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Medicina Tropical
Malaria o Paludismo
Es una enfermedad causada por parásitos protozoarios pertenecientes al La incidencia de esta enfermedad es importante: 300 a 500 millones de
género Plasmodium. nuevos casos anuales, con entre 1 y 3 millones de muertes anuales.
Casi la totalidad de los casos son producidos por cuatro especies de 40% de la humanidad habita áreas donde existe el riesgo de contraer esta
plasmodios (P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale), aunque enfermedad.
también se ha identificado como fuente de casos en humanos una quinta
especie denominada Plasmodium knowlesi, originariamente A nivel global, el paludismo explica por sí solo el 2,3% del número total
considerada causa de infecciones en primates. de enfermedades en el mundo.
La mayoría de los casos son producidos por P. falciparum y P. vivax; Algunos factores, como el desarrollo de resistencia a insecticidas por
de ellos, P. falciparum es el responsable de las formas más graves y el parte de los mosquitos, el incremento del número global de viajeros y de
causante de la mayor parte de las muertes por esta enfermedad. viajeros hacia zonas tropicales y exóticas, el cambio climático global
que favorece la proliferación de vectores, y el desarrollo de resistencia
Las infecciones mixtas, definidas como infección simultánea con varias por parte de los plasmodios a la quimioterapia ha hecho que el
especies de plasmodios, ocurren en el 5-7% de los casos. paludismo haya incrementado su magnitud en los últimos años.
La distribución geográfica de los plasmodios es irregular.
P. falciparum predomina en Sudamérica, Haití, República Dominicana,
Oceanía, Sudeste de Asia y África tropical.
P. vivax es más prevalente en América Central, Oriente Próximo y la
India.
Las regiones que presentan la mayor transmisión de malaria son, África
subsahariana, India, Sudeste de Asia, Sudamérica y América Central
La transmisión en las regiones endémicas se ve influenciada por factores
climáticos y geográficos: es mayor hacia el fin de la temporada lluviosa
y en las áreas rurales, pero se reduce notablemente a altitudes superiores
a los 2.000 m, debido a que los mosquitos no sobreviven a esa altura.
Malaria en Paraguay.
El último gran brote de malaria se registró entre los años 1999 a 2000,
periodo en que se confirmaron un total de 9.946 casos. A partir de ahí,
y tras largas campañas de control, los casos se fueron reduciendo
progresivamente a 3 departamentos: Alto Paraná, Caaguazú y
EPIDEMIOLOGÍA. Canindeyú.
En Paraguay, el último caso autóctono de malaria se registró en el
año 2011, desde entonces sólo se verifican casos importados de la
enfermedad, es decir, en personas provenientes de otros países con
transmisión activa de malaria, que ingresan a territorio nacional con la
enfermedad.
En el 2018 Paraguay logró la certificación como país libre de malaria
otorgada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), luego de una
minuciosa verificación y evaluación realizada en territorio nacional.
A partir de entonces se trabaja en un plan con miras a prevenir la
reintroducción de la malaria en el país.
Desde el año 2012 a la fecha se registran un total de 68 casos importados
de malaria en Paraguay (en promedio, unos 6 a 7 casos por año). El 84%
de los casos provienen de países del continente africano y el 16% de
países de América, de los cuales, la mayoría corresponde a zonas
amazónicas del Brasil.
Es la enfermedad parasitaria más importante del mundo debido al
número de casos y de muertes que causa.
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TRANSMISIÓN. El paludismo es causado por parásitos del género Plasmodium que se
transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos hembra del
Varios modos de transmisión: género Anopheles:
• Transmisión vectorial, mediante la picadura de un mosquito hembra • Plasmodium falciparum.
del género Anopheles. • Plasmodium vivax.
• Transmisión vertical, de la madre infectada al feto. • Plasmodium ovale.
• Transmisión parenteral, mediante transfusiones de sangre o • Plasmodium Malariae.
hemoderivados, o mediante el uso compartido de jeringas o agujas • Plasmodium knowlesi.
contaminadas.
• Transmisión mediante trasplante de órganos procedentes de un Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax son los que producen
donante infectado. más casos a nivel mundial y las formas clínicas más graves.
