INDICE

I Prólogo
II Agradecimientos
III Introducción
IV Anatomía arterial aplicada al eco-doppler

1. Características de normalidad
2. Características de anormalidad
3. Referencias anatómicas generales
4. Sector aorto-iliaco
5. Sector fémoro-poplíteo
6. Tronco tibio-peroneo y distales

V Fisiología arterial aplicada al eco-doppler

1. Fundamentos del doppler

2. Análisis de la señal doppler
3. Espectro doppler arterial normal
4. Parámetros de medición normales
5. Características de anormalidad

VI Método de exploración

1. Preparación y posición del paciente

2. Ajuste de parámetros eco-doppler
3. Objetivos de la exploración
4. Secuencia de exploración
5. Utilidad del eco-contraste
6. Registro y transmisión de la información

VII Enfermedades del eje aorto-iliaco

1. Patología aneurismática
2. Patología oclusiva
3. Limitaciones de la exploración
4. Signos indirectos de enfermedad

VIII Enfermedades del eje fémoro-popliteo

1. Femoral común y su significado en la enf. aorto iliaca

2. Patología oclusiva de la femoral profunda

3. Patología oclusiva del eje fémoro-poplíteo
4. Utilidad de los ecocontrastes
5. Aneurisma poplíteo
6. Pseudoaneurisma femoral

IX Enfermedades del sector arterial distal.

1. Objetivo y utilidad de la exploración

2. Limitaciones de la exploración

X Estudio preoperatorio del injerto con vena

 1. Vena safena interna
2. Vena safena externa
3. Vena femoral superficial
4. Vena basílica

XI Seguimiento postoperatorio de la cirugía de

revascularización de los MMII

1. Bases del seguimiento no invasivo

2. Protocolo postquirúrgico mediante eco-doppler color
3. Fundamentos hemodinámicos
4. Seguimiento de los injertos con prótesis
5. Angioplastias, stents, endoprótesis

XII. Anatomía Venosa del Miembro Inferior

1. Sistema venoso superficial

2. Vena safena interna
3. Vena safena externa
4. Venas perforantes
5. Sistema venoso profundo

XIII. Fisiología Venosa del Miembro Inferior

1. Válvulas Venosas
2. Bomba muscular
3. Respiración

XIV. Trombosis Venosa Profunda en MMII

1. Exploración de la Vena Cava inferior

1. Recuerdo anatómico
2. Anomalías Anatómicas
3. Indicaciones para su exploración
4. Protocolo de exploración

2. Exploración de la vena iliaca común y externa

1. Recuerdo Anatómico
2. Indicación para su exploración
3. Protocolo de exploración
4. Cuando debe sospecharse una TVP

3. Exploración de la Vena Femoral

1. Recuerdo anatómico.
2. Anomalías anatómicas.
3. Protocolo de exploración.
4. Característica de normalidad de la vena femoral

4. Exploración de la Vena Safena Interna

1. Anatomía
2. Anomalías anatómicas
3. Protocolo de exploración
4. Flebitis de la vena safena interna
 5. Exploración de la Vena Poplitea

1. Recuerdo anatómico
2. Anomalías anatómicas
3. Protocolo de exploración
4. Diagnóstico de TVP

6. Exploración de las Venas Tibio-peroneas y Soleo-gemelares

1. Anatomía
2. Protocolo de exploración

7. Entidades que pueden simular una TVP en el Eco-doppler

1. Hematoma
2. Adenopatía
3. Aneurisma poplíteo
4. Quiste sinovial
5. Sarcoma

8 . Eco-doppler secuencial en la TVP

XV. Síndrome Postrombótico

1. Concepto
2. Fisiopatología y Características Eco-doppler

XVI. Insuficiencia Venosa Crónica

1. Terminología

2. Clasificación CEAP

3. Fisiopatología de la Insuficiencia Venosa Crónica

1- Insuficiencia venosa superficial y profunda

2- Funcionamiento de la bomba muscular

4. Diagnóstico de la Insuficiencia Venosa Crónica

5. Protocolo de estudio eco-doppler en la insuficiencia venosa crónica

1. Posición del paciente

2. Exploración del reflujo en el sistema venoso superficial
3. Exploración del reflujo en el sistema venoso profundo
4. Exploración de perforantes incompetentes

XVII. Bibliografía recomendada

PRÓLOGO

Hasta hace no mucho tiempo, pocos cirujanos vasculares hubieran realizado un bypass fémoro-popliteo
basándose exclusivamente en la información obtenida mediante eco-doppler. Hoy en día, son numerosos los
grupos quirúrgicos que selectivamente practican con éxito cirugía de revascularización arterial, utilizando
únicamente los ultrasonidos como método diagnóstico.

Sin embargo, este entusiasmo en la llamada tecnología “no invasiva” no está exento de problemas.

La arteriografía, continúa siendo el "gold standard" del diagnóstico de la enfermedad oclusiva arterial.
Obtiene imágenes nítidas de la luz arterial, perfectamente reconocibles y familiares para los cirujanos
vasculares. Son además visibles e interpretables en cualquier ocasión, permitiendo ganar confianza y
seguridad en la excelencia del procedimiento quirúrgico ofrecido al paciente.

El eco-doppler proporciona no sólo información anatómica, sino también hemodinámica. Las conclusiones se
obtienen mediante el estudio del sistema arterial segmento a segmento, en el mismo instante de la
exploración. El registro de los hallazgos mediante fotografías múltiples o grabaciones en video no transmite
el mismo grado de confianza que la exploración en directo. Esta última característica limita en gran medida
su aplicación.

El eco-doppler arterial, por tanto, es una técnica en evolución, que precisa de una mayor objetividad e
independencia del explorador.

La aplicación de protocolos, realización de exámenes con sentido quirúrgico, cuantificación de los

parámetros de medición y participación activa del cirujano en la exploración, son aspectos esenciales para
mejorar los resultados. Es necesaria una amplia formación quirúrgica vascular para orientar correctamente
la exploración.

Este libro nace con el deseo de ofrecer una visión quirúrgica de los aspectos más esenciales de la
exploración arterial con eco-doppler de los miembros inferiores. Se ha realizado un especial esfuerzo en la
interpretación de la imagen en modo B mediante ilustraciones descriptivas de la anatomía ecográfica.
También se han intentado destacar todas las características especialmente importantes desde el punto de
vista quirúrgico. El capítulo dedicado al eco-doppler del sistema venoso incorpora una visión actual del
diagnóstico de la trombosis venosa profunda, síndrome postrombótico e insuficiencia venosa.

En los próximos años el eco-doppler va a ocupar un lugar esencial en el diagnóstico vascular, y todos
aquellos profesionales implicados en el cuidado del paciente vascular deberían estar familiarizados con estas
exploraciones.

Juan Fontcuberta
Anatomia arterial.
1. CARACTERÍSTICAS DE NORMALIDAD:

En general, la imagen eco-doppler de una arteria sana se caracteriza por la existencia de pulsatilidad, transmitiendo un
movimiento rítmico al medio que la rodea. Ello sucede en arterias de mediano y gran calibre. En arterias de pequeño
calibre, la transmisión de esta pulsatilidad es inapreciable.

En un plano transversal, la imagen arterial en modo B se caracteriza por tener un área circular anecoica y un perímetro
hiper-ecogénico de pequeño grosor.

En zonas donde las arterias están próximas a la

piel, la compresión excesiva también puede llegar a
provocar su colapsabilidad completa, al igual que en
las venas. Sin embargo, durante la maniobra de
compresión se hace más evidente su carácter
pulsátil.
Tras la introducción del modo color, la luz vascular
se rellena en su totalidad y uniformemente, sin que
existan defectos de repleción.
2. CARACTERÍSTICAS DE
ANORMALIDAD:
Las principales características de anormalidad
arterial tras la exploración en modo B se pueden
clasificar en los siguientes grupos:

· Alteraciones de la textura.
· Alteraciones morfológicas.
· Alteraciones de la permeabilidad.

2.1 Alteraciones de la permeabilidad arterial:

Antes de comenzar la exploración arterial, es necesario realizar un pequeño interrogatorio sobre los antecedentes
médicos y una inspección del paciente, atendiendo fundamentalmente a su situación clínica cardiovascular.

La presencia de disnea de reposo, cianosis labial, elevación de la presión venosa yugular, taquiarritmias, ascitis, o
edemas en extremidades, pueden ayudarnos a sospechar la existencia de una cardiopatía que tal vez influya
decisivamente en la interpretación de la curva doppler arterial periférica.

Los factores hemodinámicos más importantes que influyen de una manera notable en el registro arterial periférico
de la curva doppler de velocidad son: el ritmo y volumen de eyección cardiaco, el área vascular y las resistencias
periféricas.
Entre las alteraciones del ritmo cardiaco, una de las más frecuentes e importantes es la taquiarritmia. Puede
asociarse a insuficiencia cardiaca con disminución del volumen de eyección, al igual que situaciones de bajo gasto.
El registro de la curva de velocidad doppler en arterias de mediano calibre se altera en estas circunstancias, disminuyendo
el pico sistólico de velocidad (VPS) y perdiendo su componente de inversión diastólica, también provocado por un aumento
de las resistencias periféricas que tratan de redistribuir el flujo hacia el lecho vascular cerebral y visceral.

En arterias de pequeño calibre, el registro de la señal doppler puede llegar a ser indetectable.

Una circunstancia frecuente que dificulta la valoración de la permeabilidad arterial es la localización de las arterias en
planos excesivamente profundos. Ello se produce fundamentalmente en el sector aorto-iliaco o en cualquier sector cuando
el paciente es muy obeso.

Las arterias iliacas siguen desde su origen en la aorta la curvatura pélvica, en un plano retroperitoneal, profundizándose
hasta originar la arteria hipogástrica y ascendiendo a continuación hasta alcanzar el ligamento inguinal.

Durante todo su recorrido salvo en la zona más distal del espacio pro-peritoneal, por encima del ligamento inguinal, se
encuentran cubiertas por las asas intestinales, el ciego en la derecha y el colon izquierdo y sigma en la izquierda. La
localización profunda y el gas intestinal impiden valorar correctamente y en su totalidad el sector aortoiliaco en un alto
porcentaje de pacientes.

La valoración de la permeabilidad en modo B del sector arterial distal constituye probablemente uno de los retos más
importantes del eco-doppler. Exige experiencia, y un conocimiento amplio de la anatomía así como de la optimización de
los parámetros eco-doppler a situaciones de baja velocidad.
Es fundamental conocer los puntos de referencia óseos, de
fascias musculares y referencias de estructuras venosas para
localizar la arteria distal.
Con frecuencia, en situaciones de enfermedad, la existencia
de segmentos arteriales proximales ocluidos, proporciona
unas curvas de velocidad doppler muy alteradas en estos
segmentos distales, que consiguen mantener su
permeabilidad gracias a la circulación de suplencia.
Las conclusiones acerca de la permeabilidad o no de estos
segmentos se deben llevar a cabo tras lograr proyecciones
adecuadas longitudinales con un ángulo inferior a 60º, y
mejorar al máximo aquellos parámetros ecográficos que
permiten la detección de bajos flujos.

Un aspecto también importante a la hora de valorar la

permeabilidad arterial es el área vascular.

El flujo arterial es función de la velocidad media y el área.

Cuando el área aumenta, el volumen de flujo se mantiene a
costa de disminuir la velocidad media.
En presencia de arteriomegalias o aneurismas arteriales, es
importante modificar los parámetros eco-doppler,
adaptándolos a situaciones de bajo flujo. El ángulo de
incidencia doppler sobre la arteria explorada tiene una
importancia decisiva a la hora de interpretar la existencia o
no de permeabilidad arterial.
 El cálculo de la velocidad de los hematíes que circulan a través de una arteria se realiza basándose en el efecto doppler,
que consiste en obtener la diferencia entre la frecuencia de ultrasonidos que se emiten y aquellos que se detectan tras su
reflexión en los hematíes.

Esta diferencia entre frecuencia emitida y reflejada es directamente proporcional a la velocidad de flujo, a la frecuencia de
los ultrasonidos y al coseno del ángulo de incidencia doppler. Cuando el ángulo de incidencia es de 90º, su coseno es cero,
siendo imposible detectar la velocidad de los hematíes en éstas circunstancias.

Una incorrecta angulación puede, por tanto, interpretar

erróneamente la existencia o no de flujo a través de una
arteria. Siempre que existan dudas acerca de la
permeabilidad arterial en una proyección transversal, se
debe buscar la insonación longitudinal con un ángulo inferior
a 60º.

La existencia de calcio es otro de los factores que dificultan

enormemente la valoración de la permeabilidad arterial, ya
que los ultrasonidos no penetran en el medio y se reflejan
casi en su totalidad.
En placas calcificadas concéntricas, no existe la posibilidad
de visión directa arterial. Ninguna maniobra permite evitar
el obstáculo que supone el calcio a la penetración de los
ultrasonidos, ni tan siquiera la utilización de ecocontrastes.
Se puede, no obstante, obtener una valoración indirecta
mediante la comparación del espectro hemodinámico justo
antes y después de la placa calcificada.

Cuando el calcio se localiza de un modo excéntrico, se puede modificar el ángulo de insonación hasta encontrar una zona
donde el calcio quede en la pared posterior.

En zonas de cicatriz o en estudios precoces postoperatorios, las características de los tejidos se modifican y alteran la
penetración de los ultrasonidos.

Las pequeñas burbujas de aire atrapadas entre planos de incisiones quirúrgicas recientes, tardan tiempo en desaparecer,
dificultando los estudios eco-doppler de control precoz tras la cirugía de revascularización arterial.

2.2 Alteraciones de textura:

El estudio arterial de las extremidades inferiores implica no sólo al conocimiento del grado de permeabilidad arterial, sino a
la valoración ecográfica de las lesiones arteriales que provocan dicha alteración, ya sean estenosis u oclusiones.
Las arterias de mediano y gran calibre se caracterizan por presentar una luz anecoica delimitada por dos líneas de
reflexión de ultrasonidos, en un plano longitudinal de la arteria.
En condiciones óptimas de insonación sobre arterias sanas, se puede incluso diferenciar en la pared arterial dos
componentes. La porción intimal y subintimal crean una línea de reflexión junto con la porción media y adventicia, ambas
separadas por una línea hipoecogénica.

La ausencia de estas características de normalidad se han empleado como marcadores de la enfermedad arteriosclerótica
precoz y en el estudio de su historia natural.

Diferentes trabajos han estudiado la modificación en la textura ecográfica de la pared arterial tras la aplicación de
diferentes pautas farmacológicas, ejercicio físico o abandono del hábito de fumar.

En estadíos precoces de la enfermedad

arteriosclerótica se pueden ver placas fibro-
grasas, con alto contenido de material
lipídico y caracterizadas ecográficamente
por un ensanchamiento de la línea media
hipoecogénica.
Estas placas iniciales pueden progresar en
su evolución, proyectándose hacia la luz
vascular, haciéndose más evidentes, y
adoptando una textura homogénea. Son
uniformes, tienen una textura
hipoecogénica, de superficie lisa, y pueden
fácilmente pasar desapercibidas en estudios
ecográficos en escala de grises.

La aplicación del color es muy útil en estas

circunstancias, ya que se sospechan por el
defecto de repleción de color que se objetiva
en proyecciones longitudinales.

En estadios avanzados de enfermedad, las placas arterioscleróticas se complican, produciéndose una alteración en la
estructura y composición, donde alternan habitualmente zonas hipo e hiperecogénicas.

Las placas, pierden por tanto su homogeneidad. La transformación fibrosa de la placa aumenta su ecogenicidad y puede
degenerar en una placa complicada, con presencia de focos hemorrágicos y trombosis en su interior que provocan su
rotura, con fenómenos asociados de disección, ulceración y embolización.
La localización de grandes depósitos de lípidos, la hemorragia en el interior de la placa o el trombo residual, provocan
placas con un componente mixto ecográfico, donde pueden predominar zonas hipoecogénicas o anecoicas que nos
sugieren la existencia de una placa complicada.

Aunque el trombo residual puede manifestarse en un primer momento como una zona hipoecogénica, en su evolución
aumenta su ecogenicidad, al desarrollarse la transformación fibrosa del trombo, aunque no es posible determinar con
seguridad el tiempo que transcurre en este proceso.

Una característica típica en la evolución de una placa

arteriosclerótica consiste en el depósito de calcio
preferentemente en aquellas zonas donde se ha
producido una transformación fibrosa con fenómenos de
hemorragia y trombosis intra-placa.
Este depósito de calcio puede ser difuso o localizado,
interfiriendo en gran medida la penetración de los
ultrasonidos, y provocando ventanas acústicas que
corresponden a zonas silentes donde no penetra el haz
ultrasónico.
El eco-doppler en modo B puede, por tanto diferenciar
diferentes tipos de placas y características de las placas
arterioscleróticas:

• Según su superficie pueden ser lisas o irregulares,

• Según el grado de penetración de los ultrasonidos pueden ser predominantemente hipoecogénicas, mixtas, o predominantemente
hiperecogénicas.
• Según la uniformidad en la penetración de los ultrasonidos pueden ser homogéneas o heterogéneas.

El estudio en modo B de estas placas exige una excelente optimización de los parámetros ecográficos, ya que la
modificación de la frecuencia, foco o escala de grises puede modificar sustancialmente el aspecto ecográfico de la placa.

La placa debe estudiarse en proyecciones longitudinales y transversales, ya que una placa excéntrica en una única
proyección longitudinal podría pasar desapercibida.

La aplicación del color es útil sobre todo en placas tan hipoecogénicas que no se visualizan en modo B, siendo
sospechadas únicamente por la ausencia de una ocupación completa con color de la luz arterial.

La presencia de ulceraciones sobre la placa arteriosclerótica también se puede valorar mediante ecografía en modo B,
aunque se ha demostrado una sensibilidad y especificidad escasa en el diagnóstico de placas ulceradas.

Probablemente el eco-doppler contribuye sobre todo a definir aquellas placas que no se encuentran ulceradas, ya que las
placas de superficie irregular son erróneamente diagnosticadas como ulceradas y existen muchos falsos positivos respecto
a la presencia de úlceras en la exploración.
 La propia placa y las irregularidades en su superficie generan abundantes turbulencias del flujo arterial, que puede originar
la persistencia de una señal de color en determinadas zonas de la placa, a menudo confundidas con úlceras.

Además, placas con aparente superficie lisa, corresponden a placas ulceradas, no visibles ecográficamente debido a la
presencia de trombo en el interior de la úlcera.

2.3 Alteraciones morfológicas:

Las principales alteraciones morfológicas que se deben valorar mediante eco-doppler en modo B del sector arterial
periférico en miembros inferiores son:
• Anormalidades respecto al tamaño: arteriomegalias, aneurismas, pseudoaneurismas
• Anormalidades respecto a la localización: desplazamientos arteriales por masas compresivas, atrapamiento de la arteria poplítea, origen
anómalo de las arterias.
• Anormalidades respecto a su aspecto: enfermedad quística adventicial, fístula arterio-venosa postraumática.

La proyección transversal permite realizar mediciones del diámetro de las arterias. Aquellas arterias dilatadas de un modo
uniforme a lo largo de todo un segmento arterial se dice que presentan una arteriomegalia.

Es importante su detección, ya que permiten comprender mejor las curvas de velocidad doppler.

En general, y sin que existan estenosis u oclusiones arteriales proximales, las velocidades sistólicas pico son menores y
habitualmente se pierde el componente de inversión diastólica. La detección de una arteriomegalia debe hacer más
minuciosa la búsqueda de aneurismas verdaderos en el sector aortoiliaco y fémoro-popliteo.

Una arteriomegalia también puede ser el resultado de una fístula arteriovenosa postraumática de larga evolución.

La fístula provoca secundariamente un aumento del débito de flujo arterial a lo largo de la arteria, y con el paso del tiempo
ésta tiende a aumentar su diámetro y a adaptarse a esta mayor demanda. La presencia, por tanto de una arteria
uniformemente dilatada debe hacer pensar en la posibilidad de que exista una fístula arteriovenosa, cuyos signos
ecográficos son muy característicos.
 En general, se define un aneurisma arterial como aquella arteria que duplica el diámetro habitual.

Las localizaciones más frecuentes son el sector aortoiliaco, la arteria poplítea y la arteria femoral común. Su asociación es
frecuente, y la detección de un aneurisma a cualquier nivel obliga al estudio minucioso de todo el sistema arterial
periférico.

Mediante eco-doppler en modo B es necesario definir:

• su diámetro transverso, • el segmento arterial normal proximal y distal,

• el diámetro longitudinal, • la presencia de trombo en su interior y
• su extensión. • la compresión de estructuras vecinas, fundamentalmente la vena
adyacente.

También, durante el posterior análisis de la curva de velocidades hay que tener en cuenta la reducción de la velocidad pico
sistólica (VPS), secundaria al aumento del área arterial.

El estudio del espectro hemodinámico puede poner de manifiesto la existencia de una enfermedad oclusiva asociada a la
dilatación aneurismática, o bien la existencia, por ejemplo, de un aneurisma poplíteo asociado a un atrapamiento de la
arteria poplítea.

Una de las aportaciones más relevantes del eco-doppler es el diagnóstico de un pseudoaneurisma arterial.
El factor causal de un pseudoaneurisma arterial es la rotura de la integridad de la pared arterial. La fuga de sangre de la
luz arterial crea una nueva cavidad, con depósito de material trombótico en sus paredes y con carácter habitualmente
expansivo.

Esta rotura de la arteria se produce en las siguientes circunstancias:

• Tras punciones percutáneas: en procedimientos arteriográficos y cardiológicos. Se localizan en el sector femoral,

en la arteria iliaca externa o axilar, y se originan tras una compresión hemostática manual insuficiente.

• Tras traumatismos: generalmente traumatismos punzantes o abiertos, no revisados quirúrgicamente, o donde se

ha procedido a una ligadura simple vascular.

• Tras infecciones: la infección de la pared arterial provoca la alteración de su estructura y su rotura. Se

denominan pseudoaneurismas micóticos.

• Dehiscencias anastomóticas: Las anastomosis vasculares se rompen parcialmente, ya sea por defectos técnicos,
infecciones o progresión de la enfermedad arterial, provocando un verdadero pseudoaneurisma anastomótico.
Deben diferenciarse de las dilataciones aneurismáticas.
 Desde un punto de vista ecográfico, los pseudoaneurismas se
diferencian de los aneurismas verdaderos en que carecen de una
verdadera pared arterial, se asocian a un hematoma adyacente, son
rápidamente expansivos, y tienden a situarse en una localización
excéntrica a la arteria.

Cuando los pseudoaneurismas son secundarios a una punción arterial, se pueden tratar eficazmente mediante la localización exacta
del punto de fuga mediante eco-doppler y su compresión selectiva manual o mediante sonda ecográfica.

Actualmente se están consiguiendo buenos resultados con la inyección dentro del aneurisma de sustancias procoagulantes como la
trombina, dirigida mediante visión directa con ecografía.
Durante la realización de un eco-doppler arterial periférico también hay que detectar aquellas alteraciones que se
produzcan en el trazado normal de las arterias.

La presencia de masas tumorales, fundamentalmente retroperitoneales, pueden desplazar la arteria y vena iliaca,
desapareciendo su característica curvatura pélvica.

En determinadas formas de atrapamiento de la arteria poplítea, se puede producir un desplazamiento lateral anómalo de
la arteria poplitea, generalmente debido a una inserción muscular anómala.

Un conocimiento preciso de la anatomía ecográfica arterial de los miembros inferiores es esencial para poder detectar un
origen anómalo de la arteria tibial anterior, la arteria femoral profunda, o la persistencia de una arteria embrionaria, la
arteria sciática.
La enfermedad quística adventicial también es una
entidad clínica poco frecuente que puede sospecharse
mediante un estudio eco-doppler.

Más frecuente en claudicantes jóvenes, su imagen

característica consiste en una cavidad quística
redondeada anecogénica, adherida a la pared anterior
de la arteria poplítea, a la altura de la fosa poplítea.

La introducción del modo color permite comprobar la ausencia de color en su

interior, así como un defecto de repleción liso y uniforme en la arteria poplítea
adyacente, correspondiente a una zona estenótica en aquellos individuos
sintomáticos.

La presencia de fístulas arterio-venosas (FAVs) únicamente puede sospecharse al

introducir el color en la exploración eco-doppler.

Existe un antecedente traumático o iatrógeno que deja como secuela una

comunicación entre una arteria y la vena adyacente.

Esta comunicación provoca una gran turbulencia debido a la fuga de sangre a

gran velocidad a través de un pequeño orificio desde un sistema de alta presión a
uno de baja presión.

Al realizar la exploración con color, la FAV se pone de manifiesto mediante una

gran dispersión de las señales de color fuera de la luz vascular.

Disminuyendo la ganancia del color y elevando al máximo el rango de velocidades se consigue controlar el efecto de
dispersión y localizar exactamente el punto de comunicación de un modo más preciso.
3. REFERENCIAS ANATOMICAS GENERALES:

Durante el estudio arterial mediante eco-doppler en modo B, aprendemos a localizar las arterias periféricas buscando
aquellas estructuras vecinas que pueden indicarnos donde se encuentran.

En segmentos arteriales de mediano o gran calibre en individuos sanos, la permeabilidad arterial es tan evidente que
apenas existen dudas respecto a su localización. Sin embargo, esta situación es completamente diferente en el paciente
con enfermedad oclusiva vascular.

Los depósitos de calcio de la pared arterial interfieren la exploración y no es posible ver correctamente los segmentos
arteriales ocluidos, sobre todo en arterias de pequeño calibre. En estas circunstancias, se llega a la conclusión diagnóstica
de una oclusión arterial, no porque se vea directamente la luz arterial ocluida, sino porque no se encuentra la arteria en
aquella posición donde se debería ver.

Es fundamental, por tanto, conocer perfectamente las relaciones anatómicas ecográficas que nos van a permitir localizar
las arterias con precisión.

Otro factor fundamental que incrementa la importancia de conocer las relaciones anatómicas arteriales es el desarrollo de
circulación colateral en el paciente con enfermedad oclusiva arterial.

La isquemia crónica de las extremidades inferiores facilita el desarrollo de una circulación de suplencia que garantiza el
aporte mínimo de O2 a los tejidos músculo-esqueléticos.

Esta circulación de suplencia se establece básicamente entre cuatro territorios dependiendo de la localización de la
enfermedad oclusiva:
• Entre colaterales de la arteria hipogástrica y ramas de la arteria femoral profunda.
• Entre colaterales de la arteria femoral profunda y colaterales de la arteria femoral superficial a nivel del anillo de Hunter y colaterales
geniculares de la arteria poplítea.
• Entre el territorio anterior y colaterales de las arterias distales.

Estas colaterales de suplencia se originan habitualmente en zonas adyacentes a la arteria ocluida, siendo difícil, en
ocasiones, diferenciar mediante eco-doppler entre la arteria principal y las colaterales.

Un conocimiento preciso de la localización anatómica es esencial en estas circunstancias, sobre todo a la hora de planificar
una intervención quirúrgica basada en los datos obtenidos mediante eco-doppler.

En general, las referencias anatómicas arteriales son las siguientes:

• Venas adyacentes.
• Superficies óseas
• Fascias musculares.
 Todas las arterias principales de la
extremidad inferior discurren junto a una
vena en el interior de una vaina vascular.

Aunque puede existir una duplicidad de la

vena femoral, habitualmente en el sector
iliaco y femoral la vena es única.

En el sector poplíteo se han descrito

duplicidades de la vena poplítea hasta en
un 20% de los casos.

Muchas veces no se trata de una

duplicidad poplitea verdadera, sino que
corresponde a un drenaje anormalmente
alto de los troncos venosos tibio-peroneos,
o de las venas gastroc- nemias.

También, drenajes anómalos laterales de

la vena safena externa, puede confundirse
con una duplicidad poplítea.

Por debajo del nivel poplíteo, las arterias van acompañadas habitualmente de un par de venas con una continua red de
conexiones entre ambas.

Cuando al introducir color durante la exploración eco-doppler en modo B no se consigue visualizar la arteria en el lugar
esperado, una maniobra inicial consiste en localizar la vena adyacente mediante una compresión del transductor sobre la
piel, para observar el colapso parcial o total de la luz venosa.

En zonas donde no existe una visión adecuada, o en la exploración de sectores arteriales distales, donde la exploración de
las venas no es tan evidente, es necesario realizar maniobras de apoyo que consisten en provocar un aumento de la
velocidad de flujo venoso mediante compresión manual de la almohadilla venosa plantar o del plexo venoso sóleo-
gemelar.
Las superficies óseas constituyen una excelente referencia para la localización de las arterias periféricas.

Son siempre visibles debido a la completa reflexión que provocan en los ultrasonidos. En modo B adquieren el aspecto de
una línea muy hiperecogénica con un silencio ecográfico absoluto por debajo de la misma.

Su mayor utilidad se aprecia en la localización de la aorta, arteria iliaca externa y en las arterias distales.

Las fascias musculares también se pueden localizar con facilidad. Adquieren el aspecto de líneas hiperecogénicas sin dejar
sombra ecográfica. Su mayor utilidad está en la localización de la arteria tibial anterior y en la diferenciación entre la masa
muscular del sóleo y del gastrocnemio, que permite la localización de la arteria tibial posterior.
4. SECTOR AORTO - ILIACO:
La exploración eco-doppler del sector aorto-iliaco probablemente sea una de las más difíciles de realizar, junto con la
exploración de arterias distales.

Los principales problemas de la ecografía en este sector son los siguientes:

· Localización a gran profundidad.
· Gas intestinal.
· Elongaciones arteriales.
· Pared arterial calcificada.

La aorta infrarrenal y ambas iliacas se encuentran en el espacio retroperitoneal. La aorta se apoya posteriormente en los
cuerpos vertebrales lumbares, ligeramente desplazada a la izquierda, y acompañada en su recorrido por la vena cava
inferior, que se encuentra a su derecha y en un plano algo posterior.

Por tanto la forma más fácil de localizar la aorta es mediante una proyección transversa medial por encima de la referencia
anatómica del ombligo con una sonda curva de 3,5 MHz, localizando la superficie anterior de la vértebra lumbar, y
buscando la aorta justo por encima.

En pacientes obesos o con aire abundante, su localización no es fácil. En estas circunstancias es necesario disminuir la
PRF y concentrar el selector de color en la zona de estudio.

Sin embargo, raramente sin una buena imagen en escala de grises se obtiene un buen estudio en color.

Para realizar una medición del diámetro transverso aórtico se debe buscar una proyección completamente transversal de
la aorta, en un sector infrarrenal, en un punto medio localizado entre el xifoides y ombligo.
Es importante realizar esta mismo proyección en el sector distal aórtico, inmediatamente por encima del origen de ambas
arterias iliacas comunes, aunque este sector habitualmente no se visualiza correctamente por interferencia con el gas
intestinal.

La obesidad o el gas intestinal pueden dificultar el abordaje anterior de la aorta. En estas circunstancias se puede colocar
al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo, y realizar una proyección oblicua o lateral de la aorta.

Las asas intestinales se desplazan y justo por debajo de la punta de la 12ª costilla se abre un espacio que permite la
penetración de los ultrasonidos, compuesto por la grasa retroperitoneal y el polo inferior del riñón izquierdo.

Bajo la silueta renal se encuentra una sombra más ecolúcida correspondiente al músculo psoas, y en la profundidad de
este espacio se encuentra la aorta.

