TRATAMIENTO DEL
ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO
Patricio R. Arias
[email protected]
VAMOS A COMPRENDER
EL ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO
ES UN POCO ESTRESANTE DEFINIR EL ESTRÉS…
ESTÍMULO
Selye CAMBIOS FISIOLÓGICOS COMO
RESPUESTA A SITUACIONES DE ESTRÉS
(1963)
COMPRENDIENDO EL Weitz
(1970)
TEORÍA BASADAS EN EL ESTÍMULO
DONDE 8 SITUACIONES GENERAN
ESTRÉS
ESTRÉS
Lazarus
& EXPERIENCIAS ESTRESANTES COMO
TRANSACCIÓN ENTRE EL SUJETO Y EL
Folkman ENTORNO
(1984)
COMPRENDIENDO EL
ESTRÉS
FUNCIONALMENTE
6
PROCESAR INFORMACIÓN VELOZMENTE
ESTÍMULOS AMBIENTALES NOCIVOS
PRESIÓN GRUPAL
Weitz FRUSTRACIÓN
(1970)
PERCEPCIÓN DE AMENAZA
FUNCIONES FISIOLÓGICAS ALTERADAS
AISLAMIENTO Y ENCIERRO
BLOQUEOS Y OBSTÁCULOS PARA LLEGAR A UNA META
CRIANZA
TELETRABAJ
O DEUDAS
CONTAGIO
ARRIENDO
INSOMNIO
JEFE
VECINOS
PERSONALIDAD
AISLAMIENTO
ENCIERRO
METAS PETICIONES CONVIVENCIA
INTERRUMPIDAS FAMILIARES
¿Y qué pasa
en un
desastre?
9
RESPUESTAS
DE
ADAPTACIÓN
TRASTORNO DE
ADAPTACIÓN
TRASTORNO DE
ESTRÉS AGUDO
LA VIDA COTIDIANA TRASTORNO DE
ESTRÉS
TRASTORNOS
POSTRUMÁTICO
TRASTORNOS DE
TRASTORNOS
PERSONALIDAD
DUELO
DISOCIATIVOS
COMPLEJO
HIPER
ACIVACIÓN
DEL SNC
REEXP DISOCI
ERIMEN SEP
TACIÓN ACIÓN
EVITACI
ÓN
SÍNTOMAS DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
RESILIENCIA
(Luthar et al., 2000)
Adaptación positiva dentro de un
contexto significativamente adverso,
resultado de un exitoso proceso de
adaptación que incluye, además de la
ausencia de sintomatología significativa,
aspectos relativos al adecuado
funcionamiento de la persona. Se lo
dimensiona desde: competencia
personal, confianza en la propia intuición
y tolerancia a la adversidad, aceptación
positiva del cambio, control, y
espiritualidad
HARDINESS: PERSONALIDAD RESISTENTE
(Kobasa y Maddi, 1982)
LA PERSONALIDAD RESISTENTE
ES EL AFRONTAMIENTO ACTIVO
Y COMPROMETIDO ANTE LOS
ESTÍMULOS ESTRESANTES,
PERCIBIÉNDOLOS COMO MENOS
AMENAZANTES. SE DIMENSIONA
EN COMPROMISO, CONTROL Y
RETO
LÍNEA DE LA SALUD MENTAL POS DESASTRES
INCIDENTE ESTRÉS TRASTORNO DE
TRASTORNO DE
CRITICO POSTRAUMÁTICO ESTRÉS AGUDO CRECIMIENTO
ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO
POSTRAUMÁTICO
(APA, 2013)
CRECIMIENTO
POSTRAUMÁTICO
CRECIMIENTO POSTRAUMÁTICO
(Tedeschi y Calhoum, 2000)
Los sobrevivientes sufren
sintomatología de estrés
postraumático y al pasar el tiempo
muchos encuentran caminos a
través de los cuales obtienen
beneficios de su lucha contra los
abruptos cambios que el suceso
traumático provoca en sus vidas.