La transmisión vectorial ocurre en áreas endémicas donde conviven La infección humana tiene dos etapas: una etapa intrahepática o
enfermos de paludismo con mosquitos vectores, pero también puede exoeritrocitaria y otra etapa sanguínea o eritrocitaria.
ocurrir en áreas no endémicas mediante la picadura de mosquitos
La picadura de un mosquito infectado inocula esporozoítos, que son
infectados que han ingresado a la región en el interior de un avión
vehiculizados por la sangre y al alcanzar el hígado invaden los
(paludismo de aeropuerto).
hepatocitos, en cuyo citoplasma sufren numerosas divisiones celulares
Vectores. formando esquizontes tisulares maduros, cada uno de los cuales puede
alojar miles de merozoítos.
Los mosquitos fueron los primeros insectos en ser asociados con la
transmisión de una enfermedad infecciosa. P. vivax y P. ovale poseen la capacidad de desarrollar hipnozoítos,
(formas durmientes) capaces de permanecer inactivas durante muchos
El mosquito del género Anopheles es el vector responsable de la meses en el tejido hepático, y que al reactivarse permiten la reaparición
transmisión del paludismo. de una malaria que parecía curada.
Los hipnozoítos solo se forman tras la inoculación de esporozoítos, por
lo que la transmisión de P. vivax y P. ovale mediante sangre
contaminada (que contiene merozoitos pero no gametocitos) no induce
la formación de hipnozoítos y, por ende, implica menos riesgo de
recidivas que la infección por picadura de mosquito.
La transmisión de la malaria en un ambiente en particular requiere la
presencia simultánea de humanos, plasmodios y mosquitos del género
Anopheles, enlazados en una compleja interacción.
Varios géneros de mosquitos pueden transmitir plasmodios a diferentes
especies de vertebrados, pero solo los mosquitos del género Anopheles
pueden transmitir el paludismo a los seres humanos.
El hecho de que los plasmodios necesiten mosquitos Anopheles para
completar su ciclo vital, pero no a la inversa, hace que el área de
distribución global de estos mosquitos sea mucho mayor que el área
donde la malaria existe (anofelismo sin paludismo).
Los humanos constituyen el único reservorio de la enfermedad, ya
que no hay reservorios animales ni existen plasmodios de vida libre.
Los humanos no solo constituyen el huésped natural en quienes el
plasmodio se multiplica y diferencia en formas sexuadas, sino que
también constituyen la fuente para la sangre que la hembra Anopheles
necesita para completar el ciclomadurativo de sus huevos.
MICROBIOLOGÍA.
P. falciparum y P. malariae no inducen la formación de hipnozoítos.
Ciclo.
Este ciclo de división y multiplicación inicial es completamente
asintomático y se conoce como etapa exo eritrocitaria, ya que ocurre
en forma intrahepática y, por lo tanto, fuera del torrente circulatorio.
Entre 6 y 16 días después de la infección, los esquizontes hepáticos se
rompen y liberan cientos de merozoítos hacia la sangre dando inicio a la
fase eritrocitaria
Los merozoítos invaden los eritrocitos, en cuyo interior maduran
progresivamete desde formas primero anulares, para luego convertirse
en trofozoítos y finalmente en formas esquizontes maduras
intraeritrocitarias (formas asexuadas).
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Este proceso insume unas pocas horas, y varía en función de la especie Las citocinas proinflamatorias liberadas en respuesta a la infección
de plasmodio infectante: P. vivax, P. ovale y P. falciparum lo completan ejercen un efecto supresor sobre la hematopoyesis, agravando así la
en 48 horas, mientras que P. malariae requiere 72 horas para anemia característica de estos enfermos.
madurar.
El parásito obtiene energía mediante glucólisis anaerobia que acumula
Esta etapa culmina con la liberación de merozoítos desde los eritrocitos ácido láctico, lo que ocasiona acidosis láctica e hipoglucemia.
infectados y la invasión de nuevos eritrocitos por parte de una nueva
generación de merozoítos. En comparación con los restantes plasmodios, P. falciparum posee
algunas propiedades patogénicas únicas que explican la mayor gravedad
Al mismo tiempo, algunos merozoítos se diferencian hacia gametocitos de la infección causada por este agente:
(formas sexuadas femeninas o masculinas).
