FARMACOLOGÍA II
TRABAJO PRÁCTICO Nº 6
QUIMIOTERÁPICOS
ANTIINFECCIOSOS
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE LA PARED
BACTERIANA
ADRIANA VIVES, MONICA POGGI, RODOLFO P.
ROTHLIN
2014
OBJETIVOS GENERALES
Luego de estudiar y de asistir al trabajo práctico, el alumno deberá estar
capacitado para aplicar en la práctica asistencial la farmacología de los
antibióticos ß-lactámicos, Vancomicina, Teicoplanina, Fosfomicina, Cicloserina y
Bacitracina.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
El alumno deberá estar en condiciones de:
Describir el mecanismo de acción, espectro antibacteriano, farmacocinética,
reacciones adversas e interacciones de la Vancomicina, como así también
de la Teicoplanina, marcando además la diferencia entre ambas.
Describir el mecanismo de acción, espectro antibacteriano, farmacocinética,
reacciones adversas e interacciones de: Penicilina G, Penicilina V,
Ampicilina, Amoxicilina, Carbenicilina, Ticarcilina, Meticilina, Penicilinas
Isoxazólicas y Ureidopenicilinas.
Definir Proampicilina y dar un ejemplo.
Describir el mecanismo de acción, espectro antibacteriano, farmacocinética,
reacciones adversas e interacciones de:
o Una cefalosporina de 1ra generación activa por vía oral.
o Una cefalosporina de 1ra generación no activa por vía oral.
o Una cefalosporina de 2da generación activa contra Haemophilus
influenzae.
o Una cefalosporina de 2da generación activa contra Bacteroides
fragilis.
o Dos cefalosporinas de 3ra generación no activas contra
Pseudomonas aeruginosa, de diferente vida media.
o Dos cefalosporinas de 3ra generación activas contra Pseudomonas
aeruginosa.
o Una cefalosporina de 4ta generación y su diferencia con las de 3ra
generación.
Relacionar el núcleo 3-metil-tiotetrazol con determinados efectos adversos
de las Cefalosporinas.
Describir el mecanismo de acción, espectro antibacteriano, farmacocinética,
reacciones adversas e interacciones del Imipenem y Meropenem.
Justificar la asociación Imipenem-Cilastatina.
Describir el mecanismo de acción, espectro antibacteriano, farmacocinética,
reacciones adversas e interacciones del Aztreonam.
TEMARIO DE ESTUDIO
PENICILINAS. Mecanismo de acción. Espectro antibacteriano. Farmacocinética.
Reacciones adversas. Interacciones.
CEFALOSPORINAS. Mecanismo de acción. Espectro antibacteriano.
Farmacocinética. Reacciones adversas. Interacciones.
INHIBIDORES DE LAS â-LACTAMASAS. Ácido Clavulánico. Sulbactam.
Tazobactam. Mecanismo de acción. Utilidad terapéutica.
OTROS ANTIBIÓTICOS â-LACTÁMICOS. Imipenem-Cilastatina. Meropenem.
Aztreonam. Mecanismo de acción. Espectro antibacteriano. Farmacocinética.
Reacciones adversas. Interacciones.
VANCOMICINA Y TEICOPLANINA. Mecanismo de acción. Espectro
antibacteriano. Farmacocinética. Reacciones adversas. Interacciones.
OTROS ANTIBIÓTICOS INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE LA PARED
BACTERIANA. Fosfomicina. Cicloserina. Bacitracina. Mecanismo de acción.
Espectro antibacteriano. Farmacocinética. Reacciones adversas. Interacciones.
ESQUEMA 1: PROPIEDADES COMUNES DE LAS PENICILINAS
PENICILINAS
FARMACOCINÉTICA
A: ▪ Parenteral (acido lábiles, mayormente ionizados en
plasma).
▪ Oral (ácidos de bajo pKa, baja biodisponibilidad).
D: No pasan al SNC con meninges normales.