CRECIMIENTO POSTRAUMÁTICO
(Arias, García & Valdivieso, 2017)
Esta experiencia de crecimiento a
partir de un trauma no elimina el
dolor ni el sufrimiento. El CPT alude
al resultado del afrontamiento al
trauma y a la posibilidad de
experimentar cambios positivos en
determinados dominios de la vida o
experimentar cambios negativos en
otros dominios.
CRECIMIENTO POSTRAUMÁTICO
(Tedeschi & Calhoum, 2006)
Si el evento no es valorado
inicialmente como severo por el sujeto,
independiente de valoraciones
objetivas, no habrá motivación de este
a reevaluar su vida y generar cambios
positivos. En otras palabras, es
probable que gracias al sufrimiento
logremos alcanzar el crecimiento
después de un evento traumático.
APRECIACIÓN DEL VALOR DE LA VIDA
NUEVAS POSIBILIDADES EN LA VIDA
CRECIMIENTO
INCREMENTO DE LA FORTALEZA PERSONAL
POSTRAUMÁT
ICO
FORTALECIMIENTO DE LAS RELACIONES PERSONALES
CAMBIOS ESPIRITUALES POSITIVOS.
¿Y AHORA
QUE
HACEMOS
CON ESTE
CPT?
22
Instrumento
Inventario de Crecimiento Postraumático
(PTGI): Elaborado por Tedeschi y Calhoun
(1996) adaptada al contexto Ecuatoriano por
Arias y García (2017). El instrumento consta
de 21 ítems que se responden en una escala
Likert de 0 a 5 puntos. El puntaje máximo es
de 105 puntos. Tedeschi y Calhoun
obtuvieron un alfa de Cronbach de .90. En la
adaptación Ecuatoriana se obtuvo una alfa
de 0.95 (Arias, García & Valdivieso, 2017).
BUENO…
BUENO… ¿Y?
24
CORRELACIONES DE EDAD CON CADA FACTOR EN MUESTRA
ECUATORIANA
CPT_TOT
CPT_AP CPT_RO CPT_CE AL
EDAD Correlación de 0,16 0,23 0,29 0,21
Pearson
Sig. (bilateral) 0,001 0,000 0,000 0,000
(Arias-Benavides & García - Martínez, 2017)
COMPARACIÓN ENTRE DIMENSIONES CON PUNTAJES PRORRATEADOS EN ESTUDIANTES ECUATORIANOS Y CHILENOS
3,40
3,30 3,30
3,20 3,21
3,15
3,14 3,15
3,10
3,07 3,07
3,00
2,90
2,80 2,8
2,70
2,60
2,50
CPT_AP CPT_RO CPT_CE CPT_TOTAL
Ecuador Chile
(Arias-Benavides & García - Martínez, 2017)
MEDIAS POR NACIONALIDAD
80,00
Prueba t de muestras
70,00
independientes 67,33
64,44
CPT_AP ,034 60,00
50,00
CPT_RO ,953
40,00 39,06
36,84
CPT_CE ,003 30,00
20,00 22,03
21,99
CPT_TOT ,104
AL 10,00
6,29
5,61
0,00
CPT_AP CPT_RO CPT_CE CPT_TOTAL
Ecuatoriana Chilena
(Arias-Benavides & García - Martínez, 2017)
MEDIAS POR SEXO
MUJER HOMBRE
Prueba t de muestras 80,00
independientes
CPT_AP ,129 70,00
66,70
60,00 61,44
CPT_RO ,005 50,00
40,00
37,72
35,66
CPT_CE ,002
30,00
22,98
20,69
20,00
CPT_Total ,024
10,00
6,00
5,09
0,00
CPT_AP CPT_RO CPT_CE CPT_TOTAL
(Arias-Benavides & García - Martínez, 2017)
QUE NOS AYUDARÍA A CRECER?
