Ministerio Oficina de
Secretaría
De Transportes Atención al Ciudadano
General
y Comunicaciones y Gestión Documental
USO MESA DE PARTES
SOLICITUD
Sres:
ÓRGANO Y/O UNIDAD ORGÁNICA A DONDE SE DIRIGE LA SOLICITUD
DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS AMBIENTALES
I. DATOS DEL SOLICITANTE
PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA x
NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
Municipalidad Distrital de Quellouno
DOMICILIO LEGAL (AVENIDA / CALLE / JIRÓN / PASAJE / N° / DEPARTAMENTO / MANZANA / LOTE / URBANIZACIÓN )
Plaza de Armas S/N
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
QUELLOUNO LA CONVENCIÓN CUSCO
D.N.I. *C.E. **C.I. Nº de RUC
2 0 1 0 3 2 1 2 9
FORMULARIO GRATUITO – LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
TELÉFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)
[email protected] 986291426
[email protected] NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
II. ASUNTO DE LA SOLICITUD (Expresión concreta y precisa)
DESCRIPCIÓN
Solicitud de revisión de levantamiento de observaciones
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III. DETALLE DE LA SOLICITUD
DESCRIPCIÓN
Le anta iento de o ser aciones
de la Ficha Técnica Socio Ambiental
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FITSA del “MANTENIMIENTO PERIÓDICO DE LA RUTA
DEPARTAMENTAL CU-102: TRAYECTORIA: EMP. PE-28B
(PALMA REAL)-ABRA LLAVERO CCASA-CHAPO LLAVEROPTE.
CHAPO CHICOIVOCHOTE-PONGO DEL MAINIQUEEMP. PE-5S
(CAMISEA)”.
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Tramite T - 492333 - 2022
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Firma del Solicitante ( ) / Representante Legal ( ) Impresión Dactilar
En honor a la verdad y al amparo del principio de presunción de veracidad estipulada en el Art.
IV inc. 1) numeral 1.7) de la Ley Nº 27444 del Procedimiento Administrativo General, declaro
Bajo Responsabilidad, que los datos consignados en el anverso y reverso de este anexo
son ciertos y que conozco las sanciones a los que seré sometido (a) en caso de haber
anotado / adjuntado información falsa.
Nombres y Apellidos del representante legal (en caso de corresponder)
SÍRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE
* CE: Carnet de Extranjería. **CI: Carnet de Identidad o Cédula de Identidad. Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental
