, según esté indicado
• Remitir a la enfermera especialista en lactancia si está indicado
por:
• Falta de seguridad.
• Ambivalencia.
• Problemas de succión y agarre del lactante.
• Disminución de peso del lactante o diuresis escasa.
• Barreras en el sitio de trabajo.
• Dolor prolongado.
• Puntos calientes y sensibles en las mamas.
• Remitir a un grupo de apoyo a la lactancia materna, como la Li­
ga de la Leche.
• Remitir a un educador perinatal y a un grupo para la educación
perinatal.
• Remitir a otras madres que amamanten.

INTERRUPCIÓN DE LA LACTANCIA
MATERNA
Definición de la NANDA-I
Pérdida de continuidad del proceso de lactancia materna por in­
capacidad o contraindicación para alimentar al bebé mediante lac­
tancia materna.

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 86  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Características definitorias*
El lactante no recibe alimento del pecho en alguna o en todas las
tomas
Deseo de la madre a pesar de todo de proporcionar leche
materna a su hijo para satisfacer sus necesidades nutricionales
Deseo de la madre de mantener la lactancia para satisfacer las
necesidades nutricionales de su hijo

Factores relacionados*
Enfermedad de la madre o el lactante
Prematuridad
Trabajo de la madre fuera de casa
Contraindicaciones (p. ej., medicamentos, leche materna, ictericia)
Necesidad de destetar al bebé de forma repentina

Nota de la autora
Este diagnóstico identifica una situación, no una respuesta. Las intervencio-
nes enfermeras no tratan la interrupción sino sus efectos. La situación es
interrupción de la lactancia materna; las respuestas pueden variar. Por ejem-
plo, si está contraindicado proseguir con la lactancia o usar el sacaleches, las
enfermeras centran su atención en la pérdida de la experiencia de la lactancia
recurriendo al diagnóstico enfermero Duelo.
Si la lactancia materna continúa con la extracción y almacenamiento de
la leche materna, con educación y apoyo, el diagnóstico será Riesgo de lac-
tancia materna ineficaz relacionado con problemas de continuidad secundarios
a (especificar) (p. ej., la madre trabaja fuera de casa). En el caso de aparición
de dificultades, el diagnóstico sería Lactancia materna ineficaz relacionada con
interrupción secundaria a (especificar) y falta de conocimientos.

LECHE MATERNA INSUFICIENTE

Definición de la NANDA-I
Baja producción de leche materna.

Características definitorias*
Lactante
Estreñimiento
No parece satisfecho después de mamar
Llanto frecuente
Eliminación de orina concentrada en pequeñas cantidades
(menos de 4-6 veces al día)
Período de amamantamiento prolongado

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 Disminución del gasto cardíaco   87

Desea mamar con mucha frecuencia

Se niega a mamar
El aumento de peso es de menos de 500 g al mes (comparando
dos mediciones)

Factores relacionados
Lactante
Agarre ineficaz Tiempo de succión corto
Rechazo de la mama Disponibilidad insuficiente
Succión ineficaz para mamar
Madre
Consumo de alcohol Tabaco (fumado y otros usos)
Efectos secundarios de Embarazo
medicamentos (p. ej., Déficit de volumen de líquidos
anticonceptivos, diuréticos) (p. ej., deshidratación,
Malnutrición hemorragia)

Nota de la autora
Al atender la lactancia, los profesionales de enfermería se esfuerzan por re-
ducir o eliminar factores que contribuyen a la Lactancia materna ineficaz o
factores que pueden incrementar la vulnerabilidad de un problema usando
el diagnóstico Riesgo de lactancia materna ineficaz.
En el entorno de cuidados inmediatos después del parto, habrá transcu-
rrido poco tiempo para que la enfermera pueda concluir que no hay ningún
problema con la lactancia, a menos que la madre tenga experiencia. En mu-
chas díadas madre-lactante, el Riesgo de lactancia materna ineficaz relacio-
nado con inexperiencia en el proceso de la lactancia constituiría un aspecto
importante para el profesional a la hora de prevenir problemas de lactancia.
El Riesgo no estaría indicado en todas las madres sin experiencia.
Leche materna insuficiente es un nuevo diagnóstico aceptado por la
NANDA-I que representa un diagnóstico más específico dentro de Lactancia
materna ineficaz. Cuando esta etiología específica puede identificarse con
Lactancia materna ineficaz, la enfermera puede formular uno u otro diag-
nóstico.

Objetivos/intervenciones
Véase Lactancia materna ineficaz.

DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO

Véase también Riesgo de complicaciones de la disminución del gasto car-
díaco en: http://thepoint.lww.com/espanol-Carpenito14e.

Carpenito_Section_1_Ch_10-14.indd 87 22/02/13 16:29

 88  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Definición de la NANDA-I
Bombeo insuficiente de sangre por parte del corazón para satisfa­
cer las demandas metabólicas del organismo.
Características definitorias*
Alteración de la frecuencia y el ritmo cardíacos (p. ej., arritmias,
bradicardia, cambios en el ECG, palpitaciones, taquicardia)
Alteración de la precarga (p. ej., edema, disminución de la
presión venosa central, disminución de la presión arterial
pulmonar de enclavamiento [PAPE])
Alteración de la contractilidad
Alteración de la poscarga
Conductuales/emocionales (ansiedad, inquietud)
Factores relacionados*
Alteración de la frecuencia Alteración de la poscarga
cardíaca Alteración de la contractilidad
Alteración del ritmo Alteración de la precarga
Alteración del volumen
sistólico
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero constituye una situación en la que las enferme-
ras tienen múltiples responsabilidades. Las personas que experimentan dis-
minución del gasto cardíaco pueden presentar varias respuestas que alteran
el funcionamiento (p. ej., intolerancia a la actividad, trastornos de sueño y
reposo, ansiedad, o temor). O pueden correr el riesgo de desarrollar com-
plicaciones fisiológicas como arritmias, shock cardiógeno e insuficiencia car-
díaca congestiva.
Cuando en clínica se utiliza el diagnóstico Disminución del gasto cardíaco,
los objetivos asociados suelen escribirse como sigue:
• La presión arterial sistólica es mayor de 100 mm Hg.
• La diuresis es mayor de 30 ml/h.
• El gasto cardíaco es mayor de 5.
• La frecuencia y el ritmo cardíacos están dentro de los límites normales.
Estos objetivos no representan parámetros para evaluar los cuidados en-
fermeros, sino para evaluar el estado del enfermo. Se trata de criterios
de vigilancia que las enfermeras utilizan como guías en la ejecución de las
intervenciones enfermeras y médicas, por lo que los estudiantes deben
consultar con sus profesores para determinar qué diagnóstico debe usarse:
Disminución del gasto cardíaco o Riesgo de complicaciones de la disminución
del gasto cardíaco. Para intervenciones específicas, véase Intolerancia a la
actividad relacionada con conocimientos insuficientes de las técnicas adaptati-
vas necesarias secundario a deterioro del funcionamiento cardíaco y Riesgo de
complicaciones de la disfunción cardíaca/vascular en: http://thepoint.lww.com/
espanol-Carpenito14e.

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 Cansancio del rol de cuidador   89

CANSANCIO DEL ROL DE CUIDADOR

Cansancio del rol de cuidador
Riesgo de cansancio del rol de cuidador

Definición
Dificultad para ejercer el rol de cuidador de un familiar u otro
allegado (NANDA).
** Estado en el cual una persona experimenta una o más cargas fí­
sicas, emocionales, sociales o económicas en el proceso de aten­
der a un allegado.

Características definitorias
Expresadas u observadas
Tiempo o energía física insuficientes
Dificultad del cuidador para realizar actividades requeridas
Conflicto entre las responsabilidades de la atención y otras
funciones importantes (p. ej., trabajo, relaciones)
Temor por el futuro de la salud de quien recibe los cuidados y la
capacidad de proporcionárselos
Temor por el cuidado del recetor de los cuidados cuando quien
los proporciona está enfermo o fallece
Sentimientos de depresión o ira
Sensación de agotamiento y resentimiento

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con necesidades de cuidados incesantes o complejos
secundarias a:
Adicción*
Enfermedad mental crónica
Problemas cognitivos*
Trastornos debilitantes (agudos, progresivos)
Discapacidad
Demencia progresiva
Curso imprevisible de la enfermedad*

** Esta definición ha sido añadida por la autora para mayor claridad y conve­
niencia.

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 90  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con las responsabilidades de cuidados las 24 h del día*
Relacionados con actividades que absorben mucho tiempo
(p. ej., diálisis, transporte)
Relacionados con la complejidad de las actividades*
Relacionados con necesidades de atención crecientes*

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con los años de brindar cuidados*
Relacionados con el carácter imprevisible de la situación de cuidados
o con el curso de la enfermedad*
Relacionados con apoyo informal insuficiente*
Relacionados con expectativas poco realistas del enfermo, el cuidador
u otros acerca del cuidador*
Relacionados con un patrón de afrontamiento individual disfuncional
(p. ej., abuso, violencia, adicción)*
Relacionados con un problema de salud física o mental
del cuidador*
Relacionados con antecedentes de mala relación*
o disfunción familiar*
Relacionados con antecedentes de afrontamiento familiar
marginal*
Relacionados con la duración de los cuidados requeridos
Relacionados con aislamiento
Relacionados con descanso insuficiente
Relacionados con recursos económicos insuficientes*
Relacionados con recursos sociales insuficientes*
Relacionados con apoyo nulo o inasequible
Relacionados con recursos insuficientes
Relacionados con inexperiencia en brindar cuidados*
Relacionados con conocimiento deficiente de los recursos sociales*

De maduración
Lactante, niño y adolescente
Relacionados con necesidades estrictas de atención secundarias a:
Retraso del desarrollo
Discapacidades mentales (especificar)
Discapacidades físicas (especificar)

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 Cansancio del rol de cuidador   91

Nota de la autora
«Los principios de cuidados de la salud que dependen del sacrificio del cui-
dador sólo parecerán eficaces en términos de rentabilidad si se ignoran los
costes emocionales, sociales, físicos y económicos sufridos por el cuidador»
(Winslow y Carter, 1999, pág. 285). En todo el mundo, los cuidadores fa-
miliares proporcionan la mayor cantidad de cuidados a las personas depen-
dientes de todas las edades ya sea que vivan en países subdesarrollados o
desarrollados (AARP, 2009). Quienes reciben cuidados tienen discapacida-
des físicas o mentales (o ambas), que pueden ser temporales o permanentes.
Algunas discapacidades son permanentes pero estables (p. ej., la ceguera);
otras anuncian un deterioro progresivo (p. ej., enfermedad de Alzheimer).
Brindar atención y cuidados son intrínsecos a todas las relaciones cerca-
nas. «Se encuentran en el contexto de roles establecidos tales como mujer-
marido, hijo-progenitor» (Pearlin, Mullan, Semple y Skaff, 1990, pág. 583).
En algunas circunstancias, proporcionar cuidados «pasa de ser un intercam-
bio ordinario de asistencia entre personas que guardan una relación mutua
estrecha a convertirse en una carga extraordinaria y desigual» (Pearlin y
cols., 1990, pág. 583). Se convierte en un componente dominante y abru-
mador que ocupa la totalidad de la situación (Pearlin y cols.).
El cansancio del rol de cuidador se refiere a la carga de brindar cuidados
sobre la salud física y emocional del cuidador y sus efectos en la familia y
el sistema social del cuidador y de quien recibe los cuidados. El riesgo de
cansancio del rol de cuidador puede ser un diagnóstico enfermero muy signi-
ficativo porque las enfermeras pueden identificar a las personas con riesgo
elevado y pueden ayudarlas a prevenir esta grave situación.
Se ha observado aflicción crónica en quienes cuidan a personas con una
enfermedad mental y a niños con una enfermedad crónica. Véase más infor-
mación en Aflicción crónica.

NOC
Bienestar del cuidador, alteración del estilo de vida del cuidador, salud emocional del
cuidador, potencial para soportar el rol de cuidador, afrontamiento familiar, integridad
familiar.

Objetivos
El cuidador comunicará un plan para reducir la carga que soporta:
• Compartirá frustraciones acerca de las responsabilidades de
brindar cuidados.
• Identificará una fuente de apoyo.
• Identificará dos cambios que mejorarían la vida diaria si se pu­
sieran en marcha.
La familia establecerá un plan de apoyo o ayuda semanales:
• Identificará dos estrategias para aumentar el apoyo.
• Transmitirá empatía al cuidador acerca de las responsabilidades
diarias.

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 92  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

NIC
Apoyo al cuidador, descanso de los cuidados, mejora de la capacidad de afrontamiento,
movilización familiar, establecimiento de objetivos mutuos, mejora del sistema de
apoyo, orientación anticipada.

Intervenciones
Valorar los factores causales y contribuyentes
Véanse factores relacionados.
Transmitir empatía y fomentar el convencimiento
de que se es competente
• Permitir al cuidador compartir sus sentimientos.
• Ser empático ante las dificultades de la responsabilidad de brin­
dar cuidados.
• Transmitir admiración por la competencia del cuidador.
• Evaluar de manera periódica los efectos de brindar cuidados
(depresión, desgaste).
Promover una visión realista de la situación
• Determinar durante cuánto tiempo se han brindado cuidados
(Winslow y Carter, 1999).
• Pedir al cuidador que describa su vida dentro de 3 meses, 6 me­
ses y 1 año.
• Hablar de los efectos del programa y de las responsabilidades
actuales sobre la salud física, el estado emocional y las relaciones.
• Comentar los resultados positivos de las responsabilidades de
brindar cuidados (para uno mismo, para quien los recibe, para
la familia).
• Evaluar si la conducta está empeorando.
Promover la comprensión de la situación
• Pedir al cuidador que describa «un día típico»:
• Tareas de cuidados y domésticas.
• Trabajo fuera de casa.
• Responsabilidades del rol.
• Pedir al cuidador que describa:
• Actividades recreativas en casa (diarias, semanales).
• Actividades sociales fuera de casa (semanales).
• Hacer participar a otros familiares en la charla, si es apropiado.
• Advertir al cuidador del peligro de ver a quienes proporcionan
ayuda como menos competentes o menos esenciales.
• Explicar que la demencia causa pérdida de la memoria, lo que
ocasiona lo siguiente (Young, 2001):
• Preguntas repetitivas.
• Negación de la pérdida de la memoria.
• Olvido.
• Fluctuaciones de la memoria.

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 Cansancio del rol de cuidador   93

Ayudar al cuidador a identificar actividades para las cuales desea

ayuda
• Necesidades del enfermo (higiene, alimento, tratamientos, mo­
vilidad; v. Déficit de autocuidados).
• Lavado de ropa.
• Limpieza doméstica.
• Comidas.
• Compras, recados.
• Transporte.
• Citas (con el médico, peluquería).
• Trabajo en el patio o jardín.
• Reparaciones domésticas.
• Descanso (horas a la semana).
• Gestión del dinero.
Insistir en la importancia de la promoción de la salud
• Equilibrio entre reposo y ejercicio.
• Manejo eficaz del estrés (p. ej., yoga, enseñar a relajarse, activi­
dades artísticas).
• Dieta baja en grasa y rica en carbohidratos complejos.
• Redes sociales de apoyo.
• Prácticas de cribado apropiadas para la edad.
• Mantener un buen sentido del humor; relacionarse con perso­
nas risueñas.
• Recomendar a los cuidadores que sean ellos quienes establezcan
contacto telefónico o visiten a amigos o familiares en vez de es­
perar a que éstos lo hagan.
Involucrar a la familia en la valoración de la situación
(aparte del cuidador) (Shields, 1992)
• Permitir que la familia comparta frustraciones.
• Compartir la necesidad del cuidador de sentirse apreciado.
• Hablar de la importancia de reconocer de manera regular la car­
ga de la situación para el cuidador.
• Comentar las ventajas de escuchar sin dar consejos.
• Distinguir los tipos de apoyo social (emocional, afectivo, infor­
mativo, instrumental).
• Hacer hincapié en la importancia del apoyo emocional y afecti­
vo, e identificar fuentes de este apoyo.
• Llamadas telefónicas regulares.
• Tarjetas postales, cartas.
• Visitas.
• Insistir en «que en muchas situaciones, no hay problemas que
resolver, sólo dolor que compartir» (Shields, 1992).
• Hablar de la necesidad de dar al cuidador «permiso» para dis­
frutar (p. ej., vacaciones, paseos).

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 94  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Dar al cuidador oportunidades para responder a la pregunta

«¿Cómo puedo ayudarte?».
Ayudar a obtener acceso al apoyo informativo e instrumental
• Dar la información necesaria con estrategias de resolución de
problemas.
• Dar la información necesaria para la adquisición de habilidades.
Enseñar a través del role-playing cómo pedir ayuda
para las actividades
• Por ejemplo: «Tengo tres citas esta semana, ¿puedes llevarme a
una?». «Podría cuidar de tus hijos una o dos veces por semana si
tú cuidas de mi marido».
• Identificar todas las fuentes posibles de ayuda voluntaria: familia
(hermanos, primos), amigos, vecinos, iglesia y grupos sociales.
• Explicar que la mayoría de las personas se sienten bien cuando
dan «una pequeña ayuda».
Asesorar a los cuidadores sobre otras fuentes de información
• National Center for Women’s Health Information (http://www.
womenshealth.gov/espanol/).
• National Health Statistics (http://www.cdc.gov/ncbddd/spa­
nish/disabilityandhealth/family.html).
• De ser apropiado, decidir si podría estar indicada una fuente
alternativa de cuidados (p. ej., residencia de ancianos), y cuándo.
• Evaluar los factores que reducen el estrés provocado por la de­
cisión de recurrir a una residencia de ancianos (Hagen, 2001):
• Bajo nivel de culpa.
• Independencia en la relación.
• Disponibilidad de apoyo de otros.
• Poco temor a la soledad.
• Actitudes positivas o neutras acerca de la residencia de ancianos.
• Sentido positivo de la vida sin la carga de los cuidados.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales,
si está indicado
• Explicar las ventajas de compartir con otros cuidadores.
• Grupo de apoyo.
• Asesoría individual y en grupo.
• Sistema de amistad por teléfono con otro cuidador.
• Identificar los recursos comunitarios disponibles (p. ej., orienta­
ción, servicio social, centro de día).
• Disponer una visita domiciliaria por parte de un profesional de
enfermería o un fisioterapeuta que enseñe estrategias para me­
jorar la comunicación, la gestión del tiempo y el suministro de
cuidados.
• Obtener la participación de otros para que trabajen activamente
a fin de incrementar el apoyo económico de instituciones estata­

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 Riesgo de cansancio del rol de cuidador   95

les, autonómicas y privadas que proporcionen recursos encami­

nados a favorecer el suministro de cuidados en casa.
Intervenciones pediátricas
• Determinar el nivel de comprensión de los progenitores acerca
de la enfermedad del niño, así como su evolución, el pronóstico
y las necesidades de atención relacionadas.
• Averiguar los efectos de la responsabilidad de los cuidados en:
• Vida personal (trabajo, reposo, tiempo de ocio).
• Vida conyugal (tiempo a solas, comunicación, decisiones, aten­
ción).
• Ayudar a los progenitores a satisfacer las necesidades de los hijos
sanos con respecto a:
• Conocimiento de la enfermedad del hermano y relación con
la propia salud.
• Compartir sentimientos de ira, injusticia, vergüenza.
• Hablar del futuro del hermano enfermo y del de uno mismo
(p. ej., planificación familiar, responsabilidades de los cuidados).
• Discutir estrategias para ayudar a los hermanos a adaptarse.
• Incluirlos en las decisiones familiares cuando sea apropiado.
• Mantenerlos informados sobre el estado del niño enfermo.
• Mantener las rutinas (p. ej., comidas, vacaciones).
• Prepararlos para cambios en la vida doméstica.
• Promover actividades con pares.
• Evitar hacer del niño enfermo el centro de la familia.
• Determinar qué ayuda diaria en el suministro de cuidados es
realista.
• Planificar tiempo a solas.
• Informar a los maestros de la situación en casa.
• Abordar las necesidades del desarrollo. Véase Retraso del creci-
miento y el desarrollo.
• Advertir de que las actividades de suministro de cuidados produ­
cen fatiga que puede aumentar con el tiempo (Williams, 2000).
• Discutir estrategias para reducir la fatiga del cuidador (Wi­
lliams, 2000).
• Apoyo del cónyuge.
• Ayuda doméstica.
• Cuidado del niño por los hermanos.
• Arreglos para asegurar el sueño adecuado del cuidador.

Riesgo de cansancio del rol de cuidador

Definición de la NANDA-I
Riesgo de vulnerabilidad del cuidador por percepción de dificul­
tad para desempeñar el rol de cuidador de la familia.

Carpenito_Section_1_Ch_15_20.indd 95 22/02/13 12:41

 96  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Factores de riesgo
Responsabilidades del cuidador principal ante un receptor que re­
quiere ayuda regular para los cuidados personales o supervisión a
causa de discapacidades físicas o mentales además de uno o más de
los factores relacionados con Cansancio del rol de cuidador.

Nota de la autora
Véase Cansancio del rol de cuidador.

NOC
Véase Cansancio del rol de cuidador.

Objetivo
La persona explicará un plan sobre cómo continuar sus actividades
sociales a pesar de sus responsabilidades de cuidador.
• Identificará actividades que son importantes para uno mismo.
• Manifestará la intención de contratar la ayuda de un mínimo de
dos personas a la semana.

NIC
Véase Cansancio del rol de cuidador.

Intervenciones
Explicar las causas del cansancio del rol de cuidador
Véase factores relacionados con Cansancio del rol de cuidador.
Enseñar al cuidador y a sus allegados cómo estar alerta a las señales
de peligro (Murray, Zentner y Yakimo, 2009)
• No importa lo que hagas, nunca es suficiente.
• Crees que eres el único en el mundo que hace esto.
• No tienes tiempo ni un lugar para estar solo para un breve des­
canso.
• Las relaciones familiares se están rompiendo por las presiones
de proporcionar cuidados.
• Tus deberes de cuidador están interfiriendo en tu trabajo y tu
vida social.
• Estás en una «situación sin salida» que no admite dificultades.
• Estás solo porque te has alejado de todos los que podrían ayu­
darte.
• Comes demasiado, comes menos de lo que necesitas, abusas de
las drogas o el alcohol, o eres duro y abusivo con los demás.
• Ya no hay momentos felices. El amor y el cariño han cedido su
lugar al agotamiento y el resentimiento. Ya no te sientes bien
contigo mismo ni te enorgulleces de lo que haces.

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 Riesgo de cansancio del rol de cuidador   97

Explicar los cuatro tipos de apoyo social a todos los implicados

• Emocional (p. ej., preocupación, confianza).
• Afectivo (p. ej., afirmación de la propia valía).
• Informativo (p. ej., consejo útil, información para la resolución
de problemas).
• Ayuda instrumental (p. ej., brindar cuidados) o ayuda tangible
(p. ej., dinero, ayuda en las tareas domésticas).
Discutir las implicaciones de las responsabilidades diarias
con el cuidador principal
• Animar al cuidador a establecer objetivos realistas para sí mismo
y para el receptor de los cuidados.
• Discutir la necesidad de descanso y alivio a corto plazo.
• Animar al cuidador a aceptar los ofrecimientos de ayuda.
• Practicar la solicitud de ayuda; evitar el pensamiento y las conduc­
tas de mártir del tipo «ellos deberían saber que necesito ayuda».
• Ser prudente a la hora de ver a los demás como «no suficiente­
mente competentes».
• Hablar de que los conflictos del pasado no desaparecerán. Tratar
de trabajar en la resolución y hacer hincapié en el presente.
Insistir en la importancia de la promoción diaria de la salud
• Equilibrio entre reposo y ejercicio.
• Gestión eficaz del estrés.
• Alimentación baja en grasas y rica en carbohidratos complejos.
• Redes sociales de apoyo.
• Prácticas de detección apropiadas a la edad.
• Mantener un buen sentido del humor; relacionarse con otros
que sean alegres, positivos.
• Recomendar a los cuidadores que sean ellos quienes establezcan
los contactos telefónicos o las visitas a amigos y familiares en vez
de esperar a que éstos lo hagan.
Ayudar a los implicados a valorar la situación
• ¿Qué está en juego? ¿Cuáles son las opciones?
• Proporcionar información y respuestas exactas para favorecer
una perspectiva realista.
• Iniciar discusiones sobre factores de estrés en la atención en casa
(p. ej., físicos, emocionales, ambientales, económicos).
• Poner de relieve la importancia de los descansos para prevenir
conductas de aislamiento que fomenten la depresión.
• Hablar con los familiares y allegados de sus responsabilidades en
la atención del cuidador principal.
• ¿Dónde obtener ayuda? Dirigir a la familia a instituciones o
centros de la comunidad, organizaciones de atención domicilia­
ria, y fuentes de ayuda económica según se requiera. (V. Mante-
nimiento doméstico para discapacitados.)

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 98  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Discutir con todos los miembros de la familia las implicaciones

del cuidado de un familiar enfermo
• Recursos disponibles (p. ej., económicos, ambientales).
• Responsabilidad las 24 h.
• Efecto en otros miembros de la familia.
• Probabilidad de deterioro progresivo.
• Compartir responsabilidades con hermanos, otros familiares y
vecinos.
• Probabilidad de exacerbación de viejos conflictos.
• Efectos en el modo de vida.
• Opciones alternativas o complementarias (p. ej., profesionales
de salud de la comunidad, vida en grupo, residencias para an­
cianos).
Ayudar al cuidador a identificar actividades para las cuales
desea asistencia
Véase Cansancio del rol de cuidador.
Ayudar a acceder al apoyo informativo e instrumental
Véase Cansancio del rol de cuidador.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales,
si está indicado
Véase Cansancio del rol de cuidador.

PROCESO DE MATERNIDAD INEFICAZ

Proceso de maternidad ineficaz
Riesgo de proceso de maternidad ineficaz

Definición de la NANDA-I
Proceso de gestación y parto y cuidado del neonato que no con­
cuerdan con el contexto ambiental, las normas y las expectativas.

Características definitorias*
Durante el embarazo
No accede de modo apropiado a los sistemas de apoyo
Informa de falta de preparación física apropiada
Informa de un modo de vida prenatal no apropiado
(p. ej., nutrición, eliminación, sueño, movimiento corporal,
ejercicio, higiene personal)
Informa de no disponer de sistemas de apoyo
No informa de tratamiento de síntomas desagradables
en el embarazo

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 Proceso de maternidad ineficaz   99

No comunica ningún plan de parto realista

No busca la información necesaria (p. ej., preparto y parto,
cuidado del neonato)
No es capaz de preparar los artículos necesarios para el cuidado
del neonato
Consultas de salud prenatal incoherentes
No acude a las visitas prenatales
Falta de respeto por el bebé que se está gestando
Durante el preparto y el parto
No accede de modo apropiado a los sistemas de apoyo
Informa de un estilo de vida (p. ej., alimentación, eliminación,
sueño, movimiento corporal, higiene personal) inapropiado
para la fase de preparto
Informa de que no dispone de los sistemas de apoyo
No muestra una conducta de apego con el neonato
No reacciona de modo apropiado al inicio del preparto
Carece de proactividad durante el preparto y el parto
Después del parto
No accede de modo apropiado a los sistemas de apoyo
No muestra técnicas apropiadas para alimentar al bebé
No muestra un cuidado apropiado de las mamas
No muestra conducta de apego con el neonato
No muestra técnicas básicas de cuidado del bebé
No proporciona un ambiente seguro al bebé
Informa de un modo de vida posparto inapropiado
(p. ej., alimentación, eliminación, sueño, movimiento
corporal, ejercicio, higiene personal)
Informa de falta de sistemas de apoyo

Factores relacionados
Conocimientos deficientes (p. ej., preparto y parto,
cuidado del neonato)
Violencia doméstica
Visitas de salud prenatal incoherentes
Falta de modelos apropiados para la paternidad/maternidad
Falta de disposición cognitiva para la paternidad/maternidad
Falta de confianza materna
Falta de un plan de parto realista
Falta de sistemas de apoyo suficientes
Desesperanza materna
Nutrición subóptima de la madre
Abuso de drogas
Embarazo no planificado
Entorno inseguro

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 100  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Nota de la autora
Este nuevo diagnóstico de la NANDA-I representa numerosas situaciones y
factores que pueden poner en riesgo el bienestar de una madre y la relación
con su hijo durante el preparto y el parto y después de éste. Puede usarse
a fin de organizar un estándar de cuidados para toda embarazada durante el
preparto y el parto y después de éste.
Inmersas en este diagnóstico amplio se encuentran una multitud de res-
puestas problemáticas reales o potenciales específicas; algunos ejemplos son:
Riesgo de procesos familiares disfuncionales.
Interrupción de los procesos familiares.
Desequilibrio nutricional.
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud.
Afrontamiento ineficaz.
Desesperanza.
Gestión ineficaz de la propia salud.
El diagnóstico Riesgo de proceso de maternidad ineficaz sería el estándar de
cuidados en las unidades correspondientes.
Si el diagnóstico Proceso de maternidad ineficaz se valida, podría ser clí-
nicamente más útil usar un diagnóstico enfermero más específico. Sin em-
bargo, si hay múltiples factores relacionados que complican el proceso de
maternidad, dicho diagnóstico podría ser útil.
Debido al extenso carácter de «arte y ciencia» de la enfermería implicada
en este diagnóstico de especialidad, se remite al lector a la bibliografía sobre
enfermería maternoinfantil para que consulte los objetivos y las intervenciones.

Riesgo de proceso de maternidad ineficaz

Definición de la NANDA-I
Riesgo de un proceso de gestación, parto y cuidados del neonato
que no concuerde con el contexto ambiental, las normas y las ex­
pectativas.

Factores de riesgo*
Conocimientos deficientes (p. ej., del preparto y parto,
atención del neonato)
Violencia doméstica
Visitas de salud prenatal incoherentes
Falta de modelos apropiados para la paternidad/maternidad
Falta de disposición cognitiva para la paternidad/maternidad
Falta de confianza materna
Ausencia de visitas prenatales
Falta de un plan de parto realista
Falta de sistemas de apoyo suficientes
Desesperanza materna

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 Disconfort  101

Malestar psicológico materno

Nutrición materna subóptima
Abuso de drogas
Ambiente inseguro
Embarazo no planificado

Nota de la autora
Véase la nota de la autora en Proceso de maternidad ineficaz.

DISCONFORT**
Disconfort
Dolor agudo
Dolor crónico
Náuseas
Definición de la NANDA-I
Percepción de falta de paz, alivio y trascendencia en las dimensio­
nes física, psicoespiritual, ambiental, cultural y social.
Características definitorias
La persona comunica o muestra disconfort
Respuesta autónoma en caso Informa* de:
de dolor agudo Pesadez abdominal
Aumento de la presión Ansiedad
arterial Frialdad o calor corporales
Aumento de la frecuencia Incomodidad
del pulso Falta de privacidad
Aumento de la frecuencia Malestar general
respiratoria Náuseas
Diaforesis Prurito
Pupilas dilatadas Efectos secundarios del
Postura protectora tratamiento (fármacos,
«Máscara de dolor» radiación)
Llanto, gemidos Alteración del patrón
Incapacidad de relajarse* de sueño
Irritabilidad* Vómitos
Factores relacionados
Cualquier factor puede contribuir al malestar. Los más comunes
se enumeran a continuación.

** Este diagnóstico fue desarrollado por Lynda Juall Carpenito.

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 102  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Biofisiopatológicos
Relacionados con contracciones uterinas durante el preparto
Relacionados con traumatismo perineal durante el preparto y el parto
Relacionados con involución del útero y congestión de las mamas
Relacionados con traumatismo tisular y espasmos reflejos musculares
secundarios a:
Trastornos musculoesqueléticos
Fracturas Artritis
Contracturas Trastornos de la médula espinal
Espasmos Fibromialgia
Trastornos viscerales
Cardíacos Intestinales
Renales Pulmonares
Hepáticos
Cáncer
Trastornos vasculares
Vasoespasmo Flebitis
Oclusión Vasodilatación (cefalea)
Relacionados con inflamación o lesión de:
Nervios Articulaciones
Tendones Músculos
Bolsas sinoviales Estructuras yuxtaarticulares
Relacionados con fatiga, malestar general o prurito secundarios
a enfermedades contagiosas:
Rubéola Varicela
Hepatitis Mononucleosis
Pancreatitis
Relacionados con efectos del cáncer en (especificar)
Relacionados con cólicos, diarrea y vómitos secundarios a:
Gastroenteritis Gripe
Úlceras gástricas
Relacionados con inflamación y espasmos secundarios a:
Infecciones gastrointestinales Cálculos renales

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con traumatismo tisular y espasmos musculares reflejos
secundarios a:
Accidentes
Quemaduras
Pruebas diagnósticas (venopunción, gammagrafía invasiva, biopsia)
Cirugía

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 Disconfort  103

Relacionados con náuseas y vómitos secundarios a:

Anestesia Efectos secundarios de
Quimioterapia (especificar)
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con fiebre
Relacionados con inmovilidad/postura incorrecta
Relacionados con actividad excesiva
Relacionados con puntos de presión (escayola apretada, vendajes elásticos)
Relacionados con respuesta alérgica
Relacionados con irritantes químicos
Relacionados con necesidades no satisfechas
Relacionados con ansiedad grave reprimida
De maduración
Relacionados con traumatismos y espasmos musculares reflejos
secundarios a:
Lactancia: cólico.
Lactancia y primera infancia: dentición, otalgia.
Segunda infancia: dolor abdominal recurrente,
dolores del crecimiento.
Adolescencia: cefaleas, dolor precordial, dismenorrea.

Nota de la autora
Existe el deber ético de aliviar el dolor (Johnson, 2005). Deandrea y cols. ob-
servaron que el 40 % de las personas con dolor causado por cáncer reciben
un tratamiento insuficiente (2010). Las enfermeras deberían ser igual de dili-
gentes a la hora de procurar un alivio eficaz del dolor en los enfermos como
lo serían si se tratara de su hijo, madre, cónyuge o mejor amigo. Quienes
más necesitan un alivio eficaz del dolor suelen ser las personas pobres, con
pocos estudios, las que abusan de sustancias y quienes no tienen quien abo-
gue por ellas en el sistema de Cuidados de la salud.
El diagnóstico Disconfort puede representar diversas sensaciones incómo-
das (p. ej., prurito, inmovilidad, estado en ayunas). En el caso de una persona
con náuseas y vómitos, la enfermera debe evaluar si son apropiados los diag-
nósticos de Disconfort, Riesgo de disconfort o Riesgo de desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las necesidades. Los episodios breves de náuseas, vómitos o
ambos (p. ej., después de una intervención quirúrgica) se describen mejor
como Disconfort relacionado con los efectos de la anestesia o de los analgé-
sicos. Cuando las náuseas/los vómitos pueden afectar la ingesta de alimentos,
el diagnóstico apropiado puede ser Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta
inferior a las necesidades relacionada con náuseas y vómitos secundario a (especifi-
car). El diagnóstico Disconfort también puede usarse para describir una serie de
molestias relacionadas con un trastorno o un tratamiento, como la radioterapia.

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 104  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

NOC
Control de síntomas, estado de confort.

Objetivo
La persona informará de un control aceptable de los síntomas,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Describirá factores que incrementan los síntomas.
• Identificará medidas que mejoran el confort.

NIC
Tratamiento del prurito, tratamiento de la fiebre, manejo ambiental: confort.

Intervenciones
Valorar la presencia de fuentes de disconfort
• Prurito.
• Reposo en cama prolongado.
• Fiebre.
Reducir el prurito y promover el confort
Mantener la higiene sin producir sequedad cutánea
• Fomentar los baños frecuentes:
• Usar agua fría cuando sea aceptable.
• Usar jabón suave (de Castilla, con lanolina) o un sustituto de
jabón (Williams, 2009).
• Secar suavemente la piel, sin frotar.
• Aplicar una capa delgada de fécula de maíz en los pliegues cu­
táneos espolvoréandola primero en la mano (para evitar hacer
un emplasto); para trastornos micóticos, usar preparados contra
hongos o levaduras en polvo (nistatina) o crema de miconazol.
• Masajear el tejido cicatricial prurítico con manteca de cacao to­
dos los días (Field y cols., 2000).
Prevenir la sequedad excesiva
• Lubricar la piel con humectantes o emolientes, a menos que
estén contraindicados; aplicar con la mano o con una gasa me­
diante golpecitos suaves.
• Aplicar lubricación después del baño, antes de que la piel se se­
que, para fomentar la retención de la humedad.
• Aplicar apósitos húmedos de manera continua o intermitente.
Realizar baños en la bañera de 20 min a 30 min con el agua a
una temperatura de entre 0 °C y 3 °C; puede agregarse al agua
harina de avena, fécula de maíz o bicarbonato sódico.
• Evitar el calor o sequedad excesivos, los perfumes, los cosmé­
ticos, los desodorantes, la ropa áspera, así como la fatiga, el es­
trés y la monotonía (falta de distracciones) (Thorns y Edmonds,
2000; Yarbro, Wujcik y Gobel, 2011).

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 Disconfort  105

Promover el confort y evitar otras lesiones

• Advertir que no debe rascarse; explicar el ciclo rascado-come­
zón-rascado.
• Asegurarse de que se haya prescrito una crema tópica a base de
corticoesteroides para las zonas pruríticas con inflamación local;
aplicar un poco y tapar la zona con un vendaje de plástico por la
noche para aumentar la eficacia de la crema y evitar el rascado
ulterior.
• Asegurarse de que se haya prescrito un antihistamínico si el pru­
rito no cede.
• Usar mitones (o calcetines de algodón), de ser necesario, en ni­
ños y adultos confusos.
• Mantener las uñas cortas para prevenir lesiones; limarlas des­
pués de recortarlas.
• Retirar la presencia de partículas de la cama (restos de comida,
migas).
• Usar sábanas desgastadas (suaves) y evitar arrugas en la cama; si
se usan protectores de cama acolchados, colocar sábanas tensas
sobre ellos para evitar el contacto directo con la piel.
• Evitar el uso de perfumes y lociones perfumadas.
• Evitar el contacto con irritantes/sustancias químicas.
• Lavar la ropa con un detergente suave y someter a un segundo
ciclo de enjuague para reducir los residuos; evitar el uso de sua­
vizantes para la ropa.
• Prevenir el calentamiento excesivo manteniendo la temperatura
ambiental fresca y la humedad baja, y utilizar mantas ligeras en
la cuna; evitar el exceso de ropa.
• Aplicar ungüentos con la mano enguantada o desnuda, depen­
diendo del tipo, para cubrir ligeramente la piel; frotar para me­
jorar la absorción.
• Realizar aplicaciones frecuentes de capas finas de ungüento, en
vez de aplicar una sola capa gruesa.

Proceder a la educación para la salud

cuando esté indicado
• Explicar las causas del prurito y posibles métodos de prevención.
• Explicar los factores que incrementan los síntomas (p. ej., baja
humedad, calor).
• Explicar las intervenciones que alivian los síntomas (p. ej., inges­
ta de líquido de 3 000 ml/día a menos que esté contraindicado).
• Informar sobre los medicamentos, como los diuréticos, que re­
ducen la humedad de la piel (Williams, 2009).
• Aconsejar sobre la exposición solar y al calor y sobre el uso de
protectores.
• Enseñar a la persona afectada cómo evitar las telas que irritan la
piel (lana, texturas ásperas).

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 106  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Enseñar a la persona afectada cómo usar ropa protectora (guan­

tes de goma, delantal) cuando emplee sustancias irritantes.
• Remitir para que le hagan pruebas de alergia si está indicado.
• Dar la oportunidad de hablar de las frustraciones.
• Para más intervenciones, véase Afrontamiento ineficaz si el pruri­
to se relaciona con estrés.
En el caso de una persona encamada
• Variar la posición al menos cada 2 h a no ser que haya otras
variables que hagan necesaria una menor frecuencia de cambios.
• Usar almohadas pequeñas o toallas dobladas para apoyar las ex­
tremidades.
• Variar las posiciones con flexión y extensión, abducción, o aduc­
ción.
• Usar la posición en decúbito prono si se tolera.

Intervenciones pediátricas
• Explicar a los niños por qué no deben rascarse.
• Vestir al niño con manga larga, pantalones largos, o con una
prenda de una sola pieza para prevenir el rascado.
• Evitar el exceso de ropa, pues ello aumentará el calor.
• Bañar al niño en agua tibia antes de ir a dormir; añadir al agua
dos tazas de fécula de maíz.
• Aplicar loción de calamina a las lesiones pruríticas exudativas;
aplicar con un pincel pequeño.
• Usar sábanas o mantas de algodón si están en contacto con la piel.
• Retirar los peluches, que pueden desprender fibras y aumentar
el prurito.
• Explicar al niño que es mejor apretar la zona prurítica o, si está
permitido, cubrirla con un paño húmedo, que rascarse.

Intervenciones maternales
• Enseñar lo siguiente para prevenir la distensión de los músculos
de la espalda:
• Evitar levantar objetos pesados; usar los músculos de las pier­
nas, no los de la espalda.
• Colocar un pie más alto que el otro cuando se esté de pie du­
rante un período prolongado.
• Usar tacones de menos de 2,5 cm.
• Usar una faja maternal y hacer ejercicio a diario (p. ej., cami­
nar, estiramientos).
• Aplicar calor o frío en la espalda dos o tres veces al día.
• Si aparecen calambres en las piernas y no son causados por
tromboflebitis, enseñarle a flexionar o doblar los pies y no apli­
car masaje. Enseñarle a estirar los músculos de las pantorrillas
antes de ir a la cama.

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 Dolor agudo   107

Dolor agudo
Definición de la NANDA-I
Experiencia sensitiva y emocional desagradable causada por una
lesión tisular real o potencial o descrita en términos de dicha le­
sión (International Association for the Study of Pain); inicio sú­
bito o lento del dolor que va de leve hasta intenso con un final
anticipado o predecible y duración de menos de 6 meses.

Características definitorias
Información de la persona afectada sobre la calidad
e intensidad del dolor
(Tratar de obtenerla en todas las personas.)

En el caso de personas incapaces de proporcionar

esta información (en orden de preferencia)
Presencia de patología o intervención que se sabe que causa
dolor.
Reacciones físicas como diaforesis, cambios de presión arterial
o frecuencia del pulso, dilatación pupilar, cambio en la
frecuencia respiratoria, postura de defensa, muecas, lamentos,
llanto o inquietud.
Información procedente de otras personas
(familiares, cuidadores).
Respuesta a ensayo con analgésicos.

Factores relacionados
Véase Disconfort.

Nota de la autora
El tratamiento enfermero del dolor plantea desafíos específicos. ¿Es el dolor
agudo una respuesta que la enfermera trata como un diagnóstico enfermero
o un problema de colaboración? ¿Es el dolor agudo la etiología de otra res-
puesta que describe mejor el trastorno que la enfermera trata? ¿Hay algún
grupo de diagnósticos enfermeros que representen un síndrome de dolor
o de dolor crónico (p. ej., Temor, Riesgo de afrontamiento familiar ineficaz,
Deterioro de la movilidad física, Aislamiento social, Patrón sexual ineficaz, Riesgo
de estreñimiento, Fatiga)? McCaffery y Beebe (1989) citan 18 diagnósticos
enfermeros que pueden aplicarse a personas que experimentan dolor. Ver
el dolor como un diagnóstico sindrómico puede permitir a las enfermeras
establecer un diagnóstico enfermero completo para personas con dolor a
quienes podrían aplicarse muchos diagnósticos enfermeros.

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 108  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

NOC
Nivel de confort, control del dolor.

Objetivo
La persona experimentará una medida satisfactoria de alivio, evi­
denciada por (especificar):
• Mayor participación en actividades de recuperación.
• Reducción de las conductas relacionadas con el dolor (especificar).
• Mejoría del estado de ánimo, afrontamiento.
NIC
Tratamiento del dolor, administración de medicamentos, apoyo emocional, educación:
individual, aplicación de calor/frío, masaje simple.