M: t½ 0,5 a 1,5 hs
E: Excreción renal por filtración y secreción tubular
FARMACODINAMIA
Bactericidas
Unión irreversible a la PBP
Inhiben la polimerización de la mureina
Inhiben al inhibidor de la mureina hidrolasa
Muy alto índice de seguridad
Resistencia: ▪ inactivación por beta
lactamasas
▪ disminución de la afinidad de las PBP
▪ incapacidad de llegar al sitio de acción
inducen penicilinasa en el estafilococo
reacciones adversas inmunológicas:
▪ Sistémicas
▪ Locales
▪ Renales
ESQUEMA 2: DIFERENCIA DE RESISTENCIAS ENTRE GRAM (+) Y
GRAM (-)
GRAM (+)
ANTIBIÓTICO
BETA
LACTÁMICO
BETA
LACTAMASA
(Extracelular)
SI NO
INACTIVACIÓN AFINIDAD POR
(RESISTENCIA) LAS PBP
BAJA
RESISTENCIA
ALTA
EFECTO
BACTERICIDA
GRAM (-)
ANTIBIÓTICO
BETA LACTÁMICO
MEMBRANA
EXTERNA
BETA LACTAMASA
(Espacio
periplasmatico)
SI NO
INACTIVACIÓN AFINIDAD POR
(RESISTENCIA) LAS PBP
ALTA
EFECTO
BACTERICIDA
ESQUEMA 3: PENICILINA G
PENICILINA G
ESPECTRO
Cocos Gram. (+): Espiroquetas:
estreptococos (excepto treponema pallidum,
enterococo) leptospira
Diplococos Gram. (-): Bacilos Gram (+):
meningococo, corynebacterium,
gonococo bacillus anthracis,
Anaerobios (menos listeria
bacteroides fragilis) Actinomyces israelli
Clostridium (menos c.
difficile)
FARMACOCINÉTICA
A: ▪ IV: se administra en sales (sódica o potásica)
▪ IM: liberación prolongada
▫ PROCAINICA (acción por 1 día) la más
alergénica.
▫ BENZATINICA (acción por 15 a 30 días) de
elección en profilaxis de recidiva de fiebre
reumática y tratamiento de la sífilis.
D: UP 30-60%
M: t½ 30 minutos
E: 90% por secreción tubular. 10% por filtración
glomerular
CONTRAINDICACIONES
Alergia a penicilina
Uso de metotrexato
Insuficiencia renal (precauciones)
ESQUEMA 4: PENICILINA V
PENICILINA V
ESPECTRO
Igual a penicilina G contra Gram (+) aerobios
Indicada solamente en infecciones no graves por
bacterias muy susceptibles a penicilina (Ej.: S.
pyógenes)
FARMACOCINÉTICA
A: se administra VO, con una BD del 60 – 70 %
Excepto la vía de administración, su farmacocinética es
igual a la penicilina G.
ESQUEMA 5: AMINOPENICILINAS
AMINOPENICILINAS
(AMPICILINA – AMOXICILINA)
ESPECTRO Igual a penicilina G pero agregan:
Bacilos Gram. (-): Salmonella, Shigella,
[Link], Proteus, H. influenzae
Enterococo
FARMACOCINETICA
A: VO (ácido – resistentes)
BD ▫ Ampicilina 60%, que disminuye con los
alimentos
▫ Amoxicilina más del 90%, no disminuye con
los alimentos. Mayor pico plasmático
D: UP<20%
M: t½ 1,5 horas. Lábiles a la penicilinasa del estafilococo
E: renal
EFECTOS ADVERSOS
Diarrea asociada a antibióticos
Rash ampicilínico
INTERACCIONES
Potencian acción de los ACO
ESQUEMA 6: INHIBIDORES DE LAS BETA LACTAMASAS
COMBINACIONES:
ÁCIDO CLAVULÁNICO
▪ AMOXICILINA (VO)
▪ TICARCILINA (IV)
TAZOBACTAM
▪ PIPERACILINA (IV)
SULBACTAM
▪ AMPICILINA (VO, IV)
▪ AMOXICILINA (VO)
PROPIEDADES
Tienen estructura beta lactámica (poseen una muy débil
actividad antibacteriana, no se utilizan con esta
finalidad; se usan asociados a otros beta láctamicos)
Inducen beta lactamasas (el ácido clavulánico es más
potente)
Farmacocinética similar a las aminopenicilinas
ESQUEMA 7: CARBOXIPENICILINAS
Penicilinas activas sobre Gram (-) multiresistentes!