Mayor dificultad ofrece el estudio eco-doppler del sector iliaco, sobre todo cuando presenta calcificación de su pared
arterial o existe una enfermedad oclusiva arteriosclerótica.
 La localización ecográfica de ambas arterias iliacas puede realizarse como continuación de la exploración aórtica
infrarrenal, “barriendo” de arriba abajo la cavidad abdominal, o desde ambas femorales comunes.

Es más rápido comenzar la exploración buscando un segmento arterial de más fácil acceso, como es la arteria iliaca
externa.

Su localización se consigue fácilmente mediante un plano de proyección longitudinal, ligeramente oblicuo, desde la región
inguinal. Con una sonda curva de baja frecuencia se localiza la arteria femoral común y se proyecta longitudinalmente. La
sonda se avanza por encima del ligamento inguinal a la fosa iliaca, a un espacio graso, libre de asas intestinales que es el
espacio pro-peritoneal.

En este espacio, las referencias más importantes para localizar la arteria iliaca externa están constituidas por la superficie
del cóndilo femoral y la vena iliaca externa.

La vena iliaca externa se localiza adyacente a la arteria, inmediatamente medial y posterior. En situaciones normales, y si
el paciente no ha tenido antecedentes de trombosis venosa profunda, la vena presenta a este nivel flujo espontáneo y en
relación con los movimientos diafragmáticos.

En el plano más profundo a la vena y arteria iliaca externa se encuentra una superficie lisa, hiperecogénica y redondeada
que corresponde al cóndilo femoral.
 Hay que recordar que estas referencias son esenciales, sobre todo cuando se duda de la permeabilidad de la arteria tras la
introducción de color y es necesario llegar a una conclusión sobre la existencia o no de una oclusión arterial.

En una proyección longitudinal la arteria iliaca externa describe una curva suave para adentrarse en la profundidad de la
fosa pélvica.

Esta dirección de la arteria permite un excelente ángulo de incidencia próximo a 60º, y además la utilización de una sonda
curva de 3,5 MHz se adapta bastante bien a la curvatura de la pelvis. En esta posición la vena iliaca externa se encuentra
inmediatamente por debajo de la arteria.

Mediante un pequeño movimiento de rotación de la sonda hacia arriba y si no existe excesivo gas intestinal, se puede
proyectar el segmento ascendente de la arteria iliaca común. La vena iliaca común y su confluencia con la vena cava
inferior se encuentra inmediatamente por debajo.

La zona con más dificultades para la exploración en el sector iliaco está constituida por las inmediaciones del origen de la
arteria hipogástrica, ya que se encuentra en la zona más profunda de la curvatura pélvica.

Esta dificultad es todavía más evidente cuando se producen elongaciones arteriales, que son muy frecuentes en este
sector.

5. SECTOR FEMORO - POPLITEO:

La arteria femoral común es junto con la arteria carótida uno de los segmentos arteriales que permiten una mejor
exploración mediante eco-doppler.

Su localización próxima a la superficie permite habitualmente una buena visualización. Inmediatamente por debajo del
pliegue inguinal, en una proyección transversa con sonda de 5–7,5 MHz, en una posición media entre el pubis y la espina
iliaca antero-superior, se encuentran los vasos femorales.

Bajo la grasa subcutánea se observa un reborde hiperecogénico sobre la porción más externa del paquete vascular que
corresponde al músculo sartorio.

La arteria femoral común se encuentra lateral a la vena femoral común. Esta última se distingue fácilmente por su
colapsabilidad tras suaves compresiones.

Desplazando hacia abajo la sonda en sentido transversal se encuentra el origen de la arteria femoral profunda en la cara
posterior de la arteria femoral común.

En esta proyección ya se visualizan la arteria femoral superficial, de menor calibre que la arteria femoral común, y debajo,
la arteria femoral profunda. Ambas están separadas por el drenaje venoso en dirección a la vena femoral de la vena
femoral circunfleja.

La arteria femoral profunda rápidamente se divide en sus ramas y queda fuera del alcance de una sonda de 5 MHz.

La arteria femoral superficial desciende a lo largo del muslo junto a la vena femoral superficial. En su porción inicial se
visualiza bien, y se encuentra bajo el borde medial del músculo sartorio.
A continuación comienza a profundizarse, el sartorio cruza por encima de la arteria y la proyección de este segmento es
habitualmente de peor calidad ecográfica.

La vena femoral superficial acompaña íntimamente a la arteria y rota a su alrededor, pasando de una posición
completamente medial en la ingle, a una localización posterior y más superficial que la arteria en el hueco poplíteo.

Ambas, arteria y vena, alcanzan la fosa poplítea atravesando la inserción fibrosa en el fémur del músculo del tercer
aductor, llamada anillo de Hunter.

Esta zona en pacientes obesos o muy musculados se explora más correctamente con una sonda curva de 3,5 MHz en
proyección longitudinal desde el hueco poplíteo.

La arteria poplítea se divide en tres porciones. En la práctica quirúrgica, la primera porción es aquella accesible a través de
una incisión longitudinal medial, justo por encima de la rodilla.

La tercera porción poplítea es aquella accesible a través de una incisión longitudinal medial por debajo de la rodilla.

La segunda porción poplítea, por exclusión, sería aquella a la que es difícil acceder por una u otra incisión, salvo que se
seccionen total o parcialmente las inserciones del músculo sartorio, semitendinoso y semimembranoso.

Ecográficamente la primera porción poplítea se extiende desde el anillo de Hunter (en el límite superior del segmento de la
arteria poplítea visible a través de una proyección longitudinal del hueco poplíteo) hasta el inicio de la zona adyacente a la
articulación entre ambos cóndilos femorales con la meseta tibial.

La segunda porción poplitea corresponde al sector de arteria poplítea que se sitúa justo encima de la articulación entre
tibia y fémur.

La tercera porción poplítea corresponde al segmento entre el límite inferior de la articulación de la rodilla y el origen de la
arteria tibial anterior. Tras el origen de la arteria tibial anterior la arteria poplítea se denomina tronco tibio-peroneo.
En una proyección transversal del hueco poplíteo, la arteria poplítea se encuentra en su porción media, en un plano
superior al espacio intercondíleo, inmediatamente por debajo de la vena poplítea. La vena poplítea se colapsa fácilmente
en circunstancias normales.
 En muchos pacientes se obtiene una mejor proyección de la arteria poplítea mediante
una sonda curva de baja frecuencia en sentido longitudinal.

Mediante este plano de insonación, se pueden diferenciar con claridad las diferentes
porciones de la arteria poplítea, y con un pequeño movimiento de rotación se puede
realizar la exploración desde el anillo de Hunter hasta el inicio de la arteria tibial
posterior y arteria peronea.

En este plano de proyección, las mejores referencias se obtienen mediante una

correcta visualización de la superficie ósea del fémur, cóndilo, interlínea articular,
meseta tibial y superficie medial de la tibia, en un sentido descendente.

5. TRONCO TIBIO - PERONEO Y ARTERIAS DISTALES:

La exploración del tronco tibio-peroneo se puede realizar de dos formas:

Una primera aproximación sería la continuación de la exploración poplítea, mediante sonda curva de baja frecuencia en
sentido longitudinal en medio del hueco poplíteo, y realizando una suave rotación hacia abajo.

En situaciones de normalidad en posible ver el origen de la arteria tibial posterior y peronea. Sin embargo, el origen de la
arteria tibial anterior no se visualiza.
Otro modo de proyección es a través de la superficie medial de la pierna, en proyección transversa o longitudinal,
siguiendo como referencia la superficie posterior hiperecogénica de la tibia.

En esta proyección la vena poplítea se sitúa en un plano anterior y lateral a la arteria poplítea. Una gran colateral venosa
correspondiente a la vena tibial anterior cruza la arteria por su cara anterior para buscar el drenaje en la vena poplítea.
Inmediatamente por debajo de la vena tibial anterior se encuentra el origen de la arteria tibial anterior.
Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, en sujetos con enfermedad oclusiva arterial, el origen de la arteria tibial
anterior no se puede explorar correctamente, ya que es una zona de difícil acceso ecográfico, al cruzar la porción alta de la
fascia interósea entre tibia y peroné.

Por esta razón, la delimitación precisa del tronco tibio-peroneo no se puede realizar ecográficamente, ya que es difícil
establecer el límite entre la tercera porción poplítea y el tronco tibio-peroneo.

La arteria tibial anterior únicamente se puede explorar por la superficie ántero-externa de la pierna, habitualmente con
sonda de 5 - 7,5 MHz.

Su localización es sencilla, ya se cursa en íntima proximidad con la superficie anterior de la fascia interósea, entre tibia y
peroné. Los elementos de referencia para su localización son:
· Las venas tibiales anteriores
· Fascia interósea.
· Superficie ántero-externa tibial.
· Peroné.

Las venas que acompañan a las arterias distales no tienen flujo espontáneo. Su rápida localización se consigue en modo B
color, adaptando los parámetros ecográficos a condiciones de velocidades lentas de flujo, esto es, disminuyendo la PRF,
bajando el rango de velocidades y aumentando la ganancia de color.

La compresión manual de la masa muscular del sóleo distal, o de la almohadilla venosa plantar, permite la localización de
las venas tibiales anteriores.
Las venas tibiales anteriores estás constituidas por un par de venas que discurren adyacentes a la arteria tibial anterior,
entrelazándose mediante mínimas colaterales venosas.

Si no se detecta permeabilidad con color en la arteria tibial anterior es necesario buscar un adecuado ángulo de
insonación.
Cuando existe enfermedad oclusiva en sectores proximales, una de las principales dificultades consiste en detectar el bajo
flujo procedente de vías de circulación colateral a través de una arteria de pequeño calibre, con enfermedad
arteriosclerótica y con un trayecto completamente paralelo a la sonda ecográfica.

En estas circunstancias la búsqueda de la arteria tibial anterior se realiza mediante una proyección longitudinal, en la
proximidad de las venas tibiales anteriores, y optimizando al máximo el ángulo de emisión de los ultrasonidos hasta
conseguir que sea de 60º.

En estas situaciones puede ser muy útil la aplicación del power-doppler, ya que es independiente del ángulo de insonación.

La fascia interósea es también un buen punto de referencia para la localización de la arteria tibial anterior.

Su apariencia es la de una línea hiperecogénica que se desplaza entre tibia y peroné, separando el compartimento
muscular anterior, del compartimento muscular posterior profundo de la pierna.

La arteria discurre por su superficie anterior en su porción media. En la zona más proximal de la pierna, en individuos
sanos, y en una proyección longitudinal, es posible ver el arco que proyecta la arteria tibial anterior tras el origen en la
arteria poplítea, atravesando la fascia interósea y entrando en el compartimento anterior.

En la porción más distal del compartimento anterior, la arteria se separa ligeramente de la fascia, para ocupar un plano
algo más superficial.
La superficie tibial ántero-externa es la mejor referencia para localizar la fascia interósea.

Desde una proyección transversa anterior se identifica claramente su aspecto de gran hiperecogenicidad, que va
alcanzando la profundidad del compartimento anterior en forma de pendiente.

Al final de la pendiente se localiza otra superficie oblicua hiperecogénica correspondiente a la fascia interósea. La región
más externa de la fascia interósea se confunde con una superficie irregular correspondiente al peroné.
La arteria peronea tiene su origen en continuidad con el tronco tibio-peroneo.

Su primer segmento, es explorado desde una proyección medial con sonda de 5 – 7,5 MHz, en sentido descendente desde
la arteria poplitea y el tronco tibio-peroneo. Rápidamente la arteria se desvía hacia el plano externo, discurriendo junto a
las venas peroneas por dentro del peroné, en la proximidad de su cara interna.

La exploración de la arteria peronea, no es posible, por tanto, realizarla por la superficie externa de la extremidad, ya que
el plano óseo del peroné impide la penetración de los ultrasonidos.

La exploración de ésta arteria se puede realizar desde la superficie medial o desde la superficie póstero-externa de la
pierna.

Desde la superficie medial, la arteria peronea se localiza en una zona más profunda y posterior que la arteria tibial
posterior.
El plano más posterior en esta proyección corresponde a la cara interna del peroné. La profundidad a la que se encuentra
la arteria impide en muchos casos su correcta exploración.

El estudio desde una proyección póstero-externa es más favorable. Tras aplicar la sonda en una proyección transversal
sobre la cara externa de la pierna, donde únicamente se registra la línea hiperecogénica del peroné, se procede a realizar
un movimiento de rotación posterior, hasta sobrepasar la cresta posterior del peroné.

Inmediatamente se ve el plano en declive que forma la cara interna del peroné, encontrándose los vasos peroneos al final
de dicho plano.

Una vez localizada la arteria en proyección transversa, se realiza su búsqueda en proyección longitudinal, hasta lograr un
ángulo de incidencia adecuado.

Los mismos principios de optimización para arterias con velocidades de flujo lento, son aplicables a la exploración de todas
las arterias distales.
La arteria tibial posterior se explora desde la superficie medial de la extremidad en toda su extensión.

Constituye la prolongación de la exploración de la arteria poplitea y tronco tibio-peroneo. La referencia más rápida para su
localización es la superficie posterior de la tibia. Esta semeja ecográficamente un plano declive, en cuya profundidad y algo
separada posteriormente, se localiza la arteria y venas tibiales posteriores.
Tanto la arteria tibial posterior, como la arteria peronea se encuentran en un plano inmediatamente posterior a la fascia
posterior del músculo sóleo.

En un plano más profundo, e inmediatamente por encima de la cara interna del peroné se localiza la artera y venas
peroneas.
Fisiología
arterial
1. FUNDAMENTOS DEL DOPPLER:

Los ultrasonidos son ondas de sonido con una frecuencia superior a los 20 kHz.
Se propagan a través de diferentes medios provocando la vibración de las partículas mediante una onda de presión
vibratoria.

Las ondas de ultrasonido se caracterizan por una alternancia cíclica entre las más altas y bajas densidades de
partículas, dando lugar a una curva sinusoidal, y están sometidas a las mismas leyes físicas que la luz, cumpliendo los
principios de reflexión, transmisión y refracción.

La amplitud o intensidad de sonido mide el grado de desviación de las partículas

desde su estado de reposo, y es una medida directa de la energía sonora.

La longitud de onda mide la distancia entre dos valores máximos o mínimos

adyacentes de la curva sinusoidal.

La frecuencia mide el número de ondas por unidad de tiempo o ciclos/seg. (1MHz

son 106 ciclos/seg.) .

La velocidad de propagación del sonido es independiente de la frecuencia y de la amplitud de las ondas, y en tejidos
blandos la velocidad media de propagación es constante a 1540 m/seg.

En medicina se utilizan transductores piezoeléctricos, elementos cerámicos que poseen la propiedad de convertir
señales eléctricas en ondas sonoras, y viceversa, transformar ondas sonoras en señales eléctricas. Esta cualidad
permite emitir y detectar un haz de ultrasonidos.

Los ultrasonidos que penetran en los tejidos sufren una atenuación, es decir, pierden intensidad a medida que
profundizan.

Esta atenuación es secundaria a fenómenos de reflexión y dispersión de los ultrasonidos, así como la absorción de los
mismos por los tejidos.

La atenuación es directamente proporcional a la frecuencia. A mayor frecuencia mayor atenuación, y por ello los
transductores de altas frecuencias únicamente son útiles para la exploración de elementos de superficie.

Cuando un ultrasonido atraviesa una interfase que separa planos tisulares con diferentes propiedades acústicas, parte
del haz de ultrasonido se refleja (eco) y parte se transmite.

La amplitud de la onda reflejada es proporcional a la diferencia de impedancia acústica entre los planos tisulares que
forman la interfase.
 La impedancia acústica de un tejido consiste en la velocidad del sonido en el mismo, multiplicado por su densidad.
Contra mayor sea la diferencia de densidades entre los tejidos, mayor será la energía de la onda reflejada. Esta
situación es la que se produce en la interfase tejido-aire o tejido-hueso, donde no hay transmisión, y la totalidad del
ultrasonido se refleja.

El efecto doppler consiste en un cambio de frecuencia de los ultrasonidos que ocurre cuando existe movimiento entre la
fuente de emisión y el receptor.

Los hematíes que se aproximan hacia el transductor con una determinada velocidad, reflejan el haz de ultrasonidos con
una frecuencia mayor que la frecuencia de emisión. Contra mayor sea la velocidad de los hematíes, mayor es la
frecuencia de la onda reflejada.

Esta relación está definida por la siguiente fórmula, donde c ( 1540 m/seg) es la constante de velocidad del sonido en
el medio:

Diferencia de frecuencia (fr.reflejada – fr.emitida) = ( 2 · fr.emitida · velocidad / c ) · cos θ

Como los hematíes no se dirigen frontalmente contra la sonda, hay que considerar el ángulo de incidencia de los
ultrasonidos.
El ángulo correcto debe estar comprendido entre 30º y 60º, ya que el coseno de 90º = 0.

El doppler continuo no permite conocer el sentido de la velocidad de flujo, a diferencia del doppler direccional.

El doppler pulsado permite seleccionar el registro a una determinada profundidad mediante la llamada muestra de
volumen, que es desplazable a lo largo del axis del haz de ultrasonidos.

La señal doppler tiene un rango de frecuencias audible, que permite interpretar a un explorador experimentado las
alteraciones del flujo arterial.

2. ANALISIS DE LA SEÑAL DOPPLER :

La interpretación de la señal doppler es difícil, ya que la física de fluidos en las arterias es muy compleja.

En la mayor parte de las arterias el flujo sanguíneo es laminar en condiciones normales, debido sobre todo a la viscosidad
de la sangre.

Cada capa o lámina de flujo provoca una resistencia a las láminas adyacentes, de modo que la velocidad de los hematíes
es prácticamente nula junto a la íntima arterial y es máxima en la zona central de la arteria. Teóricamente la “cabeza de
flujo” arterial está constituida por una parábola, donde los hematíes centrales circulan a la máxima velocidad.
La resistencia depende de la fricción entre las partículas (elementos sanguíneos y plasma) y la fricción del fluido contra las
paredes arteriales. Es mayor cuando el calibre del vaso es pequeño, sobre todo en el sector microcirculatorio, donde
prácticamente toda la columna de hematíes entra en fricción con la pared arterial.

El calibre de las arterias tiene una repercusión extraordinaria en el volumen de flujo, de modo que mínimos aumentos en
el radio de las arterias pueden provocar enormes aumentos en el volumen de flujo, y viceversa.

Ello se refleja en la ecuación de Poiseuille, donde el volumen de flujo es proporcional a la cuarta potencia del radio. La
resistencia al flujo depende, por tanto, de las propiedades viscosas de la sangre y del calibre de las arterias.

Las ecuaciones sobre el cálculo de fluidos en la circulación sanguínea no son exactas, sino aproximadas.

Desgraciadamente existen muchas situaciones en arterias normales o patológicas donde el flujo no es laminar.

Un aspecto fundamental es la aceleración y deceleración del flujo arterial que se produce con la sístole y diástole cardiaca,
las variaciones de calibre vascular incluso dentro de un mismo segmento arterial debido a la pulsatilidad del vaso, o a la
turbulencia que se produce tras el origen de las diferentes colaterales, o por trayectos curvos o elongaciones arteriales.

Cuando se realiza un registro doppler, la muestra de volumen ocupa una amplia zona de la arteria en su porción central, y
la señal reflejada es la resultante de las diferentes velocidades a la cual se mueven los hematíes.

Diferentes curvas con diferentes frecuencias y amplitudes, se integran para formar una única curva compleja.

El análisis espectral consiste en “diseccionar” esta curva separando todos sus componentes, y ofrecer el grado de
participación que tiene cada una de las frecuencias recogidas.

En grandes arterias, por ejemplo, la velocidad de los hematíes es máxima en una amplia banda central que llega casi
hasta la pared arterial. Existe, por tanto, una proporción mayor en la participación de las altas frecuencias a la señal.

Por el contrario, tras una estenosis crítica, puede existir un jet, o una banda de flujo muy estrecha con una altísima
velocidad.
 Determinadas capas centrales alcanzan más altas frecuencias, pero en general, la proporción de bajas frecuencias
contribuyen a la señal en una proporción mayor.

El análisis de la señal doppler a tiempo real permite realizar un análisis espectral continuo, a través del ciclo cardiaco. Para
ello se emplea un convertidor de la señal analógica en digital y un procesador que aplica un proceso matemático complejo
denominado análisis mediante la transformada rápida de Fourier.

La señal doppler recibida se segmenta en periodos de 5 mseg, se envía a un procesador, y tras aplicar la transformada
rápida de Fourier, se obtiene la magnitud de participación de las diferentes frecuencias en la señal, a lo largo del tiempo.

La curva que se obtiene representa frecuencias en unidad de tiempo. Debido a que conocemos el ángulo y la frecuencia,
esta curva fácilmente se transforma en un análisis de la velocidad a lo largo del tiempo, que es lo que finalmente
obtenemos representado en el monitor de nuestro eco-doppler.

Cuando no se utiliza un ángulo adecuado, la interpretación y transformación de la curva de frecuencias/tiempo en curva de

velocidades/tiempo es completamente errónea.

El eco-doppler color combina la imagen ecográfica en modo B con el registro doppler de los hematíes en movimiento. La
introducción del color dentro de los vasos se obtiene mediante el procesado y conversión de la curva de velocidad doppler
en códigos de color.

La misma información, por tanto, se puede interpretar de tres modos diferentes: como señal sonora audible, como gráfica
de velocidad / tiempo, o como mapas de colores codificados.

3. ESPECTRO DOPPLER ARTERIAL NORMAL :

Comprender la curva de velocidad registrada en una arteria sana, implic

conocer la hemodinámica circulatoria.
Cada sístole cardiaca provoca un volumen de eyección que se impulsa a
aorta torácica y arterias pulmonares, ocupadas por el volumen final de l
previa diastólica.
La onda de presión que se genera es transmitida a lo largo de todo el sis
circulatorio arterial, variando su velocidad, amplitud y frecuencia a medi
que avanza en su propagación.
El avance de la onda de presión secundaria a la sístole cardiaca es un
concepto diferente al flujo sanguíneo, o a la velocidad de los hematíes.
En un ejemplo sencillo, si colocamos muchas bolas de billar en fila y en
contacto unas con otras, al dar un fuerte golpe con otra bola en un extr
de la fila, se genera una transmisión de energía a gran velocidad a lo lar
la fila de bolas, pero esta onda de presión viaja a mucha mayor velocida
lo que avanza realmente cada bola.
Esta diferenciación es importante tenerla en cuenta, ya que en la explor
eco-doppler medimos únicamente la velocidad del flujo sanguíneo, exist
muchas situaciones donde se detectan velocidades bajas a pesar de con
una presión arterial adecuada.

El flujo arterial tiene un carácter pulsátil. Durante la fase sistólica cardiaca se imprime un movimiento de fuerte aceleración de flujo hasta lle
un punto de máxima velocidad. Durante esta fase, la elasticidad de las paredes arteriales permiten su distensión, y esta distensión es capaz
mantener el flujo anterógrado durante la fase diastólica, cuando la válvula aórtica ya se ha cerrado.

Las propiedades elásticas de las arterias tienen suficiente energía para vencer todavía las resistencias periféricas, y la velocidad de los hema
disminuye progresivamente a lo largo de la diástole, hasta llegar a un punto donde cesa completamente el flujo anterógrado.

En arterias que irrigan órganos de baja resistencia periférica, como puede ser la arteria renal o la arteria carótida interna, a diferencia de las
arterias con alta resistencia, la velocidad de flujo es mayor durante la fase diastólica, aunque no alcanzan velocidades sistólicas tan elevadas

En el sistema arterial periférico de las extremidades inferiores, existen unas resistencias periféricas elevadas.

Cuando la presión arterial no es suficiente para vencer estas resistencias periféricas, la luz de las arterias de pequeño calibre y del lecho arte
capilar se colapsan. La suma de estas resistencias, provocan durante un corto espacio de tiempo, un gradiente de presión en sentido inverso
originando al final de la fase sistólica, una curva de inversión diastólica.
El gradiente invertido de presión, que genera durante un corto espacio de tiempo un flujo invertido diastólico, también está motivado por el
tiempo que tarda la onda de presión en recorrer el sistema arterial.

Así por ejemplo, cuando la onda de presión alcanza un punto máximo en la arteria pedia, en la arteria femoral ya se ha iniciado un descenso
presión, generándose por tanto un gradiente negativo de presión.

En arterias elásticas de mediano calibre, y en sectores de altas resistencias periféricas, se produce tras la fase de inversión diastólica, una
pequeña onda final, en sentido anterógrado, correspondiente a un nuevo gradiente de presión generado por la reflexión de la onda de presió
contra la válvula aórtica cerrada.

La onda de presión va y viene como lo haría en una piscina, rebotando en las paredes hasta perder toda su energía.

La curva de velocidades en arterias sanas de mediano calibre tiene, por tanto, tres componentes:

· un ascenso de velocidad correspondiente a la fase sistólica con un descenso

correspondiente a la fase diastólica precoz,
· una curva de inversión diastólica y
· una mínima onda anterógrada final, correspondientes a la diástole tardía.

La distensibilidad de las paredes arteriales no es la misma a lo largo del sistema arterial periférico, y disminuye gradualmente desde la aorta
hacia las arterias periféricas.

La pérdida de distensibilidad hace que las arterias sean más rígidas, y la velocidad de propagación de la onda de presión arterial se increme
durante la sístole. Asimismo, también se pierde gran parte del componente de inversión de flujo diastólico.

La amplitud de pulso en arterias de mediano calibre de las extremidades inferiores aumenta con la vasoconstricción y disminuye con la
vasodilatación periférica, debido, sobre todo, a la reflexión de la onda de pulso motivada por las resistencias periféricas.

Lo contrario ocurre en arterias de pequeño calibre, arteriolas y capilares. La vasoconstricción disminuye su pulsatilidad, mientras que la
vasodilatación la aumenta.
4. PARAMETROS DE MEDICION NORMALES :

La curva de velocidades arterial permite la medición cuantitativa de diferentes parámetros e índices que van a permitir
describir la curva y comparar situaciones de normalidad con exploraciones sobre arterias con enfermedad oclusiva.
Los parámetros más importantes de medición son los siguientes:

· Velocidad sistólica pico o velocidad sistólica máxima.

· Velocidad diastólica final.
· Velocidad mínima.
· Velocidad media.
· Indice de pulsatilidad.
· Indice de resistencia.
· Tiempo de aceleración.
· Indice de aceleración.

La velocidad sistólica pico (VSP) es el máximo punto de velocidad que alcanza la curva.

Su medida, al igual que el resto de velocidades viene dada en m/seg. o cms/seg. Corresponde a la máxima velocidad que
alcanza la columna de flujo en un punto dado durante la sístole cardiaca. A partir de dicho punto la pérdida de velocidad
de flujo es muy acusada, formando un pico de velocidad en arterias sanas.

En el sistema arterial de las extremidades inferiores existe un gradiente de velocidad, de modo que las mayores VSPs se
registran en segmentos altos iliacos y femorales, y las menores VSPs en segmentos arteriales distales.

La velocidad diastólica final (VDF) corresponde a la velocidad de flujo existente durante la fase final de la diástole cardiaca.

En arterias sanas de las extremidades inferiores, que dan flujo a un sistema de alta resistencia, este valor se aproxima a
cero. Durante la fase diastólica, las resistencias periféricas provocan una onda invertida que ocupa gran parte de la
diástole.

La velocidad mínima (Vmin) expresa el máximo punto de velocidad que alcanza la curva invertida de velocidad durante la
diástole.

Su presencia en arterias de mediano calibre tiene gran importancia, ya que en la enfermedad oclusiva arterial es uno de
los primeros parámetros en desaparecer. Tiene mayor magnitud en arterias elásticas de mediano calibre. Ofrece una
medida indirecta del grado de resistencias periféricas y de la pulsatilidad arterial.

La velocidad media (VM) es el valor medio calculado a lo largo de todo un ciclo, desde el inicio de un complejo trifásico
hasta el siguiente. Tiene por tanto en cuenta los valores más pequeños que persisten a lo largo de gran parte de la
diástole.

El índice de pulsatilidad (IP) relaciona el componente anterógrado de la curva de velocidad con la velocidad media. Contra
mayor sea el componente anterógrado, mayor será el índice de pulsatilidad. Corresponde a la fórmula siguiente:

IP = Velocidad sistólica pico – Velocidad mínima

Velocidad media.
 En las arterias de los miembros inferiores este IP es elevado,
fundamentalmente a costa de la elevada VSP. Cuando las resistencias
periféricas son muy elevadas, el aumento del componente de inversión
diastólica puede provocar una disminución de la pulsatilidad.

El índice de pulsatilidad depende, sobre todo de la magnitud de la

velocidad media.

En general, a mayor velocidad media, menor es la pulsatilidad

El índice de resistencia (IR) mide fundamentalmente la magnitud de la velocidad diastólica final. Corresponde a la fórmula
siguiente:

IR = Velocidad sitólica pico – Velocidad diastólica final

Velocidad sistólica pico

o lo que es lo mismo: IR = 1 – Velocidad diastólica final

Velocidad sistólica pico

Por tanto, en territorios de altas resistencias donde la VDF es mínima, el índice de resistencia se aproximará a 1, como
sucede, por ejemplo en las extremidades inferiores.
 El tiempo de aceleración mide el tiempo que transcurre entre el inicio del ascenso sistólico de la curva de velocidades y el
pico máximo de velocidad. Se mide en milisegundos (mseg). En arterias sanas de las extremidades, este ascenso es
rápido y muy acentuado.
2
El índice de aceleración mide la pendiente del ascenso de la velocidad sistólica. Su medida viene dada como m/seg .
Relaciona el gradiente de velocidad con el gradiente de tiempo hasta que se alcanza el punto sistólico máximo.

5. CARACTERISTICAS DE ANORMALIDAD :

La cuantificación numérica de la curva de velocidad permite discriminar entre mediciones normales y anormales.
Existen múltiples circunstancias que pueden modificar la curva de velocidades doppler de las arterias de las extremidades
inferiores. Las más importantes serían las siguientes:

· Enfermedad oclusiva arterial en segmentos proximales.

· Enfermedad oclusiva arterial en segmentos distales.
· Enfermedad oclusiva arterial en el segmento explorado.
· Enfermedad oclusiva arterial multisegmentaria.
· Dilataciones aneurismáticas.
· Alteración de las resistencias periféricas.
· Alteraciones hemodinámicas centrales: fracción de eyección, frecuencia cardiaca,
presión arterial, etc.

Cuando la enfermedad oclusiva afecta a segmentos proximales, el registro de la curva doppler distal se verá afectado
siempre que la circulación colateral de suplencia no sea capaz de compensar en gran medida la obstrucción al flujo.
La lesión oclusiva arterial puede ser de tres tipos:

· estenosis sin repercusión hemodinámica

· estenosis con repercusión hemodinámica · oclusiones
completas.
Una estenosis sin repercusión hemodinámica es aquella que no provoca una caída de flujo tras la estenosis. Ello sucede
habitualmente cuando el área de la arteria no alcanza un porcentaje de reducción mayor del 70% de su tamaño normal.
El porcentaje para alcanzar una estenosis significativa varía dependiendo del calibre de la arteria, siendo mayor en
grandes arterias.

Salvo que se realice un registro preciso en la zona de estenosis, estas lesiones pueden pasar desapercibidas en una
exploración distal.

Aquellas lesiones que provocan una repercusión hemodinámica, generalmente dan lugar a diferentes alteraciones en el
espectro doppler registrado distalmente que consisten en:

· una disminución de la VSP

· un aumento del tiempo de aceleración
· un aplanamiento del componente
sistólico de la curva,
· una disminución de la velocidad media
· ausencia de inversión diastólica,
· disminución o aumento del IP y del IR.

El mayor o menor grado de afectación de éstos parámetros va a depender sobre todo del grado de oclusión y de la
existencia de un buen sistema de circulación colateral.

Lesiones estenóticas cuya repercusión hemodinámica se encuentra

en el límite de la normalidad, pueden pasar desapercibidas en una
exploración eco-doppler más distal.
Sin embargo, en éstas lesiones, cuando se suman lesiones
estenóticas consecutivas en serie o en tándem, también aumenta la
resistencia al flujo por su mayor superficie de rozamiento,
aumentando, por tanto su repercusión hemodinámica.
También estas lesiones pueden hacerse evidentes en circunstancias
donde se produce un aumento de la demanda de oxígeno de los
tejidos o una disminución de las resistencias periféricas, como
sucede durante el ejercicio, o durante las maniobras de hiperemia
reactiva tras aplicación durante un tiempo de un manguito oclusor
arterial, o tras la administración de papaverina.
Cuando la estenosis provoca una reducción del área superior al
70%, se produce habitualmente una caída de flujo distal.
No hay que confundir el área con el diámetro, ya que un
determinado porcentaje de reducción de área corresponde a un
menor porcentaje de reducción del diámetro arterial.
Las características de la curva doppler en el punto de máxima
estenosis varían según el grado de estenosis.
En estenosis moderadas, se pierde el componente de
inversión diastólica, aumenta el pico de velocidad sistólica
y se pierde la ventana espectral debido al flujo turbulento.
A medida que aumenta el grado de estenosis, la velocidad
sistólica pico es mayor. Sin embargo, inmediatamente
después de la zona estenótica, se produce una caída de la
velocidad, debido a la turbulencia del flujo y la pérdida de
energía provocada por la estenosis.
En estenosis más severas, aumenta también la velocidad
diastólica final.
En estenosis moderadas el gradiente de presión a través
de la estenosis existe únicamente durante la fase sistólica
del ciclo cardiaco.
Sin embargo, cuando la estenosis es más severa este
gradiente persiste a través de todo el ciclo cardiaco.
Aumenta el componente de velocidad anterógrada y la
velocidad media. El aumento de la velocidad diastólica
puede considerarse un marcador de severidad de la
estenosis.
La existencia de una enfermedad oclusiva distal a la zona
explorada también puede alterar la morfología de la curva
de velocidades.
Dependiendo de la distancia a la cual se encuentre la
oclusión y del grado de circulación colateral, el espectro
hemodinámico puede sufrir reducciones en la VSP,
pérdida del componente de inversión diastólica,
alargamientos del tiempo de aceleración, o disminuciones
de la pulsatilidad, en combinaciones variables y similares
a los cambios que se producen cuando la enfermedad
oclusiva es proximal.
Todavía se complica más la interpretación de lesiones en
serie o tándem. Su repercusión hemodinámica es mayor
que cuando se trata de una lesión única con una longitud
correspondiente a la suma de esas mismas lesiones. La
pérdida de energía es mayor, ya que se van sumando
diferentes efectos provocados por la turbulencia de flujo
en las lesiones más proximales.
Al interpretar la curva de velocidad doppler también hay
que tener en cuenta otros factores, como por ejemplo el
diámetro arterial. Pequeños aumentos de diámetro tienen
un impacto enorme en la velocidad. En segmentos
arteriales dilatados o verdaderos aneurismas, la curva de
velocidad puede simular el trazado de una curva post-
estenótica, con una gran disminución de la VSP, pérdida del componente de inversión diastólica, y prolongación del tiempo
de aceleración.

La existencia de dilataciones aneurismáticas tras estenosis severas provocadas por fenómenos de turbulencia acrecienta
todavía más la caída post-estenótica de velocidad.

Aunque se buscan parámetros cuantitativos precisos para evaluar correctamente la enfermedad oclusiva arterial, existen
muchos factores que pueden influenciar extraordinariamente la interpretación del espectro hemodinámico.
La variación de las resistencias periféricas secundarias al ejercicio, temperatura corporal, stress, medicaciones
vasoactivas, o enfermedades cardiacas y sistémicas, pueden modificar el gradiente de presión a través de una lesión
estenótica.

La disminución de las resistencias periféricas provoca una demanda de flujo, lo cual se traduce en un aumento de la
velocidad media y una disminución del componente de inversión diastólica.

Alteraciones del ritmo cardiaco como la fibrilación auricular, el flutter o taquiarritmias de diversa índole, provocan una gran
variabilidad en la magnitud de la velocidad latido a latido, lo que dificulta en gran medida la interpretación de la
exploración.

Situaciones de bajo gasto cardiaco, reducciones severas de la fracción de eyección, situaciones de hipotensión, alteran
todo el comportamiento hemodinámico normal, provocando en general una disminución y aplanamiento global de la curva
de velocidades.
MÉTODO DE EXPLORACIÓN
1. PREPARACION Y POSICION DEL PACIENTE :

La exploración de las extremidades inferiores mediante eco-doppler es una exploración

larga, sobre todo, si se pretende realizar una exploración completa de la extremidad. Es
importante, por ello, la posición, ya que los pacientes con isquemia severa tolerarán mal el
decúbito supino prolongado.

Es necesario disponer de una camilla que permita situar las extremidades inferiores en
posición declive. Esta inclinación permite una mayor tolerancia a la exploración por parte
del paciente, y además mejora el llenado de los plexos venosos distales.

Las continuas compresiones de los plexos venosos sóleo-gemelares y plantares son muy
útiles para buscar referencias anatómicas que permitan una rápida localización de las
arterias, sobre todo en el sector arterial más distal.

Hay que tener en cuenta que las venas de mediano y pequeño calibre, como son los
sectores venosos poplíteos y distales, no tienen habitualmente flujo venoso espontáneo,
salvo que se realicen maniobras de compresión extrínsecas.

También la posición declive mejora la visualización de la vena safena interna, aumenta

ligeramente su diámetro, y ello permite un mejor estudio preoperatorio del posible injerto
venoso.

No se requiere una preparación especial del paciente, salvo si se desea estudiar el

segmento arterial aortoiliaco, en cuyo caso es recomendable realizar la exploración con el
paciente en ayunas. Sin embargo, esta pauta no siempre es muy eficaz, y la interferencia
del gas intestinal persiste a pesar del ayuno. En ocasiones es necesario movilizar al
paciente en sucesivos decúbitos laterales, o plantear de nuevo la exploración en un mejor
momento.

2. AJUSTE DE PARAMETROS ECO-DOPPLER :

Uno de los problemas principales del estudio eco-doppler arterial de los miembros
inferiores es la necesidad de ajustar continuamente los parámetros de medición. A
diferencia del estudio del sector venoso, la exploración arterial es más exigente en cuanto
al conocimiento de aquellas funciones que permiten la óptima visualización en modo B y
las mejores medidas sobre la curva de velocidades doppler.

Ello se debe a varias razones:

• Los diferentes segmentos arteriales a explorar exigen utilizar diferentes

tipos de sondas, con diferentes frecuencias.
• Los automatismos ajustados a exploraciones arteriales, no son útiles en
situaciones de bajo flujo.
• El calcio interfiere la visualización en modo B. El diagnóstico de la
enfermedad oclusiva exige aumentar al máximo la sensibilidad a flujos
bajos.
• Los ángulos son muy variables dependiendo del sector explorado, y deben
 ser constantemente ajustados.

Los principales parámetros que se deben optimizar son aquellos que permiten la obtención
del mejor espectro doppler en situación de flujos lentos:

• Elegir la mejor sonda con la mejor frecuencia.

• Buscar el mejor ángulo de incidencia del transductor en
modo B color.
• Aumento de la ganancia de color.
• Reducir el área de estudio del modo color.
• Disminuir el rango de velocidades.
• Disminuir el PRF (pulse repetition frequency).
• Introducir la función power-doppler.
• Ajustar la muestra de volumen.
• Medir con ángulos inferiores a 60º.

Transductores y frecuencias:

Lo más importante para conseguir la detección de flujos lentos es elegir una sonda
adecuada. Esta variará según el sector explorado y según la anatomía del paciente.

Aunque habitualmente se recomiendan sondas de 3,5 MHz en el sector aortoiliaco, y sondas

de 5 - 7,5 MHz en el sector fémoro-poplíteo y distal, es mejor adaptar el tipo de sonda a
cada situación particular.

La elección dependerá de las características técnicas de los diferentes transductores y

equipos eco-doppler.

En general, se consiguen excelentes resultados con el empleo de sondas curvas de 3,5 MHz
en el sector aortoiliaco, en la exploración de segmentos medios y distales de la arteria
femoral profunda, en el anillo de Hunter, y en la exploración de la arteria poplítea, sobre
todo en su tercera porción.

Sondas de mayor frecuencia son adecuadas para el estudio de la arteria femoral común y
superficial, y las arterias distales.

Las sondas de baja frecuencia obtienen una peor resolución del mapa de grises en modo B
que las sondas de alta frecuencia, pero a cambio, tienen una mayor profundidad y una
mejor capacidad de penetración del haz de ultrasonidos, lo cual les ofrece una ventaja a la
hora de valorar flujos de baja velocidad.

Angulo de incidencia del transductor:

Antes de iniciar el análisis de la curva de velocidades, es prioritario obtener la mejor

resolución posible en modo B.

Únicamente las sondas de alta frecuencia admiten una variación en el ángulo de incidencia
del haz de ultrasonidos. La inclinación del haz es limitada, y se puede conseguir una mayor
angulación mediante la inclinación manual del propio transductor, elevándolo en un
extremo y aumentando con gel la interfase líquida entre la piel y el transductor.

La resolución puede valorarse en zonas donde existe un cambio brusco de la densidad de

 las partículas, como por ejemplo entre la pared arterial y la luz vascular.

Las sondas de baja frecuencia no admiten variaciones en el ángulo de emisión del haz de
ultrasonidos. La incidencia doppler únicamente se puede modificar mediante ligeros
movimientos de rotación de la sonda.

Ganancia en modo B color:

Una vez obtenida la mejor resolución en modo B, en mapa de grises, se introduce el análisis
espectral codificado mediante colores.

Se debe buscar la ocupación de color en la luz arterial, evitando la sobresaturación, que se

manifiesta por destellos de color fuera de la luz vascular. Cuando se llega a esta situación
de sobresaturación sin que se perciba color en el interior de la luz arterial, se debe
comenzar a sospechar la existencia de una oclusión arterial completa.

Los colores están codificados, de modo que los más próximos al blanco expresan altas
velocidades. La dirección del flujo también puede interpretarse en planos longitudinales.

El color rojo puede significar una aproximación al transductor y el color azul un alejamiento,
o viceversa, según se haya programado la codificación de los colores.

Area en modo B color:

Focalizar el estudio del doppler a pequeñas áreas de la imagen del modo B permite una
mejor penetración y un mejor estudio en situaciones donde los flujos arteriales son muy
lentos. Ello obliga, sobre todo en proyecciones longitudinales, a desplazar continuamente la
ventana de color a lo largo de la luz arterial.

Rango de velocidad:

Cuando se realiza la exploración en modo B color, la aplicación de escalas altas de velocidad

puede resultar muy útil sobre todo cuando existen zonas estenóticas, grandes turbulencias,
o fístulas arteriovenosas, ya que de otro modo estas altas velocidades provocan una
sobresaturación del color y destellos de color fuera de la luz vascular que pueden interferir
la exploración.

En situaciones donde existen muy bajos flujos es necesario disminuir el rango de

velocidades. Sin embargo, hay que tener en cuenta que cuando se reduce la escala de
velocidades, también se reduce de manera indirecta el PRF, y puede aparecer un fenómeno
no deseado llamado “aliasing”.
PRF (Pulse Repetition Frecuency):

Contra mayor sea el PRF, mayor es la frecuencia con la que se emiten los haces de
ultrasonidos, y por tanto, mejor es la calidad de la señal doppler. Sin embargo el exceso de
frecuencia en la emisión de los ultrasonidos puede llevar a efectos no deseados.

La emisión puede ser tan rápida que no de tiempo a procesar las señales eco recibidas por
el transductor.

La reflexión de los haces de ultrasonidos tardan más tiempo en alcanzar el transductor

 contra más profunda se encuentre la muestra de volumen. Por tanto, cuando la muestra de
volumen se encuentra explorando zonas profundas, es necesario ajustar el PRF a rangos
menores que cuando se exploran planos superficiales.

El exceso de PRF aumenta también el riesgo potencial de alterar procesos biológicos, ya que
aumenta mucho el poder acústico introducido en los tejidos del paciente.

Está calculado que el mínimo PRF que se debe utilizar es igual al doble de la frecuencia
doppler emitida por el transductor. Si el PRF está por debajo de estos límites se produce un
artefacto en la curva de velocidades que afecta también a la interpretación codificada del
color. Este artefacto se denomina “aliasing” y se manifiesta por la aparición de
componentes de baja frecuencia en el espectro doppler.

No es únicamente un problema estético en la representación del espectro hemodinámico,

sino que cuando hay aliasing, no se puede medir correctamente la curva de velocidades
doppler.

El mínimo PRF para evitar “aliasing” se calcula mediante la siguiente fórmula:

PRF mínimo = 2 · Frecuencia

emitida
El PRF también tiene un límite superior que depende del tiempo necesario para que los
ultrasonidos sean recogidos por el transductor tras cada pulso de ondas de ultrasonidos. Si
este tiempo está por debajo del necesario, también se producen interpretaciones ambiguas
de la señal doppler, que se manifiestan como artefactos.

La velocidad máxima de los ultrasonidos reflejados sin que se produzca “aliasing” depende
del PRF empleado.

Cuando el PRF empleado está por encima del PRF mínimo, la velocidad máxima sin aliasing
que puede ser registrada disminuye a medida que aumenta la profundidad, y también
cuando aumenta la frecuencia de emisión.

A cualquier profundidad, una frecuencia de emisión baja detecta un rango de velocidades

mayor sin que se produzca aliasing que una frecuencia de emisión alta.

Power - doppler :

La introducción de la función power, permite una mayor capacidad en la detección de flujos

a bajas velocidades en modo B. No depende del ángulo de insonación, pero sin embargo no
ofrece información acerca de la dirección del flujo, y por tanto, no es posible distinguir entre
arterias y venas.

Tampoco existe una codificación de los colores que diferencie entre velocidades altas y
bajas, ofreciendo una imagen monocolor con diferentes intensidades.

Muestra de volumen :

La muestra de volumen es la ventana a través de la cual se realiza un registro selectivo de

velocidades doppler. Realmente es un volumen, es decir, es una muestra en tres
dimensiones.
 Debe colocarse en la porción más central de la arteria, donde existen menores turbulencias
y se producen las velocidades más altas de flujo, debido al menor rozamiento. Cuando la
muestra es excesivamente grande, se produce una ocupación de la ventana espectral,
simulando la existencia de turbulencias del flujo.

Angulo doppler :

El flujo arterial no se detecta cuando el ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos es de

90º. Podemos, por tanto, diagnosticar incorrectamente falsas oclusiones arteriales si el
ángulo no es el adecuado (inferior a 60º).

En la exploración del sector arterial existen múltiples sectores donde la arteria discurre
prácticamente paralela a la piel, como por ejemplo en el sector arterial distal.

En estas zonas es necesario tener un conocimiento profundo de los puntos de referencia

donde debemos encontrar las arterias, ya que la exploración se realiza en sentido
longitudinal con el plano de incidencia lo más inclinado posible y los parámetros del eco-
doppler optimizados para flujos lentos.

3. OBJETIVOS DE LA EXPLORACION :

Una vez colocado el paciente en la camilla, y ajustados los parámetros eco-doppler, se

procede al examen propiamente dicho.

Antes de comenzar la exploración eco-doppler es necesario realizar una valoración clínica

del paciente, preguntando por su grado de claudicación o dolor, palpando los pulsos a todos
los niveles de la extremidad inferior y realizando una inspección de su temperatura,
movilidad y presencia de lesiones tróficas en ambos pies.

La realización de un índice tobillo-brazo también ayuda a interpretar correctamente los

hallazgos mediante eco-doppler.

El eco-doppler arterial para evaluar la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores

es una exploración larga y costosa.

Es importante, por ello, aclarar cuál es el sentido de la exploración, ya que en muchos

casos se puede acortar significativamente la exploración, una vez cumplidos los objetivos.

El eco-doppler arterial puede ser útil fundamentalmente en las siguientes circunstancias:

· Confirmar la ausencia de enfermedad en el sector aortoiliaco o fémoro-poplíteo.

· Evaluar la posibilidad de practicar una revascularización en base al eco-doppler

arterial.

· Evaluar la necesidad de solicitar una arteriografía en ausencia de datos

concluyentes del eco-doppler arterial.

· Valorar el comportamiento hemodinámico de una estenosis ya diagnosticada

mediante arteriografía.
 · Valorar la existencia de arterias permeables distales, en ausencia de arteriografías
selectivas, o ante la mala calidad del estudio arteriográfico.

· Valorar la presencia de alteraciones del diámetro arterial (arteriomegalia,

aneurismas o pseudoaneurismas). Tratamiento compresivo guiado por
ultrasonidos de los pseudoaneurismas arteriales.

· Valorar el mejor segmento arterial libre de calcio donde realizar la anastomosis

distal de
un bypass.

· Discernir entre una oclusión arterial aguda embólica sobre una arteria sana y una
oclusión crónica sobre arterias enfermas.

· Estudio preoperatorio de la vena safena interna, vena safena externa, venas

femorales superficiales o venas basílicas.

La exploración se debe realizar de un modo ordenado por sectores, desde el sector

aortoiliaco hasta las arterias distales. No es preciso explorar todo el sistema arterial de la
extremidad, pero sí que se debe prestar especial importancia a aquellas localizaciones
esenciales a la hora de plantear una intervención quirúrgica o endovascular.

El eco-doppler arterial es, por ello, una exploración exigente para el explorador. Para su
correcta realización son necesarias las siguientes condiciones:

· Saber exactamente cuál es el objetivo de la

exploración.
· Realizar la exploración con sentido quirúrgico.
· Comprender y aceptar las limitaciones de la
exploración.
El sentido quirúrgico de la exploración precisa de un conocimiento amplio sobre las
opciones de tratamiento quirúrgico e intervencionista. Se deben conocer aquellos aspectos
esenciales para realizar la indicación de una técnica quirúrgica concreta.

4. SECUENCIA DE LA EXPLORACION :

El eco-doppler arterial explora consecutivamente tres sectores de arriba abajo:

· Sector aortoiliaco.
· Sector fémoro-popliteo
· Sector distal.

Sector aorto-iliaco :

La aorta infrarrenal se explora en decúbito supino o decúbito lateral con sonda curva
abdominal de 3,5 MHz. Las iliacas se exploran en decúbito supino con una sonda de 3,5
MHz. La localización de las iliacas es más fácil desde la ingle en sentido longitudinal.

La única zona fácilmente visible es la arteria iliaca externa en su porción más distal. El
resto de la exploración es más compleja, ya que la profundidad de la arteria iliaca, la
obesidad y la interferencia del gas intestinal y calcio de la pared arterial dificultan la
 exploración.

En muchas ocasiones únicamente es posible llegar a criterios indirectos sobre la presencia

o ausencia de enfermedad oclusiva arterial.

Sector fémoro-poplíteo :

La arteria femoral común y origen de femoral superficial y profunda se

deben explorar extensamente. Inicialmente la exploración se realiza con
una sonda de 5 - 7,5 MHz.

La valoración de la arteria femoral profunda se debe realizar mediante una

proyección longitudinal a lo largo del primer segmento de la arteria. Su
dirección oblicua facilita un buen ángulo de incidencia.

La exploración de la arteria femoral superficial es más complicada, sobre

todo en pacientes obesos. La arteria discurre muy paralela al plano de piel,
y en ocasiones se obtiene un mejor análisis de la curva de velocidad con
una sonda de menor frecuencia, que facilita también la exploración del
anillo de Hunter.

La arteria poplítea puede explorarse con sonda de 5 - 7,5 MHz o sonda de

3,5 MHz, según la anatomía del paciente. Las mejores posiciones de
exploración son el decúbito prono, o el decúbito lateral. Es muy importante
la evaluación de este sector con sentido quirúrgico, ya que habrá que
identificar claramente cuál es el mejor segmento arterial donde realizar la
anastomosis distal de un bypass fémoro-poplíteo.

Sector distal :

El sector distal se explora con la pierna ligeramente flexionada, o incluso con el paciente
sentado, si éste no tolera el decúbito supino por el dolor de reposo.

Se emplean sondas iguales o mayores de 5-7,5 MHz. En la exploración de este sector es

muy importante el conocimiento profundo de las características técnicas del aparato eco-
doppler, para conseguir optimizar sus resultados.

Inicialmente se recorre en sentido transversal la cara antero-externa de la pierna,

proyectando en sentido longitudinal aquellas zonas de especial interés correspondientes a
la arteria tibial anterior. Luego se proyecta la cara medial, explorando la arteria tibial
posterior, y por último la cara póstero-externa donde se visualiza la arteria peronea.
1. PREPARACION Y POSICION DEL PACIENTE :

La exploración de las extremidades inferiores mediante eco-doppler es una exploración

larga, sobre todo, si se pretende realizar una exploración completa de la extremidad. Es
importante, por ello, la posición, ya que los pacientes con isquemia severa tolerarán mal el
decúbito supino prolongado.

Es necesario disponer de una camilla que permita situar las extremidades inferiores en
posición declive. Esta inclinación permite una mayor tolerancia a la exploración por parte
del paciente, y además mejora el llenado de los plexos venosos distales.

Las continuas compresiones de los plexos venosos sóleo-gemelares y plantares son muy
útiles para buscar referencias anatómicas que permitan una rápida localización de las
arterias, sobre todo en el sector arterial más distal.

Hay que tener en cuenta que las venas de mediano y pequeño calibre, como son los
sectores venosos poplíteos y distales, no tienen habitualmente flujo venoso espontáneo,
salvo que se realicen maniobras de compresión extrínsecas.

También la posición declive mejora la visualización de la vena safena interna, aumenta

ligeramente su diámetro, y ello permite un mejor estudio preoperatorio del posible injerto
 venoso.

No se requiere una preparación especial del paciente, salvo si se desea estudiar el

segmento arterial aortoiliaco, en cuyo caso es recomendable realizar la exploración con el
paciente en ayunas. Sin embargo, esta pauta no siempre es muy eficaz, y la interferencia
del gas intestinal persiste a pesar del ayuno. En ocasiones es necesario movilizar al
paciente en sucesivos decúbitos laterales, o plantear de nuevo la exploración en un mejor
momento.

2. AJUSTE DE PARAMETROS ECO-DOPPLER :

Uno de los problemas principales del estudio eco-doppler arterial de los miembros inferiores
es la necesidad de ajustar continuamente los parámetros de medición. A diferencia del
estudio del sector venoso, la exploración arterial es más exigente en cuanto al conocimiento
de aquellas funciones que permiten la óptima visualización en modo B y las mejores
medidas sobre la curva de velocidades doppler.

Ello se debe a varias razones:

• Los diferentes segmentos arteriales a explorar exigen utilizar diferentes

tipos de sondas, con diferentes frecuencias.
• Los automatismos ajustados a exploraciones arteriales, no son útiles en
situaciones de bajo flujo.
• El calcio interfiere la visualización en modo B. El diagnóstico de la
enfermedad oclusiva exige aumentar al máximo la sensibilidad a flujos
bajos.
• Los ángulos son muy variables dependiendo del sector explorado, y deben
ser constantemente ajustados.

Los principales parámetros que se deben optimizar son aquellos que permiten la obtención
del mejor espectro doppler en situación de flujos lentos:

• Elegir la mejor sonda con la mejor frecuencia.

• Buscar el mejor ángulo de incidencia del transductor en
modo B color.
• Aumento de la ganancia de color.
• Reducir el área de estudio del modo color.
• Disminuir el rango de velocidades.
• Disminuir el PRF (pulse repetition frequency).
• Introducir la función power-doppler.
• Ajustar la muestra de volumen.
• Medir con ángulos inferiores a 60º.

Transductores y frecuencias:

Lo más importante para conseguir la detección de flujos lentos es elegir una sonda
adecuada. Esta variará según el sector explorado y según la anatomía del paciente.

Aunque habitualmente se recomiendan sondas de 3,5 MHz en el sector aortoiliaco, y sondas

de 5 - 7,5 MHz en el sector fémoro-poplíteo y distal, es mejor adaptar el tipo de sonda a
cada situación particular.
 La elección dependerá de las características técnicas de los diferentes transductores y
equipos eco-doppler.

En general, se consiguen excelentes resultados con el empleo de sondas curvas de 3,5 MHz
en el sector aortoiliaco, en la exploración de segmentos medios y distales de la arteria
femoral profunda, en el anillo de Hunter, y en la exploración de la arteria poplítea, sobre
todo en su tercera porción.

Sondas de mayor frecuencia son adecuadas para el estudio de la arteria femoral común y
superficial, y las arterias distales.

Las sondas de baja frecuencia obtienen una peor resolución del mapa de grises en modo B
que las sondas de alta frecuencia, pero a cambio, tienen una mayor profundidad y una
mejor capacidad de penetración del haz de ultrasonidos, lo cual les ofrece una ventaja a la
hora de valorar flujos de baja velocidad.

Angulo de incidencia del transductor:

Antes de iniciar el análisis de la curva de velocidades, es prioritario obtener la mejor

resolución posible en modo B.

Únicamente las sondas de alta frecuencia admiten una variación en el ángulo de incidencia
del haz de ultrasonidos. La inclinación del haz es limitada, y se puede conseguir una mayor
angulación mediante la inclinación manual del propio transductor, elevándolo en un
extremo y aumentando con gel la interfase líquida entre la piel y el transductor.

La resolución puede valorarse en zonas donde existe un cambio brusco de la densidad de

las partículas, como por ejemplo entre la pared arterial y la luz vascular.

Las sondas de baja frecuencia no admiten variaciones en el ángulo de emisión del haz de
ultrasonidos. La incidencia doppler únicamente se puede modificar mediante ligeros
movimientos de rotación de la sonda.

Ganancia en modo B color:

Una vez obtenida la mejor resolución en modo B, en mapa de grises, se introduce el análisis
espectral codificado mediante colores.

Se debe buscar la ocupación de color en la luz arterial, evitando la sobresaturación, que se

manifiesta por destellos de color fuera de la luz vascular. Cuando se llega a esta situación
de sobresaturación sin que se perciba color en el interior de la luz arterial, se debe
comenzar a sospechar la existencia de una oclusión arterial completa.

Los colores están codificados, de modo que los más próximos al blanco expresan altas
velocidades. La dirección del flujo también puede interpretarse en planos longitudinales.

El color rojo puede significar una aproximación al transductor y el color azul un alejamiento,
o viceversa, según se haya programado la codificación de los colores.

Area en modo B color:

Focalizar el estudio del doppler a pequeñas áreas de la imagen del modo B permite una
 mejor penetración y un mejor estudio en situaciones donde los flujos arteriales son muy
lentos. Ello obliga, sobre todo en proyecciones longitudinales, a desplazar continuamente la
ventana de color a lo largo de la luz arterial.

Rango de velocidad:

Cuando se realiza la exploración en modo B color, la aplicación de escalas altas de velocidad

puede resultar muy útil sobre todo cuando existen zonas estenóticas, grandes turbulencias,
o fístulas arteriovenosas, ya que de otro modo estas altas velocidades provocan una
sobresaturación del color y destellos de color fuera de la luz vascular que pueden interferir
la exploración.

En situaciones donde existen muy bajos flujos es necesario disminuir el rango de

velocidades. Sin embargo, hay que tener en cuenta que cuando se reduce la escala de
velocidades, también se reduce de manera indirecta el PRF, y puede aparecer un fenómeno
no deseado llamado “aliasing”.
PRF (Pulse Repetition Frecuency):

Contra mayor sea el PRF, mayor es la frecuencia con la que se emiten los haces de
ultrasonidos, y por tanto, mejor es la calidad de la señal doppler. Sin embargo el exceso de
frecuencia en la emisión de los ultrasonidos puede llevar a efectos no deseados.

La emisión puede ser tan rápida que no de tiempo a procesar las señales eco recibidas por
el transductor.

La reflexión de los haces de ultrasonidos tardan más tiempo en alcanzar el transductor

contra más profunda se encuentre la muestra de volumen. Por tanto, cuando la muestra de
volumen se encuentra explorando zonas profundas, es necesario ajustar el PRF a rangos
menores que cuando se exploran planos superficiales.

El exceso de PRF aumenta también el riesgo potencial de alterar procesos biológicos, ya que
aumenta mucho el poder acústico introducido en los tejidos del paciente.

Está calculado que el mínimo PRF que se debe utilizar es igual al doble de la frecuencia
doppler emitida por el transductor. Si el PRF está por debajo de estos límites se produce un
artefacto en la curva de velocidades que afecta también a la interpretación codificada del
color. Este artefacto se denomina “aliasing” y se manifiesta por la aparición de
componentes de baja frecuencia en el espectro doppler.

No es únicamente un problema estético en la representación del espectro hemodinámico,

sino que cuando hay aliasing, no se puede medir correctamente la curva de velocidades
doppler.

El mínimo PRF para evitar “aliasing” se calcula mediante la siguiente fórmula:

PRF mínimo = 2 · Frecuencia

emitida
El PRF también tiene un límite superior que depende del tiempo necesario para que los
ultrasonidos sean recogidos por el transductor tras cada pulso de ondas de ultrasonidos. Si
este tiempo está por debajo del necesario, también se producen interpretaciones ambiguas
de la señal doppler, que se manifiestan como artefactos.
 La velocidad máxima de los ultrasonidos reflejados sin que se produzca “aliasing” depende
del PRF empleado.

Cuando el PRF empleado está por encima del PRF mínimo, la velocidad máxima sin aliasing
que puede ser registrada disminuye a medida que aumenta la profundidad, y también
cuando aumenta la frecuencia de emisión.

A cualquier profundidad, una frecuencia de emisión baja detecta un rango de velocidades

mayor sin que se produzca aliasing que una frecuencia de emisión alta.

Power - doppler :

La introducción de la función power, permite una mayor capacidad en la detección de flujos

a bajas velocidades en modo B. No depende del ángulo de insonación, pero sin embargo no
ofrece información acerca de la dirección del flujo, y por tanto, no es posible distinguir entre
arterias y venas.

Tampoco existe una codificación de los colores que diferencie entre velocidades altas y
bajas, ofreciendo una imagen monocolor con diferentes intensidades.

Muestra de volumen :

La muestra de volumen es la ventana a través de la cual se realiza un registro selectivo de

velocidades doppler. Realmente es un volumen, es decir, es una muestra en tres
dimensiones.

Debe colocarse en la porción más central de la arteria, donde existen menores turbulencias
y se producen las velocidades más altas de flujo, debido al menor rozamiento. Cuando la
muestra es excesivamente grande, se produce una ocupación de la ventana espectral,
simulando la existencia de turbulencias del flujo.

Angulo doppler :

El flujo arterial no se detecta cuando el ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos es de

90º. Podemos, por tanto, diagnosticar incorrectamente falsas oclusiones arteriales si el
ángulo no es el adecuado (inferior a 60º).