Intervenciones
Valorar los factores que reducen la tolerancia al dolor
• Incredulidad por parte de los demás; incertidumbre del pronós­
tico.
• Fatiga.
• Temor (p. ej., a la adicción o la pérdida de control).
• Monotonía.
• Dificultades económicas y estrés social.
• Falta de conocimientos.
Reducir o eliminar los factores que incrementan el dolor
Incredulidad por parte de los demás
• Establecer una relación de aceptación y apoyo:
• Reconocer el dolor.
• Escuchar con atención la exposición que la persona hace de
su dolor.
• Transmitir la idea de que se valora el dolor porque se desea
comprenderlo mejor (no para determinar si realmente existe).
• Valorar a la familia en busca de ideas erróneas acerca del dolor
o su tratamiento:
• Explicar el concepto del dolor como una experiencia individual.
• Hablar de los factores relacionados con aumento del dolor y
con las opciones para tratarlo.
• Animar a los familiares a compartir sus preocupaciones en pri­
vado (p. ej., temor a que el enfermo use el dolor para obtener
ganancias secundarias si recibe demasiada atención).
Falta de conocimientos/incertidumbre
• Explicar la causa del dolor, si se conoce.
• Hablar de la intensidad del dolor y de su duración, si se sabe.
• Explicar detalladamente las pruebas y los procedimentos diag­
nósticos incluyendo las molestias y sensaciones que el enfermo
experimentará; dar una duración aproximada.

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 Dolor agudo   109

• Ofrecer apoyo a la persona al tratar de cuestiones específicas

sobre el diagnóstico, los riesgos, las ventajas del tratamiento y
el pronóstico. Consultar con el especialista o con el responsable
principal de los cuidadosa.
Temor
• Dar información exacta para reducir el temor a la adicción.
• Investigar las razones del temor.
• Explicar la diferencia entre tolerancia a un fármaco y adicción
al mismo.
• Ayudar a reducir el temor a perder el control.
• Incluir a la persona en el establecimiento de un objetivo rea­
lista en cuanto al dolor y adoptar estrategias para controlar el
dolor que sean coherentes con sus creencias y experiencias.
• Dar privacidad a la persona en su experiencia dolorosa.
• Intentar limitar el número de miembros del equipo de salud
que atienden a la persona.
• Permitir a la persona compartir la intensidad del dolor; decirle
lo bien que lo tolera.
• Implicar al trabajador social o coordinador de servicios para el
usuario si existen preocupaciones sociales o económicas.
• Dar información para reducir el temor a que el medicamento
pierda su eficacia de manera gradual.
• Discutir la tolerancia al medicamento.
• Hablar con el médico de las intervenciones relacionadas con la
tolerancia al medicamento (p. ej., cambiar el fármaco, aumen­
tar la dosis, reducir el intervalo, añadir tratamiento coadyu­
vante).
• Hablar del efecto de las técnicas de relajación sobre los efectos
de la medicación.
Fatiga
• Determinar la causa de la fatiga (sedantes, analgésicos, depriva­
ción de sueño).
• Explicar que el dolor contribuye al estrés, lo que incrementa la
fatiga.
• Evaluar el patrón de sueño actual y la influencia del dolor en el
sueño.
• Favorecer el reposo durante el día y el sueño ininterrumpido por
la noche (el enfermo debe reposar cuando el dolor disminuye).
• Consultar con el médico para una mayor dosis de analgésico a
la hora de acostarse.
• Véase Insomnio para intervenciones específicas para fomentar el
sueño.

a 
Nota de la revisora: se trata del profesional de referencia de la persona, que tanto
puede ser un médico, como una enfermera, como un psicólogo.

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 110  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Monotonía
• Comentar con el enfermo y la familia los usos terapéuticos de la
distracción, junto con otros métodos de alivio del dolor.
• Insistir en que el grado en que una persona puede distraerse del
dolor no se relaciona en absoluto con la existencia o la intensi­
dad del dolor.
• Explicar que la distracción suele aumentar la tolerancia al do­
lor y disminuye la intensidad del mismo; sin embargo, cuando
la distracción cesa, es posible que el enfermo tenga una mayor
conciencia del dolor y la fatiga.
• Variar el entorno si es posible.
Si la persona guarda reposo en cama:
• Animar a la familia a decorar la habitación con flores, plantas y
cuadros.
• Proporcionar música, vídeos y videojuegos.
• Consultar con un ludoterapeuta para que recomiende activida­
des apropiadas.
Si la persona está en casa:
• Animarlo a planificar una actividad para cada día, de preferencia
fuera de casa.
• Discutir la posibilidad de aprender una nueva habilidad (p. ej.,
un trabajo manual, un instrumento musical).
• Enseñar un método de distracción durante el dolor agudo que
no sea una carga (p. ej., contar objetos en una imagen, contar
en silencio, o jugar a las cartas); respirar rítmicamente; escuchar
música y subir el volumen cuando el dolor aumente.
Colaborar con la persona a fin de seleccionar métodos posibles
para reducir la intensidad del dolor
Considerar lo siguiente antes de seleccionar un método específico
de alivio del dolor:
• Disponibilidad de la persona (motivación) y capacidad de par­
ticipar.
• Preferencias.
• Apoyo de allegados para poner en práctica el método.
• Contraindicaciones (alergia, problema de salud).
• Coste, complejidad, precauciones y conveniencia del método.
Explicar a la persona y a la familia los diversos métodos no invasivos
de alivio del dolor y por qué son eficaces:
• Comentar el uso de aplicaciones de calor*, sus efectos terapéuti­
cos, sus indicaciones y las precauciones pertinentes.
• Botella de agua caliente.
• Baño en la bañera.
• Tomar el sol en verano.
• Manta eléctrica.
• Compresas calientes húmedas.

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 Dolor agudo   111

• Fina envoltura de plástico sobre la zona dolorosa para retener

el calor corporal (p. ej., rodilla, codo).
• Discutir el uso de aplicaciones de frío*, de sus efectos terapéuti­
cos, indicaciones y precauciones pertinentes.
• Toallas frías (exprimidas).
• Inmersión en agua fría de pequeñas partes del cuerpo.
• Bolsa de hielo.
• Compresas frías de gel.
• Masaje con hielo.
• Explicar los usos terapéuticos de los preparados de mentol, del
masaje y de la vibración.
• Enseñar a la persona a evitar los pensamientos negativos acerca
de la capacidad de enfrentar el dolor.
• Practicar la distracción (p. ej., imaginación guiada, música).
• Practicar técnicas de relajación.
Proporcionar alivio óptimo del dolor con los analgésicos prescritos
• Usar la vía oral cuando sea factible, y las vías intravenosa o rectal
si es necesario y con permiso.
• Evitar las vías intramusculares debido a la absorción errática y
al dolor innecesario.
• Valorar las constantes vitales, en especial la frecuencia respirato­
ria, antes de la administración.
• Consultar al farmacéutico acerca de posibles interacciones adversas
con otros medicamentos (p. ej., miorrelajantes, tranquilizantes).
• Comprender los tratamientos del dolor, así como la acción
máxima y la duración de las vías seleccionadas para la adminis­
tración de opiáceos (Dunwoody y cols., 2008).
• Usar un enfoque preventivo:
• Medicar antes de una actividad (p. ej., ambulación) para in­
crementar la participación, pero valorar el riesgo de sedación.
• Instruir a la persona para que solicite medicación analgésica
según se requiera antes de que el dolor sea intenso.
• Colaborar con el médico/enfermera especialista clínica para
programar la administración de los medicamentos a lo largo
de las 24 h, en vez de hacerlo a demanda, a menos que el en­
fermo esté sedado.
• Determinar el tipo de dolor según la descripción de la persona.
Consultar con el médico o con la enfermera especialista clínica
para determinar la analgesia apropiada. Entre los tipos de dolor
se incluyen (McMenamin, 2011):
• El dolor somático se describe como insidioso, de retortijón o
palpitante.
• El dolor visceral o de tejidos blandos suele describirse como
sordo, insidioso, de calambre, y por lo general mal localizado.
Está causado por compresión, infiltración, o distensión visceral.

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 112  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Los dolores visceral y somático son sensibles a los opiáceos y

a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• El dolor neuropático se describe como urente, punzante, urti­
cante, eléctrico, de alfileres y agujas, fulgurante, o de entume­
cimiento.
• No suelen usarse opiáceos para tratar este tipo de dolor, que
responde bien a los anticonvulsivos (gabapentina), a los inhi­
bidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), a los
antidepresivos tricíclicos (ACT), a la clonidina, a los parches de
lidocaína y a los antagonistas de los receptores de N-metil-d-
aspartato (NMDA) como la quetamina o la metadona.
• El espasmo muscular se describe como un calambre, un espas­
mo o tensión y responde a los relajantes musculares (p. ej., cari­
soprodol, ciclobenzaprina).
Valorar la respuesta de la persona al analgésico
• A los 30 min de la administración evaluar la eficacia.
• Pedir a la persona que califique la intensidad del dolor antes de
la medicación, y que indique el grado o nivel de alivio obtenido.
• Pedir a la persona que indique cuándo comenzó a aumentar el
dolor. ¿Cuánto ha durado desde el último analgésico? ¿Y des­
pués de determinada actividad (p. ej., ambulación, cambio de
apósito o vendaje)?
• Recomendar a la persona que solicite el analgésico antes. Plani­
ficar medidas de analgesia antes de las actividades.
• Consultar con el médico si es necesario cambiar la dosis o el
intervalo; la dosis puede elevarse en incrementos del 50 % has­
ta que sea eficaz (Agency for Health Care Policy and Research
[AHCPR], 1992).
• Colaborar con el médico para la analgesia multimodal.
Reducir o eliminar los efectos secundarios frecuentes
de los opiáceos
Sedación
• Determinar si la causa es el opiáceo, la fatiga, la deprivación de
sueño, u otros fármacos (p. ej., sedantes, antieméticos).
• Valorar la presencia de signos de depresión respiratoria (dismi­
nución del nivel de consciencia, frecuencia respiratoria inferior
a 8, disminución de la saturación de oxígeno) e informar al mé­
dico o enfermera especialista clínica.
• Informar a la persona que suele aparecer somnolencia los pri­
meros 2 o 3 días, y que luego remite.
• Indicar a la persona que pida ayuda para evitar lesionarse (p. ej.,
caídas).
• Si la somnolencia es excesiva, consultar con el médico para re­
ducir un poco la dosis, agregar un analgésico coadyuvante no
sedante, o ambas cosas.

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 Dolor agudo   113

Estreñimiento (v. Estreñimiento)

Náuseas y vómitos (v. Náuseas)
Sequedad bucal (v. también Deterioro de la mucosa oral)
• Explicar que los opiáceos reducen la producción de saliva.
• Instruir a la persona para que se enjuague la boca con frecuen­
cia, chupe caramelos ácidos sin azúcar, coma trozos de piña o
sandía (si está permitido), y beba líquidos con frecuencia.
• Explicar la necesidad de una buena higiene bucal y cuidados
dentales apropiados.
Ayudar a la familia a reaccionar de manera óptima a la experiencia
dolorosa de la persona
• Valorar los conocimientos de la familia sobre el dolor y su res­
puesta al mismo.
• Dar información exacta para corregir las ideas erróneas (p. ej.,
adicción, duda acerca del dolor).
• Brindar a los familiares la oportunidad de hablar de los temores,
la ira y las frustraciones individualmente; reconocer la dificultad
de la situación.
• Incorporar a los familiares en la modalidad de alivio del dolor, si
es posible (p. ej., frotamiento, masaje).
• Elogiar su participación e interés.
Minimizar el dolor de las intervenciones y pruebas diagnósticas
• Anticipar el dolor y premedicar a la persona antes de someterla
a intervenciones dolorosas (p. ej., sedación).
• Considerar el uso de solución intradérmica de cloruro sódico al
0,9 % junto a la vena o de un anestésico tópico según protocolo
antes de insertar accesos i.v.
• Alentar el uso de relajación o imaginación guiada durante las
intervenciones.
Iniciar la educación para la salud, según esté indicado
• Hablar con el enfermo y la familia sobre las medidas no inva­
sivas de alivio del dolor (p. ej., relajación, distracción, masaje,
música).
• Enseñar las técnicas elegidas al enfermo y la familia.
• Explicar la evolución esperada del dolor (resolución), si se cono­
ce (p. ej., fractura de brazo, incisión quirúrgica).
• Dar al enfermo recomendaciones por escrito para suspender los
analgésicos cuando el problema agudo se resuelva.

Intervenciones pediátricas
Valorar la experiencia dolorosa del niño
• Determinar el concepto que tiene el niño de la causa del dolor,
si es factible.

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 114  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Pedir al niño que señale la zona donde le duele.

• Determinar la intensidad del dolor en sus niveles máximo y mí­
nimo. Usar una escala de valoración del dolor apropiada a la edad
de desarrollo del niño. Usar la misma escala del mismo modo
todas las veces y fomentar que la utilicen los progenitores y otros
profesionales de la salud. Indicar en el plan de cuidados la escala
que hay que usar y cómo (presentación de la escala, lenguaje es­
pecífico para el niño); incluir copia si se trata de una escala visual.
• Preguntar al niño qué hace que el dolor mejore o empeore.
• Incluir en la valoración la puntuación que hacen los padres del
dolor de su hijo. Los padres y las enfermeras pueden valorar de
modo diferente el dolor de un niño. A menudo es más exacta la
observación de los progenitores.
• Evaluar si el temor, la soledad o la ansiedad contribuyen al dolor.
• Evaluar el efecto del dolor en el sueño y el juego. Nota: un niño
puede sufrir dolor aunque duerma, juegue o haga ambas cosas
(sueño y juego pueden servir como distracciones), o incluso re­
cibiendo la medicación analgésica adecuada.
• En el caso de los lactantes, evaluar el llanto, las expresiones fa­
ciales, las posturas corporales y los movimientos. Los lactantes
se alteran por estímulos ambientales (luz, sonido), así como por
el contacto y los tratamientos.
• Usar estímulos táctiles y vocales para reconfortar a los lactantes,
pero evaluar el efecto de las medidas de confort (¿aumentan o
reducen el malestar?) y la intervención individualizada.
• Explicar la fuente de dolor al niño usando explicaciones verbales
y sensitivas (visuales, táctiles) (p. ej., aplicar el tratamiento a un
muñeco, permitir que el niño manipule el equipo). Explicar de
manera explícita y reforzar al niño que no se le está castigando.
Valorar al niño y la familia en busca de ideas erróneas acerca
del dolor o su tratamiento
• Explicar a los padres la necesidad de dar buenas explicaciones
para promover la confianza.
• Explicar a los padres que es posible que el niño llore más abier­
tamente cuando ellos están presentes, pero que su presencia es
importante para promover la confianza.
• Los padres y los niños mayores pueden tener ideas erróneas
acerca de la analgesia y temer al uso o abuso de narcóticos. Ha­
cer hincapié en que el uso de narcóticos para el dolor moderado
o intenso no causa adicción. Discutirlo con los padres y los ni­
ños mayores para que entiendan que «decir no a las drogas» no
es aplicable a la analgesia prescrita por los médicos y controlada
por médicos y enfermeras.
Promover la seguridad con explicaciones sinceras y oportunidades
para elegir

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 Dolor agudo   115

Promover la comunicación abierta y sincera

• Decir la verdad; explicar:
• Cuánto dolerá.
• Cuánto durará.
• Qué mitigará el dolor.
• No amenazar (p. ej., no decir al niño: «si no te estás quieto no
irás a casa»).
• Explicar al niño que la intervención es necesaria para que me­
jore, y que es importante que permanezca quieto para hacerlo
con rapidez.
• Discutir con los padres la importancia de decir la verdad. Ins­
truirlos para que:
• Digan al niño cuándo se irán y cuándo volverán.
• Expliquen al niño que ellos no pueden hacer desaparecer el
dolor, pero que estarán con él (excepto en aquellas circunstan­
cias en que no se permita su presencia).
• Dar a los padres la oportunidad de compartir sus sentimientos
acerca de presenciar el dolor del niño, y su propia desesperanza.
Preparar al niño para una intervención dolorosa
• Hablar de la intervención con los progenitores; determinar qué
le han dicho al niño.
• Explicar la intervención con palabras apropiadas a la edad y al
nivel de desarrollo del niño (v. las necesidades relacionadas con
la edad en Retraso en el crecimiento y desarrollo).
• Explicar las posibles molestias (p. ej., lo que el niño sentirá, verá
u olerá, o el sabor que percibirá). «Te pondrán una inyección
que dolerá un poco durante un rato pero luego pasará».
• Asegurarse de explicar que una inyección causará dos molestias:
el pinchazo de la aguja y la absorción del fármaco.
• Animar al niño a hacer preguntas antes de la intervención; pe­
dirle que comparta lo que piensa que sucederá, y por qué.
• Al niño mayor de 12 años decirle que:
• Usted espera que se mantenga quieto, y que le complacerá si
puede hacerlo.
• No pasa nada si llora o le aprieta la mano si le duele.
• Elógielo después de la intervención, incluso si no pudo perma­
necer quieto.
• Procure que los padres estén presentes en las intervenciones
(sobre todo en el caso de niños menores de 10 años); antes de
la intervención, es aconsejable explicarles qué puede ocurrir y
asignarles una función durante la misma (p. ej., sostener la mano
del niño, hablarle).
Reducir el dolor durante los tratamientos cuando sea posible
• Si deben usarse medios de sujeción, planificar la intervención para
cuando haya suficientes usuarios, de modo que no se demore.

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 116  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Si se prescriben inyecciones, tratar de cambiarlas por analgési­

cos orales o i.v. Si no pueden evitarse las inyecciones:
• Esperar a que el niño (mayor de 2 o 3 años) se esté quieto.
• Hacer que el niño participe sosteniendo la tirita.
• Decir al niño lo complacida que está usted por su colaboración.
• Tensar lo más posible la piel (para una inyección i.m.).
• Confortar al niño después de la intervención.
• Decir al niño paso a paso lo que ocurrirá justo antes.
• Ofrecer al niño la opción de aprender técnicas de distracción
que puede utilizar durante la intervención. (No se recomienda
aplicar la distracción sin que el niño sepa de la molestia inmi­
nente, porque aprenderá a desconfiar.)
• Contar un cuento con una marioneta.
• Soplar un matasuegras.
• Pedir al niño que nombre o cuente los objetos de una imagen.
• Pedir al niño que se fije en una imagen y localice determina­
dos objetos («¿Dónde está el perro?»).
• Pedir al niño que hable sobre su mascota.
• Pedir al niño que cuente cuántas veces parpadea usted.
• Evitar los termómetros rectales en preescolares; de ser posible,
usar termómetros electrónicos orales u óticos.
• Dar al niño privacidad durante el procedimiento doloroso; usar
una sala de tratamiento en vez de su cama.
• La cama del niño debería ser un lugar «seguro».
• No deben realizarse intervenciones en la sala de juegos o en el
aula.
Aliviar de manera óptima el dolor del niño con los analgésicos
prescritos
• Medicar al niño antes de someterlo a una intervención dolorosa
o antes de realizar actividad dolorosa (p. ej., cambio de apósito,
ambulación).
• Consultar con el médico la posiblidad de pasar de la vía i.m. a
la intravenosa.
• Evaluar la idoneidad del fármaco, la dosis y el horario en fun­
ción de la causa del dolor, el peso del niño y su respuesta, no en
función de la edad.
• Además de usar escalas de valoración del dolor, observar en bus­
ca de signos conductuales de dolor (porque el niño puede ne­
garlo); si es posible, identificar conductas específicas que indican
dolor en un niño concreto.
• Evaluar la posibilidad de usar analgesia controlada por la persona,
que suministra dosis controladas intermitentes de analgesia i.v.
(con o sin infusión continua) determinadas por la necesidad del
niño. Pueden usar este tipo de analgesia incluso niños de 5 años.
Los padres de niños discapacitados pueden administrársela. Se ha

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 Dolor agudo   117

demostrado que este tipo de analgesia es segura y alivia el dolor

en mayor grado que la analgesia a demanda ordinaria.
• Consultar con el médico acerca del uso de la infusión epidural
de morfina para tratar el dolor postoperatorio. Este método se
ha usado de manera segura en adultos y niños en el contexto de
cuidados no intensivos.
Reducir o eliminar los efectos secundarios frecuentes de los opiáceos
Sedación
• Evaluar si la causa es el opiáceo, la fatiga, la deprivación de sue­
ño, u otros fármacos (p. ej., sedantes, antieméticos).
• Si la somnolencia es excesiva, consultar con el médico para re­
ducir un poco la dosis.
Estreñimiento
• Explicar a los niños mayores por qué los analgésicos causan es­
treñimiento.
• Incrementar la fibra en la alimentación (p. ej., frutas; una cucha­
radita de salvado en el cereal).
• Animar al niño a beber de 8 a 10 vasos de líquido al día.
• Enseñar al niño a realizar ejercicios isométricos abdominales si
tiene restringida la actividad (p. ej., «Contrae la barriguita; aho­
ra relájala; hazlo diez veces cada hora durante el día»).
• Instruir al niño para que lleve un registro de los ejercicios que
realiza (p. ej., hacer una gráfica con espacio para pegar una es­
trella siempre que se realicen los ejercicios programados).
• Véase más intervenciones en Estreñimiento.
Xerostomía (sequedad bucal)
• Explicar a los niños mayores que los narcóticos reducen la pro­
ducción de saliva.
• Instruir a los niños para que se enjuaguen la boca con frecuen­
cia, chupen caramelos ácidos sin azúcar, coman trozos de piña y
sandía, y beban líquidos a menudo.
• Explicar la necesidad de cepillarse los dientes después de cada
comida.
Ayudar al niño con las secuelas del dolor
• Informar al niño cuando haya terminado la intervención dolo­
rosa. Coger al niño pequeño para indicarle que ya está.
• Animar al niño a hablar de la experiencia dolorosa (dibujo o re­
presentación con muñecos).
• Alentar al niño a realizar el procedimiento doloroso usando el
mismo equipo en un muñeco bajo supervisión.
• Elogiar al niño por su valentía y transmitirle que resistió bien el
dolor, independientemente de cuál haya sido su conducta real (a
menos que haya sido violento contra otras personas).
• Dar al niño un recuerdo del episodio (tirita, brazalete de valentía).

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 118  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Enseñar al niño a llevar un registro de las experiencias doloro­

sas y planificar una recompensa cada vez que alcanza un objetivo
conductual, como una estrella dorada (recompensa) cada vez que
se mantiene quieto (objetivo) durante una inyección. Alentar ob­
jetivos asequibles; mantenerse quieto durante una inyección no
es posible para todos los niños, pero tal vez lo sea contar o soplar.
Colaborar con el niño para iniciar modalidades analgésicas
no invasivas apropiadas
• Fomentar la movilidad en la medida de lo indicado, en especial
cuando el dolor es menor.
• Discutir con el niño y con los padres las actividades que les gus­
tan e incorporarlas en el programa diario (p. ej., modelar arcilla,
pintar).
• Hablar con el niño mayor de 7 años y decirle que pensar en otra
cosa puede reducir el dolor, y demostrarle los efectos.
• Pedir al niño que cuente hasta 100 (o que cuente cuántas veces
parpadea usted).
• Mientras el niño cuenta, aplicar presión suave sobre el tendón
de Aquiles (pellizcar la parte posterior del talón).
• Aumentar de manera gradual la presión.
• Pedir al niño que deje de contar pero mantener la presión.
• Preguntar al niño si siente la molestia en el talón ahora y si la
sintió mientras contaba.
• Considerar el uso de estimulación nerviosa eléctrica transcu­
tánea (TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation) para el
dolor por intervención agudo o crónico. La TENS se ha estu­
diado y usado con éxito sin efectos adversos en niños con dolor
postoperatorio, cefalea y dolor causado por intervenciones.
• Véanse las recomendaciones para medidas de alivio del dolor
no invasivas.
Ayudar a la familia a responder de manera óptima ante
la experiendia dolorosa del niño
• Determinar los conocimientos de la familia sobre dolor y su res­
puesta ante el mismo (p. ej., ¿respaldan los padres al niño con
dolor?).
• Asegurar a los padres que pueden tocar o coger en brazos al
niño, si es factible (p. ej., demostrar que el contacto es posible
incluso con tubos y equipo).
• Dar información exacta para corregir ideas erróneas (p. ej., la
necesidad del tratamiento aunque cause dolor).
• Dar a los padres la oportunidad de discutir en privado sus temo­
res, ira y frustraciones.
• Reconocer la dificultad de la situación.
• Incorporar a los padres en la modalidad de alivio del dolor si es
posible (p. ej., frotamiento, masaje, distracción).

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 Dolor agudo   119

• Elogiar su participación e interés.

• Negociar los objetivos del plan de tratamiento del dolor; reeva­
luar con regularidad (p. ej., ausencia o disminución del dolor).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales,
si está indicado
• Dar al niño y la familia explicaciones continuas.
• Usar el plan de cuidados para promover la continuidad de los
mismos en el niño hospitalizado.
• Recurrir a los profesionales de salud mental, si es necesario, para
obtener ayuda con imaginación guiada, relajación progresiva e
hipnosis.
• Recurrir a la unidad del dolor disponible (equipo de dolor) en
centros de salud pediátrica para un enfoque interdisciplinario y
amplio del tratamiento del dolor en niños.
• Remitir a los padres a las fuentes bibliográficas pertinentes para
ellos mismos y el niño (v. Bibliografía).

Intervenciones maternales
• Indicar a la mujer que se la ayudará en el preparto. Averiguar
sus deseos.
• Determinar qué función elige el futuro padre en la experiencia
del preparto y parto: coach, miembro del equipo, espectador, o
ayudante de la monitora perinatal o del coach.
• Explicar todas las intervenciones antes del inicio.
• Proporcionar técnicas de confort según se desee (p. ej., camina­
ta, música, masaje, acupresión, ducha, baños, aplicación de calor
o frío, hipnosis, imaginación guiada) (Pillitteri, 2010).
• Instruir a la mujer para que no use las técnicas de respiración
demasiado pronto.
• Dirigir a la mujer a una conversación y pensamientos placente­
ros acerca de temas específicos (p. ej., otros hijos, amigas favori­
tas, el nuevo bebé, vacaciones memorables).
• A medida que el trabajo del parto avanza hasta la etapa activa:
• Evaluar la eficacia de las técnicas de respiración.
• Si no se reducen el dolor o la ansiedad, consultar con la coma­
drona o el médico para establecer un nuevo plan.
• Determinar el nivel de fatiga.
• Evaluar lo bien que el compañero del parto anticipa las nece­
sidades de la mujer.
• Fomentar la ambulación y los cambios de posición cada 20-
30 min.
• Los cambios de posición pueden prevenir o corregir la pre­
sentación anómala del feto, promover la rotación y el avance
del proceso del parto, y reducir el lumbago.
• Dirigirse a la mujer de una manera amable y sin prisas.

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 120  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Dolor crónico
Definición de la NANDA-I
Experiencia sensitiva y emocional desagradable por lesión ti­
sular real o potencial o descrita en tales términos (Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor); de inicio súbito o lento,
intensidad de leve a intenso con terminación anticipada o predeci­
ble y duración de más de 6 meses.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
La persona informa que el dolor ha existido durante más de 6 me­
ses (puede ser el único dato de la valoración).

Menores (pueden estar presentes)

Disconfort Espasmos musculares
Ira, frustración, depresión Enrojecimiento, tumefacción,
por la situación calor
Expresión facial de dolor Cambios de color en la zona
Anorexia, pérdida de peso afectada
Insomnio Alteración de los reflejos
Movimiento con defensa
muscular
Factores relacionados
Véase Disconfort.

Nota de la autora
El dolor crónico o persistente es frecuente en el 80 % de los adultos ma-
yores. Un estudio realizado con 10 291 personas reveló una prevalencia del
10,1 % para dorsalgia, del 7,1 % para el dolor de piernas y pies, del 4,1 %
para dolor de brazo y mano, y del 3,5 % para cefalea (Hardt y cols., 2008).
Es bien sabido que el dolor crónico influye en el afrontamiento, el sueño,
la actividad sexual, la socialización, los procesos familiares, la nutrición, la
espiritualidad y la tolerancia a la actividad. Alrededor del 50 % de las perso-
nas con dolor persistente también sufren depresión o trastorno de ansiedad
(Weisburg y Boatwright, 2007).

NOC
Nivel de confort, dolor: efectos destructivos, control del dolor, control de la depresión.

Objetivos
La persona relatará mejoría del dolor e incremento de las activida­
des diarias evidenciado por los siguientes indicadores:

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 Dolor crónico   121

• Relata que otros validan que su dolor existe.

• Practica medidas no invasivas concretas para aliviar el dolor.
El niño mostrará un mecanismo de afrontamiento para el dolor,
métodos para controlar el dolor y su causa/enfermedad, eviden­
ciado por el mayor interés por el juego y las actividades habituales
de la niñez, y los siguientes indicadores:
• Comunica mejoría del dolor verbalmente, mediante una escala
de dolor, o con su conducta (especificar).
• Mantiene el rol y las relaciones familiares habituales durante la
experiencia dolorosa, evidenciado por (especificar).
NIC
Tratamiento del dolor, administración de medicamentos, promoción del ejercicio,
tratamiento del estado de ánimo, mejoría del afrontamiento.

Intervenciones
Valorar la experiencia dolorosa del enfermo
Valorar la presencia de factores que reducen la tolerancia al dolor
Véase Dolor agudo.
Reducir o eliminar los factores que incrementan el dolor
Véase Dolor agudo.
Determinar con la persona y la familia los efectos del dolor crónico
en la persona
• Bienestar físico (fatiga, resistencia, apetito, sueño, funciona­
miento, estreñimiento, náuseas).
• Bienestar psicológico (ansiedad, depresión, afrontamiento, con­
trol, concentración, sentido de utilidad, temor, disfrute).
• Bienestar espiritual (religiosidad, incertidumbre, cambios posi­
tivos, sentido de finalidad, desesperanza, sufrimiento, significa­
do del dolor, trascendencia).
• Bienestar social (apoyo familiar, malestar familiar, sexualidad,
afecto, empleo, aislamiento, carga económica, aspecto, roles,
rela­ciones).
Ayudar a la persona y la familia a afrontar los efectos del dolor
persistente en el estado de ánimo
• Explicar la relación entre dolor crónico y trastornos del estado
de ánimo (p. ej., ira, ansiedad, depresión).
• Fomentar la verbalización de situaciones difíciles.
• Escuchar con atención.
• Véase Afrontamiento ineficaz para más intervenciones.
Colaborar con la persona acerca de posibles métodos
para reducir la intensidad del dolor
Véase Dolor agudo.

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 122  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Colaborar con la persona para iniciar medidas analgésicas

no farmacológicas apropiadas**
Véase Dolor agudo.
Proporcionar alivio del dolor con los analgésicos prescritos**
• Determinar la vía de administración preferida: oral, i.m., i.v. o
rectal.
• Evaluar la respuesta de la persona a la medicación. Para quienes
ingresan en una unidad o centro de cuidados agudos:
• A los 30 min de la administración, evaluar la eficacia.
• Pedir a la persona que califique la intensidad del dolor antes
de medicarlo, así como el alivio experimentado.
• Pedir a la persona que indique cuándo comenzó a aumentar el
dolor (p. ej., actividad, cambio de apósitos o vendajes).
• Consultar con el médico/enfermera especialista clínica si se
requiere un cambio de dosis o intervalo.
• Para personas no ingresadas:
• Pedir a la persona que lleve un registro de cuándo toma el
medicamento y el grado de alivio que experimenta.
• Instruir a la persona para que consulte al médico cuando tenga
dudas sobre la dosis del medicamento.
• Fomentar el uso de medicamentos orales lo antes posible.
• Consultar al médico acerca de un plan para pasar de la vía i.m.
a la i.v. u oral.
• Explicar a la persona y la familia que los medicamentos orales
pueden ser tan eficaces como los i.m.
• Explicar cómo ocurrirá la transición.
• Comenzar la medicación oral a una dosis mayor de la necesa­
ria (dosis de carga).
• Continuar la medicación i.v. a demanda pero usada como do­
sis de rescate para el dolor no aliviado por la medicación oral.
• Reducir gradualmente la dosis de la medicación i.m. e i.v.
• Usar los informes de la persona acerca del dolor para regular
las dosis orales.
• Consultar con el médico acerca de la posibilidad de agregar áci­
do acetilsalicílico o paracetamol al régimen terapéutico.
Discutir los temores (de la persona o la familia) a la adicción
y del tratamiento insuficiente del dolor
• Explicar las diferencias entre tolerancia y adicción.
Reducir o eliminar los efectos secundarios frecuentes
de los opiáceos
Véase Dolor agudo.

** Puede requerirse la prescripción del responsable principal de los cuidados.

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 Dolor crónico   123

Ayudar a la familia a responder de manera optima ante

la experiencia dolorosa de la persona
Véase Dolor agudo.
• Animar a la familia a buscar ayuda si es necesario para problemas
específicos, como el afrontamiento del dolor crónico: orienta­
dor familiar; instituciones financieras y de servicios (p. ej., Ame­
rican Cancer Society).
Promover la movilidad óptima
• Argumentar la importancia del ejercicio (p. ej., caminata, yoga,
estiramientos).
• Planificar las actividades diarias cuando el dolor sea mínimo.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales,
según esté indicado
• Hablar con el enfermo y la familia de las diversas modalidades
de tratamiento disponibles:
• Terapia familiar.
• Modificación de la conducta.
• Hipnosis.
• Programa de ejercicio.
• Terapia de grupo.
• Biorretroalimentación.
• Acupunctura.
Intervenciones geriátricas
• La valoración del dolor crónico en adultos mayores puede ser
difícil debido a comorbilidades, polimedicación y los posibles
efectos de la mayor sensibilidad a los analgésicos (Dewar, 2006).
• Debe dedicarse especial atención a las creencias de la persona y
las experiencias que pudo haber tenido con el dolor y su trata­
miento (Dewar, 2006).
• La exploración del dolor crónico debe incluir su impacto en la
funcionalidad de la persona dentro de la comunidad, como com­
pras, tareas domésticas y socialización, así como la capacidad para
realizar las actividades de la vida diaria (AVD) (Dewar, 2006).
Intervenciones pediátricas
• Valorar las experiencias dolorosas con escalas de valoración
apropiadas a la etapa del desarrollo e incluyendo la conducta.
Incorporar al niño y la familia en la evaluación continua. Iden­
tificar la posibilidad de obtener una ganancia secundaria por
informar del dolor (p. ej., compañía, atención, interés, cariño,
distracción); incluir estrategias para cubrir las necesidades iden­
tificadas en el plan de cuidados.
• Establecer con el niño y la familia objetivos a corto y largo plazo
para el tratamiento del dolor y evaluarlos con regularidad (p. ej.,

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 124  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

alivio total o parcial del dolor, comportamiento de control, o

ansiedad relacionada con el dolor).
• Promover el crecimiento y el desarrollo normales; hacer parti­
cipar a la familia y utilizar los recursos disponibles, como puede
ser un terapeuta ocupacional, un fisioterapeuta y un ludotera­
peuta infantil.
• Promover los aspectos «normales» de la vida del niño: juego,
escuela, relaciones familiares, actividad física.
• Promover un ambiente de confianza para el niño y la familia.
• Creer al niño cuando manifiesta dolor.
• Fomentar en el niño la percepción de que las intervenciones son
intentos de ayudar.
• Dar continuidad en la atención y el tratamiento del dolor a tra­
vés de los profesionales de la salud (enfermera, médico, equipo
del dolor) y en diferentes contextos (persona hospitalizada, en
consulta externa, urgencias, hogar).
• Recurrir a un equipo interdisciplinario para el tratamiento del
dolor según sea necesario (p. ej., enfermera, médico, ludotera­
peuta infantil, terapeuta de salud mental, terapeuta ocupacional,
fisioterapeuta, nutricionista).
• Identificar mitos e ideas erróneas acerca del tratamiento del do­
lor pediátrico (p. ej., analgesia i.m., dosificación de los narcóti­
cos, valoración) en la actitud de los profesionales de la salud, el
niño y la familia; proporcionar información exacta y oportuni­
dades para una comunicación eficaz.
• Dar a los padres y hermanos la oportunidad de compartir sus
experiencias y temores.

Náuseas
Definición de la NANDA-I
Fenómeno subjetivo de una sensación desagradable en la parte
posterior de la garganta y en el estómago que puede desembocar
o no en vómito.
Características definitorias*
Aversión a los alimentos Informe de náuseas
Sensación de arcadas Informe de sabor agrio
Aumento de la salivación en la boca
Aumento de la deglución
Factores relacionados
Biofisiopatológicos
Relacionados con traumatismo tisular y espasmos musculares reflejos
secundarios a:

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 Náuseas  125

Gastroenteritis aguda Sobredosis de fármacos

Úlcera péptica Cálculos renales
Síndrome de colon irritable Cólicos uterinos relacionados
Pancreatitis con la menstruación
Infecciones (p. ej., intoxicación Cinetosis (mareo)
alimentaria)
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con efectos de la quimioterapia, la teofilina, los digitálicos,
los antibióticos, los complementos de hierro
Relacionados con el efecto de la anestesia
Situacionales (personales, ambientales)*
Ansiedad
Olores y sabores Dolor
desagradables Factores psicológicos
Temor Estímulo visual desagradable

NOC
Nivel de confort, estado nutritivo, hidratación.

Objetivo
La persona informará de disminución de las náuseas que sufre, evi­
denciado por los siguientes indicadores:
• Nombra alimentos y bebidas que no incrementan las náuseas.
• Describe los factores que incrementan las náuseas.
NIC
Tratamiento farmacológico, tratamiento de las náuseas, manejo de líquidos y electróli-
tos, manejo de la nutrición.

Intervenciones
Tomar medidas para prevenir las náuseas relacionadas
con el tratamiento
• Un abordaje agresivo antes, durante y después de la quimiotera­
pia, puede prevenir las náuseas (Yarbro, Wujcik y Gobel, 2011).
• Prevenir de manera drástica las náuseas y los vómitos en quienes
presentan factores de riesgo (Pasero y McCaffery, 2011):
• Sexo femenino.
• Personas no fumadoras.
• Antecedentes de cinetosis, náuseas postoperatorias y vómitos.
• Uso de anestésicos volatiles en las 2 h previas, óxido nitroso,
opiáceos intraoperatorios o postoperatorios, o alguna combi­
nación de ellos.
• Duración de la intervención quirúrgica.

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 126  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Tipo de cirugía (p. ej., laparoscópica, otorrinolaringológica,

neurocirugía, mama, cirugía plástica).
• Consultar con el especialista para prevenir las náuseas postope­
ratorias y los vómitos intraoperatorios y postoperatorios (Pasero
y McCaffery, 2011).
• Usar analgésicos multimodales para reducer la dosis de opiáceos
al mínimo posible.
• Usar antieméticos multimodales antes de la inducción y al final
de la cirugía.
Promover el confort durante las náuseas y los vómitos
• Proteger a quienes se encuentran en riesgo de aspiración (perso­
nas inmovilizadas, niños).
• Atender la limpieza de la persona y del entorno.
• Facilitar el cuidado bucal después de cada episodio.
• Aplicar un paño húmedo fresco en la frente, el cuello y las mu­
ñecas de la persona.
Reducir o eliminar los estímulos nocivos
Dolor
• Planificar la atención a fin de evitar procedimientos desagrada­
bles o dolorosos antes de las comidas.
• Medicar a las personas contra el dolor 30 min antes de las comi­
das de acuerdo con la prescripción del médico o de la enfermera.
• Proporcionar una atmósfera agradable y relajada para comer
(quitar las cuñas de la vista, no apresurar); probar a sorprender
(p. ej., poner flores junto a la comida).
• Disponer de un plan de cuidados para reducir o eliminar olores
o intervenciones que produzcan náuseas a la hora de comer.
Fatiga
• Enseñar a la persona que hay que reposar antes de las comidas
o ayudarla a hacerlo.
• Enseñar a la persona a dedicar la mínima energía a preparar la
comida (cocinar mayor cantidad de comida y congelarla, solici­
tar ayuda a los demás).
Olor a comida
• Enseñar a la persona a evitar los olores de cocinar (fritos, café
recién hecho) cuando sea posible (dar un paseo; elegir alimentos
que pueden comerse fríos).
• Sugerir alimentos que requieran poca preparación en los perío­
dos de náuseas.
• Sugerir probar alimentos ácidos.
Reducir la estimulación del centro del vómito
• Reducir las escenas y los olores desagradables. Restringir la ac­
tividad.
• Procurar un buen cuidado bucal después del vómito.

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 Náuseas  127

• Enseñar a la persona a practicar la respiración profunda y la de­

glución voluntaria para suprimir el reflejo del vómito.
• Recomendar a la persona que permanezca sentada después de
comer, pero que no se acueste.
• Animar a la persona a ingerir comidas más ligeras y a comer
con lentitud.
• Restringir los líquidos con las comidas para no distender en
exceso el estómago; asimismo, evitar los líquidos 1 h antes y
después de las comidas.
• Aflojar la ropa.
• Alentar a la persona a sentarse al aire libre o hacer circular el
aire con un ventilador.
• Recomendar a la persona que evite acostarse o recostarse al me­
nos durante 2 h después de comer. (Una persona que debe repo­
sar ha de sentarse o reclinarse, para que la cabeza esté al menos
10 cm más alta que los pies.)
• Recomendar escuchar música.
• Ofrecer cantidades reducidas de líquidos no espesos y de ali­
mentos y refrescos de jengibre.
• Ofrecer técnicas de relajación muscular y distracción a los en­
fermos adultos con cáncer.
• Si se está cualificado, recurrir a la digitopresión en puntos de
presión después de la cirugía.

Intervenciones maternales
Explicar que son diversas las intervenciones que ayudan a controlar
las náuseas durante el embarazo
• Dejar claro que las náuseas son frecuentes durante el embarazo
(Pillitteri, 2010).
• Evitar la fatiga y los movimientos súbitos.
• Evitar las comidas grasas o ricas en grasa y los olores fuertes.
• Consumir alimentos ricos en proteína y un tentempié antes de
acostarse.
• Mascar chicle o chupar caramelos duros.
• Ingerir carbohidratos (p. ej., galletas saladas, pan tostado, cara­
melos de fruta ácida) al levantarse; demorar el desayuno hasta
que las náuseas pasen.
• Comer de inmediato cuando se tenga hambre.
• No estar más de 12 h sin comer.
• En caso de náuseas, tomar bebidas carbonatadas (p. ej., jarabe de
colab, zumo de naranja, refresco e infusiones de jengibre).
• Intentar respiraciones profundas de aire fresco.
• Recostarse para aliviar los síntomas.
b
 Nota de la revisora: consiste simplemente en quitarle todo el gas a una Coca-
Cola, por ejemplo, removiendo con una cuchara.

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 128  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Recomendar a la embarazada que pruebe un solo tipo de alimento

o bebida cada vez (p. ej., comidas ricas en proteínas/tentempié a la
hora de acostarse)
• Si las náuseas no ceden, probar otra medida.
• Explicar qué es la digitopresión y la acupuntura. Remitir a los
recursos.

DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN**
Deterioro de la comunicación
Deterioro de la comunicación verbal
Definición
Estado en el cual una persona experimenta, o corre el riesgo de
experimentar, dificultades para intercambiar pensamientos, ideas,
deseos o necesidades con los demás.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Habla o respuesta inapropiadas o ausentes
Deterioro de la capacidad de hablar u oír
Menores (pueden estar presentes)
Incongruencia entre los mensajes verbales y los no verbales
Tartamudeo
Habla farfullante
Problemas para encontrar las palabras
Voz débil o ausente
Manifestaciones de ser mal entendido o de no comprender
Disartria
Afasia
Barrera lingüística
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con pensamientos desordenados, poco realistas secundarios a:
Esquizofrenia Trastorno delirante
Psicosis Trastorno paranoide
Relacionados con deterioro del funcionamiento motor de los músculos
del habla secundarios a:
Accidente cerebrovascular («ataque cerebral»)
Traumatismo bucal o facial

** Este diagnóstico no está actualmente en la NANDA-I, pero se ha añadido

para mayor claridad y conveniencia.

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 Deterioro de la comunicación   129

Daño cerebral (p. ej., traumatismo congénito/encefálico)

Depresión del sistema nervioso central (SNC)/aumento
de la presión intracraneal
Tumor (de la cabeza, el cuello o la médula espinal)
Hipoxia crónica/disminución del riego sanguíneo cerebral
Enfermedades del sistema nervioso (p. ej., miastenia grave,
esclerosis múltiple, distrofia muscular, enfermedad de
Alzheimer)
Parálisis de cuerdas vocales/tetraplejía
Relacionados con deterioro de la capacidad del habla secundario a:
Deterioro respiratorio (p. ej., disnea)
Edema/infección laríngeos
Deformidades bucales
Labio leporino o fisura palatina
Hipodoncia
Mala oclusión o fractura mandibular
Disartria
Relacionados con deterioro auditivo

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con deterioro de la capacidad para el habla secundaria a:
Intubación endotraqueal
Cirugía de cabeza, cara, cuello o boca
Depresores del SNC
Traqueostomía/traqueotomía/laringectomía
Dolor (en especial de boca o garganta)

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con disminución de la atención secundaria a fatiga, ira,
ansiedad o dolor
Relacionados con falta de acceso a un audífono o funciamiento defectuoso
del mismo
Relacionados con una barrera psicológica (p. ej., temor, timidez)
Relacionados con falta de privacidad
Relacionados con falta de intérprete

De maduración
Lactante/niño
Relacionados con estimulación sensitiva inadecuada
Adulto mayor (pérdidas auditivas)
Relacionados con deterioro auditivo
Relacionados con deterioros cognitivos secundarios a (especificar)

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 130  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Nota de la autora
Deterioro de la comunicación es un diagnóstico de utilidad clínica en personas
con déficits de comunicación-recepción y barreras lingüísticas.
El diagnóstico Deterioro de la comunicación puede no ser útil para des-
cribir problemas de comunicación que son manifestaciones de enfermedad
psiquiátrica o problemas de afrontamiento. Si las intervenciones enfermeras
se concentran en reducir las alucinaciones, el temor o la ansiedad, serían
diagnósticos más apropiados Confusión, Temor, o Ansiedad.

NOC
Comunicación.

Objetivo
La persona manifestará una mayor satisfacción con su capacidad
de comunicarse, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Demuestra mayor capacidad para comprender.
• Demuestra mayor capacidad para expresarse.
• Usa métodos alternativos de comunicación, según esté indicado.

NIC
Mejora de la comunicación: habla, mejora de la comunicación: escucha activa, mejora
de la socialización.

Intervenciones
Identificar un método para comunicar las necesidades básicas
• Valorar la capacidad de comprender, hablar, leer y escribir.
• Proporcionar métodos alternativos de comunicación:
• Un ordenador, papel y lápiz, lenguaje de señas, parpadeos,
asentimiento de la cabeza y una campana de señales.
• Hacer tarjetas con dibujos o palabras que indiquen frases de
uso frecuente (p. ej., «Mójeme los labios», «Muévame los
pies», «Necesito un vaso de agua», o «Necesito la cuña»).
• Alentar a la persona a señalar o usar gestos o mímica.
• Recurrir a formas alternativas de comunicación puede ayudar a
reducir la ansiedad, el aislamiento y la alienación; promueve un
sentido de control, y fomenta seguridad (Iezzoni y cols., 2004).
Identificar los factores que promueven la comunicación
• Crear una atmósfera de aceptación y privacidad.
• Proporcionar un ambiente tranquilo.
• Usar técnicas que incrementen la comprensión.
• Mirar a la persona a la cara y establecer contacto visual si es
posible.
• Usar indicaciones y consignas simples.

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 Deterioro de la comunicación   131

• Procurar que sólo hable una persona (puede ser difícil seguir
una conversación entre varias personas).
• Fomentar el uso de gestos y mímica.
• Hacer concordar las palabras con las acciones; usar imágenes.
• Terminar la conversación con una nota de éxito (p. ej., volver
a un tema más fácil).
• Confirmar que la persona comprende el mensaje.
• Dar información por escrito para reforzar.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales,
si es necesario
• Solicitar interconsulta con un especialista en habla o audiología.

Intervenciones pediátricas
• Usar palabras y gestos apropiados a la edad (v. Retraso del creci-
miento y el desarrollo, tabla I-2).
• Al principio hablar con el progenitor y permitir que el niño ob­
serve. De manera gradual incluir al niño.
• Abordar al niño lentamente y hablar con voz tranquila, sose­
gada y segura.
• Asumir una posición en que los ojos de ambos queden al mis­
mo nivel.
• Usar palabras simples y oraciones cortas.
• Hablar de algo no relacionado con la situación actual (p. ej.,
escuela, juguetes, cabello, ropa).
• Ofrecer la mayor cantidad posible de opciones.
• Alentar al niño a compartir las preocupaciones y temores.
• Dar al niño la oportunidad de tocar y usar objetos (p. ej., este­
toscopio, depresor lingual).

Intervenciones geriátricas
• Si la persona puede oír con ayuda de un audífono, asegurarse de
que esté encendido y funcione.
• Si la persona puede oír con un oído, hablarle de manera pausada
y clara de ese lado. (Es más importante vocalizar que hablar en
voz alta.)
• Si la persona puede leer y escribir, proporcionarle papel y lápiz
(incluso cuando se marche a otro departamento).
• Si la persona sólo entiende el lenguaje de signos, tener un intér­
prete con ella siempre que sea posible.
• Dar por escrito y oralmente todos los mensajes importantes.
• Corroborar la comprensión de la persona haciéndole preguntas
que requieran más que un «sí» o un «no» como respuesta. Evite
la pregunta: «¿Entiende?».
• Evaluar si el cúmulo de cerumen influye en la audición.

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 132  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Deterioro de la comunicación verbal

Definición de la NANDA-I
Disminución, demora o ausencia de la capacidad para recibir, pro­
cesar, transmitir o usar un sistema de símbolos.
Características definitorias
Dificultad o incapacidad para hablar pero capacidad para
entender lo que otros dicen
Déficits de articulación o planificación motora
Factores relacionados
Véase Deterioro de la comunicación.
NOC
Comunicación: capacidad expresiva.

Objetivo
La persona demostrará mayor capacidad para expresarse, eviden­
ciado por los siguientes indicadores:
• Relata menos frustración al comunicarse.
• Usa métodos alternativos según esté indicado.

NIC
Escucha activa, mejora de la comunicación: déficit del habla.

Intervenciones
Identificar un método para comunicar las necesidades básicas
Véase intervenciones generales en Deterioro de la comunicación.
Identificar los factores que promueven la comunicación
Para personas con disartria
• Reducir el ruido ambiental (p. ej., radio, TV) para mejorar la
capacidad del cuidador de escuchar las palabras.
• No alterar el habla ni los mensajes, porque la comprensión del
enfermo no está afectada; hablar como se habla con los adultos.
• Alentar a la persona a hacer un esfuerzo consciente para reducir
la velocidad y hablar más alto (p. ej., «Respire hondo entre dos
frases»).
• Pedir a la persona que repita las palabras confusas; observar en
busca de indicios no verbales que ayuden a comprender.
• Si la persona está cansada, hacer preguntas que sólo requieran
respuestas cortas.
• Si el habla es ininteligible, enseñar el uso de gestos, mensajes
escritos y tarjetas de comunicación.

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 Deterioro de la comunicación verbal   133

Para quienes no pueden hablar

(p. ej., intubación endotraqueal, traqueostomía)
• Tranquilizar afirmando que el habla volverá, si es el caso. En
caso contrario, explicar las opciones disponibles (p. ej., habla
esofágica, lenguaje de señas).
• No alterar habla, tono o tipo de mensaje; hablar como se hace
con los adultos.
• Leer los labios en busca de indicios.
Promover la continuidad de los cuidados para reducir la frustración
Observar en busca de signos de frustración o aislamiento
• Mencionar verbalmente la frustración por la incapacidad de co­
municarse. Explicar que tanto la enfermera como el enfermo de­
ben ser pacientes.
• Mantener una actitud positiva y calmada (p. ej., «Podré enten­
derle si trabajamos en ello»).
• Tranquilizar dando seguridad (p. ej., «Sé que es difícil, pero us­
ted lo logrará»).
• Conservar el sentido del humor.
• Permitir las lágrimas (p. ej., «Está bien. Sé que es frustrante. A
veces llorar puede ser un desahogo»).
• En el caso de la persona con una capacidad de habla limitada
(p. ej., puede construir frases sencillas para pedir algo, pero no
enunciados largos), fomentar la escritura de cartas o de un diario
para expresar sus sentimientos y compartir sus preocupaciones.
• Anticipar las necesidades y hacer preguntas que sólo requieran
un «sí» o un «no» como respuesta.
Mantener un plan de cuidados específico
• Anotar el método de comunicación que se usa (p. ej., «Usa tar­
jetas de palabras», «Señala la cuña», tablero con el alfabeto, ma­
terial para escribir en una pizarra).
• Registrar las instrucciones para medidas específicas (p. ej., per­
mitirle conservar un orinal en la cama).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros
profesionales, según esté indicado
• Enseñar a las personas allegadas técnicas de comunicación y
abordajes repetitivos.
• Animar a la familia a compartir sus sentimientos acerca de los
problemas de comunicación.
• Solicitar interconsulta con un logopeda al principio del trata­
miento.
Intervenciones pediátricas
• Establecer un método de comunicación apropiado a la edad.
• Si un niño pequeño no puede vocalizar, enseñarle las señas
básicas del lenguaje de los signos (hora, alimento, relaciones

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 134  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

familiares, emociones, animales, números, demandas frecuen­

tes).
• Consultar con un logopeda para un tratamiento continuo.
• Hablar con los padres o cuidadores de la importancia de propor­
cionar al niño un método de comunicación.

CONFUSIÓN AGUDA
Confusión aguda
Riesgo de confusión aguda

Definición de la NANDA-I
Inicio abrupto de alteraciones reversibles de la consciencia, la
atención, la cognición y la percepción que aparecen en un breve
período de tiempo.

Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Inicio abrupto de:
Fluctuaciones de la cognición*
Fluctuaciones del nivel de consciencia*
Fluctuación de la actividad psicomotora*
Aumento de la agitación* Hipervigilancia
Disminución de la capacidad Incoherencia
para concentrarse Temor
Desorientación Ansiedad
Aumento de la inquietud* Excitación
Los síntomas empeoran por la noche, con la fatiga o en situaciones
nuevas

Menores (pueden estar presentes)

Delirio Ideas delirantes
Alucinaciones* Ideas erróneas*

Factores relacionados
Relacionados con inicio abrupto de hipoxia cerebral o trastorno
del metabolismo cerebral secundarios a (Miller, 2009):
Trastornos hidroelectrolíticos
Deshidratación Hipopotasemia
Acidosis/alcalosis Hiponatremia/hipernatremia
Hipercalcemia/hipocalcemia Hipoglucemia/hiperglucemia

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 Confusión aguda   135

Deficiencias nutricionales
Deficiencia de folatos Deficiencia de niacina
o vitamina B12 Deficiencia de magnesio
Anemia
Trastornos cardiovasculares
Infarto de miocardio Bloqueo cardíaco
Insuficiencia cardíaca Arteritis temporal
congestiva Hematoma subdural
Arritmias
Trastornos respiratorios
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: tuberculosis y
neumonía
Embolia pulmonar
Infecciones
Septicemia
Meningitis, encefalitis
Infección de las vías urinarias (en especial en ancianos)
Trastornos metabólicos y endocrinos
Hipotiroidismo/hipertiroidismo: hipocorticalismo/
hipercorticalismo
Hipopituitarismo/hiperpituitarismo: hipotensión postural,
hipotermia/hipertermia
Trastornos paratiroideos: insuficiencia hepática o renal
Trastornos del sistema nervioso central (SNC)
Accidente cerebrovascular Traumatismo craneoencefálico
Infartos múltiples Convulsiones y estados
Tumores posconvulsivos
Hidrocefalia a presión normal
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con un trastorno del metabolismo cerebral secundario a:
Cirugía
Intoxicación medicamentosa
Neurolépticos: opiáceos
Anestesia general
Efectos secundarios de la medicación:
Diuréticos
Digitálicos
Propranolol
Atropina
Hipoglucemiantes orales
Antiinflamatorios
Ansiolíticos
Barbitúricos
Metildopa

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 136  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Disulfiram
Litio
Fenitoína
Preparados para el resfriado, la tos y el sueño de venta
sin receta
Sulfasalazinas
Ciprofloxacino
Metronidazol
Aciclovir
Antagonistas de los receptores H2
Anticolinérgicos
Fenotiazinas
Benzodiazepinas
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con trastorno del metabolismo cerebral secundario a:
Síndrome de abstienencia de alcohol, opiáceos, sedantes,
hipnóticos.
Intoxicación por metales pesados o monóxido de carbono.
Relacionados con:
Dolor Depresión
Retención fecal Situaciones desconocidas
Inmovilidad
Relacionados con intoxicación por sustancias químicas o medicamentos
(especificar):
Alcohol Metaanfetaminas
Cocaína Fenciclidina
Metadona Opiáceos (p. ej., heroína)
Nota de la autora
«Confusión» es un término que las enfermeras utilizan con frecuencia para
describir un conjunto de deterioros cognitivos. «Determinar que una per-
sona está confundida es sólo un primer paso» (Rasin, 1990; Roberts, 2001).
La confusión es una conducta que indica un trastorno del metabolismo ce-
rebral. La disminución del metabolismo cerebral reduce la concentración
de neurotransmisor en el encéfalo, en especial de acetilcolina y adrenalina.
La acetilcolina es necesaria para la atención, el aprendizaje, la memoria y el
procesamiento de la información (Rasin, 1990; Roberts, 2001).
La adición de los diagnósticos Confusión aguda y Confusión crónica en
la lista de la NANDA-I da a la enfermera más claridad diagnóstica que
Confusión. La confusión aguda tiene un inicio abrupto y síntomas fluctuantes,
mientras que la confusión crónica hace referencia a la degeneración de inicio
antiguo o progresiva.

NOC
Cognición, orientación cognitiva, trastorno del autocontrol del pensamiento.

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 Confusión aguda   137

Objetivo
La persona tendrá menos episodios de delirio, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Menor agitación.
• Participación en las AVD.
• Menor combatividad.

NIC
Tratamiento del delirio, técnica de tranquilización, orientación en la realidad, manejo
del entorno: seguridad.

Intervenciones
Valorar la presencia de factores causales y contribuyentes
• Deterioro visual.
• Enfermedad grave.
• Deshidratación (urea nitrogenada en sangre circulante/creatina
> 18).
• Deterioro cognitivo previo.
Factores ambientales
• Cambios en la habitación.
• Presencia de medios de restricción médicos o químicos.
• Ausencia de un reloj.
• Ausencia de un sistema de apoyo.
• Asegurarse de que se hayan realizado pruebas diagnósticas ex­
haustivas.
Laboratorio
• Hemograma completo y electrólitos.
• TSH, T4.
• Vitamina B12 y folatos, tiamina.
• Tiroxina y tiroxina libre séricas.
• Reagina plasmática rápida (RPR).
• Calcio y fosfato.
• Na y K.
• Creatinina, urea.
• AST, ALT y bilirrubina.
• Glucosa sérica y glucosa sanguínea en ayunas.
• Análisis de orina.
Pruebas diagnósticas
• EEG.
• TC.
• Radiografía de tórax.
• ECG.
Valoración psiquiátrica
• Evaluar en busca de depresión.

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 138  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Promover en la persona el sentido de integridad

• Examinar los conocimientos y actitudes acerca de la confusión,
en especial en el anciano.
• Educar a familiares, allegados y cuidadores sobre la situación y
los métodos de afrontamiento (Young, 2001).
• Explicar la causa de la confusión.
• Explicar que la persona no se da cuenta de la situación.
• Explicar la necesidad de ser paciente, flexible y calmado.
• Hacer hincapié en la necesidad de responder a la persona
como a un adulto.
• Explicar que la conducta es parte de un trastorno y no es vo­
luntaria.
• Seguir las normas de atención empática y respetuosa.
• Ser la abogada de la persona cuando otros cuidadores son in­
sensibles a sus necesidades.
• Ser un modelo de rol con los colaboradores.
• Dar a otros cuidadores información actualizada sobre la con­
fusión.
• Esperar cuidados empáticos y respetuosos y vigilar que sea así.
• Tratar de obtener información para las conversaciones (gus­
tos, cosas que le desagradan, intereses, aficiones, antecedentes
laborales). Entrevistar a primera hora del día.
• Animar a los allegados y cuidadores a hablar con lentitud, con
un timbre bajo y sin alzar demasiado la voz (a menos que haya
déficits auditivos), estableciendo contacto visual, como si se
esperara que la persona comprendiera.
• Ser respetuoso y fomentar la convivencia.
• Prestar atención a lo que el enfermo dice.
• Prestar atención a los comentarios significativos y continuar
hablando.
• Llamar a la persona por su nombre y presentarse cada vez que
se encuentren; recurrir al contacto físico si es bien recibido.
• Usar el nombre que la persona prefiera; evitar «Papá» o «Ma­
má», que pueden incrementar la confusión y son inaceptables.
• Transmitir a la persona que se está preocupado por ella y se
está de su lado (mediante sonrisas, acciones pausadas, humor
y elogios; no discutir).
• Concentrarse en los sentimientos que se ocultan tras las pala­
bras o acciones.
Proporcionar estímulos sensoriales suficientes y significativos
• Reducir los cambios abruptos en el horario o las reubicaciones.
• Mantener a la persona orientada en el tiempo y lugar.
• Referirse a la hora del día y el lugar cada mañana.
• Proporcionar a la persona un reloj y un calendario suficiente­
mente grandes para que pueda leerlos.

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 Confusión aguda   139

• Asegurarse de que la persona dispone de sus gafas y las usa.

• Usar luces nocturnas o iluminación tenue por la noche.
• Usar iluminación indirecta y encender las luces antes de que
anochezca.
• Dar oportunidades a la persona para ver la luz del día y la
oscuridad por una ventana, o llevarlo al exterior.
• Celebrar los días festivos con tarjetas o pins (p. ej., llevar un
corazón rojo el día de San Valentín).
• Reducir o eliminar:
• La fatiga.
• Cambios de rutinas, ambiente o cuidador.
• Actividades (p. ej., multitudes) o imágenes (p. ej., material grá­
fico o películas de terror) muy estimulantes.
• Frustración por tratar de funcionar más allá de las propias ca­
pacidades o por estar inmovilizado.
• Dolor, molestias, enfermedad o efectos secundarios de medi­
camentos.
• Estímulos contradictorios o engañosos (p. ej., espejos, televi­
sión, disfraces).
• Usar dispositivos adaptativos para disminuir las dificultades sen­
soriales (p. ej., iluminación, gafas, audífonos).
• Alentar a la familia a traer de casa objetos entrañables (p. ej.,
fotografías con cristal antirreflejante, colcha).
• Pedir a la persona que le hable sobre la fotografía.
• Concentrarse en temas conocidos para la persona.
• Al enseñar una tarea o actividad (como comer), es conveniente
dividirla en los distintos pasos dando sólo una instrucción a la vez.
• Quitar las tapas que cubren platos y vasos.
• Ubicar la servilleta y los cubiertos.
• Agregar azúcar y leche al café.
• Agregar condimentos a la comida (azúcar, sal, pimienta).
• Cortar los alimentos.
• Ofrecer explicaciones simples para las tareas.
• Permitir a la persona manipular el equipo relacionado con ca­
da tarea.
• Permitir a la persona que participe en las tareas, como lavarse
la cara.
• Avisar cuando uno se va y decir cuándo regresará.
Promover el bienestar
• Permitir los hábitos previos (p. ej., leer en el baño).
• Fomentar el uso de la dentadura postiza.
• Preguntar a la persona/allegado sobre sus hábitos de arreglo
personal y animarlo a realizarla.
• Dar privacidad todo el tiempo; cuando sea necesario exponer
una parte del cuerpo, tomar precauciones para cubrir el resto

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 140  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

(p. ej., si se lava la espalda, usar toallas o mantas para cubrir las
piernas y el torso).
• Realizar la higiene personal conforme a las preferencias de la
persona (peinado, ducha o baño, cuidado de las uñas, cosméti­
cos, desodorantes, fragancias).
• Desaconsejar el uso de bata durante el día; procurar que la per­
sona lleve zapatos y no zapatillas.
• Promover la máxima movilidad posible.
• Procurar que la persona se levante de la cama para comer, a
menos que esté contraindicado.
• Promover la socialización durante las comidas (p. ej., servir el
almuerzo para cuatro personas en el cuarto de estar).
• Planificar cada día una actividad (p. ej., bingo, reunión para co­
mer helado).
• Alentar la participación en la toma de decisiones (p. ej., seleccio­
nar la ropa que quiere ponerse).
Discutir sobre temas de actualidad, de acontecimientos estacionales
(nieve, actividades acuáticas); compartir intereses (viajes,
manualidades)
No fomentar la confusión
• No discutir con la persona.
• Determinar la mejor respuesta a lo que la persona dice en estado
de confusión.
• A veces la persona confundida es reconfortada por una respuesta
que reduce su temor; por ejemplo, «Quiero ver a mi madre»,
cuando la madre hace 20 años que falleció. La enfermera puede
responder: «Sé que su madre la quería».
• Procurar que la persona vuelva a la realidad; no permitir que
divague.
• Seguir el horario; si se requieren cambios, avisar de ello a la per­
sona.
• Evitar hablar de otros temas con los colaboradores en presencia
de la persona confusa.
• Dar explicaciones sencillas que no puedan malinterpretarse.
• Recordar que hay que avisar de la llegada con un saludo y de la
marcha con una despedida («Volveré en 10 min»).
• Evitar las preguntas abiertas.
• Sustituir las tareas de 5 o 6 pasos por tareas de 2 o 3 pasos.
Evitar que la persona se lesione
• Seguir los procedimientos de la institución para proteger a las
personas confundidas (p. ej., con una persona que la vigile).
• Explorar alternativas a las medidas de sujeción (Rateau, 2000).
Colocar a la persona con otros que puedan ayudar a vigilarla.
• Solicitar la ayuda de familiares o amigos para vigilar a la persona
durante los períodos de confusión.

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 Confusión crónica   141

• Si la persona confusa se saca las sondas o tubos, colocarle mito­

nes en vez de sujetarlo por las muñecas.
• Véase Riesgo de lesión para estrategias para valorar y manipular el
entorno a fin de eliminar los riesgos.
• Inscribirse en un sistema médico de urgencias y en el departa­
mento de policía local.
Iniciar la consulta con otros profesionales, según se requiera
• Remitir a los cuidadores a los recursos comunitarios apropiados.

Riesgo de confusión aguda

Definición de la NANDA-I
Es el riesgo de sufrir trastornos reversibles de la consciencia, la aten­
ción, la cognición y la percepción que aparecen en un breve período.
Factores de riesgo
Véase factores relacionados en Confusión aguda.

NOC
Véase Confusión aguda.

Objetivo
La persona demostrará un nivel continuo de orientación, atención
y cognición.
Intervenciones
Véase Confusión aguda.

CONFUSIÓN CRÓNICA
Definición de la NANDA-I
Deterioro irreversible, prolongado o progresivo del intelecto y la
personalidad caracterizado por una disminución de la capacidad
para interpretar los estímulos ambientales; disminución de la ca­
pacidad para los procesos mentales intelectuales, y que se mani­
fiesta por trastornos de la memoria, la orientación y la conducta.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Progresivas o prolongadas:
Pérdidas cognitivas o intelectuales
Pérdida de la memoria
Incapacidad de hacer elecciones o tomar decisiones

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 142  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Pérdida del sentido del tiempo

Incapacidad para resolver problemas o razonar
Percepciones alteradas
Juicio deficiente
Pérdida de la capacidad lingüística
Pérdidas afectivas o de la personalidad
Pérdida del afecto
Disminución de las inhibiciones
Pérdida del tacto, control del temperamento
Pérdida del reconocimiento (de los demás, del entorno,
de uno mismo)
Aumento de la preocupación por uno mismo
Características psicóticas
Conducta antisocial
Pérdida de la reserva de energía
Pérdidas cognitivas o de la planificación
Pérdida de la capacidad general para planificar
Disminución progresiva del umbral del estrés
Deterioro de la capacidad para establecer objetivos
y planificar
Vagabundeo deliberado
Conducta violenta, agitada o ansiosa
Conducta compulsiva repetitiva
Conductas sin objetivo
Conducta de aislamiento o evitación

Factores relacionados
Fisiopatológicos (Hall, 1991)
Relacionados con degeneración progresiva de la corteza cerebral
secundaria a:
Enfermedad de Alzheimer*
Demencia por infartos múltiples (DIM)*
Combinación
Relacionados con trastorno del metabolismo cerebral, estructura o
integridad secundarios a:
Enfermedad de Pick
Inyección de sustancias tóxicas
Tumores cerebrales
Enfermedades terminales (sida, cirrosis, cáncer, insuficiencia
renal, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica)
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Enfermedad neurológica degenerativa
Corea de Huntington
Trastornos psiquiátricos

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 Confusión crónica   143

Nota de la autora
Véase Confusión aguda.

NOC
Capacidad cognitiva, orientación cognitiva, trastorno del autocontrol del pensamiento,
vigilancia: seguridad, apoyo emocional, manejo del ambiente, prevención de caídas,
técnica de tranquilización.

Objetivo
La persona participará con el máximo nivel de independencia en
un entorno terapéutico, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Disminución de la frustración.
• Menos episodios de combatividad.
• Más horas de sueño por la noche.
• Estabilización o aumento del peso.

NIC
Tratamiento de la demencia: terapia multisensorial, estimulación cognitiva, técnica de
tranquilización, orientación en la realidad, manejo del ambiente: seguridad.

Intervenciones
Véase intervenciones en Confusión aguda
Valorar cómo era la persona antes del inicio de la confusión
• Nivel escolar, ocupación.
• Aficiones, estilo de vida.
• Estilos de afrontamiento.
Observar al enfermo para determinar conductas de referencia
• Mejor hora del día.
• Tiempo de respuesta a una pregunta sencilla.
• Cantidad de distracción tolerada.
• Juicio.
• Percepción de la discapacidad.
• Signos/síntomas de depresión.
• Hábitos.
Promover el sentido de integridad de la persona (Miller, 2009)
• Adaptar la comunicación al nivel de la persona:
• Evitar el habla infantil y el tono de voz condescendiente.
• Usar frases sencillas y presentar una idea a la vez.
• Si la persona no comprende, repetir la frase usando las mismas
palabras.
• Usar enunciados afirmativos; evitar las negaciones.
• A menos que esté implicada la seguridad, no discutir.

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 144  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Evitar preguntas generales, como: «¿Qué le gustaría hacer?» En

cambio, preguntar: «¿Quiere salir a pasear, o prefiere seguir con
su labor?».
• Ser sensible a los sentimientos que la persona trata de expresar.
• Evitar preguntas que se sabe que la persona no puede responder.
• Si es posible, enseñar a reforzar la comunicación verbal.
• Usar el contacto físico para obtener atención o demostrar inte­
rés, a menos que ello provoque una respuesta negativa.
• Mantener un buen contacto visual y expresiones faciales de agrado.
• Determinar qué sentido domina la percepción del mundo que
tiene (oído, cinestesia, olfato o gusto). Comunicarse a través del
sentido preferido.
Promover la seguridad de la persona
• Asegurarse de que la persona lleva identificación.
• Adaptar el entorno de modo que la persona pueda andar o pa­
sear si lo desea.
• Mantener el entorno libre de obstáculos.
• Reevaluar si se requiere tratamiento. En caso afirmativo, dispo­
ner de lo siguiente para promover la seguridad.
Tratamiento intravenoso
• Disimular las vías o tubos con gasas sueltas.
• Considerar un dispositivo de acceso intermitente en vez de un
tratamiento i.v. continuo.
• Si la deshidratación es un problema, establecer un horario regu­
lar para ofrecer líquidos orales.
• Usar los sitios menos restrictivos.
Sondas urinarias
• Determinar las causas de la incontinencia.
• Instituir un tratamiento específico dependiendo del tipo. Véase
Deterioro de la eliminación urinaria.
• Colocar la bolsa de orina en el extremo de la cama, con la sonda
en medio, y no sobre las piernas. La sonda puede fijarse a la
pierna con una banda de velcro.
Sondas gastrointestinales
• Revisar con frecuencia en busca de presión contra las narinas.
• Disimular la sonda de gastrostomía con una faja abdominal laxa.
• Si la persona tira de los tubos, usar mitones en vez de sujetarlo
por las muñecas.
• Evaluar si hay inquietud asociada al dolor. Si se administran
analgésicos, ajustar la dosis para reducir los efectos secundarios.
• Colocar a la persona en una habitación con otras personas que
puedan ayudar a vigilarlo.
• Solicitar la ayuda de familiares o amigos para que vigilen a la
persona en los períodos de confusión.
• Dar a la persona algo que sujetar (p. ej., un animal de peluche).

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 Confusión crónica   145

En caso de agresividad, determinar la fuente del temor

y la frustración
• Fatiga.
• Estímulos engañosos o inapropiados.
• Cambio en la rutina, el entorno, el cuidador.
• Presión para exceder la capacidad funcional.
• Esfuerzo físico, dolor, infección, enfermedad aguda, disconfort.
Si ha ocurrido un episodio disfuncional o de pérdida funcional súbita
• Dirigirse a la persona por su apellido.
• Asumir una posición subordinada respecto a la persona.
• Distraer a la persona con estímulos que requieran una conducta
social automática (p. ej., «Señora Pérez, ¿le apetece un poco de
zumo de fruta?»).
• Una vez que el episodio ha pasado, hablar del mismo con la
persona.
• Documentar los antecedentes, la conducta observada y las con­
secuencias.
Asegurar el confort físico y la cobertura de las necesidades
de salud básicas
• Véase Déficits de autocuidados.
Seleccionar modalidades en que intervengan los cinco sentidos
(oído, vista, olfato, gusto y tacto) que constituyan estímulos
favorables para la persona
Musicoterapia
• Determinar las preferencias de la persona. Poner esta música
antes del nivel habitual de agitación durante un mínimo de
30 min; evaluar la respuesta.
• Evaluar la respuesta, ya que alguna música puede causar agitación.
• Proporcionar música tranquilizadora durante las comidas.
• Organizar audiciones en grupo considerando la orientación cul­
tural/ética.
• Poner música cuando se realicen otros tratamientos (fisiotera­
pia, terapia ocupacional, logopedia).
• Hacer que la persona se ejercite con música.
• Organizar entretenimientos con invitados.
• Usar cuadernos de música elaborados por el enfermo (letra
grande y portadas decorativas).
Ludoterapia
• Fomentar la práctica de las artes y manualidades.
• Sugerir la escritura creativa.
• Proporcionar rompecabezas.
• Organizar juegos de grupo.
Terapia de remotivación
• Organizar sesiones de grupo en cinco pasos (Dennis, 1984):

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 146  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Paso 1: crear un clima de aceptación (aprox. 5 min).

• Mantener una atmósfera relajada; presentar a líderes y parti­
cipantes.
• Proporcionar etiquetas con el nombre en letra grande y poner
nombres en las sillas.
• Mantener los lugares asignados en cada sesión.
Paso 2: tender un puente hacia la realidad (aprox. 15 min).
• Usar un apoyo (visual, audio, canción, imagen, objeto, poema)
para introducir el tema de la sesión.
Paso 3: compartir el mundo en que vivimos (aprox. 15 min).
• Hablar del tema en grupo.
• Fomentar la estimulación de los sentidos.
Paso 4: apreciar el trabajo del mundo (aprox. 20 min).
• Hablar de cómo se relaciona el tema con las experiencias pa­
sadas (trabajo, ocio).
Paso 5: crear un clima de apreciación (aprox. 5 min).
• Dar las gracias a cada uno de los miembros individualmente.
• Anunciar el tema de la siguiente sesión y la fecha del encuentro.
• Usar asociaciones y analogías (p. ej., «Si el hielo es frío, en­
tonces el fuego es…», «Si el día es luminoso, la noche es…»).
• Elegir los temas para las sesiones de remotivación a partir de las
sugerencias de los líderes del grupo y los intereses de éste. Son
ejemplos las mascotas, los grupos musicales, la preparación de
conservas, los medios de transporte y las vacaciones.
Adiestramiento sensorial
• Estimular la visión (con objetos muy coloridos de diferentes for­
mas, imágenes, decoraciones coloridas, caleidoscopios).
• Estimular el olfato (con flores, aromas tranquilizantes de esplie­
go o loción perfumada).
• Estimular el oído (poner música con sonidos tranquilizantes,
como los del océano o la lluvia).
• Estimular el tacto (masaje, sillón vibratorio, objetos de felpa,
terciopelo, seda, peluches).
• Estimular el gusto (especias, sal, azúcar, sustancias ácidas).
Terapia de reminiscencia
• Considerar instituir la terapia de reminiscencia individual o en
grupo. Hablar de la finalidad y los objetivos con el equipo de
cuidados de la persona. Prepararse bien antes de comenzar.
Aplicar técnicas para reducir el umbral de estrés
(Hall y Buckwalter, 1987; Miller, 2009)
Reducir los estímulos competitivos o excesivos
• Mantener el entorno sin obstáculos.
• Usar indicaciones sencillas por escrito para aclarar las instruc­
ciones sobre el uso de la radio y la televisión.
• Eliminar o minimizar el ruido innecesario.

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 Confusión crónica   147

Planificar y mantener una rutina constante

• Tratar de asignar siempre los mismos cuidadores.
• Averiguar con los familiares los métodos específicos que ayudan
u obstaculizan los cuidados.
• Tener de artículos de uso personal (ropa, cepillo de dientes, etc.).
• Determinar una rutina diaria con la persona y la familia.
• Escribir la secuencia para todos los cuidadores.
• Reducir el estrés cuando se anticipa un cambio:
• Mantener el cambio tan simple como sea posible (p. ej., deco­
raciones festivas mínimas).
• Asegurarse de que la persona está bien descansada.
• Realizar el cambio en el momento del día en que la persona
está mejor, si es posible.
Concentrarse en el nivel de capacidad de la persona
• No pedir desempeño o funcionamiento más allá de la capacidad.
• Expresar consideración incondicional para la persona.
• Modificar el entorno para compensar la capacidad (p. ej., cierres
de velcro, ropa suelta, prendas de vestir con goma en la cintura).
• Usar frases sencillas; demostrar actividad.
• No hacer preguntas que la persona no pueda responder.
• Evitar las preguntas abiertas (p. ej., «¿Cuán­do quiere bañarse?»,
«¿Qué quiere comer?»).
• Evitar el uso de pronombres; nombrar los objetos.
• Ofrecer opciones simples (p. ej., «¿Quiere una galleta dulce o
sala­da?»).
• Ofrecer alimentos que puedan comerse con las manos (p. ej.,
bocadillos) para fomentar que la persona coma por sí misma.
Minimizar la fatiga (Hall, 1994)
• Establecer dos períodos de descanso al día.
• Elegir una actividad de descanso como lectura o música.
• Fomentar la siesta en un sillón reclinable, no en la cama.
• Planificar las actividades de mayor estrés o fatiga en el mejor
momento del día del enfermo.
• Permitir que la persona suspenda una actividad en cualquier
momento.
• Incorporar ejercicio regular en el plan diario.
• Estar alerta a las expresiones de fatiga y aumento de la ansiedad;
reducir los estímulos de inmediato.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros
profesionales, según se requiera
• Grupos de apoyo.
• Programas comunitarios (p. ej., centros de día, cuidados de res­
piro).
• Asociación de Alzheimer (www.alz.org).
• Servicios de cuidados a largo plazo.

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 148  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

ESTREÑIMIENTO
Estreñimiento
Estreñimiento subjetivo

Definición de la NANDA-I
Disminución de la frecuencia normal de defecación con expulsión
incompleta o difícil de heces, o eliminación de heces secas, exce-
sivamente duras.

Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Heces formadas duras*
Menos de dos deposiciones por semana
Evacuación prolongada y difícil

Menores (pueden estar presentes)

Distensión abdominal*
Fatiga generalizada*
Disminución de los ruidos intestinales
Esfuerzo para defecar*
Masa rectal palpable*

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con estimulación neural defectuosa, debilidad de los
músculos del suelo pélvico, e inmovilidad secundaria a:
Lesiones de médula espinal
Afectación de la médula espinal
Espina bífida
Accidente cerebrovascular (ACV)/ictus
Enfermedades neurológicas (esclerosis múltiple, enfermedad
de Parkinson)
Demencia
Relacionados con disminución de la tasa metabólica secundaria a:
Obesidad Uremia
Feocromocitoma Hipopituitarismo
Hipotiroidismo Neuropatía diabética
Hiperparatiroidismo
Relacionados con disminución de la respuesta a la urgencia de defecar
secundaria a:
Trastornos afectivos

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 Estreñimiento  149

Relacionados con dolor (al defecar):

Hemorroides
Lesión de la espalda
Relacionados con disminución del peristaltismo secundaria a hipoxia
(cardíaca, pulmonar)
Relacionados con trastornos de la movilidad secundaria a síndrome
de colon irritable
Relacionados con incapacidad para relajar el esfínter anal o presión
elevada en reposo del conducto anal secundarios a:
Múltiples partos vaginales
Tenesmo rectal crónico

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con efectos secundarios de (especificar):
Antidepresivos Bloqueantes de los canales
Antiácidos (calcio, aluminio) de calcio
Hierro Calcio
Bario Anticolinérgicos
Aluminio Anestésicos
Ácido acetilsalicílico (AAS) Narcóticos (codeína, morfina)
Fenotiazinas Diuréticos
Anticonvulsivos Antiparkinsonianos
Quimioterapia
Relacionados con los efectos de la anestesia y la manipulación quirúrgica
en el peristaltismo
Relacionados con el consumo habitual de laxantes
Relacionados con mucositis secundaria a radiación

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con disminución del peristaltismo secundaria a:
Immovilidad Estrés
Embarazo Falta de ejercicio
Relacionados con patrones irregulares de evacuación
Relacionados con creencias culturales/de salud
Relacionados con falta de privacidad
Relacionados con alimentación inadecuada (falta de residuos, fibra,
tiamina) o consumo de líquidos
Relacionados con temor a sufrir dolor rectal o cardíaco
Relacionados con apreciación errónea.
Relacionados con incapacidad para percibir las claves intestinales

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 150  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Nota de la autora
El estreñimiento se debe al retraso en el paso de los residuos alimentarios
por el intestino grueso debido a factores que la enfermera puede tratar
(p. ej., deshidratación, alimentación pobre en residuos, inmovilidad). El es-
treñimiento subjetivo se refiere a una percepción errónea de estreñimiento
con un uso excesivo autoprescrito de laxantes, enemas o supositorios.

NOC
Eliminación intestinal, hidratación, conocimientos: alimentación.

Objetivo
La persona informará de evacuaciones al menos cada 2 o 3 días,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Describe los componentes de una eliminación intestinal eficaz.
• Explica los motivos para introducir uno o más cambios en el
modo de vida.

NIC
Gestión de la excreción fecal, manejo de líquidos, tratamiento del estreñimiento/re-
tención fecal.

Intervenciones
Valorar los factores contribuyentes
Véanse los factores relacionados.
Promover medidas correctoras
Horario fijo para la eliminación
• Revisar la rutina diaria.
• Recomendar a la persona que incluya tiempo para la defecación
como parte de su rutina diaria.
• Discutir sobre cuál es el momento apropiado (en función de las
responsibilidades, la disponibilidad de un baño, etc.).
• Proporcionar un estímulo para la defecación (p. ej., café, zumo
de ciruelas).
• Aconsejar a la persona que intente defecar aproximadamente
1 h después de las comidas, e indicarle que tal vez sea necesario
permanecer sentada en el inodoro durante el tiempo apropiado.
Ejercicio adecuado
• Revisar el patron de ejercicio actual.
• Realizar ejercicio moderado con frecuencia (si no está contra-
indicado).
• Procurar la ambulación frecuente del enfermo hospitalizado si
se tolera.
• Realizar ejercicios de amplitud de movimientos completa en el
caso de los enfermos en reposo en cama.

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 Estreñimiento  151

• Enseñar ejercicios para aumentar el tono de los músculos abdo-

minales, a menos que esté contraindicado (Weeks, Hubbartt y
Michaels, 2000).
• Contraer los músculos abdominales varias veces en el trans-
curso del día.
• Hacer sentadillas, manteniendo los talones sobre el suelo con
las rodillas ligeramente flexionadas.
• En decúbito supino, elevar las piernas sin flexionar las rodillas.
• Girarse y cambiar de posición en la cama, levantando las cade-
ras.
• Levantar alternativamente las rodillas hacia el pecho, extendien-
do los brazos a los lados y por encima de la cabeza.
Dieta equilibrada
• Revisar la lista de alimentos ricos en fibra:
• Fruta fresca, zumos de fruta, hortalizas con piel.
• Leguminosas (guisantes, habas, lentejas), frutos secos, semillas.
• Panes integrales, cereales, salvado.
• Discutir las preferencias alimenticias.
• Considerar cualquier intolerancia o alergia alimentaria.
• Incluir unos 800 g de fruta y hortalizas (alrededor de cuatro pie-
zas de fruta fresca y una ración grande de ensalada) para una
defecación diaria normal. Evitar las frutas cocinadas.
• Sugerir el uso moderado de salvado al principio (puede irritar el
tubo digestivo, producir flatulencia, diarrea o retención fecal).
• Incrementar de manera gradual el salvado según se tolere (pue-
de agregarse a cereales, panes, etc.). Explicar la necesidad de
beber líquidos cuando se consume salvado.
• Sugerir la toma de 30 ml/día a 60 ml/día de una mezcla de 2 ta-
zas de cereal de salvado, 2 tazas de puré de manzana y 1 taza de
zumo de ciruela.
• Considerar las limitaciones económicas (fomentar el consumo
de frutas y hortalizas de temporada).
Aporte adecuado de líquidos
• Fomentar el consume de un mínimo de 2 l (8 a 10 vasos) a me-
nos que esté contraindicado.
• Discutir los líquidos preferidos.
• Establecer un horario regular para el consumo de líquidos.
• Recomendar beber un vaso de agua caliente 30 min antes del
desayuno, porque podría estimular la evacuación intestinal.
• Recomendar evitar el zumo de pomelo, el café, el té y las bebidas
de cola y de chocolate como líquidos de consumo diario.
Posición óptima
• Proporcionar privacidad (cerrar la puerta, correr las cortinas al-
rededor de la cama, encender el televisor o la radio para que no
se oigan ruidos, tener a mano un desodorante ambiental).

