VASCULITIS
Vasculitis es un término general que se utiliza para referirse a la inflamación de la pared del
vaso. Los dos mecanismos patógenos más frecuentes de la vasculitis son la inflamación de
mecanismo inmunitario y la invasión vascular directa por patógenos infecciosos. Las
infecciones también pueden precipitar indirectamente la vasculitis inmunitaria. En un paciente
dado, es fundamental distinguir entre mecanismos infecciosos e inmunitarios, ya que, aunque
el tratamiento inmunodepresor es adecuado para la vasculitis inmunitaria, podría exacerbar la
vasculitis infecciosa. La vasculitis también puede ser consecuencia de una lesión física o
química, incluida la vasculitis por radiación, de un traumatismo mecánico o de la presencia de
toxinas. Se reconocen unas 20 formas primarias de vasculitis primarias y los sistemas de
clasificación tratan de agruparlas según el diámetro del vaso, la implicación de
inmunocomplejos, la existencia de autoanticuerpos específicos, la formación de granulomas, la
especificidad de órgano e incluso datos demográficos de la población. Las manifestaciones
clínicas son muy variables, pero dependen sobre todo del lecho vascular afectado. Además de
alteraciones relacionadas con el tejido afectado, suelen aparecer síntomas y signos de
inflamación sistémica, como fiebre, mialgias, artralgias y malestar. Existe un notable
solapamiento clínico y anatomopatológico entre las distintas entidades, como queda claro en
el siguiente comentario de las distintas formas que se realiza a continuación.
Vasculitis no infecciosa
Los principales mecanismos inmunitarios que subyacen en la vasculitis no infecciosa son:
• Depósito de inmunocomplejos.
• Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos.
• Anticuerpos anticélulas endoteliales.
• Linfocitos T autorreactivos.
Vasculitis asociada a inmunocomplejos
Esta forma de vasculitis se observa en trastornos inmunitarios, como el lupus eritematoso
sistémico, asociados a la producción de autoanticuerpos. Las lesiones vasculares son similares
a las encontradas en trastornos experimentales mediados por inmunocomplejos, como el
fenómeno de Arthus y la enfermedad del suero, y en algunos casos es posible detectar con
facilidad anticuerpos y complemento. Sin embargo, a menudo este tipo de vasculitis
representa un problema diagnóstico. Solo en casos aislados se conoce el antígeno específico
responsable de la formación de inmunocomplejos y en la mayoría de los casos no está claro si
los complejos patógenos de antígeno-anticuerpo que se depositan en la pared del vaso
proceden de la circulación o se forman in situ. De hecho, en muchos casos sospechados, los
depósitos de antígeno-anticuerpo son escasos, quizás porque los inmunocomplejos se han
degradado en el momento de la biopsia. El depósito de inmunocomplejos también participa en
las siguientes vasculitis:
• Vasculitis por hipersensibilidad medicamentosa. En algunos casos, los fármacos parecen
actuar como haptenos uniéndose a las proteínas del huésped, mientras que otros fármacos
son por sí mismos proteínas extrañas. En cualquier caso, los anticuerpos dirigidos contra las
proteínas modificadas por el fármaco o las moléculas extrañas dan lugar a la formación de
inmunocomplejos. Las manifestaciones clínicas pueden ser leves y autolimitadas, o graves e
incluso mortales. Las lesiones cutáneas son las más frecuentes. Siempre es importante
considerar la hipersensibilidad medicamentosa como una causa de vasculitis, ya que la retirada
del fármaco agresor suele conducir a la resolución del cuadro.
• Vasculitis secundaria a infecciones. Los anticuerpos frente a componentes microbianos
pueden formar inmunocomplejos que circulan y se depositan en las lesiones vasculares. Por
ejemplo, la vasculitis de hasta el 30% de los pacientes con panarteritis nudosa se puede
atribuir a los inmunocomplejos forma dos por el antígeno de superficie de la hepatitis B
(HBsAg) y el anticuerpo anti-HBsAg.
Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos
Muchos pacientes con vasculitis tienen anticuerpos circulantes que reaccionan con antígenos
anticitoplasma de los neutrófilos; son los denominados «anticuerpos anticitoplasma de los
neutrófilos (ANCA)». Estos constituyen un grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos
contra los componentes de los gránulos primarios de los neutrófilos, los lisosomas de los
monocitos y las CE. Los ANCA son marcadores diagnósticos muy útiles. En general, sus tirulos
reflejan la gravedad del cuadro clínico y su aumento después de períodos de quiescencia.
predice la recaída de la enfermedad. Aunque se han descrito varios ANCA, dos son los más
importantes. Estas se clasifican en función de la especificidad antigénica:
• Antiproteinasa 3 (PR3-ANCA), conocida anteriormente como e-ANCA. La PR3 es un
componente de los gránulos azurófilos de los neutrófilos que comparte homología con
numerosos péptidos microbianos, lo que explicaría. la aparición de los PR3-ANCA. Estos
anticuerpos se asocian a granulomatosis con polivasculitis.
• Antimieloperoxidasa (MPO-ANCA), conocida. anteriormente como p-ANCA. La MPO es un
componente de los gránulos lisosómicos que participa en la generación de radicales libres de
oxígeno. Los MPO-ANCA son inducidos por la administración de varios fármacos,
especialmente propiltiouracilo, y se asocian a polivasculitis microscópica y síndrome de Churg-
Strauss.
La estrecha asociación entre los títulos de ANCA y la actividad de la enfermedad indica la
implicación de esos anticuerpos como patógenos. Resulta interesante el hecho de que los
ANCA puedan activar directamente los neutrófilos, estimulando así la liberación de especies
reactivas de oxígeno y enzimas proteolíticas en los lechos vasculares que pueden inducir la
lesión de las CE. Aunque los objetivos antigénicos de los ANCA son principalmente
intracelulares, en la actualidad sabemos que los antígenos ANCA se expresan
constitutivamente en concentraciones bajas en la membrana plasmática o en translocaciones
hacia la superficie celular en los leucocitos activados y apoptósicos. Una secuencia patogénica
plausible para el desarrollo de la vasculitis por ANCA seguiría la secuencia siguiente:
• Los antígenos de fármacos o de microbios por reacción cruzada inducen la formación de
ANCA o, alternativamente, la expresión en la superficie de los leucocitos o la liberación de PR3
y MPO provoca el desarrollo de ANCA en un individuo susceptible.
• Los estímulos inflamatorios posteriores determinan la liberación de citocinas, como TNF, que
regulan al alza la expresión de superficie de PR3 y MPO en los neutrófilos y otros tipos
celulares.
• Los ANCA se unen a esas células activadas por citocinas, lo que da lugar a una mayor
activación de los neutrófilos.
• Los neutrófilos activados por los ANCA producen la lesión de las CE al liberar el contenido de
los gránulos y crear especies reactivas de oxígeno.
Los autoanticuerpos ANCA se dirigen contra los componentes celulares y no forman
inmunocomplejos circulantes. Las lesiones vasculares normalmente no contienen anticuerpos
y complemento demostrables, por lo que las vasculitis relacionadas con ANCA a menudo se
describen como «pauciinmunitarias». Resulta interesante el hecho de que, en ocasiones, se
observen ANCA dirigidos contra otras proteínas distintas de PR3 y MPO en pacientes que no
presentan trastornos inflamatorios vasculíticos.
Anticuerpos frente a las células endoteliales y linfocitos T autorreactivos
Los anticuerpos frente a las CE aparecen como base en algunas vasculitis, como la enfermedad
de Kawasaki. Los linfocitos T autorreactivos provocan lesiones en algunos tipos de vasculitis
caracterizados por la formación de granulomas. A continuación, se resumen algunas de las
vasculitis mejor descritas.