• Induce la formación de puntos de adhesión (sticky knobs) en la
Los gametocitos circulan silenciosamente sin invadir nuevos tejidos, y membrana eritrocitaria, que se fijan a receptores endoteliales de
pueden ser ingeridos por algún anofelino al picar. capilares y vénulas y forman rosetas eritrocitarias con eritrocitos no
infectados, con la consiguiente disfunción del órgano afectado.
Tras la ingestión por parte del mosquito, los gametocitos alcanzan el
intestino medio del insecto, donde completan su ciclo vital formando
esporozoítos que migran hacia las glándulas salivales del mosquito.
Estos esporozoítos serán inoculados con la saliva del anofelino al picar,
infectando a un nuevo huésped.
• Durante el embarazo, P. falciparum se adhiere al condroitín sulfato-
A presente en el espacio intervellocitario de la placenta, donde replica
activamente, constituyendo de este modo una importante causa de
anemia materna, lo que explica el bajo peso al nacer prevalente en las
áreas endémicas
El plasmodio induce una respuesta inmune que no es completa en
respuesta a las infecciones reiteradas en quienes habitan áreas
endémicas.
Esta inmunidad parcial no evita la infección, pero protege del desarrollo
de formas graves de malaria, condición que se conoce como semi
inmunidad.
Esta protección parcial no es permanente, y desaparece rápidamente
al abandonar el área palúdica. Por este motivo, los habitantes de regiones
endémicas que emigran a regiones libres de paludismo durante períodos
prolongados corren el riesgo de desarrollar formas graves de malaria
cuando se exponen de nuevo a la infección al regresar a su región de
origen.
MALARIA CAUSADA POR P. FALCIPARUM.
P. falciparum posee la capacidad de invadir hematíes de todas las
edades, lo que le permite infectar simultáneamente a un gran número de
eritrocitos, que puede llegar a implicar la infección simultánea de más
del 50% de la masa eritrocitaria total, alcanzando niveles de
parasitemia muy elevados.
PATOGENIA. La magnitud de la parasitemia determina la gravedad de la malaria,
dependiendo de la presencia o no de semiinmunidad específica
Los plasmodios inducen numerosos mecanismos patógenos: antipalúdica.
• Alteración de las propiedades mecánicas de los eritrocitos. Las personas no inmunes presentan una relación casi lineal entre la
• Hiperesplenismo secundario. magnitud de la parasitemia y el riesgo de muerte.
• Cambios en la producción de citocinas y liberación de subproductos Por el contrario, las personas semi-inmunes pueden soportar
de la actividad metabólica del parásito. parasitemias copiosas sin presentar ninguna clínica.
La presencia del plasmodio en el interior del hematíe (eritrocito, Otros factores que aumentan el riesgo de padecer malaria grave son una
glóbulo rojo) hace que la membrana celular sea más rígida y propensa a edad menor de 5 años (debido a la inmadurez del sistema
roturas, lo que conduce a una mayor captación esplénica de los hematíes inmunológico) y el embarazo (debido a la capacidad de los plasmodios
parasitados y termina ocasionando anemia. para infectar la placenta humana).
El aumento de la actividad esplénica que ocurre como consecuencia La mortalidad de la malaria grave supera el 30% incluso en las mejores
explica la esplenomegalia vista en estos enfermos Tiende a causar condiciones sanitarias.
plaquetopenia debido a un mayor secuestro de plaquetas.
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Los sujetos asplénicos también presentan mayor riesgo de desarrollar El fallo renal que aparece en el paludismo es usualmente oligúrico y
formas graves de malaria. grave. Se debe por una parte a factores de daño renal, como el bloqueo
de la microcirculación intrarrenal, hipovolemia y hemolisis, y por otra
MANIFETACIONES CLÍNICAS. parte a la hemolisis de la malaria.