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 152  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Usar el inodoro en vez de la cuña si es posible. Permitir una

posición adecuada (sentarse e inclinar el torso hacia adelante, si
no está contraindicado).
• Elevar las piernas en un escabel cuando se encuentre en el ino-
doro.
• Ayudar al enfermo con la cuña si es necesario; elevar la cabecera
de la cama para una posición de Fowler alta o elevarla hasta lo
que esté permitido.
Iniciar la educación para la salud, según esté indicado
• Explicar la relación entre los cambios en el modo de vida y el
estreñimiento.
• Indicar a la persona que avise al profesional de cuidados de la
salud cuando transcurran más de tres días sin defecar.
• Administrar un laxante suave después de la administración oral
del sulfato de bario**.
• Valorar el estado de eliminación durante un tratamiento con
antiácidos (puede ser necesario alternar un antiácido a base de
magnesio con otros tipos)**.
• Fomentar el mayor consumo de alimentos ricos en residuos y
de líquidos como complemento de un tratamiento con hierro
(p. ej., frutas y hortalizas frescas con piel, salvado, frutos secos,
semillas, pan de trigo integral).
• Fomentar la ambulación temprana, con ayuda si es necesario,
para contrarrestar los efectos de los anestésicos.
• Valorar el estado de la eliminación intestinal mientras el enfer-
mo reciba determinados analgésicos narcóticos (morfina, codeí-
na) y alertar al médico si la persona experimenta dificultad con
la defecación.
• Orientar a la persona sobre los medicamentos que causan estre-
ñimiento (p. ej., antiácidos, bismuto, bloqueantes de los canales
de calcio, clonidina, levodopa, hierro, antiinflamatorios no este-
roideos, opiáceos, sucralfato [Shua-Haim, Sabo y Ross, 1999]).
• Discutir el abuso de laxantes (v. Estreñimiento subjetivo).
Consideraciones pediátricas
• Discutir algunas de las causas de estreñimiento en lactantes y
niños (p. ej., alimentación insuficiente; dieta rica en proteína y
baja en carbohidratos; falta de fibra; deshidratación).
• En caso de eliminación fecal poco frecuente y presencia de he-
ces sólidas:
• En lactantes, agregar jarabe de maíz o fruta a la dieta. Evitar el
zumo o la salsa de manzana.
• En niños, añadir cereales de salvado, zumo de ciruela y frutas
y hortalizas ricas en fibra.

** Puede requerir la prescripción del responsable principal de los cuidados.

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 Estreñimiento subjetivo   153

• Remitir los casos de estreñimiento persistente a evaluación mé-

dica.
• Explicar a los adolescentes los efectos de los líquidos, la fibra y
el ejercicio en el funcionamiento intestinal.
Consideraciones maternales
• Explicar los riesgos del estreñimiento en el embarazo y el pos-
parto:
• Disminución de la motilidad gástrica.
• Tiempo prolongado de permanencia intestinal.
• Presión del útero agrandado.
• Distensión de los músculos abdominales (posparto).
• Relajación intestinal (posparto).
• Complementos de hierro.
• Explicar los factores agravantes para el desarrollo de hemorroi-
des (esfuerzo al defecar, estreñimiento, permanencia prolonga-
da de pie, uso de ropa ajustada).
• Si la mujer tiene antecedentes de estreñimiento, hablar del uso
de laxantes productores de volumen para ablandar las deposicio-
nes después del parto.
• Auscultar el abdomen (ruidos intestinales, distensión, presencia
de gases).
• Valorar la presencia de hemorroides y tumefacción perineal.
• Proporcionar alivio del dolor rectal o perineal.
• Instruir a la mujer para que tome baños de asiento y use com-
presas astringentes frías para las hemorroides.
• Comentar la importancia de los complementos de hierro para el
feto y de no suspenderlos por el estreñimiento (Pillitteri, 2010).
• Remitir a las intervenciones para prevenir el estreñimiento.
• Los complementos de hierro aportan las reservas de hierro para
el crecimiento y desarrollo del feto (Pillitteri, 2010).
Intervenciones geriátricas
• Discutir cómo los patrones de defecación varían de una persona
a otra (p. ej., de tres veces al día a tres veces a la semana).
• Discutir los medicamentos que pueden contribuir al estreñi-
miento (p. ej., anticolinérgicos, narcóticos, sulfato de hierro,
fármacos psicotrópicos, antiácidos a base de aluminio y calcio,
antidepresivos tricíclicos, abuso de antidiarreicos).

Estreñimiento subjetivo
Definición de la NANDA-I
Autodiagnóstico de estreñimiento combinado con abuso de laxan-
tes, enemas o supositorios para asegurar una defecación diaria.

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 154  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Características definitorias
Expectativas de una evacuación intestinal diaria*
Abuso de laxantes, enemas o supositorios*
Expectativas de tener una evacuación intestinal a la misma hora
todos los días*

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con una apreciación errónea* secundaria a:
Trastornos obsesivo-compulsivos
Deterioro del SNC
Depresión
Deterioro de los procesos mentales*

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con information inexacta secundaria a:
Creencias culturales en materia de salud*
Creencias familiares en materia de salud*

Nota de la autora
Véase la nota de la autora en Estreñimiento.

NIC
Eliminación intestinal, creencias en materia de salud: amenaza percibida.

Objetivo
La persona verbalizará la aceptación de una evacuación cada 1 a
3 días, evidenciada por los siguientes indicadores:
• La persona no usa laxantes con regularidad.
• La persona relata las causas del estreñimiento.
• La persona describe los peligros del uso de laxantes.
• La persona relata un intento de aumentar el aporte de fibra, los
líquidos y el ejercicio en la vida diaria según se le instruyó.

NIC
Manejo de la evacuación intestinal, educación para la salud, modificación de la con-
ducta, manejo de líquidos, manejo de la nutrición.

Intervenciones
Valorar los factores causales o contribuyentes
• Creencias culturales/familiares.
• Apreciación errónea.

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 Contaminación  155

Explicar que se require la eliminación intestinal cada 2 a 3 días,

no a diario
• Ser sensible a las creencias de la persona.
• Ser paciente.
Explicar los peligros del uso regular de laxantes
• Sólo dan alivio temporal y pueden promover el estreñimiento al
interferir en el peristaltismo.
• Pueden interferir en la absorción de las vitaminas A, D, E y K.
• Pueden causar diarrea.
Si la persona quiere un laxante, enseñarle cómo usar los agentes
formadores de volumen, como semillas de zaragatona o salvado
• Comenzar lentamente, con la mitad de la dosis recomendada.
• Aumentar la dosis de manera gradual en el plazo de semanas.
• Véase Estreñimiento para las intervenciones para promover la
eliminación fecal óptima.

CONTAMINACIÓN
Contaminación
Riesgo de contaminación

Definición de la NANDA-I
Exposición a contaminantes ambientales en dosis suficientes para
causar efectos adversos para la salud.

Características definitorias
Las características definitorias dependen del agente causal. Entre
los agentes causales se incluyen pesticidas*, sustancias químicas*,
sustancias biológicas*, desechos*, radiación* y contaminación*.

Efectos de la exposición a pesticidas

Pulmonares
Reacción anafiláctica Bronquitis
Asma Fibrosis pulmonar
Irritación de nariz y garganta EPOC
Ardor de garganta y tórax Bronquiolitis
Edema pulmonar Hiperreactividad de las vías
Dificultad respiratoria respiratorias
Neumonía Afectación de las membranas
Irritación de las vías mucosas de las vías
respiratorias superiores respiratorias
Disnea

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 156  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Neurológicos
Síndrome similar al de Reye Neuropatía periférica
Confusión Pupilas puntiformes
Ansiedad Visión borrosa
Convulsiones Cefalea
Disminución del nivel de Mareo
consciencia Excitación del SNC
Coma Depresión
Fasciculación muscular Parestesia
Miotonía musculoesquelética
Gastrointestinales
Náuseas, vómitos, diarrea y síntomas gripales
Dermatológicos
Cloracné
Cardíacos
Arritmia cardíaca, taquicardia, bradicardia, bloqueo de
conducción e hipotensión
Hepáticos
Disfunción hepática

Efectos de la exposición a sustancias químicas

Pulmonares
Irritación de nariz y garganta, disnea, bronquitis, edema
pulmonar, tos
Neurológicos
Cefalea Diplopía
Ataxia Psicosis
Confusión Depresión del SNC
Convulsiones Temblores
Letargo Debilidad
Inconsciencia Parálisis
Coma Alteraciones de memoria
Lagrimeo Encefalopatía
Vértigo Sordera
Cambios del estado Síndrome similar al Parkinson
de ánimo Euforia
Delirio Narcosis
Alucinaciones Síncope
Nistagmo Hipertermia
Renales
Acetonuria e insuficiencia renal

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 Contaminación  157

Gastrointestinales
Náuseas Ulceración del tubo digestivo
Vómitos Acidosis metabólica
Endocrinos
Hiperglucemia, hipoglucemia
Dermatológicos
Dermatitis Conjuntivitis
Irritación de la piel y las Hiperpigmentación de piel
membranas mucosas y uñas
Quemadura de las mucosas de Quemaduras dérmicas
ojos, nariz, faringe y laringe
Inmunitarios
Trastornos de la coagulación y depresión de la médula ósea
Reproductivos
Acortamiento del ciclo menstrual
Cardíacos
Hipotensión y dolor precordial
Oftálmicos
Cambios pupilares, vision borrosa, dolor ocular intenso,
irritación corneal, ceguera temporal o permanente
Hepáticos
Ictericia Hepatitis
Hepatomegalia Pancreatitis

Efectos de la exposición a sustancias biológicas

Bacterias
Carbunco (Bacillus anthracis): fiebre, escalofríos, sudación
profusa, fatiga intensa, tos mínimamente productiva, náuseas,
vómitos y malestar torácico
Cólera (Vibrio cholerae): diarrea acuosa profusa, vómitos,
calambres en las piernas, deshidratación, shock.
Salmonelosis (Salmonella): fiebre, cólicos abdominales, diarrea
(a veces sanguinolenta), infección localizada, septicemia
Infección por Escherichia coli 0157:H7: diarrea sanguinolenta
profusa y cólicos abdominales; fiebre leve o ausente
Virus
Viruela (ortopoxvirus): fiebre alta, dolor de cabeza y en todo el
cuerpo, vómitos, exantema cutáneo con pústulas elevadas que
forman costras, úlceras y al final una cicartiz deprimida
Fiebre hemorrágica del Ébola (filovirus del Ébola): cefalea,
fiebre, dolor articular y muscular, laringitis, debilidad

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 158  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

seguida por diarrea, vómitos, dolor de estómago, exantema,

enrojecimiento ocular, exantema cutáneo
Fiebre de Lassa (virus de Lassa): fiebre, dolor retroesternal,
laringitis, dorsalgia, tos, dolor abdominal, vómitos, diarrea,
conjuntivitis, tumefacción facial, proteinuria, sangrado de las
mucosas
Toxinas
Ricino: dificultad respiratoria, fiebre, tos, náuseas, tensión
torácica, sudación profusa, edema pulmonar, cianosis,
hipotensión, insuficiencia respiratoria, alucinaciones,
convulsiones, hematuria
Enterotoxina estafilocócica B: fiebre, cefalea, mialgia, malestar
general, diarrea, laringitis, congestión sinusal, rinorrea,
ronquera, conjuntivitis
Efectos de la exposición a radiaciones
Oncológicos
Cáncer de piel, de tiroides y leucemia
Immunitarios
Deterioro de la respuesta a las vacunaciones, supresión de la
médula ósea, enfermedades autoinmunitarias
Genéticos
Mutaciones del ADN, efectos teratógenos como tamaño
reducido de cabeza o el cerebro, malformación de los ojos,
crecimiento anormalmente lento, retraso mental
Neurológicos
Afectación del SNC, disfunción del sistema nervioso periférico,
cambios neuroautoinmunitarios, trastornos del control
neuroendocrino
Dermatológicos
Quemaduras, irritación cutánea, sequedad, inflamación, eritema,
descamación seca o húmeda, prurito, ampollas, ulceración
Intoxicación sistémica por radiación
Náuseas, fatiga, debilidad, alopecia, cambios en la bioquímica
sanguínea, hemorragia, disfunción orgánica, muerte
Oftálmicos
Cataratas, degeneración macular
Cardiovasculares
Cambios en el control cardiovascular, latido cardíaco
irregular, cambios en el electrocardiograma, desarrollo de
ateroesclerosis, hipertensión, isquemia
Pulmonares
Trastornos en el volumen respiratorio, aumento en el número
de enfermedades alérgicas, células atípicas en la mucosa
bronquial
Gastrointestinales

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 Contaminación  159

Alteraciones patológicas en el aparato digestivo, inflamación del

duodeno, hiperplasia espontánea de las membranas mucosas
Efectos de la exposición a basura
Bacterias coliformes: diarrea y cólicos abdominales
Giardia lamblia (protozoario): diarrea, cólicos abdominales,
náuseas, pérdida de peso
Cryptosporidium (protozoario): diarrea, cefalea, cólicos
abdominales, náuseas, vómitos, fiebre baja
Hepatitis A (virus entérico): lasitud, anorexia, debilidad, náuseas,
fiebre, ictericia
Helmintos (gusanos parásitos): diarrea, vómitos, gas, dolor
estomacal, anorexia
Fiebre
Efectos de la exposición a la polución
Pulmonares: tos, sibilancia, respiración laboriosa, congestión
pulmonar y nasal, exacerbación de alergias o asma, dolor al
respirar, cáncer pulmonar
Cardíacos: dolor precordial
Neurológicos: cefaleas, retraso del desarrollo
Reproductivos: reducción de la fecundidad
Oftálmicos: irritación ocular

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Presencia de bacterias, virus y toxinas
Factores nutricionales (obesidad, carencias de vitaminas y
minerales)
Estados patológicos preexistentes
Sexo (las mujeres tienen mayor proporción de grasa corporal,
lo que incrementa la probabilidad de acumular más toxinas
liposolubles que los hombres; embarazo)
Antecedentes de tabaquismo

Relacionados con el tratamiento

Vacunaciones recientes
Uso insuficiente o nulo del protocolo de descontaminación
Uso inapropiado o nulo de ropa protectora

Situacionales (personales, ambientales)

Inundación, terremotos u otros desastres naturales
Fugas en la red de alcantarillado
Emisiones de plantas industriales; descarga intencionada
o accidental de contaminantes por parte de industrias o
negocios

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 160  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Factores físicos: condiciones climáticas como temperatura,

viento; región geográfica
Factores sociales: hacinamiento, saneamiento, pobreza, prácticas
de higiene personal y doméstica, falta de acceso a a los
cuidados de salud
Factores biológicos: presencia de vectores (mosquitos,
garrapatas, roedores)
Bioterrorismo
Ocupación
Prácticas alimentarias
Ambientales
Contaminación de acuíferos por fosas sépticas
Contaminación intencionada o accidental de los suministros de
alimento y agua
Exposiciones concomitantes o previas
Exposición a metales pesados o a sustancias químicas,
contaminantes atmosféricos, radiación, bioterrorismo y
desastres
Uso de contaminantes ambientales en el hogar (pesticidas,
sustancias químicas, radón, humo de tabaco)
Juego en zonas al exterior donde se utilizan contaminantes
ambientales
Tipo de superficie del suelo
De maduración
Características del desarrollo en niños
Niños de menos de 5 años de edad
Adultos mayores
Edad gestacional durante la exposición
NOC
Nivel de ansiedad, nivel de temor, resolución del duelo, creencias sobre la salud:
amenaza percibida, conducta de inmunización, control de infecciones, conocimientos:
recursos sanitarios, conducta de seguridad personal, control de riesgos en la población,
ambiente doméstico seguro.

Objetivo
Se minimizarán los efectos adversos de la contaminación en la sa-
lud de la persona.

NIC
Grado de preparación de la comunidad en caso de desastre, gestión ambiental, ayuda
para controlar la ira, reducción de la ansiedad, facilitación del trabajo de duelo, inter-
vención en caso de crisis, orientación, educación para la salud, detección de problemas
de salud, administración de inmunizaciones/vacunas, control de infecciones, promoción
de la resiliencia, identificación de los riesgos.

arpenito_Section_1_Ch_21_26.indd 160 22/02/13 16:32

 Riesgo de contaminación   161

Intervenciones
Intervenciones generales
Ayudar a las personas a afrontar un incidente de contaminación;
usar grupos que han sobrevivido a ataques terroristas como recurso
útil para las víctimas
• Dar información exacta sobre los riesgos implicados, medidas
preventivas, administración de antibióticos, vacunas.
• Ayudar a las víctimas a superar sus sentimientos de temor, vul-
nerabilidad y duelo.
• Animar a las víctimas a hablar con los demás de sus temores.
• Ayudar a las víctimas a pensar de modo positivo y avanzar hacia
el futuro.

Intervenciones específicas
• Descontaminar la piel en caso de exposiciones dérmicas.
• Los efectos clínicos en los aparatos y sistemas corporales varían
con la exposición a sustancias específicas. Vigilar de manera cui-
dadosa y proporcionar cuidados de apoyo.
• Instaurar las precauciones de aislamiento apropiadas: univer-
sales, para sustancias transportadas por el aire, para gotitas, de
contacto.
Controlar a la persona en cuanto a efectos terapéuticos, efectos
secundarios y cumplimiento del tratamiento farmacológico
posterior a la exposición

Procedimiento de descontaminación
• La descontaminación primaria de las personas expuestas d
­ epende
de la sustancia.
• Retirar la ropa contaminada.
• Usar agua y jabón abundantes o hipoclorito de sodio diluido
(al 0,5 %).
• Para la descontaminacion secundaria de la ropa o equipo de las
personas expuestas, usar una protección física apropiada.

Riesgo de contaminación
Definición de la NANDA-I
Aumento del riesgo de exposición a contaminantes ambientales en
dosis suficientes para causar efectos adversos para la salud.

Factores de riesgo
Véase factores relacionados en Contaminación.

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 162  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

NOC
Control de riesgos en la comunidad, estado de salud de la comunidad, creencias so-
bre la salud: amenaza percibida, conocimientos: recursos sanitarios, conocimientos:
conductas de salud.

Objetivo
La persona permanecerá libre de los efectos adversos de la con-
taminación.

NIC
Grado de preparación de la comunidad ante los desastres, protección contra riesgos
ambientales, gestión ambiental: seguridad, educación para la salud, detección de pro-
blemas de salud, administración de inmunizaciones/vacunas, identificación de riesgos,
vigilancia: seguridad.

Intervenciones
Intervenciones generales
Dar información exacta sobre los riesgos implicados y las medidas
preventivas
• Ayudar a superar los sentimientos de temor y vulnerabilidad.
• Animar a las personas a hablar con los demás de sus temores.

Intervenciones específicas
Realizar inspecciones en busca de contaminación ambiental
• Notificar a los organismos autorizados para proteger el ambien-
te de la existencia de contaminantes en la región.
• Ayudar a las personas a trasladarse a un entorno más seguro.
• Modificar el ambiente para minimizar el riesgo.

CONTAMINACIÓN FAMILIAR
Contaminación familiar
Riesgo de contaminación familiar

Definición de la NANDA-I
Exposición a contaminantes ambientales en dosis suficientes para
causar efectos adversos para la salud.

Características definitorias
Véase características definitorias en Contaminación y Contaminación
de la comunidad.

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 Riesgo de contaminación familiar   163

Factores relacionados
Véanse factores relacionados en Contaminación y Contaminación de
la comunidad.

NOC
Véase Contaminación y Contaminación de la comunidad para posibles resultados.

Objetivo
Se minimizarán los efectos adversos de la contaminación para la
salud familiar.

NIC
Véase Contaminación y Contaminación de la comunidad para posibles intervenciones.
Véanse también intervenciones apropiadas de la NIC basadas en las características de-
finitorias de la familia.

Intervenciones
Véase Contaminación y Contaminación de la comunidad para inter-
venciones posibles.

Riesgo de contaminación familiar

Definición de la NANDA-I
Riesgo de exposición a contaminantes ambientales en dosis sufi-
cientes para causar efectos adversos para la salud.

Factores de riesgo
Véase factores relacionados en Contaminación.

NOC
Véase Riesgo de contaminación para posibles resultados NOC.
Véase factores relacionados en Contaminación.

Objetivo
La familia permanecerá libre de los efectos adversos de la conta-
minación.

NIC
Véase Contaminación individual para posibles intervenciones NIC.

Intervenciones
Véase intervenciones en Riesgo de contaminación.

Carpenito_Section_1_Ch_21_26.indd 163 22/02/13 16:32

 164  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

CONTAMINACIÓN DE LA COMUNIDAD
Contaminación de la comunidad
Riesgo de contaminación de la comunidad

Definición de la NANDA-I
Exposición a contaminantes ambientales en dosis suficientes para
causar efectos adversos para la salud.

Características definitorias
Grupos de personas que solicitan atención por signos y síntomas
similares
Los signos y síntomas dependen de la sustancia causal,
que puede ser un pesticida, una sustancia química, una
sustancia biológica, desechos, radiación y contaminación*
Véase Contaminación individual para los efectos en la salud
de contaminantes específicos
Gran cantidad de personas con enfermedades rápidamente letales
Animales (p. ej., mamíferos, peces) enfermos, moribundos
o muertos; ausencia de insectos
Los valores medidos de contaminantes exceden los niveles
aceptables

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Presencia de bacterias, virus, toxinas

Relacionados con el tratamiento

Uso insuficiente o nulo del protocolo de descontaminación
Uso inapropiado o nulo de ropa protectora

Situacionales
Actos de bioterrorismo
Inundación, terremotos, desastres naturales
Fugas en la red de alcantarillado
Emisiones de plantas industriales, descarga intencionada
o accidental de contaminantes por parte de industrias o
negocios
Factores físicos (condiciones climáticas como temperatura,
viento; región geográfica)
Factores sociales (hacinamiento, saneamiento, pobreza,
falta de acceso a los cuidados de salud)

arpenito_Section_1_Ch_21_26.indd 164 22/02/13 16:32

 Contaminación de la comunidad   165

Factores biológicos (presencia de vectores como mosquitos,

garrapatas, roedores)

Ambientales
Contaminación de acuíferos por fosas sépticas
Contaminación intencionada o accidental de los suministros
de alimentos y agua
Exposición a metales pesados o sustancias químicas,
contaminantes atmosféricos, radiación, bioterrorismo,
desastres; exposición concomitante o previa

De maduración
Dinámica de la población (participación, estructura de poder
y toma de decisiones, esfuerzos de colaboración)

NOC
Competencia comunitaria, grado de preparación de la comunidad para afrontar desa-
tres, estado de salud de la comunidad, control de riesgos en la comunidad: enfermedad
transmisible, control de riesgos en la comunidad: exposición a plomo, resolución del
duelo, control de riesgos en la comunidad: violencia, gravedad de las infecciones; véase
Contaminación para otros resultados posibles de NOC.

Objetivos
• La comunidad usará el sistema de datos de vigilancia en materia
de salud para controlar los incidentes de contaminación.
• La comunidad participará en simulacros de afectaciones masivas
y desastres.
• La comunidad utilizará el plan de desastres para evacuar y clasi-
ficar a las personas afectadas.
• Se minimizará la exposición de la comunidad a contaminantes.
• Se minimizarán los efectos en la salud de la comunidad asocia-
dos con contaminación.

NIC
Gestión ambiental, protección contra riesgos ambientales, evolución de la salud en la
comunidad, grado de preparación para actos de bioterrorismo, tratamiento de enfer-
medades transmisibles, grado de preparación de la comunidad ante desastres, inter-
vención en crisis, educación para la salud, control de las normas sanitarias, control de
infecciones, vigilancia: comunidad, clasificación de enfermos: desastre, clasificación de
enfermos: centro de urgencias.

Intervenciones
Vigilar en busca de incidentes de contaminación usando datos de la
vigilancia sanitaria
Dar información exacta sobre los riesgos implicados, las medidas
preventivas y la administración de antibióticos y vacunas

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 166  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Animar a los miembros de la comunidad a hablar entre sí acerca

de sus temores.
• Aplicar medidas de apoyo generales (alimentos, agua, refugio).
• El tratamiento de la contaminación antes y después de la ex-
posición reducirá los síntomas y la mortalidad. La prevención
del carbunco es posible mediante vacunación. La exposición al
carbunco puede tratarse con ciprofloxacina, doxiciclina o peni-
cilina. La contaminación por fosfatos orgánicos puede tratarse
con atropina y pralidoxima (http://www.atsdr.cdc.gov/MMG/​
MMG.asp?id=1140&tid=246);(http://www.ahrq.gov/r​ esearch/
​cbmprophyl/index.html).

Intervenciones específicas
Prevención
• Identificar los factores de riesgo de la comunidad y crear pro-
gramas para prevenir desastres.
Grado de preparación
• Planificar la comunicación, la evacuación, el rescate y la aten-
ción de las víctimas.
• Programar simulacros de afectaciones masivas y desastres para
determinar el grado de preparación.
Respuesta
• Identificar contaminantes en el ambiente.
• Educar a la comunidad acerca del contaminante ambiental.
• Colaborar con otras instituciones (departamento de salud local,
servicios médicos de urgencia, organismos estatales y autonó-
micos).
• Rescatar, clasificar, estabilizar, transportar y tratar a los miem-
bros de la comunidad afectados.
Recuperación
• Actuar para reparar, reconstruir o reubicar; los servicios de salud
mental deben ayudar a la recuperación psicológica (adaptado de
Allender y Spradley, 2006).
Procedimiento de descontaminación
• La descontaminación primaria de las personas expuestas depen-
de de la sustancia.
• Retirar la ropa contaminada.
• Usar agua y jabón abundantes o hipoclorito de sodio diluido
(al 0,5 %).
• Descontaminación secundaria de la ropa o equipo de las perso-
nas expuestas; llevar la protección física apropiada.
• Aplicar medidas de aislamiento apropiadas (universales, para las
sustancias transportadas por el aire, para las gotitas y de con-
tacto).

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 Riesgo de contaminación de la comunidad   167

Riesgo de contaminación
de la comunidad
Definición de la NANDA-I
Riesgo de exposición a contaminantes ambientales en dosis sufi-
cientes para causar efectos adversos para la salud.

Factores de riesgo
Véase factores relacionados en Contaminación de la comunidad.

NOC
Grado de preparación de la comunidad en caso de desastre, estado de salud de la
comunidad, control de riesgos en la comunidad: enfermedades transmisibles; véase
Contaminación de la comunidad para otros posibles resultados de NOC.

Objetivos
• La comunidad usará el sistema de datos de vigilancia de la salud
para controlar los incidentes de contaminación.
• La comunidad participará en simulacros de afectaciones masivas
y desastres.
• La comunidad permanecerá libre de efectos en la salud relacio-
nados con la contaminación.

NIC
Gestión ambiental, protección contra riesgos ambientales, evolución de la salud comu-
nitaria, grado de preparación contra actos de bioterrorismo, tratamiento de enferme-
dades transmisibles, grado de preparación de la comunidad ante desastres, educación
sanitaria, vigilancia de las normas sanitarias, vigilancia: comunidad

Intervenciones
Controlar los incidentes de contaminación usando el sistema
de datos de vigilancia sanitaria
Dar información exacta acerca de los riesgos implicados
y las medidas de prevención
• Animar a los miembros de la comunidad a hablar con los demás
acerca de sus temores.

Intervenciones específicas
Identificar los factores de riesgo de la comunidad y crear programas
para prevenir desastres
• Notificar a las agencias autorizadas para la protección del am-
biente de la presencia de contaminantes en la región.
• Modificar el entorno para minimizar el riesgo.

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 168  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

AFRONTAMIENTO INEFICAZ
Afrontamiento ineficaz
Afrontamiento defensivo
Control de impulsos ineficaz
Negación ineficaz

Definición de la NANDA-I
Incapacidad para formar un juicio válido sobre los factores de es-
trés, elección inadecuada de las respuestas o incapacidad para usar
los recursos disponibles.

Características definitorias
Verbalización de incapacidad para afrontar la situación o pedir
ayuda*
Uso inapropiado de los mecanismos de defensa
Incapacidad de satisfacer las expectativas del rol*
Preocupación crónica, ansiedad
Trastorno del sueño*
Fatiga*
Frecuencia elevada de enfermedad*
Dificultades para afrontar los agentes estresantes vitales
Dificultades para concentrarse*
Dificultades para organizar la información*
Uso escaso del apoyo social*
Dificultades para resolver problemas*
Escasa participación social
Uso de formas de afrontamiento que impiden el comportamiento
adaptativo*
Correr riesgos*
Ausencia de conductas dirigidas al logro de los objetivos*
Conducta destructiva contra uno mismo o los demás*
Cambio en los tipos habituales de communicación*
Alta incidencia de accidentes
Abuso de drogas*

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con la cronicidad de una condición
Relacionados con cambios bioquímicos cerebrales secundarios a:
Trastorno bipolar Trastorno de la personalidad
Dependencia química Trastornos de déficit de
Esquizofrenia atención

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 Afrontamiento ineficaz   169

Relacionados con regímenes de autocuidados complejos

Relacionados con alteraciones neurológicas cerebrales secundarias a:
Ictus
Enfermedad de Alzheimer
Esclerosis múltiple
Enfermedades terminales
Relacionados con alteraciones en la integridad corporal secundarias a:
Pérdida de parte del cuerpo
Desfiguramiento secundario a traumatismo
Relacionados con trastornos de la afectividad causados por cambios
secundarios a:
Química corporal
Tumor (cerebral)
Consumo de sustancias que alteran el estado de ánimo
Retraso mental

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con separación de la familia y el hogar
(p. ej., hospitalización, residencia de ancianos)
Relacionados con desfiguramiento causado por cirugía
Relacionados con alteración del aspecto por medicamentos,
radiación u otro tratamiento

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con mal control de los impulsos y tolerancia
a la frustración
Relacionados con relación deteriorada con el
progenitor/cuidador
Relacionados con sistema familiar desorganizado
Relacionados con dificultades para resolver problemas
Relacionados con aumento del consumo de alimentos en respuesta
a factores de estrés
Relacionados con cambios en el ambiente físico secundarios a:
Guerra Reubicación
Indigencia Desastre natural
Trabajo estacional Dificultades económicas
Pobreza
Relacionados con alteración de los vínculos afectivos secundaria a:
Muerte Cárcel
Abandono Internamiento

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 170  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Separación o divorcio Traslado

Institución educativa Orfandad/acogida
Relacionados con un sistema de apoyo insatisfactorio
Relacionados con sobrecarga sensorial secundaria a:
Ambiente fabril
Urbanización: hacinamiento, ruido, contaminación, actividad
excesiva
Relacionados con recursos psicológicos insuficientes secundarios a:
Baja autoestima
Creencias negativas excesivas acerca de uno mismo
Modelo negativo del rol
Desesperanza
Falta de motivación para reaccionar
Relacionados con conflictos culturales acerca de (especificar):
Relaciones sexuales prematrimoniales
Aborto

De maturación
Niño/adolescente
Relacionados con:
Escaso control de los impulsos
Drogadicción de uno o ambos progenitores
Métodos de disciplina inconsistentes
Ansiedad reprimida
Angustia
Trauma infantil
Escasas habilidades sociales
Rechazo de los compañeros
Rechazo de uno o ambos progenitores
Temor al fracaso
Adolescente
Relacionados con recursos psicológicos insuficientes para adaptarse a:
Cambios físicos Relaciones sexuales
y emocionales Independencia respecto
Demandas educativas de la familia
Consciencia de la sexualidad Elección de una carrera
Adulto joven
Relacionados con recursos psicológicos insuficientes para adaptarse a:
Elección de una carrera
Paternidad/maternidad
Matrimonio
Salida del hogar paterno
Demandas educativas

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 Afrontamiento ineficaz   171

Adulto
Relacionados con recursos psicológicos insuficientes para adaptarse a:
Signos físicos de envejecimiento
Necesidades del estatus social
Problemas con familiares
Problemas de crianza de los hijos
Presiones del trabajo
Envejecimiento de los progenitores
Adulto mayor
Relacionados con recursos psicológicos insuficientes para adaptarse a:
Cambios físicos
Respuesta de los demás
Jubilación
Cambio de residencia
Cambios en el estatus económico

Nota de la autora
El diagnóstico Afrontamiento ineficaz describe a una persona que está experi-
mentando una dificultad para adaptarse a una o más situaciones estresantes.
El diagnóstico Afrontamiento ineficaz puede referirse a un problema episó-
dico reciente o a un problema crónico. Los mecanismos de afrontamiento
que suelen ser eficaces tal vez sean inapropiados o ineficaces, o quizás la
persona tenga antecedentes desfavorables de afrontamiento de factores de
estrés.
Si el suceso es reciente, Afrontamiento ineficaz puede ser un juicio pre-
maturo. Por ejemplo, es posible que una persona reaccione ante el estrés
abrumador con una respuesta de duelo como negación, ira o tristeza, lo cual
hace apropiado el diagnóstico de Duelo.
El diagnóstico Deterioro del la adaptaciónc puede ser más útil que el de
Afrontamiento ineficaz en el período inicial después de un suceso estre-
sante. Afrontamiento ineficaz y sus diagnósticos relacionados puede ser más
aplicable a problemas de afrontamiento prolongados o crónicos, como
Afrontamiento defensivo, para una persona con un patrón antiguo de afron-
tamiento ineficaz.

NOC
Afrontamiento, autoestima, habilidades de interacción social.

Objetivos
La persona tomará decisiones y las llevará a cabo mediante accio-
nes apropiadas para cambiar situaciones provocadoras en el en-
torno personal, evidenciado por los siguientes indicadores:

c
 Nota de la revisora: este diagnóstico fue eliminado de la NANDA-I 2007-2009.

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 172  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Verbaliza sentimientos relacionados con el estado emocional.

• Se concentra en el presente.
• Identifica patrones de reacción y las consecuencias de la con-
ducta resultante.
• Identifica fortalezas personales y acepta apoyo a través de la re-
lación con la enfermera.

NIC
Mejora del afrontamiento, orientación, apoyo emocional, escucha activa, asertividad,
adiestramiento, modificación de la conducta.

Intervenciones
Valorar los factores causales y contribuyentes (Lyon, 2002)
Véanse factores relacionados.
Establecer una buena relación
• Pasar tiempo con la persona. Apoyarla mediante la compañía.
• Evitar el optimismo excesivo y las expresiones frecuentes del
tipo: «Las cosas mejorarán».
• Transmitir sinceridad y empatía.
• Ofrecer apoyo. Fomentar la expresión de sentimientos. Hacer-
le saber que se comprenden sus sentimientos. No discutir con
expresiones que se usan para restar importancia, por ejemplo:
«¿Cómo puede decir eso? Mire todo lo que ha logrado en la
vida».
• Ofrecer elogios tácitos. Ser realista.
• Dar tiempo extra para que el enfermo responda.
Valorar el estado de afrontamiento actual
• Determinar el inicio de los sentimientos y síntomas y su corre-
lación con sucesos y cambios en la vida.
• Determinar la capacidad para relatar los hechos.
• Escuchar con atención cuando la persona habla, para recabar los
hechos; observar las expresiones faciales, los gestos, el contacto
visual, la posición corporal y el tono e intensidad de la voz.
• Determinar el riesgo de que la persona se autolesione; interve-
nir de la manera apropiada.
• Valorar la presencia de signos de riesgo de suicidio:
• Antecedentes de intentos o amenazas (abiertos o encubiertos).
• Cambios de personalidad, comportamiento, conducta sexual,
apetito y hábitos de sueño.
• Preparativos para la muerte (resolución de los asuntos perso-
nales, elaboración de un testamento, obsequio de posesiones,
adquisición de un arma).
• Mejora repentina del estado de ánimo.
• Véase Riesgo de suicidio para más información sobre la preven-
ción del suicidio.

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 Afrontamiento ineficaz   173

Valorar el nivel de depresión

• Remitir a las personas deprimidas a especialistas.
Ayudar a la persona a desarrollar estrategias apropiadas para la
resolución de problemas
• Pedirle que describa conflictos previos y el modo en que los re-
solvió.
• Evaluar si su respuesta al estrés es de «luchar o huir» o de «cui-
dar y fraternizar».
• Animar a la persona a evaluar su comportamiento.
• «¿Le funcionó eso?», «¿Cómo le ayudó?», «¿Qué aprendió us-
ted de esa experiencia?».
• Discutir posibles alternativas (p. ej., hablar sobre el problema
con los implicados, tratar de cambiar la situación, o no hacer
nada y aceptar las consecuencias).
• Ayudar a la persona a identificar los problemas que no puede
controlar de manera directa; ayudarle a practicar actividades que
reducen el estrés para el control (p. ej., ejercicio, yoga).
• Respaldar las conductas de afrontamiento funcionales.
• «La manera en que usted manejó esta situación hace 2 años fun-
cionó bien entonces. ¿Podría hacer lo mismo ahora?».
• Dar opciones; sin embargo, dejar que la persona tome la decisión.
• Movilizar a la persona para incrementar la actividad de manera
gradual:
• Identificar actividades que antes eran gratificantes pero que
se han dejado de lado: hábitos de vestir o de arreglo personal,
compras, aficiones, actividades atléticas, artes y manualidades.
• Animar a la persona a incluir esas actividades en la rutina
diaria durante un tiempo establecido (p. ej., «Tocaré el piano
30 min cada tarde»).
• Explorar vías que fomenten sentimientos de logro personal y
autoestima:
• Dedicar tiempo a actividades relajantes (p. ej., bailar, ejercitar-
se, bordar, trabajar la madera).
• Encontrar a alguien que ayude en las responsabilidades de ma-
nera ocasional (p. ej., niñera).
• Aprender a compartimentalizar (no llevar los problemas a
cuestas sin tregua; disfrutar del tiempo libre).
• Animar a tomarse vacaciones más largas (no sólo unos pocos
días de vez en cuando).
• Dar oportunidades para aprender y usar técnicas de manejo
del estrés (p. ej., jogging, yoga).
• Facilitar el apoyo emocional de los demás:
• Buscar personas que compartan un reto común: establecer
contacto telefónico, iniciar amistades en el entorno clínico,
desarrollar e instituir grupos educativos y de apoyo.

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 174  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Establecer una red de personas que comprendan la situación.

• Decidir quién puede actuar mejor como sistema de apoyo (no
esperar empatía de personas que a su vez están abrumadas con
sus propios problemas).
• Tomarse tiempo para compartir sentimientos y preocupacio-
nes personales con los colaboradores (fomentar la expresión;
con frecuencia, personas que comparten las mismas circuns-
tancias se ayudan mutuamente).
• Mantener el sentido del humor.
• Permitirse llorar.
• Enseñar cómo funcionan las herramientas de autocontrol (Fin­
kelman, 2000):
• Establecer un horario diario para vigilar en busca de signos de
mejora o empeoramiento.
• Discutir objetivos razonables para las relaciones actuales.
• Escribir lo que se hace cuando siente que tiene el control, se
está deprimido, confundido, irritado y feliz.
• Identificar las actividades que se han intentado, las que le gus-
taría intentar, o las que deberían practicarse más.
• Hacer una lista de signos de advertencia que indiquen empeo-
ramiento y cómo obtener ayuda.
Enseñar técnicas de resolución de problemas
• El establecimiento de objetivos es la fijación consciente de límites
de tiempo para las conductas, lo cual es útil cuando los objetivos
son asequibles y manejables. Puede ocasionar estrés si los obje-
tivos son poco realistas o de corto alcance.
• La búsqueda de información consiste en aprender sobre todos los
aspectos de un problema, lo cual da perspectiva y, en algunos
casos, refuerza el autocontrol.
• El dominio es el aprendizaje de nuevos procedimientos o ha-
bilidades, lo cual facilita la autoestima y el autocontrol (p. ej.,
autocuidado de colostomías, autoinyección de insulina o auto-
cuidado de una sonda).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales,
según esté indicado
• Preparar para problemas que pueden ocurrir después del alta:
• Medicamentos: horario, coste, uso incorrecto, efectos secun-
darios.
• Aumento de la ansiedad.
• Problemas de sueño.
• Problemas de alimentación: acceso, anorexia.
• Incapacidad de estructurar el tiempo.
• Conflictos con familiares y allegados.
• Seguimiento: olvido, acceso, dificultad para organizar el tiempo.

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 Afrontamiento ineficaz   175

• Instruir a la persona en técnicas de relajación; subrayar la im-

portancia de reservar 15 min a 20 min cada día para practicar
la relajación:
1. Buscar una posición confortable en una silla o en el suelo.
2. Cerrar los ojos.
3. Procurar que el ruido sea mínimo (sólo música muy suave, si
se desea).
4. Concentrarse en respirar hondo y lentamente.
5. Sentir la pesadez en todas las extremidades.
6. Si los músculos están tensos, apretarlos, y luego relajarlos uno
a uno de la punta de los pies a la coronilla.
• Enseñar habilidades de asertividad.
• Enseñar el uso de técnicas de terapia cognitiva.

Intervenciones pediátricas
• Evaluar en busca de signos de dificultades de atención.
• Patrón persistente de desatención o hiperactividad.
• Indicios claros de que la conducta interfiere en el funcionamien-
to apropiado para el desarrollo en los aspectos social, académico
u ocupacional.
• El problema no puede explicarse en términos de otro trastorno
mental.
• Algunos síntomas de hiperactividad/desatención deben estar
presentes antes de los 7 años de edad.
• Establecer contacto visual antes de dar instrucciones.
• Fijar límites de responsabilidad firmes.
• Enunciar las reglas de manera simple; no dar lecciones.
• Mantener una rutina regular.
• Recomendar a los progenitores que eviten disentir entre sí en
presencia del niño.
• Mantener un ambiente tranquilo y calmado.
• En caso de hiperactividad, establecer períodos de actividad
usando los músculos mayores.
• Dar respuestas inmediatas y constantes.
• Recomendar a los progenitores que consulten a profesionales
docentes para que programen la enseñanza.

Intervenciones geriátricas
• Evaluar en busca de factores de riesgo de afrontamiento ineficaz
en adultos mayores (Miller, 2009):
• Recursos económicos insuficientes.
• Nivel de desarrollo inmaduro.
• Sucesos estresantes no previstos.
• Varios sucesos importantes en un período corto.
• Objetivos poco realistas.

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 176  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Afrontamiento defensivo
Definición de la NANDA-I
Proyección repetida de una autoevaluación falsamente positiva
basada en un patrón autoprotector que defiende contra lo que se
percibe como amenazas a una autoimagen positiva.

Características definitorias*
Negación de problemas/debilidades evidentes
Proyección de culpa/responsabilidad
Racionalización de fracasos
Hipersensibilidad a desaires, críticas o ambos
Grandiosidad
Actitud de superioridad hacia los demás
Dificultad para establecer/conservar relaciones
Risa hostil o ridiculización de los demás
Dificultad para constatar las percepciones contra la realidad
Falta de seguimiento o participación en tratamientos o terapias
Distorsión de la realidad
Falta de participación en la terapia

Factores relacionados*
Relacionados con:
Conflicto entre la autopercepción y el sistema de valores
Sistema de apoyo deficiente
Temor al fracaso
Temor a la humillación
Temor a las repercusiones
Falta de resiliencia
Bajo nivel de confianza en los demás
Bajo nivel de confianza en uno mismo
Incertidumbre
Expectativas no realistas acerca de uno mismo

Nota de la autora
Al seleccionar este diagnóstico, es importante considerar los diagnósti-
cos potencialmente relacionados de Baja autoestima crónica, Impotencia y
Deterioro de la interacción social. Pueden expresar el modo en que la persona
estableció el patrón defensivo o por qué lo mantiene.
Afrontamiento defensivo es la «proyección repetida de una autoevaluación
falsamente positiva basada en un patrón autoprotector que defiende contra
lo que se percibe como amenazas a una autoimagen positiva» (Varcarolis,
2011). Cuando un patrón defensivo constituye una barrera a las relaciones
eficaces, Afrontamiento defensivo es un diagnóstico útil.

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 Afrontamiento defensivo   177

NOC
Aceptación: estado de salud, afrontamiento, autoestima, habilidades para la interacción
social.