Arteritis de células gigantes (temporal)
La arteritis de células gigantes (temporal) es un trastorno inflamatorio crónico, asociado
típicamente a inflamación granulomatosa, que afecta principalmente a las arterias de gran o
pequeño calibre de la cabeza. Las arterias temporales no son más sensibles que otras, pero se
ha elegido este nombre porque el diagnóstico se establece típicamente en una biopsia de
estos vasos. Las arterias vertebrales y oftálmicas, así como la aorta, también se afectan con
frecuencia. Dado que la vasculitis de la arteria oftálmica puede producir una ceguera súbita y
permanente, los pacientes afectados deberían ser diagnosticados con rapidez y tratados de
inmediato. Se trata de la variante de vasculitis más frecuente en los ancianos en países
desarrollados.
Patogenia
Es probable que la arteritis de células gigantes sea resultado de una respuesta inmunitaria.
mediada por linfocitos T ante un antígeno de la pared del vaso que aún no ha sido
caracterizado. A esta reacción también contribuyen citocinas proinflamatorias y anticuerpos
anticélulas endoteliales. La inflamación granulomatosa característica, una asociación con
ciertos haplotipos de clase II del CPH y la excelente respuesta terapéutica a los
corticoesteroides son datos que indican su etiología inmunitaria. No se ha explicado la
predilección por los vasos de la cabeza, aunque se plantea que el origen de los vasos de las
distintas regiones corporales es diferente y por eso expresan antígenos únicos.
Características clínicas
La arteritis temporal es infrecuente antes de los 50 años. Los signos y síntomas pueden ser
vagos e inespecíficos o bien adoptan la forma de dolor facial o cefalea, más intensos en el
territorio de la arteria temporal superficial, que es dolorosa a la palpación. Los síntomas
oftálmicos aparecen bruscamente en el 50% de los pacientes y varían desde diplopía a pérdida
completa de la visión. Sin embargo, el diagnóstico depende de la biopsia y de la histología, ya
que la inflamación vascular es parcheada y una biopsia negativa no excluye el diagnóstico. Los
corticoesteroides o los tratamientos anti-TNF son eficaces.
Arteritis de Takayasu
La arteritis de Takayasu es una vasculitis granulomatosa de arterias de tamaño grande y
mediano que se caracteriza principalmente por trastornos oculares y debilitamiento
importante de los pulsos en las extremidades superiores. Este trastorno se manifiesta con
cicatrización transmural y engrosamiento de la aorta, en particular del cayado aórtico y de los
vasos grandes, con importante estenosis de la luz en sus ramas mayores. Las lesiones aórticas
comparten muchas de las características clínicas e histológicas de la aortitis de células
gigantes. En realidad, el diagnóstico diferencial entre ambas entidades se establece
principalmente a partir de la edad del paciente: los casos en sujetos mayores de 50 años se
clasifican como aortitis de células gigantes, y las lesiones que afectan a personas menores de
50 años, como aortitis de Takayasu. Aunque en el pasado se asociaron a la etnia japonesa y a
ciertos haplotipos HLA, la aortitis de Takayasu tiene una distribución mundial. Es probable que
la etiología sea autoinmunitaria.
Características clínicas
En general, los signos y síntomas iniciales son inespecíficos, como cansancio, pérdida de peso y
fiebre. Al avanzar la enfermedad, aparecen los signos y síntomas vasculares y predominan en
el cuadro clínico, con descenso de la presión arterial y de la intensidad del pulso en la
extremidad superior, defectos neurológicos y trastornos oculares, como defectos en el campo
visual, hemorragias de retina y ceguera total. La enfermedad de la aorta distal puede
manifestarse como claudicación de las piernas, y la afectación de la arteria pulmonar puede
causar hipertensión pulmonar. La estenosis del orificio de salida coronario puede provocar
infarto de miocardio y la afectación de las arterias renales causa hipertensión sistémica en la
mitad de los pacientes. La evolución de la enfermedad es variable. Algunos casos evolucionan
con rapidez, mientras que otros se mantienen quiescentes después de 1-2 años. En este último
caso, la supervivencia a largo plazo es posible, aunque con defectos visuales o neurológicos.