CARBENICILINA
ESPECTRO Igual a las aminopenicilinas agregando:
Pseudomona aeruginosa
Proteus indol (+)
FARMACOCINÉTICA
Similar a la penicilina G
t½: 1 h.
Antibióticos beta lactámicos que más sodio aportan
EFECTOS ADVERSOS
Trastornos por sobrecarga de sodio: insuficiencia
cardiaca e hipokalemia
Interfieren con la función plaquetaria: hemorragias
CONTRAINDICACIONES
Mismas que para penicilina G
Pacientes con restricción de sodio
Trastornos plaquetarios o tratados con antiagregantes
ESQUEMA 8: UREIDOPENICILINAS
Penicilinas activas sobre Gram (-) multiresistentes!
PIPERACILINA
ESPECTRO igual al de las carboxipenicilinas agregando
Klebsiella
FARMACOCINÉTICA
A: IV
D: Volumen de distribución dosis dependiente (a mayor
dosis, menor volumen). Alta penetrancia tisular, incluso
hueso (osteomielitis)
M: t½ 1 hora
E: renal (70-80%) y biliar (20-30%)
Menor carga de sodio (principal ventaja sobre
carboxipenicilinas)
EFECTOS ADVERSOS
Mismos efectos adversos que carboxipenicilinas, pero menos
frecuentes
No hay evidencias clínicas de mayor eficacia de un
grupo sobre el otro (carboxipenicilinas y
ureidopenicilinas)
ESQUEMA 9: RELACIÓN ENTRE ESPECTROS DE BETA
LACTAMICOS
ESQUEMA 10: PENICILINAS ACTIVAS CONTRA EL
ESTAFILOCOCO PRODUCTOR DE PENICILINASA
ESPECTRO
Similar a penicilina G (pero con menor potencia) incluyendo:
Estafilococo penicilinasa (+)
Potentes inductores de la penicilinasa del estafilococo!
METICILINA
Farmacocinética y efectos adversos iguales a penicilina
Mayor frecuencia de nefritis intersticial por eosinófilos
Si se requiere mas de 12,5 ug/ml se considera meticilino
resistente
T ½: 50 minutos.
PENICILINAS ISOXAZÓLICAS
DROGA PATRÓN: DICLOXACICLINA
OTRAS: OXACILINA, NAFCILINA, CLOXACILINA
A: VO (ácido resistentes)
D: UP 95%
M: t½ 30-60 minutos
E: Eliminación en parte por vía biliar (40%)
No modificar dosis en insuficiencia renal
REACCIONES ADVERSAS
Mayor frecuencia de lesión hepática (ictericia)
ESQUEMA 11: CEFALOSPORINAS
CEFALOSPORINAS
Características comunes del grupo:
Bactericidas por inhibición de la síntesis de la
pared bacteriana
Resistencia por inactivación por beta lactamasas
Elevado índice de seguridad
Reacciones adversas comunes a otros beta
lactámicos
Potencialidad nefrotóxica.