29
30
APRECIACIÓN DEL VALOR DE LA VIDA
NUEVAS POSIBILIDADES EN LA VIDA
INCREMENTO DE LA
FORTALEZA PERSONAL
CRECIMIENTO
EVITACI
POSTRAUMÁT
ÓN
ICO FORTALECIMIENTO DE LAS
RELACIONES PERSONALES
CAMBIOS ESPIRITUALES POSITIVOS.
EVITACIÓN EXPERIENCIAL EN CRISIS
CONDUCTA DIRIGIDA
INTENCIONADAMENTE A
EVITAR EL CONTACTO
CON ESTÍMULOS
AVERSIVOS PRIVADOS EN
LAS SITUACIONES DE
CRISIS SOCIAL O LUEGO
DE EVENTOS
TRAUMÁTICOS
COMO FUNCIONA ESTO EN
EMERGENCIAS y crisis
EE COMO RASGO
ACTIVO
TRASTORN
INCIDENTE OS
CRÍTICO
PSICOLÓGI
COS
EE COMO RASGO
ATENUADO
INTENSA EVITACIÓN EXPERIENCIAL ASOCIADA AL TRAUMA
Acción orientada a la
SITUACIÓN ESTÍMULO emoción en lugar del
(dolor emocional) (interno/externo) problema
(evitación, supresión,
distracción)
Efecto paradójico de
acciones inefectivas
MODELO FUNCIONAL DEL TEPT
ESTIMULO
EVENTO (interno/externo): Emoción intensa: miedo,
TRAUMÁTICO situaciones, lugares, enojo, vergüenza,
sensaciones, pensamientos, impotencia
recuerdos
Pérdida de reforzadores Consecuencias Acción orientada a la emoción en
Positivas: atención, decremento de lugar del problema: evitación,
Aumento de estimulación la emoción distracción, rumiación, preocupación
aversiva al no solucionar Negativas: Hiperactivación del SNC, (exceso de medicamentos, beber
problemas Disociación, Evitación, alcohol, aislarse, engancharse con
Reexperimentación. los pensamientos)
Aumento de la emoción
Aumento de la evitación
desagradable
EL SENDERO AL TEPT
SITUACIÓN
EVITACIÓN TEPT
(dolor emocional)
CONTINGENCIA HABITUACIÓN DE SENSIBILIZACIÓN
DADA POR REF NEG LA ANSIEDAD DEL ESTÍMULO
CAMINO AL CRECIMIENTO POSTRQUMÁTICO
SITUACIÓN CONFRONTACIÓN CONDUCTUAL
(dolor emocional) DELIVERADA CPT
BLOQUEO DEL DESHABITAUCIÓN HABITAUCIÓN DEL
REFUERZO NEG DE LA ANSIEDAD ESTÍMULO
CONFRONTACIÓN
DELIBERADA TEP
Para superar el TEPT, la
estructura del miedo debe
ser activada y a la vez debe
suministrarse nueva
información que incluya
elementos incompatibles con
los elementos patológicos
EDNA FOA
TERAPIA DE EXPOSICIÓN
PARA EL CRECIMIENTO
POSTRAUMÁTICO
41
TERAPIA DE EXPOSICIÓN PROLONGADA
✗ Educación sobre las reacciones comunes frente al
trauma.
✗ Entrenamiento respiratorio (enseñar al paciente a
respirar para calmarse)
✗ Exposición en vivo repetida a situaciones u objetos
que el paciente evita a causa de su angustia y
ansiedad relacionadas con el trauma.
✗ Exposición imaginaria prolongada a los recuerdos
del trauma (revivir y relatar el recuerdo del trauma).