Panarteritis nudosa
La panarteritis nudosa (PAN) es una vasculitis sistémica de arterias musculares de tamaño
pequeño o mediano que normalmente afecta a los vasos renales y viscerales, con respeto de la
circulación pulmonar·. No guarda relación con los ANCA, aunque un tercio de los pacientes
tienen infección crónica por hepatitis B que induce la formación de inmunocomplejos que
contienen antígenos de la hepatitis B, los cuales se depositan en los vasos afectados. La causa
se desconoce en los demás casos.
Características clínicas
La PAN es principalmente una enfermedad de adultos jóvenes, pero puede presentarse a
cualquier edad. La evolución clínica suele ser episódica con intervalos prolongados sin
síntomas. Los hallazgos sistémicos (malestar, fiebre y pérdida de peso) no son específicos y la
afectación vascular está muy dispersa, así que las manifestaciones clínicas son variadas y
desconcertantes. Una presentación «clásica» afecta a una combinación de hipertensión de
evolución acelerada rápida debida a la afectación de la arteria renal, a dolor abdominal y a la
presencia de heces sanguinolentas causadas por las lesiones del tubo digestivo, dolores y
molestias musculares difusos y neuritis periférica, que afectan predominantemente a los
nervios motores. La afectación renal a menudo es prominente y es una causa mayor de
muerte. La PAN no tratada es mortal; sin embargo, si se administra inmunodepresión, la
supervivencia a los 5 años se aproxima al 80%. Se producen recidivas hasta en un 25% de los
casos, con más frecuencia en los casos no asociados al VHB que en los que se asocian a esta
infección. El pronóstico a largo plazo de estos últimos es mejor.
Enfermedad de Kawasaki
La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad aguda febril, por lo general autolimitada, de la
primera y segunda infancias que se asocia a arteritis de los vasos grandes o medianos.
Aproximadamente, el 80% de los pacientes son menores de 4 años. Su importancia clínica
radica en que las arterias coronarias resultan afectadas. La arteritis coronaria puede causar
aneurismas hasta que se produce su rotura o trombosis y da lugar a un infarto de miocardio.
Descrita originalmente en Japón, sabemos que, en la actualidad, la enfermedad puede
detectarse en cualquier otro país. En las personas con susceptibilidad genética, se ha
propuesto que hay varios agentes infecciosos que desencadenan la enfermedad. La vasculitis
puede dar lugar a una respuesta de hipersensibilidad diferida dirigida contra antígenos
vasculares de reacción cruzada o antígenos vasculares nuevos aún no descubiertos. La
producción de citocinas y la activación de linfocitos B policlonales dan lugar, a continuación, a
la producción de autoanticuerpos frente a las CE y a las CML, lo que precipita la vasculitis.
Características clínicas
Habitualmente, la enfermedad de Kawasaki se manifiesta con eritema conjuntival y oral y
formación de ampollas, edema de las manos y pies, eritema de palmas y plantas, y exantema
con descamación y aumento de tamaño del ganglio linfático cervical. Aproximadamente en el
20% de los pacientes no tratados quedan secuelas cardiovasculares, que varían de arteritis
coronaria asintomática a ectasia de la arteria coronaria a aneurisma grande en la arteria
coronaria, esta última se asocia a rotura, trombosis, infarto de miocardio y/ o muerte súbita. El
tratamiento incluye infusiones de inmunoglobulinas intravenosas y ácido acetilsalicílico, cuya
administración conjunta reduce mucho la incidencia de enfermedad arterial coronaria
sintomática.
Polivasculitis microscópica
La polivasculitis microscópica es una vasculitis necrosante que, en general, afecta a los
capilares, así como a pequeñas arteriolas y vénulas. También se denomina vasculitis por
hipersensibilidad o vasculitis leucocitoclástica. A diferencia de la PAN, todas las lesiones de la
polivasculitis microscópica tienden a tener el mismo tiempo de evolución en un paciente dado.