Objetivos
La persona demostrará interacciones apropiadas con los demás e
informará que se siente segura y tiene más control, evidenciado
por los siguientes indicadores:
• Cumple el tratamiento, por ejemplo toma los medicamentos,
sigue la terapia y consigue los objetivos.
• Recurre a los métodos constructivos recién adquiridos para ges-
tionar el estrés y fomentar la sensación de control.
• Se aparta de las situaciones que incrementan su ansiedad.
El niño/adolescente aceptará «las indicaciones y los límites en la
conducta sin discusiones, berrinches u otras conductas inacepta-
bles», evidenciado por los siguientes indicadores (Varcarolis, 2011):
• Demuestra un mayor control de los impulsos en el lapso de (es-
pecificar tiempo).
• Demuestra capacidad para tolerar la frustración y la demora en
la gratificación en el lapso de (especificar tiempo).
• No tiene berrinches, reacciones de ira u otras conductas inacep-
tables en el lapso de (especificar tiempo).
• Describe los límites en la conducta y su fundamentación ante
una persona con autoridad.
• Reconoce su responsabilidad por las conductas impropias y un
mayor control de los impulsos en el lapso de (especificar tiempo).
NIC
Mejora del afrontamiento, apoyo emocional, mejora de la autoconsciencia, gestión del
entorno, presencia, escucha activa.

Intervenciones
Reducir las demandas impuestas sobre la persona si el nivel
de estrés aumenta
• Modificar el nivel de estímulos ambientales, o eliminarlos del
todo (p. ej., ruido, actividad).
• Reducir (o limitar) el contacto con otras personas (p. ej., visi-
tantes, otros enfermos, equipo de cuidados) según se requiera.
• Articular con claridad las expectativas mínimas para las activida-
des. Reducir o aumentar según se tolere.
• Identificar los factores estresantes que imponen demandas en
los recursos de afrontamiento de la persona y establecer planes
para superarlos. El objetivo general es detener, reducir o elimi-
nar el estrés; de manera más específica, abordar y tratar aquellos
factores que exacerban más el patrón defensivo.

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 178  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Establecer una relación terapéutica

• Mantener un tono neutral y práctico con una actitud positiva co-
herente. Asegurarse de que todo el equipo de cuidados se relacio-
na con la persona del mismo modo, con expectativas coherentes.
• Ante las defensas de la persona, concentrarse en temas simples,
de aquí y ahora, dirigidos al logro de los objetivos.
• No reaccionar ante los desplazamientos o proyecciones negati-
vas de la persona, no defenderse de los mismos ni obsesionarse;
tampoco hay que cuestionar las distorsiones o expresiones poco
realistas o grandiosas de la persona acerca de sí misma. En lugar
de ello, probar de pasar a un tema más neutral, positivo o dirigi-
do al logro de un objetivo.
• Evitar temas relacionados con el control; intentar presentar op-
ciones positivas a la persona, lo cual permite cierta elección.
• Promover el aprendizaje a partir de las acciones de la propia
persona (es decir, «consecuencias naturales»), identificar aque-
llas acciones que han interferido en el logro de los objetivos es-
tablecidos.
• Reforzar patrones de afrontamiento más adaptativos (p. ej., re-
solución de problemas formales, racionalización) que ayuden a
la persona a lograr los objetivos establecidos.
• Evaluar las interacciones, los progresos y el acercamiento a
otros miembros del equipo para asegurar la consistencia dentro
del entorno terapéutico.
Promover el diálogo para reducir la paranoia y permitir
un abordaje más directo de los factores subyacentes relacionados
(v. también, Baja autoestima crónica)
• Corroborar la renuencia inicial de la persona a confiar. Con el
tiempo, reforzar la coherencia de las afirmaciones, respuestas y
actos propios. Prestar especial atención al cumplimiento de las
peticiones (razonables) de la persona o al propio seguimiento de
los planes y acuerdos.
• Usar un lenguaje claro y sencillo. Explicar las actividades antes
de realizarlas.
• Ser sincero, no emitir juicios y no actuar a la defensiva; asumir
un abordaje neutral.
• No susurrar, reír o realizar conductas que puedan malinterpre-
tarse.
• Hacer participar a la persona en actividades divertidas, no diri-
gidas al logro de un objetivo ni competitivas (p. ej., terapia de
relajación, juegos y salidas).
• Al principio, proporcionar actividades individuales, no competi-
tivas (Varcarolis, 2011).
• Fomentar la autoexpresión de temas neutrales, reminiscencias
positivas, etc.

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 Afrontamiento defensivo   179

• Promover otros medios de autoexpresión (p. ej., escritura, arte)

si la interacción verbal es difícil o si ésta constituye uno de sus
puntos fuertes.
• Escuchar pasivamente alguna autoexpresión grandiosa o negati-
va para reforzar su visión positiva (la de usted). Si esto no con-
duce a una autoexpresión o actividad más positiva, entonces tal
escucha puede ser contraproducente.
• Asuma usted un rol de apoyo al ego ayudando a la persona a
revisar y examinar qué tipo de interacción tiene con los demás.
Intervenciones pediátricas
• En caso de trastornos de la atención, explicar su etiología y ma-
nifestaciones conductuales al niño y a los cuidadores.
• Ayudar al niño a comprender que no es «malo» ni «tonto».
• Establecer objetivos conductuales con el niño y los cuidadores.
• Evitar dar «lecciones» repetitivas.
• Trabajar con padres y maestros para aprender estrategias con-
ductuales más eficaces para reforzar el éxito:
• Establecer contacto visual antes de dar instrucciones.
• Fijar límites responsables y firmes.
• Evitar dar lecciones; simplemente enunciar las normas.
• Mantener las rutinas en la medida de lo posible.
• Intentar conservar un entorno tranquilo y sencillo.
• Reforzar las conductas apropiadas con un refuerzo positivo
(p. ej., elogio, abrazo).
• Controlar si aumenta el nivel de frustración. Intervenir con
prontitud para calmar al niño.
• Evitar las luchas de poder y las situaciones donde no hay gana-
dores. Buscar una solución intermedia.
• Permitir al niño discutir las indicaciones dentro de lo razonable.
Dar una explicación sencilla. Dar recompensas periódicas por
las conductas positivas.
• Ayudar al niño a mejorar el juego con sus compañeros (Johnson,
1995):
• Comenzar con períodos cortos de juego.
• Usar juegos concretos y simples.
• Comenzar con hermanos u otros familiares comprensivos.
• Al principio, elegir como compañero de juego a alguien más
apacible y menos exigente.
• Dar una respuesta inmediata e instantánea (p. ej., «Veo que te
estás distrayendo»; «Estás jugando muy bien»).
• Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales
según se requiera:
• Dar información sobre el tratamiento farmacológico.
• Consultar con especialistas según se requiera (p. ej., psicólo-
gos, especialistas en aprendizaje).

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 180  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Control de los impulsos ineficaz

Definición de la NANDA-I
Patrón de reacciones rápidas y no planificadas ante estímulos in-
ternos o externos sin considerar las consecuencias negativas de
estas reacciones para la propia persona o para los demás.

Características definitorias*
Actuar sin pensar Incapacidad de ahorrar o
Irritabilidad de controlar la economía
Anorexia personal
Juego patológico Divulgación indebida de
Hacer preguntas sobre detalles personales
los demás a pesar de su Explosiones de ira
incomodidad Familiaridad excesiva con
Búsqueda de sensaciones extraños
Bulimia Violencia
Promiscuidad sexual

Factores relacionados
Alcoholismo Trastornos de la función
Trastornos de la cognición* cerebral
Ira* Entorno que podría causar
Trastornos del desarrollo* irritación o frustración*
Codependencia* Fatiga*
Trastornos del estado de Desesperanza*
ánimo* Afrontamiento ineficaz*
Compunción* Insomnio*
Trastornos de la personalidad* Baja autoestima
Ideas delirantes* Pobreza
Trastornos de la imagen Tabaquismo*
corporal Aislamiento social*
Negación* Vulnerabilidad al estrés*
Abuso de sustancias Sentimientos suicidas*
Síntomas físicos desagradables*

Nota de la autora
Control de los impulsos ineficaz es un nuevo diagnóstico enfermero de la
NANDA-I que representa una conducta que puede causar diversos proble-
mas en la persona o en los demás, como abuso de sustancias, violencia,
promiscuidad sexual, etc. Es un elemento del diagnóstico Trastornos de la
personalidad del DSM-IV-TR.
Tal vez revista mayor utilidad clínica considerar el Control de los impulsos
ineficaz como una conducta que contribuye a un diagnóstico enfermero o a

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 Control de los impulsos ineficaz   181

una manifestación (o a ambas cosas) y no como la respuesta o el diagnóstico

enfermero. Por ejemplo, Riesgo de violencia dirigida a otros, Afrontamiento inefi-
caz, Procesos familiares disfuncionales, Afrontamiento defensivo, Automutilación,
Deterioro de la interacción social, Soledad, Incumplimiento, Mantenimiento inefi-
caz de la salud y Estrés por sobrecarga pueden tener todos un componente de
poco control de los impulsos que contribuye al diagnóstico.
Un ejemplo sería Afrontamiento ineficaz relacionado con recursos psi-
cológicos insuficientes, manifestado por poco control de los impulsos
(Varcarolis, 2011).
La enfermera clínica puede elegir usar Control de los impulsos ineficaz
como un diagnóstico enfermero o usar otro, más específico, tal como se ex-
plica en esta nota de la autora. Las siguientes intervenciones también pueden
usarse con los diagnósticos antes mencionados.

NOC
Autocontrol de los impulsos.

Objetivos
La persona demostrará de manera consistente el uso de respuestas
de afrontamiento eficaz, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Identifica las consecuencias de la conducta impulsiva.
• Identifica las sensaciones que preceden la conducta impulsiva.
• Controla la conducta impulsiva.

NIC
Aumento de la autoconsciencia, presencia, orientación, modificación de la conducta.

Intervenciones
«De manera neutral y respetuosa, explicar a la persona qué
conductas, límites y responsabilidades se esperan de ella»
(Varcarolis, 2011)
Ayudar a la persona a identificar las situaciones problemáticas
• Explorar posibles respuestas/acciones y sus ventajas y conse-
cuencias.
• Interpretar roles de habilidades sociales aceptables.
Abordar a la persona de manera coherente en todas las interacciones
(Varcarolis, 2011)
Enseñar estrategias para ayudar a reducir la tensión y las
sensaciones negativas (p. ej., asertividad, calmarse uno mismo)
• Ser realista. Comenzar con pasos pequeños.
Fomentar la participación en la terapia de grupo
• Evitar:
• Prestar atención a las conductas inapropiadas.
• Manifestar frustración.

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 182  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Aceptar regalos, lisonjas, conductas seductoras e insinuación

de culpa por parte de la persona (Varcarolis, 2011).
Propiciar y fomentar el uso de otros servicios (p. ej., servicios
sociales, rehabilitación profesional, servicios legales)

Negación ineficaz
Definición de la NANDA-I
Intento consciente o inconsciente de negar el conocimiento o sig-
nificado de un suceso para reducir la ansiedad, el temor o ambos,
en detrimento de la salud.

Características definitorias**
Mayores* (deben estar presentes)
Demora la búsqueda de atención de la salud o la rechaza
No advierte la relevancia personal de los síntomas o el peligro

Menores (pueden estar presentes)

Usa remedios caseros (autotratamiento) para aliviar los síntomas
No admite temer a la muerte o la invalidez*
Minimiza los síntomas*
Desplaza la fuente de los síntomas a otras partes del cuerpo
No admite los efectos de la enfermedad en el tipo de vida
Hace gestos de desdén cuando habla de sucesos perturbadores*
Desplaza el temor de los efectos del trastorno
Muestra una afectividad inapropiada*

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con incapacidad de tolerar de manera consciente las
consecuencias de (cualquier enfermedad crónica o terminal) secundaria a:
Sida
Cáncer
Infección por el VIH
Trastornos debilitantes progresivos (p. ej., esclerosis múltiple,
miastenia grave)
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con tratamiento prolongado sin resultados positivos

** De Lynch CS y Phillips MW (1989). Nursing diagnosis: Ineffective denial.

En: Carroll-Johnson RM (ed.). Classification of nursing diagnosis: Proceedings of
the eighth conference. Philadelphia, PA: J. B. Lippincott.

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 Negación ineficaz   183

Psicológicos
Relacionados con incapacidad de tolerar de manera consciente
las consecuencias de:
Pérdida de un empleo
Crisis económica
Autoconcepto negativo, insuficiencia, culpa, soledad,
desesperación, sentido de fracaso
Tabaquismo
Obesidad
Pérdida del cónyuge o de un allegado
Abuso doméstico
Relacionados con dependencia física y emocional de (Varcarolis, 2011):
Alcohol Cannabis
Cocaína, crack Barbitúricos/sedantes
Estimulantes Alucinógenos
Opiáceos
Relacionados con patrones prolongados de conducta y estilo de vida
autodestructivos (Varcarolis, 2011)
Relacionados con sentimientos de aumento de la ansiedad/el estrés,
necesidad de huir de los problemas personales, ira y frustración
Relacionados con sentimientos de omnipotencia
Relacionados con actitudes culturalmente permisivas con respecto
al consumo de alcohol/drogas
Relacionados con los orígenes genéticos del alcoholismo
Nota de la autora
La negación ineficaz difiere de la negación en respuesta a una pérdida. La
negación en respuesta a una enfermedad o pérdida es necesaria y bene-
ficiosa para mantener el equilibrio psicológico. La negación ineficaz no es
beneficiosa si la persona no participa en el tratamiento para mejorar la salud
o la situación (p. ej., niega el abuso de sustancias). Si se desconoce la causa,
puede usarse el diagnóstico Negación ineficaz relacionada con etiología desco-
nocida, por ejemplo Negación ineficaz relacionada con etiología desconocida
evidenciado por el rechazo repetitivo a admitir que el consumo de barbitúricos
constituye un problema.

NOC
Aceptación: estado de salud, autocontrol de la ansiedad, autocontrol del temor, creen-
cias sobre la salud: amenaza percibida.

Objetivo
La persona recurrirá a un mecanismo de afrontamiento alterna-
tivo en respuesta al factor de estrés en lugar de la negación, evi-
denciado por los siguientes indicadores:

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 184  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Reconoce la fuente de ansiedad o estrés.

• Usa habilidades de afrontamiento centradas en el problema.
NIC
Educación: proceso patológico, reducción de la ansiedad, orientación, escucha activa.

Intervenciones
Iniciar una relación terapéutica
• Evaluar la eficacia de la negación.
• Evitar enfrentar a la persona con el uso de la negación.
• Abordar a la persona de manera directa, natural y sin formular
juicios.
Animar a la persona a compartir sus percepciones de la situación
(p. ej., temores, ansiedades)
• Centrarse en los sentimientos compartidos.
• Usar la reflexión para animar a la persona a compartir más sen-
timientos.
Cuando sea apropiado, ayudar a la persona a la resolución de
problemas
• Intentar obtener de la persona una descripción del problema.
Ayudar a la persona a comprender las adicciones
• No formular juicios.
• Ayudar a la persona a comprender que se trata de una enferme-
dad, no de un problema moral.
• Dar oportunidades para funcionar de manera satisfactoria; au-
mentar las responsabilidades de manera gradual.
• Dar información educativa acerca de la naturaleza progresiva
del abuso de sustancias y de su efecto en el organismo y las rela-
ciones interpersonales.
• Explicar que «la adicción no se cura sola» y que requiere absti-
nencia y tratamiento de los problemas subyacentes (Varcarolis,
2011, pág. 336).
• Dar oportunidades para compartir los temores y las ansiedades.
• Concentrarse en la respuesta del momento.
• Ayudar a reducir el nivel de ansiedad (v. Ansiedad para otras in-
tervenciones).
• Evitar confrontar a la persona con el uso de la negación.
• Explorar minuciosamente con la persona su interpretación de
la situación:
• Reflexionar sobre las indicaciones proporcionadas por la propia
persona que minimizan la situación (p. ej., «un poco», «sólo»).
• Identificar las conductas perjudiciales recientes y hablar de sus
efectos sobre la salud.
• Hacer hincapié en las fortalezas y el afrontamiento satisfactorio
en el pasado.

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 Afrontamiento ineficaz de la comunidad   185

• Reforzar positivamente cualquier expresión de autocrítica.

• No aceptar racionalizaciones o proyecciones. Ser educado y
afectuoso, pero firme.
• En caso de abuso de sustancias:
• Revisar los datos y observaciones con la persona y la familia.
• Presentar pruebas del daño (p. ej., físicas, sociales, económi-
cas, espirituales, familiares).
• Establecer objetivos.
• Proporcionar manuales de autoayuda u otros folletos.
• Adquirir el compromiso de llevar un registro diario del consu-
mo de alcohol u otras sustancias.
• En la siguiente visita:
• Revisar el registro.
• Revisar la evolución.
• Remitir al profesional adecuado a las personas que son depen-
dientes y desean mantener la abstinencia.
• Explicar por qué las mujeres sufren más los efectos del alcohol
que los hombres.
• «Esperar sobriedad. Reforzar que las personas vean su compro-
miso día a día» (Varcarolis, 2011, pág. 339).
• Remitir a la persona a Alcohólicos Anónimos (AA), Al-Anon o
Alateen.
• Remitir al enfermo a una institución donde ingrese en un pro-
grama de tratamiento estructurado.
• Reforzar las elecciones de vida saludables (p. ej., alimentación
equilibrada, ejercicio, ocio, reposo).

AFRONTAMIENTO INEFICAZ
DE LA COMUNIDAD
Definición de la NANDA-I
Patrón de actividades comunitarias de adaptación y resolución de
problemas que no satisface las demandas o necesidades de la co-
munidad.
Características definitorias*
La comunidad no satisfice sus propias expectativas
Déficits en la participación de la comunidad
Conflictos excesivos en la comunidad
Informes de impotencia de la comunidad
Informes de vulnerabilidad de la comunidad
Tasa elevada de enfermedad
Aumento de los problemas sociales (p. ej., homicidios,
vandalismo, incendios premeditados, terrorismo, robos,

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 186  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

infanticidio, abusos, divorcios, desempleo, pobreza, guerras,

enfermedades mentales)
Percepción de excesivos factores de estrés
Factores de riesgo
Presencia de factores de riesgo (v. factores relacionados).

Factores relacionados
Situacionales
Relacionados con sistemas comunitarios ineficaces o inexistentes
(p. ej., falta de sistemas médicos de urgencias, sistemas de transporte,
sistemas de planificación en caso de desastres)**
Relacionados con desconocimiento de los recursos
Relacionados con patrones de comunicación inadecuados
Relacionados con cohesión inadecuada de la comunidad
Relacionados con recursos insuficientes para la resolución de problemas**
Relacionados con desastres naturales** secundarios a:
Inundaciones Epidemias
Huracanes Aludes
Terremotos
Relacionados con efectos traumáticos de**:
Accidentes aéreos Accidentes ecológicos
Desastres industriales Terremotos
Incendios masivos
Relacionados con amenaza a la seguridad de la comunidad
(p. ej., asesinatos, violaciones, secuestros, pillaje)**
Relacionados con aumento súbito del desempleo en la comunidad
De maduración
Relacionados con recursos insuficientes para:
Niños Adolescentes
Progenitores que trabajan Adultos mayores

Nota de la autora
Afrontamiento ineficaz de la comunidad es un diagnóstico de una comunidad
que no tiene establecido un sistema constructivo para afrontar los sucesos o
cambios. El centro de interés de las intervenciones es mejorar el diálogo, la
planificación y la identificación de recursos en la comunidad.
Cuando una comunidad ha experimentado un desastre natural (p. ej.,
huracán, inundación), una amenaza a la seguridad (p. ej., asesinato, violencia,

** Éstos representan factores de riesgo para Riesgo de afrontamiento ineficaz de la

comunidad. Véase una exposición más detallada en Nota de la autora.

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 Afrontamiento ineficaz de la comunidad   187

violación), o un desastre causado por el ser humano (p. ej., accidente aéreo, in-
cendio masivo), el centro de atención deben ser las estrategias preventivas. El
diagnóstico Riesgo de afrontamiento ineficaz de la comunidad es más apropiado
cuando la comunidad ha sido víctima de un desastre o un crimen violento.

NOC
Competencia de la comunidad, estado de salud de la comunidad, control de riesgos
en la comunidad.

Objetivo
La comunidad se ocupará de la resolución eficaz de problemas,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Identifica el problema.
• Accede a información para mejorar el afrontamiento.
• Usa los canales de comunicación para acceder a asistencia.
NIC
Evolución de la salud de la comunidad, protección de riesgos ambientales, desarrollo de
programas, identificación de riesgos.

Intervenciones
Valorar la presencia de factores causales o contribuyentes
• Véanse factores relacionados.
Dar oportunidades para que los miembros de la comunidad
(p. ej., escuelas, iglesias, sinagogas, cabildo) se reúnan y hablen
de la situación
• Manifestar aceptación de la ira, el aislamiento o la negación de
los miembros de la comunidad.
• Corregir la información errónea según se requiera.
• Desaconsejar la culpabilización.
Procurar una comunicación eficaz (Allender, Rector y Warner, 2010)
• Permitir las preguntas, y abordarlas.
• Plantear los hechos.
• Transmitir seriedad.
• Ser claro, directo y repetitivo.
• Presentar soluciones y sugerencias.
• Abordar necesidades reales y percibidas.
Promover la competencia de la comunidad para el afrontamiento
• Concentrarse en los objetivos de la comunidad, no en objetivos
individuales.
• Hacer participar a los subgrupos en las discusiones de grupo y
en su planificación.
• Asegurar el acceso de todos los miembros a los recursos (p. ej.,
horario flexible para los miembros que trabajan).

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 188  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Concebir un método para los desacuerdos formales.

• Evaluar el impacto de cada una de las decisiones en todos los
miembros de la comunidad.
Establecer un centro de información para la comunidad en la
biblioteca local para acceder a la información y al apoyo (p. ej.,
teléfono, conexión directa por internet)
Identificar los recursos de colaboración a los cuales tienen acceso
los servicios de salud, las organizaciones religiosas, los servicios
sociales y los centros de prestación de servicios sanitarios
Usar el centro de información de la comunidad (p. ej., biblioteca
local) para informar a los residentes sobre las actividades
continuadas y su evolución

AFRONTAMIENTO FAMILIAR
COMPROMETIDO
Definición de la NANDA-I
La persona de soporte habitual (familiar, allegado, amigo cercano)
da un apoyo, confort, asistencia o estímulo insuficientes, ineficaces
o comprometidos que el enfermo podría necesitar para gestionar o
dominar tareas adaptativas relacionadas con su problema de salud.

Características definitorias*
Datos subjetivos
El enfermo expresa preocupación por la respuesta de la persona
de soporte ante el problema de salud
La persona de soporte expresa preocupación por su propia
reacción (p. ej., temor, duelo anticipado, culpa, ansiedad) ante
las necesidades del enfermo
La persona de soporte expresa falta de comprensión, que
interfiere en las conductas de apoyo eficaces

Datos objetivos
La persona de soporte intenta poner en práctica una conducta
de ayuda o apoyo, con resultados insatisfactorios
La persona de soporte entabla comunicación personal limitada
con el enfermo
La persona de soporte muestra una conducta protectora
desproporcionada a la necesidad de autonomía del enfermo

Factores relacionados
Véase Interrupción de los procesos familiares.

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 Afrontamiento familiar incapacitante   189

Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero describe situaciones similares a las del diagnós-
tico Interrupción de los procesos familiares o Riesgo de interrupción de los proce-
sos familiares. Mientras la investigación clínica no diferencie este diagnóstico
de los antes mencionados, usar Interrupción de los procesos familiares.

AFRONTAMIENTO FAMILIAR
INCAPACITANTE
Definición
Conducta de una persona cercana (familiar, allegado, amigo cer-
cano) que anula sus capacidades y las del enfermo para abordar de
manera eficaz tareas esenciales para la adaptación de cualquiera de
los dos al problema de salud (NANDA-I).
Estado en el cual una familia manifiesta o corre el riesgo de ma-
nifestar una conducta destructiva en respuesta a una incapacidad
para gestionar factores de estrés internos o externos debido a insu-
ficiencia de recursos (físicos, psicológicos, cognitivos)**.
Características definitorias
Decisiones/acciones perjudiciales para el bienestar familiar**
Negligencia para atender las necesidades humanas básicas
del enfermo*
Negligencia en el tratamiento del enfermo*
Relaciones negligentes con otros familiares*
Conductas familiares perjudiciales para el bienestar*
Distorsión de la realidad acerca del problema de salud de la
persona*
Rechazo* Intolerancia*
Agitación* Abandono*
Agresión* Depresión*
Deterioro de la restructuración Hostilidad*
de una unidad familiar
Factores relacionados
Biofisiopatológicos
Relacionados con deterioro de la capacidad para desempeñar
las responsabilidades de rol secundario a:
Cualquier enfermedad aguda o crónica

** Esta definición y característica han sido añadidas por la autora para mayor
claridad y conveniencia.

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 190  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con deterioro de la capacidad para gestionar los factores
de estrés de manera constructiva secundario a:
Abuso de sustancias (p. ej., alcoholismo)
Modelos del rol negativo
Antecedentes de relaciones ineficaces con los progenitores
Antecedentes de relaciones abusivas con los progenitores
Relacionados con expectativas poco realistas de uno o ambos progenitores
con respecto al hijo
Relacionados con expectativas poco realistas del hijo con respecto
a uno o ambos progenitores
Relacionados con necesidades psicosociales del niño no satisfechas
por los progenitores
Relacionados con necesidades psicosociales de uno o ambos progenitores
no satisfechas por el hijo
Relacionados con factores de estrés conyugal secundario a:
Dificultades económicas Hijos problemáticos
Separación Otros familiares problemáticos
Infidelidades

Nota de la autora
El diagnóstico Afrontamiento familiar incapacitante describe a una familia con
antecedentes de conductas o respuestas destructivas ante el estrés manifies-
tas u ocultas. Este diagnóstico hace necesarios los cuidados a largo plazo de
una enfermera terapeuta especialista clínica en sistemas familiares y abuso.
El uso de este diagnóstico en el presente libro se concentra en inter-
venciones enfermeras apropiadas para una enfermera generalista en una
relación a corto plazo (p. ej., unidad de urgencias, unidad no psiquiátrica en
la misma institución) y para cualquier enfermera en posición de prevenir el
Afrontamiento familiar incapacitante a través de la educación para la salud, la
asesoría o la derivación a otros profesionales.

NOC
Salud emocional del cuidador, factores de estrés del cuidador, afrontamiento familiar,
normalización familiar.

Objetivos
Cada miembro de la familia fijará objetivos a corto y largo plazo
para el cambio, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Valora las conductas de afrontamiento no saludables de los fa-
miliares.
• Comunica las expectativas para sí mismo y la familia.
• Identifica los recursos comunitarios disponibles.

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 Afrontamiento familiar incapacitante   191

NIC
Apoyo del cuidador, derivación a otros profesionales, apoyo emocional, terapia fami-
liar, promoción de la participación familiar.

Intervenciones
Identificar los puntos fuertes de cada miembro de la familia
Identificar en cada miembro de la familia los factores que lo
estresan
Ayudar a los miembros de la familia a valorar las conductas
familiares (eficaces, ineficaces, destructivas)
Discutir el efecto de la conducta en las personas y en la unidad
familiar
• Emociones.
• Roles.
• Apoyo.
• Desempeño.
Ayudar a la familia a establecer objetivos a corto y largo plazo
Promover la resiliencia familiar
• Pedir a cada miembro de la familia que identifique una actividad
que le gustaría agregar a las que realiza su familia.
Promover la adaptación a los factores de estrés y a la crisis
(Kaakinen y cols., 2010)
• Identificar factores de estrés que pueden reducirse o eliminarse.
• Hacer que los familiares hablen de la situación.
• Permitir que cada miembro comparta sus pensamientos y suge-
rencias para mejorar la situación.
• Negociar los cambios necesarios.
• Identificar los recursos disponibles.
• Pedir a cada familiar que identifique una conducta que podría
controlar. Comenzar a ayudar a los familiares a trabajar los re-
sentimientos del pasado.
Mejorar la cohesión familiar
• Determinar actividades recreativas de la familia que incluyan a
todos los miembros y sean placenteras.
Dar orientación anticipatoria (Kaakinen y cols., 2010)
• Identificar cambios vitales trascendentes que ocurrirán en esta
familia (p. ej., nacimiento de un hijo, mudanza, síndrome de ni­
do vacío).
• Discutir los ajustes necesarios en las rutinas familiares.
• Identificar las responsabilidades de los familiares.
• Evaluar el balance de responsabilidades.
• Iniciar derivaciones a otros profesionales según se requiera.
• Grupos de apoyo, terapia familiar, apoyo económico.

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 192  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Fomentar la toma de decisiones si se sospecha

que hay abuso doméstico
• Dar la oportunidad de corroborar el abuso y hablar de los sen-
timientos; si a la persona gravemente lesionada la acompaña el
cónyuge/cuidador que insiste en permanecer, intentar ver a so-
las a la víctima (p. ej., decirle que se requiere una muestra de
orina y acompañarla al baño).
• Ser directo y no emitir juicios:
• ¿Cómo gestiona usted el estrés?
• ¿Cómo maneja el estrés su cónyuge o cuidador?
• ¿Cómo son las discusiones entre usted y su cónyuge?
• ¿Le teme usted?
• ¿Su cónyuge le ha pegado, empujado o lesionado alguna vez?
• Dar opciones, pero permitir que la persona tome una decisión
a su propio ritmo.
• Fomentar una valoración realista de la situación; disipar culpa
y mitos.
• La violencia no es normal en la mayoría de las familias.
• La violencia puede cesar, pero por lo común empeora de ma-
nera progresiva.
• La víctima no es responsable de la violencia.
Dar información legal y de derivación a otros profesionales
• Informar de manera discreta sobre los organismos comunitarios
disponibles para la víctima y el agresor (de urgencia y a largo plazo).
• Números de teléfono de ayuda.
• Servicios legales.
• Refugios.
• Organismos de orientación.
• Discutir la notificación obligatoria.
• Discutir la disponibilidad de los servicios sociales de ayuda.
• Consultar los recursos legales en la comunidad y familiarizar a
la víctima con las leyes aplicables acerca de:
• Abuso.
• Expulsión del agresor.
• Orientación.
• Apoyo temporal.
• Órdenes de protección.
• Derecho penal.
• Tipos de intervenciones policiales.
• Documentar los hallazgos y diálogos (Carlson y Smith-DiJulio,
2006).
• Remitir a orientación individual, de grupo o de pareja.
• Explorar estrategias para reducir el estrés y gestionar de manera
más constructiva los factores estresantes (p. ej., ejercicios de re-
lajación, caminar y formación para la asertividad).

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 Afrontamiento familiar incapacitante   193

Intervenciones pediátricas
Informar de los casos en que se sospeche abuso infantil
• Conocer las leyes aplicables sobre abuso infantil y los proce-
dimientos para informar de ello a las autoridades pertinentes.
• Llevar un registro objetivo (Cowen, 1999):
• Antecedentes de salud, incluidas lesiones accidentales o cau-
sadas por el entorno.
• Descripción detallada de la exploración física (estado de nu-
trición, higiene, crecimiento y desarrollo, estado cognitivo y
funcional).
• Valoración del entorno doméstico (si vive en la comunidad).
• Descripción de las lesiones.
• Escribir entre comillas las conversaciones con los progenito-
res y el niño.
• Describir las conductas, no su interpretación (p. ej., evitar
«padre enojado» y anotar en cambio «El padre le gritó al
niño: “si no fueras tan malo esto no habría pasado”»).
• Describir las interacciones entre progenitor e hijo (p. ej., «re-
húye el contacto de la madre»).
Promover un entorno terapéutico
Dar al niño aceptación y afecto
• Dar atención al niño sin reforzar conductas impropias.
• Usar terapia de juego para permitir la autoexpresión del niño.
• Asignar los cuidadores de manera congruente y fijar límites ra-
zonables al comportamiento; evitar la compasión.
• Evitar hacer demasiadas preguntas y criticar las acciones de los
progenitores.
• Asegurarse de que se satisfagan las necesidades lúdicas y edu-
cativas.
• Explicar con detalle todas las rutinas e intervenciones utilizando
un lenguaje apropiado a la edad.
Ayudar al niño en su duelo y si es necesario enviarlo a un hogar
de acogida
• Ser consciente de que el niño no deseará dejar a sus padres pese
a la gravedad del abuso.
• Dar oportunidades para que el niño exprese sus sentimientos.
• Explicar por qué al niño no se le permite volver a casa; disipar la
creencia de que se trata de un castigo.
• Animar a los padres de acogida a visitar al niño en el hospital.
Realizar intervenciones que fomenten la autoestima y el sentido
de confianza de los padres
• Decirles que fue correcto que llevaran al niño al hospital.
• Dar la bienvenida a los progenitores a la unidad y orientarlos a
las actividades.

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 194  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Promover su confianza con una actitud cálida y colaboradora y

reconociendo cualquier competencia que tengan en las activi-
dades de crianza.
• Dar a los padres la oportunidad de participar en el cuidado del
niño (p. ej., alimentación, baño).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales,
según esté indicado
• Dar orientación anticipatoria a las familias en riesgo.
• Difundir información en la comunidad acerca del abuso infan-
til (p. ej., organizaciones de padres y escuela, radio, televisión,
periódicos).
Intervenciones geriátricas
Identificar los casos en que se sospeche de abuso del anciano
(Fulmer y Paveza, 1998)
• Entre los signos se incluyen:
• Falta de cumplimiento del tratamiento, lo que puede poner en
peligro la vida (p. ej., administración de insulina, problemas
de úlceras).
• Indicios de desnutrición, deshidratación, problemas de elimi-
nación.
• Equimosis, tumefacción, laceraciones, quemaduras, picaduras
de insecto.
• Úlceras por presión.
• El cuidador no permite que la enfermera esté a solas con el
anciano.
Informar de los casos sospechosos
• Consultar con el supervisor o supervisora cuáles son los pro-
cedimientos para informar de los casos en que se sospeche de
abuso.
• Llevar un registro objetivo, que incluya:
• Descripción de las lesiones.
• Conversaciones con el anciano y el cuidador o cuidadores.
• Descripción de las conductas.
• Estado de nutrición e hidratación.
• Considerar el derecho del anciano a elegir vivir en riesgo de
daño, siempre que sea capaz de realizar la elección.
• No iniciar ninguna acción que pudiera aumentar el riesgo de
daño para el anciano, ni antagonizar con el agresor.
• Respetar el derecho del anciano a la privacidad y el derecho a la
autodeterminación.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales,
según esté indicado
• Remitir a las familias en riesgo a un centro de cuidados enfer-
meros domiciliarios para su valoración.

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 Conflicto de decisiones   195

• Remitir al anciano a orientación a fin de explorar opciones.

Tranquilizarlo explicándole que no hizo nada incorrecto que
mereciera el maltrato (Varcarolis, 2011).
• Buscar servicios de apoyo (p. ej., sustitución temporal, auxiliar
de salud domiciliaria, servicios de ayuda doméstica).
• Difundir información en la comunidad acerca de la prevención.

CONFLICTO DE DECISIONES
Definición de la NANDA-I
Incertidumbre acerca de la trayectoria que hay que seguir cuando
la elección entre acciones antagónicas implica riesgo, pérdida o
desafío a los valores y creencias.

Características definitorias*
Verbalización de la incertidumbre acerca de las elecciones
Verbalización de las consecuencias no deseadas de las alternativas
consideradas
Vacilación entre las opciones
Demora en la toma de una decisión
Centrarse en uno mismo
Verbalización de sentimientos de malestar cuando se intenta
tomar una decisión
Signos físicos de malestar o tensión (p. ej., aumento de la
frecuencia cardíaca, aumento de la tensión muscular,
inquietud)
Cuestionamiento de valores personales, creencias o ambos
mientras se intenta tomar una decisión
Cuestionamiento de valores morales mientras se intenta tomar
una decisión
Cuestionamiento de reglas morales mientras se intenta tomar
una decisión
Cuestionamiento de principios morales mientras se intenta
tomar una decisión

Factores relacionados
Muchas situaciones pueden contribuir al conflicto de decisiones,
en particular las que implican intervenciones médicas complejas
de riesgo elevado. Cualquier situación en la que deba tomarse
una decisión puede precipitar un conflicto en una persona; así, los
ejemplos citados a continuación no son exhaustivos, pero reflejan
situaciones que pueden ser problemáticas y presentar factores que
aumentan la dificultad.

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 196  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con falta de información relevante
Relacionados con los riesgos frente a las ventajas de
(especificar prueba, tratamiento):
Cirugía Radiografía
Extirpación de un tumor Ecografía
Cirugía estética Quimioterapia
Amputación Radiación
Trasplante Diálisis
Orquiectomía Ventilación mecánica
Prostatectomía Alimentación enteral
Histerectomía Hidratación por vía intravenosa
Laminectomía Administración de
Mastectomía medicamentos para
Artroplastia el preparto prematuro
Extirpación de cataratas Participación en ensayos
Parto por cesárea clínicos
Pruebas diagnósticas Tratamiento antiviral
Amniocentesis contra el VIH

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con amenaza subjetiva al sistema de valores
Relacionados con los riesgos y las ventajas de:
Personales Internamiento
Matrimonio (hijo, progenitor)
Lactancia materna o con Anticoncepción
leche maternizada Ingreso en una residencia
Paternidad/maternidad de ancianos
Esterilización Acomodación en un hogar
Fecundación in vitro de acogida
Transporte desde centros Separación
rurales Laborales
Circuncisión Cambio de carrera
Divorcio Ética profesional
Aborto Inversiones de negocios
Inseminación artificial Traslado
Adopción
Relacionados con:
Falta de información relevante* Información confusa
Relacionados con:
Desacuerdo dentro de los sistemas de apoyo
Inexperiencia en la toma de decisiones
Valores personales/creencias poco claros*
Conflicto con los valores/creencias personales

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 Conflicto de decisiones   197

Antecedentes familiares de pronóstico adverso

Paternalismo nosocomial: pérdida del control
Dilemas éticos o morales de:
Calidad de vida
Interrupción de los sistemas de soporte vital
Órdenes de «No reanimar»
Interrupción del embarazo
Trasplante de órgano
Interrupción selectiva en caso de gestación múltiple

De maduración
Relacionados con los riesgos y las ventajas de:
Adolescente
Presión de los pares Elección de una carrera
Consumo de alcohol/drogas Uso de anticonceptivos
ilegales
Adulto
Universidad Jubilación
Continuar o no una relación Actividad sexual
Cambio de carrera Situaciones ilegales/peligrosas
Traslado
Adulto mayor
Jubilación
Ingreso en una residencia de ancianos

Nota de la autora
La enfermera tiene un cometido importante a la hora de ayudar a las per-
sonas y sus familias a tomar decisiones. Dado que las enfermeras no suelen
obtener ningún beneficio económico por las decisiones tomadas en relación
con el tratamiento y el traslado, están en una situación ideal para ayudar a
tomar dichas decisiones. Sin embargo, según Davis (1989), «la competencia
enfermera o médica no capacita a los profesionales de la salud para conocer
los valores de las personas o lo que éstos piensan que es mejor para ellos»,
la experiencia en su profesión les permite a las enfermeras facilitar la toma
de decisiones sistemática que considera todas las alternativas y todos los
resultados posibles, así como los valores y las creencias individuales. El ob-
jetivo principal es ayudar en la toma de decisiones lógicas, no promover una
decisión determinada.
Cuando las personas deciden acerca de un tratamiento que implica un riesgo
considerable, no necesariamente experimentan conflicto. En situaciones en que
la opción terapéutica es «elegir la vida», la percepción individual suele ser la de
someterse al destino y mantenerse relativamente al margen del conflicto. Por
ello, las enfermeras deben ser prudentes al asignar a las personas el diagnóstico
enfermero de «Conflicto de decisiones» sin suficientes indicios que lo corroboren
(Soholt, 1990).

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 198  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

NOC
Toma de decisiones, procesamiento de información, participación: decisiones de salud.

Objetivo
El enfermo/grupo hará una elección informada, evidenciado por
los siguientes indicadores:
• Comunica las ventajas y los inconvenientes de las elecciones.
• Comparte los temores y preocupaciones relacionados con las
elecciones y las reacciones de los demás.
• Determina lo que sería más útil para reforzar el proceso de la
toma de decisiones.

NIC
Apoyo en la toma de decisiones, establecimiento mutuo de objetivos, facilitación del
aprendizaje, orientación en el sistema de salud, orientación anticipatoria, protección de
los derechos del enfermo, clarificación de valores, reducción de la ansiedad.

Intervenciones
Valorar los factores causales/contribuyentes
Véanse factores relacionados.
Reducir o eliminar los factores causales o contribuyentes
Internos
Falta de experiencia en la toma de decisiones
o ineficacia de ésta
• Revisar decisiones anteriores y los pasos que se dieron para ayu-
dar a la persona a decidir.
• Facilitar la toma de decisiones lógica:
• Ayudar a la persona a reconocer el problema e identificar de
manera clara la decisión que se requiere.
• Generar una lista de todas las alternativas u opciones posibles.
• Ayudar a identificar los resultados probables de las diversas
alternativas.
• Ayudar a sopesar las alternativas a partir de las amenazas reales
o potenciales a las creencias/valores.
• Animar a la persona a tomar una decisión.
• Animar a las personas significativas a participar en todo el pro-
ceso de toma de decisiones.
• Sugerir a la persona que recurra a las personas allegadas como
interlocutores cuando considere las alternativas.
• Respetar y apoyar el papel que la persona desea desempeñar en
la decisión, sea activo, de colaboración, o pasivo.
• Estar disponible para revisar la decisión necesaria y las diversas
alternativas.

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 Conflicto de decisiones   199

• Facilitar la posibilidad de volver a centrarse en la decisión nece-

saria cuando la persona experimenta pensamiento fragmentado
en momentos de gran ansiedad.
• Animar a la persona a tomarse tiempo para decidir.
• En el caso de adolescentes, concentrarse en el presente: lo que
ocurrirá frente a lo que no ocurrirá. Ayudarles a identificar las
cosas importantes, porque no tienen muchas experiencias en las
cuales basar las decisiones.
Conflicto de valores (v. también Sufrimiento espiritual)
• Usar técnicas de clarificación de valores para ayudar a la persona
a revisar las partes de su vida que reflejan sus creencias.
• Ayudar a la persona a identificar sus actividades más preciadas
y queridas.
• Pedir formulaciones reflexivas que permitan mayor clarifica-
ción.
• Revisar las decisiones anteriores en las que la persona necesitó
afirmar en público opiniones y creencias.
• Evaluar qué posturas ha asumido la persona en las cuestiones
controvertidas. ¿Lo ve todo blanco o negro o acepta matices
de gris?
• Identificar valores de los que la persona está orgullosa. Orde-
narlos según su importancia.
Temor al resultado/reacción de los demás (v. también Temor)
• Aclarar los posibles resultados y corregir las ideas erróneas.
• Investigar con la persona cuáles serían los riesgos de no decidir.
• Fomentar la expresión de sentimientos.
• Promover la propia valía.
• Animar a la persona a enfrentar los temores.
• Animar a la persona a compartir sus temores con las personas
allegadas.
• Tranquilizar a la persona de manera activa explicándole que se
trata de su decisión y que tiene el derecho de tomarla.
• Ayudar a la persona a reconocer que se trata de su vida; si se
siente cómoda con la decisión, los demás respetarán su convic-
ción.
• Tranquilizar a la persona explicándole que la individualidad es
aceptable.
Externos
Información insuficiente o incoherente
• Dar información exhaustiva y con sensibilidad.
• Corregir la información incorrecta.
• Dar información concisa que incluya las cuestiones principales
cuando la decisión deba tomarse con rapidez.
• Informar a la persona de su derecho a saber.