ESTRUCTURA DE LA TEP
MECÁNICA DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN PROLONGADA
- ENTRE 10 Y 15 SESIONES
- 90 MINUTOS CADA SESIÓN
- SE TRABAJA CON TAREAS GRABADAS
- SE MONITOREA CON LAS ESCALAS
SEMANALES
- TEP + CONDUCTISMO CONTEXTUAL
PRIMERA FASE: Preparación
- Toma de Historia y evaluación
- Psicoeducación de las respuestas del trauma
- Análisis Funcional Personalizado
- Reentrenamiento respiratorio
SEGUNDA FASE: Exposición en vivo
- Reacciones frente al trauma
- Costes las estrategias de evitación
- Fundamento de la exposición en vivo
- Jerarquía de situaciones, actividades o lugares
que el paciente evita, entrenar en la
autoevaluación SUDS
- Activación Conductual
TERCERA FASE: Exposición Encubierta
- Psicoeducación de la EE
- Evocación del recuerdo traumático
- Exposición como tarea
CUARTA FASE: Exposición
- Exposición Encubierta (45 min) concentrarse en
los puntos álgidos
- Exposición como tarea
QUINTA FASE: CIERRE
- Exposición Encubierta (20-30 min)
- Debate contingente
- Repaso del progreso del paciente
- Prevención de recaída
buenos candidatos
para el tratamiento
de PE
50
buenos candidatos…
✗ Personas con diagnóstico principal de TEPT con o sin
psicopatología asociada (depresión, trastornos de
ansiedad, trastornos de la personalidad, niveles
elevados de ira, de disociación/despersonalización)
con independencia del tipo de trauma que lo haya
provocado.
✗ Personas con síntomas intrusivos, aun cuando éstos
respondan a recuerdos parciales o breves (por ej.
víctimas de accidentes de tránsito con traumatismo
de cráneo)
51
buenos candidatos…
✗ Pacientes con síntomas psicóticos estabilizados
previamente
✗ Pacientes con Trastorno por Abuso de Sustancias o
Alcohol, concomitante e integrada al tratamiento para
el abuso de sustancias.
✗ Cuando el paciente presenta niveles de ira extremos,
se sugiere tratarla como una comorbilidad, antes de
focalizare en el TEPT.
52
HAY QUE TENER CUIDADO…!!
✗ Riesgo suicida u homicida inminente
✗ Conductas autolesivas
✗ Presencia comórbida de un Trastorno de Pánico
con o sin Agorafobia
✗ Personas que creen haber sufrido un trauma o
no están seguras de haber sufrido uno
53
PRIMERA FASE:
Psicoeducación
TEORÍA DEL
PROCESAMIENTO
EMOCIONAL
55
TEORÍA DEL PROCESAMIENTO EMOCIONAL
(Foa & Kozak, 1985)
✗ El miedo es como un programa para
escapar del peligro y se estructura:
✗ Representación de estímulos
temidos
✗ Respuestas de miedo
✗ Significado asociado con los
estímulos
✗ Significado Asociado a la respuesta
TEORÍA DEL PROCESAMIENTO EMOCIONAL
(Foa & Kozak, 1985)
ESTRUCTUR
A DEL
MIEDO
PATOLOGÍA DE LA ESTRUCTURA DEL MIEDO
(Foa & Kozak, 1985)
1) Las asociaciones entre los estímulos no
representan al mundo con precisión
2) Las Respuestas fisiológicas de huida/evitación son
evocadas por estímulos inocuos
3) Las respuestas excesivas y fácilmente disparadas
interfieren con una conducta adaptativa
4) Los estímulos inocuos y los elementos de
respuesta son asociados erróneamente con el
significado de la amenaza
ESTÍMULOS CONDUCTA
ACTIVADORES DURANTE EL
TRAUMA
DERIVACIONES
PEM
“EL MUNDO “SOY
ES INCOMPETEN
TOTALMENTE TE PARA
PELIGROSO” FRENARLO”
RELATOS DEL
PEM TRAUMA
DESORGANIZADO Y
FRAGMENTADO
TERCERA FASE:
Exposición Encubierta
5 ARGUMENTOS de la exposición imaginaria
1. Procesar y organizar el recuerdo.
2. Promover la diferenciación entre
"recordar" el hecho traumático y
"retraumatizarse".