Pueden resultar afectados la piel, las mucosas, los pulmones, el cerebro, el corazón, el tubo
digestivo, los riñones y los músculos. La glomerulonefritis necrosante y la capilaritis pulmonar
son particularmente frecuentes. La vasculitis microscópica puede ser una característica de
varios trastornos inmunitarios, como la púrpura de HenochSchonlein, la crioglobulinemia
mixta esencial o la vasculitis asociada a trastornos del tejido conjuntivo. En algunos casos, se
ha propuesto la participación de las respuestas de anticuerpos ante antígenos, como fármacos,
microorganismos o proteínas heterólogas o tumorales. Esas reacciones pueden provocar el
depósito de innunocomplejos o activar respuestas inmunitarias secundarias, que son
patógenos. De hecho, la mayoría de los casos de polivasculitis microscópica se asocian a MPO-
ANCA. Es probable que el reclutamiento y la activación de los neutrófilos dentro de los lechos
vasculares afectados causen las manifestaciones de la enfermedad.
Características clínicas
Dependiendo del lecho vascular, las características más importantes son hemoptisis,
hematuria, proteinuria, dolor o hemorragia abdominal, dolor muscular o debilidad y púrpura
cutánea palpable. A excepción de los pacientes con afectación diseminada renal o en el
sistema nervioso central, la inmunodepresión y la retirada del agente agresor inducen
remisiones duraderas.
Granulomatosis con polivasculitis
Llamada antes granulomatosis de Wegener, la granulomatosis con polivasculitis (GPV) es una
vasculitis necrosante caracterizada por una tríada de:
• Granulomas necrosantes en la vía respiratoria alta (oído, nariz, senos paranasales, garganta),
baja (pulmón) o ambas.
• Vasculitis necrosante o granulomatosa con afectación de vasos de calibre pequeño o
mediano (p. ej., capilares, vénulas, arteriolas y arterias), sobre todo pulmonares y de las vías
respiratorias altas, aunque pueden afectar otras regiones.
• Glomerulonefritis necrosante focal, a menudo con formación de semilunas.
Las variantes «limitadas» de enfermedad pueden afectar solo al aparato respiratorio. Por el
contrario, cuando existe una enfermedad difusa, pueden afectarse los ojos, la piel y otros
órganos, sobre todo el corazón. A nivel clínico, la GPV diseminada recuerda a una PAN, pero
con la característica afectación respiratoria.
Posiblemente, la GPV comienza como una respuesta de hipersensibilidad mediada por células
frente a un antígeno infeccioso o ambiental inhalado. PR3-ANCA aparece en casi un 95% de los
casos y posiblemente media la lesión tisular. Las concentraciones de ANCA también son un
marcador útil de la actividad de la enfermedad, dado que se reducen de forma espectacular
con el tratamiento inmunodepresor eficaz y aumentan antes de la recidiva de la enfermedad.
Características clínicas
El paciente típico es un hombre de mediana edad, aunque también puede afectar a personas
de otras edades. Las presentaciones clásicas consisten en neumonitis bilateral con nódulos y
lesiones cavitarias (95%), sinusitis crónica (90% ), ulceraciones de la mucosa de la nasofaringe
(75 % ) y nefropatía (80%). Los pacientes con afectación renal leve pueden presentar solo
hematuria y proteinuria, mientras que una enfermedad más grave permite pronosticar una
insuficiencia renal rápidamente progresiva. Asimismo, pueden observarse exantema, mialgias,
afectación articular, neuritis y fiebre. Sin tratamiento, la mortalidad en 1 año es del 80%. El
tratamiento con corticoesteroides, ciclofosfamida, inhibidores del TNF y anticuerpos
antilinfocitos B (rituximab) mejora considerablemente el cuadro clínico. En la actualidad, la
mayoría de los pacientes con GPV sobreviven, pero se mantiene un riesgo alto de recidivas
que, en último término, pueden conducir a la insuficiencia renal.
