Historia Clínica Nefrología
Ficha de identificación
Nombre: Isaac Gómez Aguilera.
Edad: 39 años.
Sexo: Masculino.
Raza: Mestizo.
Estado civil: Viudo.
Religión: Ninguna.
Ocupación: Cocinero.
Origen: Culiacán, Sinaloa.
Residencia: Culiacán, Sinaloa.
Antecedentes heredofamiliares:
Refiere abuela materna con hipertensión de inicio desconocido, en tratamiento
(desconoce los medicamentos), padre y madre vivos aparentemente sanos,
refiere dos hermanos y una hija aparentemente sanos, desconoce enfermedad
en el resto de los familiares.
Antecedentes personales patológicos.
Crónicos degenerativos:
Paciente refiere hipertensión arterial sistémica con inicio de hace dos años
aproximadamente en tratamiento con Losartán, Amlodipina y Metoprolol 1 cada
12 horas.
-Transfusiones: Refiere múltiples transfusiones cada dos meses, la última
hace un mes de 1 a 2 unidades.
-Alergias: Negadas
-Cirugías: Negadas
-Factores de riesgo nefrológico: Desconoce peso al nacer, semanas de
gestación 40.
Antecedentes personales no patológicos.
-Fármacos: Losartán, amlodipina y metoprolol 1 cada 12 horas, eritropoyetina
8000 UI c/2 meses.
-Toxicomanías: Positivas drogas (no específico tipo de droga, refiere hace
algunos años)
-Tabaquismo: Ex-Fumador (positivo desde los 15 años de edad), 3 a 5
cigarrillos/día. Índice tabáquico 3.75.
-Etilismo: Ocasional
-Biomasa: Expuesto por más de 15 años
-Combe: Aparentemente negado
-Hacinamiento: Negado.
-Zoonosis: Refiere tener cuatro animales (perros) como mascotas.
-Fauna nociva: Negada
-Inmunización: Refiere esquema incompleto de vacunación, dos dosis Sinovac
para Covid-19.
Padecimiento actual y evolución.
Inicia su padecimiento actual hace dos años y medio aproximadamente con
sensación de hormigueo en miembros inferiores y aparición de edema
ocasional. Acude a unidad médica donde presenta una TA de >200/110 mmHg,
se le realizan exámenes de laboratorio complementarios y se diagnóstica con
enfermedad renal crónica.
Actualmente el paciente refiere debilidad en miembros inferiores y presencia de
astenia, se encuentra con catéter mahurkar con tres sesiones de hemodiálisis
por semana, posterior a la colocación presentó contaminación del CVC lo que
derivó a una endocarditis infecciosa que se trató con antibioterapia y se le
recolocó uno nuevo.
Exploración física:
A la exploración el paciente se encuentra orientado, cooperando al
interrogatorio y exploración física con Glasgow 15 de 15, piel y tegumentos de
coloración normal, se observa ingurgitación yugular, a la exploración de
abdomen se observa distención con signo de ascitis, también se encuentra la
presencia de hepatomegalia visible y palpable, en extremidades inferiores
presenta datos de edema con signo de Godet positivo.
TA: 182/135 Peso: 70 kg Talla 1.64m FC: 93
Laboratorios:
11/02/2022
Eritrocitos: 2.33, Hb: 6.60, Hematocrito: 21.10, Plaquetas: 80000, Neutrófilos:
79.8, Linfocitos: 15, Eosinófilos: 0.3, IRF: 14.10, Albumina: 2.83, Globulina:
4.19, Relación AG: 0.68, Na: 132, Ca: 8.08, Mg: 2.46, BUN: 60.14, Urea: 128.7,
Creatinina: 6.93, Ferritina: 630.30, Tranferrina: 161.30, Na: 135, Mg: 2.56, BUN:
32.99, Urea: 70.6, Creatinina SU: 4.13
Diagnóstico.
- Hipertensión arterial sistémica
- Enfermedad renal crónica en etapa V (índice de filtración glomerular 13)
- Insuficiencia cardíaca
Comentario nutricional:
Personas en diálisis necesitan comer más proteínas para reemplazar la proteína
que se pierde durante la diálisis. Las fuentes de proteína incluyen legumbres,
carne, pollo, pescado y huevos.