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 200  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Permitir a la persona determinar la cantidad de información que

desea.
• Fomentar la verbalización para determinar la percepción que la
persona tiene de las elecciones.
• Asegurarse de que la persona comprende con claridad las impli-
caciones de la decisión y las diversas alternativas (es decir, que
hace una elección informada).
• Animar a la persona a buscar una segunda opinión de los profe-
sionales en materia de salud.
• Colaborar con otros profesionales de la salud/personas signifi-
cativas a fin de determinar el momento apropiado para decirle
la verdad a la persona.
Controversia con el sistema de apoyo
• Tranquilizar a la persona asegurándole que no tiene por qué
ceder a la presión de los demás, sean familiares, amigos o profe-
sionales de la salud.
• Defender los deseos de la persona si otros intentan socavar su
capacidad para tomar la decisión personalmente.
• Identificar a los líderes del sistema de apoyo y dar información.
• Defender a la persona si los familiares o personas significativas
la excluyen de la toma de decisiones.
• Reconocer que la persona puede volverse ambivalente acerca de
«elegir» si pone las necesidades del sistema de apoyo por enci-
ma de las suyas.
Entorno de cuidados de la salud insatisfactorio
• Establecer una relación significativa de confianza que promueva
la comprensión y el afecto mutuos.
• Proporcionar un ambiente tranquilo para pensar y reducir la
estimulación sensorial.
• Permitir períodos ininterrumpidos con las personas significativas.
• Promover actitudes de aceptación libres de juicios.
• Reducir el número de las pequeñas decisiones que la persona
debe tomar, a fin de facilitarle concentrarse en la decisión en
conflicto.
Consultar con la persona y la familia las decisiones opuestas
relacionadas con los tratamientos para el cáncer
• Establecer una calidad de vida anterior al tratamiento usando un
instrumento probado (Halyard y Ferrans, 2008).
• Investigar cómo afectarán las decisiones relacionadas con el
tratamiento del cáncer a la calidad de vida (Yarbro, Wujcik y
Gobel, 2011).
• Consultar con los demás si es preciso para obtener los datos ne-
cesarios. Evitar dejar a otros la responsabilidad hacia la persona
y la familia.

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 Conflicto de decisiones   201

• ¿Cuáles son los efectos negativos a largo plazo cuando la super-

vivencia es prolongada?
• ¿Los cuidados de apoyo son mejores que el tratamiento cuando
el tiempo de supervivencia es corto (6 a 12 meses) o medio?
• ¿Es preferible un tratamiento nuevo?
• ¿Cuáles son los efectos secundarios de los tratamientos propues-
tos?
Explorar las decisiones para el final de la vida
• Analizar con la persona y la familia si han hablado de sus deci-
siones al final de la vida y si las han registrado por escrito.
• Discutir los dilemas que pueden presentarse cuando se evitan
estas conversaciones.
• Instruir a la persona y a la familia para que den instrucciones en
las siguientes áreas:
• Persona con la que deberá contactarse en caso de urgencia.
• Persona en quien el enfermo confía más para las decisiones
personales.
• Decisión de mantener con vida en caso de incompetencia
mental o enfermedad terminal.
• Preferencia de morir en casa, en el hospital, o sin preferencias.
• Deseo de firmar un testamento vital.
• Decisión acerca de la donación de órganos.
• Arreglos funerarios e inhumación o cremación.
• Circunstancias (en su caso) en que debe ocultarse información
al enfermo.
• Documentar estas decisiones y hacer dos copias (conservar una
y dar la otra a la persona designada para tomar decisiones en
caso de urgencia).
• Discutir del objetivo de un testamento vital. Dar información
cuando se solicite. La redacción de los testamentos vitales varía
de un país a otro y de un estado a otro.
Iniciar derivaciones a otros profesionales según se requiera
Remitir a las familias a los servicios sociales para que reciban ayuda con
las decisiones relacionadas con la asistencia de un familiar

Intervenciones pediátricas
• Incluir a niños y adolescentes en el proceso de toma de deci-
siones.

Intervenciones geriátricas
• Asegurarse de que el adulto mayor participe en las decisiones.
• Facilitar la comunicación entre el anciano, la familia y los pro-
fesionales.
• De ser necesario, dar explicaciones sencillas y plantear los pros
y contras de la decisión.

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 202  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

DIARREA
Definición de la NANDA-I
Expulsión de heces sueltas no formadas.

Características definitorias*
Mayores (deben estar presentes)*
Por lo menos tres evacuaciones líquidas al día

Menores (pueden estar presentes)*

Tenesmo rectal
Cólicos/dolor abdominal
Ruidos intestinales hiperactivos

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con hipoabsorción* o inflamación* secundario a:
Cáncer de colon Enfermedad celíaca (esprúe)
Diverticulitis Gastritis
Colon irritable Colon espástico
Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa
Úlcera péptica
Relacionados con deficiencia de lactosa, síndrome de dumping
Relacionados con aumento del peristaltismo secundario a tasa metabólica
alta (hipertiroidismo)
Relacionados con procesos infecciosos* secundarios a:
Triquinosis Microsporidiosis
Fiebre tifoidea Disentería
Paludismo Hepatitis infecciosa
Shigelosis Criptosporidiosis
Cólera
Relacionados con secreción excesiva de grasas en las heces secundaria
a disfunción hepática
Relacionados con inflamación y ulceración de la mucosa gastrointestinal
secundarias a altas concentraciones de desechos nitrogenados
(insuficiencia renal)

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con hipoabsorción o inflamación secundarias a intervención
quirúrgica del intestino

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 Diarrea  203

Relacionados con efectos adversos de las sustancias farmacéuticas*

(especificar):
Sustancias tiroideas Sulfato de hierro
Analgésicos Antiácidos
Ablandadores de heces Cimetidina
Quimioterapia Antibióticos
Laxantes
Relacionados con alimentación por sonda

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con estrés o ansiedad*
Relacionados con alimentos irritantes (fruta, cereales con salvado)
o con aumento del consumo de cafeína
Relacionados con cambios de agua y alimentos secundarios a viajes*
Relacionados con cambios en la flora bacteriana del agua
Relacionados con bacterias, virus o parásitos contra los cuales no se tiene
inmunidad

Nota de la autora
Véase Estreñimiento.

NOC
Eliminación fecal, equilibrio electrolítico y acidobásico, equilibrio hídrico, hidratación,
control de síntomas.

Objetivo
La persona/progenitor informará de una disminución de la ­diarrea,
evidenciada por los siguientes indicadores:
• Describe los factores contribuyentes cuando se conocen.

NIC
Manejo intestinal, manejo de la diarrea, tratamiento hidroelectrolítico, manejo de la
nutrición, alimentación por sonda enteral.

Intervenciones
Valorar los factores causales y contribuyentes
• Alimentación por sonda.
• Alimentos dietéticos.
• Viaje al extranjero.
• Excesos alimentarios/alimentos contaminados.
• Alergias alimentarias.
• Medicamentos.

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 204  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Eliminar o reducir los factores contribuyentes

Efectos secundarios de la alimentación enteral (Fuhrman, 1999)
• Controlar la velocidad de infusión (dependiendo del equipo de
suministro).
• Administrar menor cantidad de comida y con mayor frecuencia.
• Cambiar a alimentación por sonda de goteo continuo.
• Administrar más lentamente si aparecen signos de intolerancia
gastrointestinal.
• Controlar la temperatura.
• Si la fórmula se ha refrigerado, calentar en agua caliente hasta
temperatura ambiente.
• Diluir (reducir la concentración) durante un tiempo.
• Seguir el procedimiento estándar para administrar la alimenta-
ción por sonda.
• Después de la alimentación por sonda proporcionar la cantidad
indicada de agua para asegurar la hidratación.
• Tener cuidado con la contaminación/descomposición (la fórmu-
la no usada pero abierta no debe usarse después de las 24 h; la
porción no usada debe conservarse en el frigorífico).
Alimentos contaminados (fuentes posibles)
• Pescados y mariscos crudos.
• Leche cruda.
• Moluscos.
• Restaurantes.
• Consumo excesivo de leche.
• Cocción/almacenamiento incorrectos de los alimentos.
Alimentos dietéticos: evitar los alimentos que contengan gran cantidad
de hexitol, sorbitol y manitol, que se usan como sustitutos del azúcar en
alimentos, golosinas y goma de mascar dietéticos
Reducir la diarrea
• Recomendar no dejar de comer ni de alimentar a los niños (Sack
y cols., 2004).
• Evitar los productos lácteos (lactosa), la grasa, los cereales inte-
grales, los fritos y las comidas condimentadas, así como la fruta
y hortalizas crudas.
• Agregar de manera gradual alimentos semisólidos y sólidos (ga-
lletas saladas, yogurt, arroz, plátano, puré de manzana).
• Explicar a la persona que hay que buscar atención médica si hay
sangre y moco en las heces y si la fiebre es superior a 38 °C.
Reponer líquidos y electrólitos
• Aumentar la ingesta oral para mantener normal la densidad re-
lativa de la orina (de color amarillo claro).
• Fomentar el consume de líquidos (té, agua, zumo de manzana,
refresco de jengibre sin gas).

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 Diarrea  205

• Cuando la diarrea es intensa, administrar una solución de rehi-

dratación oral de venta sin receta.
• Enseñar a la persona a vigilar el color de la orina para determi-
nar las necesidades de hidratación. Aumentar los líquidos si el
color es ambarino o amarillo oscuro.
• Advertir contra el uso de líquidos muy calientes o fríos.
• Véase Déficit de volumen de líquidos para más intervenciones.
Proporcionar la educación para la salud según esté indicado
• Explicar cómo preservar los alimentos (p. ej., almacenamiento
a la temperatura requerida, lavado de los utensilios de cocina
después de usarlos con alimentos crudos, lavado de manos fre-
cuente).
• Explicar las intervenciones necesarias para prevenir episodios
futuros y los efectos de la diarrea en la hidratación.
• Consultar con el profesional de atención primaria sobre el uso
profiláctico de 30 ml a 60 ml de subsalicilato de bismuto o de
2 tabletas cada 6 h durante los viajes y 2 días después del regreso;
o de antimicrobianos para prevenir la diarrea del viajero.
• Recomendar no tratar la diarrea del viajero con fármacos anti-
propulsivos (p. ej., difenoxilato-atropina, loperamida).
• Enseñar las precauciones que deben tomarse al viajar:
• Evitar las ensaladas, la leche, el queso fresco, las carnes cura-
das y las salsas.
• Consumir bebidas carbonatadas o embotelladas; evitar el hielo.
• Pelar la fruta y hortalizas que se comen crudas.
• Evitar los alimentos no almacenados a la temperatura apro-
piada.
• Recomendar no tratar la diarrea del viajero con fármacos an-
tipropulsivos (p. ej., difenoxilato-atropina, loperamida), que
pueden retrasar la eliminación de los organismos patógenos
y, por tanto, aumentar la gravedad de la diarrea con compli-
caciones (p. ej., septicemia, megacolon tóxico; CDC, 2006).
• Explicar cómo prevenir la diarrea alimentaria en casa:
• Refrigerar todos los alimentos perecederos.
• Cocinar todos los alimentos a alta temperatura o hervirlos
(100 °C) durante un mínimo de 15 min antes de servirlos.
• Evitar que el alimento permanezca tibio durante varias horas.
• Ser prudente con los alimentos cuando se come al aire libre
en verano.
• Lavar meticulosamente los utensilios de cocina después que ha-
yan estado en contacto con alimentos perecederos (p. ej., carnes,
lácteos, pescado).
• Explicar que una dieta constituida en mayor medida por alimen-
tos dietéticos con sustitutos del azúcar (hexitol, sorbitol, mani-
tol) puede causar diarrea.

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 206  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Enseñar a la persona a limpiarse con suavidad la zona perianal

después de defecar; los lubricantes (p. ej., vaselina) pueden pro-
teger la piel.

Intervenciones pediátricas
Vigilar las pérdidas hidroelectrolíticas
• Pérdida de volumen de líquidos.
• Color de la orina y cantidad.
• Color de la piel.
• Membranas mucosas.
• Tiempo de llenado capilar.
Consultar con el profesional de atención primaria si:
• La diarrea persiste.
• Hay sangre o moco en las heces.
• El niño está letárgico.
• La diuresis es escasa.
• Aumenta de manera repentina la cantidad que se defeca.
• El niño vomita.
Reducir la diarrea
• Evitar los productos lácteos (lactosa), la grasa, los cereales inte-
grales, las frutas y las hortalizas crudas.
• Evitar los líquidos ricos en carbohidratos (p. ej., gaseosas), la
gelatina, los zumos de fruta, las bebidas con cafeína, el caldo de
pollo o de vacuno.
Proporcionar rehidratación oral
• Usar soluciones de rehidratación.
• Determinar la pérdida de líquido a partir de la disminución de
peso. Si se ha perdido menos del 5 % del peso total, se reque-
rirán 50 ml/kg de líquidos durante las siguientes 3 h a 6 h (Pi-
llitteri, 2010).
• Para una pérdida de más del 5 % del peso, consultar al profesio-
nal de atención primaria sobre la reposición de líquidos.
• Deben administrarse líquidos para reponer las pérdidas que ya
ocurrieron y las que continúan mientras la diarrea persiste (Pi-
llitteri, 2010).
Reintroducir los alimentos
• Comenzar con plátano, arroz, cereal y galletas saladas en canti-
dades pequeñas.
• Reintroducir de manera gradual los alimentos habituales (excep-
to productos lácteos) después de 36 h a 48 h; a los 3-5 días, agre-
gar lácteos paulatinamente (leche descremada diluida a la mitad,
luego leche descremada, luego leche entera diluida a la mitad).
• Introducir la leche maternizada de manera gradual (comenzan-
do con la mitad de la dilución habitual).

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 Riesgo de síndrome de desuso   207

Para lactantes alimentados con leche materna

• Continuar la lactancia materna.
• Administrar tratamiento de rehidratación oral si es necesario.
Proteger la piel de la irritación con crema no hidrosoluble
(p. ej., vaselina simple)
Iniciar la educación para la salud según se requiera
Enseñar a los progenitores los signos que deben notificarse
al médico:
• Ojos hundidos.
• Membranas mucosas secas.
• Pulso filiforme rápido.
• Respiración rápida.
• Letargo.
• Aumento de la diarrea.

Intervenciones geriátricas
• Determinar si hay retención de heces; en caso afirmativo, ex-
traerlas (v. intervenciones específicas en Estreñimiento).
• Vigilar de cerca en busca de hipovolemia y desequilibrios elec-
trolíticos (p. ej., potasio, sodio).
• Recomendar a la persona que busque atención médica si la dia-
rrea persiste más de 24 h.

RIESGO DE SÍNDROME DE DESUSO

Definición de la NANDA-I
Riesgo de deterioro de aparatos y sistemas como resultado de la
inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable.

Características definitorias
Presencia de una serie de diagnósticos enfermeros reales o poten-
ciales (de riesgo) relacionados con la inactividad:
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Riesgo de estreñimiento
Riesgo de deterioro de la función respiratoriad
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz
Riesgo de infección
Riesgo de intolerancia a la actividad
Riesgo de deterioro de la movilidad física
Riesgo de lesión

d
 Nota de la revisora: este diagnóstico no está en la NANDA-I.

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 208  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Impotencia
Trastorno de la imagen corporal

Factores relacionados
(Opcional). Véase nota de la autora.

Fisiopatológicos
Relacionados con:
Disminución sensorial Inconsciencia
Trastorno neuromuscular secundario a:
Esclerosis múltiple Parálisis parcial/total
Distrofia muscular Síndrome de Guillain-Barré
Parkinsonismo Lesión de la médula espinal
Deterioro musculoesquelético secundario a:
Fracturas
Enfermedades reumáticas
Enfermedad terminal
Sida Renal
Cardíaca
Cáncer
Trastornos psiquiátricos/mentales
Depresión mayor Fobias graves
Estado catatónico

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con:
Cirugía (amputación, esquelética)
Ventilación mecánica
Tracción/escayola/férulas
Vías vasculares invasivas
Inmovilidad prescrita

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con:
Depresión Fatiga
Estado debilitado Dolor

De maduración
Neonato/lactante/niño/adolescente
Relacionados con:
Síndrome de Down Corsé de Risser-Turnbuckle
Artritis juvenil Osteogénesis imperfecta
Parálisis cerebral Discapacidad mental/física

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 Riesgo de síndrome de desuso   209

Enfermedad de Legg-Calvé- Autismo

Perthes Espina bífida
Adulto mayor
Relacionados con:
Disminución de la agilidad Debilidad muscular
motora Demencia presenil

Nota de la autora
El diagnóstico Riesgo de síndrome de desuso describe a una persona en riesgo
de sufrir los efectos adversos de la inmovilidad. El diagnóstico Riesgo de sín-
drome de desuso identifica vulnerabilidad a determinadas complicaciones y
también funcionamiento alterado en un patrón de salud. Como un diagnós-
tico sindrómico, su etiología o factor contribuyente está dentro de la eti-
queta diagnóstica (desuso); no se requiere un enunciado «relacionados con».
Como se explica en la sección II, un diagnóstico sindrómico comprende una
serie de diagnósticos enfermeros reales o de riesgo previstos debido a la
situación. Once diagnósticos de riesgo o reales se agrupan bajo el Riesgo de
síndrome de desuso (v. características definitorias).
La enfermera ya no necesita usar diagnósticos separados, como Riesgo
de función respiratoria ineficazd o Riesgo de deterioro de la integridad cutánea,
porque están incorporados en la categoría sindrómica. Sin embargo, si un
enfermo inmóvil manifiesta signos o síntomas de deterioro de la integridad
cutánea u otro diagnóstico, la enfermera debe usar el diagnóstico específico.
Debe continuar usando Riesgo de síndrome de desuso para que otros aparatos
y sistemas no se deterioren.

NOC
Resistencia, consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas, consecuencias de la inmovili-
dad: movilidad psicocognitiva, movimiento articular.

Objetivo
El enfermo no experimentará complicaciones de la inmovilidad,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Integridad de la piel/tejidos.
• Funcionamiento muscular máximo.
• Flujo sanguíneo periférico máximo.
• Amplitud de movimientos completa.
• Funcionamiento intestinal, vesical y renal dentro de los límites
normales.
• Uso de contactos y actividades sociales cuando es posible.
• Explica la justificación de los tratamientos.
• Toma decisiones acerca de los cuidados cuando es posible.
• Comparte sentimientos respecto al estado de inmovilidad.

d
 Nota de la revisora: este diagnóstico no está en la NANDA-I.

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 210  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

NIC
Terapia de actividad, manejo de la energía, establecimiento recíproco de objetivos, te-
rapia de ejercicio, prevención de caídas, prevención de úlceras por presión, corrección
de la mecánica corporal, vigilancia de la piel, posición corporal, mejora del afronta-
miento, toma de decisiones, juego terapéutico de apoyo.

Intervenciones
Identificar factores causales y contribuyentes
• Dolor; véase también Disconfort.
• Fatiga; véase también Fatiga.
• Disminución de la motivación; véase también Intolerancia a la
actividad.
• Depresión; véase también Afrontamiento ineficaz.
Promover la función respiratoria óptima
• Variar la posición de la cama, y luego cambiar de manera gra-
dual la posición horizontal y vertical del tórax, a menos que esté
contraindicado.
• Ayudar al enfermo a cambiar de posición, pasando con frecuen-
cia de decúbito lateral derecho a izquierdo y viceversa (cada
hora si es posible).
• Alentar la realización de ejercicios de respiración profunda y tos
controlada cinco veces cada hora.
• Enseñar a la persona a usar una botella para soplar o un espiró-
metro de incentivo cada hora cuando esté despierto (en caso de
deterioro musculoesquelético grave, es posible que deba desper-
társele para que también lo haga por la noche).
• En el caso de un niño, usar agua coloreada en la botella para
soplar; hacerle inflar globos, hacer pompas de jabón o soplar
bolas de algodón con una pajilla.
• Auscultar los campos pulmonares cada 8 h; aumentar la frecuen-
cia si los ruidos respiratorios están alterados.
• Alentar ingestas frecuentes de poca cantidad para prevenir la
distensión abdominal.
Mantener el patrón habitual de defecación
• Véanse intervenciones específicas en Estreñimiento.
Prevenir las úlceras por presión
• Usar un programa de cambios posturales que alivie con mayor
frecuencia el área vulnerable (p. ej., si el área vulnerable es la es-
palda, el programa de cambios posturales sería de lado izquierdo
a espalda, de espalda a lado derecho, de lado derecho a lado
izquierdo, y de lado izquierdo a espalda); colocar un aviso de
«cambios posturales» al lado de la cama.

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 Riesgo de síndrome de desuso   211

• Volver al enfermo o indicarle que se vuelva o desplace el peso

cada 30 min a 2 h, dependiendo de otros factores causales y de la
capacidad de la piel de recuperarse de la presión.
• La frecuencia del cambio de posición debe aumentar siempre
que el enrojecimiento de la piel no desaparezca al cabo de 1 h
del cambio de posición.
• Colocar al enfermo en una posición normal o neutra, con el
peso corporal distribuido de manera uniforme.
• Mantener la cama tan lisa como sea posible para reducir las fuer-
zas de cizallamiento; limitar la posición de Fowler a sólo 30 min
cada vez.
• Usar bloques de espuma o almohadas para crear un efecto de
puente que sostenga el cuerpo por encima y por debajo de la
zona de alto riesgo o ulcerada, para que ésta no toque la super-
ficie de la cama; no usar anillos de espuma o inflables, porque
aumentan el área de presión.
• Alternar o reducir la presión en la superficie de la piel con:
• Colchones de espuma.
• Colchones de aire.
• Camas de aire.
• Botas vasculares para suspender los talones.
• Usar suficiente personal para levantar al enfermo encamado o
sentado en una silla en vez de tirar de él o de arrastrarlo; usar
protectores para reducir la fricción en codos y talones.
• A fin de reducir las fuerzas de cizallamiento, apoyar los pies en
un tablero para prevenir el deslizamiento.
• Promover la circulación óptima cuando el enfermo está sentado.
• Limitar el tiempo que el enfermo con riesgo elevado de úlceras
por presión permanece sentado.
• Enseñar al enfermo a levantarse solo, usando los brazos de la
silla cada 10 min si es posible, o ayudarle a levantarse de la silla
cada 10-20 min, dependiendo de los factores de riesgo.
• Inspeccionar las zonas con riesgo de úlceras por presión en cada
cambio de posición: orejas, occipucio, talones, sacro, escroto,
codos, trocánter, isquiones, omóplatos.
• Observar en busca de eritema y palidez, y palpar en busca de
calor y esponjosidad de los tejidos en cada cambio de posición.
• Dar masaje suave en las zonas vulnerables no enrojecidas en
cada cambio de posición.
• Véanse intervenciones adicionales en Trastorno de la integridad
cutánea.
Promover factores que mejoran el flujo sanguíneo venoso
• Elevar la extremidad por encima del nivel del corazón (puede
estar contraindicado en casos de enfermedad cardíaca o respi-
ratoria graves).

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 212  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Asegurarse de que el enfermo no permanezca de pie o sentado

con las piernas suspendidas durante mucho tiempo.
• Considerar el uso de medias elásticas (por debajo de la rodilla)
para prevenir la estasis venosa.
• Reducir o eliminar la compresión venosa externa, que impide
el flujo venoso.
• Evitar las almohadas de las rodillas o sugerir una cama elevada a
la altura de las rodillas.
• Decir a la persona que evite cruzar las piernas.
• Recordar al enfermo que cambie de posición, mueva las extre-
midades, o mueva rápidamente los dedos de manos y pies cada
hora.
• Asegurarse de que la persona evite los ligueros y las medias elás-
ticas apretadas por encima de las rodillas.
• Inspeccionar las piernas en busca de edema, calor y enrojeci-
miento todos los días.
Mantener la movilidad de las extremidades y prevenir contracturas
(Maher y cols., 1998)
Aumentar la movilidad de las extremidades
• Realizar ejercicios de amplitud de movimientos (la frecuencia
será determinada por el estado del enfermo).
• Apoyar la extremidad con almohadas para prevenir o reducir la
tumefacción.
• Alentar a la persona a realizar ejercicios para articulaciones es-
pecíficas tal como prescriben el médico o el fisioterapeuta.
Mantener la buena alineación corporal del enfermo
para prevenir complicaciones
• Dirigir los dedos de los pies y las rodillas hacia el techo cuando
la persona está en decúbito supino. Mantenerlos horizontales
cuando está sentado.
• Usar un tablero para los pies.
• Decir al enfermo que tiene que mover repetidamente los dedos
de los pies, apuntándolos hacia arriba y hacia abajo, y girando
los talones hacia dentro y hacia afuera cada hora.
• Evitar colocar almohadas bajo las rodillas; apoyar en cambio las
pantorrillas.
• Evitar períodos prolongados de flexión de la cadera (es decir,
posición sedente).
• Para cambiar de posición las caderas, colocar una toalla enro-
llada al lado de la cadera, a fin de prevenir la rotación externa.
• Mantener los brazos en abducción respecto al cuerpo con al-
mohadas.
• Mantener los codos ligeramente flexionados.
• Mantener las muñecas en una posición neutra, con los dedos lige-
ramente flexionados y los pulgares en abducción y ligera flexión.

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 Riesgo de síndrome de desuso   213

• Cambiar de posición las articulaciones del hombro durante el

día (p. ej., abducción, aducción, amplitud de movimientos).
Hacer ejercicios de amplitud de movimientos
o ayudar a realizarlos cada 8 h
Prevenir la estasis urinaria y la formación de cálculos
• Dar a beber 2 000 ml de líquidos al día o más (a menos que esté
contraindicado); véanse intervenciones específicas en Déficit de
volumen de líquidos.
• Mantener el pH urinario por debajo de 6,0 (ácido) con alimen-
tos formadores de ceniza ácida (cereales, carnes, aves, pescado,
zumo de arándanos, zumo de manzana).
• Enseñar al enfermo a evitar alimentos ricos en calcio y oxalato
(contenido* muy alto):
• Leche, queso, otros productos lácteos.
• Cereales con salvado.
• *Espinacas, arándanos, ciruelas, frambuesas, grosella silvestre.
• Sardinas, gambas, ostras, leguminosas, arroz integral.
• Espárragos, ruibarbo, col rizada, acelga suiza, rabos de nabo,
hojas de mostaza, brócoli, hojas de remolacha; también, crema
de cacahuete, aceitunas maduras, chocolate.
Reducir y vigilar la desmineralización ósea
• Vigilar en busca de hipercalcemia.
• Vigilar los valores séricos.
• Determinar la presencia de náuseas/vómitos, polidipsia, poliu-
ria, letargo.
• Promover el sostenimiento de peso cuando sea posible (tabla
basculante).
• Mantener una hidratación abundante. Adultos: 2 000 ml/día.
Adolescentes: 3 000-4 000 ml/día.
Promover la compartición y la sensación de bienestar
• Alentar al enfermo a compartir sus sentimientos y temores acer-
ca de la restricción de movimiento.
• Alentar al enfermo a vestirse, en vez de permanecer en pijama,
y usar sus prendas personales (p. ej., gorra de béisbol, calcetines
de colores) para expresar su individualidad.
Reducir la monotonía de la inmovilidad
• Variar la rutina diaria cuando sea posible (p. ej., bañarse por la
tarde para poder ver un espectáculo o charlar con un visitante
por la mañana).
Incluir a la persona en la planificación del horario diario
• Permitir que la persona tome todas las decisiones que sea po-
sible.

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 214  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Hacer la rutina diaria tan normal como sea posible (p. ej., hacer
que el enfermo vista ropa de calle durante el día, si es factible).
• Alentar a la persona a programar las visitas, para que no lleguen
todas a la misma hora o a horas inoportunas.
• Pasar tiempo de calidad con el enfermo (es decir, no sólo el
tiempo dedicado a las tareas; es mejor sentarse y conversar).
Tratar de ser creativos; variar el entorno físico y la rutina diaria
cuando sea posible
• Actualizar los tableros de avisos, cambiar los cuadros de las pa-
redes, mover los muebles de la habitación.
• Mantener un ambiente agradable y alegre (p. ej., mucha luz,
flores).
• Colocar a la persona cerca de una ventana, si es posible.
• Proporcionar material de lectura (impreso o en audio), radio,
televisión.
• Planificar una actividad diaria para dar al enfermo algo en qué
pensar; siempre cumplir las promesas.
• Desalentar el uso de la televisión como fuente principal de re-
creación, a menos que sea muy deseable.
• Considerar recurrir a un voluntario que pase tiempo leyendo al
enfermo o ayudándole en una actividad.
• Alentar sugerencias y nuevas ideas (p. ej., «¿Se le ocurren cosas
que le gustaría hacer?»).

Intervenciones pediátricas
Planificar actividades apropiadas para los niños
• Proporcionar un entorno con juguetes accesibles y adecuados
a la etapa de desarrollo del niño; asegurarse de que estén muy
al alcance.
• Alentar a la familia a llevar los juguetes favoritos del niño, inclui-
dos los objetos de la naturaleza que mantengan vivo el «mundo
real» (p. ej., un pez, hojas en otoño).
Recurrir a ludoterapia (Pillitteri, 2010)
• Como liberadora de energía:
• Clavar estacas.
• Cortar madera con una sierra de juguete.
• Golpear arcilla.
• Golpear un globo.
• Como actuación dramática:
• Proporcionar un equipo de asistencia médica como muñecos,
camas para éstos, estetoscopios de juguete, equipo de venocli-
sis, jeringas, mascarillas y batas.
• Permitir que el niño seleccione los objetos.
• Dar al niño la oportunidad de jugar y expresar sus sentimientos.

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 Déficit de actividades recreativas   215

• Usar las oportunidades para hacer preguntas al niño.

• Reflejar sólo lo que el niño expresa.
• No criticar.
• Como juego creativo:
• Dar la oportunidad de dibujar.
• Pedir al niño que describa el dibujo.
• Variar el entorno.
• Llevar al niño fuera de la habitación siempre que sea posible.

DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS

Definición de la NANDA-I
Disminución de la estimulación (o el interés o la participación)
por actividades recreativas o de ocio.

Características definitorias
Observación o declaración (o ambas) de aburrimiento por inac-
tividad.

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con dificultad para acceder a las actividades habituales
o participar en ellas secundaria a:
Enfermedad transmisible
Dolor

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con conductas sociales insatisfactorias
Relacionados con falta de pares o amigos
Relacionados con ambiente monótono
Relacionados con hospitalización o confinación prolongadas
Relacionados con falta de motivación
Relacionados con dificultad para acceder a las actividades habituales
o participar en ellas secundaria a:
Trabajo estresante excesivo
Falta de tiempo para actividades recreativas
Cambios en la carrera (p. ej., nuevo trabajo, jubilación)
Partida de los hijos («síndrome del nido vacío»)
Inmovilidad
Disminución de la percepción sensorial
Múltiples responsabilidades de rol

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 216  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

De maduración
Lactante/niño
Relacionados con falta de pares/juguetes apropiados
Adulto mayor
Relacionados con dificultad para acceder a las actividades habituales
o participar en ellas secundaria a:
Déficits sensitivo/motores Falta de un grupo de pares
Falta de medios de transporte Recursos económicos
Temor a ser víctima de un limitados
delito Confusión

Nota de la autora
Sólo la persona puede expresar un déficit de actividades recreativas basán-
dose en su determinación de los tipos y cantidades de actividad deseados.
Miller (2009) escribe que las actividades asociadas con diversos roles afirman
el autoconcepto de una persona.
Para corroborar un Déficit de actividades recreativas, debe explorarse
la etiología de factores susceptibles de intervenciones enfermeras, mante-
niendo el interés principal en mejorar la calidad de las actividades recrea-
tivas. Para una persona con problemas de personalidad que obstaculiza las
relaciones y reduce las actividades sociales, es más válido el diagnóstico
Deterioro de la interacción social. En este caso, es necesario concentrarse
en ayudar a la persona a identificar conductas que crean una barrera a la
socialización.

NOC
Participación en actividades recreativas, vinculación social.

Objetivo
La persona manifestará que está más satisfecha con su nivel de
actividad actual, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Explica métodos para afrontar la ira o la depresión que resultan
del aburrimiento.
• Informa que participa en una actividad agradable cada día.

NIC
Terapia recreativa, mejora de la socialización, fomento de la autoestima, juego tera-
péutico.

Intervenciones
Valorar los factores causales
Véanse los factores relacionados.
Reducir o eliminar los factores causales

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 Déficit de actividades recreativas   217

Monotonía
• Véanse Intervenciones, «Reducir la monotonía de la inmovili-
dad», en Síndrome de desusoe.
• Dar oportunidades para reminiscencias de manera individual o
en grupos (p. ej., viajes, pasatiempos).
• Musicoterapia con música grabada y audífonos ligeros. Para
la musicoterapia en grupo (Rantz, 1991), se recomienda lo si-
guiente:
• Presentar un tema.
• Tocar música relacionada.
• Desarrollar el tema con una discusión.
• Discutir las respuestas.
• Considerar el uso de terapias holística y complementarias (p. ej.,
aromaterapia, terapia con mascotas, contacto terapéutico). Para
la terapia con mascotas (Rantz, 1991), se recomienda lo siguien-
te:
• Los animales deben estar bien cepillados, estar sanos y lim-
pios.
• Los animales deben estar relajados con los extraños.
• Los animales deben evacuar antes de entrar en la institución.
• Siempre se debe preguntar a la persona si le gusta el tipo de
animal antes de que éste sea llevado a su presencia.
Falta de motivación
• Estimular la motivación mostrando interés y fomentando el
compartir sentimientos y experiencias.
• Estudiar los temores y preocupaciones acerca de la participación
en actividades.
• Discutir sobre lo que gusta y lo que no a la persona.
• Animar a compartir sentimientos acerca de experiencias presen-
tes y pasadas.
• Pasar tiempo con el enfermo hablando deliberadamente de
otros temas (p. ej., «Acabo de volver de la playa. ¿Ha ido alguna
vez a la playa?»).
• Señalar la necesidad de «activarse» y probar algo nuevo.
• Ayudar a la persona a trabajar en sus sentimientos de ira y duelo:
• Permitirle expresar sus sentimientos.
• Tomarse tiempo para ser un buen receptor.
• Véanse intervenciones adicionales en Ansiedad.
• Alentar a la persona a unirse a un grupo de posible interés o
ayuda. (Tal vez deba participar a través de un intercomunicador
o mediante una disposición especial.)
• Considerar el uso de musicoterapia o terapia de reminiscencias.

e
 Nota de la revisora: este diagnóstico existe sólo como riesgo (Riesgo de síndrome
de desuso).

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 218  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Incapacidad para concentrarse

• Planificar una rutina diaria sencilla con actividades concretas
(p. ej., caminar, dibujar, doblar la ropa de cama).
• Si la persona es ansiosa, sugerir actividades individuales, no
competitivas (p. ej., rompecabezas, fotografía).
Identificar los factores que promuevan la actividad y la socialización
Alentar la socialización con los pares y grupos de todas las
edades (con frecuencia las personas muy jóvenes y muy
ancianas se benefician mutuamente de las interacciones)
Obtener ayuda para aumentar la capacidad de la persona
para viajar
• Hacer los arreglos necesarios para el transporte al sitio de las
actividades si es necesario.
• Adquirir dispositivos auxiliares de seguridad (p. ej., silla de rue-
das para ir a comprar, andador para ambular por los pasillos).
Aumentar la sensación de productividad y valía de la persona
• Alentar a la persona a usar sus fortalezas para ayudar a otras y
a sí misma (p. ej., asignarle tareas por realizar en un proyecto
general). Reconocer esos esfuerzos (p. ej., «Gracias por ayudar
al Sr. Sánchez a comer»).
• Alentar la comunicación abierta; valorar la opinión de la perso-
na («Sr. Sánchez, ¿qué opina usted de _____?»).
• Alentar a la persona a asumir el desafío de aprender una nueva
habilidad o trabajar en un nuevo interés.
• Dar la oportunidad de interactuar con la naturaleza y con ani-
males.
Véanse más intervenciones en Aislamiento social

Intervenciones pediátricas
• Proporcionar un entorno con juguetes accesibles y adecuados
a la etapa de desarrollo del niño; asegurarse de que estén muy
al alcance.
• Tener juguetes en todas las salas de espera.
• Alentar a la familia a llevar los juguetes favoritos del niño, así
como objetos naturales que ayuden a mantener vivo el «mundo
real» (p. ej., un pez, hojas en otoño).
• Consultar a un ludoterapeuta infantil según esté indicado.
• Véase intervención pediátrica en el diagnóstico enfermero Sín-
drome de desuso para aspectos específicos sobre cómo inducir el
juego terapéutico.

Intervenciones geriátricas
• Explorar los intereses y la factibilidad de intentar una nueva ac-
tividad (p. ej., movilidad).

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 Disreflexia autónoma   219

• Disponer que alguien acompañe u oriente a la persona en las

primeras visitas.
• Explorar posibles oportunidades de ayuda voluntaria (p. ej.,
Cruz Roja, hospitales).
• Iniciar las derivaciones a otros profesionales, según esté indi-
cado.
• Sugerir la afiliación a algún organismo de personas jubiladas.
• Escribir a los organismos locales de salud y bienestar social.
• Dar una lista de asociaciones/clubes con actividades para per-
sonas mayores.

DISREFLEXIA AUTÓNOMA
Disreflexia autónoma (disreflexia neurovegetativa)
Riesgo de disreflexia autónoma

Definición de la NANDA-I
Respuesta no inhibida y potencialmente mortal del sistema ner-
vioso simpático a un estímulo nocivo después de una lesión de
médula espinal a nivel de la D7 o superior.

Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
El enfermo con lesión de médula espinal (D6 o superior) con:
Hipertensión paroxística* (hipertensión periódica repentina
en la cual la presión sistólica es mayor de 140 mm Hg y la
diastólica excede los 90 mm Hg)
Bradicardia o taquicardia* (frecuencia del pulso menor de
60 lat/min o mayor de 100 lat/min)
Diaforesis (por encima del nivel de la lesión)*
Manchas rojas en la piel (por encima del nivel de la lesión)*
Palidez (por debajo del nivel de la lesión)*
Cefalea (dolor difuso en diferentes partes de la cabeza y no
limitado al área de distribución de ningún nervio)*
Aprensión
Dilatación pupilar

Menores (pueden estar presentes)

Escalofríos*
Congestión de conjuntivas*
Síndrome de Horner* (contracción pupilar, ptosis parcial;
enoftalmía; a veces, pérdida de la sudación en el lado afectado
de la cara)

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 220  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Parestesia*
Reflejo pilomotor* («carne de gallina»)
Visión borrosa*
Dolor precordial*
Sabor metálico*
Congestión nasal*
Erección peniana y eyaculación

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con estiramiento visceral e irritación secundarios a:
Gastrointestinales
Distensión gástrica Hemorroides
Estreñimiento Patologías abdominales agudas
Úlcera gástrica Fisura anal
Retención fecal
Urológicos
Distensión vesical*
Cálculos urinarios
Infección de vías urinarias
Irritación cutánea*
Úlceras por presión Uñas encarnadas
Picaduras de insectos Quemadura solar
Quemaduras Ampollas
Reproductivos
Menstruación Contracción uterina
Epididimitis Infección vaginal
Embarazo o parto Dilatación vaginal
Relacionados con fracturas
Relacionados con estimulación de la piel (abdomen, muslo)
Relacionados con esfínter espástico
Relacionados con trombosis venosa profunda
Relacionados con dolor

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con estiramiento visceral secundario a:
Extracción de heces retenidas
Sonda taponada o no permeable
Estiramiento e irritación viscerales debido a incisión quirúrgica,
enemas
Cateterización, enema

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 Disreflexia autónoma   221

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con conocimiento deficiente por parte del enfermo*
de la prevención o el tratamiento
Relacionados con estiramiento visceral secundario a:
«Boosting» (vendaje de piernas y distensión de la vejiga para
reforzar la producción de noradrenalina; McClain y cols.,
1999)
Actividad sexual
Menstruación
Embarazo o parto
Relacionados con estimulación neuronal secundaria a inmersión
en agua fría

Nota de la autora
La disreflexia autónoma representa una situación potencialmente mortal que
puede prevenirse o tratarse mediante intervenciones enfermeras. La pre-
vención implica enseñar a la persona a reducir la estimulación del sistema
nervioso simpático y a no usar intervenciones que puedan causar tal estimu-
lación. El tratamiento se concentra en reducir o eliminar estímulos nocivos
(p. ej., retención de heces u orina). Si las intervenciones enfermeras no re-
suelven los síntomas, es crítico iniciar la intervención médica. Cuando una
persona requiere tratamiento médico para todos los episodios de disreflexia
o la mayoría, la situación puede considerarse un problema de colaboración:
Riesgo de complicaciones de disreflexia.

NOC
Estado neurológico, estado neurológico: autónomo, estado de los signos vitales.

Objetivo
El enfermo/su familia reaccionarán ante los primeros signos/sín-
tomas. Tomarán medidas para prevenir la disreflexia, evidenciado
por los siguientes indicadores:
• Enuncian los factores que causan disreflexia.
• Describen el tratamiento de la disreflexia.
• Relatan las indicaciones para el tratamiento de urgencia.

NIC
Tratamiento de la disreflexia, vigilancia de los signos vitales, cuidados de urgencia, ad-
ministración de medicamentos.

Intervenciones
Valoración de los factores causales o contribuyentes
Véanse factores relacionados.

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 222  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Proceder como sigue si se presentan signos de disreflexia

• Colocar a la persona de pie o sentada.
• Bajar las piernas de la persona.
• Aflojar la ropa o los dispositivos constrictivos que lleve.
Verificar la existencia de distensión vesical
Si la persona está sondada:
• Revisar la sonda en busca de acodaduras o compresión.
• Irrigar la sonda muy lentamente con sólo 30 ml de solución sa-
lina.
• Sustituir la sonda si no drena.
Si la persona no está sondada:
• Insertar la sonda usando ungüento de clorhidrato de dibucaína.
• Extraer 500 ml de orina y luego pinzar durante 15 min.
• Repetir el ciclo hasta que se haya drenado la vejiga.
Revisar en busca de retención fecal
• Primero aplicar clorhidrato de dibucaína en el ano y unos
2,54 cm en el interior del recto.
• Revisar con delicadeza el recto con el dedo índice utilizando un
guante bien lubricado.
• Insertar un supositorio rectal o retirar con suavidad las heces
retenidas.
Revisar en busca de irritación cutánea
• Aplicar un anestésico tópico en aerosol a la lesión cutánea que
induce la disreflexia.
• Retirar las medias elásticas.
Continuar la vigilancia de la presión arterial cada 3 min a 5 min
Consultar de inmediato con el médico el tratamiento farmacológico
si la hipertensión es el doble del valor basal o no pueden eliminarse
los estímulos nocivos
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales,
según esté indicado
• Enseñar los signos, síntomas y tratamiento de la disreflexia al
enfermo y la familia.
• Enseñar las indicaciones que hacen necesaria la intervención
médica inmediata.
• Explicar las situaciones que inducen disreflexia (ciclo menstrual,
actividad sexual, eliminación).
• Enseñar al enfermo a observar en busca de los primeros signos y
a intervenir de inmediato.
• Enseñar al enfermo a observar en busca de los primeros signos
de infección vesical y cutánea (úlceras por presión, uñas encar-
nadas).

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 Riesgo de desequilibrio electrolítico   223

• Recomendar la consulta con un médico para el tratamiento far-

macológico a largo plazo si el enfermo es muy vulnerable.
• Documentar la frecuencia de los episodios y el factor o factores
precipitantes.
• Dar instrucciones impresas para guiar las acciones durante las
crisis o para mostrarlas a otros profesionales del cuidado de la
salud (p. ej., dentistas, ginecólogos; Kavchak-Keyes, 2000).
• Orientar a los atletas con lesión alta de médula espinal sobre el
peligro del «boosting».
• Explicar que el no revertir la disreflexia puede causar un estado
epiléptico, ictus y la muerte. En cambio, evitar los inductores
nocivos puede «prevenir el episodio del todo» (Somani, 2009).