Síndrome de Churg-Strauss
El síndrome de Churg-Strauss (también llamado granulomatosis y vasculitis alérgica) es una
vasculitis necrosante de vasos pequeños que se asocia a asma, rinitis alérgica, infiltrados
pulmonares, eosinofilia periférica, granulomas necrosantes extravasculares y un infiltrado
llamativo de eosinófilos en los vasos y tejidos perivasculares. Se trata de un trastorno
infrecuente que afecta a una persona por cada millón de habitantes. Las principales
asociaciones son la afectación cutánea (con púrpura palpable), las hemorragias digestivas y la
nefropatía. La citotoxicidad producida por los infiltrados eosinófilos en el miocardio a menudo
conduce a una miocardiopatía. La afectación cardíaca aparece en el 60% de los casos y es una
causa mayor de morbilidad y muerte. El síndrome de Churg-Strauss puede derivar de la
«hiperrespuesta» a algunos estímulos alérgicos que normalmente son inocuos. En una minoría
de casos se detectan MPOANCA, lo que indicaría que la patogenia del trastorno es
heterogénea. Las lesiones vasculares difieren de las observadas en la PAN o la polivasculitis
microscópica, en virtud de la presencia de granulomas y eosinófilos.
Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger)
La tromboangitis obliterante se caracteriza por una inflamación segmentaría, trombosante,
aguda y crónica y de las arterias de mediano y pequeño calibre, sobre todo las arterias tibial y
radial, con extensión secundaria en algunos casos a las venas y nervios de las extremidades. La
enfermedad de Buerger aparece casi exclusivamente en fumadores importantes y, por lo
general, se desarrolla antes de los 35 años. Se sospecha una toxicidad directa en las CE de
algunos de los componentes del tabaco, o bien un compuesto reactivo del mismo puede
modificar los componentes de la pared del vaso e inducir una respuesta inmunitaria. De hecho,
la mayoría de los pacientes con enfermedad de Buerger son hipersensibles a los extractos de
tabaco. El aumento de su prevalencia en ciertos grupos étnicos (Israel, subcontinente indio,
Japón) y la asociación con determinados haplotipos HLA indican una predilección genética.
Características clínicas
Las primeras manifestaciones consisten en un fenómeno de Raynaud inducido por el frío, dolor
en el empeine inducido por el ejercicio y flebitis nodular superficial. La insuficiencia vascular de
la enfermedad de Buerger tiende a acompañarse de un dolor intenso -incluso en reposo- que
procede, indudablemente, de la afectación neural. Pueden desarrollarse ulceraciones crónicas
en la extremidad y progresivas en el tiempo hasta que aparece una gangrena franca. El
abandono del tabaquismo en las primeras etapas de la enfermedad a menudo mejora las crisis
posteriores, aunque una vez establecidas las lesiones vasculares no responden a dicha medida.
Vasculitis asociada a otros trastornos no infecciosos
Puede encontrarse una vasculitis parecida a la angitis por hipersensibilidad o PAN clásica
asociada a otras muchas enfermedades, como tumores malignos y procesos inmunitarios,
como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, el síndrome por anticuerpos
antifosfolipídico y la púrpura de Henoch-Schonlein. La vasculitis reumatoide puede presentarse
en pacientes con artritis reumatoide grave de larga evolución. Puede producir aortitis de
trascendencia clínica, pero normalmente afecta a arterias pequeñas y medianas, y provoca un
infarto visceral. La vinculación de las vasculitis con los trastornos específicos puede tener
implicaciones terapéuticas importantes. Por ejemplo, aunque los síndromes clásicos con
inmunocomplejos, la vasculitis lúpica y el síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos,
comparten ciertas características morfológicas, el primero requiere tratamiento
antiinflamatorio, mientras que en el segundo está indicada la anticoagulación.
Vasculitis infecciosa
La arteritis localizada puede deberse a la invasión directa de las arterias por agentes
infecciosos, por lo general, bacterias u hongos y en particular, especies de Aspergillus y Mucor.
La invasión vascular puede formar parte de una infección local de los tejidos vecinos o, con
menor frecuencia, aparecer por la diseminación hematógena de las bacterias o la embolización
desde una endocarditis infecciosa. Las infecciones vasculares pueden debilitar las paredes
arteriales y culminan en aneurismas micóticos o pueden inducir trombosis e infarto. Por este
mecanismo, la inflamación de los vasos en la meningitis bacteriana puede causar trombosis e
infarto y, finalmente, extenderse desde una infección subaracnoidea hasta el parénquima
cerebral.