En la exploración del sector arterial existen múltiples sectores donde la arteria discurre
prácticamente paralela a la piel, como por ejemplo en el sector arterial distal.

En estas zonas es necesario tener un conocimiento profundo de los puntos de referencia

donde debemos encontrar las arterias, ya que la exploración se realiza en sentido
longitudinal con el plano de incidencia lo más inclinado posible y los parámetros del eco-
doppler optimizados para flujos lentos.

3. OBJETIVOS DE LA EXPLORACION :

Una vez colocado el paciente en la camilla, y ajustados los parámetros eco-doppler, se

procede al examen propiamente dicho.
Antes de comenzar la exploración eco-doppler es necesario realizar una valoración clínica
del paciente, preguntando por su grado de claudicación o dolor, palpando los pulsos a todos
los niveles de la extremidad inferior y realizando una inspección de su temperatura,
movilidad y presencia de lesiones tróficas en ambos pies.

La realización de un índice tobillo-brazo también ayuda a interpretar correctamente los

hallazgos mediante eco-doppler.

El eco-doppler arterial para evaluar la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores

es una exploración larga y costosa.

Es importante, por ello, aclarar cuál es el sentido de la exploración, ya que en muchos

casos se puede acortar significativamente la exploración, una vez cumplidos los objetivos.

El eco-doppler arterial puede ser útil fundamentalmente en las siguientes circunstancias:

· Confirmar la ausencia de enfermedad en el sector aortoiliaco o fémoro-poplíteo.

· Evaluar la posibilidad de practicar una revascularización en base al eco-doppler

arterial.

· Evaluar la necesidad de solicitar una arteriografía en ausencia de datos

concluyentes del eco-doppler arterial.

· Valorar el comportamiento hemodinámico de una estenosis ya diagnosticada

mediante arteriografía.

· Valorar la existencia de arterias permeables distales, en ausencia de arteriografías

selectivas, o ante la mala calidad del estudio arteriográfico.

· Valorar la presencia de alteraciones del diámetro arterial (arteriomegalia,

aneurismas o pseudoaneurismas). Tratamiento compresivo guiado por
ultrasonidos de los pseudoaneurismas arteriales.

· Valorar el mejor segmento arterial libre de calcio donde realizar la anastomosis

distal de
un bypass.

· Discernir entre una oclusión arterial aguda embólica sobre una arteria sana y una
oclusión crónica sobre arterias enfermas.

· Estudio preoperatorio de la vena safena interna, vena safena externa, venas

femorales superficiales o venas basílicas.

La exploración se debe realizar de un modo ordenado por sectores, desde el sector

aortoiliaco hasta las arterias distales. No es preciso explorar todo el sistema arterial de la
extremidad, pero sí que se debe prestar especial importancia a aquellas localizaciones
esenciales a la hora de plantear una intervención quirúrgica o endovascular.

El eco-doppler arterial es, por ello, una exploración exigente para el explorador. Para su
correcta realización son necesarias las siguientes condiciones:

· Saber exactamente cuál es el objetivo de la

exploración.
 · Realizar la exploración con sentido quirúrgico.
· Comprender y aceptar las limitaciones de la
exploración.
El sentido quirúrgico de la exploración precisa de un conocimiento amplio sobre las opciones
de tratamiento quirúrgico e intervencionista. Se deben conocer aquellos aspectos esenciales
para realizar la indicación de una técnica quirúrgica concreta.

4. SECUENCIA DE LA EXPLORACION :

El eco-doppler arterial explora consecutivamente tres sectores de arriba abajo:

· Sector aortoiliaco.
· Sector fémoro-popliteo
· Sector distal.

Sector aorto-iliaco :

La aorta infrarrenal se explora en decúbito supino o decúbito lateral con sonda curva
abdominal de 3,5 MHz. Las iliacas se exploran en decúbito supino con una sonda de 3,5
MHz. La localización de las iliacas es más fácil desde la ingle en sentido longitudinal.

La única zona fácilmente visible es la arteria iliaca externa en su porción más distal. El resto
de la exploración es más compleja, ya que la profundidad de la arteria iliaca, la obesidad y
la interferencia del gas intestinal y calcio de la pared arterial dificultan la exploración.

En muchas ocasiones únicamente es posible llegar a criterios indirectos sobre la presencia o

ausencia de enfermedad oclusiva arterial.

Sector fémoro-poplíteo :

La arteria femoral común y origen de femoral superficial y profunda se deben

explorar extensamente. Inicialmente la exploración se realiza con una sonda
de 5 - 7,5 MHz.

La valoración de la arteria femoral profunda se debe realizar mediante una

proyección longitudinal a lo largo del primer segmento de la arteria. Su
dirección oblicua facilita un buen ángulo de incidencia.

La exploración de la arteria femoral superficial es más complicada, sobre todo

en pacientes obesos. La arteria discurre muy paralela al plano de piel, y en
ocasiones se obtiene un mejor análisis de la curva de velocidad con una
sonda de menor frecuencia, que facilita también la exploración del anillo de
Hunter.

La arteria poplítea puede explorarse con sonda de 5 - 7,5 MHz o sonda de 3,5
MHz, según la anatomía del paciente. Las mejores posiciones de exploración
son el decúbito prono, o el decúbito lateral. Es muy importante la evaluación
de este sector con sentido quirúrgico, ya que habrá que identificar claramente
cuál es el mejor segmento arterial donde realizar la anastomosis distal de un
bypass fémoro-poplíteo.
Sector distal :

El sector distal se explora con la pierna ligeramente flexionada, o incluso con el paciente
sentado, si éste no tolera el decúbito supino por el dolor de reposo.

Se emplean sondas iguales o mayores de 5-7,5 MHz. En la exploración de este sector es

muy importante el conocimiento profundo de las características técnicas del aparato eco-
doppler, para conseguir optimizar sus resultados.

Inicialmente se recorre en sentido transversal la cara antero-externa de la pierna,

proyectando en sentido longitudinal aquellas zonas de especial interés correspondientes a la
arteria tibial anterior. Luego se proyecta la cara medial, explorando la arteria tibial
posterior, y por último la cara póstero-externa donde se visualiza la arteria peronea.

5. UTILIDAD DEL ECOCONTRASTE :

Los llamados ecocontrastes permiten intensificar la señal doppler. Están compuestos de una
interfase líquido-aire cuya estabilidad tiene una duración limitada.

El aire es atrapado mediante microburbujas de galactosa que provocan una mayor reflexión
de la señal doppler a su paso por las arterias. Su tamaño y su inestabilidad evitan los
efectos indeseables de un embolismo aéreo.
 El flujo arterial con velocidades muy lentas es más fácilmente detectado tras la
administración de un ecocontraste.

La curva de velocidades aparece con múltiples artefactos, fundamentalmente consistentes

en una densa ocupación de la ventana espectral. Sin embargo, los diferentes parámetros de
medición de la curva de velocidad no se modifican.

Aunque se administran lentamente o mediante una bomba de infusión lenta por vía venosa,
su tiempo de acción es demasiado corto, y tan sólo dura unos pocos minutos.

Su mejor aplicación en la exploración eco-doppler de los miembros inferiores consiste en

confirmar la existencia de permeabilidad en un determinado segmento arterial distal.
También son útiles cuando se sospecha la existencia de una única estenosis crítica que se
comporta como una oclusión completa tras la práctica de un eco-doppler sin ecocontraste.

El ecocontraste no mejora la señal doppler en aquellas arterias donde la calcificación de la

pared impide la penetración de los ultrasonidos, o cuando la exploración eco-doppler no es
técnicamente correcta, con defectos de angulación, rango de velocidades inadecuado, etc.

6. REGISTRO Y TRANSMISION DE LA
INFORMACION :

La información obtenida mediante el estudio eco-doppler arterial debe ser recogida de un

modo ordenado, guardada en una base de datos, y registrada en un informe.

Uno de los problemas más importantes del eco-doppler arterial consiste en la diversidad de
zonas exploradas y en la gran cantidad de información positiva y negativa acumulada. Es,
por ello, necesario protocolizar las exploraciones.

Se debe seguir un orden de exploración, generalmente dividiendo la exploración en varios

sectores de arriba abajo.

Se deben registrar parámetros cualitativos y cuantitativos en puntos concretos de la

exploración arterial, de modo que se pueda elaborar un auténtico mapa arterial. Las zonas
a explorar de modo obligado son aquellas que tienen una especial relevancia en el momento
de plantear un tratamiento quirúrgico o intervensionista.
En cada punto de medición (origen de arteria iliaca común, iliaca externa distal, femoral
común, origen de femoral profunda, femoral superficial proximal y media, anillo de Hunter,
poplítea en sus tres porciones, arterias distales en sus segmentos proximales, medios y
distales), se debe anotar el grado de visibilidad, la existencia o no de permeabilidad,
presencia de calcio, dilataciones y aneurismas.

Es necesario, además ofrecer una cuantificación de la curva de velocidades, tras

proyecciones longitudinales y ángulos inferiores a 60º.

Los parámetros cuantitativos que definen la curva doppler son: velocidad pico sistólica,
velocidad diastólica final, velocidad media, tiempo de aceleración, índice de aceleración,
índice de pulsatilidad e índice de resistencia.

Los parámetros que tienen un mayor impacto en el diagnóstico de la enfermedad oclusiva

arterial son :

• La magnitud de la velocidad sistólica pico comparada con los

segmentos adyacentes

• La existencia o no de curva de inversión diastólica, y

• El tiempo de aceleración.
Un aspecto muy importante de la exploración consiste en reflejar con precisión cuáles han
sido las zonas que no han podido ser evaluadas correctamente, ya que ello permitirá decidir
sobre la necesidad de una arteriografía diagnóstica antes de comenzar la intervención
quirúrgica.

La información obtenida, y sobre todo, los parámetros cuantitativos, deben ser recogidos en
una base de datos que permita el análisis estadístico de los mismos. Ello permitirá validar
día a día la exploración, mediante la comparación con la arteriografía en aquellos casos
donde sea necesaria.

Es necesario que exista una continua comunicación entre el cirujano vascular responsable
del paciente y el explorador, no sólo para precisar los objetivos de la exploración arterial,
sino para registrar aquellos datos arteriográficos o quirúrgicos que permitirán un control
continuo de la exploración arterial.

La aplicación informática de las bases de datos permiten actualmente combinarse con

programas de texto, de modo que se elabora un informe automáticamente.

El informe debe ser preciso y recoger todos aquellos parámetros importantes a la hora de
planificar una intervención quirúrgica:

• Existencia o no de una enfermedad oclusiva arterial.

• Tipo de enfermedad oclusiva: estenosis, oclusión.
• Repercusión hemodinámica de la lesión.
• Sector afectado y localización: lesión única o múltiple.
• Hallazgos asociados: aneurismas, calcificación de la
pared.
• Arteria más proximal con un buen espectro
hemodinámico.
• Calidad de la arteria distal: presencia de calcio,
continuidad, resistencias.
• Grado de permeabilidad de la arteria distal a la lesión
o lesiones.
• Zonas mal visualizadas o zonas no exploradas.
• Calidad de la vena safena interna.

La exploración, por tanto, debe ofrecer información útil y precisa desde el punto de vista
quirúrgico, que permita reducir el número de arteriografías diagnósticas, ofreciendo al
cirujano vascular la posibilidad de realizar una indicación quirúrgica o intervensionista
basada en el eco-doppler arterial.
Enfermedades del eje aorto iliaco

La eficacia del eco-doppler arterial de los miembros inferiores está condicionada por un correcto diagnóstico a nivel
del eje aortoiliaco.

Ante la sospecha de enfermedad en este sector, que no haya sido correctamente diagnosticada mediante eco-
doppler, es necesario practicar una arteriografía diagnóstica, por lo que el resto de la exploración de la extremidad
está condicionada por los hallazgos arteriográficos.
En este sector se deben descartar fundamentalmente dos tipos de enfermedad arterial: la patología aneurismática
y la enfermedad oclusiva aortoiliaca.

1. PATOLOGIA ANEURISMATICA AORTO-ILIACA:

No es infrecuente la asociación de enfermedad oclusiva arterial con aneurismas localizados en el sector aortoiliaco.
Su diagnóstico es esencial para plantear un correcto tratamiento, y en la mayoría de casos será necesario plantear
una reparación quirúrgica del aneurisma durante la
intervención sobre la enfermedad oclusiva.

Aneurisma de aorta abdominal infrarenal, de 5 cms. de diámetro

ántero-posterior.

Existe trombo adherido en su pared posterior

La palpación abdominal ayuda a sospechar la existencia

de un aneurisma. La proyección transversa del
abdomen con sonda de 3,5 MHz en la línea media
abdominal permite la localización aórtica. La
exploración comienza bajo la apófisis xifoides en
sentido descendente. El punto de referencia más claro
lo constituye la superficie anterior del cuerpo vertebral,
que forma una línea hiperecogénica, encima de la cual
se encuentra la aorta. Aproximadamente a la altura del
ombligo, se localiza la bifurcación iliaca.

Se debe realizar una medición del diámetro máximo antero-posterior y transverso, registrando la extensión
longitudinal del aneurisma hacia la aorta suprarrenal y hacia el sector iliaco.
 La aorta suprarrenal se localiza ecográficamente buscando el punto de referencia de la vena renal izquierda. Esta
cruza por la superficie anterior de la aorta para drenar en la vena cava inferior.

En las inmediaciones de la vena renal izquierda se encuentran los orígenes de las arterias renales, que en
situaciones donde existe un aneurisma aórtico asociado, no son fácilmente visibles.

Sin embargo, con frecuencia, el gas intestinal dificulta la realización de una exploración completa. En presencia de
diámetros máximos transversos aórticos superiores a 4 cms o diámetros iliacos transversos máximos superiores a
2 cms, es recomendable realizar un TAC abdominal que permita una medición precisa del aneurisma.

En este tipo de pacientes portadores de patología aneurismática asociada a una enfermedad oclusiva arterial es
necesario practicar una arteriografía.

2. PATOLOGIA OCLUSIVA AORTO-ILIACA :

La enfermedad oclusiva de la aorta distal infrarrenal puede manifestarse de modo muy variable afectando a uno o
varios segmentos en forma de estenosis u oclusión. La oclusión de la aorta distal infrarrenal y de ambas arterias
iliacas se conoce como Sd. de Leriche, y se manifiesta por impotencia, claudicación glútea y ausencia de pulsos
femorales.

Tanto la oclusión como una estenosis arterial puede localizarse más selectivamente en la arteria iliaca común,
arteria iliaca externa, arteria hipogástrica o cualquier combinación de las mismas.
Para realizar una correcta indicación acerca del tratamiento quirúrgico son necesarios datos referentes al grado de
enfermedad arteriosclerótica de los segmentos arteriales vecinos a la lesión, como por ejemplo, la presencia de
material trombótico, presencia de calcificación, grado de dilatación, lesiones estenóticas asociadas, etc.

También es esencial la información sobre el grado de permeabilidad de las arterias femorales, sobre todo de la
arteria femoral profunda. Toda esta información es importante a la hora de planificar un tratamiento quirúrgico, ya
que las opciones terapéuticas son múltiples y se asocian a un diferente pronóstico y permeabilidad.

Las intervenciones practicadas en este sector consisten en procedimientos endovasculares, procedimientos

quirúrgicos abiertos y procedimientos laparoscópicos.

Los mejores resultados mediante la colocación de stents se obtienen en lesiones muy segmentarias que afectan a
la arteria iliaca común. La implantación de stents de mayor longitud en el eje iliaco se encuentra sometida a
discusión y existen dudas sobre su grado de permeabilidad a largo plazo.

Diferentes procedimientos quirúrgicos se practican para tratar la enfermedad oclusiva aorto-iliaca.

Oclusiones completas bilaterales o unilaterales con presencia de una lesión estenótica contralateral, son tratadas
mediante bypass aorto-bifemoral, bypass áxilo-bifemoral, bypass fémoro-femoral asociado al implante de un stent
en el eje estenótico.

Las lesiones oclusivas iliacas unilaterales se pueden tratar mediante un bypass iliaco-femoral, endarterectomía
iliaca, bypass aorto-unifemoral, bypass fémoro-femoral, bypass áxilo-femoral unilateral.

La diversidad de patrones de enfermedad arteriosclerótica y de planteamientos quirúrgicos hace muy difícil que el
eco-doppler proporcione la información necesaria para practicar una intervención quirúrgica o endovascular.

En la actualidad, las mejores opciones del eco-doppler en este sector consisten en:

• Descartar la existencia de enfermedad aneurismática.

• Obtener una aproximación diagnóstica acerca del grado de
 permeabilidad del eje aorto-iliaco.
• Obtener un correcto estudio morfológico y hemodinámico de la arteria
iliaca externa en su segmento más distal.
• Obtener signos indirectos a nivel de la arteria femoral común sobre el
compromiso hemodinámico que provoca la enfermedad oclusiva
aortoiliaca.

3. LIMITACIONES DE LA EXPLORACION ::
Las mayores dificultades existentes durante el estudio eco-doppler del sector aortoiliaco se deben a su profunda
localización retroperitoneal en la fosa pélvica, describiendo una acusada curvatura que dificulta la obtención de un
ángulo de incidencia doppler adecuado.

La obesidad, el gas intestinal, la respiración abdominal secundaria a patología pulmonar, el dolor abdominal o la
cirugía abdominal previa, son causas comunes de mala visualización del segmento aortoiliaco.

Además, tampoco es posible la correcta exploración de una lesión en la arteria iliaca excesivamente calcificada,
sobre todo cuando tiene una distribución concéntrica.

De todos estos factores, únicamente el gas intestinal se puede intentar modificar mediante la movilización del
paciente, o eligiendo otro momento para efectuar la exploración. En presencia de gas intestinal o abundante
calcificación, la utilización de ecocontrastes no ha demostrado mejorar la calidad del registro eco-doppler.

Por tanto, el estudio eco-doppler del sector aorto-iliaco es difícil, de duración prolongada, precisa de una
importante experiencia, y su interpretación es subjetiva. Además, el moderno tratamiento quirúrgico o
endovascular del sector fémoro-popliteo basado en la información eco-doppler precisa tener una seguridad
diagnóstica sobre la ausencia de enfermedades hemodinámicamente significativas en el sector aortoiliaco, para
planear correctamente la intervención.
4. SIGNOS INDIRECTOS DE ENFERMEDAD :
El análisis de la curva doppler de velocidad en la arteria femoral común se ha utilizado para detectar la existencia
de enfermedad oclusiva aortoiliaca.

Mediante esta técnica se pretende obtener una valoración rápida e indirecta del sector aortoiliaco, basándose en
parámetros cuantitativos.

El primer objetivo de esta exploración debería ser asegurar la ausencia de lesiones hemodinámicamente
significativas. El segundo objetivo sería la obtención de parámetros cuantificables de anormalidad que permitan
seleccionar aquellos pacientes que precisan una arteriografía previa al tratamiento quirúrgico.

Burnham y col. estudiaron el tiempo de aceleración (Tacc) en la arteria femoral común en 134 extremidades con
oclusión de la arteria femoral superficial. Se sospechó la existencia de una estenosis u oclusión iliaca con un Tacc
superior o igual a 144 mseg., y obtuvo una precisión diagnóstica del 94,2%.

También el Indice de pulsatilidad (IP) y el Indice de resistencia (IR) son fórmulas cuantitativas que permiten
describir la curva doppler. La ventaja de ambos es su independencia del ángulo doppler de insonación, ya que
cualquier error afecta por igual al numerador y denominador.
La mayoría de las investigaciones sobre la aplicación clínica del IP las ha realizado Johnston y col. En situaciones
de estenosis proximal severa, se produce un descenso del PSV y una pérdida del componente de inversión
diastólica, lo cual resulta en una disminución del IP.
Utilizando un valor PI en la AFC inferior a 5,5 Johnston logró una sensibilidad y especificidad del 95% en la
detección de lesiones significativas proximales. Sin embargo, otros investigadores no han alcanzado tan buenos
resultados con esta técnica.
El principal problema al interpretar la curva de velocidad
doppler consiste en determinar con precisión cuáles son
los parámetros y valores que expresan anormalidad.
Cuando hay una severa lesión estenótica en el segmento
aortoiliaco proximal, se produce distalmente una
prolongación del tiempo necesario para alcanzar el punto
de máxima velocidad de la curva, una disminución del pico
sistólico de velocidad y una pérdida del componente de
inversión diastólica.
El resultado de estas modificaciones del espectro
consisten, por tanto, en una disminución del PI, una
disminución del RI y un aumento del AT. Sin embargo,
cualquier combinación entre estos parámetros de
anormalidad es posible, y la interpretación del grado de
anormalidad no es sencilla.

Por otra parte, la existencia de una estenosis en la propia arteria femoral común puede provocar un incremento en
el PSV, disminución del AT, con o sin inversión diastólica y una gran variabilidad en el PI.

En general, cualquier modificación del espectro trifásico normal de la curva de velocidad doppler en la AFC debe
hacernos sospechar la existencia de una enfermedad oclusiva en dicho sector.

Sin embargo, existen situaciones donde la pérdida de inversión diastólica en la AFC puede ser la resultante tanto
de enfermedad proximal como distal a este nivel.

Nicolaides y col. ya advirtieron que la causa más frecuente de un resultado falso negativo era la existencia de una
estenosis severa y corta en la arteria iliaca común proximal, ya que tras la aceleración y turbulencia provocada por
la estenosis, el espectro puede recuperar su morfología trifásica normal a escasos centímetros de la estenosis.
Afortunadamente, la existencia de una señal trifásica normal a nivel de la AFC facilita en gran parte de los casos la
correcta visualización mediante eco-doppler en modo B color de todo o gran parte del sector aortoiliaco.

La capacidad del eco-doppler para diagnosticar con fiabilidad la existencia de una enfermedad oclusiva aortoiliaca
todavía está pendiente de confirmar.
Enfermedades del sector fémoro-popliteo

1. FEMORAL COMUN Y SU SIGNIFICADO EN LA ENFERMEDAD AORTO-

ILIACA:

Tal como ya hemos comentado en el capítulo anterior, el análisis del espectro

hemodinámico de la arteria femoral común (AFC) es esencial para determinar la existencia
de una enfermedad oclusiva aorto-iliaca.

La exploración eco-doppler de la AFC es sencilla, ya que su localización es superficial y

accesible. Se explora inicialmente en una proyección transversal en modo B con sonda de 5
- 7,5 MHz., desde el ligamento inguinal hasta el origen de la arteria femoral profunda.

La referencia más importante es la vena femoral común, que se encuentra junto a la arteria
medialmente.

Tras la valoración de su diámetro y la presencia o no de calcio en su pared, se introduce el

color para realizar una valoración sobre su permeabilidad.

A continuación se explora en proyección longitudinal, introduciendo la función doppler con

una muestra de volumen en el centro de la arteria y un ángulo igual o inferior a 60º.

Su espectro arterial puede estar modificado en las siguientes situaciones:

• Enfermedad oclusiva proximal aortoiliaca.

• Enfermedad oclusiva en la propia arteria femoral
común.
• Enfermedad oclusiva distal fémoro-poplitea.
• Enfermedad oclusiva multi-segmentaria.
• Dilataciones y aneurismas arteriales femorales.
• Alteración de las resistencias periféricas.
• Alteraciones hemodinámicas sistémicas.

En la enfermedad oclusiva proximal aortoiliaca ya hemos mencionado las principales

alteraciones que se producen en los parámetros de la curva doppler. La gran mayoría de las
enfermedades estenóticas u oclusivas con significado hemodinámico de este sector, van a
provocar una disminución del VSP, un aumento del TA, una pérdida del componente de
inversión diastólica, o cualquier combinación de los mismos.

La existencia de un espectro trifásico normal en la AFC, permite afirmar con una gran
fiabilidad que no existe una enfermedad oclusiva significativa hemodinámicamente en el
sector aortoiliaco. Cuando se pierde algún componente de esta curva de velocidad normal,
es preferible practicar una arteriografía diagnóstica preoperatoria o intraoperatoria, antes
de realizar la indicación quirúrgica.

Si existen dudas acerca del grado de compromiso hemodinámico que causa una lesión
estenótica iliaca, se pueden realizar mediciones de la presión intra-arterial colocando la
punta de un catéter antes y después de la estenosis y observando si existe una caída de
presión arterial.

La administración de papaverina intra-arterial puede poner de manifiesto la existencia de

lesiones estenóticas que únicamente adquieren significado hemodinámico cuando se
exploran bajo condiciones hiperdinámicas. La papaverina provoca una disminución de las
resistencias periféricas, aumentando la velocidad media del flujo a través de la estenosis
debido al aumento del gradiente de presión.

La curva de velocidad doppler también puede traducir una estenosis en la propia AFC.

En estas circunstancias también se pierde el componente de inversión diastólica, pero a

diferencia de las oclusiones proximales, aquí aumenta la VSP debido a la aceleración del
flujo que provoca la estenosis.

Se considera que una estenosis es hemodinámicamente significativa cuando la VSP en el

punto de máxima aceleración de la estenosis supera en 2,5 veces a la VSP en el sector
arterial inmediatamente proximal a la estenosis. La utilización de este cociente tiene la
ventaja de prescindir del área arterial, considerando que el área arterial es idéntica en
ambos puntos de medición.

Sin embargo, éste cálculo está realizado considerando que la estenosis es muy
segmentaria, y que no existen colaterales en las inmediaciones de la estenosis que
modifiquen el volumen de flujo.

En la curva de velocidades, además de elevarse la VSP, también aumenta la velocidad

diastólica final, sobre todo en estenosis muy severas. Durante la fase diastólica persiste un
gradiente de presión que mantiene una velocidad de flujo alta a lo largo de la diástole.

El impacto de estas variaciones en el índice de pulsatilidad y en el índice de resistencia es

muy variable, dependiendo de la magnitud del pico máximo de la VSP, el grado de
velocidad diastólica final, y el grado de elevación de la velocidad media.

La existencia de una severa enfermedad oclusiva fémoro-poplitea distal al punto de

medición también modifica por ella misma la curva de velocidad a nivel femoral, aunque no
exista enfermedad oclusiva proximal.

Esta situación es más frecuente cuando la medición se realiza en la proximidad inmediata

de una oclusión completa desde el origen de la arteria femoral superficial. En ausencia de
una excelente circulación colateral de suplencia a través de la arteria femoral profunda, el
fenómeno más frecuente es la pérdida del componente de inversión diastólica de la curva.
Ello contribuye a la disminución del índice de pulsatilidad. También el tiempo de
aceleración puede estar prolongado, debido a la resistencia que ofrece la oclusión arterial al
flujo.

En la proximidad inmediata de una oclusión arterial, la velocidad de flujo prácticamente es

nula, registrándose únicamente la transmisión de la onda de pulso a lo largo de la pared
arterial. La señal registrada adopta una morfología muy característica, simulando una
pequeña espícula en el espectro doppler.
Cuando la enfermedad oclusiva es compleja y afecta en mayor o menor grado a varios
niveles, la interpretación de la curva de velocidades a nivel de la arteria femoral común no
permite precisar con exactitud cuál es el segmento arterial ocluido que tiene más impacto
sobre la curva doppler.

El diagnóstico en estas circunstancias se basa más en la valoración del grado de

permeabilidad arterial mediante el modo B color, con la dificultad e imprecisión que ello
conlleva.

La existencia de una enfermedad oclusiva aortoiliaca, junto con lesiones severas estenóticas
u oclusivas a nivel de la arteria femoral común, femoral profunda o femoral superficial,
debe ser confirmada mediante otra técnica de imagen como la arteriografía, angio-
resonancia, o angio-TAC multicorte.

La detección de VSPs de escasa magnitud en la AFC puede estar en relación con la

existencia de un calibre arterial aumentado, como sucede en la arteriomegalia o cuando
existen aneurismas femorales.

En general, diámetros superiores a 8 mm. se consideran por encima de lo normal, y pueden

modificar la VSP. Un aneurisma femoral común se caracteriza por una gran dilatación de la
arteria, que al menos, duplica su valor normal.
Con frecuencia existe trombo adherido al saco aneurismático y se acompaña
frecuentemente de aneurismas en el sector aortoiliaco y aneurismas poplíteos.

Provocan una importante turbulencia, con flujo bidireccional en su interior y espectro

doppler con una curva bifásica o de escasa
VSP.
Son muchas las circunstancias que pueden
alterar la morfología de la curva de
velocidades doppler a nivel de la arteria
femoral.
Las resistencias periféricas aumentadas
provocan indirectamente un acortamiento
del tiempo de aceleración y una disminución
o ausencia del componente diastólico de la
curva de velocidad.
El aumento de las resistencias periféricas es
una respuesta fisiológica general al stress,
lesión tisular, frío, redistribución del flujo
sanguíneo en estados de hipovolemia, bajo
gasto, alteraciones del ritmo cardiaco,
disminución de la contractilidad miocárdica,
etc.
La disminución de las resistencias
periféricas influyen sobre la curva de
velocidades en sentido inverso. Aumenta la velocidad durante la fase diastólica de la curva
doppler, con ausencia del componente invertido diastólico. La velocidad media, en general,
aumenta sobre todo a costa de este componente diastólico.
2. PATOLOGIA OCLUSIVA DE LA ARTERIA FEMORAL PROFUNDA :
La arteria femoral profunda (AFP) tiene una extraordinaria importancia en el paciente con
isquemia de las extremidades inferiores. Conecta a través de sus ramas perforantes,
importantes vías de suplencia arterial, que se originan en colaterales de las arterias
lumbares, mesentérica inferior,
arterias hipogástricas e iliaca
externas.

En presencia de oclusiones del

sector fémoro-poplíteo, este circuito
de suplencia se desarrolla, y las
ramas perforantes de la AFP se
comunican con colaterales
geniculares y colaterales de la
arteria femoral superficial a nivel del
Hunter.

Conservar y mejorar el grado de

permeabilidad de la AFP es una
parte esencial de todo plan
quirúrgico e intervensionista sobre
el sector aortoiliaco y fémoro-
poplíteo.

La enfermedad oclusiva afecta

frecuentemente al origen y primer
segmento de la AFP, manteniéndose
permeable distalmente gracias a las
conexiones con el circuito de suplencia arterial.

La exploración mediante eco-doppler de esta arteria es sencilla, ya que la trayectoria de la

arteria sigue una angulación muy favorable para el haz de ultrasonidos.

La AFP tiene un origen muy variable en la cara posterior y externa de la arteria femoral
común. Generalmente se localiza a unos 2 traveses de dedo por debajo del ligamento
inguinal, pero en ocasiones se origina casi debajo del ligamento inguinal. Habitualmente se
puede apreciar una zona de transición entre la AFC y origen de la AFS que se manifiesta por
una reducción en el calibre de la arteria.

El primer segmento de la AFP se puede explorar con una sonda de 5-7,5 MHz, sin embargo,
zonas más distales requieren una sonda de mayor profundidad.

En una proyección transversa, inmediatamente tras el origen de la AFP en la cara posterior

de la AFS se reconoce una tercera estructura vascular entre la AFP y AFS, correspondiente
al cruce de la vena circunfleja, que va a drenar a la vena femoral profunda.

En ocasiones el origen de la AFP puede ser confundido con la arteria circunfleja, sobre todo
cuando la AFP está ocluida. La arteria circunfleja se origina de la AFC en un punto más
proximal, tiene un calibre inferior y su recorrido no es en sentido descendente, sino que da
sobre todo ramas ascendentes.