Periodo de incubación. En cuanto al paludismo causado por los plasmodios vivax y ovale,
Intervalo que media entre la inoculación del plasmodio por la picadura presenta idénticas características clínicas.
de un mosquito y el comienzo de la fase eritrocitaria de la infección. • Ambos infectan solamente eritrocitos jóvenes (reticulocitos), lo que
Es completamente asintomático y dura entre 1 y 4 semanas, aunque limita los niveles de parasitemia como máximo al 1 o 2% del total de
varía en función de la especie infectante: la masa.
• Estas especies no producen citoadherencia eritrocitaria, y por lo
• P. malariae incuba habitualmente en 35 días. tanto no ocurren fenómenos de secuestro eritrocitario periférico ni
• P. falciparum incuba en 2 semanas, aunque se han documentado trastornos de la microcirculación. En este contexto, la anemia es
incubaciones mucho más largas, de hasta un año de duración en debida mayormente a hemolisis y en parte al papel del TNF-a.
sujetos semiinmunes o que han recibido profilaxis antipalúdica • La trombocitopenia es menos frecuente que en casos de malaria
• P. vivax y P. ovale pueden también mostrar períodos de incubación falciparum.
prolongados, de hasta años de duración, aunque lo habitual es que el • El riesgo de rotura del bazo es menor, aunque la posibilidad existe.
50% de los casos presenten síntomas al cabo de 2 meses desde la
exposición. INDICADORES DE PALUDISMO GRAVE POR P.
FALCIPARUM.
Cuadro clínico.
La fiebre es un síntoma prominente en los sujetos no inmunes. Aunque
la fiebre está presente casi universalmente, incluso este signo puede
estar ausente en algunos casos. Aparece como respuesta a la liberación
de merozoítos producida por la rotura de hematíes infectados, lo que
ocurre en forma cíclica y sincronizada, causando la periodicidad típica
de la fiebre palúdica.
Al comienzo de la enfermedad, la liberación de merozoítos no ha tenido
tiempo de sincronizarse, y por ende los paroxismos febriles ocurren en
forma diaria e irregular (fiebre de aclimatación), lo que ocurre con más
frecuencia en las infecciones causadas por P. falciparum.
Con el tiempo, la rotura hemática se organiza en forma sincrónica, y
entonces los paroxismos febriles aparecen con su periodicidad típica: de
un día por medio en las infecciones causadas por P. vivax, P. ovale y P.
falciparum, y cada 2 días en las infecciones por P. malariae.
Las infecciones simultáneas por dos especies diferentes de plasmodios
DIAGNÓSTICO.
alteran la periodicidad de la fiebre mediante la suma de los ritmos de las
especies infectantes, que superponen su sincronía. Debido al carácter proteiforme del paludismo, la noción de foco y la
Otros síntomas: sospecha clínica desempeñan un papel destacado en el diagnóstico.
Cualquier cuadro febril en una persona que reside o ha viajado a un área
• Sudores.
endémica debe sugerir la sospecha diagnóstica de malaria.
• Cefalea.
• Escalofrios. La sospecha diagnóstica debe mantenerse, aunque la estancia en el área
• Mialgias. palúdica haya sido breve o se haya limitado al tránsito por la región.
• Fatiga. Como se sabe, el P. falciparum puede causar complicaciones graves y
• Náuseas y vómitos. la muerte, toda sospecha de paludismo requiere un diagnóstico rápido y
• Dolor abdominal. establecer si P. falciparum es el agente responsable.
• Diarrea.
• Tos. Debe tenerse siempre presente que, debido a la falta de un cuadro clínico
típico, las características clínicas tienen una alta sensibilidad diagnóstica
Durante el período agudo también puede observarse hepatomegalia, pero una baja especificidad, incluso en áreas endémicas, lo que obliga a
esplenomegalia con riesgo de rotura esplénica, anemia, apoyar siempre el diagnóstico en métodos auxiliares.
trombocitopenia e ictericia.
MICROSCOPÍA DE LUZ VISIBLE.
Las diferentes especies de plasmodios difieren en la gravedad de sus
manifestaciones clínicas. El examen por microscopía óptica de un extendido de sangre teñido con
la técnica de Giemsa es el método diagnóstico habitual.