o se potencia con otros nefrotóxicos
Reacciones adversas inmunológicas
o alergia cruzada con penicilinas (5-20% de los
pacientes alérgicos a penicilinas)
Efecto anti vitamina k
Efecto disulfirámico
Diarrea asociada a ATB y por C. difficile
Clasificación por generaciones según:
o espectro antibacteriano (a mayor espectro mayor
acción contra Gram (-) y menor contra Gram (+))
o su resistencia por hidrólisis a ß-lactamasas (a
mayor espectro mayor estabilidad)
ESQUEMA 12: CLASIFICACIÓN Y ESPECTRO DE
CEFALOSPORINAS MÁS UTILIZADAS
Droga Espectro Farmacocinética R. adversas
1° CEFALOTINA SAMS y A: IV Mayor potencialidad
SCNMS M: MTB activo menos nefrotoxica
Estreptococo potente (desacetil-
(menos cefalotina)
enterococo)
E. coli
Proteus
mirabilis
Klebsiella
1° CEFALEXINA Menos activa A: VO BD 80%
contra M: t½ 1 hora
estafilococo
2° CEFUROXIMA H. influenzae A: IV, IM; prodroga
Meningococo (acetil-cefuroxima) VO
neumococo D: pasaje LCR UP
40%
M: t½ 1 hora
2° CEFOXITINA B. fragilis A: IV, IM
gonococo
3° CEFOTAXIME H. influenzae A: IM, IV
Neumococo D: pasaje a LCR
meningococo M: t½ 1 hora, MTB
activo menos activo
desacetil-cefotaxima
3° CEFTRIAXONA idem A: IV, IM Cálculos biliares
D: pasaje LCR, UP > Sme disulfiramico
90% Hemorragias
M: t½ 8 hs
E: biliar y renal
3° CEFTAZIDIMA Pseudomona A: IV
aeruginosa M: t½ 1,5-2 hs
4° CEFEPIME H: influenzae A: IV
Gonococo, D: pasaje a LCR
meningococo M: t ½ 2 hs
P. aeruginosa E: renal
SAMS,
SCNMS
estreptococo
SAMS: staphilococco meticilino sensible
SCNMS: staphilococo coagulasa negativo meticilino sensible
ESQUEMA 13: CARBAPENEMOS
IMIPENEM - MEROPENEM
ESPECTRO
Acinetobacter baumannii
Enterobacterias (KESSY)
Bacilos Gram (-) Haemophilus influenzae
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Estreptococos, Enterococo
Cocos Gram (+)
SAMS, SCNMS
Bacilos Gram (+) Lysteria
Anaerobios Bacteroides fragilis
FARMACOCINÉTICA
A: IV
D: UP < 35%
M: Imipenem hidrolizacion por dipeptidasa en
túbulo proximal, inhibido por Cilastatina
o T½ 1 h. (↑ en insuficiencia renal)
E: por filtración tubular (80%) y secreción renal
REACCIONES ADVERSAS
Ídem ß-lactamicos
nauseas, vómitos
Imipenem: convulsiones
Nefrotoxicidad evitable con Cilastatina (al
competir por el mecanismo renal de transporte
de ácidos orgánicos, impide que alcance
concentraciones tóxicas dentro de la célula
tubular)
K: Klebsiella, E: E. coli, S:Salmonella, S: Shigella, Y: Yersinia
ESQUEMA 14: CARBAPENEMOS
ERTAPENEM - DORIPENEM
ESPECTRO
Acinetobacter baumannii
Escherichia coli
Bacilos Gram (-) Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus constellatus
Cocos Gram (+)
Streptococcus intermedius
Bacteroides caccae
Bacteroides fragilis
Bacteroides thetaiotaomicron
Anaerobios
Bacteroides uniformis
Bacteroides vulgatus
Peptostreptococcus micros
FARMACOCINÉTICA
A: IV, IM IV
D: UP 85% UP 8%
E: renal t ½ 2,5-4 hs Renal, t ½ 1 h
REACCIONES ADVERSAS
Comunes al grupo
Neumonía intersticial
Convulsiones (< 0,5%)
ESQUEMA 15: VANCOMICINA
VANCOMICINA
FARMACODINAMIA
Se une al nucleótido de Park e impide su unión con el
carrier que lo transporta al exterior
Bactericida
Se potencia con aminoglucósidos
ESPECTRO
Cocos Gram (+): Anaerobios:
SAMR, SCNMR, Clostridium (incluso
Estreptococo diffícile), Actinomyces
(pyogenes, viridans, Bacilos Gram(-): C.