En circunstancias donde no es posible reconocer la existencia de flujo en la AFP, puede ser

útil la aplicación de ecocontrastes para explorar selectivamente en una proyección
longitudinal la porción media de la AFP, confirmando o no su permeabilidad.
3. PATOLOGIA OCLUSIVA DEL EJE FEMORO-POPLITEO :

En el estudio de este sector hay que diferenciar cinco zonas mediante la exploración eco-
doppler:

• Arteria femoral superficial (AFS).

• Arteria poplitea en su 1ª porción
(AP1ª).
• Arteria poplitea en su 2ª porción
(AP2ª).
• Arteria poplitea en su 3ª porción
(AP3ª).
• Tronco tibio-peroneo (TTP).

La arteria femoral superficial (AFS), es un lugar muy frecuente de afectación de la

enfermedad arteriosclerótica. Los patrones básicos y más frecuentes de localización
arteriosclerótica son:

• Estenosis u oclusión segmentaria a nivel del anillo de Hunter.

• Estenosis multi-segmentarias a lo largo de todo el eje femoral.
• Oclusión completa de la AFS y repermeabilización en AP1ª.
• Oclusión completa de la AFS y repermeabilización en AP2ª.
• Oclusión completa de la AFS y repermeabilización en AP3ª.
• Oclusión completa de la AFS sin repermeabilización en arteria
poplítea.

El conocimiento de estos diferentes patrones de oclusión es muy importante durante la

práctica de un eco-doppler fémoro-poplíteo, ya que la exploración debe efectuarse con el
objetivo de ofrecer una información práctica que permita realizar una intervención sobre
este sector.

Las diferentes intervenciones que se suelen realizar dependiendo de la distribución de la

enfermedad oclusiva son las siguientes:

• Angioplastia y/o stent femoral superficial.

• Endarterectomía femoral superficial.
• Bypass fémoro-poplíteo a 1ª ó 2ª porción poplitea con prótesis de PTFE.
• Bypass fémoro-poplíteo a 3ª porción poplitea o TTP con injerto de VSI in
situ o invertido.
• Bypass fémoro-poplíteo a 3ª porción poplitea o TTP con prótesis de PTFE
y cuff venoso distal.
 • Bypass fémoro-poplíteo a 3ª porción poplitea o TTP con homoinjertos.
• Bypass corto con vena desde la AFS distal o arteria poplitea, a una
arteria distal.

El estudio mediante eco-doppler en este sector tiene dificultades técnicas añadidas, ya que
la AFS discurre en un plano paralelo a la piel y la angulación correcta no es fácil de
conseguir.

Además, con frecuencia, es necesario cambiar la frecuencia de sonda en zonas como el

anillo de Hunter, o el hueco poplíteo, donde es necesaria una mayor penetración de los
ultrasonidos.

Inicialmente se explora la permeabilidad de la AFS en modo B color con sonda de 5-7,5 MHz
en proyecciones transversales. Si previamente se ha demostrado la existencia de una lesión
oclusiva en el sector aortoiliaco o en la arteria femoral común, es necesario optimizar los
parámetros de medición eco-doppler para aumentar la sensibilidad en la detección de flujos
lentos. En aquellas zonas donde se demuestre ausencia de color, viraje del color hacia el
blanco, o exceso de turbulencia, se debe insistir en la exploración mediante proyecciones
longitudinales con ángulo doppler inferior a 60º.

Cuando se trata de estenosis segmentarias, se admite como criterio de estenosis

hemodinámicamente significativa una reducción del área mayor del 50%, que se
corresponde con una elevación de la VSP de 2,5 veces con respecto a la velocidad en el
segmento arterial proximal adyacente a la lesión.
Hay que tener precauciones diagnósticas cuando existe una calcificación abundante. En
estos casos, el calcio actúa como una pantalla acústica, impidiendo la penetración de los
ultrasonidos, y puede llevarnos al falso diagnóstico de una oclusión arterial. Una forma de
valorar la repercusión hemodinámica de estas placas calcificadas consiste en comparar la
VSP antes y después del segmento calcificado.

En cada una de las tres porciones de la arteria poplitea es necesario ofrecer datos no sólo
sobre la existencia o no de permeabilidad, sino sobre todo del grado de afectación
arteriosclerótica de la pared, su calcificación y permeabilidad distal.

La existencia en una 1ª porción de poplitea de una pared muy calcificada, o un aumento de

la resistencia al flujo de salida por lesiones estenóticas u oclusivas, puede hacer preferible
un segmento poplíteo más distal para realizar la anastomosis. Los signos asociados a una
mala salida arterial distal son los siguientes:

• Ausencia de continuidad del color en una proyección longitudinal con los

parámetros del eco-doppler optimizados para flujos muy lentos.
• Presencia de abundante calcificación en la arteria de salida.
• Espectro hemodinámico con escasa VSP, con un aspecto aplanado de la
onda y duración muy reducida.
• Ausencia en la detección de flujo en las arterias distales principales (arteria
tibial anterior, tibial posterior y peronea) con o sin aplicación de
ecocontraste.
 Es importante, también, desde el punto de vista quirúrgico, diferenciar claramente entre la
segunda y tercera porción poplitea, así como entre la tercera porción poplitea y el tronco
tibio-peroneo.

Quirúrgicamente se entiende la AP1ª y AP2ª como aquellas que pueden abordarse mediante
una incisión medial por encima de la rodilla.

La AP2ª también puede abordarse con dificultad desde una incisión medial por debajo de la
rodilla, aunque suele ser preciso seccionar parcialmente la inserción tendinosa de los
músculos que componen la llamada “pata de ganso” (tendones del músculo sartorio,
semitendinoso y semimembranoso).

Definir mediante eco-doppler la localización y extensión del TTP es difícil, ya que raramente
en situaciones de enfermedad oclusiva es posible ver el origen de la arteria tibial anterior
desde esta proyección.

Una buena referencia la constituye el cruce de la vena tibial anterior por encima de la
arteria poplitea que discurre junto a la arteria del mismo nombre para drenar en la vena
poplitea.

Durante la exploración eco-doppler del sector fémoro-popliteo es necesario contestar a las

siguientes cuestiones:

• ¿Existe enfermedad oclusiva hemodinámicamente significativa en el

sector aortoiliaco?
• ¿En qué segmento arterial proximal se sitúa la mejor curva de
velocidad?
• ¿Existe afectación de la arteria femoral profunda?
• ¿La lesión oclusiva, es única o múltiple?
• ¿Dónde se sitúa el segmento arterial distal permeable con mejor
salida del flujo?

4. UTILIDAD DE LOS ECOCONTRASTES :

Los ecocontrastes se utilizan en ecografía para realzar la dispersión refleja por ultrasonidos
de la sangre. Esta dispersión refleja aumentada es visible en la imagen en escala de grises
(modo B), como un cambio de la sangre no ecogénica (negra) a gris o blanco. Este efecto
 depende de las burbujas de gas contenidas en la suspensión.

Estas burbujas de gas están contenidas en un envoltorio de D-Galactosa y Acido palmítico,

que retrasan la disolución de las microburbujas, pero aún así se disuelven rápidamente,
debido a los fenómenos de convección y difusión que ocurren en los líquidos en
movimiento.

Estas micropartículas o bien se disuelven antes de alcanzar el pulmón, o bien tienen un

tamaño muy inferior al del capilar pulmonar, con suficiente estabilidad para sobrevivir a
través de los capilares pulmonares, e incapacidad para provocar microembolismos.

Se puede utilizar de modo selectivo en el sector fémoro-popliteo en las siguientes

circunstancias:

• Malas ventanas acústicas.

• Estenosis arteriales tan severas que se comportan como una pseudo-
oclusión.
• Valoración del lugar de repermeabilización arterial, sobre todo cuando
existen flujos muy lentos.

5. ANEURISMA POPLITEO :

Se define ecográficamente como la existencia de una dilatación anómala de la arteria

poplitea que duplica, al menos, su valor normal.

La existencia de un aneurisma poplíteo debe sospecharse siempre en presencia de una

isquemia aguda o sub-aguda de la extremidad.

Su hallazgo ecográfico puede ser casual, en el transcurso de una exploración arterial o

venosa de las extremidades inferiores, o tras palpación de un latido arterial poplíteo
expansivo. También su diagnóstico puede ser secundario a la evaluación de de una
isquemia aguda de la extremidad. En estos casos, la isquemia es secundaria a una
trombosis completa del aneurisma, o a una embolización de material trombótico sobre una
o ambas arterias distales.

Durante la valoración de la isquemia crónica de la extremidad inferior, el aneurisma

poplíteo puede asociarse a oclusiones segmentarias de arterias distales, probablemente
debidos a fenómenos embólicos, o bien asociarse con un atrapamiento de la arteria poplitea
 por inserciones musculares anómalas.

Más raramente se manifiesta clínicamente como una trombosis venosa poplitea por
compresión extrínseca.
En pacientes jóvenes se deben siempre descartar el atrapamiento de la arteria poplitea o la
enfermedad quística adventicial como causa de isquemia de la extremidad.

El atrapamiento de la arteria poplitea puede sospecharse en eco-doppler cuando se objetiva

una pérdida de la permeabilidad arterial cuando se practica una extensión forzada del pie.
Asimismo se comprueba la ausencia de enfermedad arteriosclerótica en otros sectores.

También se puede sospechar esta entidad clínica cuando se objetivan anomalías en el

trayecto de la arteria poplitea.
La enfermedad quística adventicial puede confundirse con un aneurisma poplíteo o un
quiste sinovial. Se manifiesta en eco-doppler como una cavidad quística hipoecogénica
redondeada, adherida íntimamente a la superficie posterior, aunque la puede rodear
completamente. Esta imagen se asocia con una estenosis segmentaria por compresión
extrínseca a dicho nivel.

La presencia de un aneurisma poplíteo obliga a la exploración de la arteria poplitea

contralateral, así como a descartar enfermedad aneurismática a otros niveles, sobre todo a
lo largo del eje femoral y en el sector aortoiliaco.

La exploración arterial mediante eco-doppler debe contemplar los siguientes aspectos:

• Diámetro mayor y su localización.

• Extensión del aneurisma.
• Grado de permeabilidad.
• Presencia de trombo en su interior.
• Asociación con enfermedad oclusiva arterial (oclusiones
arteriales distales, atrapamiento de la arteria poplitea,
aneurismas post-estenóticos).
• Permeabilidad de la vena poplitea.

6. PSEUDOANEURISMA FEMORAL :

El pseudoaneurisma femoral se produce tras la punción de la arteria femoral, en general,

tras procedimientos arteriográficos vasculares o cardiológicos.
La insuficiente compresión del lugar de punción arterial suele ser el responsable de la
formación del pseudoaneurisma en casi todos los casos. Factores que pueden contribuir a la
aparición de un pseudoaneurisma son:

• el empleo de grandes introductores,

• intentos fallidos de punción arterial,
• la punción en zonas de la arteria menos accesibles a la
compresión como son la arteria iliaca externa o la arteria
femoral profunda,
• el exceso de anticoagulación,
• la obesidad,
• la coexistencia con una fístula arterio-venosa,
• la ausencia de reposo tras el procedimiento.

El pseudoaneurisma es una cavidad sometida a presión arterial, pulsátil, con tendencia a la

expansión y delimitada por tejido conectivo, muscular y material trombótico.

Es doloroso espontáneamente o a la compresión. El excesivo dolor por compresión

neurológica, la expansión rápida, o la necrosis cutánea constituyen una urgencia quirúrgica.
Pueden depender de la arteria iliaca externa en su segmento más distal, dando lugar a un
pseudoaneurisma en el espacio retroperitoneal.

Más frecuentemente se originan de la arteria femoral común o superficial, que son las
localizaciones más favorables al tratamiento.

También pueden depender del primer segmento de la arteria femoral profunda, siendo aquí
más frecuente su asociación con fístulas arterio-venosas.

Salvo los pseudoaneurismas de pequeño tamaño, que pueden cerrarse espontáneamente

tras reposo y compresión local, el resto debe ser tratado con el objeto de lograr su cierre.
Las modalidades de tratamiento existentes incluyen:

• Reparación quirúrgica del pseudoaneurisma.

• Compresión guiada por ultrasonidos.
• Inyección de trombina en el saco
 aneurismático.

La reparación quirúrgica está indicada en situaciones de urgencia, o cuando existe

contraindicación o fracaso de la técnica de compresión guiada por ultrasonidos.

La trombosis con éxito del pseudoaneurisma mediante compresión requiere un preciso

diagnóstico mediante eco-doppler. La exploración eco-doppler del pseudoaneurisma debe
centrarse en los siguientes aspectos:

• Localización precisa del origen del

pseudoaneurisma.
• Longitud y diámetro del cuello del
pseudoaneurisma.
• Diámetro máximo del pseudoaneurisma.
• Existencia de una o varias cavidades.
• Asociación con una fístula arteriovenosa.

En principio, salvo contraindicación por dolor, o situaciones de urgencia, cualquier

pseudoaneurisma puede inicialmente tratarse mediante esta técnica.

El punto esencial de la técnica consiste en localizar con gran precisión el origen y el cuello
del pseudoaneurisma. Este se localiza mediante la proyección más favorable, situándolo en
el punto medio de la ventana completa del transductor. A continuación se realiza una marca
externa en la piel con un lápiz graso o rotulador correspondiente a dicho punto.

La compresión se realiza selectivamente mediante compresión continua manual o mediante

la presión del propio transductor durante un periodo de 10 a 15 minutos.

Mediante el modo B color se puede garantizar la permeabilidad de la arteria en un punto

distal a la compresión.

Situaciones desfavorables para alcanzar el éxito durante la compresión son la intolerancia

por dolor, el excesivo diámetro de la comunicación, la coexistencia con una fístula arterio-
venosa, la anticoagulación, la dependencia de la arteria femoral profunda, y la presencia de
varias cavidades. En situaciones donde el paciente está anticoagulado, se puede volver a
intentar la compresión tras la retirada del anticoagulante.
 Actualmente se está evaluando el tratamiento mediante inyección de trombina en el interior
del pseudoaneurisma. Aunque la técnica parece ser muy efectiva, no es del todo inocua, ya
que se han descrito casos de embolismo arterial distal.

Probablemente la aplicación de esta técnica exige una selección más cuidadosa del tipo de
pseudoaneurisma femoral, sobre todo respecto al diámetro del orificio arterial y a la
longitud del cuello del pseudoaneurisma.

Enfermedades del sector arterial

distal
1. OBJETIVOS Y UTILIDAD DE LA EXPLORACION :

La utilidad del eco-doppler en la valoración del sector arterial distal puede centrarse en los
siguientes aspectos:

• Evaluar la continuidad del sector poplíteo a través de una o varias arterias

distales
• Evaluar la continuidad de las arterias distales hacia el pie.
• Valorar el grado de calcificación en las arterias distales.
• Seleccionar el mejor segmento de una arteria distal para realizar la
 anastomosis.
• Marcar la posición anatómica de una arteria tibial posterior o pedia a nivel
maleolar o en el propio pie.

La realización de un bypass fémoro-popliteo a tercera porción, requiere evaluar el flujo

arterial de salida a través del tronco tibio-peroneo (TTP) y de las arterias distales. El origen
de la arteria tibial anterior (ATA) marca el inicio del tronco tibio-peroneo hasta la
bifurcación en arteria tibial posterior (ATP) y arteria peronea (AP).

La ATA no se puede explorar desde la superficie ántero-externa de la pierna.

Cuando es permeable, la porción más proximal de la ATA se puede explorar en una

proyección longitudinal con sonda de 5 - 7,5 MHz en la región más alta del compartimento
anterior de la pierna. Desde esta proyección, la ATA traza una curva atravesando la fascia
interósea, para originarse en la arteria poplitea.

Lógicamente, la exploración de la permeabilidad arterial mediante el estudio en modo B

color o mediante análisis del espectro hemodinámico, exige el máximo ajuste de los
parámetros del eco-doppler a flujos lentos.
Probablemente es en la exploración de este sector arterial distal donde más valor tiene la
utilización de la función power-doppler o la aplicación de ecocontrastes.

En las arterias distales, el espectro hemodinámico normal mantiene la característica

morfología trifásica, aunque más amortiguada, con VSP de pequeña magnitud y persistencia
de inversión diastólica de la curva.

Sin embargo, raramente en el paciente con enfermedad oclusiva de los miembros inferiores
se dan estas condiciones. La enfermedad oclusiva en sectores arteriales proximales,
permite únicamente detectar, en caso de que exista permeabilidad arterial, una señal
monofásica, aplanada, de escasa velocidad pico sistólica y con un tiempo de aceleración
prolongado.
El grado de permeabilidad de la porción proximal de la ATP y AP también puede evaluarse
mediante proyecciones longitudinales, siguiendo la continuidad de la AP3ª y del TTP. En una
proyección transversa y medial en la zona proximal de estas arterias, la AP rápidamente se
profundiza para buscar la superficie interna del peroné. Habitualmente la única arteria distal
que es posible visualizar en esta proyección medial resulta ser la arteria tibial posterior.

En ausencia de permeabilidad en el tercio proximal de todas las arterias distales, es preciso

replantear la indicación quirúrgica de un bypass fémoro-popliteo a tercera porción,
realizando una exploración selectiva del grado de permeabilidad de las arterias distales
mediante una arteriografía selectiva preoperatoria o intraoperatoria, o una angio-
resonancia.
La continuidad de las arterias distales hacia el pie se explora inicialmente mediante
proyecciones transversas en modo B color, ya que en proyecciones longitudinales se pierde
continuamente el trazado de las arterias.

La correcta exploración de estos segmentos arteriales exige una búsqueda precisa de los
puntos de referencia, constituidos por las venas acompañantes, las fascias musculares y las
superficies óseas.

La arteria tibial anterior se explora mediante una proyección antero-externa, buscando la

fascia interósea, sobre la que descansa, entre tibia y peroné. La arteria tibial posterior se
aborda por vía medial, a escasa distancia de la superficie posterior de la tibia en el plano
del músculo sóleo. La arteria peronea es mejor proyectarla desde una posición externa y
posterior al peroné, buscando la superficie interna del peroné.

También es importante definir aquellos segmentos arteriales con abundante calcio, que
dejan importantes sombras acústicas. Es de gran utilidad definir y marcar la posición de
aquellas zonas arteriales con ausencia de calcio y buena permeabilidad, que pueden
seleccionarse para realizar la anastomosis de un bypass distal.

En anastomosis distales sobre arterias de muy pequeño calibre en sectores arteriales muy
distales, a nivel del maleolo o del pie, el eco-doppler ayuda a definir la localización exacta y
la profundidad a la que se encuentra la arteria.
2. LIMITACION DE LA EXPLORACION :

No es excesivo decir que si algún sector goza de especial dificultad en la evaluación eco-
doppler, ese es el sector arterial distal. La lentitud de los flujos hace que en ocasiones se
confunda la señal arterial doppler con la detección de un flujo venoso fásico. Estas curvas
son muy aplanadas, con mínimos picos sistólicos y gran prolongación del tiempo de
aceleración. Sin embargo, hay que recordar que en las venas distales es habitual no
detectar una señal espontánea de flujo.

El pequeño calibre de las arterias, la presencia de calcio, o la ausencia de una adecuada

angulación dificultan en gran medida la exploración. Cuando la enfermedad oclusiva es
severa, únicamente es posible realizar una estimación poco precisa de la existencia o no de
permeabilidad en un determinado sector arterial.

En general, el estudio sirve de complemento a la arteriografía, practicada de modo

preoperatorio o intraoperatorio. Añade información sobre la presencia o no de calcio, y el
mejor grado de permeabilidad detectada mediante eco-doppler en una arteria distal.
Permite, asimismo, una aproximación a la indicación quirúrgica, que posteriormente puede
confirmarse mediante la arteriografía.
ESTUDIO PREOPERATORIO DEL INJERTO CON VENA

1. VENA SAFENA INTERNA :

La exploración mediante eco-doppler de la vena safena interna (VSI) ofrece una

información preoperatoria importante, no sólo para realizar un plan quirúrgico más ajustado
a la realidad del paciente, sino que mejora técnicamente la propia cirugía de
revascularización de la extremidad inferior.

La VSI debe explorarse como parte de la exploración preoperatoria arterial, ya que la

ausencia de la misma puede en ocasiones modificar sustancialmente la indicación
quirúrgica.
Es una exploración esencial en la valoración preoperatoria del
paciente isquémico.
La VSI discurre por la superficie medial del muslo y pierna,
envuelta en un delgado desdoblamiento de la fascia muscular
superficial y en inmediata vecindad con el tejido graso
subcutáneo. Realiza su drenaje venoso en la cara anterior de
la vena femoral común, por debajo del cruce de ésta con el
ligamento inguinal, a través del llamado cayado de la safena
interna.
En este sector proximal, la VSI describe un arco suave desde
la superficie medial del muslo para alcanzar la superficie
anterior del mismo.
En el cayado de la VSI drenan en número variable varias
colaterales venosas que conectan con ramas abdominales y
genitales,( venas circunflejas femorales laterales y mediales,
venas epigástricas, venas pudendas externas ). En los dos
primeros centímetros del cayado y en safenas competentes,
existe una válvula venosa, llamada válvula ostial, que impide
el reflujo desde el sistema venoso profundo.
La VSI presenta múltiples variables anatómicas en su
recorrido. Las más frecuentes consisten en un sistema
accesorio que discurre paralelo a la VSI y puede originarse a
diferentes alturas, originándose en ocasiones en el mismo
cayado de la VSI.
También es frecuente el desarrollo de un sistema accesorio
lateral o anterior, que discurre por la superficie anterior del
muslo y drena en la proximidad del cayado de la VSI.
La vena de Giacomini conecta en la proximidad de ambos
cayados la vena safena interna y la vena safena externa.
Distalmente, la VSI se desplaza desde una posición
completamente medial en la rodilla a una región más antero-
interna, pasando en un plano anterior al maleolo interno.
En la superficie póstero-interna de la pierna se encuentra la
llamada vena de Leonardo o arcada posterior, que describe un arco ascendente para drenar
en la vena safena interna justo por debajo de la rodilla.

Las venas perforantes comunican el sistema venoso profundo con el superficial. Atraviesan
la fascia superficial.
En ausencia de insuficiencia venosa, suelen poseer calibres muy pequeños, difícilmente
visibles con ecografía.

La VSI puede conectar con

perforantes visibles ecográficamente a
diferentes niveles. A nivel del muslo
(perforantes de Dodd), en la región
más proximal y medial de la pierna
(perforantes paratibiales) y en la
porción más medial y distal de la
pierna (perforantes de Cockett).Estas
venas perforantes de Cockett se
localizan más frecuentemente en el
trayecto de la arcada posterior o vena
de Leonardo.
La exploración de la VSI se realiza con
una sonda de alta frecuencia, con
buena resolución en planos
superficiales.
El paciente se examina en
bipedestación, con la pierna
semiflexionada y apoyando el peso en
la extremidad contralateral. Cuando la
isquemia provoca dolor o invalidez, la
VSI se puede explorar con el paciente
semi-sentado o en decúbito, con la
camilla de exploración en posición
declive.
Inicialmente se localiza el cayado de
la VSI, buscando la posición de la
vena femoral, inmediatamente por
debajo del ligamento inguinal.
Mediante una maniobra de Valsalva
comprobamos el grado de
competencia del cayado de la VSI. Las
cuestiones fundamentales que se
deben responder durante la valoración
preoperatoria de un injerto venoso son:

• ¿ Es visible parcialmente, o en su totalidad ?

• ¿ Es competente ?
• Permeabilidad y grosor de la pared venosa.
• Diámetros a diferentes niveles.
• Variables anatómicas.
• Marcaje de su recorrido, de las colaterales y
perforantes.

Un aspecto importante de la exploración es la identificación precisa de la VSI, ya que en

ocasiones puede confundirse con una vena accesoria.

Ecográficamente, en escala de grises y en un plano transverso, la VSI se sitúa en un

desdoblamiento de la fascia superficial, que está representado por dos líneas suaves
hiperecogénicas que rodean la VSI ofreciendo la apariencia de un ojo.

Desplazando el transductor en sentido proximal y distal, se puede comprobar en ocasiones

cómo la VSI desaparece o se convierte en una estructura atrófica en el interior del ojo, y sin
embargo por encima del desdoblamiento fascial, una colateral asume el papel de la VSI.
Esta colateral puede o no volver a repermeabilizar la VSI en un punto proximal, penetrando
de nuevo en el desdoblamiento de la fascia.
Cuando la pared de la VSI es excesivamente
aparente, o muy hiperecogénica, hay que pensar en
la posibilidad de un episodio previo de flebitis
superficial, con una posterior repermeabilización. Su
registro es necesario, ya que estas venas no son
adecuadas como injerto venoso.
Cuando la VSI no es visible ecográ-ficamente, es muy
probable que su diámetro no sea aceptable para
plantear un bypass con VSI. Cuando los diámetros
son muy pequeños, en general inferiores a 2 mm., la
exploración debe contemplarse con precaución.
Hay que asegurarse de la correcta realización del
estudio, sobre todo si se ha realizado con el paciente
en decúbito supino.
Diámetros ecográficos superiores a 2 mm. permiten
un planteamiento inicial de bypass con injerto de
vena safena interna, tras la exploración quirúrgica del
injerto y su dilatación mediante suero heparinizado o
administración de vasodilatadores como la
papaverina.
También es muy útil señalar la posición de aquel
segmento de la VSI que ofrece un mejor calibre.
Entre las complicaciones postoperatorias más
frecuentes de la cirugía de revascularización distal
con injerto de VSI, in situ o invertida, se encuentran
las derivadas de la incisión quirúrgica.
La excesiva disección quirúrgica con grandes colgajos
cutáneos aumenta la incidencia de estas
complicaciones, con aparición de seromas, linfoceles,
hematomas, necrosis cutánea de los bordes
quirúrgicos, celulitis o infección.
El marcaje preoperatorio mediante eco-doppler de
variantes anatómicas o trayectos de VSI accesorias
permiten realizar una incisión cutánea más precisa
justo encima de la vena de mejor calidad y diámetro,
ya sea la VSI o una vena accesoria.

El marcaje también facilita la disección de la VSI mediante incisiones cutáneas discontinuas,

sobre todo en pacientes con gran panículo adiposo, o cuando la VSI no es fácilmente
localizable.

La utilización de la VSI de modo invertido o in situ, obliga a una ligadura de todas sus
colaterales (comunicantes y perforantes). La localización y marcaje de las colaterales
venosas más importantes de la VSI se puede conseguir fácilmente mediante una proyección
transversal con un transductor de superficie. Las incisiones secuenciales se hacen coincidir
con el drenaje de estas colaterales.

Esta aplicación también es útil cuando se trata de realizar un bypass con VSI in situ
mediante técnica cerrada. Tras la valvulectomía mediante valvulotomo dirigido
ecográficamente, es posible localizar y ligar selectivamente mediante pequeñas incisiones la
existencia de colaterales fistulizadas de la VSI.
2. VENA SAFENA EXTERNA :

En ausencia de una VSI de adecuada longitud o calibre, la vena safena externa (VSE) puede
emplearse como injerto venoso en la revascularización a AP3ª o infra-poplítea de los
miembros inferiores.

Nace por detrás del maleolo externo y asciende en sentido vertical para conectar con la
vena poplitea.

A diferencia de la VSI, presenta en la proximidad de su cayado, un largo trayecto por

debajo de la aponeurosis.

Por regla general se encuentra en el plano subcutáneo por encima de la fascia en el tercio
inferior de la pierna, y atraviesa la fascia para hacerse subaponeurótica a nivel del tercio
medio.

Existe una gran variabilidad anatómica tanto en el lugar donde atraviesa la aponeurosis,
como en la posición de su cayado con la vena poplitea. Debido a ésta variabilidad y a su
dificultad de disección desde un abordaje medial de la extremidad, es especialmente útil en
estas circunstancias el estudio y marcaje preoperatorio de la VSE mediante eco-doppler.

3. VENA FEMORAL SUPERFICIAL :

En circunstancias adversas donde es necesario plantear una revascularización de arterias de

gran calibre, fundamentalmente en el sector aortoiliaco, a través de planos quirúrgicos
expuestos a la infección o contaminación, la utilización de la vena femoral superficial (VFS)
como injerto, resulta ser una buena opción de tratamiento.

El eco-doppler permite el estudio preoperatorio de la VFS, localizando y comprobando la

permeabilidad de la misma, así como de la vena femoral profunda, que constituye una vía
de colateralidad venosa esencial que es obligado conservar tras la extracción de la VFS.

4. VENA BASILICA :

En ausencia de VSI, la vena basílica o un segmento de la misma puede emplearse para

revascularizar el miembro inferior, sola o en combinación con otro injerto.

También es muy útil en la confección de un cuff venoso distal interpuesto entre la arteria
receptora y una prótesis de PTFE. La permeabilidad de la vena basílica puede demostrarse
previamente mediante eco-doppler en modo B.
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO DE LA
REVASCULARIZACIÓN

1. BASES DEL SEGUIMIENTO NO INVASIVO :

Diferentes estudios han puesto de manifiesto que los injertos con venas autólogas, tanto en
el sector fémoro-popliteo como distal, son propensos a desarrollar lesiones tras su
implante. Estas lesiones pueden progresar hasta provocar un estado de bajo flujo en el
injerto, que finalmente provoca su trombosis.

Una vez que se produce la trombosis del injerto, los procedimientos secundarios para
reestablecer la permeabilidad, se asocian con bajas tasas de permeabilidad a largo plazo,
inferiores al 50% a 3-5 años.

El seguimiento no invasivo postoperatorio intenta, por tanto, identificar aquellos injertos

que presentan riesgo de oclusión, y actuar sobre ellos antes de que se produzca, con la
finalidad de mejorar las tasas de permeabilidad y salvamento de la extremidad.

CONCEPTO DE “FAILING GRAFT”:

El fracaso hemodinámico de un injerto todavía no trombosado se denomina “failing graft”.

La aplicación del eco-doppler al seguimiento post-quirúrgico permite una identificación

precoz de las lesiones estenóticas del injerto.

NATURALEZA DE LAS LESIONES:

Las lesiones que amenazan la permeabilidad de los injertos se dividen en lesiones

intrínsecas y extrínsecas.

Las lesiones intrínsecas del injerto tienen las siguientes características:

• Son más frecuentes durante el periodo postoperatorio

intermedio, durante los primeros 18 meses.
• Son lesiones focales, solitarias.
• Están causadas por hiperplasia miointimal.
• Se localizan típicamente en la región yuxta-anastomótica
y en los segmentos medios del injerto (en zonas de
valvulectomía previa).

Una lesión poco frecuente es la hiperplasia miointimal de localización difusa, que afecta a
largos segmentos del injerto venoso.
Las lesiones extrínsecas son menos frecuentes que las intrínsecas y afectan a la arteria de
entrada y salida del injerto.
Debido a la progresión de la enfermedad arteriosclerótica, aproximadamente un 12% de los
injertos con vena desarrollan un fracaso hemodinámico durante el periodo postoperatorio
intermedio y tardío.

La progresión de la enfermedad en el lecho arterial distal puede provocar una disminución

de flujo a través del injerto. Cuando el flujo desciende por debajo del umbral trombótico,
puede llegar a producirse la oclusión del mismo.