-Sodio: los riñones sanos controlan la cantidad de sodio en el cuerpo, Si los
riñones no funcionan bien, el sodio puede causar acumulación de líquido,
hinchazón, presión arterial alta. Alimentos altos en sodio incluyen sales de mesa
y condimentos, salsas como como soja y teriyaki, snacks salados, embutidos, y
alimentos enlatados o procesados.
-Potasio: el potasio trabaja con los músculos, incluyendo el corazón. Demasiado
o muy poco potasio en la sangre puede ser muy peligroso. Los alimentos ricos
en potasio incluyen plátanos, naranjas y jugo de naranja, melón, frutas secas,
calabaza y sustituto de sal.
-Fósforo: A medida que la función renal disminuye, el fósforo adicional puede
comenzar a acumularse en la sangre. Los altos niveles de fósforo pueden hacer
que los huesos se debiliten. Los alimentos incluyen productos lácteos, vísceras,
y alimentos procesados con aditivos de fosfato.
-Calcio: Alimentos que son buenas fuentes del calcio es a menudo altos en
fósforo. Calcio y la vitamina D trabajan juntos para mantener los huesos
saludables. Es posible que también deba limitar o evite los alimentos fortificados
con calcio.
-Líquido: Se debe limitar la cantidad de líquidos consumidos. Los líquidos
incluyen cualquier alimento que sea líquido a temperatura ambiente como
bebidas, sopas, gelatina, postres helados y hielo
Alumna: Denia Dayana Anguamea Calderón. Grupo: VIII-13
Estadios en Enfermedad renal crónica
DEFINICIÓN Y ESTADIOS
La ERC en el adulto se define como la presencia de una alteración estructural o
funcional renal que persiste más de 3 meses, con o sin deterioro de la función
renal; o un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros signos de
enfermedad renal. Se consideran marcadores de daño renal:
- Proteinuria elevada
- Alteraciones en el sedimento urinario
- Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular
- Alteraciones estructurales histológicas
- Alteraciones estructurales en pruebas de imagen
La gravedad de la ERC se ha clasificado en 5 categorías o grados en función
del FG y 3 categorías de albuminuria. Esto es debido a que la proteinuria
destaca como el factor pronóstico modificable más potente de progresión de
ERC. El deterioro del FG es lo característico de los grados 3-5, no siendo
necesaria la presencia de otros signos de daño renal. Sin embargo, en las
categorías 1 y 2 se requiere la presencia de otros signos de daño renal. Se
trata de una clasificación dinámica y en constante revisión. Por ello la
metodología para la medición del FG y la determinación de la proteinuria, son
herramientas claves para el diagnóstico y manejo de la ERC.
Medición del filtrado glomerular
El FG es un parámetro crítico para el estadiaje de la ERC, su manejo y
seguimiento.
El KCr es el test más difundido, pero cuando el FG desciende aumenta la
secreción tubular de creatinina (Cr), por lo que sobrestima el FG real en un 10-
30%. Además conlleva el potencial error en la recogida de 24 horas.
El rango normal de la Cr sérica es 0,8-1,3 mg/dl en el hombre y 0,6-1,0 mg/dl
en la mujer; cambios de ± 0,3 mg/dl en distintos laboratorios pueden
considerarse cambios interensayo. La Cr comienza a aumentar cuando el FG
desciende un 50%. En fases avanzadas, pequeños cambios del FG provocan
aumentos importantes de la Cr sérica.
Se han desarrollado formulas para el cálculo del FG a partir de la Cr sérica
junto a variables analíticas, demográficas y/o antropométricas, obviando la
necesidad de recoger la orina de 24 horas. Actualmente las más empleadas en
investigación y en la práctica clínica son el MDRD en su formato simplificado (4
variables) o completo (6 variables), y la ecuación de CKD-EPI (Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration) que ha demostrado mejores resultados en
cuanto a exactitud y precisión. La ecuación de Cockcroft es menos precisa en
pacientes mayores de 65 años o con pesos extremos.
La monitorización periódica de la Cr sérica es útil para conocer si el FG cambia
o se mantiene estable.