pneumoniae), diphteriae
Enterococo
FARMACOCINÉTICA
A: VO (no se M: t½ 6 hs (↑ a 7
adsorbe), IV días en IRT)
D: UP 30%, no E: 90% se elimina
atraviesa BHE por FG, no dializa
EFECTOS ADVERSOS
Ototoxicidad (dosis dependiente, se potencia con
aminoglucósidos y diuréticos de asa)
Nefrotoxicidad (se potencia con aminoglucósidos, ciclosporina
y anfotericina
Síndrome del cuello rojo (en bolo o infusión rápida)
Bloqueo neuromuscular ( se potencia con succinilcolina)
HS ( anafilaxia, Stevens Johnson), Neutropenia,
Trombocitopenia (aumenta riesgo de hemorragias con
warfarina)
ESQUEMA 16: TEICOPLANINA
TEICOPLANINA
IGUAL A VANCOMICINA EN:
Mecanismo de acción
Espectro
VENTAJAS SOBRE VANCOMICINA
Farmacocinéticas:
o A: IM
o D: UP 90%, > penetración tisular
o M: t½ 90 a 160 hs, se administra una vez al día
o E: 50% renal y 50% biotransformación hepática (no
necesita monitoreo)
Farmacodinámicas:
o Menor incidencia de efectos adversos
o Se usa como reemplazo de la vancomicina en
pacientes ambulatorios
REACCIONES ADVERSAS
Mismas que la vancomicina
Erupción cutánea (altas dosis)
↑ transaminasas, FAL y CPK
Dolor en el sitio de inyección
Esta contraindicada en el embarazo
ESQUEMA 17: ANTIBIÓTICOS POLIPEPTÍDICOS
Droga BACITRACINA CICLOSERINA FOSFOMICINA
Mecanismo Ө defosforilación Ө síntesis del Ө unión del
de acción del transportador dipéptido D-ala- piruvato con N-
del N. de Park) D-ala acetil-
glucosamina
Espectro Cocos y bacilos Enterococos Streptococos
Gram.(+) SA SA
aerobios Nocardias Meningococo
cocos Gram (-) [Link] Gonococo
H. influenzae M. TBC (2da P. aeruginosa
T. pallidum línea) Salmonella
Actinomyces Chlamydias Shigella
Fusobacterium
Cinética uso solo por A: VO, BD 70% A: VO, IM
VO o tópica D: pasa LCR D: UP nula,
E: 60% renal difunde a todos
los tejidos
M: t½ 2 hs
E: renal
Reacciones Dermatitis de Cuadros N y V, diarrea
adversas contacto psicoticos o ↑
depresivos transaminasas
Intentos de Dismenorrea
suicidio Mareos,
Hiperreflexia, cefaleas
paresias, Eosinofilia, rash
neuritis óptica, cutáneo
convulsiones
Interacciones Ө MTB de Sales de calcio,
Fenitoina, Cisapride,
Isoniazida, Eritromicina y
Etionamida Metoclopramida
Con alcohol ↑ el ↓ los niveles si
riesgo de se administran
convulsiones juntos por VO
EJERCICIOS
EJERCICIO 1:
En la U.T.I. se encuentra internado un paciente como consecuencia de una grave
pielonefritis aguda por Enterobacter adquirida en el hospital, resistente a otros
antibióticos, por lo cual se decide administrarle Imipenem-Cilastatina a dosis
habituales.
a) Repasemos ¿Cuáles son los síntomas que presento el paciente?
b) ¿Qué droga es el Imipenem? ¿Por qué se lo asocia con Cilastatina? ¿Si no
fuera tratado por una infección urinaria, se mantendría esta asociación?
c) ¿Cuáles son sus indicaciones? ¿Y su espectro?
Unos días mas tarde nuestro paciente comienza con náuseas, vómitos y
convulsiones.
e) ¿Son frecuentes las convulsiones en pacientes tratados con Imipenem? ¿En
qué situaciones en más probable que aparezcan?
f) ¿Cuáles son las diferencias entre Imipenem y Meropenem?
