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Declaración Jurada de Salud COVID-19

El documento es una declaración jurada de salud y compromiso de comunicar a las autoridades de salud. En ella, José Alfredo Espinoza Landeo declara bajo juramento que no ha tenido contacto con personas enfermas de COVID-19 en los últimos 14 días ni ha tenido indicación de aislamiento. También declara no presentar síntomas de COVID-19 y se compromete a comunicar a las autoridades de salud si presenta síntomas compatibles con COVID-19 en los próximos 14 días.

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Declaración Jurada de Salud COVID-19

El documento es una declaración jurada de salud y compromiso de comunicar a las autoridades de salud. En ella, José Alfredo Espinoza Landeo declara bajo juramento que no ha tenido contacto con personas enfermas de COVID-19 en los últimos 14 días ni ha tenido indicación de aislamiento. También declara no presentar síntomas de COVID-19 y se compromete a comunicar a las autoridades de salud si presenta síntomas compatibles con COVID-19 en los próximos 14 días.

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DECLARACIÓN JURADA DE SALUD Y COMPROMISO PARA

COMUNICAR A LA AUTORIDAD DE SALUD

DJ Número : 1171622
Yo, JOSE ALFREDO ESPINOZA LANDEO, con DNI N° 09937282; con domicilio en JR LEONARDO ARRIETA
1556 URB ELIO ; distrito de LIMA; provincia de LIMA; departamento de LIMA; N° teléfono fijo 51-01-3365533,
N° de celular 51-01-993477455; correo electrónico [email protected]

DECLARO BAJO JURAMENTO


Que, conforme a lo estipulado por la Resolución Ministerial 627-2020-MINSA;

Sí ( ) o No (X) he tenido contacto con alguna persona enferma de Coronavirus (COVID-19) en los últimos 14
días.

Si ( ) o No (X) he tenido indicación de aislamiento o cuarentena en los útimos 14 dias.

Síntoma Sí No

FIEBRE / FEVER - X
TOS / COUGH - X
DOLOR DE GARGANTA / SORE THROAT - X
PROBLEMAS PARA RESPIRAR / DIFICULTIES TO BREATH - X
MALESTAR GENERAL / GENERAL MALAISE - X
CONGESTIÓN NASAL / NASAL CONGESTION - X

Me comprometo de comunicar a la autoridad de salud de mi jurisdicción, cuando presento sintomatología


compatible al COVID 19, dentro de los 14 días de llegada al país.
Asimismo, me sujeto a las disposiciones que emita la autoridad sanitaria correspondiente (Dirección de Redes
Integradas de Salud – DIRIS, Dirección Regional de Salud – DIRESA / Gerencia Regional de Salud –
GERESA) para el seguimiento según lo estipulado.
En caso de comprobarse falsedad alguna, la Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones
contempladas en el Art. 427° del Código Penal.
13 de SEPTIEMBRE de 2021

La presente Declaración Jurada responde a la verdad de los hechos, formulándola en virtud del Principio de Presunción de
Veracidad previsto en los artículos IV numeral 1.7 y42° de la Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobada por la
Ley N° 27444; y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de los establecido en los
artículos 411° y 438° del Código Penal, que establece: “(…) será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno
ni mayor de 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad y para aquellos que
cometen falsedad, simulando o alterando la verdad”. El ministerio de Salud, a través de sus órganos y/u organismos
descentralizados competentes, bajo el principio de control posteriorefectuará la verificación de la información
proporcionada.
*Descargado del formato virtual de Migraciones

https://www.gob.pe/minsa/
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