Proteinuria
La magnitud de la proteinuria es el principal factor modificable que influye
decisivamente en el pronóstico y en la toma de decisiones clínicas, siendo
asimismo un factor independiente de riesgo cardiovascular. Tiene un efecto
tóxico renal directo, induce inflamación y fibrosis tubulointersticial, y contribuye
a la perdida de la masa nefronal.
La determinación simultánea de Cr en la muestra de orina permite establecer el
cociente albumina o proteínas totales/Cr, que presenta una buena correlación
con la eliminación en 24 horas. Tanto en adultos como en niños se recomienda
la determinación de este cociente en muestra aislada de orina.
El rango de excreción de albúmina que se extiende entre 30 y 300 mg/24 horas
(20-200 ug/min) se conoce clásicamente como microalbuminuria, siendo
sustituído más recientemente por "albumiuria moderadamente elevada". Estos
límites comprenden el rango que va desde el nivel superior de la excreción
urinaria normal hasta el nivel de detectabilidad inequívoca de las tiras
detectoras de proteinuria. Este rango de albuminuria persistente durante >3
meses es un factor de riesgo de deterioro renal progresivo así como de eventos
cardiovasculares adversos. Debe considerarse una manifestación de daño
endotelial difuso, siendo una indicación de prácticas renoprotectoras y de
modificación de factores de riesgo cardiovascular. En todo caso, la albuminuria
deberá considerarse como tal en ausencia de factores que puedan aumentarla
circunstancialmente, como infecciones urinarias, ejercicio físico, fiebre o
insuficiencia cardíaca.
El screening poblacional con tiras reactivas solamente está indicado en
pacientes con riesgo de ERC. Si la proteinuria es negativa o solo trazas está
indicado determinar el cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de
orina. Si es positiva, se debe calcular el cociente proteína/creatinina en muestra
de orina, y de verificarse positivo está indicada una evaluación diagnóstica
renal.
En la ERCA estos rangos no ayudan, dado que es frecuente el seguimiento de
pacientes con proteinurias superiores desde más de 300 mg/día, hasta 6-8
g/día, y aun siendo una variable continua, se deberían establecer puntos de
corte que ayuden a pronosticar mejor el riesgo. Proteinuria y albuminuria
pueden considerarse equivalentes en rangos elevados (> 1500 mg/d). En el
rango entre 300 y 1500 puede haber diferencias importantes.
Hiperfiltración glomerular
El aumento patológico de FG explicaría la progresión de la insuficiencia renal y
el daño estructural glomerular en pacientes con reducción del número de
nefronas funcionantes. Datos experimentales han demostrado que estados con
masa renal reducida conducen a una esclerosis glomerular de las nefronas
funcionantes. Este fenómeno se puede acelerar mediante dietas hiperproteicas.
La reducción en el número de nefronas condiciona una hiperfiltración en las
nefronas intactas, con una disminución de la resistencia en arteriolas aferentes
y eferentes (menor en estas) glomerulares y aumento del flujo y FG. De todo
ello resultan cambios funcionales y estructurales en el endotelio, el epitelio y las
células mesangiales, que provocan microtrombosis, microaneurismas,
expansión del mesangio glomerular y posterior esclerosis glomerular. La
obesidad y la diabetes son situaciones de hiperfiltración con masa renal
normal.
Hemodiálisis
La hemodiálisis (y otros tipos de diálisis) cumple la función de los riñones
cuando dejan de funcionar bien.
La hemodiálisis puede:
- Eliminar la sal extra, el agua y los productos de desecho para que no se
acumulen en su cuerpo
- Mantener niveles seguros de minerales y vitaminas en su cuerpo
- Ayudar a controlar la presión arterial
- Ayudar a producir glóbulos rojos
Durante la hemodiálisis, la sangre pasa a través de un tubo hasta un riñón
artificial o filtro.
- El filtro, llamado dializador, se divide en 2 partes separadas por una
pared delgada.
- A medida que la sangre pasa a través de una parte del filtro, un líquido
especial en la otra parte extrae los residuos de la sangre.
- La sangre luego regresa al cuerpo a través de un tubo.