EJERCICIO 2:
Paciente de 70 años que consulta a la guardia por presentar impotencia funcional,
con dolor, y una placa eritematosa en la rodilla izquierda. Sobre la placa se
observa una picadura de araña, ante el diagnóstico de........................ causada
por............................., usted le indica una cefalosporina por vía oral, además del
tratamiento local.
a) ¿Cuál es la cefalosporina indicada? ¿Cuál es su mecanismo de acción?
b) Teniendo en cuenta la edad del paciente y posibles medicaciones que
puediera estar recibiendo, ¿qué precauciones se deben tener?
c) Cuáles son las reacciones adversas de las Cefalosporinas? ¿Qué es el
núcleo 3 Metil-tiotetrazol?
EJERCICIO 3:
Paciente en tratamiento por colitis ulcerosa con inmunosupresores, que presenta
neumonía a P Aeruginosa. Se medica con Ceztazidima + Amikamicina.
a) ¿Cuál es la vía de administración de ambas drogas?
b) ¿Qué efectos adversos potencian esta asociación?
c) ¿Cuál es el espectro de acción de ambas y la farmacocinética?
d) ¿Frente a qué otros microorganismos es conveniente administrar una
Cefalosporina mas un Aminoglucósido?
EJERCICIO 4:
Paciente de 25 años con fractura expuesta de tibia y peroné de pierna derecha
post trauma de accidente de moto en la vía pùblica. Se constata infección a S.
aureus MR y se indica Vancomicina. Se agrega Ceftriaxona por infección
intrahospitalaria de vías respiratorias.
a) ¿Cual es la vía de administración de la vancomicina? ¿Cuáles son sus
efectos adversos?
b) ¿Qué es el síndrome de cuello rojo?
c) ¿A qué grupo farmacológico pertenece la vancomicina, y qué otra droga
pertenece al mismo? ¿En que se diferencian entre ellas?
d) ¿Qué gérmenes son sensibles a la ceftriaxona? ¿Cuál es su
farmacocinética? y en cuanto a sus efectos adversos, ¿qué cuidados se
deben tener si se administra además vancomicina?
e) Si el paciente fuera un insuficiente renal, ¿Qué consideraciones debería
tener?
EJERCICIO 5:
Paciente de 22 años con fiebre de 2
días de evolución, odinofagia y
cefalea. Consulta a la guardia del
hospital. Al examen físico presenta
adenopatías submaxilares bilaterales
dolorosas y en las fauces se observa
lo siguiente:
a) ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? ¿Cuáles son las posibles etiologías?
¿Qué conducta/s tomaría?
b) Ante el test pedido por usted, cuyo resultado fue ...................... Usted le
indica .............................. (Complete con todas las posibles respuestas).
c) Suponiendo que le indicó el antibiótico, ¿sobre qué aspectos de la paciente
debería indagar primero?
d) ¿Qué otros gérmenes son sensibles al antibiótico por usted indicado?
A las 24 hs de iniciado el tratamiento, la paciente regresa a la guardia por
presentar un rash eritematoso generalizado (o su sinónimo ................................ ) y
dificultad para respirar.
e) Explique los distintos tipos de hipersensibilidad que se pueden presentar
ante un ß-lactámico.
f) ¿Existe relación cruzada entre los distintos β-lactámicos?
g) ¿Qué conducta debe tomar usted en este caso?
EJERCICIO 6:
El Sr. López entra a guardia con un cuadro de diarrea, ahí se diagnostica que es
una colitis pseudomembranosa. El residente de primer año recordando que el
espectro de la Vancomicina incluye al______________________decide aplicarle
500 mg IV c/ 6 a 8 hs como dice su vademécum. Pasados 2 días el cuadro clínico
del Sr. López había empeorado.
a) ¿Cuál es el espectro de la Vancomicina?
b) ¿Se equivoco el residente? ¿En qué?
EJERCICIO 7:
Se presenta en la guardia un paciente de 35 años al que usted le diagnostica
sinusitis
a) ¿Qué síntomas debió haber presentado este paciente? ¿Qué estudios
complementarios solicitó para confirmar su diagnóstico?
b) ¿En qué gérmenes piensa como posibles causales?
Usted inicia tratamiento con amoxicilina + ácido clavulánico 500 mg c/8 hs
c) ¿Cuál es el fundamento de dicha asociación?
d) ¿Qué gérmenes se vuelven sensibles a dicha asociación?