COMPLICACIONES.
Debido a que la parasitemia no es constante sino que sigue un patrón
Edema pulmonar, fallo renal, hipoglucemia, síndrome de distrés cíclico, deben realizarse nuevos extendidos a intervalos de 6 horas
respiratorio del adulto (SDRA), gastroenteritis, anemia y hemorragias. durante 2 días antes de descartar el diagnóstico, aunque el primer
extendido suele ser positivo en el 95% de los casos.
El edema pulmonar ocurre como respuesta al secuestro de hematíes
parasitados en la microcirculación pulmonar, lo que daña el endotelio y Los extendidos de sangre pueden realizarse con un espesor grueso o
favorece la extravasación de líquidos hacia el intersticio y la luz delgado.
alveolar. Este efecto se ve potenciado por la liberación local de citocinas
inflamatorias, lo que puede conducir al edema pulmonar y/o SDRA. Los extendidos gruesos tienen mayor sensibilidad diagnóstica, pero los
Cursan con una mortalidad del 15% en las mejores condiciones. extendidos delgados permiten identificar la especie de plasmodio
presente.
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Los extendidos delgados también permiten estimar el porcentaje de • Antígeno de deshidrogenasa láctica parasitaria (pLDH): presente
hematíes parasitados. en las cuatro especies de plasmodios.
Por este motivo, una combinación de extendidos gruesos y delgados Se basan en la detección de la pLDH empleando anticuerpos
constituye la técnica de referencia (gold standard) para el diagnóstico monoclonales.
de malaria.
Estas pruebas pueden diferenciar entre P. falciparum y otras
especies de Plasmodium, así como distinguir entre parásitos viables y
no viables, lo que les otorga gran utilidad para controlar el
tratamiento y la aparición de resistencia.
Este método tiene una sensibilidad de entre el 90 y el 95%, con una
especificidad cercana al 100% para P. falciparum. La especificidad es
menor (75-85%) para P. vivax. La sensibilidad depende básicamente
de la masa parasitaria.
Otra limitación importante de esta prueba es su incapacidad para
detectar P. vivax en presencia de P. falciparum debido a reacciones
cruzadas entre ambas especies.
Los viales tienen un umbral de sensibilidad de 100 parásitos/mm3, pero
esta sensibilidad decae en proporción inversa a la intensidad de la
parasitemia
TRATAMIENTO.
Se recomienda, antes de iniciar el tratamiento, la confirmación
parasitológica por microscopía en todos los pacientes sospechosos de
paludismo, dentro de las 24 horas de notificado el caso.
La cloroquina continúa siendo el fármaco de elección para el
tratamiento del paludismo causado por plasmodios sensibles.
Para el caso de resistencia a estas sustancias, diversas combinaciones
con artemisina ofrecen una alternativa eficaz.
Debido a la creciente resistencia a antimaláricos, la terapia combinada
con fármacos de distintos mecanismos de acción constituye la opción
terapéutica actualmente preferida.
Los tratamientos combinados más difundidos son las combinaciones
basadas en artemisina,
Diferentes regiones tienen diferentes perfiles de resistencia a
antimaláricos, desde plasmodios solo resistentes a cloroquina hasta
PCR.
plasmodios multirresistentes.
Se basan en la detección de secuencias de nucleótidos específicas de
El conocimiento de la resistencia a antimaláricos en diferentes regiones
cada especie de Plasmodium.
es fundamental a la hora de decidir un tratamiento eficaz en viajeros
Permiten detectar niveles de parasitemia extremadamente bajos, de retornados con malaria.
hasta 5 parásitos/mm3 y pueden identificar la especie de plasmodio
Como el riesgo de tratar en forma subóptima los casos de malaria grave
cuando la microscopía óptica no puede hacerlo.
excede considerablemente el riesgo que conlleva el sobretratamiento, en
Sensibilidad y especificidad cercana al 100%. la práctica es recomendable tratar como grave a cualquier paciente
palúdico de quien se sospeche que padece una forma grave de malaria.