Riesgo de disreflexia autónoma

Definición de la NANDA-I
Véase Disreflexia autónoma.

Factores de riesgo
Véase Disreflexia autónoma: factores relacionados.

Objetivos
Véase Disreflexia autónoma.

Intervenciones
Véase Disreflexia autónoma.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO
ELECTROLÍTICO
Véase también Riesgo de complicaciones de desequilibrio electrolítico en
http://thepoint.lww.com/espanol-Carpenito14e.

Definición de la NANDA-I
Riesgo de un cambio en las concentraciones séricas de un electró-
lito que puede constituir una amenaza para la salud.

Factores de riesgo*
Disfunción endocrina
Diarrea

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 224  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Desequilibrio de líquidos (p. ej., deshidratación, intoxicación

hídrica)
Trastorno de los mecanismos reguladores (p. ej., diabetes
insípida, síndrome de secreción insuficiente de vasopresina)
Disfunción renal
Relacionados con los efectos secundarios del tratamiento
(p. ej., medicamentos, drenajes)
Vómitos

Nota de la autora
Este diagnóstico de la NANDA-I se refiere a un problema de colaboración.
Véase Riesgo de complicaciones de desequilibrios electrolíticos en http://the-
point.lww.com/espanol-Carpenito14e.

PERTURBACIÓN DEL CAMPO DE ENERGÍA

Definición de la NANDA-I
Perturbación del flujo de energía alrededor de una persona que
causa desarmonía de cuerpo, mente o espíritu.

Características definitorias*
Percepción de cambios en los patrones del flujo de energía, como:
Cambio de temperatura (calor, frío)
Cambios visuales (imágenes, color)
Perturbación del campo (vacante, agujero, espiga, bulto,
obstrucción, congestión, disminución del flujo en el campo
de energía)
Movimiento (onda, espiga, hormigueo, denso, fluido)
Sonidos (tono, palabra)

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con desaceleración o bloqueo de los flujos de energía
secundarios a*:
Enfermedad (especificar) Lesión
Embarazo

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con desaceleración o bloqueo del flujo de energía
secundarios a:
Immovilidad* Período de preparto y parto*
Experiencia perioperatoria* Quimioterapia

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 Perturbación del campo de energía   225

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con desaceleración o bloqueo del flujo de energía
secundarios a:
Dolor* Temor*
Duelo* Ansiedad*

De maduración
Relacionados con dificultades o crisis del desarrollo secundarias
a con la edad* (especificar)

Nota de la autora
Este diagnóstico es único por dos razones: 1) representa una teoría especí-
fica (la teoría del campo de energía humano) y 2) sus intervenciones requie-
ren conocimientos especializados y práctica supervisada. Meehan (1991)
recomienda la siguiente preparación:
• Al menos 6 meses de práctica profesional en un contexto de cuidados
agudos.
• Aprendizaje guiado por una enfermera con experiencia mínima de 2 años.
• Conformidad con las recomendaciones de la práctica.
• 30 h de instrucción en la teoría y la práctica.
• 30 h de práctica supervisada con personas relativamente sanas.
• Aprobación de evaluaciones escritas y prácticas.
Algunos podrían considerar poco convencional este diagnóstico. Tal vez
deba recordarse a las enfermeras que existen muchas teorías, filosofías y
marcos conceptuales enfermeros, tantas como definiciones de enfermos
y entornos de práctica. Algunas enfermeras ejercen en las esquinas de las
calles con indigentes, mientras que otras lo hacen en consultorios anexos a
sus casas. El diagnóstico enfermero no debe representar sólo la tendencia
central en la enfermería (cuidados agudos, cuidados a largo plazo, cuidados
domiciliarios). Las enfermeras deben celebrar la diversidad a pesar de las
opiniones de que este diagnóstico es de escasa aplicabilidad. Básicamente,
las enfermeras están interconectadas por su objetivo constante de mejorar
la condición de las personas, las familias, los grupos y las comunidades.

NOC
Salud espiritual.

Objetivo
La persona comunicará alivio de los síntomas después del con-
tacto terapéutico, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Expresa una mayor relajación.
• Manifiesta una disminución del dolor en una escala del 0 al 10
antes y después de las terapias.
• Respira de manera más lenta y profunda.

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 226  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

NIC
Contacto terapéutico, apoyo espiritual, presencia.

Intervenciones
Nota: las siguientes fases del contacto terapéutico se aprenden por
separado pero se administran de modo simultáneo. La presenta-
ción de estas intervenciones se realiza para describir el proceso a
enfermeras que no practican el contacto terapéutico. Esta discu-
sión puede ayudar a apoyar a colegas que sí lo practican y también
a iniciar las derivaciones. Como ya se dijo, la preparación para el
contacto terapéutico requiere de instrucción especializada, algo
que va más allá de los objetivos de este libro. Véanse las normas en
la referencia Nurse Healers-Professional Associates International.
Preparar a la persona y el entorno para el contacto terapéutico (CT)
• Dar toda la privacidad posible.
• Explicar el contacto terapéutico y obtener permiso verbal para
realizarlo.
• Indicar a la persona que puede detener la terapia en cualquier
momento.
• Permitir a la persona asumir una posición confortable (p. ej.,
acostada en una cama, sentada en un sofá).
Pasar de un enfoque directo sobre el entorno a un enfoque interno
• Percibido como el centro de la vida dentro de la enfermera
(«centramiento»).
Evaluar a la persona
• Explorar el campo de energía de la persona en cuanto a apertura
y simetría (Krieger, 1987).
• Mover las palmas de las manos hacia la persona, a una distancia
de 2-10 cm de su cuerpo, de la cabeza a los pies con un movi-
miento suave y continuo.
• Realizar movimientos calmados y rítmicos de la mano.
• Sentir los indicios del desequilibrio energético (p. ej., calor,
frialdad, tirantez, pesantez, hormigueo y vacío).
Facilitar un flujo rítmico de energía
• Mover las manos vigorosamente de la cabeza al dedo gordo del
pie (serenamiento/despeje).
Concentrar la intención en el cambio de patrón específico de zonas
de desequilibrio e impedimento del flujo
• Usando las manos como puntos focales, se les mueve con suavi-
dad, deslizando las manos de la cabeza a los pies una vez.
• Note el flujo de energía en la parte inferior de las piernas y pies.
• Si el flujo de energía no está abierto en esta zona, continuar
moviendo las manos o sostener físicamente los pies para facilitar
el flujo de energía.

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 Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno   227

• Sacudir brevemente las manos para disipar la congestión del

campo si es necesario.
• Una vez completado el contacto terapéutico, el terapeuta coloca
las manos sobre la zona del plexo solar (justo por encima de la
cintura) y se concentra en facilitar el flujo de energía curativa
hacia la persona.
• Dejar reposar a la persona.
Alentar a la persona a interaccionar
• Evaluar si la persona muestra una respuesta de relajación. Entre
los signos se incluyen descenso de varios decibelios en el volu-
men de la voz; respiraciones más lentas y profundas; signo au-
dible de relajación; y rubor periférico que se percibe en la cara.
Documentar tanto la intervención como la interacción
• Administrar el contacto terapéutico para:
• Reducir la agitación en personas con demencia (Woods y
cols., 2009).
• Promover el sueño (Heidt, 1991).
• Promover mecanismos de defensa fisiológicos (p. ej., proli-
feración de fibroblastos) (Gronowicz, 2006), aumento de he-
moglobina (Movaffaghi y cols., 2006) y mayor concentración
de células CD4 (Turner y cols., 1998).

SÍNDROME DE DETERIORO EN LA
INTERPRETACIÓN DEL ENTORNO
Definición de la NANDA-I
Falta constante de orientación respecto a las personas, lugares,
tiempo o circunstancias durante más de 3 a 6 meses, que requiere
de un entorno protector.

Características definitorias*
Mayores (deben estar presentes, una o más)
Desorientación constante
Estados de confusión crónicos

Menores (pueden estar presentes)

Pérdida del empleo
Pérdida del funcionamiento social
Lentitud para responder preguntas
Incapacidad para concentrarse
Incapacidad para razonar
Incapacidad para seguir instrucciones sencillas

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 228  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Factores relacionados
Demencia* (enfermedad de Alzheimer, demencia multiinfarto,
enfermedad de Pick, demencia por sida)
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington*
Depresión*
Alcoholismo

Nota de la autora
El término síndrome de deterioro en la interpretación del entorno describe a
una persona que necesita un entorno protector por desorientación cons-
tante respecto a las personas, lugares, tiempo o circunstancias. Este diag-
nóstico se describe bajo Confusión crónica, Vagabundeo y Riesgo de lesión.
Las intervenciones se concentran en mantener el nivel máximo de indepen-
dencia y prevenir lesiones. Mientras la investigación clínica no distinga entre
este diagnóstico y los ya mencionados, usar Confusión crónica, Vagabundeo, o
Riesgo de lesión, dependiendo de los datos.

INTERRUPCIÓN DE
LOS PROCESOS FAMILIARES
Interrupción de los procesos familiares
Procesos familiares disfuncionales

Definición
Cambio en las relaciones o el funcionamiento familiares, o ambas
cosas (NANDA-I).
Estado en el cual una familia que suele ser solidaria experimenta
(o se encuentra en riesgo de experimentar) un factor de estrés que
amenaza su funcionamiento antes eficaz**.

Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
El sistema familiar no:
Se adapta de manera constructiva a la crisis
Establece comunicación abierta y eficaz entre sus miembros

** Esta definición ha sido añadida por la autora para mayor claridad y conve-
niencia.

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 Interrupción de los procesos familiares   229

Menores (pueden estar presentes)

El sistema familiar no:
Satisface las necesidades físicas de todos sus miembros
Satisface las necesidades emocionales de todos sus miembros
Satisface las necesidades espirituales de todos sus miembros
Expresa o acepta una amplia gama de sentimientos
Busca o acepta ayuda de manera apropiada

Factores relacionados
Cualquier factor puede contribuir a la Interrupción de los procesos fa-
miliares. Los factores más habituales se enumeran a continuación.
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con:
Alteración de las rutinas familiares debido a tratamientos largos
(p. ej., diálisis domiciliaria)
Cambios físicos debido a tratamientos del miembro de la familia
enfermo
Cambios emocionales en todos los miembros de la familia debido
a los tratamientos del miembro de la familia enfermo
Carga económica por los tratamientos del miembro de la familia
enfermo
Hospitalización del miembro de la familia enfermo
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la pérdida de un familiar:
Muerte Separación
Encarcelamiento Hospitalización
Estudiar en un sitio lejano Divorcio
Abandono
Relacionados con la llegada de un nuevo miembro a la familia:
Nacimiento Adopción
Matrimonio Familiar anciano
Relacionados con pérdidas secundarias a:
Pobreza
Crisis económica
Cambio de roles en la familia (p. ej., jubilación)
Nacimiento de un niño con un defecto
Traslado
Desastre
Relacionados con un conflicto (moral, de objetivos, cultural)
Relacionados con infidelidad entre los miembros de la familia.
Relacionados con desviación social de un miembro de la familia
(p. ej., delito)

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 230  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Nota de la autora
Interrupción de los procesos familiares describe a una familia que habitual-
mente tiene un funcionamiento constructivo pero que está experimentando
una alteración debido a un problema actual relacionado con el estrés. La
familia es vista como un sistema, con interdependencia entre sus miembros.
Los desafíos de la vida para cada uno de los miembros también desafían al
sistema familiar. Determinadas situaciones pueden influir de manera nega-
tiva en el funcionamiento familiar, por ejemplo enfermedad, llegada de un
familiar mayor, traslado, separación y divorcio. Riesgo de Interrupción de los
procesos familiares puede representar tal situación.
Interrupción de los procesos familiares difiere de Cansancio del rol de cuida-
dor. Determinadas situaciones requieren que uno o más miembros de la fa-
milia asuman un rol de cuidador de un familiar. Las responsabilidades del rol
de cuidador pueden ir desde asegurar que un progenitor anciano reciba tres
comidas equilibradas al día, hasta procurar todas las actividades de higiene y
autocuidados para un adulto o un niño. Cansancio del rol de cuidador describe
la carga mental y física que el rol de cuidador impone en las personas, lo
cual influye en todas sus relaciones concurrentes y responsabilidades de rol.
Se concentra de manera específica en la persona o personas con múltiples
responsabilidades de cuidados directos.

NOC
Afrontamiento familiar, entorno familiar: interno, normalización familiar, crianza.

Objetivo
La familia mantendrá un sistema funcional de apoyo mutuo, evi-
denciado por los siguientes indicadores:
• Los miembros verbalizan con frecuencia sus sentimientos a la
enfermera y entre sí.
• Los miembros identifican los recursos externos apropiados dis-
ponibles.

NIC
Promoción de la participación familiar, fomento del afrontamiento, promoción de la
integridad familiar, terapia familiar, orientación, derivación a otros profesionales.

Intervenciones
Valorar los factores causales y contribuyentes
Factores relacionados con la enfermedad
• Naturaleza inesperada y súbita de la enfermedad.
• Problemas crónicos que constituyen una carga.
• Naturaleza potencialmente discapacitante de la enfermedad.
• Síntomas que causan un cambio desfigurante en el aspecto fí-
sico.

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 Interrupción de los procesos familiares   231

• Estigma social asociado con la enfermedad.

• Carga económica.
Factores relacionados con la conducta del familiar enfermo
• Rehúsa a cooperar en las intervenciones necesarias.
• Tiene conductas socialmente inapropiadas a causa de la enfer-
medad (p. ej., intentos de suicidio, violencia, abuso de sustan-
cias).
• Se aísla de la familia.
• Se comporta o habla de manera abusiva hacia los profesionales
de la salud y los familiares.
Factores relacionados con el funcionamiento global de la familia
• Culpa no resuelta, acusación, hostilidad, celos.
• Incapacidad para resolver los problemas.
• Patrones de comunicación ineficaces entre los miembros.
• Cambios en las expectativas de rol y la tensión resultante.
• Límites del rol poco claros.
Factores relacionados con enfermedad en la familia (v. también
Cansancio del rol de cuidador)
Factores relacionados con la comunidad
• Falta de apoyo de recursos espirituales (filosóficos, religiosos,
o ambos).
• Falta de recursos de educación para la salud relevantes.
• Falta de amigos que proporcionen apoyo.
• Falta de recursos de cuidados de la salud comunitarios apropia-
dos (p. ej., seguimiento a largo plazo, cuidados paliativos, relevo
temporal).
Promover la cohesión
• Abordar a la familia con calidez, respeto y apoyo.
• Mantener a los miembros de la familia al día de los cambios en
el estado de salud del familiar enfermo cuando sea apropiado.
• Evitar discutir sobre qué causó el problema o culpar a alguien.
• Alentar la verbalización de culpa, ira, acusación y hostilidad y
el ulterior reconocimiento de los propios sentimientos en los
familiares.
• Explicar la importancia de la comunicación funcional que usa la
comunicación verbal y no verbal para enseñar conductas, com-
partir sentimientos y valores, y tomar decisiones acerca de las
prácticas de salud de la familia (Kaakinen y cols., 2010).
Ayudar a la familia a valorar la situación
• ¿Qué está en juego? Alentar a la familia a adoptar una perspec-
tiva realista dándole información exacta y respondiendo a sus
preguntas. Asegurarse de que todos los familiares cuenten con
información.

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 232  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• ¿Cuáles son las opciones? Ayudar a la familia a reorganizar los

roles en casa y fijar prioridades para mantener la integridad fa-
miliar y reducir el estrés.
• Iniciar discusiones sobre los factores de estrés en los cuidados en
casa (físicos, emocionales, ambientales y económicos).
• «Los métodos orientados a la familia que incluyen ayudarla
a aumentar su comprensión de la situación y hacer cambios
conductuales son los más satisfactorios» (Varcarolis, Carson y
Shoemaker, 2010).
Promover límites claros entre los miembros de la familia
• Asegurarse de que todos los miembros comparten sus preocu-
paciones.
• Hacer que cada miembro enuncie sus responsabilidades.
• Reconocer las diferencias.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales,
según sea necesario
• Incluir a los familiares en sesiones de educación en grupo.
• Remitir a las familias a apoyo no profesional y grupos de au-
toayuda.
• Al-Anon (ayuda a los familiares de alcohólicos).
• Federación Española de Lupus.
• Syn-Anon.
• Sociedad Española de Reumatología.
• Alcohólicos Anónimos.
• Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple.
• Organizaciones humanitarias.
• Asociación Española contra el Cáncer.
• Sociedad Española de Cardiología.
• Sociedad Española de Diabetes.
• Federación Española de Asociaciones de Ostomizados.
• Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.
• Reach for Recovery.
• Confederación Española de Asociaciones de familiares de per-
sonas con Alzheimer y otras demencias.
• Facilitar la participación familiar con apoyos sociales.
• Ayudar a los miembros de la familia a identificar a los amigos en
quienes confiar (p. ej., sacerdote, personas allegadas); alentar la
búsqueda de ayuda (emocional, técnica) cuando sea apropiado.
• Obtener ayuda de otros profesionales (trabajador social, fisiote-
rapeuta, psiquiatra, enfermera escolar).

Procesos familiares disfuncionales

Relacionados con patrones de respuesta familiar destructivos ante
el abuso de alcohol.

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 Procesos familiares disfuncionales   233

Definición de la NANDA-I
Las funciones psicosociales, espirituales y psicológicas de la uni-
dad familiar presentan una desorganización crónica, lo cual causa
conflicto, negación de problemas, resistencia al cambio, resolu-
ción ineficaz de problemas y una serie de crisis autoperpetuantes.

Características definitorias†
Mayores (deben estar presentes)
Conductas
Expresión inapropiada de ira*
Comprensión o conocimiento inadecuados del alcoholismo
Manipulación*
Negación de problemas*
Dependencia*
Pérdida de control de la bebida
Rechazo a recibir ayuda*
Deterioro de la comunicación*
Abuso de alcohol
Racionalización*
Conductas facilitadoras
Culpar a los demás*
Resolución ineficaz de problemas*
Incapacidad de satisfacer las necesidades emocionales
Incumplimiento de promesas*
Críticas*
Sentimientos*
Desesperanza Represión de las emociones
Ira Ansiedad
Culpa Vergüenza
Impotencia Desconfianza
Aislamiento emocional Soledad
Falta de valía Responsable de la conducta
Vulnerabilidad alcohólica
Ira suprimida Incomodidad
Roles y relaciones
Deterioro de las relaciones Negación familiar
familiares Problemas conyugales
Crianza incoherente Comunicación ineficaz entre
Trastorno de la dinámica los cónyuges
familiar Disfunción de la intimidad
Sistemas de comunicación Interrupción de los roles
cerrados familiares
†
 Lindeman, Hokanson y Batek, 1994.

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 234  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Menores (pueden estar presentes)

Conductas
Incapacidad de aceptar una amplia gama de sentimientos*
Incapacidad de obtener o recibir ayuda de manera apropiada*
Orientación al alivio de tensiones en vez de al logro de objetivos*
Toma de decisiones ineficaz
Incapacidad de gestionar los conflictos
Comunicación paradójica y contradictoria*
Las ocasiones especiales de la familia se centran en el alcohol*
Autocrítica dura*
Escalada del conflicto*
Aislamiento
Mentiras*
Falta de claridad de los mensajes que se envían
Dificultad para divertirse*
Inmadurez*
Trastorno de la capacidad de concentración*
Caos*
Incapacidad de adaptarse al cambio*
Luchas de poder*
Abuso de drogas distintas del alcohol
Dificultad con las transiciones de los ciclos de la vida*
Abuso verbal del cónyuge o progenitor*
Estrés relacionado con enfermedad física*
Incapacidad de realizar tareas del desarrollo actuales o pasadas*
Falta de confianza*
Alteración del rendimiento académico en niños*
Sentimientos
Ser diferente de otras personas* Cambios de estado de ánimo*
Falta de identidad* Amor confuso y lástima
Duelo no resuelto Control emocional por parte
Sentimientos mal de otros*
comprendidos Insatisfacción*
Pérdida* Confusión*
Depresión* Fracaso*
Temor* No ser amado*
Hostilidad* Autorrecriminación
Abandono*
Roles y relaciones
Triangulación de relaciones familiares*
Incapacidad para satisfacer las necesidades espirituales de los
distintos miembros
Escasa capacidad de relacionarse entre sí para el crecimiento y la
maduración mutuos*

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 Procesos familiares disfuncionales   235

Falta de las habilidades necesarias para las relaciones*

Falta de cohesión*
Interrupción de los rituales familiares o falta de ellos*
Incapacidad para satisfacer las necesidades de seguridad
de sus miembros
Falta de respeto a la individualidad de sus miembros
Disminución de la comunicación y la individualidad sexuales
de sus miembros
Baja percepción de apoyo parental*
Patrón de rechazo
Incumplimiento de obligaciones*

Factores relacionados
Relacionados con habilidades de afrontamiento insuficientes o
habilidades de resolución de problemas insuficientes secundarias a:
Abuso de alcohol
Abuso de otras drogas*
Enfermedad mental
Disfunción cognitiva

Nota de la autora
El alcoholismo es una enfermedad familiar. Este diagnóstico enfermero
puede representar las consecuencias de la alteración de la dinámica familiar
como resultado del abuso de alcohol por parte de un familiar. Además, la
persona que abusa del consumo de drogas también tendrá un diagnóstico
enfermero específico de Afrontamiento ineficaz o Negación ineficaz.

NOC
Afrontamiento familiar, funcionamiento familiar, consecuencias de la drogadicción

Objetivos
La familia reconocerá el alcoholismo en la familia y fijará objetivos
a corto y largo plazo, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Relata los efectos del alcoholismo en la unidad familiar y los
individuos.
• Identifica los patrones de respuesta destructivos.
• Describe los recursos disponibles para la terapia individual y
familiar.

NIC
Fomento del afrontamiento, derivación a otros profesionales, mantenimiento del pro-
ceso familiar, tratamiento del consumo de drogas, promoción de la integridad familiar,
fijación de límites, grupo de apoyo.

Carpenito_Section_1_Ch_34_43.indd 235 22/02/13 13:03

 236  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Intervenciones
Establecer una relación de confianza
• Ser coherente; cumplir las promesas.
• Tener una actitud de aceptación y no criticar de manera infun-
dada.
• No emitir juicios sobre lo que se le reveló a uno.
• Concentrarse en las respuestas de los familiares.
Permitir a los miembros de la familia como personas y como grupo
compartir los sentimientos reprimidos
• Corroborar que los sentimientos son normales.
• Corregir las creencias inexactas.
Insistir en que los miembros de la familia no son responsables de
que el enfermo beba (Starling y Martin, 1990; Carlson, Smith y
Julio, 2006)
• Explicar que las dificultades emocionales no son «psiquiátricas»
sino que se basan en las relaciones.
• Indicar que sus sentimientos y experiencias se relacionan a me-
nudo con el alcoholismo en la familia.
Explorar las creencias familiares acerca de la situación
y los objetivos
• Discutir las características del alcoholismo; revisar una prueba
de detección (p. ej., MAST, CAGE) que destaque las caracterís-
ticas del alcoholismo.
• Discutir las causas y corregir la información errónea.
• Ayudar a establecer objetivos a corto y largo plazos.
Ayudar a la familia a comprender la conducta;
discutir los métodos ineficaces que las familias usan
• Esconder el alcohol o las llaves del coche.
• Ira, silencio, amenazas, llanto.
• Excusas ante el trabajo, la familia o los amigos.
• Sacar al enfermo de la cárcel.
• No dejar de beber.
• Aumento de la ira en la familia.
• Exonerar al enfermo de la responsabilidad de beber.
• Impedir que el enfermo sufra las consecuencias de su conducta
de bebedor.
Insistir a la familia que ayudar al alcohólico significa ayudarse
primero a sí misma
• Concentrarse en cambiar la propia respuesta.
• Permitir al enfermo ser responsable de su conducta de bebedor.
• Describir actividades que mejorarán sus vidas como personas y
como familia.
• Iniciar una técnica de gestión del estrés (p. ej., ejercicio aeróbi-
co, curso de asertividad, meditación).

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 Fatiga  237

• Planificar tiempo fuera de casa en familia (p. ej., museo, zooló-

gico, una comida en el campo). Si se incluye a la persona alco-
hólica, debe comprometerse a no beber durante la actividad y
convenir una consecuencia si lo hace.
Discutir con la familia de que la recuperación cambiará de manera
impresionante la dinámica familiar habitual
• La persona alcohólica dejará de ser el centro de atención.
• Todos los roles familiares serán cuestionados.
• Los miembros de la familia tendrán que concentrarse en sí mis-
mos y no en la persona alcohólica.
• Los miembros de la familia tendrán que asumir la responsabili-
dad de su conducta, en vez de culpar a los demás.
• Los problemas de conducta de los niños constituyen un propó-
sito para la familia.
Discutir de la posibilidad de recaída y de los factores
que contribuyen a ella
Si existen más diagnósticos enfermeros familiares o individuales,
véanse los diagnósticos específicos (p. ej., abuso infantil, violencia
doméstica)
Iniciar la educación para la salud sobre los recursos comunitarios
y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Al-Anon.
• Terapia familiar de Alcohólicos Anónimos.
• Terapia individual.
• Grupos de autoayuda.

FATIGA
Definición de la NANDA-I
Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución
de la capacidad de realizar un trabajo físico y mental al nivel acos-
tumbrado.

Características definitorias*
Comunica una falta de energía abrumadora que no cede
Necesidad percibida de energía adicional para realizar las tareas
rutinarias
Comunica incapacidad para seguir las rutinas normales
Comunica sentirse cansado
Dificultad para concentrarse
Disminución de la libido
Aumento de las molestias físicas
Disminución del rendimiento

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 238  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Desinterés por el entorno

Letargo; somnolencia
Comunica incapacidad para mantener el nivel habitual de
actividad física
Aumento de las necesidades de reposo
Comunica culpa por no cumplir con las responsabilidades
Comunica incapacidad de recuperar la energía incluso después
de dormir
Introspección
Indiferencia

Factores relacionados
Muchos factores pueden causar fatiga; puede ser útil combinar
factores relacionados (p. ej., Relacionado con debilidad muscular, acu-
mulación de productos de desecho, inflamación e infecciones secundarios
a hepatitis).

Biofisiopatológicos
Relacionados con estado hipermetabólico secundario a:
Virus (p. ej., de Epstein-Barr) Embarazo*
Fiebre
Relacionados con oxigenación tisular inadecuada secundaria a:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Insuficiencia cardíaca congestiva
Anemia*
Enfermedad vascular periférica
Relacionados con cambios bioquímicos secundarios a:
Trastornos endocrinos/metabólicos
Diabetes mellitus
Trastornos hipofisarios
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)
Hipotiroidismo
Enfermedad de Addison
Enfermedades crónicas
Insuficiencia renal Enfermedad de Lyme
Cirrosis
Relacionados con debilidad muscular/emaciación secundarias a:
Miastenia grave Sida
Enfermedad de Parkinson Esclerosis lateral amiotrófica
Esclerosis múltiple
Relacionados con estado hipermetabólico, competencia por los nutrientes
entre el organismo y un tumor, anemia y factores de estrés relacionados
con el cáncer

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 Fatiga  239

Relacionados con desnutrición*

Relacionados con déficits nutricionales* o cambios en el metabolismo
de los nutrientes secundarios a:
Náuseas Cirugía gástrica
Efectos secundarios de Diarrea
medicamentos Diabetes mellitus
Vómitos
Relacionados con proceso inflamatorio crónico secundario a:
Sida Lupus eritematoso
Cirrosis Insuficiencia renal
Artritis Hepatitis
Enfermedad inflamatoria Enfermedad de Lyme
intestinal

Relacionados con el tratamiento

Cambios bioquímicos secundarios a:
Quimioterapia
Radioterapia
Efectos secundarios de (especificar)
Relacionados con lesión quirúrgica del tejido y anestesia
Relacionados con aumento del gasto de energía secundario a:
Amputación
Trastorno de la marcha
Uso de andador, muletas

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con disminución prolongada de la actividad
y desacondicionamiento físico secundarios a:
Ansiedad* Diarrea
Aislamiento social Depresión
Fiebre Dolor
Náuseas/vómitos Obesidad
Relacionados con demandas del rol excesivas
Relacionados con demandas emocionales abrumadoras
Relacionados con estrés extremo*
Relacionados con trastorno del sueño

De maduración
Niño/adolescente
Relacionados con estado hipermetabólico secundario a:
Mononucleosis
Fiebre

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 240  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Relacionados con insuficiencia crónica de nutrientes secundaria a:

Obesidad Trastornos de la conducta
Dieta excesiva alimentaria
Relacionados con efectos de los cuidados de un neonato sobre los patrones
de sueño y la necesidad de cuidados continuos
Relacionados con estado hipermetabólico durante el primer trimestre

Nota de la autora
Fatiga como diagnóstico enfermero difiere de cansancio agudo. El cansan-
cio es un estado transitorio, temporal (Rhoten, 1982), causado por falta de
sueño, nutrición insuficiente, aumento de estrés, modo de vida sedentario
o aumento temporal de las responsabilidades laborales o sociales. La fatiga
es una sensación subjetiva y generalizada de agotamiento que no puede co-
rregirse; sin embargo, la enfermera puede ayudar a la persona a adaptarse
a ella. La intolerancia a la actividad difiere de la fatiga en que la enfermera
ayudará a la persona con intolerancia a la actividad a aumentar la resistencia
y la actividad.
El objetivo de la persona con fatiga no es aumentar la resistencia. Si la
causa se resuelve o cede (p. ej., infección aguda, quimioterapia, radiación),
se descarta la Fatiga como diagnóstico y puede iniciarse el de Intolerancia a
la actividad para centrarse en mejorar el estado de desacondicionamiento
físico.

NOC
Tolerancia a la actividad, resistencia, conservación de la energía.

Objetivos
La persona participará en actividades que estimulan y equilibran
los ámbitos físico, cognitivo, afectivo y social, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Discute sobre las causas de la fatiga.
• Comparte sentimientos acerca de los efectos de la fatiga en la
vida.
• Establece prioridades para las actividades diarias y semanales.

NIC
Administración de la energía, gestión ambiental, establecimiento concertado de objeti-
vos, fomento de la socialización.

Intervenciones
Las intervenciones enfermeras para este diagnóstico se dirigen a
personas con fatiga que no puede corregirse, sin importar la etio-
logía. El objetivo es ayudar a la persona y la familia a adaptarse al
estado de fatiga.

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 Fatiga  241

Valorar los factores causales o contribuyentes

• Si la fatiga tiene factores relacionados que pueden tratarse,
véanse los diagnósticos enfermeros específicos como sigue:
• Falta de sueño; véase Trastorno del patrón de sueño.
• Nutrición deficiente; véase Desequilibrio nutricional.
• Modo de vida sedentario; véase Estilo de vida sedentario.
• Gestión inadecuada del estrés; véase Estrés por sobrecarga.
• Demandas del rol o sociales excesivas crónicas; véase Afron-
tamiento ineficaz.
Explicar las causas de la fatiga
Permitir la expresión de sentimientos acerca de los efectos
de la fatiga en la vida
• Identificar actividades difíciles.
• Ayudar a la persona a verbalizar el modo en que la fatiga inter-
fiere en las responsabilidades de rol.
• Alentar a la persona a expresar el modo en que la fatiga causa
frustración.
Ayudar a la persona a identificar fortalezas, capacidades e intereses
• Identificar los valores e intereses.
• Identificar las áreas de éxito y utilidad; poner de relieve los lo-
gros pasados.
• Usar la información para desarrollar objetivos con la persona.
• Ayudar a la persona a identificar fuentes de esperanza (p. ej.,
relaciones, fe, cosas por lograr).
• Ayudar a la persona a plantearse objetivos realistas a corto y lar-
go plazos (avance de lo simple a lo complejo; uso de un «cartel
de objetivos» que indique tipo y tiempo para alcanzar objetivos
específicos).
Ayudar a la persona a identificar los patrones de energía
Enseñar a la persona a registrar los niveles de fatiga cada hora
durante 24 h; elegir un día típico
• Pedir a la persona que valore la fatiga usando la escala de fatiga
de Rhoten (0 = no cansado, lleno de energía; 10 = exhausto).
• Registrar las actividades en cada valoración.
Analizar juntos los niveles de fatiga de 24 h
• Momentos de energía máxima.
• Momentos de agotamiento.
• Actividades relacionadas con fatiga creciente.
Explicar las ventajas del ejercicio y discutir lo que sea realista
Explicar el objetivo de graduar la actividad y establecer prioridades
• Estudiar qué actividades considera la persona que son importan-
tes para mantener la autoestima.

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 242  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Intentar dividir las actividades o tareas vitales en componentes

(p. ej., preparar un menú, hacer la compra, guardar los víveres,
cocinar, servir, limpiar); la persona puede delegar algunas partes
y realizar las otras.
• Planificar la realización de tareas importantes en períodos de
mucha energía (p. ej., preparar todas las comidas por la mañana).
• Ayudar a la persona a identificar las prioridades y eliminar las
actividades no esenciales.
• Planificar cada día para evitar la toma de decisiones no esencia-
les y que consumen energía y tiempo.
• Distribuir las tareas difíciles en el transcurso de la semana.
• Reposar antes de las tareas difíciles y detenerse antes de fatigarse.
Enseñar técnicas de conservación de la energía
• Modificar el entorno.
• Sustituir los peldaños por rampas.
• Instalar pasamanos.
• Elevar las sillas de 7 cm a 10 cm.
• Organizar la cocina o las zonas de trabajo.
• Reducir el tener que subir y bajar escaleras (p. ej., instalar un
baño en la planta baja).
• Tomar un taxi en vez de conducir.
• Delegar el trabajo doméstico (p. ej., emplear un estudiante
de bachillerato durante algunas horas después de la escuela).
• Discutir con la persona algún tipo de ejercicio apropiado que
pudiera integrarse en su vida.
Promover la socialización con la familia y amigos (Dzurec, 2000)
• Alentar a la persona a participar en una actividad social a la se-
mana.
• Explicar que sentirse conectado reduce la fatiga.
Explicar los efectos de los conflictos y el estrés en los niveles
de energía
• Explicar la importancia de la reciprocidad a la hora de compartir
las preocupaciones.
• Explicar las ventajas de la distracción después de acontecimien-
tos negativos.
• Enseñar técnicas de relajación y ayudar a realizarlas antes de su-
cesos estresantes previstos. Alentar las imágenes mentales para
promover procesos de pensamiento positivos.
• Dar tiempo a la persona para reminiscencias a fin que aprenda
de experiencias pasadas.
• Enseñar a la persona a maximizar las experiencias estéticas
(p. ej., el olor del café, el calor del sol).
• Enseñar a la persona a anticipar las experiencias que le produ-
cen satisfacción (p. ej., caminar, leer el libro favorito, escribir una
carta).

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 Fatiga  243

• Ayudar a la persona a identificar cómo puede ayudar a los de-

más. Escuchar sus problemas, usar el ordenador para obtener
información, hacer llamadas telefónicas.
Dar a las personas significativas la oportunidad de discutir
en privado de los sentimientos acerca de:
• Cambios en la persona con fatiga.
• Responsabilidades de los cuidados.
• Cuestiones económicas.
• Cambios en el estilo de vida, responsabilidades de rol y relaciones.
• Véanse estrategias adicionales para cuidadores en Cansancio del
rol de cuidador.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales,
según esté indicado
• Orientación.
• Servicios comunitarios (servicios de comidas a domicilio, ayuda
doméstica).
• Ayuda económica.

Intervenciones maternales
• Explicar las razones de la fatiga en el primer y tercer trimestres:
• Aumento de la tasa metabólica basal.
• Cambios en las concentraciones hormonales.
• Anemia.
• Aumento del gasto cardíaco (tercer trimestre).
• Insistir en la necesidad de hacer siestas y 8 h de sueño cada no-
che.
• Discutir la importancia del ejercicio (p. ej., caminar).
• En el caso de mujeres que acaban de parir, discutir los factores
que aumentan la fatiga:
• Parto de más de 30 h.
• Enfermedad crónica preexistente.
• Hemoglobina < 10 g/dl o hemorragia posparto.
• Episiotomía, desgarro o cesárea.
• Dificultades de sueño.
• Neonato enfermo o con una anomalía congénita.
• Niños dependientes en casa.
• Problemas de cuidado de niños.
• Expectativas poco realistas.
• Falta de períodos de reposo durante el día.

Intervenciones geriátricas
• Considerar si la fatiga crónica es consecuencia de depresión al
final de la vida.
• Si se sospecha depresión, remitir a la persona al profesional ade-
cuado para su valoración.

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 244  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

TEMOR
Definición de la NANDA-I
Respuesta a una amenaza percibida que de manera consciente se
reconoce como un peligro.

Características definitorias
Comunicaciones verbales de pánico*
Alarma* Excitación*
Agresión Impulsividad*
Aprensión* Aumento del estado de alerta*/
Conductas de evitación* tensión
Miedo* Enfoque limitado en la fuente
Disminución de la del temor*
autoconfianza* Pánico
Horror* Terror*
Actividad visceral-somática
Musculoesquelética Gastrointestinal
Disnea Anorexia*
Fatiga*/debilidad de Náuseas/vómitos
extremidades Diarrea*/tenesmo rectal
Tensión muscular* Sequedad de boca*/garganta
Respiratoria Sistema nervioso central
Aumento de la frecuencia* (SNC)/percepción
Temblor Síncope
Cardiovascular Irritabilidad
Palpitaciones Insomnio
Pulso rápido* Distracción
Aumento de la presión arterial Falta de concentración
sistólica* Pesadillas
Cutánea Dilatación pupilar*
Rubor/palidez* Disminución de la capacidad
Aumento de la sudación* para resolver problemas*
Parestesia Genitourinarias
Polaquiuria/tenesmo vesical

Factores relacionados
El temor puede ser una respuesta a diversos problemas, situaciones
o conflictos. A continuación se indican algunos motivos habituales.

Fisiopatológicos
Relacionados con efectos percibidos inmediatos y a largo plazo de:
Deterioro cognitivo
Enfermedad discapacitante

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 Temor  245

Discapacidad prolongada
Pérdida de la función del cuerpo o de parte del mismo
Deterioro sensitivo
Enfermedad terminal

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con pérdida de control y resultado predecible
secundarios a:
Hospitalización
Procedimientos invasivos
Cirugía y su desenlace
Radiación
Anestesia

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con pérdida del control y resultado impredecible
secundarios a:
Cambio o pérdida de allegado Divorcio
Dolor Falta de conocimientos
Nuevo entorno Fracaso
Nuevas personas Relacionados con pérdida
Éxito posible de los ingresos

De maduración
Preescolar (2 a 5 años)
Relacionados con:
Temores propios de la edad
Animales
Estar solo
Daño corporal
Oscuridad, extraños, fantasmas
No agradar
Estar separado de los progenitores, los pares
Extraños
Edad escolar (6 a 12 años)
Relacionados con:
Perderse Pesadillas
Tener problemas Armas
Rayos, truenos
Adolescente (13 a 18 años)
Relacionados con incertidumbre acerca de:
Aspecto
Éxito escolar
Apoyo de los pares

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 246  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Adulto
Relacionados con incertidumbre acerca de:
Matrimonio
Seguridad en el trabajo
Embarazo
Efectos del envejecimiento
Paternidad/maternidad
Adulto mayor
Relacionados con dependencia prevista:
Sufrimiento prolongado
Inseguridad económica
Vulnerabilidad a la delincuencia
Abandono

Nota de la autora
Véase Ansiedad.

NOC
Autocontrol de la ansiedad, autocontrol del temor.

Objetivos
El adulto relatará mayor confort psicológico y fisiológico, eviden­
ciado por los siguientes indicadores:
• Muestra disminución de la respuesta visceral (pulso, respiracio­
nes).
• Diferencia entre situaciones reales e imaginarias.
• Describe patrones de afrontamiento eficaces e ineficaces.
• Identifica las propias respuestas de afrontamiento.
El niño mostrará o comunicará mayor confort psicológico y fisio­
lógico, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Discute de los temores.
• Llora menos.

NIC
Reducción de la ansiedad, mejora del afrontamiento, presencia, orientación, terapia
de relajación.

Intervenciones
Las intervenciones enfermeras para Temor se aplican a cualquier
persona con temor sin importar los factores etiológicos o contri­
buyentes.
Evaluar los posibles factores contribuyentes
Véanse factores relacionados.

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 Temor  247

Reducir o eliminar los factores contribuyentes

Entorno poco familiar
• Orientar a la persona en el entorno con explicaciones sencillas.
• Hablar de manera tranquila y pausada.
• Evitar sorpresas y estímulos dolorosos.
• Usar iluminación y música tenues.
• Retirar los estímulos amenazadores.
• Planificar un día cada vez, rutina familiar.
• Alentar el dominio gradual de una situación.
• Dar a un objeto transicional una seguridad simbólica (manta de
seguridad, medalla religiosa).
Intrusión en el espacio personal
• Respetar el espacio personal.
• Alejar a la persona del estímulo.
• Permanecer con la persona hasta que el temor ceda (escuchar,
usar el silencio).
• Después, establecer contactos frecuentes y coherentes, pedir a
familiares y allegados que permanezcan con la persona.
• Usar el contacto según se tolere (a veces sujetar de manera firme
a la persona le ayuda a mantener el control).
Amenaza a la autoestima
• Apoyar el estilo de afrontamiento preferido cuando la persona
usa mecanismos adaptativos.
• Al principio, limitar el número de opciones para la persona.
• Usar enunciados simples y directos (evitar detalles).
• Hacer sugerencias directas para manejar los sucesos cotidianos
(algunos prefieren los detalles; otros gustan de las explicaciones
generales).
• Alentar la expresión de sentimientos (desesperanza, ira).
• Dar respuesta en relación con los sentimientos expresados (apo­
yar las valoraciones realistas).
• Redirigir la interacción a ámbitos de competencia y no de dis­
función.
• Alentar los mecanismos de afrontamiento normales.
• Fomentar el compartir problemas frecuentes con los demás.
• Dar retroalimentación sobre el efecto que la conducta de la per­
sona tiene sobre los demás.
• Alentar a la persona paciente a afrontar el temor.
Cuando la intensidad de los sentimientos haya disminuido ayudar
a comprender y controlar la respuesta
• Dar indicios conductuales para la percepción de la persona.
• Pedirle que escriba sus temores siguiendo un formato narrativo.
• Enseñar cómo resolver problemas.
• ¿Cuál es el problema?

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 248  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• ¿Quién o qué es el responsable?

• ¿Cuáles son las opciones?
• ¿Cuáles son las ventajas y los inconvenientes de cada opción?
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales,
según esté indicado
• Técnica de relajación progresiva.
• Lectura, música, ejercicios de respiración.
• Desensibilización, autopreparación.
• Detención del pensamiento, imaginación guiada.
• Yoga, hipnosis, capacitación para la asertividad.