3. Promover la habituación.
4. Promover la diferenciación entre
el hecho traumático y otros
similares.
5. Dominio y sensación de control
acrecentados.
PRESENTACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
1. Marcar un inicio y un fin del
relato traumático
2. Revivir del trauma
3. Se evitará la evitación
4. Escalar la ansiedad
5. Repetición del relato
6. Aclarar sobre el feedback
“Recuerde que sus recuerdos no son peligrosos”
PROCESAMIENTO DE LOS PUNTOS ÁLGIDOS
✗ Mientras avanza el
tratamiento, también
empezará a identificar las
partes de la narración que
producen más ansiedad y
angustia al paciente.
PROCESAMIENTO DE LOS PUNTOS ÁLGIDOS
✗ Relatadas de manera
repetitiva (desde 6 a 12
veces) durante una misma
sesión.
✗ Exposición interoceptiva
sin contenido del recuerdo.
EXPOSICIÓN
INTEROCEPTIVA
Exposición interoceptiva
Se basa en la exposición a las
sensaciones corporales que se
temen (mareo, taquicardia) y
que son inducidas a través de
diversos medios
Provoca sensación de
Hiperventilación aturdimiento, desrealización,
visión borrosa y mareo.
Provocar mareo y pérdida de
Dar vueltas orientación.
Respirar a través Provoca disnea y sensación de
de una sorbete ahogo por restricción de aire.
Provoca sensación de ahogo y
Contener la respiración palpitaciones
Provoca incremento de la
Ejercitarse frecuencia cardiaca, de la
respiración y sudoración.
Provoca la sensación de estar
Tensión de zonas
musculares tenso e hipervigilante.
Mover la cabeza de lado a Provoca mareo y tensión en el
lado cuello.
Provoca la sensación de
Mirar fijamente una luz
disociación.
Permanecer en una Provoca sensación de
habitación muy caliente y sofocación
sofocante
Repetir reiteradamente el En voz alta para inducir
propio nombre sensación de irrealidad.
Falta de aliento-asfixia
Palpitaciones-muerte
Palabras apareadas Mareo-desmayo
Sensación de irrealidad-locura
Opresión en el pecho-infarto
PROTOCOLO PARA
EXPOSICIÓN EN DUELO
TERAPIA DE EXPOSICIÓN PARA EL DUELO
La aplicación de la exposición
en EL DUELO se basa en que
las reacciones patológicas se
mantienen, por la evitación de
los recuerdos y sentimientos
dolorosos. Durante la
exposición se hacen revivir al
paciente deliberadamente las
experiencias y situaciones
relacionadas con la persona
fallecida.
EXPOSICIÓN
IMAGINAL
PROTOCOLO
EXPOSICIÓN EN
VIVO
EXPOSICIÓN
INTEROCEPTIVA
psicoeducación
• Dificultad para aceptar la pérdida de un ser querido a
pesar del paso del tiempo:
• No poder creer que la persona haya fallecido
• Sentimientos de soledad y de enojo
• Sentir que en cualquier momento pueden encontrarse con
la persona fallecida
• Accesos de llanto
• Sueños de encuentro
psicoeducación
• Sueños de encuentro
• Necesidad de hablarle diariamente
• Sentirse culpable o mortificado cuando disfruta
• Necesidad de estar triste para honrar el recuerdo del ser
querido
• Conductas de búsqueda de proximidad con la persona
fallecida
psicoeducación
• Cambios prácticos o de roles en su vida cotidiana, como
por ejemplo, asumir aquellas obligaciones que solía
repartirse con dicha persona.
• Cuando el fallecimiento se debió a una enfermedad
pueden aparecer miedos intensos a perder la salud.
EXPOSICIÓN IMAGINAL
Guiar al paciente hacia la
imaginación y descripción
de los recuerdos que tiene
del fallecido así como las
circunstancias de la muerte
y sus reacciones a la misma.