Estos métodos también permiten la detección temprana de resistencia a
fármacos. En el paludismo sin complicaciones el objetivo es: Curar la
infección con la mayor prontitud posible. Curar significa la
PRUEBAS DE DETECCIÓN DE ANTÍGENO.
eliminación de los parásitos causantes de la enfermedad. De esta
Son pruebas rápidas que se realizan a partir de una toma de sangre manera se previene la progresión a la forma grave y la morbilidad
capilar digital y proporcionan el resultado en 10-15 minutos. adicional asociada al fracaso terapéutico.
Se han desarrollado métodos basados en dos antígenos parasitarios: Consideraciones generales sobre el tratamiento.
• Proteína rica en histidina-2 (HRP-2), presente solo en P. La gravedad y el pronóstico de la malaria están influenciados por:
falciparum.
• Edad.
Es un método inmunocromatográfico que emplea anticuerpos • Embarazo.
monoclonales fijados sobre tiras de nitrocelulosa. • Presencia de semi inmunidad.
Esta técnica muestra un buen desempeño en comparación con las • Intensidad de la parasitemia.
pruebas basadas en PCR, pero como el antígeno HRP-2 persiste en • Forma de presentación.
sangre una vez superada la infección aguda, y continúa dando • Especie de plasmodio responsable y el grado de resistencia a
resultados positivos incluso después de haberse logrado la curación, antimaláricos.
esta técnica no puede distinguir entre infecciones activas e
infecciones curadas.
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Tratamiento de infecciones por P. vivax y P. ovale sin complicaciones.
Son parásitos que responden bien al tratamiento con cloroquina, en zonas en donde no se han reportado resistencia a la misma, o un tratamiento
combinado basado en la artemisina (TCA) en áreas donde P. vivax sea resistente a la cloroquina.
La cloroquina elimina tanto a las formas del estadio eritrocítico (merozoítos y esquizontes) como a las formas sexuadas (gametocitos).
Para prevenir las recaídas, el tratamiento completo del paludismo por P. vivax y P. ovale debe incluir un régimen diario de primaquina durante
14 días (exceptuando personas con deficiencia de glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa [G6PD]).
La cloroquina y primaquina se inician desde el primer día.
Tratamiento en viajeros.
Los casos de paludismo que afectan a viajeros habitualmente corresponden a adultos no inmunes que habitan en países donde la malaria no es
endémica.
Estos pacientes carecen de semiinmunidad y son propensos a desarrollar mayores niveles de parasitemia y formas de malaria más graves.
Si el paludismo se diagnostica mientras aún se hallan en el país visitado, los viajeros deberían ser tratados con los mismos esquemas de tratamiento
que la autoridad sanitaria local recomienda para los nativos.
Cuando el paludismo es diagnosticado tras el retorno a su país de origen, ello se asocia con una mayor mortalidad debido a la falta de familiaridad
de los médicos locales con la enfermedad y al hecho frecuente de que la mayoría de los antipalúdicos no están disponibles en regiones donde no
existe el paludismo.
Cuando se atiende a viajeros retornados con paludismo que residen en una zona no endémica deben tomarse dos precauciones adicionales: en
primer lugar, asegurarse de no administrar el mismo antipalúdico usado como profilaxis durante el viaje y, en segundo lugar, administrar el mismo
tratamiento que se proporciona a los residentes del área donde se contrajo la enfermedad.
PREVENCIÓN.
PROFILAXIS ANTIPALÚDICA.
No existe ninguna vacuna disponible contra el paludismo, por lo que la única protección posible se basa en la combinación de quimioprofilaxis
con medidas que tiendan a combatir los mosquitos y reducir la posibilidad de picaduras mediante el uso de repelentes, insecticidas, mosquiteros y
ropa de manga larga, que deja menos piel expuesta.
QUIMIOPROFILAXIS.
La elección del fármaco más adecuado requiere conocer la historia médica del viajero, el destino del viaje, la epidemiología local y el riesgo de
exposición en función del tipo de viaje que se va a realizar, teniendo en cuenta que obviamente no existe el mismo riesgo para quienes visiten
áreas selváticas que para quienes piensan permanecer en regiones urbanas densamente pobladas y con buenos medios sanitarios disponibles.
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