Las lesiones responsables del fracaso hemodinámico de las prótesis de Dacron o PTFE,
también pueden localizarse en las arterias de entrada o salida, en sus anastomosis, o en el
propio cuerpo del injerto. Sin embargo, las causas de oclusión en las prótesis arteriales son
más complicadas de comprender. En ausencia de lesiones estenóticas, los injertos con
prótesis pueden ocluirse a causa de complejas interacciones todavía mal comprendidas
entre la interfaz prótesis-sangre.
SEGUIMIENTO ECO-DOPPLER:

El eco-doppler proporciona gran cantidad de información sobre el estado del injerto y

mejora en gran medida la sensibilidad y especificidad del seguimiento mediante la
exploración clínica, junto con una medición de las presiones segmentarias o un índice
tobillo-brazo.

Tiene gran sensibilidad en la detección de lesiones focales localizadas en la anastomosis

proximal y distal, o en el cuerpo del injerto. Cuando las lesiones son más difusas o están
localizadas a varios niveles, la interpretación es compleja.

Asimismo, es una exploración muy dependiente del explorador y exige un conocimiento

profundo de la evolución natural de la enfermedad arteriosclerótica y de las diferentes
técnicas de revascularización.

Todavía no existen parámetros sólidamente establecidos sobre los grados de estenosis. Es

imprescindible, por ello, combinar todos los hallazgos encontrados, tanto anatómicos como
hemodinámicos, y contrastarlos con la exploración clínica y los estudios doppler, para
establecer un criterio diagnóstico.

2. PROTOCOLO POSTQUIRURGICO MEDIANTE ECO-DOPPLER COLOR :

Tras una exploración clínica evaluando la presencia o ausencia de pulsos, se procede a
realizar un índice tobillo-brazo del injerto. El paciente se coloca en decúbito supino, con la
extremidad en rotación externa y la pierna ligeramente flexionada.

La comunicación con el explorador es esencial. Este debe contar con una detallada
descripción del procedimiento realizado, sobre todo si han existido reintervenciones, el tipo
 de injerto empleado, las localizaciones de las anastomosis y la tunelización realizada.

La presencia de una señal trifásica en la arteria femoral común se correlaciona bien con un
segmento aortoiliaco hemodinámicamente normal.

La ausencia de señal trifásica en la arteria femoral común obliga a la exploración del sector
aortoiliaco, como ya se ha comentado en el capítulo de enfermedad aortoiliaca.

Tras el estudio de la arteria nativa proximal, se recorre secuencialmente la anastomosis

proximal, cuerpo del injerto y anastomosis distal, en proyección transversa y longitudinal
con sonda de alta frecuencia. Siempre debe prestarse especial atención a las anastomosis y
zonas adyacentes, buscando aceleraciones de flujo.

Habitualmente, los injertos con vena safena interna in situ son fáciles de explorar. A veces
presenta alguna dificultad conseguir un ángulo inferior a 60º, ya que discurre
completamente paralelo a la piel. También, en ocasiones, es difícil la localización de la
anastomosis a 3ª porción o tronco tibio-peroneo, siendo necesario un abordaje posterior o
cambiar a una sonda de mayor profundidad.

Los registros de la curva de velocidades deben realizarse siempre en los mismos puntos
anatómicos para permitir las comparaciones previas o ulteriores.

Probablemente es suficiente realizar un registro inicial de ambas anastomosis y de la

porción media del injerto.

Los valores de la VSP y la morfología del espectro se anotan en cada exploración y

posteriormente se analizan las variaciones que se han producido respecto a exploraciones
anteriores.

Según Bandyk, sólo aquellos injertos que desarrollan un estado de bajo flujo, con VSP
inferior a 45 cms/seg., o una disminución (mayor de 30 cms/seg.) en la velocidad de flujo,
requieren un estudio duplex completo del injerto.

3. FUNDAMENTOS HEMODINAMICOS DEL SEGUIMIENTO

POSTQUIRURGICO MEDIANTE ECO-DOPPLER-COLOR :

Diferentes programas prospectivos de seguimiento han confirmado que el desarrollo de un

estado de bajo flujo en el injerto, alerta sobre la aparición de una trombosis inminente,
sobre todo si previamente los parámetros de velocidad del injerto se encontraban dentro de
la normalidad. Es necesario en éstos casos realizar un estudio completo del injerto, bien
mediante eco-doppler o arteriografía.

Uno de los problemas más importantes en la detección precoz de lesiones, es la ausencia de

un único parámetro que permita el diagnóstico. Los diferentes protocolos de seguimiento en
el miembro inferior proporcionan un amplio rango de velocidades normales.
 En general, un registro de VSP en la porción media del injerto supera los 40-45 cms./seg., a
menos que el diámetro del injerto sea mayor de 6 mm., o bien exista una mala salida
distal. Es recomendable, por ello, tener en cuenta el diámetro de los injertos cuando se
valora la velocidad pico sistólica.

Otro aspecto importante que se debe tener en cuenta en la interpretación del espectro
hemodinámico son las resistencias vasculares periféricas. Así la normalidad y anormalidad
puede variar según el grado de resistencias periféricas.

ALTAS RESISTENCIAS PERIFERICAS BAJAS RESISTENCIAS PERIFERICAS

ESPECTRO NORMAL TrifásicaVSP > 45 cm/s BifásicaVSP > 45 cm/s VED > 0
ESPECTRO ANORMAL MonofásicaVSP < 45 cm/s BifásicaVSP < 45 cm/s VED > 0

En extremidades revascularizadas por isquemia crítica, se registra habitualmente un estado

hiperémico durante el periodo perioperatorio.

La existencia de un flujo anterógrado a lo largo de todo el ciclo cardiaco refleja una baja
resistencia vascular periférica y se correlaciona con los signos de hiperemia tras la
revascularización (vasodilatación).

En el plazo de días o varias semanas, esta situación hiperémica del injerto desaparece y se
transforma en una configuración trifásica normal.

Mientras inicialmente se postuló que el estado de “failing graft” podía ser detectado mediante
el registro de bajas velocidades, actualmente, el concepto de relación de velocidades (velocity
ratio) parece ser un indicador mucho más fiable de una estenosis severa. Al ser una relación
de dos velocidades, no influyen sobre ella las alteraciones en el gasto cardiaco, ni los cambios
en las resistencias periféricas, y se pueden realizar precisas comparaciones durante el periodo
de seguimiento.

La relación de velocidades también elimina una de las causas más importantes de errores,
que es la medida del diámetro.
La relación de velocidades (V1 /V2), se calcula dividiendo la velocidad sistólica pico en el
punto de máxima estenosis (V2 ), entre la velocidad sistólica pico en una zona de la arteria
inmediatamente proximal a la lesión (V1 ).

Esta relación presupone que el flujo es el mismo en todos los puntos a lo largo del injerto, y
que no existe ninguna colateral que pudiera robar flujo.

En situaciones donde persisten fístulas arterio-venosas ( bypass in situ) o estenosis

localizadas en la anastomosis proximal o distal o en su proximidad, la interpretación de los
 resultados es más difícil de evaluar, ya que el flujo probablemente no es el mismo en las
distintas zonas de medición, debido a la existencia de colaterales que “roban” flujo.

Actualmente, por tanto, hasta que seamos capaces de identificar un único marcador eco-
doppler que se correlacione con estenosis hemodinámicamente significativas, ofreciendo
altos valores de sensibilidad y especificidad, es preciso tener en consideración todos los
criterios, tanto clínicos, como los que aporta el doppler y eco-doppler, para establecer el
diagnóstico de “failing graft”.

Los parámetros de velocidad obtenidos mediante el eco-doppler color (V2/V1 > 2,5; V < 45 cm/seg.), en
combinación con la evaluación clínica y la caída del índice T/B, generalmente se acepta como la
combinación óptima en cualquier programa de seguimiento.

VARIANTES DE LA NORMALIDAD

Diversos factores pueden afectar las características hemodinámicas de los injertos venosos.

Bandyk ha descrito el injerto venoso con flujo restrictivo. Este representa un injerto venoso
de pequeño calibre que se anastomosa con un amplio lecho vascular distal, con lo cual, la
resistencia inherente del propio conducto constituye el principal factor limitante de flujo.
Estos injertos se caracterizan por presentar velocidades sistólicas pico más elevadas de lo
habitual, frecuentemente conservando un flujo anterógrado durante la diástole.
 En el extremo opuesto se encontrarían los injertos venosos con salida restrictiva. Se trata
de injertos venosos de gran calibre con una mala salida arterial, como por ejemplo una
arteria distal inframaleolar, o un segmento aislado de arteria tibial posterior, donde el flujo
del injerto se encuentra limitado por la gran resistencia en la salida del bypass.

Estos injertos se caracterizan por una baja VSP, con espectro trifásico y una disminución del
flujo diastólico.

En resumen, las características normales de un injerto están condicionadas por gran

cantidad de variables. La identificación y comprensión de estas variables es esencial para
poder identificar un injerto cuyos parámetros se desvían de la normalidad.

4. SEGUIMIENTO DE LOS INJERTOS CON PROTESIS :

A diferencia del seguimiento de los injertos con vena, el seguimiento rutinario de los injertos con prótesis
sigue siendo controvertido. Mientras existen estudios que lo desaconsejan claramente como método de
seguimiento, otros concluyen que el seguimiento eco-doppler tiene un valor superior al seguimiento
clínico, o mediante presiones segmentarias e índice tobillo / brazo.
El eco-doppler color, frente a otros métodos, ofrece una mayor información anatómica, mayor precisión
en el análisis hemodinámico y permite seleccionar algunas prótesis de riesgo. Por el contrario, su
interpretación es difícil, ya que la experiencia es escasa, supone una sobrecarga importante de trabajo y
probablemente de costes.

Sin embargo, el seguimiento de las prótesis mediante eco-doppler color, todavía no ha demostrado que
mejore las tasas de permeabilidad o de amputación.

Se precisan estudios con suficiente poder estadístico, prospectivos, randomizados, en series

homogéneas, que permitan obtener conclusiones más firmes.

La necesidad de un programa de seguimiento no sólo puede justificarse por la mejora de la tasa de

permeabilidad o de amputación del miembro. Su objetivo más importante es ejercer un control de
calidad sobre las prótesis, que permita a la industria mejorar los materiales, y al cirujano mejorar su
técnica quirúrgica, beneficiando con ello al paciente.
 En situaciones donde no existe un segmento de vena adecuado para realizar un bypass a una 3ª porción
poplitea o a una arteria distal, una opción quirúrgica consiste en la interposición de un pequeño
segmento venoso entre la prótesis y la arteria, denominado “cuff”. Se ha demostrado en algunos
estudios su mejor permeabilidad a largo plazo que las anastomosis realizadas directamente sobre la
arteria.

Estos "cuffs" permiten una mayor perfección técnica en el momento de realizar la anastomosis, y
permiten una amortiguación de la onda de pulso. La hiperplasia miointimal tiende a formarse entre la
vena y la prótesis, en lugar de situarse entre la arteria y la vena.

Desde el punto de vista hemodinámico se ha estudiado el comportamiento de los cuffs y se ha

demostrado la existencia de un flujo turbulento helicoidal o vórtices en la base del cuff, que persiste a lo
largo de la fase diastólica.
La presencia de estos vórtices también se demuestra mediante eco-doppler color, y se ha relacionado
esta característica hemodinámica con una relativa protección frente al desarrollo de la hiperplasia
miointimal.

5. ANGIOPLASTIAS, STENTS, ENDOPROTESIS :

El eco-doppler tiene también utilidad en el seguimiento de procedimientos endovasculares, como las
angioplastias y / o stents.

La situación más favorable para el control eco-

doppler son los stents localizados en planos
superficiales, como aquellos implantados en
sectores infra-inguinales.

Sin embargo, estas localizaciones son muy

poco frecuentes, ya que la permeabilidad a
largo plazo en estos sectores es muy
debatida.

La información proporcionada por el eco-

doppler dependerá, por tanto del sector
arterial explorado.

La mayoría de angioplastias y stents se

realizan actualmente sobre el sector de la
arteria iliaca común. El eco-doppler en este
segmento tiene importantes dificultades
técnicas para su visualización directa, debido
sobre todo a la localización profunda
retroperitoneal de las arterias iliacas, y a la
interferencia del calcio y el gas intestinal con
los ultrasonidos.

Además, hay que tener en cuenta la

interferencia y artefactos que provoca la estructura metálica del stent en una arteria enferma, habitualmente
con una gran placa arteriosclerótica.

En el sector iliaco, el eco-doppler es útil en la valoración de la permeabilidad tras la Angioplastia y/o stent , ya
sea directamente en situaciones favorables, o indirectamente mediante el análisis de la curva trifásica de
velocidad a nivel femoral.

Los aspectos más importantes de la aplicación del eco-doppler durante el periodo pre o post-implantación de un
stent en cualquier segmento arterial son los siguientes:
• Valoración y punción femoral mediante control ecográfico.
• Valoración pre-implante de la localización, tipo de placa estenótica y
presencia de calcio.
• Valoración pre-implante del diámetro arterial.
• Valoración post-implante de la permeabilidad del stent directa o
indirectamente.
• Valoración post-implante de la permeabilidad de ramas arteriales
adyacentes.

La aplicación de los ultrasonidos en estos casos seleccionados, permite dirigir con precisión la aguja de
punción, disminuyendo los intentos fallidos.

La técnica básicamente consiste en valorar inicialmente la posición, la permeabilidad y las características

de la placa arteriosclerótica. A continuación se desplaza el transductor hasta que la arteria femoral
quede en el centro de la imagen ecográfica en modo B. Inclinando ligeramente la sonda se punciona la
piel justo en el punto medio del cabezal del transductor. Las pequeña depresión de la piel que se
produce al avanzar la aguja nos señala la posición exacta de la aguja. La penetración de la aguja
provoca una línea de artefactos que debe situarse encima de la arteria en todo momento.

También resulta útil medir mediante ecografía en modo B la distancia existente entre la piel y la arteria
femoral. Ello permite una valoración de la distancia a la que debemos profundizar la aguja de punción.

Un aspecto muy importante de la evaluación pre-intervencionista consiste en el tipo de placa que

provoca la estenosis, su contenido en calcio y su localización concéntrica o excéntrica en la arteria.

Ante la presencia de placas arterioscleróticas con un alto contenido cálcico o en presencia de severas
estenosis concéntricas, se deben observar precauciones especiales durante el procedimiento, ya que su
grado de complicaciones es mayor.

La menor elasticidad de la arteria en estas circunstancias, o la acción lesiva de las duras y cortantes
placas calcificadas, pueden deparar la disección o la rotura de la misma durante la angioplastia previa a
la inserción del stent.

En sectores infra-inguinales, esta valoración de la placa es posible en la mayoría de los casos. Sin
embargo, en el sector iliaco, la identificación precisa del tipo y composición de la placa arteriosclerótica
es más difícil.

La visualización mediante ecografía en modo B no sólo de la luz arterial, sino también del resto de la
pared arterial, permite una estimación previa al procedimiento del diámetro real de la arteria en la zona
donde se va a practicar la angioplastia /stent.

Es importante tener especial cuidado en realizar una proyección completamente transversa a la dirección
de la arteria, ya que sino se puede sobredimensionar el diámetro arterial. También, en el sector iliaco, y
sobre todo en la zona más profunda de la curvatura pélvica, esta proyección transversa es, en
ocasiones, casi imposible de conseguir.
En este sector es más fácil realizar la medición del diámetro arterial mediante una proyección
longitudinal de la curvatura iliaca.

Tras el implante del stent, la valoración de la permeabilidad, complicaciones asociadas y comparación de

curvas de velocidades con las curvas previas al procedimiento, se realiza mediante eco-doppler.
Uno de los problemas más importantes de esta valoración es la imposibilidad de penetración de los
ultrasonidos y artefactos que producen los elementos metálicos del stent.

En estos casos se debe realizar un registro en en la arteria inmediatamente previa al stent y en su

salida. Una caída importante de la VSP o, por el contrario, una aceleración excesiva de velocidades, se
debe interpretar como un stent con persistencia de una estenosis. En estos casos se debe plantear la
necesidad de una arteriografía de control para valorar la realización de una angioplastia del stent.

La pérdida del espectro trifásico, sin variaciones importantes en las velocidades, es compatible con la
normalidad, ya que el stent provoca turbulencias de flujo.

La ausencia de incisiones quirúrgicas, ofrece ventajas a la valoración eco-doppler, permitiendo la

exploración inmediata tras la intervención.
Una medición incorrecta del diámetro arterial previa al procedimiento, o dificultades técnicas durante el
implante pueden provocar una expansión del stent sobre el origen de una rama o colateral arterial
importante.
Tras la realización de una angioplastia y/o
stent iliaco, se debe evaluar la
permeabilidad de la arteria hipogástrica,
comparándola con el lado sano
contralateral.
La evaluación preoperatoria acerca de la
permeabilidad de las arterias hipogástricas
nos permitirá realizar estudios comparativos
tras el procedimiento.
La existencia de una única hipogástrica en
el estudio preoperatorio, debe ser valorada
cuidadosamente, garantizando su
permeabilidad durante el procedimiento
intervensionista, al igual que la
permeabilidad de la arteria femoral
profunda del mismo lado. El diagnóstico
precoz de una oclusión de la arteria
hipogástrica permite sospechar en fases
iniciales el desarrollo de una isquemia de
colon.
El desplazamiento extrínseco de una placa de ateroma puede provocar la rotura de la pared arterial
durante la angioplastia o expansión del stent. En el control inmediato postoperatorio se debe
contemplar esta eventualidad, valorando mediante eco-doppler la existencia de un hematoma o
pseudoaneurisma retroperitoneal.

Desde hace pocos años, el eco-doppler color se ha incorporado como método diagnóstico al
seguimiento de los aneurismas de aorta abdominal tratados mediante endoprótesis. Su aplicación,
demuestra una alta sensibilidad y especificidad para la detección de endoleaks, comparado con el
seguimiento mediante TAC.
Los endoleaks son complicaciones frecuentes tras el tratamiento endovascular de los aneurismas de
aorta abdominal (AAA).

El saco aneurismático no se coagula y sigue llenándose de sangre a través de una fuga. La ausencia de
una exclusión completa de la circulación arterial somete al saco aneurismático a una determinada
presión arterial que finalmente puede provocar su rotura.

White ha desarrollado un sistema de clasificación de endoleaks que es importante conocer para precisar
la búsqueda en zonas concretas mediante el eco-doppler.

Los endoleaks tipo 1 son aquellos producidos por una mala adaptación de la prótesis a la pared arterial,
por una mala conexión entre los segmentos de la prótesis, o por una rotura de la prótesis.

Los endoleaks tipo 2 están producidos por la existencia de un flujo retrógrado a través de colaterales
que emergen del saco aneurismático, como son la arteria mesentérica inferior, arterias lumbares o
hipogástricas.

En general, los endoleaks tipo 1 son más importantes clínicamente, ya que la presión que se transmite
al saco aneurismático es mayor. La ausencia de un sellado completo entre la pared aórtica y los
segmentos proximales o distales de la prótesis, o entre los módulos de la propia prótesis provocan una
fuga visible inmediatamente tras el procedimiento, lo que obliga a completar la exclusión del AAA
mediante nuevas extensiones o dilataciones selectivas.

Este tipo de endoleaks también puede desarrollarse durante el seguimiento, debido a una progresiva
dilatación del cuello del aneurisma, o a un fenómeno de remodelación del saco aneurismático, que
moviliza y desvía la endoprótesis.

Esta remodelación puede llegar a provocar el acodamiento de una extensión iliaca hasta provocar la
fractura de los elementos metálicos y la rotura del material protésico, con oclusión de la rama y
repermeabilización del saco.

Los endoleaks tipo 2 suelen tener menor impacto clínico, y muchos de ellos cierran espontáneamente
mediante tratamiento conservador, ya que la presión transmitida es habitualmente menor.

El tratamiento de los endoleaks puede ser expectante o se puede proceder a su reparación mediante
procedimientos endovasculares, laparoscópicos o de cirugía minimamente invasiva, o procedimientos
quirúrgicos abiertos.
La cirugía abierta tras un procedimiento endovascular aórtico ha mostrado una elevada tasa de
morbilidad y mortalidad, y por ello, el tratamiento de los endoleaks debe ser juicioso.

Uno de los factores más importantes que determinan la actuación sobre un endoleak en fase de
seguimiento es el crecimiento progresivo del saco aneurismático.

El estudio eco-doppler tras la inserción de una endoprótesis debe contemplar los siguientes aspectos:

• Diámetros del cuello aórtico.

• Diámetros del aneurisma aórtico o iliaco.
• Presencia de endoleaks.
• Localización y características del endoleak.
• Permeabilidad de la prótesis.
• Alteraciones en la posición de la prótesis.
 Las mediciones de diámetros mediante eco-
doppler se deben realizar en planos
completamente transversales al eje principal del
aneurisma, y siempre en los mismos puntos de
referencia, ya que de otro modo, la comparación
entre dos exploraciones diferentes puede dar
lugar a errores.
En AAA de morfología compleja, buscar el eje
transversal es una labor complicada, ya que en
ocasiones el AAA únicamente es visible en una
proyección determinada. Raramente la calidad de
imagen es óptima.
Mediante eco-doppler únicamente se puede medir
el diámetro del cuello aórtico en un punto
concreto si se visualiza la permeabilidad de las
arterias renales, ya que en este caso, se puede
elegir una distancia precisa desde el punto de
medición hasta la salida de las arterias renales.
Tanto el cuello aórtico como el saco aneurismático
deben ser medidos en un diámetro ántero-
posterior y en un plano transversal.
A continuación se concentra la ventana de color
sobre el saco aneurismático y se disminuye el
rango de velocidad hasta que se produzca la
dispersión del color por fuera de la prótesis.
Mediante la visualización del color dentro de las
ramas de la prótesis, se confirma su
permeabilidad.

En modo B con mapa de grises, se valoran alteraciones en la trayectoria de las ramas de la

endoprótesis, buscando acodamientos que puedan poner en riesgo la estructura y permeabilidad de la
misma.
La exploración para valorar la presencia de endoleaks se basa en los mismos principios ecográficos que la exploración aorto-iliaca.

Es imprescindible obtener una buena imagen en modo B con mapa de grises, para posteriormente introducir el color. Sin este
requisito raramente se obtiene un buen efecto doppler-color.

Es preferible que el paciente se encuentre en ayunas, y utilizar aquellas aproximaciones donde se consigan mejores imágenes,
como el decúbito lateral derecho o izquierdo.

Todos los parámetros deben ser optimizados, concentrando selectivamente la exploración en el saco aneurismático, mediante la
ventana de color. La permeabilidad de la prótesis se satura de color hasta que se produce un fenómeno de dispersión fuera de la
prótesis. La saturación del color se produce mediante el equilibrio entre la PRF, el rango de velocidad y la ganancia de color.
 Se debe explorar todo el saco aneurismático, en diferentes proyecciones transversas y longitudinales, moviendo muy lentamente
el transductor y pidiendo al paciente que realice pausas de apnea intermitentes, para evitar fenómenos de dispersión de la señal.

La exploración debe concentrarse sobre todo en aquellas zonas que son especialmente sensibles al desarrollo de un endoleak,
como por ejemplo:

• la fijación proximal y distal de la endoprótesis,

• la unión entre los módulos de la prótesis,
• la zona más distal, en la proximidad del origen de ambas
hipogástricas y
• la pared posterior del AAA donde se localizan endoleaks retrógrados
procedentes de arterias lumbares.

ANATOMIA VENOSA
 La anatomía de las venas de los MMII es muy compleja, ya que presentan múltiples variaciones anatómicas. Se
distribuyen en dos sistemas, el superficial y el profundo.

El sistema venoso superficial se encuentra por encima de la aponeurosis y drena la sangre venosa de los tegumentos.
Constituye aproximadamente el 10% del retorno venoso.

El sistema venoso profundo es más importante, se encuentra por debajo de la aponeurosis entre las masas musculares, y
drena el 90% del retorno venoso.

Las venas profundas están rodeadas de una vaina vascular que comparten con las arterias. Existen 2 venas por cada
arteria, excepto en el caso de la vena poplítea y vena femoral, que son únicas habitualmente.

Las venas comunicantes conectan entre sí dos venas superficiales o dos venas profundas. Las venas perforantes
atraviesan la fascia aponeurótica y conectan una vena superficial con una profunda, bien directamente (perforante
directa), o a través de una vena muscular (perforante indirecta).

1. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL :

Las venas más importantes del sistema venoso superficial, son la vena safena interna y vena safena externa. Ambas se
originan de las venas marginales y arcada venosa superficial del pié.

1.1- Vena Safena Interna

 Pasa justo por delante del maleolo interno. Asciende por el borde póstero-interno de la tibia y
alcanza la ingle. En este nivel, tras describir un cayado, atraviesa la fosa oval y drena en la cara
anterior de la vena femoral.
En el cayado drenan asimismo numerosas venas abdominales y genitales (venas circunflejas
femorales laterales y mediales, venas epigástricas, venas pudendas externas).
Las variantes anatómicas son múltiples. La safena interna puede estar desdoblada en 1/3 de los
casos en el muslo.
En la safena interna drenan numerosas venas superficiales, fundamentalmente la vena safena
accesoria medial y lateral, la vena de Giacomini (que une la vena safena interna y la externa),
la arcada posterior o vena de Leonardo (muy importante, ya que en su trayecto se localizan
habitualmente las perforantes de Cockett).

Otros grupos de perforantes importantes que unen la vena safena interna con la red venosa
profunda son las perforantes de Dodd en el muslo, y las perforantes paratibiales.

La vena safena interna presenta válvulas en su interior (de 6 a 14 válvulas), siendo la más
importante la válvula ostial en el origen del cayado, que impide el reflujo venoso en el cayado.

1.2 - Vena Safena Externa

 Nace por detrás del maleolo externo y asciende en sentido vertical para conectar con la vena
poplítea.

A diferencia de la safena interna, presenta en la proximidad de su cayado, un largo trayecto por

debajo de la aponeurosis. Por regla general se encuentra en el plano subcutáneo por encima de
la fascia en el tercio inferior de la pierna, y atraviesa la fascia para hacerse subaponeurótica a
nivel del tercio medio.

Existe una gran variabilidad anatómica tanto en el lugar donde atraviesa la aponeurosis, como
en la posición de su cayado con la vena poplítea.

1.3 - Venas Perforantes

Las venas perforantes comunican el sistema venoso superficial con el profundo.

Atraviesan, por tanto, la aponeurosis y están provistas de válvulas. Cuando funcionan
con normalidad, permiten el paso de flujo venoso desde el sistema superficial al
profundo.
Aunque se han descrito anatómicamente más de 100 perforantes en el miembro
inferior, sólo algunos grupos presentan un significado funcional.
Los grupos de perforantes que con mayor frecuencia están implicados en la
insuficiencia venosa crónica se encuentran en la región medial de la pierna, y la
mayoría conectan la arcada posterior de la vena safena interna (sistema superficial)
con las venas tibiales posteriores (sistema profundo). Aunque existen muchas
variaciones anatómicas, determinados grupos de perforantes aparecen a unas
distancias fijas del maleolo medial.
Se piensa que la mayoría de las venas perforantes están dotadas de válvulas y
fisiológicamente transportan el flujo venoso desde el sistema venoso superficial al
sistema venoso profundo.
2 - Sistema Venoso Profundo
Las venas tibiales anteriores son habitualmente dobles y drenan la sangre
procedente del antepié. Ascienden a lo largo de la membrana interósea
acompañando a la arteria y nervio tibial anterior.

Las venas tibiales posteriores son dobles y se continúan directamente con las venas
de la planta del pié. Acompañan a la arteria y vena tibial posterior y se extienden en
línea recta desde el canal calcáneo hasta el hueco poplíteo.

Las venas peroneas son también dobles y siguen a la arteria

peronea junto a la cara posterior de la membrana interósea.
La vena poplítea es doble en el 36% de los casos. Está provista de
1 a 4 válvulas, y en su cara posterior drena el cayado de la vena
safena externa. También drenan en ella las venas articulares y las
venas gemelares internas y externas.

La vena femoral superficial se continúa con la vena poplítea a

partir del anillo del tercer aductor, y también puede ser doble. Se
enrolla de forma helicoidal alrededor de la arteria, a medida que
asciende, pasa desde la zona externa de la arteria a la zona
interna, cruzando la cara posterior de la misma.

La vena femoral profunda tiene una importante función de

suplencia cuando se obstruye la femoral superficial.
FISIOLOGÍA VENOSA

1. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL :

Las venas de los MMII permiten el retorno de la sangre venosa desde la periferia hacia el corazón. Esta dirección
del flujo es posible gracias a varios mecanismos:

1 - Válvulas Venosas:

Las válvulas venosas están constituidas por

dos repliegues endoteliales cóncavos, que
flotan en la luz de la vena y sólo se cierran
cuando la presión venosa en el segmento
suprayacente supera al segmento
infrayacente.
Las válvulas son más numerosas en las
venas profundas de la extremidad inferior
que en las superficiales. Las válvulas
también se encuentran de forma casi
constante en la desembocadura de una
vena en un tronco colector (válvulas
ostiales).
Estas válvulas ostiales impiden el reflujo
desde la vena femoral o poplítea al sistema
superficial de la safena interna o externa.
También las venas perforantes tienen
válvulas que impiden el reflujo desde el
sistema profundo al superficial, aunque este
aspecto anatómico es todavía discutido.

2 - Bomba Muscular :

La bomba muscular tiene una función primordial en la fisiología del sistema venoso. Las contracciones secuenciales de la
almohadilla plantar, la masa muscular sóleo-gemelar y los músculos del muslo se realizan tanto durante la marcha, como
durante el ortostatismo para mantener el equilibrio postural.

Esta contracción muscular “exprime” los lagos venosos y el sistema venoso profundo hacia segmentos superiores de un
modo secuencial, desde la almohadilla plantar hasta los músculos del muslo.

Durante la contracción se cierran las válvulas de las perforantes, debido al aumento de presión en el compartimento
muscular y por la propia acción de la contracción muscular.

El acortamiento de las fibras musculares durante la contracción provoca una mayor tensión sobre las fascias musculares,
que ejercen una acción de “masaje” sobre el sistema venoso superficial.
 El secuencial aumento de presión que provoca el flujo venoso a medida que asciende al corazón, facilita el cierre valvular y
evita que la sangre venosa refluya hacia sistema venoso profundo distal, o hacia el sistema venoso superficial a través del
cierre de las válvulas ostiales y de las perforantes.

Durante la relajación muscular las válvulas del sistema venoso profundo se encuentran cerradas, al igual que las válvulas
ostiales. El relleno de los lagos venosos sanguineos provoca un efecto de succión sobre la sangre del sistema venoso
superficial, permitiendo su paso a través de las perforantes.

3 - Respiración:

Cuando se está tumbado y relajado, el retorno venoso está controlado fundamentalmente por la respiración.
Durante la inspiración desciende el diafragma y se crea una presión torácica negativa, lo cual provoca un fenómeno de
succión sobre la sangre contenida en la cava inferior hacia el corazón.

Asimismo aumenta la presión intraabdominal, que exprime la sangre de la cava inferior hacia el corazón y cierra el sistema
valvular de los MMII, evitando el reflujo hacia las extremidades.

Durante la espiración sucede el fenómeno contrario. El diafragma asciende y disminuye la presión intraabdominal,
desapareciendo el efecto de succión torácica. La sangre venosa fluye desde las extremidades inferiores hacia la cavidad
abdominal.

