CASO CLINICO

Cuidado de enfermería de adulto mayor

CASO CLINICO DEL ALZHEIMER
INTEGRANTE:

 Huamani Tardeo Thalia

 Caso clínico N°8

I. EXAMEN FÍSICO CÉFALO

CAUDAL 1.1.- Datos de Filiación:
Edad: 70 años
Sexo: femenino
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 30-8-60
Grado De instrucción: Secundaria
Ocupación: Su casa
Estado Civil: Viuda
Número de hijos:
2 Religión: católica
Domicilio: Av. Néstor Gambeta 850 Callao
II. Valoración
Motivo de ingreso:
Paciente de sexo femenino de 70 años de edad con antecedente de HTA y gastritis crónica
en tratamiento regular, con tiempo de enfermedad de 1 mes con síntomas progresivos
caracterizados por olvido de citas, desconoce los rostros de sus familiares, desorientación
espacial y lentitud al caminar. También la familia ha notado cierta agresividad en la
paciente quien a la evaluación neuropsicológica presentó puntuaciones de 22/30 para el
MMSE y de 1/10 en la PDR-M; con diagnóstico de demencia (Alzheimer). Se obtuvo un
nivel sérico de Vit-B12 de 60 pg/dl, con otros resultados de laboratorio e imágenes
cerebrales dentro de valores normales.

La familia se muestra muy ansiosa y preocupada por temor a que se haga daño a sí misma
y a los demás

Se le indica tratamiento de Vit-B12 por deficiencia.

Antecedentes familiares:

Padre con antecedente de

Demencia Madre antecedente de

Hipertensión Examen céfalo caudal

Todos los órganos normales salvo en algunos casos estreñimiento

Escalas:

o Minimental State Examination (MMSE) 22/30

o La prueba de dibujo del reloj versión de Manos (PDR-M) 1/1

B. RECOLECCIÓN DE DATOS: DATOS SUBJETIVOS - DATOS OBJETIVOS

 1.- VALORACIÓN

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos objetivos
Patrón 1 : ● No refiere ● No aplica

Percepción -Manejo de salud.

Patrón 2 : ● No refiere ● gastritis crónica en
tratamiento regular
Nutrición -Metabólico.
Patrón 3: ● No refiere ● Estreñimiento

Eliminación
Patrón 4: ● No refiere ● Lentitud al caminar.

Actividad /ejercicio
Patrón 5: ● No refiere ● No aplica

Sueño- Descanso
Patrón 6 : ● No refiere ● Síntomas progresivos
caracterizados por olvido
Cognitivo-Perceptivo de citas.
● Desconoce los rostros de
sus familiares,
desorientación espacial
● Diagnóstico de demencia
(Alzheimer)
● Se le indica tratamiento de
Vit-B12 por deficiencia.
● Antecedente de HPA.
● Padre con antecedente de
Demencia
● Madre antecedente de
hipertensión.
● MMSE 22/30
● PDR-M 1/10
Patrón 7: ● No refiere ● No aplica

Autopercepción

autoconcepto
Patrón 8: ● No refiere ● No aplica

Rol- Relaciones
Patrón 9 : ● No refiere ● No aplica

Sexualidad y

Reproducción

Patrón 10 : ● La familia refiere estar ● La familia se muestra

muy ansiosa y ansiosa.
Adaptación Tolerancia al estrés preocupada por temor a
que se haga daño a sí
misma y a los demás.
● La familia manifiesta
notar cierta agresividad
en la paciente.
Patrón 11 ● No refiere ● No aplica

Valores y Creencias

ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1.-Clasificación y agrupación de datos

DATOS Dominio Clase

Gastritis crónica en tratamiento regular 12. Confort [Link] físico

Estreñimiento 3. Eliminación e [Link]ón

intercambio gastrointestinal

Lentitud al caminar [Link]/ [Link]/ejercici

reposo o

Síntomas progresivos caracterizados por olvido [Link]ón/co 4. Cognición

de citas. gnición
Desconoce los rostros de sus familiares,
desorientación espacial
MMSE 22/30
PDR-M 1/10
La familia refiere estar muy ansiosa y [Link] [Link] de
preocupada por temor a que se haga daño a sí / tolerancia al afrontamiento
misma y a los demás. estrés

La familia ha notado cierta agresividad [Link] y 3. Violencia

protección
2.2.- Proceso Diagnóstico Enfermero

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

DATOS
GRUPO DE DATOS CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E Evidenciado por
SIGNIFICATIVOS POR LITERATURA INTERPRETACIÓN Problema Factor relacionado (características
DOMINIOS DE LOS DATOS definitorias)

El trastorno de la marcha es Dominio 4:

un término descriptivo que
se utiliza para aquellos Actividad/
pacientes que tienen reposo
Datos objetivos: problemas en el caminar, lo
Clase 2:
que puede provocar caídas,
-Paciente desde hace 1 que a veces tienen graves Actividad/ejerc
Panciente de 70 años
mes presenta lentitud. consecuencias. icio
de sexo femino con dx Disfunción
- Femenina de 70 años Una variedad de problemas medico de alxzeimer cognitiva Lentitud al caminar.
puede causar una alteración presenta lentitud al
Datos subjetivos: de la marcha y dar lugar a caminar. 00085
-No refiere problemas para caminar. Deterioro de la
Estos incluyen: Desarrollo movilidad física
anormal de los músculos o
huesos de sus piernas o pies.
Artritis de cadera, rodillas,
tobillos o pies

