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Solicitud de Acogimiento REFADENT 2023

La solicitud es para acogerse al régimen general de facilidades de pago de una deuda no tributaria con ESSALUD por un total de S/ 1,070.96 a pagar en 3 armadas o cuotas. La deuda consiste en dos documentos de cobro por S/ 994 y S/ 76.96 respectivamente.

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Solicitud de Acogimiento REFADENT 2023

La solicitud es para acogerse al régimen general de facilidades de pago de una deuda no tributaria con ESSALUD por un total de S/ 1,070.96 a pagar en 3 armadas o cuotas. La deuda consiste en dos documentos de cobro por S/ 994 y S/ 76.96 respectivamente.

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SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL RÉGIMEN GENERAL DE FACILIDADES DE PAGO

FORMULARIO WEB
PARA DEUDA NO TRIBUTARIA - REFADENT
(Acuerdo N.º 6-5-ESSALUD-2021) 27

RUBRO I INFORMACIÓN GENERAL


01 DNI (*) 02 RUC (*) USO DE ESSALUD
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN SEGÚN
FORMULARIO 6097 SEA EL CASO
41639177 20558662019 Folio
03 APELLIDOS Y NOMBRES DEL DEUDOR Y/O RAZÓN Y/O DENOMINACIÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR(*) 04 N.º DE TELÉFONO (*)

AVANAREZ S.A.C. 959154434


05 DOMICILIO FISCAL (*) 06 CORREO ELECTRÓNICO (*)

AV. ESPAÑA N° 239 ALTO SELVA ALEGRE - AREQUIPA - AREQUIPA


[email protected]
(*) Datos obligatorios
RUBRO II MODALIDAD DE PAGO: Marcar con una X la modalidad a solicitar:

PAGO CONTADO X PAGO FRACCIONADO PAGO CANJE DE BIEN INMUEBLE

DESCRIPCIÓN MONTO DE PRESTACIONES

07
DEUDA ACOGIDA (*) Escribir en la casilla 07 el importe total de la deuda contenido en el (los) Documento de
(Documento de Cobranza ) Cobranza que va(n) a acoger al REFADENT
1,070.96
08
Escribir en la casilla 08 el número de armada u cuota a solicitar, según monto de la deuda
N° DE ARMADA/ CUOTAS (*)
y modalidad optada . 3
(*) Datos obligatorios

RUBRO III DETALLE DE LA DEUDA ACOGIDA


09 10 11
ESTADO DE LA
N.º N.º DE DOCUMENTO DE COBRANZA IMPORTE DE LA DEUDA S/
DEUDA

1 901990027240 C S/ 994.00

2 901990021401 C S/ 76.96

El importe de la deuda acogida, en la modalidad de pago fraccionado y/o canje de 12

bienes inmuebles, será actualizado por EsSalud a la fecha de la presente solicitud


utilizando la Tasa de Interés Legal Efectiva (TILE).
TOTAL S/ 1,070.96

RUBRO IV DATOS DEL DEUDOR O DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL DEUDOR FAR 60

APELLIDOS Y NOMBRES: LUQUE NAVARRO GIOVANNA CECILIA

Firma y Sello del deudor o Representante legal Fecha y Sello de EsSalud

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