La maniobra de Valsalva intenta forzar este fenómeno fisiológico con fines diagnósticos. Consiste en el aumento brusco de
presión intra-abdominal, mediante la tos o mediante una maniobra similar a la que se emplea en la defecación (apnea y
contracción de la prensa abdominal).

Cuando el sistema valvular no está integro se produce un reflujo de sangre venosa hacia los MMII.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

El 90% de las TVP se localizan en los MMII. La complicación inmediata más frecuente e importante es la embolia de
pulmón. A medio y largo plazo, la complicación más importante es el síndrome postrombótico.

Diferentes estudios comparativos con la Flebografía han demostrado la fiabilidad del eco-doppler en el diagnóstico de la
TVP. En sectores venosos proximales ( venas femorales, poplíteas, y grandes venas proximales del sóleo y gastrocnemio),
obtiene una sensibilidad de 96% y una especificidad del 98%.

Sin embargo, cuando la TVP se encuentra limitada a las venas del plexo sóleo y gastrocnemio, la sensibilidad disminuye
hasta el 73%. Ello se debe fundamentalmente al pequeño calibre de las venas a este nivel y su dificultad para apreciar la
compresibilidad completa como signo directo de la presencia de un trombo.

En orden decreciente de frecuencia, las venas más a menudo afectadas son las venas profundas de la pantorrilla (plexos
venosos del sóleo, venas tibiales posteriores), venas femorales, poplíteas e iliacas. En un 10% de los casos se localizan en
ambos MMII.
1. EXPLORACION DE LA VENA CAVA INFERIOR :

1 - Recuerdo Anatómico

La vena cava inferior se sitúa delante de la columna vertebral y a la derecha de la aorta. Comienza en la unión de las dos
venas iliacas comunes (aproximadamente a la altura umbilical como referencia externa), y termina en la aurícula derecha.
Sus mayores ramas tributarias son las venas iliacas comunes, las venas renales y las venas hepáticas.

2. Anomalías Anatómicas

La mayor parte de las anomalías anatómicas de la vena cava inferior ocurren a nivel de las venas renales y por debajo de
las mismas. La más frecuente es la duplicación y la transposición. En estas malformaciones existe una vena cava inferior
situada en el margen izquierdo de la aorta, y cruza al lado derecho a nivel de las venas renales.

Otra malformación menos frecuente es la agenesia de vena cava, es decir su ausencia. En su lugar únicamente existe el
sistema de la ázigos o hemiázigos.

3. Indicaciones para su exploración

Las indicaciones para la exploración de la vena cava inferior son las siguientes:

• TVP iliaca unilateral o bilateral.

• Exploración eco-doppler normal en venas de MMII, con clínica de
aumento de diámetro, empastamiento o edema bilateral.
• Signos indirectos a nivel femoral que hagan sospechar una oclusión o
compresión de la vena cava inferior.
• Seguimiento tras la colocación de un filtro de vena cava

Ante la sospecha eco-doppler de una trombosis de vena cava inferior es conveniente realizar una iliocavografia

4. Protocolo de exploración
 Inicialmente, la exploración comienza con el paciente en posición de decúbito supino y se elige una sonda de baja
frecuencia, de 3,5 MHz. El mejor lugar para comenzar la exploración se encuentra en el tercio superior del abdomen en la
línea media.

Los mejores puntos de referencia de la vena cava inferior en una proyección transversa son la aorta, y el cuerpo vertebral.

La aorta se encuentra junto a la vena cava inferior, a su izquierda y en un plano discretamente anterior. La superficie
anterior del cuerpo vertebral es muy visible ecográficamente, y sobre ella se apoya la aorta y la vena cava inferior.

Si la presencia de gas intestinal interfiere la exploración, es mejor colocar al paciente

en decúbito lateral izquierdo, con el brazo elevado sobre su cabeza.
También se puede ampliar el espacio existente entre la punta de la 12ª costilla y la
pelvis colocando una almohada en la región lumbar contralateral o flexionando la
camilla de exploración en sentido contrario.
Tras colocar al paciente, se aproxima la sonda por la zona lateral o lumbar, orientada
hacia el espacio retroperitoneal y la columna vertebral.
En esta proyección lateral es muy útil buscar la cava inferior ascendiendo desde la
ingle a través de la vena iliaca, en sentido longitudinal. Tras localizar la vena femoral
común a nivel inguinal, se asciende en sentido longitudinal siguiendo la curvatura
pélvica.

La proyección longitudinal de la vena cava inferior se consigue más fácilmente a través de una posición en decúbito lateral
izquierdo.

Esta posición permite un desplazamiento de las asas intestinales, ampliando el espacio retroperitoneal. El punto de
referencia para encontrar la cava inferior, al igual que en la proyección anterior es el cuerpo vertebral.
La inspiración profunda provoca un descenso del diafragma, aumenta la presión intra-abdominal y limita el retorno venoso
hacia el corazón. La espiración tiene el efecto opuesto.

El diámetro de la vena cava inferior está influido por la talla del paciente, el momento del ciclo respiratorio, y la presión de
la aurícula derecha, pero raramente excede de los 2,5 cms.

Es una exploración dificil en pacientes obesos, o cuando existe abundante gas abdominal. En estos casos es mejor emplear
un abordaje lateral derecho. Realizar la exploración en ayunas puede en ocasiones ayudar a mejorar la calidad de la
exploración.

Las maniobras que pueden mejorar la exploración son:

• Ayuno.
• Ecocontraste
 • Decúbito lateral izquierdo sobre almohada
• Elevación del brazo derecho para ampliar el espacio entre la parrilla costal y la cadera

Las principales características de normalidad que reflejan la permeabilidad de la vena cava inferior son las siguientes:

• Flujo dependiente de la inspiración y espiración profunda.

• Colapso de la luz vascular tras la compresión del transductor (posible en sujetos delgados)
• Aumento de la velocidad de flujo mediante la compresión manual o mediante manguito del muslo

En una proyección longitudinal de la vena cava inferior, es fácilmente demostrable la relación de la velocidad de flujo
venoso con los movimientos diafragmáticos. El espectro doppler muestra el aumento y disminución de flujo a través de la
vena cava inferior en relación con las fases respiratorias de inspiración y espiración.

Mientras que durante la inspiración disminuye la velocidad de flujo venoso por el aumento de presión intra-abdominal, con
la espiración aumenta.

2. EXPLORACION DE LA VENA ILIACA COMUN Y EXTERNA :

1. Recuerdo Anatómico

Las venas iliacas comunes están formadas por la confluencia de la vena iliaca externa e interna (hipogástrica), las cuales se unen a nivel de
venas iliacas internas o hipogástricas drenan la sangre venosa de las vísceras pélvicas y aparato genito-urinario.

2. Indicación para su exploración

La exploración de las venas iliacas es probablemente la exploración eco-doppler más compleja de realizar. Es mejor, por ello, seleccionar aq
su exploración debe ser obligada:
 • Presencia de TVP femoral.
• Sospecha clínica de TVP en MMII con exploración eco-doppler normal en las venas de los MMII.
• Signos indirectos a nivel femoral que hagan sospechar una oclusión o compresión de la vena cava inferior o
venas iliacas.
• Ante la sospecha de una TVP iliaca, siempre debe explorarse la vena cava inferior

3. Protocolo de exploración

La exploración del sector venoso iliaco es difícil. El procedimiento más sencillo consiste en comenzar la exploración en la ingle con el pacient
supino o decúbito lateral y sonda de 3,5 MHz. Habitualmente el segmento más distal de la vena iliaca externa se puede explorar con sonda d

Inicialmente se localiza la vena femoral común en una proyección longitudinal, inmediatamente medial a la arteria femoral. La superficie cur
sirve de referencia, ya que se sitúa debajo de la vena a nivel del ligamento inguinal.

A continuación se asciende hacia la iliaca con la sonda en posición longitudinal y ligeramente oblicua hacia el ombligo, siguiendo la curvatur
vena iliaca externa se localiza inmediatamente por debajo y por dentro de la arteria iliaca externa.

Con frecuencia, no es posible visualizar completamente el sector iliaco, y es necesario llegar a una conclusión diagnóstica a través de signos
 o anormalidad.

El gas intestinal interfiere la exploración casi siempre en algún segmento. Sin embargo, la distensión vesical puede mejorar las condiciones d
la buena transmisión de los ultrasonidos.

Tanto en la cava como en la iliaca es difícil aplicar la suficiente presión como para colapsar completamente la vena (uno de los signos más im
la ausencia de trombo). En este sector, por ello, adquieren especial importancia los signos indirectos como:

• Ausencia de flujo espontáneo.

• Ausencia de flujo dependiente de los movimientos respiratorios.
• Ausencia de aumento de la velocidad de flujo con las maniobras de compresión distales.
• Diferencias importantes respecto a la imagen en modo B y espectro doppler cuando se realiza una comparación con el lado contralateral

4. Cuándo debe sospecharse una TVP Iliaca

La existencia de una TVP iliaca puede sospecharse por signos directos o indirectos.
Los signos directos de TVP Iliaca son:

• Visión directa del trombo en la luz de la vena iliaca

• Ausencia de colapso de las paredes venosas cuando se realizan maniobras
de compresión extrínseca con el transductor.

Los signos indirectos de TVP iliaca se detectan sobre todo en la exploración de la vena femoral común o vena iliaca externa y son los siguien

• Ausencia de color espontáneo o tras maniobras de compresión de los plexos venosos distales, mediante compresión manua
o tras aplicación de un manguito de presión.
• Ausencia de señal doppler espontánea en el interior de la luz venosa.
• Ausencia de variación del flujo venoso con la inspiración y espiración profunda.
• Mal relleno de color con colapsabilidad incompleta

Una causa importante de TVP iliaca y/o cava inferior es la patología tumoral y siempre se debe sospechar durante la exploración eco-dopple
indirectos en la vena femoral puede hacer sospechar la existencia de una oclusión o compresión extrínseca de la vena iliaca.

En ocasiones, la vena iliaca se encuentra totalmente colapsada y no se visualiza debido al desplazamiento provocado por una masa retroper

3. EXPLORACION DE LA VENA FEMORAL

1. Recuerdo anatómico.

El ligamento inguinal se encuentra en el pliegue inguinal y separa la vena iliaca externa de la vena femoral común. La
vena femoral común ocupa una posición medial respecto a la arteria femoral común.

El cayado de la vena safena interna nace de la vena femoral común, inmediatamente por debajo del ligamento inguinal, y
se dirige hacia la región medial del muslo, describiendo una curva suave.

Inmediatamente por debajo del ligamento

inguinal, se encuentra la imagen guía
característica de la vena femoral y la unión
con el cayado de la vena safena interna. El
cayado de la safena interna es la única vena
de mediano calibre que nace de la superficie
anterior de la vena femoral común a éste
nivel. Es fácilmente reconocible en una
proyección transversal inmediatamente por
debajo del ligamento inguinal con sonda de 5-
7,5 MHz.
La vena femoral común es habitualmente de
mayor diámetro que la arteria acompañante.
En la unión safeno-femoral existe una válvula
ostial , que en condiciones normales permite el
drenaje de la vena safena interna (VSI) en la
vena femoral común, e impide el reflujo del
sistema venoso profundo hacia el superficial
Cuando falla la válvula ostial de la VSI, se dice
que el cayado es incompetente, o bien que
existe un punto de fuga a este nivel.
A medida que la vena femoral desciende hacia
el hueco poplíteo, va pasando desde una
posición medial con respecto a la arteria en la
ingle, a una posición posterior
La vena femoral común está formada por la
confluencia de la vena femoral superficial y la
vena femoral profunda. La vena femoral
profunda presenta un drenaje muy variable,
pero con frecuencia se encuentra a la altura
del origen de la arteria femoral profunda, a 2-
3 traveses de dedo del ligamento inguinal.
Confluye con la vena femoral superficial en un
 plano posterior a la misma.

En el tercio inferior del muslo, la arteria y vena femoral atraviesan el anillo fibroso del músculo aductor para dirigirse hacia
el hueco poplíteo. Este anillo fibroso o anillo de Hunter impide en ocasiones la adecuada compresión de la vena femoral.
Ello puede provocar un diagnóstico erróneo o falso positivo respecto al diagnóstico de trombosis venosa femoral. Pasado el
anillo del aductor, la vena femoral se denomina vena poplitea.

En el paciente obeso, la vena femoral a este nivel se debe explorar con sonda de 3 MHz, y aún así a veces es muy difícil
la visualización. En muchas ocasiones, la exploración de este sector femoral es más fácil a través de un abordaje posterior,
siguiendo la vena poplítea en dirección ascendente.

En piernas voluminosas o pacientes obesos, las sondas de baja frecuencia se adaptan perfectamente a la curvatura del
hueco popliteo en una dirección longitudinal.

2. Anomalías anatómicas.

Existen múltiples variaciones de la anatomía venosa femoral. La más frecuente es la duplicación de la vena femoral
común, aunque no tan frecuente como la duplicidad poplítea. Es necesario pensar siempre en esta posibilidad, sobre todo
cuando se observan imágenes redondeadas hipoecogénicas en las inmediaciones de una vena femoral con características
de normalidad. Esta imagen podría corresponder a una vena femoral duplicada y ocupada por un trombo.

3. Protocolo de exploración.

La exploración eco-doppler de la vena femoral superficial y vena femoral profunda se realiza con el paciente tumbado, y el
muslo ligeramente en abducción y rotación externa, con la pierna ligeramente flexionada.

Mediante la aplicación de una sonda de alta frecuencia, de 5-7,5 MHz, se comienza transversalmente en la región inguinal
buscando la confluencia de la vena femoral común con el cayado de la safena interna.

Es muy importante identificar la existencia de la vena femoral profunda, ya que su trombosis afecta a una de las vías de
suplencia más importantes del drenaje venoso.

En esta zona se observan las características de la vena femoral en modo B, y se busca el principal signo de normalidad,
que consiste en la desaparición de la luz venosa tras la compresión.

La vena se explora en su totalidad, mediante el desplazamiento distal de la sonda en posición transversal a la vena. Se
realizan compresiones ultrasonográficas secuenciales (CUS) a lo largo de la vena, valorando exclusivamente la
desaparición completa de la luz venosa.

En el Hunter, es necesario plantearse un cambio a una sonda de menor frecuencia, o bien realizar directamente un
abordaje posterior.
4. Característica de normalidad de la vena femoral

Los signos de normalidad que permiten descartar la existencia de una TVP a nivel femoral son los siguientes:

• La luz de la vena está libre de ecos.

• Compresibilidad completa con la CUS.
• Variación del diámetro de la vena con la respiración profunda o el Valsalva.
• Presencia de un flujo espontáneo.
• Presencia de un flujo variable con los movimientos respiratorios.
• Cese del flujo espontáneo como respuesta al Valsalva.
• Aumento de la velocidad de flujo con la compresión distal.
• Flujo unidireccional hacia el corazón

Si alguna de estas características se encuentra ausente, se debe sospechar la existencia de una trombosis venosa
femoral.
Sin embargo, el único signo de certeza es la
ausencia de colapso de la vena con la
compresión. Un trombo de reciente formación
es muy hipoecogénico, y puede pasar
desapercibido durante la exploración.
Con color, aunque no se realice la CUS, es
posible apreciar un defecto de repleción del
color, que debe hacer sospechar la presencia
de un trombo ocupando la vena.
La compresión permite ver claramente la
imposibilidad de colapsar en su totalidad la
vena femoral debido a la presencia del
coágulo.
El diámetro de las grandes venas, como por
ejemplo en el sector femoral, aumenta con la
inspiración profunda o con la maniobra de
Valsalva (ambas elevan la presión intra-
abdominal).
 Esta variación del diámetro de la vena en
relación con la respiración, sugiere que el
sistema venoso es permeable en el sector
proximal al lugar de exploración.
Ante la ausencia de flujo espontáneo se
debe sospechar la presencia de una TVP
bien en el lugar de la exploración, o en un
punto proximal o distal a la misma.
En venas de pequeño calibre, como las
venas tibiales posteriores o las sóleo-
gemelares, el flujo puede no ser
espontáneo en situaciones de normalidad.
Ello las diferencia de las venas de
mediano y gran calibre.
El flujo venoso normal en venas de gran
calibre varía en respuesta a los
movimientos inspiratorios y espiratorios.
En el sector femoral, disminuye el flujo
con la inspiración profunda, y aumenta
con la espiración.
Ante la ausencia de esta variación, se
debe sospechar una TVP proximal o distal
al lugar de la exploración o un grado
importante de obstrucción venosa.
La curva de velocidad doppler y su
representación mediante el color, también
varía en circunstancias normales, cuando
se realiza una maniobra de compresión
manual distal.

La compresión manual de la extremidad, distal al punto de exploración, incrementa o aumenta el flujo venoso en
condiciones normales.

La respuesta normal se manifiesta como un brusco incremento de la señal doppler . Esta respuesta indica que existe una
permeabilidad substancial de las venas que se encuentran entre el lugar de la exploración y el sitio de la compresión.

Cuando se produce un aumento de la velocidad de flujo escaso o muy retardado respecto a la maniobra de compresión,
es muy probable que exista una obstrucción incompleta al flujo venoso, o un flujo vicariante a través de colaterales
venosas.

La ausencia de respuesta indica una obstrucción venosa importante entre el lugar de exploración y el de compresión.
4. EXPLORACION DE LA VENA SAFENA INTERNA :

1. Anatomía
 La vena safena interna (VSI) drena en la
vena femoral común a través de su cayado,
a unos 2-4 cms. del ligamento inguinal.
Se extiende describiendo una suave curva a
lo largo de la zona medial del muslo y
pierna, y discurre inmediatamente anterior
al maleolo medial.
Una característica ecográfica importante
para diferenciar la vena safena interna de
otras estructuras venosas, consiste en la
identificación de la fascia o aponeurosis
muscular superficial.
La VSI, tras su origen en la cara anterior de
la vena femoral común, atraviesa la
denominada fosita oval, cruza por delante
de la arteria pudenda y alcanza el plano
graso subcutáneo, manteniéndose separada
del mismo por una fina estructura, visible
ecográficamente, que corresponde a un
desdoblamiento de la fascia superficial.

Ecográficamente, en un plano transversal, la VSI recuerda el aspecto de

un ojo, donde los párpados corresponderían al desdoblamiento fascial.

A la altura de la rodilla, la VSI se localiza completamente medial, e

incluso ligeramente posterior, y a continuación describe una curva
anterior para buscar el maleolo.

La exploración se realiza con una sonda de 7,5 ó 5 MHz en posición

transversa, comenzando en el cayado y descendiendo hasta el tobillo .

2. Anomalías anatómicas
 Las variantes anatómicas de la vena safena interna, y
en general de todo el sistema venoso superficial son
muy frecuentes.
Una anomalía relativamente frecuente consiste en la
existencia de un sistema doble de vena safena
interna, aunque con drenaje en un cayado único.
Esta segunda vena safena se diferencia de una vena
accesoria anterior o posterior en que ambas discurren
dentro del desdoblamiento de la fascia muscular.
Si existen dudas acerca de cuál es la vena que
constituye la vena safena interna, es mejor comenzar
la exploración desde el maleolo medial, ya que las
colaterales de la VSI habitualmente siguen un camino
descendente.

3. Protocolo de exploración

Como ya se ha mencionado anteriormente, la vena safena interna debe localizarse inicialmente a la altura del cayado
safeno-femoral.

La VSI debe explorarse con la pierna ligeramente flexionada y en rotación externa. Su visualización mejora en
bipedestación o colocando al paciente en una camilla con posibilidad de situar las extremidades inferiores en un plano en
declive.

Es importante aplicar abundante gel para explorar la VSI sin prácticamente tocar la piel, ya que se colapsa con mucha
facilidad.

4. Flebitis de la vena safena interna

Una flebitis de la VSI obliga a dos aspectos esenciales en la exploración:

• Medir la distancia del coágulo a la vena femoral

• Descartar la existencia de una trombosis venosa a otros niveles.

El diagnóstico que tiene mayor trascendencia respecto a la flebitis de la vena safena interna es la distancia a la que se
encuentra el trombo de la unión safeno-femoral. En ocasiones el trombo asciende progresivamente a lo largo de la VSI
hasta introducirse en la vena femoral común, provocando una trombosis venosa profunda

Cuando el coágulo se encuentra muy próximo a la unión con la vena femoral, se procede en ocasiones a la ligadura
quirúrgica urgente del cayado, para evitar que afecte al sistema profundo.

La flebitis de la VSI manifiesta un estado trombótico, y por tanto, es obligado descartar la existencia de trombosis venosas
profundas en ambas extremidades.

5. EXPLORACION DE LA VENA POPLITEA :

1. Recuerdo anatómico

A partir del anillo del aductor, la vena femoral se pasa a denominar vena poplítea. La vena poplítea se localiza en el
hueco poplíteo, en su sector medio, en un plano superficial a la arteria poplítea.
 La referencia más importante para localizar la vena poplítea es la propia arteria poplítea, ya que se encuentra
inmediatamente encima de la misma.

En ocasiones puede estar algo desplazada lateralmente, o confundirse con un drenaje anómalo de las venas
gastrocnemias.

La vena safena externa drena en la vena poplitea a través de su cayado. En el tercio superior de la pierna, la vena
safena externa (VSE), sigue un trazado medial, y sub-aponeurótico. Presenta muchas variables anatómicas, sobre todo
la altura de drenaje de su cayado en la vena poplitea. Con frecuencia el cayado se localiza por encima de la zona de
flexión del hueco popliteo.

Cuando la VSE se encuentra muy dilatada e insuficiente, se puede confundir con la vena poplitea, sobre todo cuando su
drenaje se realiza en la cara lateral de la vena poplitea y en un nivel superior.

También son frecuentes la existencia de grandes venas comunicantes que conectan la vena safena externa con la safena
interna.

2. Anomalías anatómicas
 En aproximadamente un
25% de los casos, existe una
duplicación de la vena
poplitea. Es muy fácil
confundir una duplicación de
la vena poplítea con un
drenaje anormalmente alto
de la vena safena externa.
La mayor importancia de las
duplicaciones poplíteas es la
incidencia de falsos
negativos durante la
exploración de una
extremidad con sospecha de
una TVP poplitea.
La presencia de una zona
redondeada hipoecogénica
en la proximidad de la vena
poplitea, debe hacer pensar
en una duplicación poplítea,
con una de las venas
ocupada por un trombo
hipoecogénico
La mayoría de las
duplicaciones poplíteas
resultan de un punto de
fusión alto de los troncos
tibiales.

3. Protocolo de exploración

La exploración se realiza en decúbito prono, con sonda de 5 - 7,5 MHz. Se debe comenzar la exploración en la parte más
alta del hueco poplíteo, llegando al canal del aductor a través de un abordaje posterior. Con frecuencia es necesario
utilizar transductores de baja frecuencia en esta región.

El punto de referencia es la arteria poplítea, ya que la vena se encuentra inmediatamente sobre ella.

El drenaje de la vena safena externa en la vena poplítea se localiza mejor habitualmente mediante una proyección
longitudinal, ya que se aprecia mejor la morfología del cayado en esta proyección.

A lo largo del hueco poplíteo se desciende con la sonda en posición transversa, realizando continuamente maniobras de
CUS, y buscando el relleno con color de la luz vascular mediante compresiones de la almohadilla plantar o del plexo
 sóleo-gemelar.

4. Diagnóstico de TVP

Los signos que sugieren la

presencia de TVP poplitea son
similares a los descritos para la
vena femoral.
La ausencia de flujo espontáneo o
dependencia de los movimientos
respiratorios, no sugiere por sí
misma la sospecha de TVP, ya
que tanto en la vena poplítea,
como en venas distales de menor
calibre, puede existir ausencia de
flujo espontáneo sin que ello
signifique una situación
patológica.
Para valorar la permeabilidad de
la vena poplítea, es necesario
apoyarse siempre en maniobras
de compresión venosa distal.
La exploración de la vena poplitea
se debe asociar siempre a una
exploración de las venas
gastrocnemias, ya que su
asociación es muy frecuente.
Los segmentos proximales de las
venas gastrocnemias son
fácilmente visibles en la porción
inferior del hueco popliteo. En
esta zona y desplazando algo
lateralmente la sonda, se puede
distinguir la fascia que separa el
músculo gastrocnemio del
músculo sóleo. Entre los haces musculares del gastrocnemio se distinguen las venas gastrocnemias.

Su trombosis impide su visualización, y este signo se debe comparar con la existencia de colapso venoso mediante
compresión y aumento de la señal doppler tras la compresión distal en la extremidad contralateral.

Hay que recordar que las venas gastrocnemias no presentan un flujo espontáneo de modo fisiológico, al igual que las
venas de pequeño calibre.

6. EXPLORACION DE LAS VENAS TIBIO-PERONEAS Y SOLEO-GEMELARES :

1- Anatomía

La vena poplítea está formada por la confluencia de las venas tibiales anteriores, las venas tibiales posteriores, y las
venas peroneas. Cada uno de estos sistemas consiste en un par de venas que acompañan a la arteria del mismo
nombre, además de un tronco que está formado por la confluencia de estos pares de venas.

Los troncos venosos tibiales posteriores y peroneos se unen en el tercio superior de la pierna para formar la vena
poplítea. El tronco venoso tibial anterior drena en la vena poplítea cruzando la superficie anterior de la arteria poplitea y
formando una angulación de casi 90º desde el plano lateral.
 Las venas del músculo sóleo o senos venosos se disponen como si fueran los agujeros de una esponja dentro del propio
músculo y son tributarias de las venas tibiales posteriores o peroneas. Forman una parte esencial de la denominada
bomba muscular.

La contracción muscular o fase muscular sistólica provoca un acortamiento de las fibras musculares, exprimiendo estos
senos venosos. La relajación o diástole muscular provoca su distensión, llegando a ejercer un cierto efecto de succión, al
igual que una esponja.

Es importante tener en cuenta que existen dos venas por cada arteria distal, que toman el mismo nombre que la arteria,
y siguen su mismo recorrido. Estos pares de venas drenan generalmente en un tronco único, que confluyen y dan lugar
a la vena poplítea.

2- Protocolo de exploración

La exploración de las venas infra-poplíteas no es una exploración sencilla. La localización de los troncos venosos que
drenan en la vena poplítea es difícil.

En la mayoría de los casos, las pequeñas venas distales carecen de flujo espontáneo, por lo que el conocimiento de las
referencias óseas cobra una especial importancia.

Sin color es muy difícil su localización y, además, se requieren continuas maniobras de compresión distal manual o
mecánica para su visualización.
 La tibia y peroné proporcionan
ventanas ecográficas muy
limitadas e interfieren con la
exploración.

Estos factores negativos de la

exploración, influyen
decisivamente en la capacidad
diagnóstica del eco-doppler
color a éste nivel.
La sensibilidad y especificidad
del eco doppler color para
diagnosticar una TVP sóleo-
gemelar es inferior al sector
venoso poplíteo o femoral,
donde se aproxima al 100%
La exploración se realiza con
el paciente en decúbito supino,
con la pierna ligeramente
flexionada. Es importante
disponer de una camilla que
permita la posición declive de
las extremidades inferiores.
Ello permite el relleno de los plexos venosos distales tras cada maniobra de compresión manual.

La sonda de 5-7,5 MHz se coloca en posición transversa y se optimizan todos los parámetros de la exploración para
detectar flujos lentos.

Estos parámetros consisten fundamentalmente en intensificar la ganancia de color, disminuir el rango de velocidades,
disminuir la PRF, y disminuir el volumen de la ventana de detección doppler.

Una mano del explorador debe permanecer siempre libre, para que
se puedan realizar frecuentes maniobras de compresión manual
distal.
La exploración de las venas infra-poplíteas puede comenzar de arriba
abajo, es decir, desde la vena poplítea hacia el maleolo. Sin
embargo, la localización de los troncos venosos en el tercio superior
de la pierna es en ocasiones una exploración complicada, y es más
fácil comenzar por la localización de las venas tibiales posteriores
retro-maleolares.
Las venas tibiales posteriores retro-maleolares son muy
superficiales, y se localizan muy bien en una proyección longitudinal
comprimiendo la almohadilla plantar. A medida que se asciende
siguiendo las venas tibiales posteriores, éstas van haciéndose más
profundas en un plano posterior a la tibia.
En el tercio medio y tercio superior, la mejor aproximación a las
venas tibiales posteriores es a través de una proyección transversa.
Se debe buscar como referencia el borde posterior de la tibia, que
quedará en el margen de la ventana ecográfica. En el fondo de la
ventana ecográfica, apenas visible, se localiza el peroné.
La localización de las venas tibiales anteriores es más sencilla, ya
que estas venas discurren entre la tibia y el peroné, apoyadas sobre
la membrana interósea
Para explorar las venas tibiales anteriores, la pierna se debe colocar
ligeramente flexionada y en rotación interna

Con la sonda de 5 - 7,5 MHz, las venas peroneas se localizan demasiado profundas a través de una proyección medial de
la pierna. Por ello, la mejor forma de explorar las venas peroneas es a través de una proyección póstero-externa, entrando
por la cara posterior del peroné.
En todas estas proyecciones, las referencias óseas y las arterias son los elementos guía más importantes para poder
localizar las venas.

El pequeño calibre de las venas infra-popliteas y las dificultades específicas para su exploración, hace que cobren una
especial relevancia los signos indirectos de trombosis venosa profunda.

Se debe realizar siempre una exploración de las dos extremidades para comparar los hallazgos obtenidos.

Una maniobra muy útil es comparar el espectro doppler obtenido en una vena infra-poplítea tras una maniobra de
compresión distal. La obstrucción al flujo venoso proximal puede provocar una mínima señal de aumento de la velocidad
de flujo.

La compresión de la masa muscular distal se puede realizar de modo manual o mecánico. Una desventaja cuando la
compresión se realiza de forma manual es que al explorador no le queda ninguna mano libre.

También resulta complicado mantener la posición de la sonda al mismo tiempo que se comprime, ya que se trata de venas
de muy pequeño calibre. Los resultados obtenidos en ambas extremidades son difícilmente comparables, ya que la
compresión realizada sobre la almohadilla plantar o la masa muscular sóleo-gemelar no es idéntica.

Tras la exploración de los troncos venosos y venas distales, se deben explorar los lagos venosos o senos venosos del
sóleo.

Estos lagos venosos se encuentran imbricados dentro de la masa muscular del sóleo, y con frecuencia la trombosis venosa
profunda soleo-gemelar se inicia en estas zonas.

La exploración eco-doppler de la masa muscular sóleo-gemelar se realiza aplicando un compresor neumático intermitente
en la almohadilla venosa plantar o mediante compresión manual.

La compresión manual distal produce un relleno de color de los lagos venosos del sóleo en situaciones normales. La
valoración de estas situaciones requiere siempre la comparación con la extremidad contralateral.
7. ENTIDADES QUE PUEDEN SIMULAR UNA TVP EN EL ECO-DOPPLER :

1. Hematoma

Los hematomas de la extremidad inferior pueden ocurrir en relación con un

traumatismo, tras tratamiento anticoagulante, o por un desgarro muscular tras la
práctica de ejercicio violento.
Clínicamente son a veces imposibles de distinguir de una TVP, y por ello el
diagnóstico diferencial ecográfico cobra una importancia esencial.
El hematoma se identifica como una colección hipoecogénica en el interior del
músculo, por debajo de la fascia muscular.
Es muy importante confirmar la permeabilidad del sistema venoso profundo, pues
hay que tener en cuenta que en ocasiones un hematoma es causa de una TVP por
compresión extrínseca de la vena.
Es muy importante descartar la coexistencia de una TVP en estas circunstancias, ya
que la ausencia de visualización de flujo venoso puede ser reflejo o causa de una
presión compartimental aumentada. El factor más importante en la evolución de un
síndrome compartimental es su diagnóstico precoz.