Datos objetivos: Perdida de memoria Paciente muestra Dominio 5:

síntomas de pérdida de Percepción/cog
- Síntomas progresivos Es un trastorno habitual a Desconoce los rostros de
memoria acompañado nición
caracterizados por medida que las personas se Deterioro de los sus
de desorientación
olvido de citas. hacen mayores, ya que es Clase 4: procesos de familiares,desorientación
debido a su enfermedad
común ir olvidando ciertas pensamiento espacial, MMSE 22/30 y
-Desconoce los rostros por Dx médico de Cognición
cosas con el tiempo. La PDR-M 1/10
de sus familiares, Alzheimer que
persona no puede recordar presenta.
desorientación espacial.
hechos recientes del
-Dx médico de pasado. Unas de las causas 00129
alzheimer. mas comunes que se
Confusión
-MMSE 22/30 encuentre puede deberse a crónica
otras enfermedades como el
-PDR-M 1/10 Alzheimer o la demencia
[Link] pérdida de memoria
Datos subjetivos: puede estar relacionada con
problemas de salud mental
-No refiere
como: depresión, trastorno
bipolar o tras una situación
traumático o estresante.

Datos objetivos:
Dominio:11.
La familia ha
observado seguridad y
comportamientos de Paciente muestra no protección
cierta agresividad . Violencia.: Empleo de una tener dominio propio
clase 3: Comportamientos
fuerza o poder excesivos siendo así su familia impulsividad
de modo que provoque observa de agresividad
Datos subjetivos: violencia
lesión o abuso. comportamientos de
-Familia refiere estar agresividad 00138 Riesgo
muy ansiosa y de violencia
preocupada por temor a dirigida a otros
que se haga daño a sí
misma y a los demás.

III.- PLANIFICACIÓN
a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros
1. Confusión crónica r/c Deterioro de los procesos de pensamiento e/p Desconoce los rostros de sus familiares,desorientación
espacial, MMSE 22/30 y PDR-M 1/10.
2. Deterioro de la movilidad física r/c Disfunción cognitiva e/p Lentitud al caminar.
 3. Riesgo de violencia dirigida a otros r/c Comportamientos de agresividad

b.- Plan de Cuidados de Enfermería (El de confusión crónica)

DIAGNÓSTICOS DE NOC
NIC
ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE
OBJETIVOS GENERAL Y
(PRIORIZADOS) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN.
ESPECÍFICOS

Dominio: (II) Salud Dominio: (4)

Fisiológica Seguridad
Clase:(J) Neurocognitiva Clase: (V)
Confusión crónica r/c Resultados: 0920 Nivel de Control de riesgo
Deterioro de los demencia El deterioro cognitivo leve es un estadio
Etiqueta: intermedio entre el deterioro cognitivo
procesos de Indicadores: esperado debido al envejecimiento normal
(6460) Manejo de la demencia
y el deterioro más grave de la demencia.
pensamiento e/p ● 092003 Dificultad
para reconocer a Actividades: Si tienes un deterioro cognitivo leve, es
Desconoce los rostros
los miembros de posible que adviertas que tu memoria o tus Grave (1)
de sus ● Determinar el historial
la familia funciones mentales están "reducidas".
físico, social y psicológico
familiares,desorientació ● 092018 del paciente hábitos Es posible que el deterioro cognitivo leve
Desorientación corrientes y rutinas. Sustancial (2)
n espacial, MMSE 22/30 aumente el riesgo de padecer demencia
espacial ● Identificar el tipo y grado de más adelante debido a la enfermedad de
y PDR-M 1/10 déficit cognitivo mediante Alzheimer u otro trastorno neurológico.
Puntuación Diana: herramientas de evaluación Pero algunas personas con deterioro
normalizada. cognitivo leve nunca empeoran y algunas
1 Grave ● Observar el funcionamiento pocas mejoran con el tiempo.
cognitivo con una
2 Sustancial
herramienta de evaluación
3 Moderado normalizada.
● Determinar las expectativas
4 Leve conductuales adecuadas
para el estado cognitivo del
5 Ninguno paciente.
BIBLIOGRAFÍA

● Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos

enfermeros definiciones y clasificación. 2015-2017.
● Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de
resultados de [Link]. 5ta edision. España, 2014
● Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de
intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece entender
excelente buen regular muy bien del caso
entendimiento del entendimiento entendimiento planteado sobre
caso planteado regular del caso regular del caso problemas de salud.
sobre patología planteado planteado sobre (2)
Asignadas (7) problemas de problemas de
salud: (6) salud. (4)

SEGUIMIENTO Desarrolla Desarrolla en forma Demuestra un No parece hacer

DEL TEMA siguiendo las fases regular siguiendo las regular un seguimiento
del PCE el caso fases del PCE el entendimiento del bien el caso (2)
planteado sobre caso planteado sobre caso planteado (4)
patología asignada problemas de salud.
(7) (6)

INTERVENCIONES Plantea Plantea 2 Plantea 1/algunas No plantea

OPTIMAS intervenciones al Intervenciones que Intervenciones que soluciones que se
caso planteado sobre se deben dar al se deben dar al caso deben dar al caso y
problemas de salud caso y casos (4) casos similares en
del adulto mayor(6) similares en problemas de salud.
problemas de (0)
salud. (4)

Puntaje 20 16 12 4