EXPOSICIÓN IMAGINAL
Empiece con la descripción e
imaginación por parte del
paciente, de las experiencias
agradables con la persona
desaparecida y seguir luego
con otros recuerdos
pasados y actuales.
EXPOSICIÓN IMAGINAL
Incentivar al paciente a
describir detalladamente,
en primera persona y en
tiempo presente las
circunstancias que
rodearon la pérdida, el
momento de la muerte o
del conocimiento de la
misma y las reacciones
experimentadas
Exposición Imaginal
✗ Debido a la activación que genera revisar esta
historia, se pude acortar los tiempos de
duración.
✗ Al finalizar derivar verbalmente y buscar una
actividad placentera o gratificante (lugar
placentero
✗ Una vez que la persona haya comenzado a
aceptar la realidad de la pérdida y su malestar
haya disminuido, se propone modificar la EX/IM,
la cual consiste en una conversación imaginal
82
con la persona fallecida en donde el paciente le
Exposición Imaginal
✗ Una vez que la persona haya aceptado la realidad de
la pérdida se propone una conversación imaginal con
la persona fallecida en donde el paciente le habla, y
responde por el ser querido
✗ Imaginar a su ser querido inmediatamente
después de haber fallecido
✗ La persona fallecida escucha y responde.
83
Exposición interoceptiva
Guíe la atención del paciente
hacia a los sentimientos (pena,
tristeza, culpa, resentimiento,
ira), sensaciones corporales y
pensamientos experimentados
(recuerdos y preocupaciones
dolorosas, cogniciones de
culpabilización propia o del
otro, pensamientos sobre
atributos negativos del otro),
incluidos los posibles
sentimientos negativos hacia el
fallecido.
EXPOSICIÓN EN VIVO
EVITACIÓN
ACTIVA
ESTÍMULOS EXPOSICIÓN
EVITACIÓN PÚBLICOS
EN VIVO
EVITACIÓN
PASIVA
EXPOSICIÓN EN VIVO
SE GUÍA A QUE EL PACIENTE AFRONTE GRADUALMENTE EN VIVO
LAS SITUACIONES DE EVITACIÓN PASIVA:
- Lugares antes compartidos
- La habitación del difunto
- Mirar sus fotos u objetos personales
- Visitar el crematorio,
- Visitar el cementerio y la tumba del fallecido,
- Acudir al lugar donde murió,
- Hablar con alguien sobre la apariencia del difunto en el velorio,
- Relacionarse con los familiares del fallecido y con amigos
comunes,
- Ponerse ropa u objetos de la persona perdida
EXPOSICIÓN EN VIVO
✗ Retomar proyectos que no podía hacer por las características de
la relación.
✗ Hacer cosas que siempre quiso hacer y no tuvo posibilidad.
✗ Ofrecer en alquiler la vivienda.
✗ Cancelar suscripciones.
✗ Visitar familiares que por aluna razón le recuerden a la persona
fallecida pero con los cuales tienen una buena relación.
✗ Realizar actividades que le hubiera gustado hacer pero no llegó a
disfrutar.
✗ Preparar su comida favorita.
✗ Actividades de cuidado a los demás.
ALGUNOS CONSEJOS
Se puede realizar la exposición haciendo que el paciente escriba o
simplemente hable detalladamente sobre los aspectos antes mencionados
(sin imaginar).
Es normal combinar dentro de un mismo programa de tratamiento
actividades separadas de escribir, hablar e imaginar.
Las cartas escritas al fallecido, incluida una de despedida, pueden leerse
luego en voz alta ante el terapeuta o ante la tumba o una foto de la persona
perdida.
Se puede hacer que el paciente imagine a la otra persona en una silla y le
exprese en primera persona y en tiempo presente sus sentimientos y
pensamientos respecto a la muerte y la relación; puede facilitarse esta
expresión si el paciente trae a la consulta fotos u objetos del fallecido.
MUCHAS GRACIAS
CONTACTOS
✗ @PatricioAriasBenavides
✗ [email protected]
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