2. Adenopatía

Las adenopatías inguinales pueden causar aumento del diámetro de la extremidad por obstrucción del drenaje linfático o
compresión venosa.

Las características ecográficas consisten en la presencia de una masa hipoecogénica ovalada por encima del plano vascular
inguinal.

En ocasiones se observa dispersión de color en su interior, correspondiente a las pequeñas vibraciones que transmite el
alto contenido líquido en el interior de una adenopatía inflamatoria.

3. Aneurisma poplíteo
 En ocasiones, un aneurisma popliteo puede provocar una compresión asociada de la vena poplitea con o sin trombosis de
la misma. También, la forma de presentación de un aneurisma popliteo roto o trombosado puede simular una TVP.

Siempre que se explora la vena poplitea, se debe visualizar correctamente la arteria poplitea para descartar la presencia
de esta entidad.

4. Quiste de Baker

Las bolsas sinoviales de la rodilla pueden deformarse y dilatarse

en ciertas enfermedades de la rodilla, como por ejemplo la artritis
reumatoide.
La bolsa sinovial del gastrocnemio y semimembranoso es la que
se afecta con mayor frecuencia. Están localizadas en la cara
posterior de la rodilla y se encuentran entre los músculos que
llevan el mismo nombre.
A medida que el quiste de Baker aumenta de tamaño, provoca
una disección entre las fascias musculares y progresa hacia
abajo, hacia el sóleo. Cuando los quistes son grandes pueden
romperse espontáneamente, y dar una clínica indistinguible de la
TVP.
La localización del quiste es más frecuentemente medial, junto a
la cabeza del gastrocnemio. Es típica la imagen hipoecogénica de
una colección con forma cóncava.
El extremo superior del quiste se encuentra en la articulación de
la rodilla y a veces se puede distinguir una prolongación del
quiste dirigiéndose hacia la interlínea articular.
Su presencia no debe descartar la existencia de una TVP, ya que
en ocasiones se asocian ambas entidades.

5. Sarcomas

Aunque raros, son de una extraordinaria importancia vital para el paciente. Se manifiestan ecográficamente en modo B y
con mapa de grises como una masa muscular desestructurada, con zonas hiper e hipoecogénicas, muy diferente al
aspecto de la trama muscular de la pierna contralateral.

8. ECO-DOPPLER SECUENCIAL EN LA TVP :

La trombosis venosa soleo-gemelar aislada tiene muy bajo riesgo de TEP, pero un 20-30% de estas localizaciones pueden
progresar y afectar a sectores venosos proximales de mayor diámetro, lo que conlleva un riesgo mucho mayor de TEP.

Se recomienda por ello repetir la exploración a los 7-10 días, cuando la exploración inicialmente fue negativa en pacientes
con sospecha de trombo-embolismo venoso, para descartar dicha progresión proximal.

Dos estudios que comprenden más de 2000 pacientes han demostrado la seguridad de esta actuación, basándose
exclusivamente en la exploración de 3 puntos mediante compresión ultrasonográfica a nivel femoral y poplíteo,
extendiéndose hacia la trifurcación de los troncos venosos distales. En todos los pacientes cuya exploración inicial fue
negativa, no se administraron anticoagulantes, con una tasa de complicaciones tromboembólicas de tan sólo el 0,7% a los
6 meses de seguimiento.

Esta pauta de actuación optimiza el tiempo de cada una de las exploraciones, siendo incómoda y costosa por la necesidad
de repetir la exploración.

Recientemente se han desarrollado 2 métodos que intentan filtrar y seleccionar el grupo de pacientes donde es
conveniente repetir la exploración.

Wells y col. desarrollaron un modelo clínico basado en una escala de puntuación para predecir la probabilidad de TVP en
593 pacientes.

La exploración eco-doppler a los 7 días únicamente se realizó en aquellos que presentaban un riesgo moderado o alto
según la escala clínica de puntuación. Esta pauta diagnóstica demostró su eficacia y seguridad, con una mínima tasa de
complicaciones trombo-embólicas durante el seguimiento.

El estudio multicéntrico italiano sobre el dímero-D en 946 pacientes, repitió el estudio eco-doppler a los 7 días tan solo
en aquellos pacientes con una concentración elevada del dímero-D. Mediante esta pauta lograron reducir enormemente el
número de exploraciones eco-doppler con una tasa mínima de complicaciones tromboembólicas.

A continuación se resume mediante un algoritmo esta pauta de actuación.

En presencia de una clínica altamente sospechosa de TVP y eco-doppler negativo es recomendable repetir la exploración
en un plazo de 7 a 10 días, sobre todo en aquellos pacientes con un riesgo clínico moderado-alto, o bien pacientes con
elevaciones en el dímero D.
SINDROME POSTROMBÓTICO

1. CONCEPTO :

Es la expresión clínica del conjunto de alteraciones que sufre una extremidad como consecuencia de haber padecido una
trombosis venosa profunda.

Se trata, por tanto, de una forma más grave de insuficiencia venosa crónica que la provocada por las varices esenciales y
en ocasiones limita seriamente la vida del paciente.

2. FISIOPATOLOGIA Y CARACTERISTICAS ECO-DOPPLER :

El Síndrome Postrombótico puede aparecer tras un episodio único o repetido de TVP. El proceso de absorción y
remodelación del trombo alojado en la pared venosa puede provocar dos tipos principales de secuelas:

• Obstrucción al flujo venoso

• Incompetencia valvular

Todavía no son bien conocidas las causas de recanalización del trombo y qué variables influyen sobre este proceso.
Tras meses o años de una TVP, el trombo residual que no se ha lisado se transforma en tejido fibroso, el cual persiste
indefinidamente.

Se sabe que un porcentaje importante de TVPs evoluciona con el paso del tiempo hacia la desaparición completa del
trombo de la luz venosa.

El aspecto ecográfico de un trombo antiguo se caracteriza por la existencia de un aumento de la ecogenicidad en su

interior, así como un engrosamiento de la pared venosa.

Los signos de cronicidad se refieren fundamentalmente a las características morfológicas de la pared venosa y del trombo.
Sin embargo, existen muchas excepciones, y en venas de pequeño calibre es muy improbable apreciar estos detalles.

La edad del trombo no se puede establecer con seguridad. Tan sólo se pueden diferenciar trombos muy recientes (1 ó 2
días) que son marcadamente hipoecogénicos, de trombos muy antiguos.

En exploraciones de control mediante eco-doppler, es posible confirmar el aumento de permeabilidad venosa y la

delimitación del trombo a lo largo del tiempo. Sin embargo, la valoración de una recanalización parcial únicamente es
posible de determinar en venas de gran calibre.

En pequeñas venas por debajo del nivel popliteo, únicamente se puede definir la existencia o ausencia de permeabilidad.

En aquellos casos donde existe una oclusión de importantes segmentos venosos, habitualmente se desarrolla un síndrome
de hipertensión venosa, desarrollándose un aumento de flujo y presión venosa a través de una circulación venosa anómala
de suplencia.

La hipertensión venosa se transmite fundamentalmente al:

• sistema capilar y linfático, con desarrollo de lesiones tróficas y úlceras venosas

• al sistema venoso superficial, con aparición de varices secundarias
• al sistema de venas perforantes, con incompetencia de las mismas
• al propio sistema venoso profundo, con hipertrofia de venas atípicas que conectan con
colaterales pélvicas y de la vena femoral profunda.

La existencia de un flujo espontáneo a través de la vena safena interna o a través de venas perforantes dilatadas, son
expresión de un síndrome obstructivo venoso con hipertensión venosa.

La sospecha diagnóstica de un episodio de repetición de trombosis aguda venosa sobre un síndrome postrombótico es uno
de los diagnósticos que más dudas ofrecen a la exploración eco-doppler, ya que la compresibilidad de la pared venosa se
encuentra muy alterada por los episodios previos de trombosis.

El desarrollo de una incompetencia valvular es el resultado de la destrucción funcional de las válvulas venosas tras la
retracción del coágulo. Puede coexistir con la obstrucción parcial o completa de determinados segmentos venosos.

La incompetencia valvular, refuerza el componente de hipertensión venosa, que se transmite al resto del sistema, con
desarrollo de una presión venosa excesiva, dilatación, y mal funcionamiento valvular en segmentos venosos adyacentes.
INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
. TERMINOLOGIA :

La insuficiencia venosa se define como la incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre hacia el corazón,
adaptado a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulación y reserva hemodinámica, con independencia de su
posición y actividad.

Su manifestación más característica es la hipertensión venosa con o sin reflujo.

La insuficiencia venosa crónica (IVC) es un término muy impreciso que se utiliza comúnmente para definir un amplio
espectro de cuadros clínicos originados por una disfunción venosa.

2. CLASIFICACION CEAP :

El término no aporta ninguna información sobre el grupo de venas afectadas (sistema superficial, profundo, o de venas
perforantes), si el problema venoso es por reflujo u obstrucción, o si la causa del problema es una enfermedad venosa
primaria o postrombótica.

Ha existido, por tanto una enorme dificultad para comparar y comunicar la experiencia obtenida por los distintos grupos de
trabajo.

En el Forum Venoso Americano (AVF) de Febrero–94 se acordó una clasificación entre aquellos grupos con mayor
experiencia en patología venosa llamada Clasificación CEAP. Es importante conocerla, ya que las actuales publicaciones de
patología venosa y diagnóstico eco-doppler se refieren constantemente a esta clasificación.

La Clasificación CEAP (clínica, etiológica, anatómica, y fisiológica), agrupa los cuadros clínicos de la siguiente manera:

C - Para los signos clínicos (graduados del 0 al 6)

Con una “Ca” complementaria cuando son asintomático.
Con una “Cs” complementaria cuando son sintomáticos.
E - Para la clasificación etiológica ( congénita Ec, primaria Ep, secundaria Es)
A - Para la distribución anatómica (venas superficiales AS, profundas Ad, o perforantes Ap, solas o en combinación ).
P - Para el tipo de disfunción fisiológica (reflujo Pr, u obstrucción Po, sólo o en combinación)

La graduación de la clasificación se establece de la siguiente manera:

Grado 0: Ausencia de signos visibles o palpables de enfermedad venosa

Grado 1: Telangiectasias o venas reticulares.
Grado 2: Varices.
Grado 3: Edema.
Grado 4: Cambios en la piel por enfermedad venosa ( pigmentación, eccema venoso, Lipodermatosclerosis, etc).
Grado 5: Cambios en la piel asociados a úlcera cicatrizada.
Grado 6: Cambios en la piel asociados a úlcera activa.

Por ejemplo, una insuficiencia venosa crónica primaria, con presencia de dermatitis de éstasis y úlcera venosa maleolar
activa, y con reflujo patológico en el sistema venoso profundo, superficial y de venas perforantes, se clasificaría de la
manera siguiente:
 C6 Ep Asdp Pr

3. FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA :

1- Insuficiencia venosa superficial y profunda

En la práctica, es frecuente tratar la insuficiencia venosa superficial como una entidad separada de la insuficiencia venosa
profunda, sin embargo, ambas entidades con frecuencia coexisten.

La distensión pasiva de las venas superficiales y el desarrollo de varicosidades puede dar lugar a una incompetencia del
sistema venoso profundo a través de una elevación persistente de la presión venosa y distensión a nivel de las venas
perforantes, que comunican el sistema venoso superficial y el profundo.

Cuando esto ocurre, el sistema venoso profundo comienza a estar sometido a una presión venosa persistentemente
elevada, lo cual aumenta las probabilidades para que se produzcan distensiones de los anillos valvulares del sistema
venoso profundo, afectando cada vez a mayor número de segmentos venosos.

La incompetencia del sistema venoso superficial provoca un aumento en la columna de presión hidrostática, que es mayor
en las zonas más declives de la extremidad. Este aumento de presión continuo se transmite al sistema venoso profundo a
través de las venas perforantes, que independientemente de su competencia o incompetencia valvular, se ven sometidas a
un mayor flujo y presión venosa, provocando la dilatación y tortuosidad en las mismas.

Si esta situación se mantiene, llega un momento donde se afecta también el sistema venoso profundo de manera segmentaria. Esta sería una
hipótesis que explicaría la frecuente asociación de incompetencia del sistema venoso superficial, sistema venoso profundo y de venas
perforantes en estadíos muy avanzados de la insuficiencia venosa crónica, sobre todo en aquellos pacientes con úlceras activas o
cicatrizadas.

Un segundo mecanismo en la aparición de una insuficiencia venosa profunda estaría causado por un episodio previo de TVP.

El reflujo venoso se debe por tanto a un daño directo sobre el mecanismo valvular. Las válvulas de las venas perforantes pueden afectarse en
el episodio inicial de la TVP, o bien hacerse progresivamente incompetentes de forma secundaria a la hipertensión venosa transmitida desde
el sistema venoso profundo.
La disfunción valvular de las venas perforantes puede provocar una
incompetencia valvular del sistema venoso superficial.

2- Funcionamiento de la bomba muscular

Mientras el paciente permanece inmóvil, el flujo es continuo a través de las arterias, arteriolas, capilares, vénulas, y
venas.

Cuando se pone en marcha la bomba muscular, es decir, cuando se contraen los músculos plantares y sóleo-gemelares,
aumenta rápidamente la presión venosa y se "exprime" buena parte del pool venoso hacia segmentos venosos proximales.
 El aumento de presión en el sistema
venoso profundo provocaría el cierre
de las válvulas en las venas
perforantes, evitándose así el reflujo
hacia el sistema venoso superficial.
La propia contracción muscular se
cree que también contribuye de una
manera decisiva al “sellado” de las
perforantes. El acortamiento de las
fibras musculares provoca un aumento
del diámetro de la fibra muscular.
Este aumento de diámetro de las
fibras musculares se produce en el
interior de un "estuche" rígido
formado por la fascia muscular, lo cual
facilita la impulsión de la sangre
venosa hacia segmentos más
proximales, y provoca un aumento de
presión en el compartimento
muscular, que ayuda al cierre valvular
de las venas perforantes.
Cuando cesa la contracción, desciende
la presión venosa en el sistema
profundo y se produce un efecto de
succión sobre la sangre venosa del
sistema venoso superficial, abriéndose
las válvulas de las venas perforantes y
permitiendo el aflujo desde el sistema
superficial al profundo. Ello permite
disminuir la presión intersticial de la
extremidad inferior.
Cuando las venas perforantes son
incompetentes, o existe un reflujo e
incompetencia valvular desde
segmentos más proximales del
sistema venoso profundo, no se
produce adecuadamente este
mecanismo de succión y la presión venosa, y presión intersticial se encuentran crónicamente elevadas.

4. DIAGNOSTICO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA :

En el diagnóstico de la IVC, se deben responder a tres grandes cuestiones:

¿Cuál es el tipo de problema existente, reflujo u obstrucción?

¿Dónde está localizado?
¿Cuál es su severidad?

Actualmente el método diagnóstico de elección es el eco-doppler. En ausencia de dúplex puede utilizarse la pletismografía
con aire (APG) o la fotopletismografía (PPG). Ambos métodos permiten una cuantificación de la insuficiencia venosa.

En la práctica, los métodos más utilizados son el dúplex y la pletismografía con aire, aunque todavía no están
correctamente definidos los parámetros normales y patológicos.

La flebografía ascendente y descendente sigue teniendo utilidad cuando se contempla una cirugía anti-reflujo del sistema
venoso profundo, o ante problemas venosos complejos.

Se entiende por reflujo la existencia de un flujo venoso en sentido contrario al fisiológico. Su existencia implica la
detección de una bidireccionalidad de flujo.

5. PROTOCOLO DE ESTUDIO DUPLEX DE LA INSUFICIENCIA VENOSA

CRONICA :
 El dúplex ha comenzado a ser el examen de elección en la insuficiencia venosa crónica debido a su capacidad para definir
el lugar anatómico del reflujo u obstrucción, así como la cuantificación del lugar de reflujo.

1. Posición del paciente

El paciente se coloca de pié y apoyando su peso sobre la pierna contralateral. Es conveniente que el paciente se pueda
apoyar sobre ambas manos, para que tolere mejor la exploración. Debe estar en una posición elevada (como por ejemplo
sobre una escalera), para facilitar la postura del explorador.

Cuando se exploran sectores infra-poplíteos, se puede realizar la exploración incluso con el paciente sentado. La
exploración es larga, y se debe buscar la mayor comodidad del paciente y del explorador.

2. Exploración del reflujo en el sistema venoso superficial :

Aunque existen diferentes técnicas quirúrgicas y terapéuticas para el tratamiento de las venas varicosas, hoy en día, la
información anatómica y hemodinámica ofrecida por el eco-doppler ha permitido una mejor comprensión del problema
venoso a tratar.

La aplicación del eco-doppler previo a la intervención sobre las venas varicosas permite obtener gran cantidad de
información, sobre todo la referida a los siguientes aspectos:

• Asegurar el correcto funcionamiento del sistema venoso profundo, comprobando la existencia de una completa permeabilidad y
competencia en segmentos venosos claves, como son la vena femoral y la vena poplitea.

• Valorar el grado de incompetencia del cayado de la vena safena interna.

• Diagnosticar incompetencias del eje safeno con cayados competentes.

• Diagnosticar incompetencias safenas con participación de incompetencias de venas pélvicas.

• Demostrar y localizar grandes perforantes (perforantes de Dodd) que pueden participar o ser la causa de una incompetencia safena.

• Valorar el grado de incompetencia del cayado de la vena safena externa y localizar su punto de drenaje en la vena poplitea.

• Diagnosticar sistemas accesorios incompetentes o duplicidades de la vena safena interna.

• Diagnosticar una incompetencia de safena externa con competencia de su cayado, debido a una comunicante de Giacomini
incompetente.

• Localizar varices en pacientes obesos o en presencia de alteraciones tróficas cutáneas.

 • Localizar la existencia de venas perforantes y analizar su grado de competencia.

• Reevaluar la presencia de recidivas varicosas.

• Realizar un seguimiento de la intervención sobre las venas varicosas

Toda esta información aplicada a la cirugía de varices únicamente puede mejorar la indicación y selección de
procedimientos terapéuticos y sus resultados.

La obtención de toda esta información precisa de un orden riguroso, que va a depender fundamentalmente del tipo de
procedimiento terapéutico empleado.

Independientemente de la técnica quirúrgica, las cuestiones fundamentales que se deben responder son:

• ¿Funciona correctamente el sistema venoso profundo?

• ¿Existe reflujo de válvulas ostiales en cayado de safena interna o externa?
• Si no es así, ¿de dónde depende el reflujo?

El reflujo se explora con el paciente en bipedestación, apoyando el peso sobre la pierna contralateral. Las maniobras que

que pueden provocar reflujo son:

Maniobras no fisiológicas:

• Descompresión súbita tras compresión manual de la masa muscular sóleo-gemelar.

• Descompresión súbita tras compresión mecánica con manguito de inflado-desinflado rápido de la masa muscular
sóleo-gemelar.
• Maniobra de Valsalva

Maniobras fisiológicas:

Maniobra de Paraná (relajación muscular tras la contracción rápida provocada al intentar compensar una alteración en el
equilibrio estático del paciente)
 Dentro de las maniobras no fisiológicas, el reflujo tras desinflado
rápido de un manguito de presión es independiente del paciente
y explorador, y se define como patológico cuando es superior a
0,5 segundos. Estas maniobras no fisiológicas han sido
contrastadas y comparadas en poblaciones de sujetos sanos y
con varices.

La maniobra de Paraná se utiliza fundamentalmente aplicada al estudio del funcionamiento hemodinámico de las venas
perforantes, cuando se trata de plantear una técnica CHIVA ( Cura Conservadora Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa
Ambulatoria).

Esta técnica es difícil de aplicar, sobre todo en la evaluación de pequeñas venas perforantes sobre una extremidad que se
encuentra en movimiento. No todos los pacientes reaccionan adecuadamente a esta movilización provocada. Sin embargo,
tiene la ventaja de mostrar un comportamiento fisiológico de las venas perforantes.

La exploración de la insuficiencia venosa superficial debe realizarse con el propósito de detectar cuáles son la causa o
causas del reflujo, es decir, donde se encuentran los puntos de fuga.

Para localizar e interpretar correctamente estos puntos de fuga la exploración debe comenzar a la altura del pliegue
inguinal, en el punto más alto de la columna de presión hidrostática.

El sentido del flujo es fácil de interpretar en sistemas longitudinales y paralelos al eje de la extremidad, sin embargo, su
interpretación es complicada en sistemas transversales, como sucede en las venas perforantes.

La presencia de flujo durante la descompresión o relajación muscular no implica la existencia de un reflujo, ya que en
circunstancias donde existe una gran incompetencia del cayado de la vena safena interna se puede producir un gradiente
de presión que provoque la reentrada masiva de flujo hacia el sistema venoso profundo a través de la perforante.
La detección e interpretación del sentido del flujo a través de las venas perforantes es esencial en la SEPS (Cirugía
Endoscópica Subfascial de Venas Perforantes), la Técnica abierta de Linton y la Cura CHIVA.

En la SEPS únicamente es necesario detectar el número y localización de las venas perforantes patológicas, sobre todo de
las venas perforantes paratibiales, que habitualmente se encuentran fuera del alcance del instrumental endoscopio.

La cura CHIVA exige un gran esfuerzo en la detección de venas perforantes competentes, ya que éstas se van a utilizar
como puntos de reentrada del sistema superficial incompetente al sistema profundo competente.
 El principio de la cura CHIVA se basa en
fragmentar la columna de presión hidrostática
venosa y reconducir el drenaje venoso hacia el
sistema venoso profundo a través de venas
perforantes competentes.
Este concepto hemodinámico del sistema
venoso de la extremidad presupone la
existencia de shunts veno-venosos o
"cortocircuitos", que Francheschi ha clasificado
en 4 tipos descritos en las ilustraciones. Los
shunts se establecen entre diferentes redes
venosas.
La cura CHIVA intenta preservar la vena safena
interna y las colaterales varicosas mediante la
fragmentación de la columna de presión
hidrostática en el punto donde se produce el
reflujo. Ello requiere asegurar el vaciamiento
de la columna hacia el sistema venoso
profundo a través de venas perforantes
competentes.
La técnica precisa de una exploración eco-
doppler del sistema venoso destinada a
establecer un plan quirúrgico preoperatorio
concreto para cada paciente, marcando
fundamentalmente los puntos de reflujo y las
perforantes de reentrada.
Apenas existen series que permitan establecer
los resultados a largo plazo de esta técnica
quirúrgica, sin embargo, una de sus principales
contribuciones es el esfuerzo por comprender
el funcionamiento hemodinámico del sistema
venoso profundo y superficial a través de los
diferentes shunts veno-venosos.

3. Exploración del reflujo en el sistema venoso profundo

La exploración del reflujo en el sistema venoso profundo precisa de una valoración cuantitativa, que permita establecer el
grado de participación de un determinado segmento venoso incompetente en el síndrome de hipertensión venosa de la
extremidad. Para ello se han empleado diferentes parámetros que tratan de cuantificar el reflujo:

• Tiempo de cierre valvular (TCV)

• Indice de reflujo venoso
• Velocidad en el reflujo-pico
Inicialmente, el paciente se coloca de pié, apoyando su peso en la pierna contralateral.

El parámetro más utilizado es el tiempo de cierre valvular (TCV), descrito por van Bemmelen El tiempo de cierre valvular
calcula el tiempo en segundos durante el cual se produce reflujo venoso tras una maniobra que provoque la aparición del
mismo.

Aunque existen controversias, se considera que el reflujo es patológico cuando existe un TCV > 0,5 seg.
Se mide en diferentes segmentos venosos como la vena femoral, vena poplítea y troncos venosos distales infra-poplíteos.
La medición de reflujos tanto en la vena femoral, como en la vena poplítea, se debe realizar siempre distal al drenaje de
los cayados de la vena safena interna y externa respectivamente, buscando una posición inferior a la válvula que se
encuentra inmediatamente distal al drenaje del cayado.

La sonda se posiciona longitudinal a la vena, de modo que sea posible realizar un registro doppler con una angulación de
60º. El reflujo se provoca mediante el desinflado rápido de un manguito de compresión (es el mejor método, ya que el
resultado es independiente del paciente y explorador). Durante el desinflado del manguito se registra el análisis espectral.
Los diferentes métodos para provocar un reflujo en el sitema venoso profundo son los siguientes:

MANIOBRA DE VALSALVA

Es un método de medida inadecuado, ya que depende mucho del paciente, y falla cuando intenta demostrar la existencia
de un reflujo en presencia de una válvula proximal competente.

DESCOMPRESION DISTAL MANUAL

La compresión y descompresión rápida manual distal a la vena explorada, permite valorar el reflujo aún en presencia de
una competencia valvular proximal. Sin embargo, es un método inadecuado, ya que depende mucho del explorador y no
garantiza la uniformidad del reflujo.
 DESCOMPRESION DISTAL CON MANGUITO DE DESINFLADO RAPIDO

Probablemente es el mejor método, ya que su resultado no depende del paciente ni del explorador.

Para la evaluación del cayado de la safena interna y vena femoral se coloca un manguito de 24 cms. en la parte baja del
muslo, el cual se infla a aproximadamente 80 mm Hg y se deshincha rápidamente en 0,3 seg.

En ocasiones, sin embargo, los plexos venosos sóleo-gemelares mueven un volumen de sangre mayor durante las
maniobras de compresión-descompresión, y resultan ser más eficaces que el manguito situado en la parte alta del muslo.

Para la evaluación de la vena poplítea y vena safena externa, se coloca en la pierna un manguito de 12 cms., y se infla a
100 mm Hg., desinflándose rápidamente. Todos los estudios realizados coinciden en demostrar un incremento del reflujo
con el mayor grado clínico de la enfermedad.

La variabilidad en cuanto al tiempo de reflujo valvular es muy grande. Hay que tener en cuenta, además, que aunque
exista competencia valvular, se detecta un pequeño reflujo fisiológico en una proporción importante de pacientes sin
insuficiencia venosa.

4. Exploración de perforantes incompetentes

Harkins, de la Universidad de Washington, describió más de 150 perforantes en la extremidad inferior tras disecciones
anatómicas en cadáveres Sin embargo, el grupo de perforantes que habitualmente presenta significación clínica se localiza
en la cara interna de la pierna.
Mozes en 1996 redefinió los diferentes grupos de perforantes.

El 80% a 90% de las perforantes incompetentes con significado clínico se localizan en la superficie medial de la pierna.
Con mayor frecuencia dependen de tributarias de la arcada posterior y conectan con las venas tibiales posteriores.

Es fácil confundir el origen de las colaterales varicosas con venas perforantes. Una colateral varicosa no atraviesa la fascia
muscular, sino la porción anterior del desdoblamiento fascial donde se encuentra la vena safena interna.

Se cree que las perforantes se hacen incompetentes, bien por la hipertensión transmitida desde el sistema venoso
superficial, o secundarias a un mal funcionamiento valvular del sistema venoso profundo.

Prácticamente, lo único que se conoce con seguridad acerca de las venas perforantes es su definición anatómica, es decir,
son aquellas venas que comunican el sistema venoso superficial con el profundo atravesando la fascia superficial del
compartimento muscular.

Tanto su anatomía valvular, como el comportamiento hemodinámico, como su contribución al desarrollo de la insuficiencia
venosa crónica son aspectos en continua discusión.
Existen diferentes controversias respecto a las venas perforantes:
 • No se sabe si todas las perforantes tienen válvulas ni dónde están localizadas.
• No se sabe cuál es el mecanismo exacto que permite la competencia de una vena perforante.
• El concepto de reflujo venoso aplicado a las venas perforantes se presta a confusión.
• No está claramente establecido qué tiempo de reflujo se considera patológico en una vena
perforante.
• No está claramente establecido cómo influye el diámetro de la vena perforante en la cuantificación
del tiempo de reflujo.
• La mayoría de las maniobras que se emplean para provocar el reflujo venoso son muy dependientes
del paciente y del explorador, y por tanto difíciles de interpretar.
• Existen perforantes muy dilatadas y tortuosas, que sin embargo son competentes.
• Existen sujetos sanos, sin clínica de insuficiencia venosa crónica que presentan venas perforantes
patológicas.

Todavía no se conoce en qué medida contribuyen las venas perforantes patológicas al desarrollo de la insuficiencia venosa
crónica.

Una vena perforante competente es aquella que impide la fuga de sangre venosa desde el sistema venoso profundo hacia
el sistema venoso superficial.

Las maniobras que habitualmente se emplean para provocar reflujo en el sistema venoso superficial y profundo, también
se aplican en la exploración de las venas perforantes, sin embargo aquí su interpretación es más compleja.

La exploración de las perforantes se puede realizar con el paciente de pié o sentado. El explorador debe estar
cómodamente sentado, ya que hay que mantener la posición de la sonda sobre segmentos muy distales de la extremidad
y sobre venas de muy pequeño calibre.

La exploración con manguitos de desinflado rápido permite una mejor compresión de la almohadilla plantar, y deja al
explorador una mano libre, lo cual permite inmovilizar más correctamente la sonda. Los manguitos de compresión
intermitente permiten estandarizar la exploración y dan mayor confort a paciente y explorador.
Definimos como vena perforante patológica todas aquellas venas perforantes que presentan fugas desde el sistema
venoso profundo hacia el sistema venoso superficial tras cualquier tipo de maniobra exploratoria, así como aquellas
perforantes de reentrada sometidas a un excesivo hiperaflujo procedente del sistema venoso superficial,
independientemente de su competencia o incompetencia.

Estas características son las que definen con mayor precisión una perforante patológica.

• Perfora la fascia
• Conecta el sistema venoso superficial con el profundo
• Aspecto dilatado y tortuoso
• Flujo bidireccional con cualquier tipo de maniobra
• Reflujo durante la compresión proximal o descompresión distal
• Reentrada o inflow durante la compresión proximal o descompresión distal
• Reflujo durante la compresión distal

Las perforantes incompetentes con

frecuencia se hacen muy tortuosas y
únicamente es posible visualizar un
segmento de las mismas.
La exploración de pequeños
segmentos tortuosos de la vena
perforante dificulta la interpretación
de la dirección del flujo, aspecto
fundamental en la definición de una
vena perforante incompetente.
En la región que correspondería a las
perforantes de Cockett tipo I y II, se
emplean proyecciones longitudinales
de las venas tibiales posteriores, ya
que sus tributarias con frecuencia son
venas perforantes.
Las venas perforantes de Cockett tipo
I y II son por regla general más
cortas, menos tortuosas y de mayor
calibre.
La realización de una suave flexión
del pié, a veces es suficiente para
confirmar el flujo bidireccional en una
vena perforante de Cockett.
Cuando existe reflujo en una
perforante tras un desinflado rápido
de un manguito distal es importante
descartar la existencia de una
insuficiencia asociada del sistema
venoso profundo.
La cuantificación del tiempo de reflujo patológico en una vena perforante es motivo de debate. Se considera habitualmente
como patológico un tiempo de reflujo superior a 0,3 - 0,5 seg. Sin embargo, el volumen de reflujo es proporcional al
diámetro de la perforante, de este modo pueden existir grandes perforantes que provocan un gran volumen de reflujo en
un corto periodo de tiempo y viceversa.