Intervenciones pediátricas
Participar en actividades de la comunidad para enseñar a
los progenitores los temores relacionados con la edad y las
intervenciones constructivas (p. ej., organizaciones de padres y
escuela, boletines informativos, grupos cívicos)
• Dar al niño la oportunidad de hablar y escribir sobre los temores
y de aprender a desahogarse de manera saludable en caso de ira
o tristeza, como la ludoterapia.
• Reconocer la enfermedad, la muerte y el dolor como algo real;
abstenerse de proteger a los niños de la realidad de la existencia;
alentar el compartir de forma abierta y sincera apropiada a la
edad.
• No reírse nunca del niño. Transmitirle que esos temores son
normales.
• Temor a animales e intrusos imaginarios (p. ej., «No veo a nin­
gún león en tu dormitorio, pero te dejaré la luz encendida y si
me necesitas de nuevo, llámame, por favor»).
• Temor a que el progenitor llegue tarde (establecer un plan de
contingencia [p. ej., «Si cuando vuelves de la escuela mamá no
está, ve donde la vecina»]).
• Temor a desaparecer por el sumidero del retrete o la bañera:
• Esperar a que el niño esté fuera de la bañera para vaciarla.
• Esperar a que el niño se levante del retrete para tirar de la
cadena.
• Dejar juguetes en la bañera y demostrar al niño que no se van
por el desagüe.
• Temor a perros y gatos:
• Permitir que el niño vea cómo juegan otro niño y un perro
desde lejos.
• No forzar al niño a tocar al animal.
• Temor a la muerte.
• Temor al dolor (v. Intervenciones pediátricas en Dolor).
• Renuencia a ir a dormir:
• Establecer una hora realista para ir a dormir.

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 Déficit de volumen de líquidos   249

• Acordar una recompensa si el niño lo hace bien.

• No dormir con el niño ni llevarlo a la habitación de los padres.
• Discutir con los padres la normalidad de que los niños experi­
menten temores; explicar la necesidad de aceptación y las con­
secuencias negativas de castigar, avergonzar o forzar al niño a
superar el temor.
• Dar al niño la oportunidad de observar a otros niños afrontar
con éxito el objeto de su temor.
• Demostrar fortaleza y confianza en uno mismo.
• Tomar al niño de la mano y guiarlo con gentileza a las aguas
poco profundas.
• Permitir al niño observar cómo acariciar a un perro.

Intervenciones maternales
• Dar oportunidades de expresar temores cada trimestre.
• Dar oportunidades al futuro padre para que comparta sus preo­
cupaciones y temores.

DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

Déficit de volumen de líquidos
Riesgo de déficit de volumen de líquidos

Definición de la NANDA-I
Disminución de líquido intravascular, intersticial o intracelular.
Esto se refiere a la deshidratación, a la pérdida de agua única­
mente sin alteración del sodio.

Características definitorias
Mayores (deben estar presentes una o más)
Aporte oral de líquidos insuficiente
Sequedad de piel*/mucosas*
Balance negativo de aportes y pérdidas
Pérdida de peso

Menores (pueden estar presentes)

Aumento del sodio sérico
Sed*/náuseas/anorexia
Orina concentrada o polaquiuria
Disminución* o exceso de diuresis

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 250  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con diuresis excesiva:
Diabetes no controlada
Diabetes insípida (producción insuficiente de vasopresina)
Relacionados con aumento de la permeabilidad capilar y pérdida
por evaporación por quemadura (no aguda)
Relacionados con pérdidas secundarias a:
Drenaje anormal
Diarrea
Menstruación excesiva
Fiebre o aumento de la tasa metabólica
Peritonitis
Herida
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con vómitos/náuseas
Relacionados con disminución de la motivación para beber líquidos
secundaria a:
Depresión
Fatiga
Relacionados con dietas de moda/ayuno
Relacionados con alimentación por sonda muy concentrada
Relacionados con dificultad para deglutir o alimentarse por sí mismo
secundaria a:
Dolor bucal o de garganta
Fatiga
Relacionados con calor/exposición al sol/sequedad extremos
Relacionados con pérdida excesiva a través de:
Sondas permanentes
Drenajes
Relacionados con líquido insuficiente para el ejercicio realizado
o las condiciones meteorológicas
Relacionados con uso excesivo de:
Laxantes o enemas
Diuréticos, alcohol, cafeína
De maduración
Lactante/niño
Relacionados con mayor vulnerabilidad secundaria a:
Disminución de la reserva de líquidos y de la capacidad
de concentrar la orina

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 Déficit de volumen de líquidos   251

Adulto mayor
Relacionados con aumento de la vulnerabilidad secundario a:
Disminución de la reserva de líquidos y de la sensación de sed

Nota de la autora
Con frecuencia se usa el diagnóstico Déficit de volumen de líquidos para des-
cribir a personas en ayunas, en choque hipovolémico, o que experimentan
una hemorragia. La autora recomienda usarlo sólo cuando la persona puede
beber pero el aporte es insuficiente para las necesidades metabólicas. Si la
persona no puede beber o necesita tratamiento i.v., véanse los problemas
de colaboración en http://thepoint.lww.com/espanol-Carpenito14e: Riesgo
de complicaciones de hipovolemia y Riesgo de complicaciones de desequilibrio
electrolítico.
¿Debe usarse el diagnóstico Déficit de volumen de líquidos para represen-
tar situaciones clínicas como shock, insuficiencia renal o lesión térmica? La
mayoría de las enfermeras estarán de acuerdo en que se trata de problemas
de colaboración que deben notificarse al médico para su tratamiento en co-
laboración.

NOC
Equilibrio electrolítico y acidobásico, equilibrio hídrico, hidratación.

Objetivo
La persona mantendrá la densidad relativa (peso específico) de la
orina dentro del intervalo normal, evidenciado por los siguientes
indicadores:
• Eleva el consumo de líquido hasta una cantidad determinada
según la edad y las necesidades metabólicas.
• Identifica los factores de riesgo de déficit de líquidos y relata la
necesidad de aumentar el consumo de líquidos según se indique.
• Demuestra ausencia de signos y síntomas de deshidratación.

NIC
Manejo de líquidos/electrólitos, vigilancia de líquidos.

Intervenciones
Valorar la presencia de factores causales
Prevenir la deshidratación en enfermos de alto riesgo
• Vigilar el aporte de líquidos; asegurar un mínimo de 2 000 ml
de líquidos orales cada 24 h a menos que esté contraindicado.
Ofrecer los líquidos preferidos cada hora.
• Enseñar a la persona a evitar el café, el té, el zumo de pomelo,
los refrescos con azúcar y el alcohol.
• Vigilar las pérdidas; asegurar un mínimo de 5 mg/kg por hora.

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 252  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Pesar a la persona todos los días con la misma ropa y a la misma

hora. Una pérdida de peso del 2 % al 4 % indica deshidratación
leve; una del 5 % al 9 % indica deshidratación moderada.
• Vigilar el nivel de electrólitos urinarios y séricos, urea nitroge­
nada en sangre, osmolalidad, creatinina, hematócrito y hemo­
globina.
• En el caso de personas mayores que deberán ayunar antes de
estudios diagnósticos, recomendarles incrementar el consumo
de líquidos 8 h antes de iniciar el ayuno.
• Revisar los medicamentos. ¿Contribuyen a la deshidratación
(p. ej., diuréticos)? ¿Requieren aumento del consumo de líqui­
dos (p. ej., litio)?
Iniciar la educación para la salud, según esté indicado
• Dar instrucciones verbales y escritas acerca de los líquidos de­
seables y la cantidad.
• Incluir al enfermo y la familia para el mantenimiento de un re­
gistro por escrito de los aportes y pérdidas y del peso diario.
• Dar una lista de líquidos posibles (p. ej., helado, pudín).
• Explicar la necesidad de aumentar los líquidos en caso de ejerci­
cio, fiebre, infección y tiempo caluroso.
• Enseñar al enfermo y la familia cómo identificar la deshidra­
tación (en especial en caso de lactantes y ancianos) y cómo in­
tervenir aumentando el consumo de líquidos (v. los signos de
deshidratación en Datos subjetivos y objetivos).
• En el caso de atletas, hacer hincapié en la necesidad de hidratar­
se antes y después del ejercicio, de preferencia con una bebida
rica en sodio. (V. intervenciones adicionales en Hipertermia.)

Intervenciones pediátricas
Para aumentar el aporte de líquidos ofrecer:
• Líquidos atractivos (polos, barritas de zumo congeladas, hela­
dos, agua, leche, gelatina de sabores); dejar que el niño ayude
a prepararlos.
• Usar recipientes no habituales (vasos y pajillas de colores).
• Un juego o actividad:
• En una gráfica, hacer que el niño coloque una cruz en el nú­
mero de vasos que bebe al día.
• Leer un libro al niño y acordar que beba un sorbo al volver
cada página, o hacer una ceremonia del té.
• Acordar que tome una bebida cuando sea su turno en un juego.
• Establecer un horario para líquidos complementarios a fin de
promover el hábito de beber líquidos en las comidas y en­
tre ellas (p. ej., zumo o bebida con saborizante artificial a las
10 a.m. y a las 2 p.m. todos los días).
• Decorar las pajitas.

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 Riesgo de déficit de volumen de líquidos   253

• Que el niño llene vasos pequeños con una jeringa.

• Hacer un cartel de los progresos; usar pegatinas o estrellas
para indicar los objetivos de líquido alcanzados.
• Los niños mayores suelen responder al desafío de alcanzar un
objetivo de consumo específico.
• Las recompensas y los contratos también son eficaces (p. ej., una
pegatina por beber determinada cantidad).
• Los niños pequeños por lo común responden a los juegos que
integran líquidos para beber.
Tomar medidas para la fiebre en el caso de niños menores de 5 años
• Trabajar para alcanzar una temperatura de menos de 38,4 °C
sólo con medicación (paracetamol o ibuprofeno). Decir a los
padres que hay que seguir con rigor las instrucciones según la
edad.
• La sobredosis de estos fármacos puede causar hepatotoxicidad.
• Vestir a los niños sólo con pijama ligero y a los lactantes sólo
con el pañal.
• Instruir a los padres para que, en caso de convulsión:
• No administren fármacos orales.
• Apliquen paños húmedos en la frente, las axilas y las ingles.
• Lleven al niño a urgencias.
Véase la reposición de líquidos en intervenciones pediátricas bajo
diarrea

Intervenciones geriátricas
• Vigilar la presencia de signos de deshidratación, mareo y debili­
dad; membranas mucosas, y aportes frente a pérdidas.
• Evitar la cafeína, el alcohol y los alimentos y bebidas con alto
contenido de azúcar.
• Explicar a la persona la necesidad de beber líquidos y usar un
sistema de recordatorios para no depender de la sed.
• Incorporar estrategias para inducir el consumo de líquidos:
• Llenar una jarra grande de agua por la mañana para controlar
el consumo.
• Beber un vaso de agua extra con los medicamentos.
• En los centros de cuidados, estructurar un programa que in­
cluya un carrito con bebidas variadas.

Riesgo de déficit de volumen de líquidos

Definición de la NANDA-I
Riesgo de experimentar una disminución del líquido intravascular,
intersticial o intracelular. Esto se refiere a deshidratación, pérdida
de agua únicamente sin alteración del sodio.

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 254  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Factores de riesgo*
Desviaciones que afectan al acceso a líquidos
Desviaciones que afectan al consumo de líquidos
Desviaciones que afectan a la absorción de líquidos
Pérdidas excesivas por las vías normales (p. ej., diarrea)
Edades extremas
Pesos extremos
Factores que influyen en las necesidades de líquidos
(p. ej., estado hipermetabólico)
Pérdida de líquido por vías anómalas (p. ej., sondas permanentes)
Conocimientos escasos
Fármacos (p. ej., diuréticos)

Nota de la autora
Si la persona ayuna, véase el problema de colaboración Riesgo de complica-
ciones de hipovolemia. Si la persona puede beber, véanse intervenciones en
Déficit de volumen de líquidos.

NOC
Véase Déficit de volumen de líquidos.

Objetivos
La persona demostrará un estado hidratado continuo con diuresis
> 5  (ml/kg)/h.

EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

Definición de la NANDA-I
Aumento de la retención de líquido isotónico.

Características definitorias
Mayores (deben estar presentes una o más)
Edema (periférico, sacro)
Piel tensa y brillante

Menores (pueden estar presentes)

Aporte mayor que las pérdidas.
Aumento de peso

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 Exceso de volumen de líquidos   255

Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con deterioro de los mecanismos reguladores secundario a:
Insuficiencia renal (aguda o crónica)
Anomalías sistémicas y metabólicas
Disfunción endocrina
Lipedema
Relacionados con hipertensión portal, hipotensión coloidosmótica
plasmática y retención de sodio secundarias a:
Hepatopatía
Cirrosis
Ascitis
Cáncer
Relacionados con anomalías venosas y arteriales secundarias a:
Varices Traumatismo
Flebitis Trombosis
Infección Linfedema
Vasculopatía periférica Neoplasias
Inmovilidad

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con retención de sodio y agua secundaria a tratamiento
con corticoesteroides
Relacionados con drenaje linfático deficiente secundario a mastectomía

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con aporte excesivo de sodio/líquidos
Relacionados con bajo consumo de proteína:
Dietas de moda
Malnutrición
Relacionados con acumulación de sangre venosa/venostasis secundaria a:
Posición de pie o sedente por períodos largos
Inmovilidad
Escayola o vendaje apretados
Relacionados con compresión venosa por el útero grávido

De maduración
Adulto mayor
Relacionados con deterioro del retorno venoso secundario a aumento
de la resistencia periférica y disminución de la eficiencia de las válvulas

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 256  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Nota de la autora
El diagnóstico Exceso de volumen de líquidos se usa con frecuencia para des-
cribir edema pulmonar, ascitis o insuficiencia renal. Todos estos son proble-
mas de colaboración que no deben re-nombrarse como Exceso de volumen
de líquidos. Véanse en http://thepoint.lww.com/espanol-Carpenito14e pro-
blemas de colaboración relacionados con insuficiencia renal, edema pulmonar
y disfunción hepática. Este diagnóstico representa una situación para la cual
las enfermeras pueden prescribir si el centro de interés es edema periférico.
Las intervenciones enfermeras se centran en enseñar a la persona o la familia
cómo minimizar el edema y proteger los tejidos.

NOC
Equilibrio electrolítico, equilibrio de líquidos, hidratación.

Objetivos
La persona mostrará una disminución del edema (especificar si­
tio), evidenciado por los siguientes indicadores:
• Relata los factores causales.
• Relata los métodos de prevención del edema.

NIC
Manejo de electrólitos, manejo de líquidos, vigilancia de líquidos, vigilancia de la piel.

Intervenciones
Identificar factores contribuyentes y causales
Véanse factores relacionados.
Reducir o eliminar los factores causales y contribuyentes
Alimentación inadecuada
• Evaluar el aporte y los hábitos alimentarios que pueden contri­
buir a la retención de líquidos.
• Ser específico; registrar el consumo diario y semanal de alimen­
tos y líquidos.
• Evaluar cada semana la alimentación en busca de un consumo
deficiente de proteína o excesivo de sodio.
• Discutir los alimentos ricos en proteínas que agradan y desa­
gradan a la persona.
• Enseñar a la persona a planificar un menú semanal que aporte
proteínas a un precio asequible.
• Enseñar a la persona a reducir el consumo de sodio.
• Leer en las etiquetas el contenido de sodio.
• Evitar los alimentos precocinados, las conservas y los conge­
lados.
• Cocinar sin sal; usar especias (limón, albahaca, estragón, men­
ta) para dar sabor.

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 Exceso de volumen de líquidos   257

• Usar vinagre en lugar de sal para dar sabor a sopas, estofados,

etc. (p. ej., de ½ a 1 cucharadita de vinagre por litro, según el
sabor que se desee).
• Determinar si la persona puede usar sustitutos de la sal (adver­
tirle que debe usar exactamente el sustituto prescrito).
Estancamiento venoso en las partes declives
• Valorar la presencia de indicios de estancamiento venoso en las
partes declives o estasis venosa.
• Alentar la alternancia de períodos de reposo en posición horizon­
tal (con las piernas elevadas) y actividad vertical (de pie); esto pue­
de estar contraindicado en la insuficiencia cardíaca congestiva.
• Mantener la extremidad edematosa elevada por encima del
nivel del corazón siempre que sea posible (a menos que esté
contraindicado por insuficiencia cardíaca).
• Mantener los brazos edematosos elevados en dos almohadas o
con un cabestrillo y un soporte de infusión i.v.
• Elevar las piernas siempre que sea posible, apoyándolas en al­
mohadas (evitar puntos de presión, en especial debajo de las
rodillas).
• Desaconsejar cruzar piernas y tobillos.
• Reducir la constricción de los vasos.
• Valorar que la ropa se ajuste adecuadamente y no haya cons­
tricciones.
• Instruir a la persona para que evite fajas/ligas, medias a la al­
tura de las rodillas y cruzar las piernas, y para que eleve las
piernas cuando sea posible.
• Considerar el uso de medias antiembolia o vendas elásticas;
medir las piernas de manera meticulosa para el uso de medias
elásticas*.
• Medir la circunferencia de la pantorrilla y el muslo. Considerar
ambas mediciones cuando se elijan medias elásticas, comparan­
do las mediciones con la tabla de tallas que viene en el paquete.
• Ponerse las medias acostado (p. ej., por la mañana antes de le­
vantarse).
• Revisar las extremidades con frecuencia para verificar que la
circulación sea adecuada y en busca de indicaciones de cons­
tricción.
Puntos de presión sobre las venas
• Valorar la posibilidad de presión sobre las venas en caso de esca­
yolas, vendajes y medias elásticas apretadas.
• Observar la circulación en los bordes de escayolas, vendajes y
medias elásticas.
• En caso de escayolas, insertar material blando para amortiguar
la presión en los bordes.
• Revisar la circulación con frecuencia.

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 258  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Desplazar el peso corporal en la escayola para redistribuirlo en

su interior (a menos que esté contraindicado).
• Alentar a la persona a hacerlo cada 15-30 min mientras esté
despierta para prevenir la venostasis.
• Alentar el movimiento rápido de los dedos de las manos o los
pies y los ejercicios isométricos de los músculos no afectados
dentro de la escayola.
• Si la persona no puede hacerlo por sí misma, ayudarla al me­
nos cada hora a desplazar el peso corporal.
• Véase Deterioro de la movilidad física.
Drenaje linfático inadecuado
• Mantener la extremidad elevada sobre almohadas.
• Si el edema es intenso, el brazo debe elevarse pero no colocarse
en aducción (esta posición puede constreñir la axila).
• El codo debe estar más alto que el hombro.
• La mano debe estar más alta que el codo.
• Medir la presión arterial en el brazo no afectado.
• No administrar inyecciones ni iniciar perfusiones i.v. en el brazo
afectado.
• Proteger la extremidad afectada de lesiones.
• Indicar a la persona que evite usar detergentes fuertes, llevar
bolsas pesadas, sostener cigarrillos, lesionarse las cutículas o
arrancarse padrastros, meter las manos en el horno caliente, lle­
var joyas o reloj de muñeca, o usar vendas elásticas.
• Recomendar a la persona que se aplique una crema de lanolina
u otra similar, con frecuencia a diario, para prevenir la sequedad
y descamación de la piel.
• Recomendar a la persona que lleve una placa de alerta médica
con la frase Precaución: brazo con linfedema, no realizar pruebas ni
administrar inyecciones.
• Advertir a la persona que acuda al médico si el brazo se torna
rojo, tumefacto o inusualmente duro.
• Después de una mastectomía, alentar la realización de ejercicios
de amplitud de movimientos y el uso del brazo afectado para
facilitar el desarrollo de un sistema de drenaje linfático colateral
(explicar que el linfedema a menudo disminuye en el transcurso
de 1 mes, pero que la persona debe continuar con el masaje, el
ejercicio y la elevación del brazo durante 3 o 4 meses después
de la cirugía).
Inmovilidad/déficit neurológico
• Planificar ejercicios de amplitud de movimientos pasivos o ac­
tivos para todas las extremidades cada 4 h, incluyendo dorsi­
flexión del pie para masajear las venas.
• Cambiar a la persona de posición al menos cada 2 h, usando las
cuatro posiciones (decúbito lateral izquierdo, decúbito lateral

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 Exceso de volumen de líquidos   259

derecho, espalda, abdomen) si no está contraindicado (v. Dete-

rioro de la integridad de la piel).
• Si la persona debe permanecer en posición de Fowler alta, va­
lorar la presencia de edema en nalgas y región sacra; ayudarla a
desplazar el peso corporal cada 2 h para evitar la presión sobre
el tejido edematoso.
Proteger la piel edematosa de lesiones
• Inspeccionar la piel en busca de enrojecimiento y palidez.
• Reducir la presión en las regiones cutáneas; acolchar las sillas;
usar medias hasta las rodillas y un escabel para los pies.
• Prevenir la sequedad cutánea.
• Usar jabón ocasionalmente.
• Eliminar minuciosamente los restos de jabón de la piel.
• Usar una loción para humidificar la piel.
• Véase Deterioro de la integridad de la piel para más información
sobre la prevención de lesiones.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales,
según esté indicado
• Dar instrucciones claras verbales y por escrito sobre todos los
medicamentos: qué, cuándo, con qué frecuencia, por qué, efec­
tos secundarios; prestar especial atención a los fármacos que
influyen de manera directa en el equilibrio de líquidos (p. ej.,
diuréticos, esteroides).
• Escribir las instrucciones sobre la dieta, la actividad y el uso de
vendas o medias elásticas, etc.
• Pedir a la persona que demuestre que ha comprendido las ins­
trucciones.
• En caso de fluctuaciones graves en el edema, hacer que la perso­
na se pese todos los días por la mañana y a la hora de acostarse;
pedirle que lleve un registro escrito del peso. En caso de enfer­
medad menos grave, es posible que la persona deba pesarse sólo
una vez al día y registrar el peso.
• Advertir a la persona que deberá llamar al médico en caso de
edema/aumento de peso excesivos (más de 1 kg/día) o aumento
de la disnea por la noche o con la actividad física. Explicar que
estos signos pueden indicar problemas cardíacos incipientes y
requerir medicación para evitar que empeoren.
• Considerar la hospitalización domiciliaria o los servicios de en­
fermeras domiciliarias para realizar el seguimiento en casa.
• Dar información sobre dietas bajas en sal; consultar con un die­
tista en caso necesario.

Intervenciones maternales
• Explicar la causa del edema de los tobillos y dedos.

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 260  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Recomendar a la persona que consuma sal con moderación

(p. ej., eliminar las carnes procesadas, las patatas fritas) y mante­
ner un consumo de agua de 8 a 10 vasos al día a menos que esté
contraindicado.
• Consultar con una enfermera especialista clínica o un médico
si la persona tiene hipertensión, proteinuria, inflamación de la
cara, edema sacro o con fóvea, o aumento de peso de más de
1 kg en 1 semana.
• Recomendar a la persona que evite el decúbito supino, perma­
necer sentada por períodos prolongados sin elevar los pies, o
permanecer de pie mucho tiempo (Davis, 1996).
• Recomendar a la persona que se acueste sobre el lado izquierdo
períodos cortos varias veces al día y que tome un baño caliente
en la bañera a diario.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO
DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Definición de la NANDA-I
Riesgo de disminución, aumento o desplazamiento rápido de
uno al otro de líquido intravascular, intersticial o intracelular que
puede poner en peligro la salud. Esto se refiere a pérdida o ganan­
cia de líquido corporal, o a ambas cosas.
Factores de riesgo*
Cirugía abdominal Aféresis
Ascitis Septicemia
Quemaduras Lesión traumática
Obstrucción intestinal (p. ej., fractura de cadera)
Pancreatitis
Nota de la autora
Este diagnóstico puede representar varios trastornos clínicos, como edema,
hemorragia, deshidratación y síndrome compartimental. Si la enfermera está
vigilando a un enfermo en busca de desequilibrio de volumen de líquidos,
tendrá mayor utilidad clínica calificar el desequilibrio específico como un
problema de colaboración, como hipovolemia, síndrome compartimental,
aumento de la presión intracraneal, hemorragia gastrointestinal o hemorra-
gia posparto. Se controlará, por ejemplo, en la mayoría de las personas en
período intraoperatorio la existencia de hipovolemia. Si el procedimiento
fue neurocirugía, entonces también se vigilará la presión intracraneal. Si la
intervención fuera ortopédica, se abordaría el síndrome compartimental.
Véanse problemas e intervenciones de colaboración específicos en http://
thepoint.lww.com/espanol-Carpenito14e.

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 Motilidad gastrointestinal disfuncional   261

MOTILIDAD GASTROINTESTINAL
DISFUNCIONAL
Motilidad gastrointestinal disfuncional
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional
Véase también Riesgo de complicaciones de íleo paralítico en http://
thepoint.lww.com/español-Carpenito14e.
Definición de la NANDA-I
Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica
del aparato digestivo.
Características definitorias*
Ausencia de ventosidades
Cólico o dolor abdominal
Distensión abdominal
Vaciado gástrico acelerado
Residuo gástrico de color bilioso
Cambio en los ruidos intestinales
(p. ej., ausencia, hipoactividad, hiperactividad)
Diarrea
Dificultad para expulsar heces secas
Heces duras
Aumento del residuo gástrico
Náuseas
Regurgitación, vómitos
Factores relacionados*
Edad Desnutrición
Ansiedad Medicamentos
Alimentación enteral (p. ej., narcóticos/opiáceos,
Intolerancias alimentarias antibióticos, laxantes,
(p. ej., gluten, lactosa) anestesia)
Inmovilidad Prematuridad, estilo de vida
Ingestión de contaminantes sedentario
(p. ej., de los alimentos, agua) Cirugía

Nota de la autora
Este diagnóstico de la NANDA-I es demasiado amplio para ser de utilidad
clínica. Representa problemas de colaboración y algunos diagnósticos en-
fermeros como Diarrea, Estreñimiento. Véanse en http://thepoint.lww.com/
espanol-Carpenito14e más problemas de colaboración específicos, como
Riesgo de complicaciones de disfunción gastrointestinal, Riesgo de complicacio-
nes de íleo paralítico y Riesgo de complicaciones de hemorragia digestiva.

Carpenito_Section_1_Ch_48_50.indd 261 22/02/13 13:13

 262  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Objetivos/intervenciones
La enfermera debería examinar los datos de la valoración para de-
terminar el enfoque.
• Para vigilar en busca de complicaciones fisiológicas que requie-
ren intervenciones enfermeras y médicas como Riesgo de com-
plicaciones de íleo paralítico o hemorragia digestiva (problema de
colaboración), véase http://thepoint.lww.com/espanol-Carpe-
nito14e.
• Para prevenir o tratar una disfunción fisiológica como estreñi-
miento, diarrea, desequilibrio de líquidos, problemas de nutri-
ción o complicaciones de la inmovilidad como Riesgo de desequili-
brio nutricional, Déficit de volumen de líquidos, Diarrea, Síndrome de
desuso, o Riesgo de estreñimiento (diagnósticos enfermeros), véase
la sección I.

Riesgo de motilidad gastrointestinal

disfuncional
Véase también Riesgo de complicaciones de disfunción gastrointestinal
en http://thepoint.lww.com/espanol-Carpenito14e.

Definición de la NANDA-I
Riesgo de aumento, disminución, ineficacia o ausencia de activi-
dad peristáltica en el aparato digestivo.

Factores de riesgo*
Cirugía abdominal
Edad
Ansiedad
Cambio en alimentos o agua
Disminución de la circulación gastrointestinal
Diabetes mellitus
Intolerancias alimentarias (gluten, lactosa)
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Inmovilidad
Infección (p. ej., bacterias, parásitos, virus)
Medicamentos (p. ej., antibióticos, laxantes, narcóticos/opiáceos,
inhibidores de la bomba de protones)
Prematuridad
Estilo de vida sedentario
Estrés
Preparación de alimentos antihigiénica

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 Duelo  263

Nota de la autora
Este diagnóstico de la NANDA-I es demasiado amplio para ser de utilidad
clínica. Representa algunos problemas de colaboración como Riesgo de
complicaciones de disfunción gastrointestinal, Riesgo de complicaciones de he-
morragia digestiva, Riesgo de complicaciones de íleo paralítico, y diagnósticos
enfermeros como Riesgo de diarrea, Riesgo de estreñimiento y Riesgo de infec-
ción. Véase http://thepoint.lww.com/espanol-Carpenito14e.
Examinar los factores de riesgo en la persona y determinar si el centro
de interés de las intervenciones enfermeras es la prevención; en caso afir-
mativo, usar Riesgo de infección, Riesgo de diarrea o Riesgo de estreñimiento. Si
el centro de interés es vigilar el funcionamiento gastrointestinal en busca de
complicaciones que requieren intervenciones médicas y enfermeras, usar un
problema de colaboración, como Riesgo de complicaciones de (especificar).

DUELO
Duelo
Duelo anticipado f
Duelo complicado
Riesgo de duelo complicado

Definición de la NANDA-I
Proceso complejo normal que incluye respuestas emocionales, fí-
sicas, espirituales, sociales e intelectuales, y conductas por medio
de las cuales las personas, las familias y las comunidades incorpo-
ran una pérdida real, anticipada o percibida en su vida diaria.

Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
La persona informa de una pérdida real o percibida (persona, mas-
cota, objeto, función, estatus o relación), con respuestas variadas
como:
Negación Desesperación*
Pensamientos suicidas Anhelo/conductas de búsqueda
Culpa Incapacidad para concentrarse
Llanto Alteraciones de los patrones
Ira* de sueño*
Tristeza Culpa a otros*
f
 Nota de la revisora: a este diagnóstico se le cambió el nombre por el de Duelo
en la 17.ª conferencia (taxonomía 2007-2009). La autora usa las dos etiquetas,
aunque actualmente Duelo anticipado no existe en la NANDA-I.

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 264  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Desapego* Embotamiento
Anergia Incredulidad
Desorganización* Ansiedad
Sentimientos de falta Desesperanza
de valía personal

Factores relacionados
Muchas situaciones pueden contribuir a los sentimientos de pér-
dida. A continuación se enumeran algunas de las más comunes.

Fisiopatológicas
Relacionadas con la pérdida de función o independencia secundaria a:
Neurológicos Sensitivos
Digestivos Renales
Cardiovasculares Musculoesqueléticos
Respiratorios Traumatismo

Relacionadas con el tratamiento

Relacionados con pérdidas secundarias a:
Diálisis prolongada
Cirugía (p. ej., mastectomía)

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionadas con los efectos negativos y las pérdidas secundarios a:
Dolor crónico
Muerte
Enfermedad terminal
Relacionadas con pérdidas en el estilo de vida a causa de:
Nacimiento Divorcio
Partida de un hijo Separación
Matrimonio Desempeño del rol
Relacionadas con pérdida de la normalidad secundaria a:
Discapacidad
Enfermedad
Cicatrices

De maduración
Relacionadas con cambios atribuidos al envejecimiento:
Amigos
Función
Hogar
Ocupación
Desempeño sexual
Relacionadas con pérdida de la esperanza, de los sueños

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 Duelo  265

Nota de la autora
Duelo, Duelo anticipado y Duelo complicado representan tres tipos de res-
puestas de las personas o las familias que experimentan una pérdida. Duelo
describe el duelo normal después de una pérdida y la participación en el
trabajo de duelo. Duelo anticipado describe la participación en el trabajo de
duelo antes de una pérdida esperada. Duelo complicado representa un pro-
ceso desadaptativo en el cual el trabajo de duelo está suprimido o ausente,
o bien la persona muestra respuestas exageradas prolongadas. Para los tres
diagnósticos, el objetivo de la enfermera es promover el trabajo de duelo.
Además, para el Duelo complicado, la enfermera dirige las intervenciones a
reducir las respuestas excesivas, prolongadas o problemáticas.
En muchas situaciones clínicas, la enfermera espera una respuesta de
duelo (p. ej., pérdida de una parte corporal, muerte de una persona alle-
gada). Otras situaciones que inducen intensas respuestas de duelo a veces se
pasan por alto o se minimizan (p. ej., aborto, muerte de un neonato, muerte
de uno de los mellizos o trillizos, muerte de un amante secreto, suicidio,
pérdida de la patria potestad sobre un hijo, o adopción).

NOC
Afrontamiento, afrontamiento familiar, resolución del duelo, ajuste psicosocial, cambio
vital.

Objetivos
• La persona expresará su duelo.
• Se expresará libremente el duelo.
Indicadores:
• Describe el significado personal de la muerte o la pérdida.
• Comparte su duelo con allegados.

NIC
Apoyo familiar, facilitación del trabajo de duelo, mejora del afrontamiento, orientación
anticipada, apoyo emocional.

Intervenciones
Valorar la presencia de factores que demoren el trabajo de duelo
• Ausencia o falta de disponibilidad de un sistema de apoyo.
• Dependencia.
• Malestar emocional previo.
• Incertidumbre sobra la pérdida (p. ej., hijo ausente).
• Incapacidad de experimentar el duelo.
• Pérdida reciente de un objeto.
• Ausencia de duelo por una pérdida en el pasado.
• Estructura de la personalidad.
• Naturaleza de la relación.
• Pérdidas múltiples.

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 266  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Reducir o eliminar los factores, si es posible

Promover una relación de confianza
• Promover los sentimientos de valía personal mediante sesiones
individuales o en grupo.
• Establecer un tiempo para reunirse y discutir los sentimientos.
• Comunicarse con claridad, de manera sencilla y directa.
• No tratar nunca de minimizar la pérdida (p. ej., «Ella no sufrió
mucho»; o «Usted puede tener otro bebé»).
• Usar la realimentación para evaluar lo que la persona y la familia
están aprendiendo.
• Ofrecer apoyo y tranquilizar mediante explicaciones.
• Crear un entorno terapéutico (demostrar que a usted le importa).
• Establecer un ambiente seguro, sin riesgos y privado.
• Demostrar respeto por la cultura, la religión, la raza y los valores
de la persona.
• Dar privacidad pero tener cuidado de no aislar inadvertidamen-
te a la persona o la familia.
• Hacer acto de presencia y simplemente «estar» con la persona
afligida.
Apoyar las reacciones de duelo
• Explicar las reacciones de duelo: choque emocional e increduli-
dad, toma de consciencia y resolución.
• Describir las variadas expresiones aceptables:
• Conducta de regocijo o maníaca como una defensa contra la
depresión.
• Regocijo e hiperactividad como una reacción de amor y pro-
tección contra la depresión.
• Diversos estados de depresión.
• Diversas manifestaciones somáticas (pérdida o ganancia de peso,
indigestión, mareo).
• Valorar las experiencias pasadas de pérdida (p. ej., pérdidas en la
niñez y más tarde).
Determinar si la familia tiene peticiones especiales acerca de ver
al fallecido (Vanezis y McGee, 1999)
• Prepararlos para posibles cambios corporales.
• Retirar todo el instrumental, cambiar la ropa de cama manchada.
• Apoyar su petición (p. ej., abrazar, lavar, tocar o besar al falle-
cido).
Promover la cohesión familiar
• Apoyar a la familia a su nivel de funcionamiento.
• Alentar la autoexploración de sentimientos con los familiares.
• Explicar la necesidad de discutir las conductas que interfieren
en las relaciones.
• Reconocer y promover las fortalezas de cada familiar.

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 Duelo  267

• Alentar a los familiares a valorar sus sentimientos y apoyarse en­

tre sí.
Promover el trabajo de duelo en cada etapa
Negación
• Reconocer que la respuesta es útil y necesaria.
• Explicar el uso de la negación de un familiar a los otros miembros.
• No forzar a la persona a abandonar la negación si no está dis-
puesta emocionalmente.
Aislamiento
• Transmitir aceptación reconociendo el duelo.
• Crear una comunicación abierta y sincera para fomentar que se
compartan los sentimientos.
• Reforzar la valía de la persona proporcionando privacidad.
• Alentar a la persona/familia a incrementar de manera gradual las
actividades sociales (p. ej., grupos de apoyo, grupos de la iglesia).
• Preparar a la persona/familia explicándoles que podrían sufrir la
evitación de amigos y familiares posiblemente incómodos con
su situación de pérdida o sus respuestas de duelo.
• Alentar a la persona/familia a permitir que los allegados conoz-
can sus necesidades (p. ej., apoyo, privacidad, permiso para com-
partir su experiencia).
Depresión
• Reforzar la autoestima de la persona.
• Identificar el nivel de depresión y desarrollar un abordaje en
consecuencia.
• Usar la compartición empática; reconocer el duelo («Debe ser
muy difícil»).
• Identificar cualquier indicación de conducta suicida (manifes-
taciones verbales frecuentes de tener la intención o de tener un
plan).
• Véase información adicional en Riesgo de autolesiones.
Ira
• Reconocer la ira de la persona como un mecanismo de afron-
tamiento.
• Explicar a la familia que la ira es un intento de controlar el pro-
pio ambiente más de cerca debido a la incapacidad para contro-
lar la pérdida.
• Subrayar que la enfermedad o la muerte no fueron causadas
porque el niño fuera malo ni porque el niño sano lo deseaba.
Identificar a las personas con alto riesgo de reacciones de duelo
complicado
• Tiempo de la relación: más de 55 años, menos de 5 años; con-
siderar la importancia y la calidad de la relación para el super-
viviente.

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 268  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

• Aspectos médicos: tratamientos o cirugías pendientes; antece-

dentes de enfermedad aguda o crónica.
• Antecedentes de salud mental o tratamiento: orientación/segui-
miento en consulta externa; fármacos psiquiátricos (depresión,
ansiedad, sueño, etc.); hospitalizaciones psiquiátricas; intentos
de suicidio; ideación suicida.
• Abuso de sustancias: tratamiento del alcoholismo y la drogadic-
ción.
• Tendencia suicida: en los antecedentes familiares, ideación sui-
cida o posible suicidio.
• Dinámica familiar: alianzas, conflictos.
• Niños: 17 años o menos, en casa de un fallecido o con una rela-
ción cercana con éste (p. ej., un abuelo que vivía en la misma casa).
• Pérdidas múltiples: muertes, traslados, jubilación, divorcio.
• Muerte traumática: circunstancias de la muerte, súbita o inespe-
rada, tal como lo perciben los deudos.
• Aislamiento: geográfico, social, emocional.
Enseñar a la persona/familia los signos de duelo patológico,
en especial a las que se encuentran en riesgo
• Búsqueda continua del fallecido (desplazamientos frecuentes/
traslados).
• Ideas delirantes.
• Aislamiento.
• Egocentrismo.
• Hostilidad abierta (por lo común hacia un familiar).
Promover el bienestar físico: nutrición, sueño/reposo,
ejercicio para los supervivientes de un suicidio
• Alentarlos para que visiten a un profesional de atención primaria.
• Solicitar su interpretación del suceso. Aclarar las distorsiones.
• Discutir los planes para el funeral y la notificación a amigos y
allegados.
• Discutir los peligros del ocultamiento.
• Permitir la expresión de culpa, cólera y culpabilización a los de-
más, ira (p. ej., a los profesionales de la salud).
• Seguimiento de la familia por contacto telefónico.
• Remitir a todos los supervivientes para que reciban orientación,
en especial aquellos que están en alto riesgo (niños supervivientes;
quienes tienen apoyo inadecuado; quienes responden culpando a
otros, buscando chivos expiatorios, o con ocultamiento).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales,
según esté indicado
Enseñar a la persona y la familia los signos de resolución
• La persona en duelo ya no vive en el pasado sino que está orien-
tada al futuro y establece nuevos objetivos.

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 Duelo  269

• La persona en duelo redefine su relación con el objeto o la per-

sona perdidos.
• La persona en duelo comienza a reanudar la socialización.
Identificar instituciones que podrían ser de ayuda
(p. ej., instituciones de la comunidad, grupos religiosos)

Intervenciones pediátricas
Explicar qué causó la muerte
• Aclarar las percepciones del niño.
• Aclarar abiertamente que el niño no causó la muerte.
Discutir abiertamente posibles respuestas (Hooyman y Kramer, 2006)
• «A veces, cuando alguien muere, nos sentimos mal si antes le
dijimos o hicimos algo malo».
• «A veces nos alegramos de no haber muerto, y luego nos senti-
mos mal porque esa persona murió».
• «Cuando alguien muere, es posible que tengamos miedo de mo-
rir también».
• «Recuerdo cuando esa persona dijo o hizo ________. ¿Qué re-
cuerdas tú?».
Explicar los rituales (p. ej., leer un libro infantil sobre la muerte)
Ayudar a la familia en la decisión relativa a si el niño debe o no
asistir al funeral y determinar si se da alguna de las siguientes
condiciones (Hooyman y Kramer, 2006; Boyd, 2005)
• El niño tiene una comprensión básica de la muerte y habilidades
de afrontamiento.
• El niño no teme las respuestas emocionales de los adultos.
• El grupo étnico de pertenencia aborda la muerte abiertamente
(p. ej., es común que los niños asistan a los funerales).
• Se dispone de un familiar adulto con buen afrontamiento de su
propio duelo para estar atento a las necesidades del niño.
• El niño expresa el deseo de acudir y tiene una comprensión bá-
sica de lo que ocurrirá.
Explorar la participación modificada del niño en las actividades del
funeral (p. ej., visitar el tanatorio antes de que lleguen los demás,
acudir a la reunión posterior al servicio)
Permitir al niño vivir el duelo a su propio ritmo. Dar a los
adolescentes permiso para manifestar su duelo de manera abierta.
Considerar un grupo de apoyo a los hermanos, si está indicado

Intervenciones maternales
Ayudar con el trabajo de duelo a los progenitores de un lactante,
neonato o feto fallecidos (Mina, 1985; Hockenberry y Wilson, 2009)

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 270  SECCIÓN I • Diagnósticos enfermeros

Promover el duelo
• Usar el nombre del bebé cuando se discuta la pérdida.
• Permitir a los progenitores compartir las esperanzas y los sue-
ños que tenían para el niño.
• Dar a los padres acceso al capellán del hospital o a un líder reli-
gioso de su elección.
• Alentar a los progenitores a ver y sostener a su hijo para validar
la realidad de la pérdida.
• Diseñar un método para comunicar a todos los implicados en los
cuidados que los progenitores están de luto (p. ej., pegatina de
una rosa en la puerta o en el expediente).
• Preparar un paquete de recuerdos envuelto en una manta limpia
del bebé (fotografía [Polaroid], brazalete de identificación, im-
presión de las huellas de los pies con certificado de nacimiento,
un mechón de cabello, la tarjeta de la cuna, una tira impresa del
monitor fetal, mantas. Alentarlos a llevarse a casa el paquete de
recuerdos. Si prefieren no hacerlo, mantenerlo guardado por si
cambian de parecer después.
• Alentar a los progenitores a compartir la experiencia con los
demás hijos (remitir a la bibliografía pertinente para el público
general).
• Dar apoyo de seguimiento y remitir a los grupos o instituciones
adecuados (p. ej., grupo de apoyo) después del alta.
Ayudar a otros a confortar a los progenitores en duelo
• Hacer hincapié en la importancia de reconocer de manera abier-
ta la muerte.
• Si se dio nombre al feto o bebé, usarlo en las discusiones.
• No tratar nunca de minimizar la pérdida con discusiones de em-
barazos futuros y otros hermanos sanos.
• Enviar tarjetas que expresen simpatía. Realizar un homenaje
(p. ej., plantar un árbol).
• Ser sensible a la gravedad de la pérdida tanto para la madre
como para el padre.

Duelo anticipado**
Definición
Estado en el cual una persona o un grupo experimentan reaccio-
nes en respuesta a una pérdida significativa esperada.

** Este diagnóstico no está en la NANDA-I, pero se ha añadido para mayor

claridad y conveniencia.

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 Duelo anticipado   271

Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Malestar expresado por la posible pérdida

Menores (pueden estar presentes)

Ira
Cambio en los patrones de comunicación, hábitos alimentarios,
patrones de sueño, patrones sociales
Disminución de la libido
Negación
Culpa
Tristeza
Aislamiento

Factores relacionados
Véase Duelo.

NOC
Véase también Duelo.

Objetivo
La persona identificará la pérdida esperada, y las reacciones de
duelo se expresarán con libertad, evidenciado por los siguientes
indicadores:
• Participa en la toma de decisiones para el futuro.
• Comparte las preocupaciones con sus allegados.

NIC
Véase también Duelo.

Intervenciones
Determinar la presencia de factores causales y contribuyentes
de pérdida anticipada o potencial
• Edad.